Nutrición Materna y Salud Fetal Resumen
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Nutrición Materna y Fetal
Introducción.-
El embarazo es un periodo de vital importancia, tremendamente
complejo, donde el futuro ser, además de incrementar la masa
celular, se desarrolla y madura morfológicamente para adquirir de
forma progresiva capacidades funcionales. En el embarazo confluyen
multitud de factores que implican que la vida de un futuro ser fracase
o se desarrolle con total o parcial éxito.
La nutrición es uno de los pilares fundamentales en la prevención de
enfermedades. Si el organismo no recibe la cantidad adecuada de
nutrientes en épocas de crecimiento (Infancia, pubertad, embarazo,
lactancia, etc.), presentará deficiencias de grado variable.
Una inadecuada alimentación (por falta de recursos o mal
aprovechamiento de los mismos, por factores culturales, o por estilos
de vida cambiantes), constituye un serio problema de salud pública, y
la población materno-infantil se perjudica especialmente, lo cual se ve
reflejado en el incremento de la frecuencia de anemia y malnutrición
en nuestra población obstétrica.
Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnóstico,
evaluación y manejo de la condición nutricional de la embarazada.
Es conocido el hecho de que el peso materno pre gestacional y la
ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre
el peso fetal. Es así como el bajo peso y la obesidad materna se
relacionan con recién nacidos pequeños y grandes para la edad
gestacional, respectivamente.
Marco Teórico
La nutrición en el embarazo
Tres son las fases nutricionales del futuro ser: Histiotrófica,
histiotrófica-placentaria o mixta y placentaria.
La fase histiotrófica (de histio, tejido, y trofos, lugar) implica que el
embrión se alimenta directamente de los nutrientes y sustratos
disponibles en el útero materno. Hasta el día 18 del embarazo no es
manifiesto el esbozo de la circulación materno-fetal y por tanto de la
futura placenta, por lo que el estatus nutricional de la futura madre
durante las primeras semanas de vida intraútero es muy similar al
estatus pre concepcional, y marcará la viabilidad del futuro ser y el
comienzo correcto de la formación y estructuración de los órganos y
tejidos.
Desde la fecundación hasta las 2-3 primeras semanas acontecen
cambios singulares: estado de mórula, blastocito, invasión
trofoblástica, inicio de la formación de las 3 capas embrionarias
primigenias. En esta etapa se condiciona la viabilidad del futuro ser.
La nutrición es histiotrófica y altamente dependiente de los sustratos
disponibles en el útero materno. Posteriormente tiene lugar la fase
embrionaria propiamente dicha con la formación de los esbozos de
los órganos y tejidos.
Es una fase mayoritariamente hiperplásica, donde la placenta aún no
está madura, y el embrión es muy sensible pudiendo producirse
cambios morfológicos importantes. Particularmente el páncreas
comienza su formación en la semana 4-5. En esta fase la nutrición es
de naturaleza histiotrófica-placentaria.
Cumplidos los dos meses de embarazo, comienza la etapa fetal. La
placenta termina de madurar y se establece como órgano
independiente y central en la nutrición fetal. Es la etapa de nutrición
placentaria.
A las 10 semanas los islotes pancreáticos ya existen y en la semana
20 la producción de insulina está bien desarrollada. Es una etapa de
predominio hipertrófico, con desarrollo y maduración de los órganos y
sus capacidades. Dependiendo del ambiente uterino-placentario
acontece la “programación metabólica fetal”.
Como puede observarse, las dos primeras semanas del periodo
embrionario son tremendamente críticas y hacen al embrión muy
vulnerable, aconteciendo, cuando las condiciones son adversas
(presencia alterada de hormonas, bajos niveles de riego y nutrientes
uterinos), la muerte prenatal.
En el periodo entre las semanas 2-8 el embrión es extremadamente
sensible o vulnerable a los agentes teratógenos, pues coincide con la
formación de los esbozos de órganos. En él pueden acontecer graves
malformaciones. Por último en el periodo fetal, pueden tener lugar
alteraciones morfológicas menores, pero importantes adaptaciones
fisiológicas. Esta etapa es susceptible de ajustes que dan origen a la
programación fetal de la que luego hablaremos y que condicionará el
desarrollo óptimo o problemático del nuevo ser.
Requerimientos nutricionales de la
embarazada
Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte
nutricional mayor que la no grávida. El embarazo insume 85.000
Kcal. correspondientes a la madre, feto-placentaria y metabolismo, lo
que se consigue agregando aproximadamente 280 Kcal./día a la dieta
habitual.
Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la
Tabla I .
En ella se aprecia un
aumento variable de
todos los componentes
nutricionales, lo cual
implicaría un cambio de
las características de su
dieta o recibir
suplementación de
algunos nutrientes.
Esta afirmación es
discutible, ya que el
embarazo, como una
situación fisiológica,
debiera compensar los
mayores requerimientos
con un aumento de la dieta habitual, siempre que ésta esté
adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los países en desarrollo
lo característico de la dieta promedio es un bajo componente calórico
y proteico, de ahí la importancia de los programas nacionales de
alimentación complementaria a las embarazadas.
Calorías.
Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo
anabólico, especialmente en el tercer trimestre.
Esto está determinado por la presencia de feto y placenta en continuo
crecimiento, aumento del trabajo mecánico externo dado por el
mayor peso materno, aumento del trabajo mecánico interno dado por
mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardíaco. Todo
esto implica un aumento del aporte calórico equivalente a un 13% de
las necesidades pre gestacionales. El costo energético total del
embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento
promedio de 286 kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer
trimestre y 350 kcal/día en el segundo y tercer trimestre.
Proteínas.
Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en
promedio en un 12%. Estos cambios del metabolismo proteico están
dados por una acelerada síntesis proteica, necesaria para la
expansión del volumen sanguíneo materno, el crecimiento de las
mamas, del útero y muy especialmente el aumento de los tejidos
fetales y placentario.
El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse
cuantitativa y cualitativamente. La concentración de aminoácidos
esenciales en la proteína de origen animal es considerada óptima,
mientras que en la proteína de origen vegetal la concentración es un
50 a 65% de lo ideal.
Hierro.
La anemia por déficit de hierro constituye una patología nutricional de
alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes
requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en
este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en
desarrollo.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son
aproximadamente 1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al
feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansión
eritrocítica materna y 170 mg de pérdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y
sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen
vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de
ahí que la suplementación con hierro medicamentoso constituya una
de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal.
Anemia del embarazo se define en relación a la edad gestacional al
momento del diagnóstico: en el primer trimestre cuando el
hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl,
respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el
hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl.
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir
intolerancia gástrica, estado nauseoso, constipación y coloración
oscura de las deposiciones. Para su mejor absorción debe ingerirse
con estómago vacío (entre las comidas) con una bebida cítrica y
evitar la ingesta con leche o té que bloquea casi totalmente la
absorción enteral.
Calcio.
El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado
por la expansión del volumen plasmático, disminución de la
albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a
través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la
hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores
basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso
del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta
activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g
al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En
un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.
El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias
nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa
exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los
mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta
1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que
en el estado pre gestacional. Se recomienda un aporte extra de 400
mg/día mediante aporte adicional de productos lácteos o calcio
medicamentoso.
La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que
una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más
otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los
requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto
fetal.
En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se
recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en
calcio como carnes, yogurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido
de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.
Vitaminas.
La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere
de suplementación adicional de vitaminas. Prácticamente todas las
vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación,
especialmente ácido fólico y vitamina D.
El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo
perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la
vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito
malformaciones renales en niños cuyas madres han sobredosis de
vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden
producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a
malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis
aórtica. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada
síntesis de vitamina D y no sería necesaria una suplementación de
esta vitamina.
Ácido fólico.
Es una de las vitaminas indispensables durante el embarazo. Los
niveles inadecuados en la madre, pueden conducir incluso a anemia,
por esto es necesario tomas complementos. Lo más grave, sin
embargo es que en muchos casos esta deficiencia no produce
alteraciones en la madre, pero los niveles bajos sí pueden afectar al
feto. Para el feto en desarrollo es muy importante el ácido fólico pues
esta vitamina participa en la formación de caso todos los tejidos,
como parte fundamental del sistema de duplicación y reproducción
de las células en crecimiento. Una deficiencia de ácido fólico durante
el embarazo se asocia con mayor probabilidad de desarrollar
malformaciones irreparables del sistema nervioso central, conocidas
como defectos en el tubo neural. Por tales motivos, desde hace cerca
de una década, se recomienda que las madres embarazadas tomen
suplementos que contengan ácido fólico desde el comienzo de su
embarazo.
Malnutrición materna y sus consecuencias
perinatales
Las carencias nutricionales pueden repercutir gravemente en el feto y
en particular en el desarrollo postnatal.
Si la nutrición materna (carencia de macro y micronutrientes) afecta
al feto en el primer trimestre, puede provocar muerte embrionaria o
malformaciones. Si ocurre durante el segundo y tercer trimestre,
provocará retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la
morbimortalidad postnatal.
Algunos de los efectos de estas carencias están representados por los
defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida,
mielomeningocele), retardo en la ganancia de peso, talla menor a la
esperada e hipoxia, con posible capacidad cognitiva disminuida hasta
llegar al retraso mental evidente.
En el caso de obesidad, los riesgos son: hipertensión arterial,
diabetes, macrosomía fetal, aumento del porcentaje de cesáreas,
etc., además de no garantizar esta situación el correcto aporte de
nutrientes.
Identificación de pacientes con mayor riesgo
nutricional
1. Mujeres con períodos intergenésicos cortos y/o con Intervalos
cortos entre lactancia y embarazo posterior, por la depleción de
reservas ocasionadas por el embarazo y lactancia.
2. Madre adolescente, ya que, a las demandas de crecimiento del
cuerpo materno se agregan los requerimientos nutricionales del
embarazo.
3. Pacientes en quienes el embarazo sigue inmediatamente al
tratamiento con anticonceptivos orales, por la deficiencia de folatos y
de vitaminas inducida por estos agentes.
4. Pacientes medicadas con anticonvulsivantes (ác. valproico,
fenobarbital), y en aquellas en las cuales existe enfermedad intestinal
inflamatoria, por el trastorno en la absorción.
Asesoramiento nutricional práctico para la
embarazada
1. Aconsejar a la embarazada sana para que continúe una dieta
balanceada.
2. Interrogar a la paciente para:
a) Confirmar la adecuada ingesta de alimentos, sobre todo en
aquellas de bajos recursos.
b) Descubrir manías alimentarias o dietas no acordes para el
embarazo.
3. Controlar la ganancia de peso materno.
4. Instruir a las madres que se encuentran por debajo del peso ideal
sobre el tipo de dieta que deben realizar en cuanto a la cantidad de
calorías y proteínas mediante el uso de alimentos con los que está
familiarizada.
5. Para las madres obesas, no se aconseja la pérdida de peso durante
el embarazo, como así tampoco el aumento esperado en la
embarazada normal.
Conclusión
En conclusión, la dieta materna condiciona el crecimiento,
maduración y desarrollo fetal, cuando existe
malnutrición/hiponutrición se induce reducción asimétrica o simétrica
del feto y dependiendo de su duración, puede desencadenar un serie
de retrasos y problemas de desarrollo del bebe.
Bibliografía
1. Norberto Gleicher. Medicina Clínica en Obstetricia. Ed.
Panamericana. 1994.
2. Belizán, J.M. y col. Nutrición de la embarazada. Publ. Científica
CLAP Nº 979. CLAP-OPS-OMS. Montevideo 1983.
3. http://www.hospitalposadas.gov.ar/docencia/revistadig/
1997/1_3_nutmat.pdf
4. http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/6307.pdf