Nuevos protocolos o consensos en ginecología surgidos en el ultimo año

M.J. Cancelo Hidalgo

Hospital Universitario de Guadalajara

Universidad de Alcalá

SEGO

• Estimular el progreso científico

• Emitir opinión o dictamen sobre aspectos

deontológicos, científicos, profesionales o legales que

Estatutos SEGO

Todos

deontológicos, científicos, profesionales o legales que

afecten a la Especialidad o a los especialistas.

Protocolos

• Más de 250

• Cuentan con un peso específico ante los tribunales de justicia

• Han sido adoptados, o utilizados como punto • Han sido adoptados, o utilizados como punto de referencia, por muchos hospitales y profesionales, y también por diversas administraciones sanitarias de España.

Protocolos

• Actualización de los ya existentes

• Creación de nuevos

• Archivo histórico• Archivo histórico

Medicina Publica / Medicina Privada

Protocolos

• Aval del Ministerio de Sanidad y Consumo, como reconocimiento del interés de dicho proyecto para la salud de los ciudadanos, y la contribución del mismo a la formación de los contribución del mismo a la formación de los profesionales sanitarios

2012

2013

2015

2013

2014

Certificación. Valor curricular

Adolescencia

• Patología mamaria en la adolescencia• Entrevista y exploración en ginecología en la

adolescencia• Alteraciones del desarrollo puberal

2013

• Alteraciones del desarrollo puberal• Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado

infrecuente� Diagnóstico y tratamiento del sangrado menstrual � Contracepción en la adolescencia• abundante en la adolescencia• Dismenorrea en la adolescencia• Embarazo en la adolescencia

Ginecología General

• Anomalías congénitas el útero

• Endometriosis

• Masas anexiales

2013

• Masas anexiales

• Sangrado menstrual abundante

• Miomas uterinos (actualizando)

– Acetato de ulipristal

Suelo Pélvico

• Dolor pélvico crónico: diagnóstico y tratamiento inicial

• Prolapso genital

Tratamiento de la incontinencia urinaria de

2013

• Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

• Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

2014

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva

Oncología

• Oncoguías

• Cáncer del cuello uterino

• Sarcomas uterinos

Anticoncepción

• Anticoncepción de urgencia• Anticoncepción en la perimenopausia• Anticoncepción hormonal combinada, oral, transdérmica y

vaginal

2013

vaginal• Anticoncepción hormonal y riesgo cardiovascular• Anticoncepción hormonal y riesgo de cáncer de mama,

ovario, endometrio, cérvix y otros• Anticoncepción quirúrgica masculina• Anticoncepción solo gestágenos• Beneficios no anticonceptivos en anticoncepción

• Anticoncepción intrauterina 2014

Anticoncepción intrauterina

• DIU Cu y sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL-LNG)

• 160 millones de mujeres utilizan el DIU como • 160 millones de mujeres utilizan el DIU como método anticonceptivo a nivel mundial.

•

• En España la tasa de uso del DIU es baja, alrededor del 5%

Encuesta Daphne 2011

¿Por qué?

•Requiere intervención médica

•las actitudes de los profesionales,

•Mitos: adolescentes, nulíparas, antecedente de e.

ectópicoectópico

•Falta de práctica o experiencia en la técnica de inserción

• Resolución y manejo de los posibles efectos secundarios.

Recuerdo escudo de Dalkon

Tipos

• En la actualidad no se justifica el uso de DIUs inertes o de baja carga de cobre (<300 mg) cuando se precisa elevada eficacia mg) cuando se precisa elevada eficacia anticonceptiva.

¿Cuál?

• A la hora de asesorar a la paciente en la elección del tipo de DIU de cobre deberíaelección del tipo de DIU de cobre debería

recomendarse el más efectivo y el de mayor duración. (GRADO A)

Tipos de DIUs en España

Recomendaciones inserción• -Historia clínica

• -Exploración física

• En la anamnesis valorar el riesgo de ITS (nº parejas, relaciones de riesgo, ITS anteriores ).

• Asintomáticas : no hay evidencia sobre la necesidad de la

Seguridad no gestación

• Asintomáticas : no hay evidencia sobre la necesidad de la detección de rutina de microorganismos del tracto genital inferior previo a la inserción.

• En casos de elevado riesgo de ITS de la paciente sería más recomendable esperar a tener una prueba fiable que descarte la infección o si no se dispone de ella, tratar profilácticamente en poblaciones donde las ITS presentan una alta prevalencia cubriendo C. trachomatis, y N. gonorrhoeae.

Exploración

• Evaluar signos que indiquen infección (cervicitis, alteraciones

• del flujo, dolor a la movilización cervical o palpación de áreas anexiales)

• La profilaxis probablemente sería costo efectiva únicamente en aquellos lugares donde las enfermedades de transmisión sexual son frecuentes. (GRADO A)

• En caso de que la paciente presente antecedentes de endocarditis previa o tenga una prótesis valvular se recomienda el uso profiláctico de antibioterapia endovenosa. (GRADO C)

• Previamente, la paciente debe haber sido informada

• las características del método, tipo de DIU, seguimiento y duración de su efecto.

• El DIU no protege de la transmisión de ITS, las pacientes con alto riesgo de ITS deben ser avisadas de ello,alto riesgo de ITS deben ser avisadas de ello,

• y de que deben utilizar preservativo en casos de riesgo.

• Avisar cambios en el patrón menstrual, como menstruación prolongada y profusa, sangrado irregular.

• La paciente debe conocer el proceso de inserción y las complicaciones que pueden surgir

Firma de CI

Medicacion previa

• No es necesario recomendar a la paciente el uso de antiinflamatorios no esteroideos antes del procedimiento ya que no existe evidencia clínica de que reduzcan el dolor de la inserción

• El uso de Ibuprofeno 30-45min antes de la inserción con la finalidad de reducir el dolor durante el

• procedimiento no ha demostrado ser eficaz (GRADO B)

• En el caso del uso de misoprostol en nulíparas, no hay un criterio fijo

Momento inserción / extracción

• En cualquier momento del ciclo menstrual si existe una

seguridad razonable de ausencia de gestación (GRADO

C)

• Debido al efecto toxico del cobre, el DIU-Cu es efectivo

inmediatamente tras su inserción e incluso dentro de los inmediatamente tras su inserción e incluso dentro de los

5 primeros días tras la ovulación.

• El DIU-LNG tarda 7 días aproximadamente hasta tener

una protección anticonceptiva efectiva. Si la inserción se

realiza durante los primeros 7 días de la menstruación

no es necesario que la paciente utilice un método

anticonceptivo adicional durante la primera semana.

Retirada

• En cualquier momento del ciclo .

• El DIU de cobre insertado a partir de los 40 años no

es preciso retirarlo hasta 1 año después de la es preciso retirarlo hasta 1 año después de la

menopausia.

• Si la menopausia tiene lugar después de los 50 años, se

mantiene el DIU hasta 1 año después

• Si la menopausia fue antes de los 50 años, se

recomienda retirar el DIU a los 2 años. (GRADO C)

Seguimiento

• OMS: única visita de control tras la primera menstruación o a las 3-6 semanas postinserción.

• Durante esta visita, se comprobará que el DIU está normoinserto, presencia de síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, en presencia de síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, en especial en los primeros 20 días

• La exploración vaginal no es necesaria a no ser que se sospeche infección o expulsión del DIU

• No son necesarias más visitas. Deseable la posibilidad de acceder a la consulta, en cualquier momento que perciba algún problema o que le surja alguna duda.

Complicaciones

• Reacciones vasovagales

• necesidad de dilatación cervical

• imposibilidad de inserción • imposibilidad de inserción

• perforación uterina 1-2 por 1000.

Perforación

• El principal factor de riesgo es la falta de experiencia del clínico.

• Útero en retroversión.• Útero en retroversión.

• Presencia de defectos a nivel de miometrio.

• Antecedente de cesárea anterior.

• No se han observado diferencias entre los distintos tipos de DIU de cobre.

Caso clínico 32 años 32 años después

Adolescentes

• La FDA , en el 2005, incluye a las adolescentes de 16 o más años, como posibles candidatas

.

• Presenta ventajas con respecto a otros ya que los adolescentes manifiestan un mayor cumplimiento con los adolescentes manifiestan un mayor cumplimiento con los métodos de acción prolongada que con los de acción más breve o que requieren un uso diario o rutinario.

• Sólo se ha evidenciado un leve aumento en el riesgo de EPI y de expulsión.

DIU COMO ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA

Puede ser empleado como anticoncepción de urgencia en los 5 días posteriores a la relación sexual de riesgo, obteniéndose una eficacia del 99-100%

No está recomendado el uso del DIU Cu como anticoncepción de urgencia en pacientes que han sido violadas ya que presentan un alto riesgo de ITS

Resonancia magnética en portadoras de DIUs

• Ningún tipo de desplazamiento, ni efecto de artefacto ni calentamiento,

• Por tanto, no hay riesgo de movimiento o desplazamiento del DIU.

• No precisan ser revisadas

posteriormente

Endoscopia

• Histeroscopia en consulta

• Anticoncepción definitiva femenina mediante técnicas endoscópicas

Anticoncepción definitiva femenina

mediante técnicas endoscópicas

Eficacia

Anticoncepción definitiva histeroscópica. Preparación

• Manera ambulatoria

• Para la colocación del Essure no es imprescindible realizar previamente una ecografía transvaginal.

• Confirmada la normalidad de la fórmula menstrual no precisaría la realización de más pruebas.

••

• El procedimiento debe realizarse durante la fase proliferativa inicial para disponer de una mejor visión de los ostium.

• Este requisito podría obviarse si la paciente utiliza contracepción hormonal

• El uso de anestesia paracervical o de sedación no es necesario para la realización ambulatoria de la técnica

• Hay grupos que recomiendan utilizar medicación oral: antiinflamatorios no esteroideos y benzodiacepinas antes del procedimiento para disminuir la ansiedad de la paciente durante la realización del procedimiento y las molestias tras la inserción

Criterios de colocación correcta

• 1. Que queden de 1 a 10 anillas visibles en la cavidad uterina.

• 2. Que la duración del procedimiento haya sido inferior a 20 minutos. inferior a 20 minutos.

• 3. Que el dolor percibido por la paciente no sea superior al esperable por la técnica.

Criterios de correcta colocación mediante HSG

• Se han de cumplir todos:

• 1. Extremo distal de la espiral interna se encuentra en la trompa, con <50% de su longitud dentro de la cavidad uterina.

• 2. Extremo proximal de la espiral interna está situado a <30 mm del cuerno uterino homolateral. mm del cuerno uterino homolateral.

• 3. No pase de contraste por ambos ostium.

Eficacia

• El Essure ha demostrado ser algo más eficaz que la esterilización tubárica laparoscópica como método anticonceptivo definitivo a los 5 años (excepto para la coagulación monopolar) (NE: 2a).

El inconveniente de la anticoncepción definitiva histeroscópica es la necesidad de esperar 3 meses.

Complicaciones

• Las complicaciones con el dispositivo Essureson leves y poco frecuentes (NE: 2a).

Síncope vasovagal (1,9%). Expulsión de un dispositivo (0,4%). Migración del dispositivo hacia la cavidad (0,04%). Perforación de la trompa (0,2%). Colocación intramiometrial del dispositivo (0,06%).

Dolor abdominal persistente (0,02%). Alergia al níquel (0,04%). Enfermedad inflamatoria pélvica (0,04%).

Menopausia

• Menoguías

• Perimenopausia• Osteoporosis• Osteoporosis• Salud vaginal• Síntomas mujer con cáncer de mama• Tibolona• Sexualidad• Menopausia precoz

Medicina Perinatal

• DPPNI• Estreñimiento y embarazo• Fármacos uteroestimulantes• Inducción del parto• Infección urinaria y gestación

2013

• Infección urinaria y gestación• Parto instrumental• Patología tiroidea y gestación• Rotura uterina• Versión cefálica externa

• Amenaza de parto pretérmino 2012 - 2014

Parto pretermino

Responsable del 70 % de la mortalidad neonatal y en la mitad de los casos de discapacidad del neurodesarrollo a largo plazo.

Tasas no se reducen, al contrario. • Tasas no se reducen, al contrario.

• La edad más avanzada de la mujer en la concepción, aumento de fecundaciones asistidas, y embarazos múltiples.

INCIDENCIA PREMATURIDAD.

PAIS PARTO < 32 sem. PARTO 32 – 36,6 sem.

INCIDENCIA TOTAL.

CHIPRE. 1,1 % 9,3 % 10,4 %

HUNGRIA. 1,4 7,5 8,9

ALEMANIA 1,3 7,1 8,4

ESPAÑA. 1,1 6,9 8,0ESPAÑA. 1,1 6,9 8,0

PORTUGAL. 1,0 6,6 7,6

ITALIA. 1,0 6,4 7,4

SUIZA. 1,0 6,1 7,1

REINO UNIDO. 1,2 5,8 7,0

FINLANDIA. 0,8 4,9 5,7

ISLANDIA. 0,7 4,6 5,3

INCREMENTO DE LA PREMATURIDAD2000 – 2010.

2

2,5

3

CHIPRE 2,8

ESLOVENIA 2,6

BELGICA 2,5

AUSTRIA 2,3

0

0,5

1

1,5

AUSTRIA 2,3

ESPAÑA 2,2

IRLANDA 2,1

PORTUGAL 1,9

GRECIA 1,9

FRANCIA 1,6

REINO UNIDO 1,5

Partos por edad mas de 40 años

De 40 años 10.155

De 41 años 6.423

De 42 años 3.828

De 43 años 2.184

8.502

5.771

3.406

2.031

4.298

2.511

1.490

839

2009 20002011

10.991

7.220

4.484

2012

De 43 años 2.184

De 44 años 1.186

De 45 años 614

De 46 años 334

De 47 años 193

De 48 años 88

De 49 años 75

De 50 y más años 86

2.031

1.117

647

316

180

116

61

81

839

422

210

92

44

15

14

15

Fuente INE. Consultado 2014

2.386

1.454

791

430

206

120

83

Edad media 1º hijo: 31,3

Definición

• Presencia de dinámica uterina persistente, asociada a modificaciones cervicales progresivas desde la 22 semanas hasta la 36,6 semanas de gestación.

• Estos parámetros en si mismos tienen una baja • Estos parámetros en si mismos tienen una baja sensibilidad y especificidad. Considerando sólo la clínica, el riesgo de desencadenarse el parto es de un 20 a un 30 %.

• La etiología del mismo es multifactorial, pudiendo intervenir factores inflamatorios, infecciosos, isquémicos, mecánicos, y hormonales y hacerlo de forma única o simultáneamente.

CLINICA.

• Factores clínicos de riesgo. – Parto pretérmino anterior antes de la semana 34.– Pérdida gestacional tardía.– Gestación múltiple.– Antecedente de insuficiencia cervical o portadora de cerclaje o

pesario.– Antecedente de insuficiencia cervical o portadora de cerclaje o

pesario.

• Contracciones persistentes:– Cuatro en 30 minutos. – Ocho en una hora.

• Modificaciones cervicales. – Borramiento clínico mínimo de un 80 %.– Dilatación cervical de 2 cm.

PROPUESTAS

• Marcadores bioquímicos.

• Medición de la longitud cervical por ecografía.

• Amniocentesis (?).

MARCADORES BIOQUÍMICOS.

determinación de ciertas sustancias químicas que se liberan a partir de las membranas corioamnióticas y que se encuentran en las secreciones cervicovaginales, en los casos en que se ha iniciado el parto pretérmino.se ha iniciado el parto pretérmino.

– Fibronectina fetal (fFN).– Insulin – like growth factor binding protein-1 ó IGFBP-

1) (Partus test)

– Alfa microglobulina 1 placentaria ó PAMG-1 (Parto Sure)

CAPACIDAD PREDICTIVA. VPP VPN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD.

FIBRONECTINA 32 % 89 % 56 % 76 %

IGFBP-1 39 % 92 % 69 % 78 %IGFBP-1 39 % 92 % 69 % 78 %

PAMG-1 78 % 97 % 90 % 96 %.

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA

• La longitud cervical se comporta como un marcador independiente del riesgo de parto pretérmino y en la actualidad es la prueba pretérmino y en la actualidad es la prueba individual que mejor predice el riesgo del parto pretérmino.

longitud cervical

funneling

∎ sonda transvaginal∎ sonda transvaginal

∎ corte sagital medio del cérvix y segmentouterino inferior identificando OCI, OCE, canal endocervical y mucosa endocervical

∎ funneling: dilatación de la parte superiordel canal endocervical

longitud cervical� el porcentage de funnelingrepresenta la dilatación del

OCI

� forma de V

� forma de U de peor pronóstico

FASGO 2009

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA. Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

PARTO < 48 h PARTO < 7 dias

PARTO < 32 semanas

PARTO < 34 semanas

CERVIX < 15 mm

78, 1 % 59,9 % 63 % 46,2 %

CERVIX < 20 mm

86,8 % 90, 5 % 91,7 % 93,7 %

CERVIX < 25 mm

88,8 % 78,3 % 64,3 %

CERVIX < 30 mm.

88,2 % 93,8 %

PREDICCIÓN NACIMIENTO.Longitud cuello < 15 mm.

Parto 7 dias Parto antes de las 34 semanas.

Sensibilidad 59, 9 % (52,7 – 66,8 %) 46, 2 % (33,8 - 57,8 %)

Especificidad 90,5 % (89,0 – 91,9 %) 93,7 % (90,7 – 96,0 %)

Valor Predictivo positivo 5,71 ((3,77 – 8,65) 4,31 (2,73 – 6,82)

Valor predictivo negativo 0,51 ( 0,33 - 0,80 ) 0,63 (0,38 - 1,04)

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA. Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

VALOR PREDICTIVO DE RIESGO:

CERVIX < 25 mm hasta la semana 32.

Grado de evidencia II b. Fuerza de recomendación B.

AMNIOCENTESIS.

• Realización sistemática por debajo de las 32 semanas, para descartar infección/inflamación intraamniótica.– Se determina:

• Glucosa.• Glucosa.• Tinción de Gram.• Cultivo liquido amniótico aerobios/anaerobios.• Cultivo de micoplasma.• QF –PCR.

En gestaciones por encima de las 32 semanas o en gestaciones múltiples no se realiza.

PREVENCION.

• Insuficiencia cervical diagnosticada por:– Abortos tardíos o partos pretérmino (14 – 36 semanas).– Cuello acortado < 25 mm, antes de la semana 24.– Factores de insuficiencia cervical.

• 3 o más partos pretérmino o abortos tardíos o cuello muy • 3 o más partos pretérmino o abortos tardíos o cuello muy modificado, especialmente desestructurado: Cerclaje (grado de recomendación 1 B).

• 1 parto pretérmino o aborto tardío, con cuello acortado < 25 mm antes de la semana 24: Cerclaje o pesario cervical

• Antecedente de parto pretérmino o aborto tardío con modificación cervical < 15 mm: suplementación con progesterona. (grado de recomendación 1 B).

CRITERIOS DE TRATAMIENTO.

• Edad gestacional.– Desde la semana 24 + 0 a la semana 34 + 6.

• Diagnóstico de verdadera amenaza de parto pretérmino.pretérmino.

• Ausencia de complicaciones fetales o maternas que desaconsejen seguir con la gestación.

• Ausencia de contraindicaciones para el uso de fármacos tocolíticos.

TRATAMIENTO.

• Tocolisis.– Nifedipino.– Betamiméticos.– Atosiban.– Atosiban.

• Maduración pulmonar, con corticoides. • Neuroprotección fetal. • Antibióticos (?).

• Traslado a un centro con cuidados neonatológicosadecuados.

TRATAMIENTO.

• Hanna ME. Lancet 2000.

• Haas DM. Obstet Gynecol 2009.

– Comparan betamiméticos y atosiban concluyendo que ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48 h, pero la tasa de prolongación de la gestación a 7 días h, pero la tasa de prolongación de la gestación a 7 días es mejor para el atosiban por su mejor tolerabilidad.

• Conde-Agudelo A. Am J Obstet Gynecol 2011.

– Comparando betamiméticos y nifedipino, los resultados son mejores para el nifedipino en cuanto a retrasar el parto a 7 días

TRATAMIENTO.

• Al- Omari WR. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006.

• Salim R. Obstet Gynecol 2012.

– La comparación entre el atosiban y el nifedipino, demuestra que ambos son igualmente efectivos aunque el atosiban presenta menos fallos en las primeras 48 h. y el nifedipino es mejor tolerado en tratamientos más nifedipino es mejor tolerado en tratamientos más prolongados.

– No existe evidencia sobre el beneficio de la tocolisis en gestaciones gemelares con parto pretérmino.

– Tratamiento de mantenimiento, en casos muy seleccionados.

TRATAMIENTO.

• Corticoides: se recomienda desde la semana 24 + 0 a la semana 34 + 6, en amenazas de parto pretérmino tanto de gestaciones simples como gemelares.gemelares.

• Pauta: betametasona 12 mgr i.m cada 24 h, dos dosis o dexametasona 6 mgr cada 12 h, 4 dosis.

Nivel de evidencia Ia. Fuerza de recomendación A.

TRATAMIENTO.

• RCOG. Green-Top Guideline nº 7 2010.

• Mc Kinlay CJ. Am J Obstet Gynecol 2012. Cochrane Systematic Review.

– Un estudio con 4730 mujeres comparan dosis – Un estudio con 4730 mujeres comparan dosis repetidas , frente a dosis únicas. Concluyen que:

• Dosis repetidas:– reducen el riesgo de dificultad respiratoria: RR: 0,83 CI 95%

(0,75 – 0,91).

– Los resultados son mejores en los siete días siguientes de una dosis.

– no modifican el peso al nacer.

TRATAMIENTO.

• Protocolo SEGO: – No indicar excepto en los casos con amenaza cierta. – Empleo del menor número de dosis posible. Máximo

seis. seis. – Ser conscientes de que el mayor efecto es cuando el

nacimiento se produce en los siete días siguientes a la dosis.

– Existe efecto beneficioso ya las 24 h de la primera administración. Es mejor un tratamiento incompleto que la ausencia del mismo.

TRATAMIENTO.

• Neuroproteccion fetal.

– Para reducir el riesgo de parálisis cerebral, ente la sospecha de parto pretérmino inminente, la gestante sospecha de parto pretérmino inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio durante 12 – 24 h, antes del parto. (fuerza de recomendación A).

– Debe administrarse con independencia del número de fetos, causa de la prematuridad, paridad o tratamientos recibidos. (fuerza de recomendación B).

TRATAMIENTO.

• Dosis.

– Australian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate. JAMA 2003.

• 4 gr / 30 min y 1 gr / 2h.

– Estudio PREMAG. ACOG, publicado en BJOG 2007.

• Puso en duda que esta dosis fuera la adecuada.• Puso en duda que esta dosis fuera la adecuada.

– Reeves SA. Obstet Gynecol. 2011.

• 6 gr / 30 min y 2 gr/2 h.

• Límite.– Fetal Neuroproteccion. Guideline Australian. 2010.

• Hasta las 30 semanas de gestación.

– SOG Canadian Clinical Practice Guideline.2011.

• Hasta las 31 + 6 semanas de gestación.

TRATAMIENTO.

• ANTIBIÓTICOS.

– Rotura prematura de membranas.

– Prolapso de bolsa amniótica si está en contacto – Prolapso de bolsa amniótica si está en contacto con vagina.

– Colonización por EGB.

– Amniocentesis con evidencia de infección, no existen estudios que confirmen que los antibióticos mejoren los resultados perinatales.

• Agradecimiento a los autores ANONIMOS

• Animo a actualizar o desarrollar nuevos