Nutrición Hospitalaria - Métodos de Valoración Del Estado Nutricional

7/24/2019 Nutricin Hospitalaria - Mtodos de Valoracin Del Estado Nutricional

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Nutricin Hospitalariaversin impresaISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.25 supl.3 Madrid oct. 2010

Mtodos de valoracin del estado nutricional

Methods of valuation of the nutritional condition

P. Ravasco1, H. Anderson2, F. Mardones3; Red de Malnutricin enIberoamrica del Programa de Ciencia y Tecnologa para elDesarrollo (Red Mel-CYTED)

1Grupo de la Red Mel-CYTED de la Unidade de Nutrio e Metabolismo delInstituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade deLisboa, Portugal.2

Grupo de la Red Mel-CYTED del Laboratorio de Investigacin y DesarrolloenNutricin y Escuela de Nutricin y Diettica de la Universidad del Zulia,Venezuela.3Grupo de la Red Mel-CYTED, Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catde Chile.

Direccin para correspondencia

RESUMEN

Este artculo de revisin pretende abordar una descripcin detallada de los aspectos ms importantes para reael diagnstico nutricional de un individuo sano o enfermo a nivel individual o colectivo; mediante la aplicacin mtodos validados, que permiten la clasificacin de la malnutricin tanto desde el punto de vista cuantitativo ccualitativo en sus diferentes grados de severidad, a travs del uso e interpretacin de sus indicadoresantropomtricos, bioqumicos, dietticos, clnicos y la dimensin funcional del estado nutricional de acuerdo a caractersticas propias de los diferentes ciclos de la vida que incluyen desde el neonato hasta el anciano.La evaluacin nutricional de individuos o grupos de poblacin constituye un rea fundamental en la cual debenestar capacitados los profesionales que trabajen en el campo de la nutricin. Una apropiada utilizacin de losmtodos y tcnicas de evaluacin del estado nutricional, requiere tanto del conocimiento cientfico, como deldesarrollo de una actitud crtica para su seleccin, aplicacin e interrelacin ante una situacin especfica. Es
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tambin importante realizar estudios en los diferentes pases de Iberoamrica para adaptar las guas deincremento de peso durante el embarazo donde se incluyan el estado nutricional preconcepcional al inicio delembarazo y la talla materna.

Palabras clave:Evaluacin nutricional. Estado nutricional. Antropometra.

ABSTRACT

This review article aims to describe and detail the fundamental aspects necessary to perform an adequate

nutritional diagnosis in health and disease, at the individual or population level. This can only be achieved withapplication of validated methods allowing the classification of malnutrition, both in a quantitative or qualitativepoint of view. It also allows the categorization of its severity by the use and interpretation of indicators, e.g.anthro-pometric, biochemical, dietetic, clinical and functional dimension of the nutritional status, all valued in tcontext of the distinct characteristics throughout the life cycle, from the new-born to the elderly.Nutritional evaluation of individuals or groups of individuals is a key area in health care, thus the integration odifferentiated and trained nutrition professionals is mandatory. An appropriate utilization of nutritional assessmmethods and techniques requires both scientific knowledge and development of a critical mindset for theirselection, application and inter-relation in specific situations. It is also of utmost importance to develop studiesthe different countries of Iberoamerica, in order to adapt guidelines of weight gain during pregnancy, includingnutritional status before conception, to the begging of the pregnancy until the end of the gestation period.

Key words:Nutritional status. Anthropometry. Nutrition assessment.

Introduccin

La desnutricin contina siendo la patologa principalmente implicada en el aumento de la morbi-mortalidad y de los principales problemas de salud a nivel mundial afectando al 30-50% de los pacientes hospitalizados sinimportar el ciclo de la vida ni la nosologa, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria1. EnAmrica Latina en el estudio brasileo (IBRANUTRI) se demostr una prevalencia de desnutricin del 48,1% y12,6% de estos pacientes fueron desnutridos graves2,3. Socarras et al. 2004 en Cuba estudiaron 242 pacienteambos sexos, ingresados en todas los servicios de hospitalizacin encontraron el 39,3% de desnutricinintrahospitalaria, la cual fue mayor en pacientes con estancias prolongada4. Por otra parte, otras investigacioneste mismo pas reportaron que la prevalencia de desnutricin en algunos hospitales tales como en el Hospital

"Hermanos Ameijeiras" fue de 35,9% y en el "Calixto Garca" de 39,3%

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. Por otra parte, el reconocimiento ddesnutricin calrico proteica asociada con patologas quirrgicas ha demostrado tasas elevadas de morbilidadmortalidad posquirrgicas, prolongacin de la estancia hospitalaria y por ende, mayores costes para lasinstituciones de salud7.

Por lo anteriormente descrito es importante realizar tan pronto como sea posible, la evaluacin del estadonutricional tanto del paciente hospitalizado como en la consulta externa o domiciliaria8,9,10. Esta valoracin deformar parte de los exmenes habituales de salud as como de estudios epidemiolgicos que permitan identificlos individuos de riesgo, dado que refleja el resultado de la ingesta, digestin absorcin, metabolismo y excrecde los nutrientes suficientes o no para las necesidades energticas y de macro y micronutrientes de la personaeste orden de ideas, la valoracin nutricional es una metodologa que tiene como objetivos: a) Determinar lossignos y sntomas clnicos que indiquen posibles carencias o excesos de nutrientes, b) Medir la composicincorporal del sujeto, c) Analizar los indicadores bioqumicos asociados con malnutricin, d) Valorar si la ingestadiettica es adecuada, e) Valorar la funcionalidad del sujeto, f) Realizar el diagnstico del estado nutricional, g

Identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una actuacin nutricional, y e) Valorar posteriormente laeficacia de un tratamiento nutricional; para ello debe incluir tres aspectos muy importantes: una valoracin gloestudio de la dimensin y composicin corporal10.

Malnutricin: generalidades

El trmino "malnutricin" significa alteracin en las etapas de la nutricin, tanto por defecto/dficit que conllevla desnutricin; como por exceso o hipernutricin que trae consigo la obesidad. Es el resultado de un desequilientre las necesidades corporales y la ingesta de nutrientes1,8. En la prctica clnica, este trmino tambin se u


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para referirse a las situaciones de desnutricin que incluyen un amplio espectro de formas clnicas que vienencondicionadas por la intensidad y duracin del dficit, la edad del sujeto y la causa que lo condiciona. Sin emben la actualidad cuando se habla de malnutricin se expresa como malnutricin por dficit a la desnutricin y aobesidad como malnutricin por exceso1,8.

Segn la OMS, "la malnutricin es una emaciacin o adelgazamiento morboso y/o un edema nutricional incluyetambin las carencias de micronutrientes y el retraso del crecimiento". Esta condicin clnica a nivel internacioest incluida dentro de la clasificacin de enfermedades denominada CIE-9-MC donde las deficiencias nutritivacomprenden los cdigos del 260-269, la cual fue creada para facilitar la codificacin de morbimortalidad en los

hospitales3.

Mtodos de evaluacin del estado nutricional

El estado nutricional es el reflejo del estado de salud. An cuando no existe el estndar de oro en este sentidoms utilizadas son la evaluacin global objetiva (VGO)12y la valoracin global subjetiva (VGS)11.

1. Evaluacin Objetiva12:indicada en pacientes desnutridos/en riesgo de desnutricin y cuando sea necesario hacer indicaciones nutricionales precisas con el objeto de corregir alteraciones originadas por la malnutricin. lleva a cabo mediante la aplicacin de indicadores de manejo simple y prctico, i.e. clnicos, antropomtricos,dietticos, socioeconmicos.

2. Evaluacin Global Subjetiva11

:integra al diagnstico de la enfermedad que motiva la hospitalizacin,parmetros clnicos obtenidos de cambios en el peso corporal, ingesta alimentaria, sntomas gastrointestinalescapacidad funcional. El valor de este mtodo de evaluacin es identificar pacientes con riesgo y signos dedesnutricin; se le han realizado modificaciones de acuerdo con las entidades clnicas adaptndolas a pacienteoncolgicos y renales13. La Evaluacin global subjetiva presenta una sensibilidad del 96-98% y una especificiddel 82-83%. No es til en pacientes con malnutricin por exceso.

Clasificaciones clsicas cualitativas de la desnutricin

1. Marasmo o Desnutricin calrica:desnutricin crnica por dficit/prdida prolongada de energa y nutrienteExiste importante disminucin de peso por prdida de tejido adiposo, en menor cuanta de masa muscular y salteracin significativa de las protenas viscerales, ni edemas.

2. Kwashiorkor o Desnutricin proteica:por disminucin del aporte proteico o aumento de los requerimientos einfecciones graves, politraumatismos y ciruga mayor. El panculo adiposo est preservado, siendo la prdidafundamentalmente proteica, principalmente visceral.

3. Desnutricin mixta:o proteico-calrica grave o Kwashiorkor-marasmtico. Disminuye la masa muscular, tejadiposo y protenas viscerales. Aparece en pacientes con desnutricin crnica previa tipo marasmo (generalmepor enfermedad crnica) que presentan algn tipo de proceso agudo productor de estrs (ciruga, infecciones)

4. Estados carenciales:deficiencia aislada de algn nutriente (oligoelementos o vitaminas), por disminucin deingesta o prdida aumentada. Generalmente se asocia alguno de los tipos anteriores.

5. Desnutricin oculta:a pesar de acceso a una alimentacin saludable, existe una dieta inadecuada,principalmente dada por un bajo consumo de vegetales y frutas. En los nios la falta de nutrientes surge cuanlos alimentos ingeridos son hipercalricos, pero son deficientes en otros nutrientes fundamentales para elcrecimiento, como el hierro, el calcio, el fsforo o las vitaminas A y C. La predisposicin a padecer desnutricinoculta tambin se ha observado en las mujeres embarazadas y en los adultos mayores. Se ha considerado comdesnutricin oculta de Amrica latina a la deficiencia de hierro14.

Clasificacin cuantitativa de la desnutricin

Para esta clasificacin se consideran los valores obtenidos del porcentaje de Peso de Referencia (Peso/peso ideP/PI) obtenidos a travs de la valoracin global objetiva10:


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Normal: P/PI > 90% del normal

Desnutricin leve: P/PI = 80-90% del normal

Desnutricin moderada: P/PI = 60-79% del normal

Desnutricin grave: P/PI < 60% del normal

Indicadores objetivos de diagnstico del estado nutricional

1. Evaluacin Antropomtrica:Medicin de las dimensiones y composicin global del cuerpo humano, variablesstas que san afectadas por la nutricin durante el ciclo de vida. Los indicadores antropomtricos miden, por ulado, el crecimiento fsico del nio y del adolescente, y por otro las dimensiones fsicas del adulto, a partir de ldeterminacin de la masa corporal total y de la composicin corporal tanto en la salud como en la enfermedadde fcil aplicacin, bajo costo y reproducibilidad en diferentes momentos y con distintas personas.

Indicadores que evalan Masa Corporal Total:ndice de Peso para la Talla (IPT), porcentaje de pesode referencia (%PR), porcentaje de peso usual o habitual (%PU) y Porcentaje de prdida reciente depeso (%PRP).

Indicadores de Masa Grasa o de adiposidad:La masa grasa est constituida principalmente por eltejido adiposo subcutneo y perivisceral, incluye el ndice de masa corporal (IMC), % de grasa corporal

(%GC), circunferencia de cintura (CC), pliegue tricipital (PT), pliegue subescapular (PSe), plieguesuprailaco (PSi) y pliegue abdominal (PAb). En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer10.

Indicadores de Masa Muscular o magra o masa libre de grasa (MLG):representa aproximadamente80% del peso corporal total, incluye todos los componentes funcionales del organismo implicados enlos procesos metablicamente activos. Por ello, las necesidades nutricionales estn generalmenterelacionadas con el tamao de este compartimiento. Comprende huesos, msculos, agua extracelular,tejido nervioso y todas las dems clulas que no son adipocitos o clulas grasas. Los mtodos que seutilizan para medir la masa muscular son: a) las reas musculares de los segmentos corporales, b) elcomponente mesomrfico del somatotipo antropomtrico de Health y Carter, c) los ndices de relacinpeso-talla, d) la masa libre de grasa del modelo bicompartimental de fraccionamiento qumico de lamasa corporal total y e) las ecuaciones antropomtricas para estimar la masa muscular esquelticatotal y apendicular10.

IMC: signos de alerta y diagnosticar desnutricin

Es el indicador ms utilizado. Es importante considerar que en caso de personas con una mayor cantidad de temagro ms de lo normal (atletas o deportistas), el IMC no es til para determinar la composicin corporal y poende el peso ideal del sujeto a evaluar18.A nivel poblacional, cuando el IMC


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En el nio y adolescente

En el nio las variables ms utilizadas son: peso, talla, circunferencia ceflica y circunferencia media del brazoizquierdo, pliegues cutneos, tricipital y subescapular, rea grasa y rea muscular. Con ellos se construyenindicadores que reflejan las dimensiones corporales y la composicin corporal que se obtienen al ser comparadlos valores observados con los valores de referencia. Entre los indicadores de dimensin corporal tenemos: pepara la edad (PE), peso para la talla (PT), talla para la edad (TE), circunferencia del brazo para la edad (CB-E)circunferencia ceflica para la edad (CC-E). En este sentido, la OMS ha publicado tablas para la evaluacinnutricional con valores de referencia y distribucin percentilar utilizando los indicadores P/E, T/E, P/T que perm

situar al nio o adolescente segn la intensidad de la malnutricin tanto por dficit como por exceso15,16,17

. Potra parte en cuanto a los indicadores CC/E, CB/E, CB/CC, e indicadores de composicin corporal: pliegue deltrceps, pliegue subescapular, rea grasa, rea muscular, se utilizan diversos valores de referencia. Adems dede la OMS, otros pases como Venezuela han determinado otros puntos de corte, en el Estudio Transversal deCaracas, se utilizan referencias nacionales e internacionales. Entre los indicadores tenemos:

El indicador Peso para la edad (P/E):relacin entre el peso de un individuo a una edad determinada y la referepara su misma edad y sexo. Se utiliza para diagnosticar y cuantificar desnutricin actual o aguda.

Peso para la talla (P/T):relacin que puede existir entre el peso obtenido de un individuo de una talla determiy el valor de referencia para su misma talla y sexo. Es ms especfico para el diagnstico de desnutricin actuanios de 2 a 10 aos.

Talla para la edad (T/E):relacin entre la talla de un individuo y la referencia para su misma edad y sexo. Seemplea para el diagnstico de desnutricin crnica.

Circunferencia del brazo para la edad (CB/E):expresa la relacin entre la circunferencia del brazo de un indivila referencia para su edad y sexo. Es un indicador compuesto de reserva calrica y proteica.

Circunferencia Ceflica para la edad (CC-E):indicador de gran importancia en nios menores de 3 aos de edasu dficit refleja desnutricin de larga evolucin15,16,17. En lo que concierne al IMC y el valor de corte aceptaddelgadez no tiene el mismo significado en los adultos que en los nios: en los adultos indica un bajo IMC, mienque en los nios indica un bajo peso para la edad. Para su interpretacin se considera que: a) un IMC


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kg con un rango que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg. En Espaa, se ha destacado la coincidencia con el criteantes enunciado de tomar en cuenta el estado nutricional de la mujer al inicio del embarazo. Sin embargo, no tiene una propuesta concreta para el pas.

El Ministerio de Salud de Chile adopt el uso de la curva Rosso Mardones (RM) como instrumento de evaluacila embarazada en 1987; otros pases de Latino Amrica tambin la han incorporado a sus programas desalud30,31,34,35,36,37. Dentro de ellos estn: Argentina, Colombia, Bolivia y Paraguay, Panam y Ecuadorinformaron que haban iniciado su uso tambin hace ms de 10 aos, Uruguay inici su uso en 1988 pero luegha discontinuado, Ecuador sigue utilizando la curva RM, actualmente Centro Amrica, Panam y Repblica

Dominicana no utilizan una norma especfica. En Chile, el Ministerio de Salud en 2005 modific los puntos de cde IMC para evaluar el estado nutricional de las embarazadas siguiendo la propuesta de Atalah et al26,38. Estapropuesta es adems utilizada a nivel nacional en Brasil, segn se indica en el manual tcnico del Ministerio deSalud respectivo para el ao 200639. Tambin se usa en forma parcial en varios otros pases de Amrica Latinentre ellos Venezuela. Los puntos de corte de IMC para clasificar el estado nutricional son las de Rosso-Mardon1997 y de Atalah et al. 199720,27,28. Estas dos propuestas coinciden en guiar el incremento de peso en formadirectamente proporcional a la talla materna y en forma inversamente proporcional al estado nutricional del indel embarazo. Difieren en los puntos de corte para definir el estado nutricional materno al inicio y al final delembarazo, con una mayor rea de normalidad en el segundo caso. El estudio que se ha propuesto sobre lasembarazadas sanas en cada pas podr orientar para la toma de decisiones en cuanto a los puntos de corte enrealidad, que al final es una decisin que las polticas nutricionales definirn de acuerdo a los recursos disponib

El paciente adulto no hospitalizado

Un IMC


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importante en el contexto de este artculo mencionar algo sobre ellos: a) suero/plasma, su concentracin refleingestin diettica reciente; b) el contenido de un nutriente refleja un estado crnico del mismo (eritrocitos); cleucocitos se utilizan para monitorear cambios cortos del estado del nutriente. Para el paciente quirrgico se hestablecidos dimensiones especficas51.

Valoracin del estado proteico

1. Protena visceral

Albmina:una reduccin significativa est relacionada con un incremento en la aparicin de complicaciones ymortalidad. La albmina es til como parmetro pronstico de los pacientes graves y crnicos, pero no es del sensible a los cambios en el estado nutricional. No se considera un buen parmetro de seguimiento nutricionalValores inferiores a 2,1 g/dL son indicativos de situaciones clnicas graves52.

Prealbmina:disminuye en algunas situaciones de malnutricin, y disminuye en situaciones de infeccin einsuficiencia heptica y aumenta en la insuficiencia renal. La prealbmina es el nico parmetro vlido dentro evaluacin nutricional en el paciente con patologa renal.

Protena ligada al retinol:sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedadheptica, infeccin y estrs grave.

Transferrina:tampoco tiene valor como variable del estado nutricional; sus niveles cambian en el paciente crtcuando existe dficit crnico de hierro, en la politransfusin y en alteraciones en la absorcin intestinal. Sus niplasmticos se encuentran aumentados en la anemia ferropnica y disminuidos en la enfermedad heptica, s

y enfermedad intestinal.

Somatomedina:en el paciente crtico es de utilidad para medir la intensidad de la respuesta metablica a laagresin, es usado en investigacin clnica; su determinacin es muy compleja y su coste elevado.

2. Protena somtica

Creatinina:mide el catabolismo muscular de forma global. Sus valores estn en relacin directa con la cantidacontenido proteico de la dieta y la edad. Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso idepor una constante, que para el hombre es 23 y en la mujer 18.

Excrecin de 3-metilhistidina:es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus nivelesaumentan al consumir un rgimen hiperproteico elevado en situaciones de hipercatabolismo, infeccin y cirugdisminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crtico puede ser til para evaluar la evoluc

sobre todo en la fase de renutricin y en las fases de aumento del catabolismo.Balance nitrogenado:tambin en investigacin clnica, permite evaluar la etapa de renutricin en pacientespostoperados con estrs o desnutricin moderados. No es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiennutricional, pero s como ndice de pronstico nutricional. Es el resultado obtenido de la diferencia entre elnitrgeno ureico administrado por la dieta y el nitrgeno ureico perdido por la orina, en veinticuatro horas.

3. Otros nutrientes

Lpidosno son parmetros de evaluacin del estado nutricional. Incluye determinaciones de colesterol total, HLDL, triglicridos, Apo A1, Apo B, LP(a) y, en ocasiones, el perfil de cidos grasos libres en plasma. En pacientdesnutridos con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin, niveles bajos de colesterol se relacicon un aumento en la mortalidad.

Minerales:no son parmetros de evaluacin del estado nutricional. Se suelen solicitar determinaciones de calcfsforo, magnesio y hierro. El estudio de los oligoelementos o elementos traza, ha adquirido gran inters en loltimos aos, especialmente el cinc, cromo, yodo, cobre, selenio y otros.

Indicadores dietticos tiles en la evaluacin nutricional

El estudio del consumo de alimentos es uno de los aspectos ms importantes de la ciencia de la nutricin, pueda hay suficiente evidencia de la relacin entre el modelo de consumo alimentario y enfermedades crnico-degenerativas. La cantidad y el tipo de alimentos consumidos, proporciona importantes antecedentes que puedrelacionarse con el desarrollo, prevencin y tratamiento de diversas enfermedades, incluyendo la desnutricin


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sus diferentes grados. Una vez evaluado el consumo de alimentos, se estima la ingesta de energa y nutrientemediante la bases de datos de composicin de alimentos y, posteriormente, se determina y analiza el porcentade adecuacin de la dieta. Por otra parte, el clculo de diferentes ndices de calidad permite tener una idea glodel estado de nutricin, evaluado a travs de la dieta. Es por ello que el conocimiento del consumo de alimentas como de los hbitos, frecuencias y preferencias alimentarias de un individuo, es imprescindible frente acualquier intervencin nutricional en un paciente desnutrido. Este proceso, llamado entrevista diettica (histordiettica), debe proporcionar la informacin bsica, que junto con la obtenida en la evaluacin bioqumica, laexploracin fsica y antropomtrica, permita al profesional disear una estrategia o plan de alimentacin apropa la severidad de la desnutricin53.

Encuestas alimentarias

Comprende 2 grandes grupos: las encuestas alimentarias por registro y las encuestas alimentarias porinterrogatorio.

Encuestas alimentarias por registrose subdividen en:

Las encuestas de registro por pesada:se realizan pesando todos los alimentos que una personaconsume y luego pesando los restos que dejaron. Este registro se puede realizar por un da o por unnmero mayor de das, en el hogar o en una institucin. Permite el registro por pesada por lo que lascantidades de alimentos son exactas y el registro de varios das permite evaluar la ingesta habitual dela persona.

Las encuestas por registro grfico o registro alimentario:consta en registrar todos los alimentosconsumidos en un da, el registro lo hace la misma persona y puede ser realizado en un da o enmltiples das. Permite que el registro en diferentes das a travs del ao, nos da una idea del patrnde consumo de alimentos de una persona y de las variaciones temporales, adems de que la omisinde alimentos es mnima.

Indicadores clnicos de la desnutricin

La valoracin nutricional por signos fsicos se basa en la exploracin u observacin de cambios clnicos relacioncon ingesta diettica inadecuada, escasa o excesiva, mantenida en el tiempo y que pueden detectarse en tejidepiteliales superficiales, especialmente en piel, pelo y uas; en la boca, en la mucosa, lengua y dientes o en

rganos y sistemas fcilmente asequibles a la exploracin fsica, todos son el reflejo de varias deficienciasnutricionales. No es frecuente que un nico nutriente origine signos especficos.

Signos clnicos

Enflaquecimiento del trax, segmentos proximales de los miembros y edemas de los segmentosdistales.

Piel: spera, seca, fra, sin brillo, descamacin, lesiones pelagrosas, eritema, despigmentacin conhiperpigmentacin de los bordes. Queratosis folicular.

Cabellos finos, secos, quebradizos, alopecia.

Uas: finas, quebradizas, sin brillo, crecen poco.

Mucosas: lengua con glositis de color rojo vivo por carencia de cido nicotnico o de color violeta pordficit de riboflavina.

Ojos: alteracin de la conjuntiva, crnea: manchas, queratomalacia, lceras, xeroftalmia: deficienciade complejo B y vitamina A y C.

Compromiso del sistema circulatorio, presentan hipotensin y disminucin de la frecuencia cardaca.

Termolabilidad en el paciente desnutrido se representa por escasez del panculo adiposo y aumentorelativo de la superficie corporal con mayor prdida de calor y con menor termognesis por trastornodel metabolismo.


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Enflaquecimiento: hay emaciacin que se observa principalmente en las mejillas, la pared abdominaly la cintura escapular y pelviana.

La prdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire).

A nivel de prominencias seas, la piel aparece delgada y brillante y hasta con ulceraciones que seinfectan y son difciles de mejorar.

Masa y tono muscular reducidos.

Compromiso del estado psquico: por lo general es irritable e intranquilo, o aptico y somnoliento. Pulso difcil de detectar (escasa tensin irregularidad).

Infecciones frecuentes.

Dimensin funcional del estado nutricional y pronstico

Para el funcionamiento adecuado de las clulas, tejidos, rganos y sistemas, de la economa se requiere un apnutricional ptimo. Una alimentacin subptima repercute de manera negativa en las funciones vitales del pacdesnutrido. La exploracin de la dimensin funcional del estado nutricional en este tipo de paciente a travs demanometria, puede ser utilizada como valor pronstico24. La afectacin de la funcionalidad de la economa me

a travs de esta tcnica puede correlacionarse con los cambios ocurridos en la composicin corporal del paciensecundario a los cambios acontecidos en su dieta.

La Mini Encuesta Nutricional del Anciano (MNA):Se trata de un cuestionario abreviado del original MNA (MiniNutritional Assessment) por lo que se realiza a modo de cribado mientras que el MNA se considera valoracinnutricional55. Tiene valor diagnstico nutricional prequirrgico y pronstico de supervivencia. Consta de unavaloracin previa puntuando 6 apartados que se han comprobado que son los que mejor se correlacionan con evaluacin nutricional convencional64: a) prdida de apetito en los tres meses anteriores; b) prdida de peso etres meses previos; c) movilidad; d) enfermedad aguda o estrs en los tres meses previos; e) problemas dedemencia y/o depresin e f) ndice de masa corporal. Si en este cribado se obtiene una puntuacin adecuada nnecesario realizar los restantes apartados del MNA pues no hay datos que sugieran malnutricin. Si se realiza forma completa, el MNA clasifica a los pacientes en bien nutridos, con riesgo de malnutricin y con malnutriciestablecida56,57,58,59.

Indicadores biomoleculares del estado nutricional

1. Mtodos Bioelctricos

Estn basados en principios fsicos como la diferente capacidad de conduccin o de resistencia que ofrecen lostejidos al paso de una corriente elctrica. Los ms utilizados son: la bioimpedanciometra elctrica (BE) y el deconductibilidad elctrica total corporal (TOBEC).

Bioimpedancia elctrica60,61,62,63:se basa en la aplicacin de una corriente elctrica de bajos potenciales eintensidad a distintas frecuencias que se transmite de forma distinta a travs de los tejidos magros y adiposossiendo la conduccin mayor por el primero. Es un mtodo preciso para determinar el volumen de los fluidoscorporales y la masa libre de grasa (MLG) en pacientes estables y en sujetos sanos. Tiene el inconveniente de

muy sensible a los cambios bruscos en el contenido lquido del organismo pudiendo inducir a error, entre susventajas destaca su bajo precio, fcil transporte, inocuidad, sencillez de manejo y baja variabilidad interobservEn general se considera una masa adiposa insuficiente si < 12% en hombres y < 20% en mujeres y excesiva 25% y > 33%, respectivamente.

Conductibilidad elctrica corporal total (TOBEC):Est basado en los cambios que tiene lugar en la conductibilidelctrica de un sujeto cuando se coloca en un campo electromagntico. Estima la masa grasa MG y la MLG. Trpida, sencilla, segura y no invasiva y puede identificar pequeos cambios en la composicin corporal, sinembargo es cara y no es transportable.

2. Mtodos de Imagen Corporal


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Absorciometra radiolgica de doble energa, eco-grafa, tomografa computarizada y resonancia magntica.

Absorciometra radiolgica de doble energa DEXA:evaluacin de masa sea; capaz de estimar con precisin lmasa grasa y MLG. Permite valorar la composicin corporal con gran precisin y ha demostrado buenascorrelaciones entre la medicin de la grasa corporal y la densitometra; permite diferenciar entre distintas regicorporales.

Ultrasonido:se puede medir y monitorizar el grosor del panculo adiposo y del tejido muscular utilizando ondaalta frecuencia inocuas para el organismo. No presenta resultados ms precisos que los obtenidos porantropometra.

Tomografa computarizada (TC):evaluar el volumen de rganos, distribucin del tejido graso subcutneo y viso composicin de miembros. En el brazo proporciona resultados ms exactos que la antropometra en pacienteobesos.

Resonancia magntica (RM):mtodo seguro y preciso para evaluar las composicin corporal y es capaz dediscriminar el tejido adiposo con gran precisin. Muy precisa para evaluar el tejido magro, especialmente en lomiembros y tiene gran correlacin con la densitometra.

Discusin

En el presente artculo se ha desarrollado una investigacin documental sobre la metodologa utilizada en

Iberoamerica para realizar la evaluacin del estado nutricional del sujeto sano o enfermo en los diferentes ciclla vida; de esta manera, se estudi la evaluacin global objetiva y subjetiva, resaltando su importancia y aplicclnica. En la actualidad cada da adquiere ms importancia la evaluacin nutricional en hospital o ambulatorio,como un procedimiento clnico indispensable para establecer el tratamiento de atencin y asistencia nutricionatanto individual como colectivo. Si consideramos que un paciente desnutrido tiene una incidencia mayor decomplicaciones, mayor promedio de estancia y mayores costos hospitalarios se profundiza la necesidad delconocimiento de esta metodologa. As, se describieron diferentes mtodos y tcnicas antropomtricas, dietticlnicas y de la capacidad funcional, que se utilizan desde el neonato hasta la adolescencia, pasando por laembarazada, adulto finalizando y adulto mayor. Se debe resaltar que la valoracin nutricional es muy importanque la desnutricin en los nios < 5 aos incrementa su riesgo de muerte, inhibe su desarrollo cognitivo y afesu salud de por vida; por lo que la evaluacin nutricional permitira la atencin nutricional temprana a este gruetario. En este orden de ideas, se requiere la aplicacin de las tcnicas y los indicadores sobre variables especque permitan determinar el estado nutricional de este ciclo de la vida, y para ello es imprescindible considerardesnutricin crnica (dficit de talla para la edad) como indicador adicional al de desnutricin global (dficit de

peso para la edad) incluido en los objetivos de desarrollo del Milenio. As tenemos por ejemplo que en Amricalatina la desnutricin crnica afecta a 8.8 millones de nios menores de 5 aos (16%) y refleja la acumulacinconsecuencias de la falta de una alimentacin y nutricin adecuada durante los aos ms crticos del desarrollolos nios -desde la etapa intrauterina hasta los 3 primeros aos. Sus efectos son, en gran medida, irreversiblese relacionan estrechamente con la extrema pobreza. La situacin es particularmente grave en los pasescentroamericanos y andinos; Guatemala presenta la cifra ms alta de la regin, que supera los promedios de Africa.

Otro aspecto muy importante es valorar la malnutricin por exceso o por dficit, tanto de macro como demicronutrientes, factores de riesgo para morbimortalidad. La obesidad se asocia a desarrollo de enfermedadescrnicas degenerativas, incremento de costes y de tiempo de hospitalizacin. Todo esto refleja que la evaluacila calidad en el proceso asistencial de los mtodos aplicados para realizar el diagnstico del estado nutricional poblacin tanto a nivel institucional como comunitario, demuestra que un diagnstico oportuno y una atencinnutricional temprana permite una mejor recuperacin de la salud as como tambin la prevencin de

complicaciones.

En el nio y el adolescente el mtodo de evaluacin del crecimiento adquiere mayor sensibilidad y especificidacuando se realiza mediante un seguimiento longitudinal a travs del tiempo, lo que permite obtener valores acde la velocidad de crecimiento. Asimismo, el uso sistemtico de las tcnicas de medicin antropomtricas permestablecer diagnsticos fundamentales como lo son el crecimiento normal y sus desviaciones. La utilizacin demedidas antropomtricas para evaluar el estado nutricional ha sido muy extendida. Sin embargo, existen mltvariables que pudiesen alterar los resultados de las mediciones, sobretodo en pacientes con comorbilidades; aas, la practicidad, rapidez y el bajo coste son cualidades que an no se han podido superar por mtodos mselaborados, como la impedancia elctrica y los mtodos de imagen corporal. Un aspecto muy importante dentdesarrollo de este tema es la importancia de la evaluacin nutricional de la embarazada, se destaca que para


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asegurar un adecuado estado de salud y nutricin de la mujer en edad frtil es necesaria una especialpreocupacin por la nutricin desde la infancia.

En resumen, no existe un mtodo de evaluacin del estado nutricional que pueda ser considerado como modeideal o "gold standard". De los mltiples mtodos descritos en la literatura, todos tienen ventajas y desventajapor lo que el clnico o el equipo de salud deben utilizar el ms adecuado; considerando para ello las caracterstdel individuo, sus condiciones fisiolgicas, ambientales y si existe patologa adyacente. Sin embargo, se hareportado que el alto grado de concordancia entre la Valoracin Subjetiva Global y el Nutricional Risk Screenin2002 sugiere que cualquiera de estos mtodos puede ser usado en la valoracin nutricional de pacienteshospitalizados, mientras que para la evaluacin de la poblacin en la comunidad es ms til la evaluacin objeen forma ms especfica la evaluacin antropomtrica y la evaluacin diettica.

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Direccin para correspondencia:Paula Ravasco.Unidade de Nutrio e Metabolismo.Instituto de Medicina Molecular.Faculdade de Medicina de Lisboa.Av. Profesor Egas Moniz.1649-028 Lisboa. Portugal.

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Nutrición Hospitalaria - Métodos de Valoración Del Estado Nutricional

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