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Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor
TromboprofilaxisTromboprofilaxis en en CirugCirugíía Ortopa Ortopéédica Mayordica Mayor
Ricardo Guijarro MerinoServicio de Medicina Interna
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. MálagaJunio 2010
Incidencia de ETV sintomIncidencia de ETV sintomáática en cirugtica en cirugíía de reemplazo articular con a de reemplazo articular con tromboprofilaxistromboprofilaxis ((EnoxaparinaEnoxaparina) en Ensayos Cl) en Ensayos Clíínicos Controladosnicos Controlados
Prótesis Total de Cadera
0,4%0,7%
1,2%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
RE-NOVATE
RECORD1
RECORD2
Prótesis Total de Rodilla
1,4%
2,0%
1,2%
0,8%
0,5%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
RE-MODEL
RECORD3RECORD4
ADVANCE-1ADVANCE-2
I. Media: 1.18%I. Media: 0.76%
Incidencia de ETV diagnosticada en Traumatología y Ortopedia en el SNS en España: Datos del CMBD 2005-2006
ETV diagnosticada durante el ingreso o reingreso por ETV a los 90 días.
0,0%
0,2%
0,4%
0,6%
0,8%
1,0%
1,2%
1,4%
Inci
denc
ia
TVP 0,6% 0,5% 0,6% 0,3% 0,3%EP 0,6% 0,2% 0,2% 0,1% 0,2%
Fx cadera PTC PTR Otros Total
1,2%
0,7%0,8%
0,4% 0,5%
N (%)
74318 (13,7%)
31770 (5,8%)
58037 (10,7%)
379276 (69,8%)
543324
CMBD del SNS Años 2005-2006
Variables Predictoras de mortalidad tras artroplastia de rodilla: Análisis de CMBD del SNS Español
análisis multivariante
Variable OR IC 95% p
Sexo (hombre) 2,29 1,30-4,02 0,004
Edad > 70 años 2,98 1,51-5,86 0,002
Insuficiencia cardiaca 4,18 1,59-10,95 0,004
Cardiopatía isquémica 3,03 1,31-7,01 0,010
Neoplasia 4,84 1,42-16,46 0,012
Cualquier hemorragia 8,51 3,65-19,83 0,000
Embolia Pulmón 157,61 75,54-328,80 0,000
Trombosis venosa (solo) 6,33 1,48-27,02 0,013
CMBD del SNS Años 2005-2006
DDíías entre el fin de la profilaxis y el diagnas entre el fin de la profilaxis y el diagnóóstico de ETV en stico de ETV en pacientes intervenidos de pacientes intervenidos de artroplastiaartroplastia de cadera y rodilla.de cadera y rodilla.Datos del Registro RIETEDatos del Registro RIETE
48,6
18,8
12,37
4,2 3,2 1,4 3,2
0
10
20
30
40
50
60
ETVdurante laprofilaxis
1-10 d 11-20 d 21-30 d 31-40 d 41-50 d 51-60 d > 60 d
Dias entre el final de la profilaxis y el diagnóstico de ETV
% c
asos
Riesgo acumulado de ETV durante los 3 primeros meses del posoperatorio en artroplastia de cadera y rodilla
Dias de postoperatorio
9080706050403020100
Porc
enta
jeac
umul
ado
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Prótesis Total de Rodilla: 23 d (19-28)
Prótesis Total de Cadera: 35 d (31-40)
52,7
30,9
13,1
3,3
69,1
14,9
6,51,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-30 30-60 60-90 mas 90Días entre IQ y ETV
% c
asos
Prótesis de cadera
Prótesis de rodilla
Log Rank p<0.0001
La incidencia de eventos tromboembólicos no se estabiliza hasta aproximadamente 10-12 semanas tras la intervención de artroplastia
Riesgo postoperatorio de ETV: “The Million Women Study”
RR de ETV tras cirugía con ingreso vs cirugía ambulatoria
RR de ETV tras sustitución de cadera y rodilla
Tiempo RR IC (95%)6 semanas 220,6 (187,8 – 259,2)7-12 semanas 39,7 (27,3 – 57,8)4-12 meses 4,6 (2,9 – 7,2)≥ 1 año 2,7 (1,9 – 4.0)
Sweetland, S. et al. BMJ 2009;339:b4583
Duración de la profilaxis tras la cirugía (días)
9080706050403020100
Porc
enta
jede
cas
os
100%
80%
60%
40%
20%
0,%
Prótesis de rodillaPrótesis de cadera
98% pacientes recibieron tromboprofilaxis con HBPM
Mediana 4000 UI/d35%
17%
59 %
Duración de la Profilaxis tras Artroplastia de Cadera y Rodilla. Datos del Registro RIETE
1ª Conclusion:
La ETV continua siendo una complicación grave tras la artroplastia de cadera y rodilla
Hay un margen de mejora en la aplicación de la tromboprofilaxis
En muchos casos es corta (pacientes con movilización escasa)
En muchos casos es insuficiente (patología respiratorias crónicas, obesos) ¿profilaxis combinada? ¿mas dosis en obesos?
Los nuevos anticoagulantes en la prevención de ETV tras artroplastia
total de cadera y rodilla
Estudios Clínicos:
DabigatranRivaroxaban
Apixaban
Estudios Clínicos con los nuevos anticoagulantes orales: Objetivos de eficacia
Variable principal establecida por la EMEA: (CPMP/EWP/ 707/98)
Variable compuesta: TVP proximal (asintomatica o sintomatica) + EP no fatal + Muerte relacionada con ETV o por cualquier causa
Variable principal utilizada en los EC*
Variable compuesta: TVP (venografía) + EP no fatal + Muerte por cualquier causa
Objetivos Secundarios:
- ETV Mayor: TVP proximal, EP no-fatal y muerte por ETV- TVP (cualquiera, proximal, distal)- ETV sintomático
* Variable subrogada permitida en estudios de biosimilares de HBPM en cirugía ortopédica (CHMP, EMEA 2009)
Estudios con Dabigatran en prevención de ETV tras artroplastia de cadera y rodilla:
R
VenografíaBilateral
(obligatoria)
CIRUGÍA
Dabigatran 220 mg
CONTROL
SEGUI
MIENTO
1-4 horas postcirugía; 6-12 RE-MOBILIZE
12 h antes cirugía (1) Ultima dosis antes venografía
12-24 horas postcirugía
Dabigatran 150 mg 6-10-15 días28-35 días
Estudio Dabigatran(días)
Enoxaparina(mg) (días)
RE-NOVATE PTC 28 - 35 40 mg/d (28-35 días)
RE-MODEL PTR 6 - 10 40 mg/d (6-10 días)
RE-MOBILIZE PTR 12 - 15 30 mg/12 h (12-15 días)
Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009; 101:77-85
Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Objetivo Principal: ETV (sintomática o no) o muerte por cualquier causa
6,0%
36,4%
31,1%
8,6%
40,5%
33,7%
6,7%
37,7%
25,3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
RE-NOVATE (PTC) RE-MODEL (PTR) RE-MOBILIZE (PTR)
Dabigatran 220 mgDabigatran 150 mgEnoxaparina
Diferencias no significativas
(1) (1) (2)
(1) Enoxaparina 40 mg/d; (2) Enoxaparina 30 mg/12 h
RE-NOVATE y RE-MODEL cumplieron criterios de no inferioridad
1. Eriksson et al. Lancet 2007; 370:949-562. Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007; 5:2178-853. RE-MOBILICE commite. J Arthrop 2009; 24:1-9
Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Objetivo: ETV mayor (TVP proximal, EP, muerte relacionada con ETV)
3,1%
2,6%
3,5%
4,3%
3,8%
3,1%
3,9%3,5%
2,4%
0,0%0,5%1,0%1,5%2,0%2,5%3,0%3,5%4,0%4,5%5,0%
RE-NOVATE (PTC) RE-MODEL (PTR) RE-MOBILIZE (PTR)
Dabigatran 220 mg Dabigatran 150 mg Enoxaparina
(1) (1) (2)
(1) Enoxaparina 40 mg/d; (2) Enoxaparina 30 mg/12 h
RRA -0.8% (-2.5 a 0.8)P= 0.33
RRA 0.4% (-1.5 a 2.2)P= 0.71
RRA -1% (-3.1 a 1.2)P= 0.38
RRA 0.3% (-2 a 2.6)P= 0.82
1. Eriksson et al. Lancet 2007; 370:949-562. Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007; 5:2178-853. RE-MOBILICE commite. J Arthrop 2009; 24:1-9
Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:
Seguridad: Hemorragia Mayor o clínicamente relevante
6,2%
7,4%
4,1%
6,0%
8,1%
3,8%
5,1%
6,6%
4,1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
RE-NOVATE (PTC) RE-MODEL (PTR) RE-MOBILIZE (PTR)
Dabigatran 220 mg Dabigatran 150 mg Enoxaparina
Diferencias NS
(1) (1) (2)
(1) Enoxaparina 40 mg/d; (2) Enoxaparina 30 mg/12 h
HF: 1 HF: 1
1. Eriksson et al. Lancet 2007; 370:949-562. Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007; 5:2178-853. RE-MOBILICE commite. J Arthrop 2009; 24:1-9
HF= hemorragia fatal
Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:
Programa
VenografíaBilateral
(obligatoria)R
CIRUGÍA
RIVAROXABAN 10 MG
CONTROL
SEGUIMIENTO
6-8 horas postcirugía
Antes cirugía (1) Ultima dosis antes venografía
12-24 horas postcirugía (2)
EstudioRivaroxaban
(semanas)Enoxaparinamg (semanas)
RECORD1 PTC 5 40 mg/d (5)RECORD2 PTC 5 40 mg/d (2+3 placebo)RECORD3 PTR 2 40 mg/d (2)RECORD4 PTR 2 30 mg/12h (2)
(1) RECORD 1, 2 Y 3; (2) RECORD4; PTC= prótesis total de cadera; PTR= prótesis total de rodilla)
Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007/2008;36:A14.
Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:
Programa : Objetivo Principal
TVP sintomática o no, EP o muerte por cualquier causa
1,1%2,0%
9,6%
6,7%
3,7%
9,3%
18,9%
9,3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
RECORD1 (PTC) RECORD2 (PTC) RECORD3 (PTR) RECORD4 (PTR)
Rivaroxaban 10 mgEnoxaparina
RRA -2.6 (-3.7 a -1.5)p<0.001
RRR 70%
RRA -7.3 (-5.2 a -9.4)p<0.0001RRR 79%
RRA -9.2 (-12.4 a -5.9)p<0.001
RRR 49%
RRA -2.7 (-5.25 a -0.17)P=0.03
RRR 31%
(1) (2)
(1) Enoxaparina 14 días vs Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h PTC= prótesis total cadera
PTR= prótesis total rodilla
Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009; 373:1673
Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:
Programa : ETV mayor
TVP proximal, EP no-fatal y muerte por ETV
0,2%0,6%
1,0%1,2%
2,0%
5,1%
2,6%
2,0%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
RECORD1 (PTC) RECORD2 (PTC) RECORD3 (PTR) RECORD4 (PTR)
Rivaroxaban 10 mgEnoxaparina
RRR 88%P<0.001
RRR 88%P<0.0001
RRR 62%P<0.01 P=0.124
(1) (2)
(1) Enoxaparina 14 días Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h
PTC= prótesis total caderaPTR= prótesis total rodilla
Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009; 373:1673
4,8%5,0%
5,3%5,6%
4,2%4,5%
4,7%
3,7%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
RECORD1 (PTC) RECORD2 (PTC) RECORD3 (PTR) RECORD4 (PTR)
Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Programa : Hemorragia mayor o clínicamente relevante
3,2%3,4% 3,3% 3,3%
2,5%2,8% 2,8%
2,3%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
RECORD1 (PTC) RECORD2 (PTC) RECORD3 (PTR) RECORD4 (PTR)
Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina
Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009; 373:1673
RR 1,12 [0,86-1,48]
RR 1,11 [0,78-1,58]
RR 1,14 [0,81-1,61]
RR 1,50 [1,06-2,12]
Hemorragia clínicamente relevante+ complicaciones hemorrágicas de la herida quirúrgica
HF 1 HF 1
(1) Enoxaparina 14 días Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h HF= hemorragia fatal
(1) (2)
Estudios con Apixaban en prevención de ETV tras artroplastia total de rodilla: Programa ADVANCE
VenografíaBilateral
(obligatoria)R
CIRUGÍA
APIXABAN 2.5 mg (2/d)
CONTROL
SEGUIMIENTO
12-24 horas postcirugía
12 h. antes cirugía (2) Ultima dosis antes venografía
12-24 horas postcirugía (1)
EstudioApixaban
(días)Enoxaparina
mg (días)ADVANCE-1 PTR 10 - 14 30 mg/12 h (10-14 días)ADVANCE-2 PTR 10 – 14 40 mg/d (10-14 días)
(1) ADVANCE-1; (2) ADVANCE-2; PTR= prótesis total de rodilla
Lassen et al NEJM 2009; 361:594-604Lassen et al. Lancet 2010; 375:807
Estudio ADVANCE-1Apixavan vs Enoxaparina en Protesis Total de Rodilla
9,0%
1,2%0,7%
2,9%
8,8%
0,8%1,4%
4,3%
0%
1%
2%3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
ETV o muerte ETV sintomática Hemorragia mayor Hemorragia mayoro clinicamente
relevante
% e
vent
os
Apixaban 2,5 mg (2/d)Enoxaparina 30 mg (2/d)
RR 1,02 (0,78-1,32)P=0,64
RR 1,46 (0,72-2,95)
RRA-0,81 (-1,49 a 0,14)
P=0,05
RRA-1,46 (-2,75 a 0,17)
P=0,034
EFICACIA SEGURIDAD
HF 1
Apixaban no cumplio los criterios preestablecidos de no inferioridad
Lassen et al NEJM 2009; 361:594-604
Estudio ADVANCE-2Apixavan vs Enoxaparina en Protesis Total de Rodilla
15,1%
0,5% 0,6%
4,0%
24,4%
0,5% 0,9%
5,0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
ETV o muerte ETV sintomática Hemorragia mayor Hemorragia mayoro clinicamente
relevante
% e
vent
os
Apixaban 2,5 mg (2/d)Enoxaparina 40 mg
RR 0.62 (0.51-0.74)P<0.0001
RRA 9.3% (5.8-12.7)
RRA -0.33 (-0.95 a 0.29)
EFICACIA SEGURIDAD
RRA -1.24%P=0.09
Lassen et al. Lancet 2010; 375:807
Nuevos AC en Artroplastia de cadera y rodilla: Análisis conjuntoObjetivo Principal: ETV / muerte por cualquier causaComparador: Enoxaparina
Riesgo relativo (M-H, Random, 95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
A favor Experimental A favor Control
0,90 [0,63, 1,29]1,17 [0,97, 1,41]
0,30 [0,18, 0,51]0,21 [0,13, 0,35]
0,52 [0,24, 1,15]
0,97 [0,82, 1,13]
0,51 [0,39, 0,65]0,72 [0,52, 0,99]1,02 [0,78, 1,32]0,62 [0,51, 0,74]
0,74 [0,57, 0,97]
0,66 [0,50, 0,87]
Riesgo RelativoPROTESIS TOTAL DE CADERA
RE-NOVATE (Dabi 220)RE-MOBILIZE (Dabi 220)
RECORD1RECORD2
Subtotal (95% CI)
PROTESIS TOTAL DE RODILLA
RE-MODEL (Dabi 220)
RECORD3RECORD4
ADVANCE1ADVANCE2
Subtotal (95% CI)
Total (95% CI)
Dabigatran
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran
Heterogeneity: Tau² = 0,16; Chi² = 85,50, df = 8 (P < 0.00001); I² = 91%
Heterogeneity: Tau² = 0,60; Chi² = 56,26, df = 3 (P < 0.00001); I² = 95%
Heterogeneity: Tau² = 0,08; Chi² = 28,47, df = 4 (P < 0.0001); I² = 86%
Nuevos AC en Prevención de ETV tras PTC o PTRSeguridad: Hemorragia mayor o clínicamente relevante
Riesgo Relativo (M-H, Random, 95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
1,12 [0,86, 1,48]1,11 [0,78, 1,58]
1,14 [0,81, 1,61]1,50 [1,06, 2,12]
1,20 [1,02, 1,41]
0,66 [0,46, 0,96]0,74 [0,52, 1,05]
0,70 [0,55, 0,90]
0,86 [0,52, 1,41]
1,11 [0,76, 1,63]1,23 [0,88, 1,73]
1,10 [0,88, 1,38]
1,04 [0,88, 1,22]
Riesgo RelativoRivaroxabanRECORD1RECORD2
RECORD3RECORD4
Subtotal (95% CI)
ApixabanADVANCE1ADVANCE2
Subtotal (95% CI)
DabigatranRE-MOBILIZE (Dabi 220)
RE-MODEL (Dabi 220)RE-NOVATE (Dabi 220)
Subtotal (95% CI)
Total (95% CI)
Heterogeneity: Tau² = 0,00; Chi² = 2,12, df = 3 (P = 0,55); I² = 0%
Heterogeneity: Tau² = 0,00; Chi² = 0,18, df = 1 (P = 0,67); I² = 0%
Heterogeneity: Tau² = 0,00; Chi² = 1,40, df = 2 (P = 0,50); I² = 0%
Heterogeneity: Tau² = 0,03; Chi² = 16,23, df = 8 (P = 0,04); I² = 51%
A favor Experimental A favor Enoxaparina
ConclusionesLos nuevos anticoagulantes tienen una eficacia similar o superior a los utilizados en la actualidad.
Son fáciles de administrar en contraste con los parenterales
¿la administración oral podría mejorar el cumplimiento?
En general tienen un perfil de seguridad similar a los tratamientos actuales (¿Rivaroxaban podria tener mas riesgo hemorrágico?)
Hasta la fecha no hay evidencias para decidir cual es mejor.
¡¡¡¡ Gracias por su atenciGracias por su atencióón !!n !!