Nutrición y salud en situaciones de...

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Módulo II Medición y evaluación de la nutrición Unidad 1 Evaluación nutricional a nivel individual

vDe alimentos

Nutrición y salud

en situaciones de

emergencia

Módulo III Intervenciones para prevenir y tratar la desnutrición

Unidad 2 Manejo de la desnutrición aguda moderada

INCAP

Nutrición y salud en situaciones de emergencia INCAP/UNICEF

Módulo III Intervenciones para prevenir y tratar la desnutrición Unidad 2 Manejo de la desnutrición aguda moderada

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Módulo III Intervenciones para prevenir y

tratar la desnutrición

Unidad 2 Manejo de la

desnutrición aguda moderada



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INCAP

La adaptación de la unidad y presentación didáctica se realizó en la Unidad Técnica de Desarrollo de Recursos Humanos en SAN, estuvo a cargo de:

Lic. Gustavo Arroyo

Licda. Ana Isabel Rosal

Licda. Ana Rocío Castañón

Licda. Ana Irene Corado

NOTA: Este es un documento en revisión.



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No. Tema Pág.

I. Introducción 5

II. Objetivos 6

III. Principios del tratamiento de la desnutrición aguda moderada (DAM) 7

I. Enfoques para el manejo de la DAM 7

IV. Programas de alimentación complementaria (PAC) 9

A. PAC generales 9

B. PAC focalizados 10

C. Mandatos para apoyar los PAC 12

D. Consideraciones para implementar un PAC 12

V. Productos alimenticios para los PAC 29

A. Tipos de ración y requerimientos 30

B. Raciones secas y premezclas 32

C. Alimentos Listos para Consumo (ALC) 34

D. Manejo médico de los PAC 35

E. Problemas médicos específicos 37

VI. Organización práctica de un PAC focalizado 38

A. Planificación 38

B. Tamizaje y tiempo de espera 39

C. Procedimientos de admisión 40

D. Durante la distribución 40

E. Recopilación de información/conteo 41

F. Monitoreo y evaluación 41

VII. Asuntos prácticos sobre la implementación y manejo de los PAC 48

A. Estimar el número de casos de beneficiarios 48

B. Ubicación y tiempo de servicios 49

C. PAC como componente del cuidado terapéutico en la comunidad 49

D. Requerimientos para instalar el PAC 50

E. Vinculación con otras intervenciones 50

F. Reflexionando sobre el futuro de los PAC 51

VIII. Bibliografía 53

IX. Anexos 54

Anexo 1: Ejemplos de raciones diarias típicas para PAC focalizados (en gramos

por persona por día) 54

Anexo 2: Dosificación de micronutrientes y desparasitantes 55

Anexo 3: Tarjeta de ración individual 57

Anexo 4: Hoja de control mensual del centro 58

Contenido



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La prevalencia de la desnutrición aguda moderada (DAM) aumenta significativamente el riesgo de morbimortalidad infantil, sin embargo el avance y actualización en protocolos de tratamiento y prevención han sido escasos. En la actualidad, el manejo de la DAM está pasando por una revisión considerable y se está llevando a cabo una investigación operacional con iniciativas en marcha enfocadas en mejorar el manejo dietético de la DAM, a través de ajustar la composición de nutrientes de los complementos alimenticios y haciendo mayor énfasis en las medidas preventivas. Esta Unidad trata del manejo de la DAM con énfasis en los Programas de Alimentación Complementaria en situaciones de emergencia (PAC) que tiene como objetivos el tratar la DAM, evitar la progresión hacia desnutrición aguda severa (DAS) y prevenir que los grupos de población desarrollen DAM. Los protocolos han cambiado poco con el pasar de los años, sin embargo actualmente el manejo de la DAM ha atraído considerablemente revisiones e investigación operacional con iniciativas en curso dirigidas a mejorar el manejo nutricional de la DAM a través de realizar ajustes a la composición nutricional de suplementos alimenticios utilizados y enfatizar en más medidas preventivas. Esta unidad resume elementos clave de las guías actuales y lecturas para poner en práctica de la mejor manera basándose en la diversidad de enfoques vistos en campo.

Fuente: Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre Seguridad Alimentaria y nutrición’, El Proyecto Esfera, Ginebra, 2011.

Normas Esfera

Norma 1 sobre tratamiento de la desnutrición aguda y las carencias de micronutrientes: Desnutrición aguda moderada Lucha contra la malnutrición aguda moderada. Indicadores clave Estos indicadores se aplican principalmente a los niños de 6 a 59 meses, aunque otros grupos etarios pueden participar en el programa.

Más del 90% de la población destinataria se encuentra a menos de un día de camino de ida y vuelta (incluido el tiempo para el tratamiento) del punto de distribución de raciones sin cocinar previstas en el marco de programas de alimentación complementaria y a no más de una hora de camino en el caso de programas de alimentación complementaria in situ.

La cobertura es superior al 50% en las zonas rurales, al 70% en las zonas urbanas y al 90% en los campamentos.

El porcentaje de personas fallecidas tras haber abandonado los programas de alimentación complementaria selectiva es inferior al 3%, el de personas restablecidas es superior al 75% y el de personas que abandonaron es inferior al 15%.

I. Introducción



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Con el estudio de esta unidad, usted podrá:

1. Describir generalidades de la desnutrición aguda moderada (DAM).

2. Diferenciar los principales tipos de programas de alimentación complementaria para el

manejo de la DAM.

3. Reconocer alternativas de productos alimenticios para desarrollar programas de alimentación complementaria (PAC).

4. Reconocer elementos esenciales para el desarrollo adecuado de PAC.

II. Objetivos



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La desnutrición aguda es una condición que generalmente es el resultado de la pérdida de peso debido a una enfermedad e ingesta reducida de alimentos. El grado de desnutrición aguda se clasifica como moderada o severa, basándose en medidas antropométricas y clínicas. Otras formas de falta de crecimiento, por ejemplo, retraso en el crecimiento (desnutrición crónica) y peso inferior al normal (desnutrición global1), también pueden clasificarse como moderadas y severas. Mientras que muchos niños con marasmo también padecen algún grado de retraso en el crecimiento, el énfasis en las emergencias es la desnutrición aguda debido a su relación con la mortalidad. Los niños con DAM tienen un mayor riesgo de morir debido a su mayor vulnerabilidad a las infecciones, así como el riesgo de desarrollar desnutrición aguda severa (DAS), que inmediatamente pone en riesgo la vida. Algunos niños con DAM se llegan a recuperar de manera natural, sin ninguna intervención externa específica; sin embargo, la proporción que se recupera así y las razones subyacentes no están bien documentadas. La carga de la DAM en todo el mundo es considerable. La DAM afecta al 11% de todos los niños mundialmente, con un riesgo de muerte tres veces mayor que en niños bien nutridos. Alrededor de 41 millones de niños padecen de DAM en todo el mundo y el manejo de la DAM finalmente se está convirtiendo en una prioridad de salud pública, dado este aumento en la mortalidad y el contexto de la acción acelerada hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). 2,3

A. Enfoques para el manejo de la DAM La DAM puede abordarse de muchas maneras, clasificadas a grandes rasgos en enfoques de prevención y de tratamiento. Los enfoques deben ajustarse para reflejar el contexto, las causas subyacentes de la desnutrición y los recursos disponibles. Los enfoques preventivos y de tratamiento pueden combinarse en la programación si el contexto y los recursos disponibles lo permiten. Atacar las causas subyacentes de la desnutrición puede incluir el mejorar los medios de subsistencia y la seguridad alimentaria y nutricional, la ración alimentaria general o canalización de la misma, el acceso y prestación de asistencia médica, la práctica de la lactancia materna y alimentación complementaria y los servicios de saneamiento y agua potable.

1 Desnutrición global: En algunos países se utiliza el término “Desnutrición global” para el indicador de Peso/Edad (P/E). Nótese que no indica que es desnutrición aguda. 2 Black et al. (2008) Maternal and Child Undernutrition: global and regional exposures and health consequences. The Lancet Vol. 371, Issue 9608.pp 243-260. 3 UNICEF (2008). State of the World’s Children: Maternal and Newborn Health. New York: UNICEF.

III. Principios del tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada (DAM)



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En situaciones de emergencia, la prevención y tratamiento de la desnutrición aguda tradicionalmente se ha abordado mediante la distribución general de alimentos que destina una ración de comida a los hogares, y los programas de alimentación selectiva que se centran en determinados grupos o individuos (véase Figura 1). Los programas de alimentación selectiva se dividen generalmente en programas de alimentación complementaria (PAC) para el manejo de la DAM y programas de alimentación terapéutica (PAT), de base comunitaria, para el manejo de DAS en pacientes internos y ambulatorios. Cuando es posible y apropiado, los PAC deben tener vínculos con los PAT, los sistemas de salud, redes de VIH/sida y tuberculosis, así como con programas de seguridad alimentaria y nutricional y medios de subsistencia, incluyendo la asistencia alimentaria, dinero en efectivo o por medio de cupones.

Figura 1 Organigrama de los programas de alimentación en situaciones de emergencia

Tipos de programas de alimentación en situaciones de

emergencia

Ración general de alimentos

Programas de alimentación

selectiva

Programas de alimentación complementaria (PAC)

PAC

general

PAC

focalizado

Programa de alimentación

terapeutica (PAT)

Programa Basado en la Comunidad para el manejo de la

desnutrición aguda (PBCTDA) (ambulatorio y hospitalario)

Unidades de alimentación terapeutica



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Los PAC deben abordar una variedad de problemas en situaciones de emergencia. Los individuos con DAM tienen requerimientos nutricionales adicionales para recuperar su crecimiento. Quienes padecen de enfermedades médicas tienen requerimientos nutricionales adicionales para la reparación de tejidos. La DGA, en la práctica, rara vez proporciona alimentos suficientes para permitir la recuperación de peso para aquellos que ya están desnutridos, y ciertos grupos socioeconómicos tienen acceso restringido a la DGA. Los PAC son, por lo tanto, una «red de seguridad» para aquellos cuyas familias no tienen posibilidades y la ración general no los sustenta. Los PAC buscan rehabilitar a personas con DAM o evitar un deterioro del estado nutricional de los grupos de más riesgo, satisfaciendo sus necesidades adicionales. En la práctica, los PAC se centran en los niños de corta edad, mujeres embarazadas y mujeres lactantes, debido a su vulnerabilidad nutricional. Existen dos tipos de PAC:

A. PAC general. B. PAC focalizado.

A. PAC generales

Destinan un alimento complementario a todos los miembros de un grupo específico de riesgo, independientemente si tienen DAM o no. Los PAC generales suelen implementarse en combinación con la DGA. También pueden implementarse como un programa independiente (mientras se espera que se establezca la DGA) o como medida de corto plazo durante una hambruna estacional4. En términos de proceso: 1. Todos los individuos de un grupo específico son registrados para el PAC general. 2. Estos grupos pueden definirse:

a. Por edad (por ejemplo, todos los niños de 6-59 o de 6- 24 meses). b. Por estado (por ejemplo, todos los individuos a quienes se les ha diagnosticado

tuberculosis, o todas las mujeres embarazadas y madres lactantes).

4 Refiere un período de tiempo en donde la disponibilidad y acceso de alimentos no cubre las necesidades de la población.

IV. Programas de alimentación complementaria (PAC) Planificación de la ración alimentaria para la DGA



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3. Si es posible, se hace tamizaje para asegurar que las personas con DAS y DAM se refieran a servicios terapéuticos y complementarios adecuados5, pero el estado antropométrico no es un criterio de inscripción en el PAC general.

4. Todos los individuos registrados reciben el mismo apoyo nutricional. Este se brinda durante un período fijo, que a menudo cubre un momento particularmente vulnerable de la comunidad (por ejemplo, hambruna estacional, inmediatamente posterior al desastre o desplazamiento).

5. El estado nutricional individual no se monitorea mientras dura el PAC general, porque el objetivo es proporcionar apoyo nutricional a toda la población (es decir, prevenir el desarrollo y deterioro de la desnutrición). No es posible clasificar los resultados individuales (salvo, en algunos casos, por deserción).

Los objetivos de los PAC generales son principalmente de prevención, con el fin de:

1. Prevenir el deterioro del estado nutricional de grupos en una población en situación de

riesgo. 2. Reducir la prevalencia de DAM en niños menores de cinco años, reduciendo así el riesgo de

morbilidad y mortalidad.

B. PAC focalizados Proporcionan apoyo nutricional a individuos con DAM. Generalmente se dirigen a niños menores de cinco años, mujeres embarazadas y madres lactantes con desnutrición así como otros individuos en riesgo nutricional. Los PAC focalizados suelen implementarse al haber una DGA. En términos de proceso:

1. La admisión depende del diagnóstico de la DAM mediante la antropometría. Los criterios de

admisión son diferentes para cada grupo y deben definirse por las directrices específicas del programa.

2. Luego de la admisión, durante cada día de distribución se sigue un protocolo estándar que incluye la evaluación del estado nutricional, administración de suplementos de micronutrientes, manejo médico y promoción de la salud/nutrición.

3. A las personas se les da de alta en función de su estado antropométrico, de acuerdo a criterios predefinidos. Algunas personas no cumplen con los criterios para ser dados de alta como recuperado; así que se les clasifica de acuerdo a otros criterios de resultado (recuperado, fallecido, desertó, no responde, transferencia, etc.).

4. La calidad del programa se controla a través de estadísticas mensuales de rendimiento que se basan en las respuestas individuales al tratamiento. Las estadísticas de rendimiento se calculan para cada grupo, porque la respuesta al tratamiento (en términos de incremento de peso, duración del tratamiento, etc.), y los criterios de admisión y egreso difieren entre los grupos (por ejemplo, las expectativas de incremento de peso para un niño de corta

5 Estos servicios incluyen comedores comunitarios, guarderías etc. Puede que no existan en todos los países.



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edad, una mujer embarazada o un beneficiario mayor con DAM bajo tratamiento son diferentes).

Los objetivos de los PAC focalizados son principalmente de curación: 1. Rehabilitar a los niños, adolescentes, adultos y personas mayores con desnutrición aguda

moderada. 2. Prevenir que quienes padecen desnutrición aguda moderada desarrollen DAS. 3. Reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años. 4. Prevenir la desnutrición en mujeres embarazadas y madres lactantes seleccionadas y otros

individuos en riesgo. 5. Referir para dar seguimiento o rehabilitación desde el tratamiento de la DAS. Las diferencias clave entre los dos tipos de programa son: 1. Los PAC generales se dirigen a todos los grupos de riesgo independientemente de su estado

nutricional y tienen una función predominantemente preventiva, mientras que los PAC focalizados se centran en los individuos con DAM y se enfocan en el tratamiento.

2. La alimentación complementaria dirigida generalmente requiere más tiempo y esfuerzo para examinar/monitorear a los individuos pero requiere menos recursos alimentarios, mientras que el enfoque general normalmente requiere menos experiencia del personal pero más recursos alimentarios.6

Para que sean eficaces, los PAC focalizados siempre deben implementarse cuando hay suficiente suministro de alimentos o una ración general adecuada, mientras que los PAC generales a menudo se implementan cuando la DGA para el hogar aún tiene que establecerse o es inadecuada para el nivel de seguridad alimentaria de la población. La ración complementaria tiene la función de ser adicional a la ración general y no un sustituto de esta. En la práctica, frecuentemente los PAC focalizados se implementan sin una adecuada DGA o sin análisis ni apoyo adecuados para la seguridad alimentaria y nutricional de los hogares. En tales circunstancias, los PAC focalizados sólo pueden actuar como una red de seguridad temporal, con poca capacidad para prevenir el deterioro nutricional a largo plazo. Si la ración general es menor de 2100kcal por persona al día, y la seguridad alimentaria y nutricional del hogar es insuficiente, deberían hacerse esfuerzos para enfrentar el déficit. Una vez que se ha logrado la SAN del hogar, cualquier desnutrición que persista en los niños debería conducir inmediatamente a la búsqueda de las causas subyacentes y su solución.

6 Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre Seguridad Alimentaria y nutrición’, El Proyecto Esfera, Ginebra,

2011.



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C. Mandatos para apoyar los PAC

Además de los Ministerios de Salud (MS) y las organizaciones no gubernamentales (ONG) locales e internacionales, las Naciones Unidas tienen un papel importante en el apoyo a programas de alimentación selectiva. Para la DAM, el papel se divide entre el ACNUR, la UNICEF y el Programa Mundial de Alimentos (PMA). El PMA tiene un memorando de entendimiento (ME) por separado con la UNICEF y el ACNUR para definir sus respectivas funciones y responsabilidades. La decisión de implementar un PAC y el diseño del programa (general o focalizado, durante todo el año o temporada, productos alimenticios, etc.) se debe realizar conjuntamente. El PMA garantiza el suministro de la DGA, la ración del PAC según lo acordado conjuntamente en el diseño del programa y la logística. UNICEF garantiza el suministro de kits para inscripción y alimentación complementaria, equipo antropométrico y apoya en la generación de datos de los estudios antropométricos para la toma de decisiones, el desarrollo de normas nacionales, el material de capacitación, las bases de datos, coordinación y monitoreo. El rol del ACNUR se centra en la coordinación de los servicios de nutrición para los refugiados. El ACNUR es responsable de implementar el PAC en los campamentos (en gran medida con un colaborador de implementación), incluyendo la generación de información antropométrica para la acción, monitoreo y evaluación.

D. Consideraciones para implementar un PAC Es importante tomar en cuenta lo siguiente:

a. La tasa de desnutrición: Prevalencia actual y previa de la desnutrición aguda total (DAT) y DAS en niños de 6-59 meses, registrada en la puntuación Z.

b. Factores contextuales: Incluyendo las causas de la desnutrición, la situación socio-económica, la situación de seguridad alimentaria y nutricional, la cantidad de ración general y cobertura, así como la presencia de otras intervenciones humanitarias.

c. Prioridades de salud pública: Si otras necesidades prioritarias ya se están cubriendo (refugio, disponibilidad de agua, etc.).

d. Recursos humanos, materiales y financieros disponibles y los objetivos del proyecto. NOTAS:

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En la siguiente tabla se describe un marco de toma de decisiones sobre las tasas de desnutrición y acciones sugeridas. Colaboradores y donantes la han implementado en la práctica.

Tabla 1 Marco de toma de decisiones para implementar un programa de alimentación selectiva

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Fuente: WHO (2000). The Management of Nutrition in Major Emergencies, Geneva: WHO Los factores agravantes pueden incluir:

a. Deterioro de la situación nutricional. b. Disponibilidad de alimentos a escala doméstica menor a la media del requerimiento

de energía de 2100 kcal por persona al día. c. La DGA está por debajo de la media de los requisitos de energía, proteínas y grasas. d. Tasa bruta de mortalidad mayor de 1/10,000 al día. e. Epidemia de sarampión o tos ferina. f. Alta prevalencia de enfermedades respiratorias o diarreicas.



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Fuente: Vazquez-Garcia, L. (1999) Supplementary feeding in Mandera. The right intervention? ENN Field Exchange, Issue 6.

7 Young, Helen and Susanne Jaspars (2009). Review of Nutrition and Mortality Indicators for the IPC: Reference

Levels and Decision-making. Geneva: UNSCN.

Estudio de caso 1 Implementación de PAC en áreas de emergencia crónica: Kenia 1996

En marzo de 1996 tras un largo período de sequía, MSF España (Médicos Sin Fronteras) comenzó a trabajar en Mandera central, al noreste de Kenia. Los resultados de la encuesta nutricional reflejaron un 32.4% de DAT y 4.6% de DAS. La población en su mayoría es de etnia somalí y practican el pastoreo nómada tradicional. Mandera central ha sido un asentamiento para refugiados desde 1991, tiempo en el que mucha gente decidió ir al oeste de Somalia en busca de seguridad y alimentos. Durante la grave sequía de 1991-2, la tenencia de animales en el distrito se redujo drásticamente en algunos grupos de población, lo cual represento muchas familias indigentes que se vieron obligadas a migrar a Mandera central. Este desplazamiento aumentó el número de pobres en el área urbana, sin poder absorber la mano de obra no calificada limitando el crecimiento económico de Mandera. MSF inició la alimentación complementaria y terapéutica en Mandera central con la apertura de cinco PAC. El subsecuente deterioro del estado nutricional a finales de año llevó a la implementación de una ración específica a través de PAC en familias con niñas y niños desnutridos. La ración familiar consistió de 1100 Kcal por persona al día. MSF continuó operando el programa hasta agosto de 1998, en todo ese tiempo los niveles de emaciación nunca estuvieron por debajo del 20%. Aunque las tasa de cobertura y recuperación eran altas (90% y 80% respectivamente), algunos niños fueron continuamente readmitidos (se estima hasta el 33%) y las tasas de desnutrición en la población nunca mejoraron. Se creyó que las altas tasa de readmisión fueron en parte un reflejo del hecho que los alimentos se utilizaron parcialmente como una transferencia de alimentos/ingreso para todo el hogar y que algunos niños fueron intencionalmente no alimentados para poder tener accesos a los recursos proporcionados por el programa. MSF concluyó que la alta prevalencia de emaciación refleja un problema crónico en el área y que la estrategia de MSF de establecer centros de alimentación puede no ser la más costo-efectiva para uso de recursos de intervención.



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Idealmente, los asuntos de cuándo intervenir, cómo y con qué modalidad de duración, se discuten y determinan como parte del desarrollo de una estrategia de nutrición para emergencias a nivel del grupo sectorial de nutrición (con estrategias específicas por organismos, según sea necesario). Esa estrategia podría incluir diferentes fases de la respuesta de nutrición – por ejemplo, en Haití en 2010, se definieron tres fases y se utilizaron distintos alimentos en diferentes fases, en función de las necesidades y de los cambios generales en el contexto. Una estrategia de nutrición también puede definir el momento para iniciar un PAC general, en contraposición al momento para iniciar un PAC focalizado. Por ejemplo, en Haití y en Pakistán en el año 2010, el objetivo inicial fue brindar soporte a través de los PAC generales, que se complementaron con los PAC focalizados cuando se tuvo más capacidad disponible en el terreno. En Níger, donde la emergencia comenzó lentamente dentro de un contexto de índices elevados de DAT y experiencia reciente con PAC focalizados, tanto los PAC focalizados como los PAC generales se iniciaron simultáneamente.

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8 Información específica sobre planificación de programas, cálculo del número de casos, lugar, número de sitios y productos alimenticios, pueden encontrarse en la sección de Manejo del PAC.



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Al inicio de una emergencia, si no está totalmente establecida una canalización confiable para DGA.

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Para prevenir la desnutrición en la parte más vulnerable de la población, por ejemplo, de 6 a 23 meses de edad.

Para prevenir la desnutrición en los recién nacidos mediante el apoyo nutricional a mujeres embarazadas y lactantes.

Debido a problemas de seguridad y logística, es difícil llegar a la población cuando no es posible implementar PAC focalizados con más frecuencia a causa del tiempo, acceso y limitaciones de capacidad de implementación del colaborador.

En caso de manifestaciones de deficiencia de micronutrientes, para apoyar la respuesta global, mediante el suministro de alimentos ricos en micronutrientes, productos fortificados o suplementos de micronutrientes a la población objetiva.

Hay un gran número de individuos desnutridos que resulta en una prevalencia de DAT de 10%9 en niños (algunas directrices estipulan un corte de 15%10).

Hay un aumento en la desnutrición aguda en comparación a las tendencias nutricionales previas (frecuentemente esto es más sensible que confiar únicamente en números absolutos).

Hay un gran número de niños en riesgo de desnutrición debido a factores como la seguridad alimentaria pobre y altas tasas de enfermedad, es decir, una prevalencia de desnutrición aguda de 5-9% con presencia de factores agravantes.

La DGA es adecuada y está satisfaciendo los requerimientos nutricionales mínimos planificados cuando hay un alimento específico en la DGA para niños de corta edad.

La prevalencia de la desnutrición aguda es <15% sin factores agravantes.

La prevalencia de la desnutrición aguda es <10% con factores agravantes.

Las medidas de control de enfermedad son efectivas.

La DGA es adecuada (satisface los requerimientos nutricionales planificados).

La prevalencia de la desnutrición aguda es <10% sin factores agravantes.

Las medidas de control de enfermedades infecciosas son efectivas.

No se anticipa el deterioro de la situación nutricional es decir, deterioro estacional.

9 La prevalencia de desnutrición aguda refleja la proporción de la población infantil (de 6-59 meses de edad) cuyo P/T está por debajo de -2 puntuación Z y edema bilateral (hinchazón). 10 WFP (2005). Food and Nutrition Handbook. Rome: WFP.



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La duración de un PAC general depende de la magnitud y la gravedad del desastre, así como de la efectividad de la respuesta inicial11. La situación debe evaluarse periódicamente y el programa debe reorientarse según sea necesario, dependiendo de si la situación ha mejorado (por ejemplo, se han establecido las raciones generales adecuadas, las epidemias están bajo control, y hay agua suficiente y segura). Debe evaluarse el estado nutricional de la población (por ejemplo, a través de un estudio antropométrico) antes de tomar la decisión de cerrar el PAC general. Al final de este período, si la situación aún es pobre, podría continuarse con la alimentación general o reemplazarla con alimentación dirigida para asegurar que se atienda a los más vulnerables. Tanto el momento para hacer evaluaciones como la relación entre los programas se determinan idealmente en la estrategia para nutrición en las emergencias mencionada anteriormente. Cerrar un programa cuando hay menos de 30 beneficiarios en un PAC focalizado es una práctica habitual. Las personas inscritas deben completar el tratamiento, mientras que los casos nuevos se deben remitir a otros servicios como centros de salud u hospitales y programas de medios de subsistencia. En algunas situaciones donde la prevalencia de desnutrición aguda es <5% (con presencia de factores agravantes) o <10% (sin ningún factor agravante), pero el número absoluto de niños desnutridos todavía es considerable, puede no ser apropiado cerrar el PAC focalizado. Lo mismo sucede con situaciones inestables e inseguras donde estos programas pueden mantenerse como una «red de seguridad». Cuando sea factible y apropiado, debe llevarse a cabo un proceso gradual para delegar e integrar a los servicios locales de atención primaria, programas de salud comunitaria como maternidad segura, VIH/sida, inmunización, o atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). Cada vez más organismos y donantes están desarrollando estrategias y mecanismos de financiación para facilitar esta transición de emergencia a post-emergencia. 1. Determinación de los grupos objetivo para los PAC Los grupos objetivo deben determinarse basándose en el análisis contextual de las causas subyacentes de la nutrición y el riesgo nutricional de grupos objetivos clave. Es importante comprender que los grupos objetivo no deben ser inamovibles y que debe haber flexibilidad para definir y dar prioridad a los grupos objetivo en cada situación. La vulnerabilidad nutricional varía según la emergencia y los diferentes grupos de la población. Por ende, siempre debe existir algún análisis de vulnerabilidad nutricional en marcha en cualquier situación de emergencia. Los grupos objetivo comunes se resumen en la Tabla 3. El Estudio de caso 2 ilustra el proceso de definición de los grupos objetivo de los PAC focalizados.

11 Los plazos de la planificación inicial generalmente anticipan una duración de tres meses para un PAC general.



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Tabla 3 Grupos objetivo para PAC generales y focalizados

PAC general PAC focalizado

Todos los niños entre 6 y 59 meses, o de dos o tres años de edad, dependiendo de la necesidad, contexto y recursos. Los dos primeros años de vida son cruciales porque los requerimientos de nutrientes son altos debido al crecimiento rápido y enfermedades frecuentes, además de la transición de la lactancia frecuente a menos comidas por día basadas principalmente en vegetales. Es difícil compensar el crecimiento pobre y desarrollo mental reducido que se ha acumulado durante los primeros años de vida, a menos que las circunstancias (dieta y medio ambiente) cambien significativamente. Mujeres embarazadas y lactantes (MEL): las mujeres en este grupo tienen mayores necesidades nutricionales debido al crecimiento y desarrollo del feto, y el suministro de leche materna para su bebé. Muchas mujeres comienzan el embarazo con un estado nutricional inferior al óptimo y por lo tanto, necesitan apoyo nutricional para sí mismas, y para su bebé.

Niños 6-59 meses de edad clasificados con DAM. (Nótese que los niños de 6-59 meses de edad, que sufren de desnutrición aguda moderada, pero están gravemente enfermos, por ejemplo con sarampión, neumonía o enfermedades diarreicas asociadas, deben considerarse para el manejo de DAS). MEL: Las raciones usualmente se dan a las mujeres embarazadas desde el momento en que se confirma el embarazo (aunque algunas directrices abogan para que sea a partir del tercer trimestre del embarazo) y las madres que amamantan hasta un máximo seis meses después del parto, después del cual se mide al niño y, si está desnutrido, se transfiere al PAC.

Aunque los niños menores de cinco años son normalmente el grupo objetivo principal de los PAC generales y focalizados, otros grupos vulnerables pueden considerarse para admisión, si el contexto y la situación indican que es apropiado: Niños mayores, adolescentes y adultos que muestran signos de desnutrición o grupos de riesgo (por ejemplo, enfermos crónicos como personas que sufren de VIH/sida o tuberculosis y personas mayores). Para estas personas, el tratamiento médico debe combinarse con una buena nutrición y con la garantía de la seguridad alimentaria y nutricional de estos individuos y los miembros de su familia. Referencias de un programa terapéutico para tratar la DAS. Aunque estos niños a menudo ingresan al PAC focalizado cuando se les da de alta en calidad de recuperados del tratamiento de DAS, es importante inscribirlos para vigilancia nutricional (peso, perímetro braquial (PB), presencia de edema bilateral) y seguir proporcionándoles una ración para evitar recaídas. Esto incluye a niños menos de 6 meses de edad, que reciben el beneficio de monitoreo de peso, pero no se les da una ración. Las directrices abogan por un mínimo de 2 meses tras dar de alta de los programas de alimentación terapéutica para pacientes internos o ambulatorios.

La prioridad que se dé a estos grupos distintos (tanto en los PAC generales como focalizados) dependerá de varios factores, entre ellos: recursos del organismo, el tamaño de los grupos de población, y de la manera en que la emergencia y las intervenciones derivadas están afectando la seguridad alimentaria y nutricional de diferentes grupos.



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Fuente Hossain, Moazzem, and Elizabeth Stevens (2000). Lessons learnt from the 1998 Bangladeshi floods. Field Exchange Issue 11, p 19.

2. Criterios de admisión y egreso de los PAC Los criterios para admisión y para dar de alta de los PAC generales no dependen de indicadores antropométricos. Una vez que se han definido los grupos específicos, se admiten los individuos que cumplan esos criterios, y después de un período de tiempo determinado, o cuando el PAC general se cierra, se da de alta a todos los individuos. Los criterios para admisión y para dar de alta de los PAC focalizados (vea la Tabla 4) se basan en indicadores antropométricos de desnutrición aguda e indicadores de vulnerabilidad12. Los puntos de corte utilizados para definir el grado de desnutrición aguda deben ir acorde a las directrices y políticas nacionales, teniendo en cuenta la capacidad y los recursos para ejecutar el programa13. Por ejemplo, si los recursos son limitados, se podrían elevar los puntos de corte de

12 El peso para la talla de niños de 6-59 meses debe calcularse basándose en los Estándares de Crecimiento de 2006 de la OMS, mientras que los índices de nutrición para niños de 5 a 19 años deben basarse en la Referencia de Crecimiento de 2007 de la OMS, y ambos deben presentarse como puntuación Z. 13 Los índices de nutrición utilizados para definir la DAM incluyen: niños 6-59 meses (P/T y PB), índice de masa corporal (IMC) de acuerdo a la edad para 5 a 19 años, PB e IMC para adultos, PB para mujeres embarazadas y lactantes, IMC para las personas mayores. Para los niños menores de 6 meses, personas que viven con VIH/sida o tuberculosis, y las personas mayores, se está desarrollando una guía adicional.

Estudio de caso 2 Adoptando criterios flexibles de focalización durante inundaciones: Bangladesh 1998

Save the Children del Reino Unido condujo encuestas nutricionales en seis distritos severamente afectados por inundaciones en Bangladesh en agosto de 1998 y una evaluación de seguimiento en diciembre de ese mismo año. Con la orden de evaluar la extensión en que las intervenciones durante las inundaciones influenciaban la nutrición, un análisis secundario fue realizado acerca de la situación de 180 niños y niñas en las dos encuestas nutricionales. Las intervenciones nutricionales incluyeron PAC para los hogares con una niña o niño desnutrido y distribuciones focalizadas de alimentos para los más pobres de la comunidad. El análisis encontró que el 90% de niños desnutridos había mejorado para diciembre, el 82% regresando a un estado nutricional normal. Sin embrago, más de la mitad de los niños que se encontraba bien en agosto tuvieron un deterioro del estado nutricional y para el mes de diciembre, el 9% había caído a la categoría de desnutrición. Estos hallazgos sugieren que las familias que durante la inundación enfrentan y sobreviven de forma adecuada, pueden desgastar todos sus recursos, y por ende ser más vulnerables en la fase de rehabilitación en comparación a familias más pobres y vulnerables que recibió asistencia durante la inundación. Save the Children concluyó que los criterios para focalizar deben ser establecidos desde el inicio tanto para la fase de crisis como la fase de recuperación para asegurar que el impacto de las intervenciones sea sostenible. Además focalizar la desnutrición durante una situación de emergencia de gran escala donde todas las personas son afectadas no siempre es apropiado.



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manera que haya menos personas inscritas en el programa. Actualmente, aún hay debate acerca de los criterios para dar de alta de la DAM. Para dar de alta normalmente se toman como base los mismos criterios de admisión (por ejemplo, si se admitió basándose en el peso de acuerdo a la altura (P/T), entonces no se da de alta basándose en el PB. Antes de 2006, la población internacionalmente aceptada para calcular los índices de nutrición como el P/T entre los niños de 0-59 meses era el NCHS de 1978. En 2006, la OMS introdujo un nuevo estándar de crecimiento para niños 0-60 meses de edad14. Éste se avaló en 2009 en sustitución del NCHS para detectar la DAS en niños de 6-59 meses. Mientras que el porcentaje de la mediana se ha utilizado comúnmente en el campo como base para criterios de admisión en programas de alimentación selectiva, las recomendaciones globales emitidas en 2009 recomiendan el uso de la puntuación Z en lugar del porcentaje de la mediana para los criterios de admisión, así como para dar de alta de los programas que tratan la desnutrición aguda. Tabla 4 Resumen de los criterios de admisión y para dar de alta en los PAC focalizados

Grupo objetivo

Admisión Alta

Niños de 6-59 meses con DAM

P/T menor de -2 puntuación Z y mayor de -3 puntuación Z basados en los estándares de la OMS15 o PB menor de 12.5cm (125mm) y mayor o igual a 11.5cm (115mm) 16 Y con apetito, clínicamente bien, alerta También niños dados de alta de PAT. Estos niños se admiten independientemente del estado antropométrico y se les da de alta después de un período específico, suponiendo que su estado nutricional no se deteriore. Los niños con DAM, basado en PB o P/T que también presentan edema bilateral, deberían remitirse para tratamiento de la DAS, al PAC focalizado. Los niños con DAM con complicaciones médicas graves deberían remitirse para atención médica inmediata.

Para aquellos admitidos basándose en P/T, mayor de -2 puntuación Z durante 2 visitas consecutivas17 o Para aquellos admitidos basándose en PB, el criterio para dar de alta sigue en discusión. El PMA/ACNUR recomiendan que el PB sea mayor o igual a 12.5cm (125mm) durante 2 visitas consecutivas y Tratamiento mínimo de 2 meses Los niños dados de alta de la alimentación terapéutica deben permanecer en el PAC por un mínimo de 2 meses, dependiendo de las directrices nacionales.

14 Un estándar se basa en criterios imperativos e implica juicios normativos o de valor. Por el contrario, una referencia refleja los valores esperados en una población de referencia. 15 Aunque el uso de la puntuación Z se extiende cada vez más y se recomienda, algunos programas todavía admiten basándose en menos de 80% y mayor o igual a 70% de la mediana. 16 Recientemente se ha aceptado PB como criterio de admisión en los PAC focalizados, dentro las directrices de 2009 del PMA/ACNUR. 17 Previamente >85% de la mediana de P/T.



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Mujeres embarazadas o lactantes

Los puntos de corte para el uso de PB sugeridos para riesgo varían según el país y abarcan desde 21.0cm a 23.0cm. PMA/ACNUR recomiendan 23.0 o 21.0cm como corte, pero no detallan las razones específicas o circunstancias en las que uno es más aplicable que el otro. Esfera recomienda 21.0cm como un corte adecuado para la selección de mujeres en situación de riesgo durante emergencias. 18 Mujeres embarazadas PB mayor o igual a 21.0cm (o 23.0cm) Madres lactantes con bebé < 6 meses PB menor de 21.0cm (o 23.0cm) y Madres lactantes con bebé < 6 meses Si tienen problemas de lactancia o si el bebé no gana peso adecuadamente

Para las mujeres embarazadas, se recomienda un PB mayor o igual a 21.0cm (o 23.0cm). Para las mujeres que amamantan después del parto, se recomienda un PB mayor o igual a 21.0cm (o 23.0cm) o cuando su bebé cumpla 6 meses de edad. Cuando el bebé cumple 6 meses de edad, se debe evaluar si sufre de DAM o DAS y referirlo según corresponda.

Adolescentes con DAM

Los adolescentes deben evaluarse utilizando el Índice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo a la edad, y los resultados deben presentarse basados en puntuación Z a partir de la referencia de crecimiento para niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad. 19 Aunque hay cortes para la delgadez (≥ -3 puntuaciones Z y -2 puntuación Z), los criterios antropométricos específicos de admisión y de alta no se definen en Esfera ni en las directrices de 2009 de ACNUR y PMA. Se recomienda se verifiquen las normas nacionales de cada país.

Adultos que padecen enfermedades crónicas con DAM

ACNUR/PMA 2009 recomienda para adultos: IMC mayor o igual a 16 y menos de 17 o PB para hombres: DAM: PB >22.4cm y <23.1cm PB para mujeres: DAM: PB >21.4cm y <22.1 cm20 También se han propuesto cortes específicos de PB para adultos con VIH, aunque hasta ahora hay pocos datos sobre la relación entre los resultados funcionales y el PB en adultos. 21

Los criterios para dar de alta se definen como aquellos que han alcanzado un estado nutricional satisfactorio y estable y que no tienen ninguna enfermedad. Para dar de alta a adultos ACNUR/PMA recomienda un IMC mayor o igual a 18.5.

18 Muchos organismos usan menos de 21.0cm, lo cual también ha sido recomendado por Esfera. Los organismos también difieren en si incluyen o no el trimestre. Se recomienda consultar las normas nacionales. 19 Técnicamente la referencia de crecimiento 2007 abarca de 5 años un mes (61 meses) hasta 19 años. 20 UNHCR/WFP (2009). Guidelines for selective feeding: the management of malnutrition in emergencies. Geneva: UNHCR/WFP 21Turmilowicz, Alison (2010). Guide to Screening for Food and Nutrition Services Among Adolescents and Adults Living with HIV. Washington DC, FANTA-2.



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Personas mayores con DAM

ACNUR/PMA 2009 recomienda: PB >16.0cm y <18.5cm Y ninguno de los siguientes signos clínicos (los que presenten estos signos deberán remitirse para atención médica)

Edema bilateral

Incapacidad para estar de pie/ inmóvil

Debilidad extrema o deshidratación

Anorexia Y al menos uno de los siguientes:

Vive solo sin apoyo familiar o

Incapacidad física o mental o

No es lo suficientemente fuerte para realizar actividades domésticas o

Muy bajo nivel socioeconómico o

Con trauma psicológico

HelpAge22 recomienda usar factores antropométricos (PB>18.5cm) para dar de alta a las personas de edad, así como factores clínicos y de riesgo social. 23

24 25

a.

b.

22 HelpAge International es una organización no gubernamental y al mismo tiempo conforma una red global de organizaciones afiliadas y contrapartes en más de 75 países alrededor del mundo. Trabaja en temas de vejez y envejecimiento desde una perspectiva de derechos y desarrollo. http://www.helpagela.org/ 23 HelpAge Internationl (2001). Addressing the Nutritional Needs of Older People in Emergency Situations in Africa: Ideas for Action. Nairobi: HelpAge International. 24 ENN (2009). Minimum Reporting Package for Emergency Supplementary Feeding Programmes: Guidelines. London: ENN (Draft). 25 ‹Apoyo nutricional individual› se utiliza para clasificar a los beneficiarios que se admiten usando criterios de vulnerabilidad específica pero no DAM y cuándo podría llevarse a cabo algún seguimiento del estado nutricional. Algunos ejemplos son: el apoyo nutricional para individuos con VIH donde el peso y PB pueden controlarse, y niños dados de alta recuperados de la Alimentación Terapéutica, pero que requieren seguimiento para evitar recaídas; incluyendo bebés <6 meses cuando su peso puede controlarse así como la ración que se da a la madre.

http://www.helpagela.org/



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26

a. 27

b.

28 c.

d.

29 Cada emergencia tiene una combinación única de factores y circunstancias que pueden conducir a objetivos específicos de la situación y enfoques del PAC. Vea el Estudio de caso 3.

26ENN (2009). Minimum Reporting Package for Emergency Supplementary Feeding Programmes: Guidelines. London: ENN (Draft). 27Esta categoría se denomina «recuperado», «nutricionalmente recuperado» o «egreso exitoso» en diferentes directrices. 28Rara vez muere un beneficiario mientras está físicamente en el centro. Sin embargo, ya que los PAC son de base comunitaria, la fuente de información sobre la muerte suele ser un pariente o vecino. Idealmente, se debe confirmar mediante una visita al domicilio. Hasta que se confirma la muerte, el beneficiario puede ser clasificado como «Desertor sin confirmar - resultado desconocido» 29 Proyecto Esfera (2011). Carta humanitaria y normas mínimas para la respuesta humanitaria. Geneva: El Proyecto

Esfera.



24

Fuente: WPF (2005). Food and Nutrition Handbook. Rome: WFP

4. Desafíos de la atención en los PAC

a. Niños desnutridos menores de 6 meses de edad

La evidencia actual, base para la evaluación y manejo de la desnutrición aguda en los niños <6 meses es relativamente débil. La mayoría de protocolos que evalúan específica y detalladamente la desnutrición en niños menores de seis meses recomiendan el mismo corte de peso para talla (por ejemplo, menor a -2 puntuaciones Z y mayor o igual a -3 puntuaciones Z) que los de 6-59 meses, basándose en la puntuación Z y los estándares de crecimiento de la OMS del 2006. Actualmente, en la evaluación antropométrica de niños menores <6 meses no se recomienda el PB. Los criterios de admisión tienden a basarse en la talla actual, en contraposición al crecimiento.

Estudio de caso 3

Programas inusuales de alimentación complementaria en situación de emergencia

Un PAC in-situ para refugiados de Rohinga en Myanmar fue establecido para proveer de una ración completa a mujeres y niños. Este tipo inusual de programa fue justificado en base que la ración general usualmente recibida y vendida por los hombres y esto contribuía a los altos casos de emaciación encontrados en el campo. Una modalidad de PAC para prisión fue establecida por un número de agencias en Rwuanda durante 1997. Muchos de los detenidos en las prisiones estaban a la espera de juicio y dependían de sus familias o amistades que los visitaban para su alimentación. Uno de los objetivos de este tipo de PAC, era el reducir las demandas de familiares quienes voluntariamente asistían a los prisioneros y por ello mejoraban su seguridad alimentaria. Durante el apogeo de la guerra civil en Liberia, muchos de los afectados por el conflicto solicitaron a las agencias humanitarias que se les proveyeran los alimentos en forma de un PAC en lugar de la ración de distribución general. La razón fue el pensar que si se hacía por un sistema de DGA, los podría en muy alto riesgo, pues tan grandes cantidades de alimentos podrían ser saqueadas. Esto era menos probable en el caso de un PAC. Este programa paso a ser la forma de llevar alimentos a la población general. En el año 2002 Concern Worldwide condujo una distribución de alimentos focalizada a mujeres y niños en la parte norte de Afganistán después de un largo período de sequía y conflicto. Todos los hogares con al menos un niño o niña desnutrido menor de cinco años recibió un ración completa de cereal, frijoles y aceite para todos los miembros de la familia por un período de cinco meses. Galletas BP5 fueron también distribuidas por corto tiempo a los niños y niñas seleccionados. El objetivo principal del programa era reforzar la seguridad alimentaria del hogar y focalizar los recursos limitados para aquellos más necesitados.



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Una revisión30 de 14 directrices internacionales y 23 nacionales para el manejo de la desnutrición aguda encontró una amplia variación en la forma en que se aborda la desnutrición aguda en niños menores de 6 meses. Algunos únicamente reconocieron el problema de manera implícita. A pesar de que las directrices, tanto de base comunitaria, como para pacientes internos recomendaron atención hospitalaria para la DAS en bebés menores de 6 meses, muy pocas directrices dieron detalles del manejo de la DAM en recién nacidos o del apoyo alimenticio/lactancia para niños de corta edad. Las excepciones fueron las directrices de ACH (Acción Contra el Hambre) para Evaluación y Tratamiento (2002) 31y Alimentación Infantil en Emergencias.32 En todos los casos, los factores que contribuyen a la DAM en niños <6 meses necesitan evaluarse y abordarse en un programa de rehabilitación. Las madres lactantes de niños <6 meses con desnutrición aguda deben admitirse en alimentación complementaria, independientemente del estado nutricional materno. Para los bebés amamantados durante menos de seis meses, la rehabilitación nutricional de la DAM debe incluir apoyo nutricional a la madre lactante y apoyo calificado para la lactancia. Si la madre se admite en un PAC focalizado, debe recibir la ración de alimentos y se debe supervisar si el bebé gana peso. Los criterios para dar de alta al bebé deben basarse en el incremento de peso progresivo y la lactancia materna exclusiva. Para los recién nacidos que han dejado la lactancia materna, debe hacerse todo lo posible para restablecerla. Esto necesitará el apoyo de personal calificado para ayudar a la madre a comenzar a amamantar de nuevo. Para los niños que nunca han sido amamantados, la relactación siempre debe considerarse si se cuenta con personal experto especializado, la madre o persona a cargo está dispuesta a probar la lactancia materna; y, especialmente cuando los recursos para manejar de forma segura la alimentación artificial son limitados. Para los recién nacidos que requieren fórmula, tendrá que evaluarse la capacidad de la persona a cargo para preparar de manera segura un sucedáneo de la leche materna (incluyendo tiempo, combustible, agua y suministro de la fórmula infantil). La alimentación in situ con un sucedáneo de la leche materna (SLM) podría necesitarse inicialmente, así como el apoyo de un centro de atención terapéutica, si no es posible en un sitio de PAC. Capacitar a la persona a cargo de la preparación segura del SLM en casa es esencial antes de darles de alta. Consulte la Unidad 7 del Módulo III para obtener más detalles sobre la alimentación infantil en situaciones de emergencia. La revisión encontró que la carga de la atención a los niños menores de 6 meses es significativa con las implicaciones de la ampliación de los estándares de crecimiento del 2006 de la OMS que aumenta el número de casos. Por el contrario, la evidencia actual para el tratamiento de niños desnutridos es relativamente débil y muchos programas no dan una orientación clara. Actualmente la OMS ha encargado más investigaciones alrededor de este grupo de edad.

30 ENN, UCL-CIHD, ACF (2010). Management of Acute Malnutrition in Infants (MAMI) Project: Technical Review: Current evidence, policies, practices & programme outcomes. London: ENN. 31 Action Contre La Faim/Prudhon, Claudine (2002). Assessment and Treatment of Malnutrition in Emergency Situations: Manual of Therapeutic Care and Planning for a Nutritional Programme. Paris: ACH. 32 ENN et al (2007). Infant Feeding in Emergencies Module 2. London: ENN.



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b. VIH/sida y tuberculosis Diversos estudios han examinado a los niños y adultos con VIH para intentar averiguar si es necesario un enfoque o producto alimenticio diferente. Las pruebas disponibles dejan en claro que se necesitan vínculos más fuertes entre la nutrición y los programas de VIH. La programación sobre VIH proporciona cada vez más apoyo nutricional a los individuos desnutridos que viven con VIH, y el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del sida [PEPFAR, por sus siglas en inglés] 33 busca integrar la nutrición en las respuestas nacionales al VIH. Evaluación, asesoramiento y apoyo nutricional [NACS, por sus siglas en inglés], es la piedra angular de la programación sobre alimentos y nutrición dentro del PEPFAR. El Food By Prescription Program (Programa Alimentos por Prescripción) es el mecanismo específico a través del cual se implementa NACS. Esto incluye la prestación de una serie de servicios que incluyen la evaluación, asesoramiento y apoyo nutricional mediante FBP, productos alimenticios especializados, suplementos de micronutrientes, purificación del agua, y seguridad alimentaria y nutricional, de higiene y soporte a los medios de subsistencia. El programa FBP incluye paquetes de alimentos para llevar a casa que se prescriben en dosis diarias a quienes asisten a las clínicas de VIH para tratamiento antirretroviral y se ha detectado que padecen de DAS o DAM. Los programas se llevan a cabo en Kenia, Tanzania, Uganda, y Zambia, pero se necesita más investigación para determinar si los niños con VIH y DAM necesitan alimentos adicionales o diferentes a otros niños con DAM, así como determinar la rentabilidad de diferentes alimentos, especialmente en diferentes entornos donde se presta el servicio. Las cuestiones operacionales en el manejo de la DAM dentro del contexto del VIH requieren que se preste más atención a las directrices de VIH y nutrición integradas. Esto es debido a que actualmente en muchos países dichas directrices son inconsistentes, tanto dentro del mismo país, como entre países; tienen múltiples cortes de admisión y cuestiones de rechazo, causando confusión al personal de salud, cuidadores y beneficiarios por igual. En algunos países, diversos productos básicos, incluyendo Alimentos Terapéuticos Listos para Consumo (ATLC), se utilizan en el tratamiento de la DAM en niños con VIH pero las pruebas están en desarrollo y no se recomienda globalmente. La OMS ha emitido las nuevas directrices para un enfoque integrado para el cuidado nutricional de los niños que viven con VIH (6 meses a 14 años), e incluyen un manual de nutrición y atención del VIH, folletos gráficos y una guía para facilitar la adaptación en los contextos locales. Las directrices toman de base otros enfoques y cubre la evaluación y desarrollo de un plan de atención nutricional, implementación del plan, y orientación en casos especiales. Esta versión preliminar se está extendiendo a todo el país y podrá adaptarse basándose en nuevas pruebas desde el terreno. 34 El siguiente estudio de caso es un ejemplo de criterios de egreso de programas de cuidados ambulatorios (PCA) en Malawi: 33 President’s Emergency Plan for AIDS Relief.

34 WHO (2009). Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months -14 years). Geneva: WHO.



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c. Personas mayores

Este grupo vulnerable a menudo es olvidado en situaciones de emergencia. HelpAge International y otros organismos están poniendo sobre la mesa el perfil de las personas mayores en situaciones de emergencia. El PB es el índice de nutrición que se recomienda utilizar. No siempre es posible la evaluación antropométrica mediante el IMC cuando una persona de edad no puede sostenerse de pie debido a la debilidad (vea el Estudio de caso 5), además de los cambios en la altura que se producen con la edad. Algunas veces se mide la media brazada como medida sustituta para la altura.

Fuente: Borrel, Annalies (2001). Addressing the needs of older people in emergency situations. Ideas for Action. Field Exchange 12 p3.

Estudio de caso 4

Criterios de egreso para pacientes que viven con sida: Malawi 2003

MSF ha implementado a partir de 2003 PBC (programas basados en la comunidad) y programas nutricionales para personas que viven con sida en el distrito de Thyolo, Malawy. Cada mes un equipo profesional en nutrición acompañaba al equipo del PCA para tamizar a los pacientes (utilizando IMC), mientras esperaban a las enfermeras del PCA para su tratamiento. Cuando un paciente tenía un IMC menor a 17.0 recibían una ración mensual de 10 kg de Likuni Phala (alimentos combinados fortificados de Malawy). El criterio de egreso del programa fue establecido como ganancia de peso mayor al 10% durante dos visitas consecutivas, un IMC mayor a 17 y buena salud. Sin embargo resulto impráctico lograr una ganancia de peso mayor al 10%, así que se revisó el criterio de egreso (lograr un IMC mayor a 18.5 en más de dos visitas consecutivas). Generalmente los pacientes permanecieron 5.5 meses en el programa.

Estudio de caso 5

Inclusión de personas mayores en PAC: Etiopía 2000

Las agencias se han encontrado con muchos desafíos cuando se incluyen a las personas mayores en los PAC focalizados. HelpAge Etiopía encontró que la medición del IMC era problemática ya que los diferentes grupos étnicos tenían distintas proporciones de estatura sentado: de pie (medición que hace una estimación de la altura con la persona sentada) mientras que los puntos de corte del perímetro braquial recomendados para ese entonces eran muy bajos y debieron ser ajustados. Oxfam que trabajó en la costa de Bolosso de Etiopía en el 2000 inscribió a más de 200 personas mayores (sobre los 50 años de edad) en sus PAC. El criterio utilizado para seleccionar fue un resultado para el perímetro braquial menor a 18.5. Casi todos (98%) de quienes fueron admitidos eran mujeres – en su mayoría viudas sin acceso a tierras. Muchas habían perdido el soporte de su comunidad y no tenían familiares en los alrededores para ayudarles. Sus problemas nutricionales estaban compuestos por un uso inadecuado de los alimentos como de enfermedades crónicas. Formas de asistencia social en Etiopía en ese momento como el plan generacional de trabajo, no estaban disponibles para ellos al ser desplazados. En este caso, índices antropométricos así como criterios de vulnerabilidad pudieron ser apropiados para definir al grupo objetivo.



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Ejercicio 1 Instrucciones:

A continuación marque Falso o Verdadero a cada uno de los siguientes enunciados según corresponda.

No. Enunciado Falso Verdadero

1 Los programas de alimentación selectiva se dividen generalmente en programas de alimentación complementaria (PAC) y programas de alimentación terapéutica (PAT)

2 La DGA, en la práctica, siempre proporciona alimentos suficientes para permitir la recuperación de peso de aquellos que ya están desnutridos.

3 La admisión a un PAC focalizado depende del diagnóstico de la DAM mediante la antropometría.

4 Para determinar la necesidad de un PAC se debe tomar en cuenta la tasa de desnutrición, factores contextuales, prioridades de salud pública y recursos humanos, materiales y financieros disponibles.

5 Los grupos objetivo para desarrollar un PAC deben ser inamovibles para asegurar la priorización de los grupos.

NOTAS:

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La alimentación complementaria puede distribuirse en dos formas: A. Raciones para llevar a casa (ración seca) a través de la distribución regular (semanal o

quincenal) de alimentos en forma seca o «premezcla» (es decir, mezcla de harina fortificada con aceite o con aceite y azúcar) para preparar en casa. En estos programas puede ser necesario aumentar la cantidad de alimentos para compensar el hecho de que la ración se comparte en el hogar. Esta es la principal modalidad de práctica en el campo.

B. Alimentación in situ (ración cocinada) a través de la distribución diaria de alimentos o

comidas cocinadas en los centros de alimentación. El número de comidas que se proveen siempre puede variar en situaciones específicas, pero debe ser un mínimo de dos o tres comidas por día. Dado el tamaño pequeño del estómago de los niños, dos comidas son necesarias para proporcionar esta cantidad de energía y proteínas. También se necesitan alimentos para los cuidadores. La alimentación in situ debe programarse para no interferir con las comidas familiares.

Las raciones para llevar a casa siempre deben considerarse primero ya que estos programas requieren menos recursos y no hay evidencia para demostrar que los PAC in situ son más eficaces. Otras ventajas de la alimentación con raciones secas son:

1. Conlleva menos riesgo de infecciones cruzadas, al no haber una gran cantidad de niños desnutridos y enfermos, sentados cerca mientras se alimentan.

2. Es más rápida de establecer que los programas de alimentación in situ en los que se deben montar y equipar los centros.

3. Consume menos tiempo de las madres y cuidadores que sólo tienen que asistir cada semana o quincena. Esto produce una mejor cobertura y tasas más bajas de deserción del programa.

4. Mantiene la responsabilidad de la alimentación dentro de la familia. 5. Es especialmente adecuada para las poblaciones dispersas, ya que muchos tendrían

que recorrer largas distancias para asistir, lo que puede implicar demasiado tiempo si se hace a diario.

La alimentación cocinada in situ puede justificarse cuando:

1. El suministro de alimentos en el hogar es extremadamente limitado (especialmente si la DGA es irregular) por lo que es probable que la ración para llevar a casa se compartirá con otros miembros de la familia.

2. El combustible para cocinar/leña y los utensilios de cocina son escasos y preparar las comidas en el hogar resulta difícil.

V. Productos alimenticios para los PAC



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3. La situación de seguridad es deficiente y los beneficiarios corren más riesgo al regresar a casa con suministros semanales de alimentos que al ir diariamente al sitio de distribución.

4. Hay gran número de niños o jóvenes huérfanos o solos. En algunos casos puede ser adecuado proporcionar tanto alimentación in situ, como también para llevar a casa y permitir a los participantes elegir el tipo de programa en el que desean inscribirse. Las directrices de algunos organismos son más determinantes y establecen que, dado que la DAM no es una enfermedad aguda mortal, la supervisión diaria no es necesaria, y por lo tanto los PAC siempre deben llevarse a cabo de forma ambulatoria. No obstante, esas mismas directrices advierten que, debido a que con las visitas quincenales la oportunidad de evaluación médica es menos frecuente, es importante que se motive a los beneficiarios y sus cuidadores a asistir a una clínica si se produce enfermedad, en lugar de esperar hasta la próxima visita al PAC.

A. Tipos de ración y requerimientos Los alimentos consumidos deben proporcionar los nutrientes necesarios para prevenir o recuperarse de la desnutrición en cada uno de los grupos objetivo. Por ejemplo, los alimentos para los niños que sufren de DAM deben aportar los nutrientes necesarios para el crecimiento de los músculos, tejido esquelético y de la piel, y masa grasa, así como energía para la actividad física y suficientes vitaminas y minerales que permitan el buen estado de salud y desarrollo mental. Los alimentos complementarios deben ser energéticamente densos, ricos en micronutrientes, culturalmente apropiados, de fácil digestión y apetitosos (sabrosos). Las raciones pueden constar de uno o varios productos básicos, dependiendo de las necesidades, recursos y contexto. Es posible calcular a mano la energía, proteínas y contenido de nutrientes de la ración completa mediante el uso de tablas de alimentos, así como utilizando hojas de cálculo como Nutval35. La densidad energética de los alimentos es crítica ya que la mayoría de los inscritos en el programa probablemente son niños pequeños. Para asegurarse de que los participantes consumirán el alimento, este debe ser apetitoso y rico en energía y nutrientes, pero también bajo en volumen. Un niño de un año normalmente sólo puede consumir un máximo de 300ml de alimento en una comida, por lo tanto una papilla debe proporcionar al menos 1kcal/ml con un mínimo del 30% de la energía proveniente de grasas. A menudo, las raciones secas se mezclan con aceite y azúcar antes de la distribución para proporcionar una «premezcla» que aumente la energía, o estos ingredientes se agregan a las papillas para la alimentación cocinada. Ocasionalmente se añade leche descremada en polvo para aumentar la cantidad de

35 Para mayor información acerca del contenido de nutrientes en varios productos básicos utilizados en las raciones, consultar Nutval 2006 disponible en: http://www.nutval.net/.

http://www.nutval.net/



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energía y proteína. Cuando hay diferentes productos en uso se debe tener cuidado de que los niños reciban la ingesta nutricional recomendada de micronutrientes. Hay estándares en términos de la densidad de energía y nutrientes para las raciones, dependiendo del grupo objetivo y método de distribución (ver Anexo 1 para ejemplos de raciones diarias típicas para PAC focalizados):

1. Las raciones secas (para llevar a casa) de los PAC focalizados para niños de 6-59 meses y otros grupos además de MEL deben aportar desde 1,000 a 1, 200kcals por persona al día y 35-45g de proteína (12%) y 34-45g de grasa (30%) a fin de compensar que estas se comparten en casa. Por lo general, se fortifican previamente y no es necesario agregar ningún micronutriente adicional.

2. La alimentación in situ (raciones cocinadas) para los PAC focalizados deben aportar de 500-700kcals (500kcals recomendadas pero hasta 700kcals para compensar que estas se comparten con hermanos en el centro) de energía por persona al día, incluyendo 15-25g de proteína (12%) y 15-25g de grasa (30%). La densidad energética debe ser 1kcal por 1ml, y puede ser fortificada además con micronutrientes a través de complejo vitamínico mineral. También se necesitan alimentos para los cuidadores.

3. Las raciones de los PAC focalizados para MEL son generalmente más pequeñas. Las mujeres necesitan 350kcals adicionales diarias desde el tercer mes de embarazo y 550kcals al día para la lactancia.

4. Las raciones de los PAC generales son más variables en comparación con la ración estandarizada para los PAC focalizados. Se está revisando una serie de factores para establecer la ración para el PAC general, concretamente el nivel de inseguridad alimentaria y nutricional en el hogar, la disponibilidad de la DGA y de instalaciones para cocinar.

Actualmente hay una amplia gama de productos en uso para tratar la DAM. Generalmente se dividen en dos categorías: raciones secas/premezclas (tales como alimentos combinados como maíz y soya o Corn Soy Blend –CSB- por sus siglas en inglés) o alimentos listos para consumo (ALC). Las raciones secas/premezclas requieren preparación adicional en el hogar, mientras que los ALC pueden consumirse directamente del paquete sin ninguna preparación adicional. Aunque hay numerosos ensayos en marcha, no hay ninguna evidencia clara de que los ALC tienen más impacto que las raciones secas/premezclas o que son más rentables. NOTAS:

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La leche en polvo, también conocida como leche descremada seca (LDS), leche desnatada en polvo o leche entera en polvo — nunca debe distribuirse sola en una ración para llevar a casa. El riesgo de contaminación de gérmenes y de dilución es muy elevado y la leche podría utilizarse como un sustituto de leche materna. La leche en polvo puede añadirse a los alimentos combinados fortificados [FBF, por sus siglas en inglés] antes de su distribución pero no cuando los alimentos combinados fortificados –ACF- estén premezclados con aceite, a menos que se indique utilizar el ACF antes de que transcurran dos semanas para evitar que se eche a perder.

36 Ni los ALC ni las raciones de alimentos compuestos son apropiados para usar con bebés menores de 6 meses de edad. 37

B. Raciones secas y premezclas 1. Alimentos combinados fortificados (ACF) Durante los últimos 30 años, se han proporcionado los ACF como la mezcla de maíz con soya, CSB (Corn and Soy Blend), UNIMIX o equivalentes elaborados localmente (por ejemplo, FAMIX, Etiopía; Likuni Phala, Malawi) a cualquier grupo con necesidades nutricionales más elevadas como DAM y MEL. También se suministraron para dar una fuente de micronutrientes razonablemente buena a la población en general. Los ACF contienen proteínas de calidad relativamente buena –debido a la adición de soya, que tiene un alto valor de proteínas de calidad (la soya contiene todos los aminoácidos esenciales en las cantidades casi correctas) además de carbohidratos– y se fortifican con vitaminas y minerales. También es asequible, con un costo comparable a otros productos de la canasta de alimentos. Los ACF se continúan revisando a medida que evoluciona la comprensión de las necesidades nutricionales, las propiedades específicas de determinados alimentos, y la biodisponibilidad de nutrientes. Los ACF contienen nutrientes (proteínas, vitaminas, minerales, etc.) y también inhibidores nutricionales (fitato, polifenoles, inhibidores de la a-amilasa, etc.) que afectan negativamente la digestión y utilización de los alimentos consumidos. CSB y UNIMIX únicamente tienen un contenido de grasa de 6% por lo que se deben agregar aproximadamente 10g de aceite a 100g de alimentos mezclados durante la preparación; y estos deben distribuirse como una premezcla seca o papilla cocida. Si se agrega cualquier otro producto al ACF (como aceite o azúcar), es mejor distribuirlo ya mezclado al ACF en raciones secas para llevar a casa y así evitar la venta o que lo tomen otros miembros de la familia. Sin embargo, la adición puede reducir la vida útil.

36 FANTA (2008). Training guide for community-based management of acute malnutrition (CMAM). Washington DC. FANTA. 37 ENN (2002) Operational Guidance on Infant Feeding in Emergencies 5.1.5 Module 2. London: ENN.



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Las formulaciones de CSB/WSB (mezcla de trigo y soya, WSB por sus siglas en inglés) y UNIMIX anteriores, cada vez se consideran más «inefectivas» para abordar la DAM debido a que su composición no es lo suficientemente eficaz y con frecuencia se comparte la ración en el hogar. Debido a estas consideraciones, el PMA está reemplazando las anteriores formulaciones con CSB+ (perfil de micronutrientes mejorado) o CSB++ (perfil de micronutrientes mejorado, mejor calidad de proteínas, altas concentraciones de energía y mejor biodisponibilidad de vitaminas y minerales) (véase la Tabla 5). El PMA y la UNICEF han dejado de usar UNIMIX por considerarlo inadecuado. Tabla 5 Especificaciones de CSB+ y CSB++

Producto Grupo

objetivo Propósito y grupo objetivo

Valor nutricional/

100g producto seco

CSB + (WSB +):

Para niños >2 años y adultos

Para satisfacer mejor las necesidades de micronutrientes de los niños mayores y adultos se ha mejorado la premezcla de vitaminas y minerales con niveles de micronutrientes adicionales o elevados (B6, D, E, K, hierro, yodo, calcio, potasio, fósforo)

Grupos objetivo: niños de 2 años y mayores, adolescentes, MEL, adultos, aquellos con enfermedades crónicas. Para <2 años si no hay CSB++ disponible

Se debe agregar azúcar y aceite para aumentar la densidad, energía y palatabilidad (p. ej. 200g CSB+, 20g de aceite, 15g de azúcar)

Energía: 380kcal

Proteínas: 14% (min)

Grasa: 6% (min)

Fibra cruda: 5%

(máx.)

Humedad: 10% (máx.)

CSB + + Para <2 años

Niveles mayores y más digeribles de macronutrientes esenciales (grasas y proteínas), una reducción en el contenido de fibra y mayor inclusión de vitaminas y minerales

Reducción de fibra debido al descascarillado de la soya

Calidad de proteínas mejorada por la inclusión de leche descremada en polvo al 8%. Fuente de proteína animal, pero con péptidos específicos (componentes de las proteínas) puede tener un impacto positivo en el sistema inmunológico y digestivo

Se añade azúcar para palatabilidad y energía, y el aceite aporta densidad energética

Harina fina muy apetitosa para los niños pequeños con más proteína, grasa y niveles más bajos de fibra que CSB+

Especificaciones microbiológicas más estrictas, bueno para < 2 años

Energía: 420kcal

Proteínas: 16% (min)

Grasas: 9%

(min)

Fibra cruda: 3% (máx.)

Humedad: 9%

(máx.)



34

C. Alimentos Listos para Consumo (ALC) Los ALC pueden definirse como «alimentos energéticamente densos, enriquecidos con minerales y vitaminas que pueden consumirse directamente del paquete, sin ninguna preparación». En la actualidad, los alimentos complementarios listos para consumo (ACLC) son principalmente pastas a base de semillas oleaginosas o cacahuetes (aunque en el campo se están probando varias recetas utilizando diferentes ingredientes, como la soya, sorgo, arroz). Se pueden suministrar cantidades exactas de macro y micronutrientes a través de esta ruta, y los ACLC podrían proporcionar ácidos grasos esenciales38. Se está produciendo una creciente gama de suplementos de nutrientes a base de lípidos: Nutributter, Plumpydoz® (preventivo). Esa gama incluye Supplementary Plumpynut® y equivalentes producidos localmente. Aunque todavía se está desarrollando la base de pruebas, cada vez más ACLC se utilizan en el campo para abordar la DAM. Las ventajas incluyen una mayor concentración de energía, los cuidadores no tienen necesidad de cocinarlos o diluirlos, reducen el trabajo y la necesidad de combustibles en los hogares pobres, y se pueden consumir directamente del paquete. El bajo contenido de humedad de los ACLC también mejora la vida útil y reduce el riesgo de contaminación en el hogar por preparación insegura con otros materiales. Los productos pueden almacenarse durante al menos un año, aunque los ACLC producidos localmente a menudo tiene una vida útil más corta. En cuanto a las consideraciones de costo y popularidad de algunos alimentos listos para consumo, vea el siguiente Estudio de caso:

Fuente: Assefa, Fitsum (1997). The use of BP-5 biscuits in supplementary feeding programmes. Field Exchange Issue 2 p20.

38 Chaparro, Camila and Kathryn G. Dewey (2009). Use of Lipid-based Nutrient Supplements (LNS) to Improve the Nutrient Adequacy of General Food Distribution Rations for Vulnerable Sub-groups in Emergency Settings. Washington DC: FANTA-2

Estudio de caso 6

Uso de la galleta BP-5: Afganistán 1996-1996

MSF implementaron un PAC en campos de personas desplazadas internas (PDI) al este de Afganistán entre julio de 1995 y febrero de 1996. Un ración seca que incluía galletas BP-5 fue utilizada. Seguido de una evaluación se descubrió que el 65% de los niños que atendía el programa gozaban de una buena nutrición y cumplían con el criterio de egreso del programa. La razón de esta “sobre atención” del programa se creyó ser el resultado del alto grado de parte de los participantes y algunos miembros del equipo. Las galletas BP-5 fueron de los productos alimenticios más atractivos creyendo que esto atrajo a personas fuera de los grupos objetivo a tratar de ser inscritos en los programas de alimentación. Muchos de ellos vendieron su ración de galletas BP-5. MSF concluyó que las galletas BP-5 debían ser utilizadas solo cuando los alimentos combinados no estuvieran disponibles – tal vez en la etapas iniciales de un programa, y que los programas que utilizarán BP-5 son propensos a engaños, corrupción y en casos extremos, hambruna intencional en los niños para que puedan ser inscritos en los programas.



35

D. Manejo médico de los PAC

Generalmente no se proporciona atención médica de rutina a través de los PAC generales. En algunos casos donde el contexto lo requiere y los recursos están disponibles, las distribuciones de PAC generales pueden utilizarse para la detección y remisión de desnutrición y problemas médicos, así como suplementos de micronutrientes. Por el contrario, los PAC focalizados, deben proporcionar los siguientes tratamientos de rutina. Es importante tener en cuenta que los individuos provenientes de un PAT ya habrán recibido la mayoría de estos tratamientos. También es importante identificar las recomendaciones nacionales sobre qué medicamentos utilizar, y en qué dosis; así como el hecho de que dichas recomendaciones suelen seguir las dosis del AIEPI (Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) local. 1. Vitamina A (véase Anexo 2 para dosificación):

a. Niños 6-59 meses: Debe comprobarse el estado suplementario durante la admisión. Si el niño no ha recibido vitamina A en los últimos 6 meses, se recomienda la administración sistemática de suplementos con vitamina A en el momento de la admisión. Los niños referidos de un centro de salud o PAT donde ya se les administró vitamina A durante los últimos 6 meses, o en zonas donde las campañas de suplementos de vitamina A han tenido alta cobertura en los últimos 6 meses, es probable que hayan recibido vitamina A. Un niño que presenta signos clínicos de deficiencia de vitamina A debe remitirse inmediatamente a las instalaciones de salud más cercanas para el tratamiento, de acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

b. Mujeres embarazadas: Dado que la vitamina A en exceso es teratógena (puede causar

malformación en el embrión), únicamente se puede administrar en dosis muy pequeñas a mujeres embarazadas (25,000 UI semanales). En la práctica, la mayoría de PAC evitan administrar dosis a mujeres embarazadas debido al riesgo de una sobredosificación.

c. Madres lactantes: Para aumentar la vitamina A que recibe el bebé lactante a través de la leche materna, por lo que se recomienda una dosis única de 200,000UI de vitamina A, seis semanas después de haber dado a luz.

2. Desparasitación (véase Anexo 2 para dosificación):

a. Niños de 12-59 meses: Para asegurar el adecuado incremento de peso es necesario tratar las infecciones parasitarias en niños entre 12-59 meses de edad, de forma rutinaria con Mebendazol o Albendazol (u otro medicamento antihelmíntico/desparasitante).

b. Las mujeres embarazadas no deben ingerir desparasitantes (por riesgo de teratogenicidad).



36

c. Las personas dadas de alta del PAT habrán recibido tratamiento desparasitante por lo que no será necesario repetir la dosis.

d. De acuerdo a las recomendaciones nacionales, las dosis pueden repetirse cada seis meses.

3. Vacunación contra el sarampión

a. Todos los niños entre nueve meses y quince años (seis meses – 12/15 años, de acuerdo a ciertas directrices39) deben ser inmunizados con la vacuna del sarampión. El estado de las vacunas de un niño debe revisarse en el momento de su admisión, y cuando no existan registros, debe referirse a un centro de vacunación o clínica. En los lugares donde no haya ningún centro a donde referirlo, la vacunación deberá administrarse en el sitio del PAC.

4. Hierro y ácido fólico (véase Anexo 2 para dosificación):

a. Pueden administrarse suplementos de hierro y ácido fólico al ingreso de individuos de seis meses o mayores, y posteriormente, pueden administrarse semanal o quincenalmente, en las raciones del PAC, tanto secas como cocinadas. Sin embargo, los suplementos de hierro deben administrarse únicamente donde la malaria pueda tratarse adecuadamente, ya que el hierro puede empeorar la enfermedad y el ácido fólico puede reducir la efectividad de ciertos tratamientos para la malaria.

b. Ciertas directrices establecen que, debido a la falta de seguimiento, es difícil administrar dosis preventivas diarias (recomendada por la OMS) o semanales de hierro y ácido fólico en los PAC, de manera que estas deben evitarse hasta que estén incluidas específicamente en los protocolos nacionales. Sin embargo, los trabajadores de salud deben examinar para detectar anemia, especialmente en áreas en donde la malaria prevalece y haya alta incidencia de parásitos.

c. Mujeres embarazadas y lactantes: los suplementos deben administrárseles de acuerdo a las directrices nacionales y de la OMS.

NOTAS:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

39 MSF (2007). Nutrition Guidelines. Geneva: MSF (no publicado aún).



37

E. Problemas médicos específicos Si se detecta una enfermedad importante durante una evaluación inicial, el individuo se debe referir a un médico. En la práctica, y con frecuencia, los PAC son implementados por equipos móviles o en áreas de servicios de salud ineficientes. En estas situaciones, la presencia de un profesional de la salud y un kit médico básico para enfermedades comunes como parte del equipo de los PAC, pueden salvar vidas y mejorar la efectividad de estos programas. Las enfermedades principales son: 1. Anemia: Los niños que presentan anemia deben tratarse de acuerdo a las directrices de la

OMS y AIEPI (ej. dosis diaria de sulfato de hierro). Los niños diagnosticados con anemia severa deben ser referidos a un centro de salud para su tratamiento. Deberán incluirse exámenes para la detección de malaria y, en las zonas endémicas, el tratamiento para la misma. En las zonas de malaria endémica la prevención debe ser parte importante de la intervención.

2. Malaria: Algunas directrices velan por un tratamiento temprano y efectivo de la malaria con procedimientos de rutina al ingreso (prueba diagnóstica rápida o frotis gruesos y delgados). Si el examen inicial es positivo, se debe administrar tratamiento bajo observación posteriormente a la admisión. Cuando el beneficiario muestre signos de malaria severa, se debe referir a un centro de salud donde se le interne y dé tratamiento. Siempre que sea posible, se debe instalar a los beneficiarios en camas con mosquiteros tratados con insecticida.

3. Diarrea: Los niños que presenten casos de diarrea aguda o crónica deben recibir

suplemento diario de zinc durante diez días y se debe prevenir la deshidratación en los beneficiarios proporcionándoles soluciones de rehidratación oral, de acuerdo a los protocolos de AIEPI. La administración de suplementos de zinc (véase Anexo 2) no es necesaria en lugares donde se usan ACLC, ya que estos contienen suficiente zinc.

4. Infecciones oculares y cutáneas: Debido a la falta de higiene, el acceso limitado a agua

limpia y la infestación de moscas, los niños a menudo padecen de infecciones en los ojos y la piel, así como de sarna. Es útil que los PAC, en concordancia con las recomendaciones nacionales, tengan existencias de pomadas básicas para el tratamiento respectivo.

5. Infecciones conjuntas por VIH: Como profilaxis, se administra cotrimoxazol® o septrin® de

forma sistemática a las personas que viven con VIH y que padecen de DAM. Los niños y adultos que no muestren signos de mejoría deben ser evaluados para encontrar la causa y, si es necesario, deben ser referidos para recibir atención médica y asistencia social. Las visitas a domicilio pueden ayudar a revisar el entorno, fuente de agua para tomar, higiene, etc.



38

La organización práctica de las distribuciones de PAC generales depende del canal de distribución. A veces se distribuye mediante los mismos canales utilizados para la distribución general de alimentos, mientras que en otros casos los PAC generales son distribuciones independientes. Cuando sea posible, factible y apropiado, se debe disponer de exámenes básicos para referir pacientes muy enfermos o niños que presenten DAS o DAM para que puedan recibir atención más adecuada. La organización práctica de un PAC focalizado debe incluir:

A. Planificación 1. Si es posible, los PAC focalizados deben llevarse a cabo cerca o en un centro de salud local

para evitar la duplicación de servicios. Si se prevé la asistencia de un gran número de personas a los PAC focalizados, se pueden construir estructuras sencillas a corta distancia de las instalaciones de salud para evitar recargar los centros ni interferir con su carga habitual de beneficiarios.

2. Es importante discutir con la comunidad y los profesionales de la salud cómo se prestarán los servicios de los PAC, en relación a los otros servicios, especialmente lo que se refiere a las tarifas por el servicio versus asistencia médica gratuita, para asegurarse de que las expectativas sean realistas y correctas.

3. Muchas veces, en situaciones de emergencia se carece de asistencia médica y los PAC son implementados por servicios móviles. Es importante que al planificar la organización y montaje de los PAC, se evalúe el contexto y lo que está disponible; y si no hay servicios de salud, incluir personal médico adicional al equipo de PAC, así como suministros médicos esenciales.

4. Para asegurar que los centros de atención estén ubicados a menos de un día de caminata de ida y vuelta, incluyendo el tiempo de distribución40, se deben seleccionar sitios fácilmente accesibles y geográficamente bien ubicados. Estos deben seleccionarse tomando en cuenta la seguridad personal de los cuidadores y de los niños, especialmente en áreas peligrosas. Asimismo, debe considerarse el contexto climático, por ejemplo, si existe amenaza de inundaciones, si hay que atravesar un río, etc., ya que esto puede requerir cambios en la ubicación del PAC para asegurar la accesibilidad.

40 Proyecto Esfera (2011). Carta humanitaria y normas mínimas para la respuesta humanitaria. Geneva: El Proyecto

Esfera.

VI. Organización práctica de un PAC focalizado



39

5. La frecuencia de las distribuciones puede ser semanal o quincenal. Las distribuciones semanales presentan el beneficio de que se evalúa más frecuentemente la salud y estado nutricional de los beneficiarios, mientras que las distribuciones quincenales implican menor costo de oportunidad para los cuidadores. Las distribuciones mensuales normalmente no son posibles ya que la premezcla que se entrega se pone rancia después de dos semanas.

B. Tamizaje y tiempo de espera Para una distribución eficaz y organizada con tiempos mínimos de espera es muy importante coordinar el flujo rápido y fluido de los beneficiarios. Los beneficiarios no deberían permanecer por más de dos horas. Si se espera un gran número de beneficiarios, puede ser muy útil el uso de cuerdas para marcar las zonas y la dirección del flujo de las personas, así como una persona que ayude a controlar a los asistentes. Por supuesto, en todos los casos el personal debe ser cortés con las familias y no portar armas ni palos. 1. Disponer de sombra adecuada (árboles, refugios sencillos hechos de materiales locales), un

suministro de agua potable y algo donde los cuidadores y los niños se puedan sentar (bancos o colchonetas) ayuda a mantener la situación calmada y manejable. Deben haber letrinas disponibles. Mientras los cuidadores esperan su turno de evaluación pueden recibir educación para la salud.

2. Durante la distribución, las áreas de espera deben revisarse periódicamente para identificar a individuos enfermos, débiles o severamente desnutridos que requieran de atención inmediata o ser transferidos a atención terapéutica antes de la evaluación médica rutinaria.

3. Debe establecerse un sistema de tamizaje fuera de la puerta para evaluar si los nuevos beneficiarios sufren de DAM y así evitar que los posibles beneficiarios que no cumplan los criterios de admisión esperen demasiado sin recibir ningún beneficio. Los recién llegados a un campamento de refugiados deben ser evaluados al inscribirse. El estado nutricional de los niños enfermos que asisten a clínicas de salud también debe evaluarse para determinar si es necesario referirlos al PAC.

4. Idealmente debe hacerse un chequeo para determinar si los beneficiarios tienen acceso a otras distribuciones de alimentos. La lista de beneficiarios inscritos en el PAC, puede cotejarse con los listados de otros organismos de ayuda de alimentos colaborando con la DGA. A veces, si no hay ninguna DGA, se puede distribuir una ración semanal familiar adicional, especialmente en los casos en que se admiten varios niños de la misma familia al PAC.

NOTAS:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



40

C. Procedimientos de admisión 1. Los nuevos beneficiarios deben ser examinados (clínica y antropométricamente). Si se les

admite, se debe explicar el tratamiento detalladamente al padre, cuidador o beneficiario para asegurarse de que ha entendido la importancia de adherirse al tratamiento. Las normas culturales deben tomarse en cuenta al definir el lugar para pesar sin ropa a las personas.

2. Si cumple con los criterios de admisión, el beneficiario será inscrito para su ingreso. Para cada persona se llena una tarjeta de beneficiario individual y se le entrega para que la guarde. La misma información se guarda en un registro que se mantiene en el centro de salud (véase Anexo 3). Algunas organizaciones guardan la tarjeta en el centro, pero es preferible que la familia la guarde para que conserve la información, incluyendo su estado de inmunización y medicamentos de rutina, en caso de que se desplace a otra zona o se traslade a otro centro.

3. Cuando los recursos disponibles lo permiten, los programas con gran número de

beneficiarios también han usado brazaletes de identificación con el número de registro y la abreviatura de identificación del centro, colocados alrededor de la muñeca o el tobillo. Esto puede acelerar el registro y ayudar a evitar la duplicación de registro de familias en otros centros. Sin embargo, no es un sistema a prueba de engaño ya que se pueden quitar y dárselos a otros niños.

D. Durante la distribución 1. Una vez dentro del área de espera, se pueden organizar actividades para promover la salud.

Estas pueden incluir talleres de demostración sobre cómo preparar la papilla, especialmente para los de reciente ingreso.

2. Durante cada distribución se pesa a la persona y el peso se registra en la tarjeta. Las mediciones de PB se deben verificar regularmente y la altura debe medirse una vez al mes. Cuando la medida de altura se actualiza, se debe calcular nuevamente el peso objetivo que se persigue, si se usa.

3. La asistencia se registra en un libro; y se llena la tarjeta de beneficiario individual. 4. Los encargados de los registros deben observar la progresión individual de peso y efectuar

los cálculos para determinar si el beneficiario está listo para ser dado de alta, se ha deteriorado y necesita ser transferido a un centro terapéutico; o bien, si no ha respondido al tratamiento.

5. Los miembros del personal clínico deben llevar a cabo una evaluación médica, incluyendo la evaluación de edema de fóvea bilateral, revisión de la progresión del peso, la administración sistemática de medicina bajo observación o referir a un centro de alimentación terapéutica. Si se encuentran cerca de un centro de salud, los niños enfermos pueden ser referidos para que los atiendan, pero a menudo, en situaciones de emergencia los equipos de los PAC mantienen un kit básico de medicamentos esenciales, incluyendo antibióticos,



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antimaláricos, sales de rehidratación oral, ungüentos para las infecciones de la piel u ojos, etc.

6. Los beneficiarios reciben la ración y al retirarse del centro reciben las instrucciones sobre la próxima visita.

7. La principal diferencia en cuanto a organización entre la alimentación in situ y la alimentación para llevar es que en la primera, los beneficiarios generalmente permanecen en el PAC durante varias horas al día mientras consumen los alimentos. Las comidas son observadas directamente. A continuación se presenta un ejemplo de la organización de la alimentación in situ, con dos comidas al día:

Hora Actividades

8.30 Llegada de los beneficiarios, toma de peso, atención médica y ronda de enfermería

10.00 Distribución de papilla y de medicamentos Educación sobre nutrición

11.00 Retorno a casa

15.00 Llegada de los beneficiarios

15.30 Distribución de papilla y medicamentos Educación sobre nutrición

16.30 Retorno a casa

E. Recopilación de información/conteo 1. Al terminar la distribución, el personal debe anotar el número de nuevos ingresos,

ausencias, deserciones y el número de raciones repartidas. Se deben programar visitas para rastrear a los ausentes y desertores.

2. Para elaborar los reportes mensuales (véase Anexo 4), se pueden utilizar hojas de control simples para calcular las admisiones y los dados de alta.

F. Monitoreo y evaluación Una revisión de los PAC generales y focalizados en situaciones de emergencia, dirigida por SCUK (Save the Children Reino Unido) y ENN (Red de Nutrición en Emergencias), evaluó las estadísticas de 82 programas y 16 organismos en África, Asia y Centro América41. El estudio encontró una gran cantidad de lagunas y falta de estandarización en los informes. Tras la revisión, se redactó un paquete de información mínima y se presentó a una amplia gama de organismos. Las directrices y el software están en el proceso de pruebas de campo y modificación. El estudio destaca la importancia de garantizar sistemas integrales de monitoreo y evaluación. Los estándares mínimos y una amplia orientación para la evaluación a nivel individual, de programa y de comunidad, se describen a continuación:

41 Navarro-Colorado, Carlos, F Mason and J Shoham (2008). Measuring the effectiveness of supplementary feeding programmes in emergencies. HPN.



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1. El seguimiento de la evaluación individual (aplica únicamente a los PAC focalizados) El monitoreo del progreso individual es esencial. Este identificará a los niños que se han recuperado y pueden ser dados de alta, aquellos que han empeorado y necesitan ser referidos a servicios terapéuticos o médicos y aquellos que no están respondiendo al tratamiento y que necesitan seguimiento adicional. La siguiente información está registrada en la tarjeta de tratamiento individual y en el libro de registro que queda en el sitio del PAC focalizado:

a. Se toman las medidas antropométricas y presencia de edema bilateral con fóvea al ingreso y en cada distribución para monitorear los cambios en el estado nutricional.

b. La altura se mide mensualmente. c. Toda la información, incluyendo los medicamentos administrados y el peso objetivo del

beneficiario, se registran en la tarjeta de beneficiario individual. Una supervisión eficaz y estrecha coordinación entre el PAC y el PAT, así como entre el PAC y la clínica prenatal más cercana, son fundamentales para garantizar un proceso fluido de remisión. Esta coordinación es especialmente importante donde diferentes organismos están administrando los diferentes componentes de manejo de la desnutrición aguda y atención perinatal. 2. Evaluación del PAC

Esta se basa en la información recabada a través de evaluaciones individuales. El rendimiento y efectividad del PAC pueden evaluarse utilizando un rango de indicadores estándar. 3. Estadísticas de rendimiento El rendimiento de un PAC focalizado puede medirse mediante la supervisión de las categorías para dar de alta a niños entre 6-59 meses admitidos en el programa. Las estadísticas se calculan sobre una base mensual, específicamente:

a. Porcentaje de niños que se recuperaron. b. Porcentaje de muertes. c. Porcentaje de desertores (dejan el programa antes de su recuperación). d. Porcentaje de individuos que no se recuperaron.

Las estadísticas de rendimiento están calculadas basándose únicamente en niños entre 6-59 meses, debido a las diferencias en los criterios de admisión y de alta, así como una progresión distinta durante el tratamiento para otros grupos de edad. Las categorías de egreso se definen a continuación en la Tabla 6.



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Tabla 6 Categorías de egreso del PAC focalizado

Categoría de egreso

Definición Cálculo

Curados/se recuperaron

Niño 6-59 meses que cumple con los criterios para dar de alta

Número de 6-59 recuperados Número de dados de alta

x 100%

Fallecidos Niños 6-59 meses que fallece mientras está registrado en el PAC focalizado

Número de 6-59 fallecidos Número de dados de alta

x 100%

Deserciones Niño 6-59 meses que se ausenta durante dos distribuciones consecutivas

Número de 6-59 que desertaron Número de dados de alta

x 100%

No se recuperaron/ no responden

Niño 6-59 meses que no llena el criterio después de cuatro meses de tratamiento, y se le ha realizado investigación médica

Número de 6-59 no recuperados Número de dados de alta

x 100%

Referidos a atención médica ambulatoria o interna

El estado de salud de niño 6-59 meses empeoró y llena los criterios de admisión para pacientes internos o ambulatorios que padecen DAS

No se calcula como estadística de rendimiento

Estos porcentajes se expresan en relación al total de niños dados de alta cada mes (ej.: recuperado, fallecido, desertó, no se recuperó y referido). Las personas que se refieren a servicios complementarios (como los servicios de salud) no han terminado el tratamiento y, continuarán con el tratamiento o lo continuarán más adelante. Los individuos transferidos a otros sitios no han terminado el tratamiento y no deben incluirse en los indicadores de rendimiento. Las personas que fueron admitidas después de ser dadas de alta de la atención terapéutica deben reportarse como una categoría separada para no sesgar los resultados hacia una mejor recuperación. 42 Las normas mínimas de Esfera para estas estadísticas de rendimiento se encuentran en la Tabla 7.

Tabla 7 Niveles objetivos típicos para tasas de recuperación, mortalidad y deserción de PAC focalizados

Indicadores de PAC focalizados Aceptable Alarmante

Tasa de recuperación (cura) >75% <50%

Tasa de mortalidad < 3% > 10%

Tasa de deserción < 15% >30%

Tasa de ‹No responde›* No hay umbral No hay umbral *NOTA: Recientemente Esfera ha añadido el indicador ‹No responde› a las estadísticas de rendimiento mensual. Esta categoría, que había sido omitida previamente, puede representar una proporción significativa de los dados de alta, y si no se contabiliza, aumenta injustamente la tasa de recuperación. No se ha definido ningún umbral hasta la fecha, pero debería desencadenar investigaciones adicionales si la situación se eleva o aumenta. El Desafío 1 resume algunos de los temas en los informes relacionados con deserción y la falta de respuesta.

42 Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre Seguridad Alimentaria y nutrición’, El Proyecto Esfera, Ginebra, 2011.



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Desafío 1 Alta deserción y falta de respuesta

Análisis de tasas altas de deserción: A menudo la deserción se produce en respuesta a las limitaciones que enfrentan los beneficiarios potenciales. El The Defaulter Access Study [estudio de acceso del desertor] conducido por ENN. Se espera examinar a niños de 6-59 meses en PAC a fin de:

Describir las características iniciales y nutricionales de los beneficiarios propensos a desertar de los programas de nutrición.

Comprender los determinantes para desertar de los programas de nutrición en una variedad de situaciones de emergencia.

Comparar los determinantes de deserción entre diferentes situaciones de emergencia.

Traducir las observaciones en recomendaciones para políticas y estrategias para adaptar la programación nutricional en situaciones de emergencia.

Desarrollar herramientas de campo para comprender la deserción en determinadas situaciones y la respuesta con adaptaciones apropiadas del programa.

Análisis de no recuperación/no respuesta (por ejemplo, la falta de respuesta): Dado el alto porcentaje de egresos en esta categoría, se le está prestando más atención a la misma. Las razones para la falta de respuesta pueden clasificarse como:

Problemas con la aplicación del protocolo.

Deficiencias nutricionales que no se están corrigiendo con la dieta suministrada por el PAC.

Circunstancias del hogar/sociales del beneficiario.

Una condición física subyacente/enfermedad.

Otras causas. Golden y Grellety han propuesto un enfoque paso a paso para manejar la falta de respuesta, comenzando con los problemas de protocolo; después, cambiar la dieta para corregir las deficiencias nutricionales; luego, revisar la problemática de las complicaciones del hogar/sociales, buscar condiciones médicas subyacentes y buscar otras condiciones pediátricas inusuales. Obviamente este procedimiento dependerá de la capacidad y los recursos. Fuente: Golden, M. And Grellety (2008) Failure to Respond to Treatment in Supplementary Feeding Programmes. Field Exchange Issue 34.

Los objetivos no siempre se pueden alcanzar en todos los contextos, particularmente en las zonas de inseguridad o DGA inadecuada. Existe cierto debate sobre si debe haber una mayor flexibilidad en la definición de objetivos. Si un programa se implementa en un entorno altamente inseguro o con condiciones climáticas irregulares o inundaciones, es muy probable que las tasas de deserción sean altas y los programas de logística, limitados; y las tasas de recuperación, casi sin duda, se verán comprometidas, con el rendimiento del programa general afectado por factores fuera del control de los organismos de ejecución. Es importante que los directores de los programas estén conscientes del contexto tanto en la planificación y comprensión del funcionamiento de sus programas como en la interpretación de los resultados y al compartir con otros interesados, Ministerio de Salud y los donantes. La tasa de asistencia, la tasa de readmisión, la duración promedio de la estadía, el incremento promedio de peso y la distribución por sexos de las admisiones también pueden calcularse



45

sobre una base mensual, aunque el incremento de peso ya no es un indicador de Esfera. Las definiciones se encuentran en la Tabla 8.

Tabla 8 Indicadores adicionales para niños de 6-59 meses en PAC focalizados

Indicador Definición Cálculo Objetivo

Duración promedio de la estadía

Duración promedio de la estadía de niños entre 6-59 meses recuperados

(La suma del número de semanas de admisión de los niños entre 6-

59 meses recuperados) ÷

(Número de niños entre 6-59 meses que se recuperaron)

<3 meses

Promedio de incremento de peso

Número promedio de gramos que niños 6-59 meses recuperados ganaron por kg por día, desde su admisión en el PAC

La suma de [(peso al salir en gramos) – (peso mínimo en gramos) ÷ peso al ingreso (kg)] x Duración (días) del tratamiento ÷ Número de niños entre 6-59 meses recuperados

≥3g/kg/día

Al inicio del programa deben diseñarse cuidadosamente formularios adecuados para recolectar datos y así garantizar que se evalúe si el programa está cumpliendo los objetivos establecidos, y al mismo tiempo, no abrumar a los trabajadores de salud con tener que llenar formularios innecesarios. Una hoja de conteo con el número de personas admitidas bajo cada criterio y el número de egresos en cada categoría debe completarse después de cada distribución y compilarse mensualmente (véase el Anexo 4). Luego estos se deben consolidar y analizar para obtener una visión general del rendimiento del programa, así como las discrepancias entre los sitios donde se implementan los PAC. Esfera también recomienda el monitoreo de información adicional relacionada con el programa, así como el contexto. Esto incluye la participación de la comunidad, aceptación del programa (reflejado, en parte, a través de estadísticas de deserción y cobertura), la cantidad y calidad de los productos proporcionados y las razones subyacentes para transferir fuera del programa. Entre los factores externos idealmente supervisados o incluidos en el análisis están: patrones de morbilidad, estado nutricional de la población, inseguridad alimentaria y nutricional del hogar y la disponibilidad de intervenciones complementarias y su capacidad de entrega. 4. Evaluación a nivel comunitario: para los PAC generales y focalizados

a. Repetir los estudios antropométricos: El impacto del programa sobre el estado

nutricional de la población afectada puede monitorearse mediante estudios nutricionales periódicos. Sin embargo, la mejoría en el estado nutricional puede deberse a factores distintos al PAC general o focalizado, por ejemplo, cambios en la situación de salud y seguridad alimentaria y nutricional global. Idealmente los estudios deben llevarse a cabo en la misma zona geográfica y la misma época del año para que la comparación sea justa, y deben formar parte de un análisis más amplio de la situación.



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b. Cobertura de los programas: la cobertura se refiere a aquellos que necesitan tratamiento, en contraposición a quienes lo reciben en realidad. Es un indicador importante que a menudo se pasa por alto durante la ejecución de los PAC. Es importante vigilar la cobertura cuando el objetivo del programa es reducir la prevalencia de la desnutrición aguda moderada a nivel de población. Si el rendimiento de programas es bueno en términos de tasas de recuperación, mortalidad y deserciones, pero la cobertura es baja, entonces el programa tendrá poco impacto a nivel de la población (vea el Estudio de caso 7). Las normas mínimas de Esfera son que la cobertura debe ser:

>50% en áreas rurales.

>70% en áreas urbanas.

>90% en campamentos. Se recomienda que > 90% de la población objetivo esté ubicada a una distancia menor de un día de caminata (incluido el tiempo de tratamiento) del centro de distribución de raciones secas del PAC y a una distancia no mayor de una hora de caminata del sitio de distribuciones in situ del PAC. Muchos programas alcanzan niveles mucho más bajos de cobertura en la práctica43. Existen varios métodos para evaluar la cobertura. El método ‹directo› evalúa la cobertura a través de estudios antropométricos. Esto implica agregar una pregunta al cuestionario antropométrico sobre si el niño actualmente está inscrito en un programa de alimentación. Usando esa definición, la cobertura es igual a:

Número de niños elegibles que asisten al programa durante el estudio x 100 Número de niños elegibles que se encontró durante el estudio

Siempre deben calcularse intervalos de confianza para estimar la cobertura. El método ‹indirecto› compara el número estimado de niños con DAM en la población, basándose en las tasas de desnutrición reportadas en el estudio antropométrico, con el número real de niños que asisten a los programas. Cada vez es más frecuente el uso de una nueva metodología, conocida como Evaluación Semicuantitativa del Acceso y la Cobertura, como una herramienta continua de monitoreo para observar las barreras ante la respuesta a los programas de alimentación selectiva. Se basa en la recopilación de evidencia anecdótica sobre cuestiones clave, información cuantitativa complementada del monitoreo rutinario del programa, y estudios a pequeña escala, basados en muestras de garantía de calidad de lotes.

43 Un estudio reciente realizado por Save the Children Reino Unido y la Red de Nutrición en Emergencias de 81 programas de alimentación complementaria en emergencias implementados por 16 agencias en 22 países entre el 2002-5 encontraron que el porcentaje de cobertura era de sólo 21%.



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El muestreo céntrico y sistemático de área44 proporciona una estimación global y un mapa de distribución espacial de la cobertura del programa, así como una lista de barreras, específicas del programa, al acceso, servicio y respuesta. Este tipo de muestreo no se considera adecuado para calcular la cobertura de PAC; y como el muestreo exige muchos recursos, tiende a utilizarse en la evaluación de programas, en lugar de hacerlo en la planificación. Este muestreo se recomienda para estimar la cobertura de programas en otro tipo de intervención, especialmente para el manejo de DAS. Estudio de caso 7 Variaciones en el rendimiento de programas: Sudán 2006

Concern Worldwide implementó un Programa Basado en la Comunidad para el manejo de la desnutrición aguda (PBCTDA) en Darfur con un PAC dirigido a niños con DAM en el 2006. Se encontró que las tasas de recuperación eran bajas con diferencias significativas entre áreas. En El Geneina la tasa de curación acumulativa para el período de junio a noviembre del 2006 fue del 27% mayormente debido a las altas tasas predeterminadas. Al contrario de Mornei, donde la tasa de recuperación ha alcanzado casi los estándares mínimos al final de esos mismos seis meses (61%). Se identificó un número de razones para estas diferencias. El programa de El Geneina cubría una mayor y más diversa población en campos para personas desplazadas internas (PDI) y PDI que vivían entre la población huésped. En contraste con Mornei donde la mayoría se encontraba en campos. También en El Geneina contaba con una economía local más desarrollada de manera que los beneficiarios debían viajar más sino que también tenían mayor demanda laboral competitiva. Otro factor era que la cobertura de la distribución general de alimentos era casi del 100% en Mornai mientras que solo acerca del 60% de los participantes de los PCA en El Geneina recibían una ración general de alimentos. Finalmente, al parecer el acceso/uso de fuentes protegidas de agua era más insuficiente entre los niños que no se recuperaban en El Geneina que en Mornei es decir que, era más probable que existieran más enfermedades transmitidas por agua en El Geneina. Fuente: Cotes, Gwyneth Hogley (2006). Delivering supplementary and therapeutic feeding in Darfur: Coping with

insecurity. Field Exchange, Issue 28, p.10.

44 El método de muestreo céntrico y sistemático de área adopta hallazgos de casos activos. El área del proyecto se divide en cuadrantes (cuadrados de aproximadamente igual área) y se buscan los casos de desnutrición. Se hace un solo recuento de casos inscritos en el programa, en comparación con los casos que no inscritos. La cantidad puede compilarse para todos los cuadrantes y así dar una cifra global de cobertura de proyecto, o utilizarse por separado para estimar la cobertura en cada área. Dado que pueden verse más casos con este método de muestreo, los intervalos de confianza son mucho más estrechos en comparación con el enfoque estándar.



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A. Estimar el número de casos de beneficiarios Para fines de planificación, el número estimado de casos de beneficiarios debe definirse para planificar eficazmente las necesidades alimentarias, espacio y recursos humanos. Esto puede ser difícil en situaciones de emergencia en las que el acceso a la información es pobre. La información básica incluye una estimación de la prevalencia de DAM y el número estimado de personas en el grupo objetivo. Cuando estudios antropométricos y datos demográficos (población) recientes estén disponibles, las estimaciones se harán más fácilmente para el grupo objetivo de niños menores de cinco años. Si la información demográfica no está disponible, y en ausencia de datos sobre la prevalencia de la desnutrición, se puede prever que los niños menores de cinco años comprenden 15-20% de la población, y que en una emergencia nutricional, el 15-20% puede sufrir de DAM, y cerca del 2-3% podría estar severamente desnutrido. Por ejemplo, para un PAC focalizado a niños menores de cinco años en un campamento con una población de 30,000 personas cuyo objetivo es cubrir el 90% de esos niños con DAM: 1. El número estimado de niños menores de cinco años (15-20% de 30,000) = 4,500-6,000 2. Prevalencia estimada de DAM en niños menores de cinco años (15% de 4,500-6,000):

Número de niños con DAM= 675-900. 3. Prevalencia estimada de DAS en niños menores de cinco años (2 % de 4,500-6,000):

Número de niños con DAS 90-120. 4. La cobertura estimada del PAC (90% de niños con DAM) sería de 608-810 niños. Es importante señalar que estas son simplemente estimaciones basadas en la prevalencia, la cual describe la situación en un momento dado. La incidencia se refiere al número de casos nuevos durante un período de tiempo, el cual no puede estimarse directamente de los datos de prevalencia. Los individuos con DAM pueden recuperarse sin intervenciones, otros pueden padecer más de un episodio en que se les diagnostica DAM en un año; la duración de la programación variará entre PAC general (generalmente 3 meses) y PAC focalizado, y los tiempos de recuperación /duración de la DAM variará. Algunos factores de conversión se están revisando para ayudar a traducir la prevalencia en la incidencia para este tipo de estimación, pero aún no se han adoptado internacionalmente.

VII. Asuntos prácticos sobre la implementación y manejo de los PAC



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B. Ubicación y tiempo de servicios Decidir dónde ubicar los sitios de PAC es sumamente importante ya que esto determinará en gran medida la accesibilidad y cobertura. Es muy importante no ubicar los centros simplemente sobre la base del fácil manejo, si no sobre la base de la necesidad. En la planificación, también es fundamental considerar la necesidad de referir entre servicios y si el transporte será necesario; y si así es, cómo se proporcionará. También es importante asegurarse de que los cuidadores no tengan que transitar trayectos largos o peligrosos que puedan poner en riesgo su seguridad, especialmente en entornos inseguros.

C. PAC como componente del cuidado terapéutico en la comunidad El Programa Basado en la Comunidad para el manejo de la desnutrición aguda (PBCTDA) es un enfoque relativamente nuevo para tratar la desnutrición aguda (anteriormente conocido como cuidado terapéutico basado en la comunidad, [CTC por sus siglas en inglés]). Este utiliza la movilización comunitaria, chequeos médicos y nutricionales sencillos llevados a cabo en instalaciones de salud descentralizadas, cercanas a los hogares de las familias, así como ATLC para la DAS no complicada, los cuales se consumen en el hogar. Este enfoque tiene tasas de cobertura mucho mayores que los programas que están centralizados. Dentro del contexto de los PBCTDA, el componente de alimentación complementaria pretende apoyar a los niños que presentan DAM sin complicaciones, así como a dar de alta a los que se han recuperado de DAS. Cuando los PAC no se han implementado, los criterios de admisión y egreso para el manejo de la DAS pueden aumentarse para compensar el seguimiento que se habría dado en el PAC. Las directrices del CTC (Valid International 200645) abogan para que los componentes del PAC y el Programa Terapéutico Ambulatorio (PTA) (que trata los casos de DAS sin complicaciones se implementen a través de un número mayor de sitios más pequeños o descentralizados, idealmente, en centros de salud ya existentes, a una distancia máxima de tres horas a pie para todas las comunidades objetivas. Contar con servicios para la DAS y la DAM en las mismas inmediaciones facilita la transferencia entre las dos modalidades, y las remisiones similares a servicios de salud cuando se necesita inmunización, tratamiento o exámenes para otras enfermedades. Las directrices del PBCTDA abogan por que la comunidad local se involucre en el proceso de planificación a fin de alentar el traslado de casos, maximizando la cobertura, y de evitar problemas como la deserción y falta de respuesta, los alimentos compartidos en el hogar y la implementación del programa en el momento inadecuado. Además, estos programas basados en la comunidad, cuando sea posible, deben vincularse con otros programas comunitarios de salud, nutrición y servicios, como el AIEPI y maternidad segura.

45 Valid International (2006): Community Based Therapeutic Care – a field manual. First Edition 2006. Valid International and Concern Worldwide



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Los niños que padecen DAM y que presentan graves complicaciones médicas (caracterizadas por anorexia y enfermedades clínicas graves) son internados en un centro de salud para su estabilización. Durante su estadía en el hospital, los niños provenientes del PAC también deberían recibir ATLC en lugar de F75, ya que este es un producto adecuado únicamente para el tratamiento de DAS.

D. Requerimientos para instalar el PAC

Cada vez se recomienda más utilizar las instalaciones de salud existentes: centros de salud, escuelas y edificios temporales si la demanda es mucha; o en campamentos de socorro. Los equipos móviles pueden habilitar más centros que son operados por el mismo equipo y llevar las distribuciones más cerca de las comunidades afectadas.

E. Vinculación con otras intervenciones

Los PAC frecuentemente se implementan en zonas de inseguridad crónica alimentaria, después de algún tipo de trauma, por ejemplo, sequía, inundaciones, pérdida de cosechas y posteriores estudios que muestran altos niveles de marasmo. Sin embargo, una vez pasada la conmoción, los niveles de marasmo pueden continuar siendo inaceptablemente altos y a un nivel que indica la necesidad de un PAC. Esto es porque hay un conjunto de factores crónicos que son endémicos de la situación, por ejemplo, grandes poblaciones indigentes y pobres que mantienen inseguridad alimentaria y nutricional crónica, condiciones pobres de higiene y saneamiento y altos niveles de enfermedades infecciosas. En estas circunstancias, los organismos pueden sentirse obligados a continuar implementando el PAC, reconociendo que no existe ninguna estrategia obvia de salida. Sin embargo, a menos que tales programas se



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implementen conjuntamente con programas que aborden las causas subyacentes de la desnutrición, estos programas pueden tornarse efectivamente indefinidos y convertirse en un tipo de programa de bienestar. Además, es probable que el rendimiento de los programas se debilite ya que los recursos alimentarios se compartirán en los hogares, y muchos de los que han sido egresados del programa, sean readmitidos, mientras la amenaza nutricional continúe. Lamentablemente, a menudo esas poblaciones son las más marginadas, políticamente hablando, con gobiernos renuentes a abordar las causas subyacentes de los altos niveles de marasmo. Donde esto aplica, puede ser necesario que los organismos de ejecución asuman la responsabilidad de invertir en programas que fortalezcan los medios de subsistencia, agua y saneamiento, educación para la salud o prestación de salud en sí; o, en colaboración con otros organismos que tengan la experiencia necesaria. Cada vez más, los organismos están estudiando estrategias posteriores a la emergencia que incluyan proyectos de Alimentos por Trabajo, Efectivo por Trabajo o sistemas de cupones para ayudar a las familias a restituir los bienes perdidos. El respaldo es un elemento importante en la programación del organismo.

F. Reflexionando sobre el futuro de los PAC

Esta unidad describe la información y los enfoques que se utilizan, pero debe reconocerse que el manejo de la DAM está pasando por una revisión significativa. Es probable que en los próximos años ocurran cambios en el enfoque y sistemas de entrega, y en los productos utilizados, así como el énfasis preventivo en contraposición con el curativo. Las reflexiones se orientan en: 1. Programas nutricionales focalizados a la población versus programas nutricionales

individuales En una población con prevalencia de DAM de >5%, ¿las intervenciones nutricionales dirigidas a todos los niños entre 6-59 meses son más rentables que las dirigidas a niños con DAM? 2. Detección de niños con DAM

a. Cobertura de exámenes: En una población con prevalencia de DAM >5%, ¿la detección

de DAM usando PB es más efectiva que la detección de DAM basándose en el P/T? b. Eficacia de los exámenes: Los niños que padecen DAM seleccionados usando PB (<12.5 y

>11.5cm) y los niños seleccionados basándose en el P/T (puntuación-Z >-3 y <-2), ¿se benefician de igual forma de la intervención para la DAM?



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3. Dar de alta de los programas

Entre los posibles criterios para dar de alta a un niño con DAM, ¿Cuál está asociado con la menor tasa de recaída? 4. Especificaciones técnicas para los alimentos complementarios en el manejo dietético de la

DAM Efectividad y seguridad de un alimento complementario elaborado de acuerdo a las especificaciones técnicas propuestas.

Ejercicio 2 Instrucciones: Responda si el enunciado a continuación es falso o verdadero y justifique su respuesta:

1. Los alimentos listos para consumo son alimentos energéticamente densos, enriquecidos con minerales y vitaminas que pueden consumirse directamente del paquete, sin ninguna preparación.

2. La organización de PAC generales depende del canal de distribución, siempre deben contemplarse como distribuciones independientes.

3. El seguimiento de la evaluación individual debe aplicarse en los PAC generales y focalizados.



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1. The Harmonised Training Package (HTP): Resource Material for Training and Learning on Nutrition in Emergencies, Version 2 (2011). NutritionWorks, Emergencies Nutrition Network, Global Nutrition Cluster.

VIII. Bibliografía



54

Anexo 1 Ejemplos de raciones diarias típicas para PAC focalizados (en gramos por persona por día)

Fuente: ACNUR/PMA (2009) Directrices para la alimentación selectiva: Manejo de la desnutrición en situaciones de emergencia. Ginebra: ACNUR/PMA

Producto en gramos

Ración para llevar a casa Ración in situ

Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3 ACF 250 200

125 100

ACLC a base de soya

92

Galletas fortificadas

125

Aceite vegetal

fortificado

25 20 10 10

Legumbres

Azúcar 20 15 10 10

Valor nutritivo

Energía(Kcal) 1250 1000 500 560 605 510

Proteína 45 36 12.5 15 23 18

Grasa 30 30 32.9 30 26 29

IX. Anexos



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Anexo 2 Dosificación de micronutrientes y desparasitantes

A. Vitamina A Es seguro administrar una dosis alta única de suplemento de hasta 200,000 UI a mujeres lactantes, hasta ocho semanas después del parto. Para mujeres que no están dando de mamar, es seguro administrar una dosis alta única de suplemento de hasta 200,000 UI, hasta seis semanas después del parto.

Dosificación de vitamina A, cápsula de 200 000 UI, dosis única

Edad Retinol (vitamina A)

Niños de 6-12 meses 100,000 (3-4 gotas)

Niños de más de un año y adultos 200,000 (1 cápsula)

B. Desparasitación

Cualquiera de los siguientes cuatro medicamentos pueden utilizarse para tratar helmintiasis transmitida a través del suelo:

Medicamento

Dosificación por edad

Comentario 1-2

años 2 años y

más

Albendazol tableta 400 mg

1/2 tableta

1 tableta Estos dos medicamentos son particularmente atractivos porque se suministran en dosis únicas y no es necesario pesar a los niños.

Mebendazol tableta 500 mg

1 tableta

C. Hierro

Dosificación del tratamiento de hierro: tableta 200 mg (=65mg de hierro elemental + 0.25mg de ácido fólico)

Edad Tabletas 6-24 meses Un cuarto de tableta una vez a la semana

2-5 años Media tableta una vez a la semana

> 6 años Una tableta una vez a la semana

Adolescentes y adultos Una tableta una vez a la semana

Mujeres embarazadas Una tableta una vez a la semana



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D. Zinc

Dosificación diaria de tabletas que contienen 20mg de zinc durante 10-14 días, a niños con diarrea aguda

Edad Tabletas Niños< 6 meses Media tableta

Niños> 6 meses Una tableta



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Anexo 3 Tarjeta de ración individual

Tarjeta de ración PAC

Nombre de la madre

Número de registro

/ / PAC

Nombre del niño Sexo(M/F)

Fecha de admisión Edad (meses)

Sitio de distribución

Dirección

Categoría de admisión

Nueva admisión

Referido de cuidado interno/ambulatorio para tratamiento de DAS

Referido de otro sitio de PAC

Readmitido después de deserción

INFORMACIÓN DE ADMISIÓN INFORMACION DE EGRESO RAZÓN DEL EGRESO

Peso Peso 1. Curado 2. Fallecido 3. Desertó 4. No se

recupera 5. Referido a

Altura Altura

P/T P/T

PB (cm) PB (cm)

Medicamentos administrados una vez

Fecha Observaciones Duración de la estadía (días)

Vitamina A

Desparasitación

Sarampión

Actualizaciones PEI

Fecha Peso Altura P/T OBSERVACIONES

Fuente: Basado en FANTA (2008). Training guide for community-based management of acute malnutrition (CMAM). Washington DC. La información en el área sombreada es optativa, pero la información en las áreas no sombreadas es obligatoria.



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Anexo 4 Hoja de control mensual del centro

CATEGORÍAS

6-59 meses

>5 años

Mujeres embarazadas

Mujeres lactantes

TOTAL

Total a fin de mes anterior(A)

Nuevos ingresos

P/T ≥ -3 puntuación Z y < -2 puntuación Z (2006 WHO) o PB ≥11.5cm y < 12.5cm (B)46

Otros criterios (C)

Total de nuevas admisiones (D)

Readmisiones (E)

Total de admisiones (F) =D+E

Dado de alta en este período

OBJETIVO COMO PORCENTAJE DE EGRESOS Para niños entre 6-59 meses Recuperado(G)

Recuperados > 75% G/K * 100=

Fallecido (H) Fallecidos<3%

H/K * 100= ) ,3%) (< 3%)

Desertó (I) Desertores <15%

I/K * 100= (< 15%)

No responde No responden

J/K * 100=

Total egresados

Nuevo total a final de mes (L) = A + F - K =A+D-H)

46 Durante la transición al uso de los estándares de crecimiento 2006 de la OMS, y el cambio a la utilización de puntuación Z en lugar de porcentaje de la mediana, algunos programas continuarán aceptando el porcentaje basado en la mediana. En este caso, sería P/T ≥70% y <80% de la mediana.

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