nuevo/materialsss.pdf · 2 ÍNDICE Cómo se va estructurando el Aparato Psíquico de las...

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Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires

Cátedra de Odontología Integral Niños

Prof. Titular: Prof. Ana María Biondi

Material de Trabajo Complementario

2009

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ÍNDICE Cómo se va estructurando el Aparato Psíquico de las Personas...............................3 La Motivación en Odontopediatría ...........................................................................8 Psicología y Prevención .........................................................................................11 Perfil Psicológico y Comportamiento en el Consultorio Odontológico, en Relación a las Etapas Evolutivas del Desarrollo. .....................................................................12 Familia...................................................................................................................22 Planificación Integral de Tratamientos en Niños y Adolescentes ...........................29 Atención de Urgencias en Odontopediatría ............................................................40 Traumatismos Dentarios........................................................................................51 Operatoria Dental ..................................................................................................63 Endodoncia en la Dentición Primaria .....................................................................70 Terapia Pulpar Dientes Permanentes Jóvenes .......................................................79 Crecimiento y Desarrollo .......................................................................................89 Erupción Dentaria..................................................................................................96 Mantenimiento de la Longitud del Arco................................................................103 Cirugía en Niños y Adolescentes..........................................................................107 Enfermedades Gingivoperiodontales en Niños y Adolescentes.............................116 Trastornos Témporomandibulares (TTM).............................................................124 Lesiones Estomatológicas....................................................................................130 Adolescencia........................................................................................................136 Riesgo Médico: El niño con salud comprometida..................................................141 Fonoaudiología en Odontopediatría .....................................................................147 Pacientes con Capacidades Distintas ...................................................................152

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Cómo se va estructurando el Aparato Psíquico de las Personas. Lic.Graciela Wider. Esperamos que al finalizar esta lectura usted sea capaz de: -Comprender cómo son los niños. -Reconocer la importancia de la relación inicial de la madre y su bebé. -Identificar las características de la etapa oral. -Comprender el mecanismo de transmisión inconsciente de padres a hijos y la noción de trauma psíquico -Adquirir los conocimientos sobre cómo se va formando el aparato psíquico de las personas. -Diferenciar consciente, inconsciente y preconsciente, y las nociones de ello, yo y superyo -Comprender cómo funcionan algunos mecanismos de defensa. -Diferenciar salud de enfermedad psíquica. Introducción: Los niños pequeños no llegan solos al consultorio odontológico. Un adulto, generalmente

la mamá, es quién lo trae a la consulta. La misma puede ser indicada por el pediatra, o generada por alguna situación especial (dolor, accidente, etc.). Los pediatras suelen indicar las primeras consultas del niño antes de los 3 años. Sería aconsejable también una primera consulta de la madre embarazada con el odontopediatra, para una correcta orientación en relación al cuidado inicial del bebé, el uso del chupete, la erupción de los primeros dientes, etc. El odontólogo puede comenzar con un trabajo preventivo desde antes del nacimiento del bebé.

¿Qué necesita saber un odontopediatra sobre la primera infancia para comprender mejor a un niño y acercarse a él? Lo primero y fundamental es que, si bien el pequeño depende totalmente del adulto, y su aparato psíquico está aún en formación, estamos frente a un ser humano con derecho a saber sobre sí mismo y sobre lo que le van a hacer. ¿Cómo son los niños y de qué depende su salud biopsíquica?

En la actualidad se sabe que los niños son muy perceptivos. Ya desde el período del embarazo el bebé va recibiendo estímulos que comienza a registrar y a decodificar. Al nacer, nos encontramos con un sujeto totalmente dependiente de su madre. A diferencia de algunos animales, la criatura humana no se puede valer por sí misma y moriría en caso de ser abandonada. Alguien debe cumplir con la función materna para que un niño se desarrolle saludablemente. No es imprescindible que sea su madre biológica la que lo haga, pero sí que alguien cumpla con la función materna.La misma consiste en poder sostener al bebé, contenerlo, alimentarlo, protegerlo, cuidarlo, mostrarle el mundo, hablarle y estar a disposición de él.Esto implica que el bebé, podrá desarrollarse si cuenta con una madre que:

-pueda calmarlo -pueda dedicarle tiempo -pueda disfrutar de la lactancia y los cuidados que necesita su hijo -desesperarse lo menos posible con el llanto y las demandas de su pequeño -comprenda y decodifique lo que necesita el bebé.

Para que un bebé sea bebé a sus anchas necesita poder berrear, llorar, enojarse, calmarse, succionar, alimentarse, evacuar, observar, tocar, etc. Para que esto sea posible, su madre o cuidadora debe ser una persona lo suficientemente tolerante y sana, como para no descompensarse con las necesidades de su hijo.

La salud mental o enfermedad del bebé, dependen enormemente de relación inicial

madre-hijo. Por supuesto que el padre tiene mucho que ver en estos primeros momentos, pero no tanto concretamente en la relación con su hijo, sino en relación al apoyo que puede ofrecerle a su mujer en los primeros tiempos de crianza. Es muy importante que el hombre entienda que hay un período normal de simbiosis (simbiosis estrecha unión e

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indiscriminación) entre la madre, que durante muchos meses portó a su hijo dentro de su cuerpo, y este niño que empieza a ser distinto de ella. Hay padres que no entienden ni soportan esta exclusión, y tienen reclamos y exigencias con sus mujeres. Es muy común que aparezcan en esta etapa crisis matrimoniales. El bebé no es ajeno al clima emocional que lo rodea, muy por el contrario, es muy sensible a los estados emocionales, especialmente a los de su madre. Y todo lo que sucede a su alrededor lo va captando y almacenando, a pesar de contar con un aparato psíquico aún en formación. Esta captación se produce tanto a nivel sensorial como emocional. Por eso varios autores coinciden en afirmar que no podemos hablar de un bebé independientemente de su madre y su padre. En resumen, en las primeras etapas del desarrollo, algunas de las características de los bebés son: Dependencia absoluta. Necesidad que se cumplan todas sus necesidades en forma inmediata. Alta capacidad de captar el clima emocional que lo rodea. Esta primera etapa se conoce como etapa oral. Se extiende desde el nacimiento hasta aproximadamente cumplido el primer año de vida. Otra característica de esta etapa es que las necesidades y percepciones se centran en la zona de la boca, lengua, labios, faringe y esófago. Estas zonas transmiten el placer o displacer que surgen del acto de succionar. El objeto de placer es el pecho materno o sustituto (chupete, dedo.). La actividad que lo calma es la succión. Es decir que el bebé descarga su tensión a través de la actividad oral.

Para los odontólogos es muy importante conocer las emociones que los niños

van atravesando en su desarrollo, para comprender que la boca puede significar muchas cosas para una persona. Por eso, algo tan simple como abrirla frente al odontólogo, no siempre resulta fácil.

Para algunos niños puede ser una zona que los conecte con experiencias que quedaron registradas en su psiquismo como traumáticas. Por ejemplo hay madres que sólo calmaron a sus hijos alimentándolos. Son madres que no saben decodificar las necesidades de los niños y calman el llanto de sus bebés llenándolos de leche, quizás para estos niños abrir la boca sea motivo de angustia y no puedan hacerlo con tranquilidad, por temor a que les introduzcan en ella algo que no quieren recibir.

En una consulta odontológica se puede llegar a observar cómo los padres se relacionan con sus hijos, y descubrir el motivo por el cual varias veces los pequeños tienen dificultades en entablar relaciones de confianza y entrega con los profesionales. ¿Como se va construyendo el aparato psiquico de las personas?

El bebé nace con un aparato psíquico que aun no estructurado definitivamente. Este se irá estructurando y consolidando durante el desarrollo evolutivo del pequeño. El niño cuenta con un caudal genético y con las múltiples experiencias vitales que va teniendo.El aparato psíquico es el encargado de decodificar todo lo que va sucediendo, dentro o fuera del cuerpo. Las personas creen son objetivas al percibir las cosas, pero éste es un concepto equivocado, no somos objetivos porque tenemos un inconsciente que domina nuestra conducta y percepción de los hechos.

Ustedes se preguntarán, ¿Cómo puede ser? ¿Los hombres no dominan sus percepciones ni sus ideas? Ni sí, ni no, categóricamente. Hay que saber que no somos amos absolutos de nosotros mismos. Nuestro inconsciente, que es una parte de nuestro aparato psíquico, nos lleva a realizar actos sin que nos demos cuenta de su significado. El inconsciente es una parte del aparato psíquico, que se forma a partir de la represión y que generalmente domina gran parte de la conducta humana. ¿Qué es entonces la represión?

La represión es un mecanismo por el cual, algunos impulsos que resultan intolerables para el sujeto se archivan en una parte del aparato psíquico, pero el sujeto no tiene conciencia de esto, entonces cuando actúa cree ser libre en sus decisiones, pero en realidad

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la mayoría de las veces está dominado por éste inconsciente que lo hace realizar actos incomprensibles, muchas veces produciéndole malestar, pero que no puede evitarlos.

Les habrá pasado alguna vez que se olvidaron algo muy importante, o que justo se enfermaron el día que tenían que conocer a alguien, o que, sin saber porqué, agreden a las personas que más quieren, etc. Esto responde a motivaciones y deseos inconscientes, que tienen su origen en los primeros años de vida y que, al no ser aceptados, tienden a repetirse sin comprenderlos. Muchas de estas fantasías y deseos surgen en la etapa genital, donde se da el complejo de Edipo. Los psicólogos, especialmente los psicoanalistas, sabemos que si una persona se toma el trabajo de recorrer su historia pasada, y se da el permiso de conectarse con sus recuerdos, imágenes y emociones, podrá acceder a comprender lo que le pasó realmente en sus vivencias infantiles, y es probable que accediendo a su inconsciente pueda descubrir algunas de las motivaciones de su conducta actual. Pero para este trabajo se necesita la ayuda de un profesional, y aún así, se choca con resistencias. ¿Qué es la resistencia en psicoanálisis?

Durante el tratamiento psicoanalítico, se denomina resistencia a todo aquello que, en los actos y palabras del analizado, se opone al acceso de la persona a su inconsciente.Sigmund Freud, médico y neurólogo, creador del psicoanálisis, realizó un esquema artificial, hipotético, de la personalidad, para su estudio y comprensión.Describió un aparato psíquico donde podemos diferenciar tres instancias: Ello: es la fuente de las pulsiones.Las pulsiones también se las conoce como instintos, son impulsos primarios, que tienden a un fin y exigen satisfacción. Yo: Núcleo organizado, coherente y lúcido, centro de satisfacciones e insatisfacciones concientes. Superyo: Fuerza inhibidora, inconsciente, que se forma en los primeros años de vida, integrando experiencias permitidas y prohibidas. Se forma como consecuencia de la resolución del complejo de Edipo. Complejo de Edipo: Entre los tres y los cinco años aproximadamente, los niños atraviesan este período. Durante el mismo, surgen con mayor intensidad, fantasías y deseos de acercamiento amoroso con el padre o madre del sexo opuesto, queriendo desplazar al que ocupa ese lugar. La nena compite con su madre para acercarse al padre, el varón quiere ganarle a su padre, desea eliminarlo para tener acceso libre con su madre.De este complejo se sale identificándose con el padre o madre del mismo sexo, accediendo a la ley cultural que prohíbe las relaciones amorosas en el marco intra familiar, pudiendo luego encontrar su pareja fuera del mismo y constituir su nueva familia.Otra manera que encontró Freud de describir el funcionamiento mental habla de 3 sistemas: 1- Sistema consciente: Es el encargado de la percepción tanto de lo externo como de lo interno, regulando los estímulos ya que posee una energía libre y móvil que le hace prestar atención a distintos elementos. 2- Sistema inconsciente: Es la parte desconocida de la personalidad.Algunas de sus características son la ausencia de cronología, la ausencia de contradicción, el lenguaje simbólico, el predominio del principio de placer y no el de realidad.Su manera de funcionar se conoce como proceso primario.Se puede acceder al inconsciente a través de la simbología de los sueños y de los actos fallidos. 3- Sistema preconsciente: Se ubica entre los otros dos sistemas anteriores. Su contenido incluye ideas inconscientes pero que podemos evocar con cierta facilidad, si pasan la barrera de la censura. Se rige por el proceso secundario que se caracteriza por buscar correlaciones lógicas, elaborar los hechos, relacionar las causas con los efectos que producen.Del impulso inconsciente es necesario saber que tiende a repetirse indefinidamente.También debemos recordar que todo fenómeno psíquico tiende a volverse conciente, pero tropieza con resistencias, estableciéndose un juego de fuerzas entre querer saber y no querer recordar.El impulso encuentra prohibiciones en el mundo externo.La representación del impulso es reprimida, pero la carga emocional afectiva permanece y se convierte en angustia. La angustia es algo normal y frecuente en las personas y de la cantidad de la misma y de cómo se la tramite, dependerá la salud o la enfermedad psíquica.El sujeto, con su yo, se sitúa

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entre las necesidades del ello y la realidad del medio ambiente, que se expresa con la instalación del superyo.Esto provoca cierta cantidad de angustia que moviliza el proceso defensivo.Este proceso defensivo es normal, salvo que se vuelva rígido o se estereotipe.¿De qué se defiende el sujeto?De su propia esencia, de sus impulsos más arcaicos, de sus deseos, de los peligros intrapsíquicos. También se defiende de los peligros ambientales o extrapsíquicos.Lo hace utilizando distintos mecanismos de defensa. Algunos mecanismos defensivos son: Represión: El sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente pensamientos, imágenes o recuerdos ligados a una pulsión o a un deseo sexual, que de ser satisfecha produciría displacer. Proyección: El sujeto expulsa y localiza en otro, cualidades, sentimientos o deseos que rechaza de sí mismo. Introyección: El sujeto hace pasar, a través de su fantasía, del afuera al adentro, objetos y cualidades inherentes a estos objetos. Negación: Consiste en rechazar la percepción de un hecho. Anulación: Mecanismo mediante el cual el sujeto se esfuerza en hacer como si pensamientos, palabras, gestos o actos pasados no hubiera ocurrido. Para ello utiliza un pensamiento o un comportamiento dotados de una significación opuesta. Idealización: Proceso psíquico en virtud del cual se llevan a la perfección las cualidades y el valor del objeto. Regresión: Es el retorno a un nivel inferior de funcionamiento, por ejemplo, volviendo a modos de comportamientos de una etapa evolutiva anterior. Sublimación: Es la derivación del impulso sexual, en actividades socialmente aceptadas, porque aparentemente no guardarían relación con la sexualidad. Aislamiento: Aislar un pensamiento o comportamiento de tal forma que se rompan sus conexiones con otros pensamientos o con el resto de la existencia del sujeto. Vuelta del instinto contra el yo: Una carga agresiva, primitivamente dirigida hacia un objeto del mundo exterior, se vuelve contra el yo y a veces llega a destruirlo (por ejemplo lesionarse en vez de dañar a otro, o en casos extremos llegar al suicidio). ¿Como y porqué se enferman psicológicamente las personas?

Las enfermedades psicológicas están íntimamente relacionadas con el monto de angustia que sienten las personas. La angustia es la reacción frente a situaciones traumáticas.Lo traumático es aquello de origen externo o interno, que no se puede controlar, y desborda al aparato psíquico. Aparece como suelto, desligado, como angustia sin motivo. Cuando la angustia se junta con lo que la provoca, el sujeto se alivia, pudiendo resolver la situación. Durante la primera infancia se forma la base de la personalidad adulta.Es en este período donde se estructuran las bases de futuras enfermedades psíquicas, que no necesariamente serán graves, pero que no permitirán muchas veces a los adultos ser personas libres y felices.Las personas psicológicamente sanas, llamadas neuróticas, tienen ciertos síntomas y usan algunos mecanismos defensivos.Cuando éstos se hacen muy rígidos, o las personas van perdiendo conciencia de la realidad y ya no distinguen entre lo que sienten y lo que sucede realmente, la patología se va agravando, pudiendo llegar a cuadros psicóticos o psicopáticos.El psicoanálisis permite a las personas neuróticas, liberarse de los sometimientos a mandatos de la infancia, madurar su personalidad, vencer las trabas innecesarias del superyo, aceptar mejor su propio instinto y adaptarse activamente a la realidad, encontrando maneras de ligar sus angustias y permitiéndose una vida más disfrutable y sana.

En la cátedra de Odontología Integral Niños, existe un espacio para la reflexión. En el mismo los alumnos podrán ampliar sus conocimientos sobre el comportamiento de los niños y adolescentes, y también podrán pensar sobre sus dificultades en los vínculos que establecen con los pacientes.Hay temas que iremos trabajando en los grupos de reflexión tales como: ¿Cómo hablar con un niño pequeño? ¿Qué entiende de lo que le decimos? ¿Cómo lograr que nos tenga confianza? ¿Cuándo los miedos son normales y cuándo patológicos?

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La situación odontológica no debería ser fuente de traumas posteriores. Una

situación odontológica mal encarada puede devenir traumática. Es un desafío para todo profesional del área de la salud, crear las condiciones

de atención necesarias para el desarrollo integral normal de sus pacientes.

Bibliografía consultada: 1. Aberastury A. La percepción de la muerte en los niños. Ed Kargieman. Bs. As. 1978. 2. Asappia. Contribuciones al trabajo psicoanalítico con niños y adolescentes. Ed. Vergara. 1999 3. Asappia. Trabajo psicoanalítico con niños. Ed.Vergara. 2001 4. Bleichmar S. En los orígenes del sujeto psíquico. Del mito a la historia. Amorrortu. 1993. 5. Bleichmar S. La fundación de lo inconciente. Amorrortu. 1993. 6. Freud. S. Obras completas. Amorrortu. Buenos Aires. 1993 7. Muñoz. T. La psicología en la atención odontológica de niños y adolescentes. Cuadernos de colección. Vol.1

Nª 4. Enero 1996. 8. Winnicott. D. Realidad y juego. Gedisa. Barcelona. 1992

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La Motivación en Odontopediatría Lic. Graciela Wider. Lic. Mónica Margulies. Introducción La motivación en odontopediatría tiene el objetivo de elaborar y disminuir el monto de ansiedad que acompaña a la situación odontológica. Si el paciente sabe cómo es el tratamiento a realizarle, es probable que colabore con el mismo. El objetivo de la motivación es también lograr la participación activa y voluntaria del paciente, pudiendo de esta manera sentirse participe activo de la situación odontológica. Se espera que el niño colabore, que sienta que es él quien “nos da permiso”, para realizar lo que debemos realizar en su boca. Esto se podrá lograr si el paciente tiene confianza en el profesional que lo atiende. Además si se siente tranquilo al conocer los pasos que se seguirán en su tratamiento. Para esto es importante que nosotros, los profesionales, respetemos los tiempos necesarios para una buena motivación, ya que con niños hay que tener mucha paciencia y tolerancia. ¿Cómo lograrlo? Compartiremos entonces con nuestro paciente la importancia del cuidado de su boca, y nos mostramos sabiendo lo que hay que realizar para dicho fin. En un comienzo conversamos con el niño apuntando a lograr un primer vínculo distendido y de confianza. Le hablamos sin diminutivos, nos interesamos sobre su persona, sus gustos, lo que hace. Nos presentamos, le contamos quienes somos nosotros, y qué vamos a realizar en su boca para cuidarlo. Nos encontramos en un ambiente nuevo y grande para él, lo acompañaremos para que vea el lugar, luego le mostramos el sillón donde lo atenderemos, le explicamos los pasos a seguir, le sugerimos que use el espejo para poder ver lo que haremos dentro de su boca, de acuerdo a la edad le permitiremos tocar algunos instrumentos. Además, el espejo permite al paciente verificar si lo que explicamos es lo que realmente estamos haciendo. Iremos de lo menos intrusivo a lo más intrusivo, de lo menos punzante a lo más punzante. No le explicamos todo el plan de tratamiento, sí lo que haremos y usaremos ese día, por ejemplo no es necesario hablar de anestesia si no la usaremos. Los movimientos bruscos, a los niños pequeños los asustan, pues entonces tendremos especial cuidado en no producirlos. (no bajar y subir el sillón de golpe, avisar cuando se hará). Las mentiras les generan mayor desconfianza, deberemos tener cuidado en relación a esto y recordar que es preferible no decir nada a mentir. Si debemos modificar algún paso de los indicados previamente, el niño debe saberlo, también podemos explicarle los motivos del cambio. Si algo de lo que le haremos le producirá molestia, es mejor anticipárselo, no exageradamente, pero debe saberlo. De esta manera tendrá más confianza en nosotros, estará alertado, y podremos avanzar en su tratamiento. Dar tiempo al paciente para elaborar lo explicado. Ese tiempo es diferente en cada individuo y seremos los adultos los que observaremos cuál es el momento indicado para trabajar. El psiquismo infantil es lábil, los niños están ávidos de inscribir en su psiquismo todas las experiencias que van teniendo, por eso es tan importante que estas primeras experiencias odontológicas sean adecuadas y no generen traumas posteriores. Recordemos que trauma implica situaciones que sobrecargan al aparato psíquico. Si el monto de angustia es superior al tolerado, la situación puede convertirse en traumática. Esto se evita con una adecuada motivación. El Odontopediatra y su Paciente Cuando atendemos a un paciente se inicia un vínculo social y afectivo. En este caso entre un adulto y un niño. Los roles están claramente definidos: el paciente debe entregarse a la práctica que se ejercerá sobre su boca y el odontólogo es quien la ejecuta. Generalmente los chicos comprenden esto, han aprendido éstas y otras pautas sociales, ya sea en la casa, en la escuela, con el resto de la familia, etc. Nuestro primer encuentro con el niño tal vez sólo consista en conversar con él, para quien el odontólogo es alguien que le va a meter objetos

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en su boca. Y a veces resulta ser ¡Justo donde le duele! Comienzan los primeros diálogos con los padres o la persona que lo trae, explicándoles lo que el niño tiene y cómo será el tratamiento. El intercambio entre el adulto y el profesional actuante es de mucha importancia ya que ellos deben estar al tanto de las prácticas que se realizarán en el niño y es esperable que colaboren en el tratamiento. Factores intervinientes Diversos factores influyen en la actitud que el niño tendrá con el odontólogo, y con el tratamiento a seguir. No es posible que podamos confeccionar una lista de todos los factores, pues de hecho no existe. Sí podemos hablar de los factores que se han observado a lo largo de la historia de la psicología, y la psicología social, a saber: -Es común que entre personas que no se conocen, transcurra un tiempo hasta que uno pueda confiar en el otro. (Exceptuando el amor a primera vista) -En la acción odontológica el paciente debe confiar en que al introducirle el instrumental, el odontólogo no lo va a lastimar sino todo lo contrario. -El profesional, confiar en que el chico no hará movimientos bruscos. De modo que cuanto más se conocen, mejor se puede avanzar en la terapéutica -Nuestro trato con su acompañante (la mayoría de las veces los padres); la confianza que éstos experimenten hacia nosotros y el tipo de vínculo que el niño tenga con ellos. -Las circunstancias en las que llegaron (el viaje y la espera). -Las expectativas que se siente cuando se sabe que se va a ir a un lugar nuevo. -Las actividades que dejaron de lado para venir a la consulta. -Las experiencias anteriores: algunos pacientes tendrán experiencias odontológicas previas porque han tenido otros tratamientos o los han presenciado Incluimos las experiencias o ausencia de ellas, del niño con los médicos en general. -Las personas de todas las edades elaboran teorías de por qué se han enfermado, o por qué les duele algo y cómo se curarán ese malestar; esas teorías son generalmente muy alejadas de la realidad, sobre todo en los niños. Hay pacientes a los que les cuesta o no pueden vencer fácilmente el temor que sienten, ni dejar de lado las teorías que han elaborado y que los asustan. -Factores impredecibles. Incluimos aquí el presente, que incluye el contexto, o sea el lugar en el que se desarrolla la escena y todas las personas que intervienen directa o indirectamente en la misma. Nuestros pacientes son Niños y Adolescentes Cada persona es única y se vincula con los otros de un modo personal. Saber qué le puede estar pasando a los chicos en las distintas edades, favorece a entablar una relación más ajustada con nuestros pacientes. También se requiere tener una idea de los conceptos que pueden captar y entender los niños en cada edad, para comunicarnos con ellos de modo que puedan comprender los pasos a seguir en el tratamiento. El niño está construyendo su personalidad, desarrollando su psiquismo, su capacidad intelectual y afectiva, va conociendo los códigos de la sociedad, adquiere nuevas habilidades en cada etapa de crecimiento. Experimentan nuevas formas de interactuar a medida que se van insertando en la sociedad. En la adolescencia se van ajustando los rasgos que definen a la persona y hay factores nuevos que comienzan a entrar en escena. El Paciente no llega solo La familia y el entorno de los niños influyen directamente en las actividades que realizan, incluyendo los tratamientos, y tienen influencia en las expectativas que el niño tenga al llegar a la consulta. Se repite con frecuencia que los niños llegan influenciados por ideas que formulan con sus escasos conocimientos y mucha imaginación, tal como lo decíamos anteriormente, pero a veces los chicos mayores o incluso los adultos predisponen negativamente a los pequeños con sus explicaciones. La actitud que ellos asuman cuando nos dirigimos al niño y cuando comenzamos a actuar puede o no colaborar con nuestro trabajo. Por eso, la motivación que se debe realizar es con los niños, pero también con la persona que lo trae a la consulta y / o tratamiento odontológico.

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Bibliografía:

1. Egozcue M I. Odontopediatría y Psicología. Ed. Kargerman. 1988 2. Muñoz, L, Segura, P La Psicología en la atención odontológica de niños y adolescentes. Cuadernillo Nº 4.

Cap. 5: Motivación”. 1996. 3. Ricón L. La relación terapéutica. (Relación entre el personal de salud y el asistido) Ed. Polemos. 2003

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Psicología y Prevención

Lic. Haydée Vulcano Lic.Graciela Wider ¿Qué puede detectar el odontopediatra cuando su paciente niño abre la boca? 1 - La conducta del niño Lo primero que podrá observar es si el niño se anima a abrir la boca frente a un desconocido. Esto variará, en parte, en relación a la actitud que adopte el profesional. Lo primero a lograr con un niño, a diferencia del paciente adulto que eligió ir a atenderse, será establecer un vínculo afectivo de confianza para que el niño colabore y permita trabajar en su boca. Si abre la boca, eso es un voto de confianza hacia el profesional. Se podrá, además, observar si aparecen conductas no acordes a su edad. Para esto es necesario conocer el perfil de conducta esperable en las distintas etapas evolutivas del desarrollo. Lo normal es que en toda situación nueva haya ansiedades y miedos, pero podemos hablar de miedos normales de los niños o de fobias. Estas últimas son consideradas patológicas. La curiosidad es normal, pero a veces hay cuadros de falta de límites, o de hiperkinesia, que ya no serían tan esperables. 2 - La conducta del adulto que lo acompaña El paciente no llega sólo a la consulta sino acompañado por algún adulto, generalmente miembro de su familia, a quien el odontólogo deberá integrar como parte del tratamiento. Es al adulto (y no el paciente) a quien se le deberá informar inicialmente los pormenores del tratamiento y quién otorgará su consentimiento para que el mismo pueda llevarse a cabo. Esta persona puede ser receptiva, respetuosa, cuidadosa del niño, o bien puede ser un adulto agresivo, intolerante, paranoico, etc. El profesional deberá encontrar la manera de generar el mejor vínculo posible con el adulto que trae al niño a consulta, entendiendo que gran parte del éxito terapéutico radicará en este vínculo. 3 - El odontólogo puede también detectar en la consulta, las características del vínculo familiar y las funciones o roles que ejerce cada miembro de la misma. Se puede detectar: maltrato y violencia familiar. A veces por las características de los dibujos y las verbalizaciones que realizan sobre los mismos, se puede sospechar algún tipo de maltrato. También por alteraciones en la conducta del niño o del adulto, por tendencia a tener accidentes y traumatismos, por conducta evitativa y mentirosa tanto del niño como del adulto, etc. SIEMPRE QUE USTED TENGA ALGUNA SOSPECHA DE SITUACIONES DE MALTRATO, DEBE LLEVAR SU INQUIETUD A LOS DOCENTES. El niño no puede expresar sus temores a través del lenguaje como lo hace el adulto, por lo tanto lo hace con el grito, el llanto, la patada, etc. Se debe evitar que la atención odontológica sea generadora de una situación traumática, y esto se logra:

- respetando a los pacientes (no se debe engañar ni mentir al niño) - ver en el niño su persona y no sólo una boca. - conociendo la conducta esperable de los niños pequeños. - detectando riesgos y realizando la derivación correspondiente - priorizando la prevención.

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Perfil Psicológico Y Comportamiento En El Consultorio Odontológico, En Relación A Las Etapas Evolutivas Del Desarrollo.

Lic. Spadoni L. Benditto B. Wider G. El siguiente esquema tiene la finalidad de ubicar al lector en el conocimiento teórico de las etapas evolutivas del niño y de la conducta esperable en el consultorio odontológico, pero recordemos que las edades no son estrictas y que cada niño evoluciona de manera distinta, debido a varios factores, pero fundamentalmente a que cada familia donde crece, es única y particular. Este esquema se completa con el artículo sobre evolución de la conducta, cuya autora es la Lic. Andrea Mendel.

Niño teórico Niño en el consultorio

Generalidades de la atención

odontológica Etapa Oral 1º de succión (0a6m)

Zona erógena: boca La boca adquiere máxima prioridad en la continuidad de la vida, en su integridad física y psíquica. Boca: proporciona no sólo alimento sino placer. El niño va incorporando amor, afecto además de alimento. Va conociendo al mundo. Las Fantasías orales son muy primarias, están relacionadas con el pecho. El bebé no conoce aún los límites de su cuerpo y cree que ese pecho es él, parte de él, de sí mismo. Miedo: al desamparo

:El odontólogo trabaja en la boca.

Esta zona fue la más importante en el período

inicial de la vida. Se revive

inconscientemente ante el quehacer odontológico,

lo vivenciado en esa etapa.

Etapa Oral 2º o canibalística (6m a1 año 1/2) Aparición del 1º diente de leche.

Separación madre-hijo. El niño se relaciona con un

tercero: el padre. Relacionarse con el padre

significa relacionarse con el mundo externo y las demás

personas.

El primer diente es el representante orgánico más

importante con el cual el bebé

En general es temeroso frente a los

desconocidos. Si tiene una mala

experiencia le costará volver a confiar en el

profesional. Siempre la consulta se realiza con los adultos

presentes.

Son frecuentes las

Edad que se indica la 1º consulta odontológica. Los padres recibirán información sobre el

cuidado bucal.

Si fuera necesaria la intervención profesional, es importante explicar

cómo y con qué se le va a hacer, en forma breve y

sencilla.

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expresa su agresión hacia el mundo externo.

Cambio de alimentación. Separación de la madre: por la dentición y la deambulación.

Pensamiento sensorio-motriz

(0a2años) Reflejos: esquemas de acción.

Son las primeras relaciones inteligentes con el mundo.

(Ej: coordinación boca-mano.). Fantasías relacionadas con el

morder y la masticación Miedo a personas extrañas

consultas por erupción de las piezas primarias y

traumatismos, propias de los deambuladores

Es responsabilidad del profesional, evitar

traumas posteriores.

Los padres deben comprender la necesidad de dicha intervención, y

recordar que en esta edad el desagrado lo

manifiestan con llanto, sin que implique dolor.

Etapa Anal 1º o expulsiva Etapa Anal 2º o retentiva. (1año1/2 a 3años) Zona erógena: esfínter. El niño considera a los

excrementos como parte de su cuerpo y les da la significación de regalo, con lo cual muestran docilidad o negativa a complacer

a las personas que lo rodean, expulsando o reteniendo las

heces. Se produce el control de

esfínteres y la adquisición del lenguaje.

Incorporación del NO, le cuesta comprender que hay cosas que

puede hacer y otras que no puede hacer.

Conductas contradictorias, negativismo, oposicionismo. Se considera a los 2años la primera edad odontológica.

Pensamiento: pre-operatorio. Establece una diferencia entre el

objeto representado (significado) y el objeto que lo

representa (significante). Época del “como sí”, del juego

simbólico. Es un pensamiento egocéntrico. Se da el pensamiento mágico-

animista.(Ej: “mala la mesa que me pegó”)

Fantasías de dominio y control Cuando el niño usa el inodoro y ve desaparecer sus heces, suele temer desaparecer él también. Miedos a aniquilar y perder,

miedo a destruir al otro.

Empieza a abrir los cajones del consultorio tocando todo. Usa su

motricidad fina. Su carácter es

contradictorio, tiene frecuentes enojos.

Con la adquisición del lenguaje, el niño puede pedir explicaciones de

dónde va su saliva cuando escupe o si se usa el eyector por ej. debe enfatizarse que

sólo le sacamos la saliva

Hay que manejarlo con tacto y comprensión. Debe organizar las

experiencias nuevas incorporándolas por

medio de la manipulación.

Suele haber cierto temor del odontólogo de permitir al paciente

hacer cosas en el consultorio como subir y bajar del sillón, tener el eyector etc. A veces, dada la contradicción típica de su carácter

podemos obtener conductas asombrosas,

pero debemos estar preparados y anticiparle

a los padres, que la próxima vez, puede no permitir nada, no por

capricho sino por dificultades normales de

su maduración.

Etapa Fálica (3 a 5años)

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1- Etapa Fálica uretral: Zona erógena: adquiere

predominio la zona relacionada con la micción y el contacto con

sus secreciones. Pensamiento pre-operatorio, la representación del mundo y de su propio cuerpo están en plena

elaboración. Aún no tiene la conservación de cantidad, tamaño, por lo tanto

es prematuro exigirle que pueda entender el funcionamiento del

instrumental. Fantasías: Cortar; quemar.

Miedo a la castración 2- Etapa Fálica genital

Zona erógena: los genitales; investiga acerca de los propios y

los del sexo opuesto.

Fantasías de que algo se corta, se pierde, de castración. Miedo a la castración (amenaza de ser privado de una parte de

su cuerpo) Temor por la integridad y seguridad de su cuerpo.

La 1º dentición de 6m a 5años coincide con la culminación del Complejo de Edipo y la pérdida

de los dientes de leche. Hasta aquí las instancias

psíquicas son el Yo y el Ello. Ello: Principio de placer

Yo: Principio de realidad. Luego aparece el Superyo, como

representante de la norma, o sea de lo que se puede y lo que

no.

Es sociable por excelencia. Es muy

observador del medio y de las expresiones

faciales de su interlocutor.

Con explicaciones claras, en general

hace lo que le dicen. Se considera alguien

importante Suele separarse

espontáneamente de su madre. Es muy

valiente para soportar molestias que se le hayan anticipado.

A los 3 ½ años aparece una conducta

más turbulenta A los 4 años es versátil, activo,

cuestionador, todo lo discute. Es el que

arremete sin saber, supliendo con su

imaginación 5años: Es una edad definida. Es el niño que está de acuerdo

consigo mismo, con el hogar y la sociedad.

Es serio y piensa antes de contestar.

Empieza un profundo sentido de justicia.

Cuando no sabe pregunta. El niño con

pensamiento pre-operatorio esta

sumergido en la pre-causalidad o sea que incluye aún causas

mágicas a los efectos reales, por ej: del

instrumental. Pregunta pero las

respuestas del adulto no serán todas

asimiladas sino en función de sus

estructuras mentales.

Todo le fascina y una vez que logra confiar en el adulto suele tornarse

encantador. Para que confíe, es

fundamental no mentirle, tampoco explicar por demás, sino lo que

realizaremos en su boca.

A los 4 años emergerá un niño más seguro y vigoroso.

Es un niño más demandante, suele tener una conducta aceptable pero de a ratos cortos.

Hay que contestarle todo con respuestas breves y

veraces Es un excelente paciente.

Acepta al odontólogo. Suele enorgullecerse por sus dientes limpios y le halaga sobremanera las felicitaciones sobre su

comportamiento.

Es importante recordar que el profesional debe

ser especialmente cuidadoso, ya que la

amenaza de castración sufre un desplazamiento

de abajo a arriba y la intervención odontológica

(oral) puede ser vivida como una situación

traumática por lo que despierta ansiedades muy

intensas.

15

Latencia (6 a 10años) Aparición de los dientes

permanentes. Los impulsos instintivos quedan

reprimidos, no anulados. Etapa en la que se prepara para

su definición sexual. Es la etapa de lo justo y lo injusto; del respeto por las

normas y las reglas. El interés principal del niño se orienta hacia el conocimiento

del mundo exterior. Pensamiento operatorio (7 a 12años) Pensamiento lógico –

reflexivo. Se usa la lógica de inferencia, se

buscan las causas de ciertos efectos, tiene capacidad de

prever. Se organiza el espacio y el tiempo. Noción de invariancia (noción de número, abstracción físico matemática. Ej: uno es uno no es todo ni es un poco)

Fantasías Se halla en conflicto entre dar rienda suelta a sus

fantasías y los criterios impuestos por la educación y

las normas. Es la época de los héroes y

las heroínas. Hay diferencia entre el juego y

el trabajo.

Miedos: Miedo al Superyo, a no cumplir con las normas, con lo que se espera de él. Teme ser

castigado

Espera ser tenido en cuenta por su

cumplimiento con lo indicado.

Los hábitos de higiene bucal pueden ser correctamente estimulados.

Pero es recién a los 12 años cuando la salud es un “valor” ya que

su preservación implica una

representación más compleja.

Las explicaciones detalladas y veraces son bien recibidas y refuerzan

el vínculo odontólogo.-paciente.

Es importante que el odontólogo tome

conciencia de esta conquista en la lógica infantil ya que ayuda a precisar la intervención con un paciente que es

capaz de tener una comprensión lógica.

Acepta otros modelos fuera de la figura de sus

padres. Idealiza a veces a sus maestros y al

odontólogo.

Pubertad:( 11 a 13 años) Pasaje del mundo infantil al

adulto. Cambios físicos, transformación del esquema corporal (aparición

de vello, pechos, menarca, eyaculación, cambio de voz) Primacía de la zona genital,

excitación. Comienza a desligarse de los

padres, deja de ser niño dependiente, para convertirse en ser social, miembro de la

cultura.

Son frecuentes las confrontaciones con la

autoridad y las normas.

Tienen un manejo subjetivo del tiempo (tardanzas, olvidos) Dificultades en el

cumplimiento de los hábitos de salud

bucal. Los olores de sus

productos corporales

Es una etapa de grandes cambios en general, y también del macizo

craneano -facial, por lo cual la intervención

odontológica ha de ser muy cautelosa,

anticipando una explícita motivación e información previa a toda maniobra

odontológica. Debe ser tenida en

cuenta la gran

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Es más independiente. Manifiesta gran curiosidad

sexual. Temor al desvalimiento y al desamparo por su deseo de

independencia. Temor al crecimiento del

cuerpo, pero también valoración del mismo.

Se lo ve preocupado por la integridad genital, por su

deterioro o malformaciones. En los varones aparece temor a

la pasividad. Es la etapa de no querer bañarse, de las bromas

pesadas, la crueldad con los bichos, las barras de amigos donde secretear y conspirar. Hay placer por los ruidos del propio cuerpo y las palabras

obscenas. Pueden surgir síntomas

transitorios: inquietud motora, tics, fobias, tartamudeo, trastornos alimenticios.

Es la época de las pandillas en los varones y la amiga íntima en

las nenas. No hay un efectivo control de los impulsos, de ahí que haya

actuaciones (hacer algo impulsivamente sin pensar en

las consecuencias).

Pensamiento lógico abstracto. Juicios críticos. Puede elaborar

proyectos a largo plazo, abrazar ideales sociales, artísticos,

políticos, religiosos.

pueden adquirir un significado especial: el reaseguramiento de

su identidad, la preservación de su

integridad. Presenta momentos

de gran retraimiento y aislamiento que hacen difícil la comunicación entre el odontólogo y

su paciente.

Presenta inestabilidad afectiva.

Es muy sensible, y susceptible.

sensibilidad del paciente en esta etapa.

Según el lugar que el paciente le atribuya, el odontólogo puede ser vivido por el púber, como un atacante o como un cuidador

Adolescencia:(13 a 20 años aprox.) Etapa de cambios físicos, psíquicos y sociales. Etapa del flechazo, con ídolos y personajes omnipotentes. Desidealizacion de los padres. Afirmación del impulso sexual. Primeras experiencias de relaciones heterosexuales, y a veces homosexuales. Adquisición de una identidad sexual. Gran importancia del cuerpo:

Pueden manifestar: • Adultificación

(negación de los miedos y

sobreexigencias, no quieren que los

acompañen)

• Idealización o denigración del

odontólogo

• Mal manejo de los tiempos, (llegan

El profesional es el encargado de poner

normas y límites claros en el encuadre de trabajo

con el paciente, o sea lograr establecer un

contrato de trabajo y una distancia óptima.

Tener en cuenta:

- No confundir los lugares de cada uno.

- No establecer alianzas

17

conductas de embellecimiento, uso de adornos, pintura, tatuajes, vestimenta especial, o bien posiciones reactivas de abandono y rechazo a todo cuidado personal. Resignificación del complejo de Edipo. Desprendimiento del mundo infantil, búsqueda en el afuera. Gran esfuerzo adaptativo que genera: creación artística, intelectualizaciones y teorizaciones. Pensamiento: formal. Desarrollo de teorías y sistemas. Incluye el futuro es sus preocupaciones. Búsqueda de lo vocacional, deseos de cambiar la sociedad. Se maneja en grupo. Surge el descentrismo, lo solidario y comunitario. Adquieren un papel relevante las ideologías. Etapa de definiciones. Inserción en el mundo del trabajo.

tarde, faltan sin aviso, mienten, se guardan el dinero)

• Buscan alianzas

con el profesional (por favor, no le

cuentes a mi viejo….)

• A veces se

enamoran del profesional. Otras

lo toman como referente confiable.

con el adolescente en contra de sus padres.

Si es necesario, debe

citar a los padres, previo aviso al adolescente.

Detectar riesgos como ser drogadicción, trastornos alimenticios, conductas

desajustadas, etc.

Bibliografía: Fernández de Preliasco V. Psicología aplicada. Actualizaciones en Odontopediatría. Facultad de Odontología Bs.As .1995 Egoscue M.I. “Odontología y psicología” Ed. Kargieman. 1988. Piaget J. Seis estudios de psicología. Ed. Barral Barcelona 1971. Aberastury A. Aportaciones al psicoanálisis de niños. Ed. Paidos. 1977 Freud S. Tres Ensayos para una teoría sexual Obras completas. Amorrortu. Bs.As. 1993 Dolto. F. La imagen inconciente del cuerpo. Paidos. 1986.

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Evolución de la Conducta. Lic. Andrea Mendel Objetivos

1. Enumerar y describir las etapas evolutivas según Freud. 2. Enumerar y describir los estadios según Piaget. 3. Reconocer la etapa evolutiva correspondiente al paciente niño o adolescente para

favorecer su atención odontológica. S. Freud y J. Piaget describen desde dos disciplinas diferentes, las características más importantes de cada etapa del desarrollo humano: una mirada psicoanalítica, desde la sexualidad, y una mirada constructivista desde el pensamiento y el lenguaje. Estas son dos visiones que podrían facilitar el trabajo odontológico con niños, porque entre otras muchas razones, permiten suponer qué fantasías estarían en juego en un niño según la edad y cuál es el lenguaje que ese niño es capaz de interpretar. Comprender la construcción del lenguaje mejora el acercamiento, facilitando la motivación. De esta manera la atención odontológica como nueva experiencia que puede resultarle desagradable será vivida como familiar a través de explicaciones y ejemplos que utilicen un lenguaje accesible. Las edades son siempre aproximadas. No debe suponerse que determinados comportamientos, ocurren sólo por la edad del niño; es necesario observar las circunstancias y el medio que lo rodea. Por otro lado, cada autor señala los segmentos etarios de diferente manera. Si bien estas teorías fueron desarrolladas en otras épocas y lugares, por distintas escuelas (por lo tanto no son comparables), se complementan en gran medida, y en cada una tiene una mirada diferente del desarrollo evolutivo. Edad (aproximada) Etapas en Freud Estadios en Piaget 0 a 2 Oral y oral canibalística

El primer contacto con el mundo es a través de la boca al ingerir el alimento. Esta acción es la que caracteriza la forma de conocer. La boca es el primer órgano en tomar importancia. El niño aún no se diferencia del otro, forma una díada con la madre y la madre con el niño. También chupetea por placer. Con la dentición aparecen importantes cambios físicos que conducen a modificaciones en la estructura psíquica. El cambio en la alimentación y el destete dejan importantes huellas en el aparato psíquico. Se expresa la agresión y aparece la figura paterna (se disuelve la díada).

Sensorio motor El bebé se mueve, y este es el comienzo de la expresión, la comunicación y la construcción del conocimiento. Éste surge del arco reflejo y se va complejizando. La primera acción refleja es chupar, e inmediatamente el niño generaliza este reflejo y comienza a chupar sus manos, los objetos, etc. Estos hábitos se van combinando y nace la inteligencia práctica, por ejemplo, tirar de una manta para alcanzar un juguete. Conoce el espacio de manera práctica.

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2 a 3 Sádico-anal Con el control de esfínteres cobra importancia la zona anal. El niño retiene o expulsa según desee enojar o gratificar. Las heces y la saliva forman parte de su cuerpo. Intenta controlar a su madre, aparecen los retos. Quiere probar lo que quiere. Puede autolimitarse. Fálico-genital El niño centra su interés en sus genitales, es exhibicionista y curioso. Todavía no diferencia sexos, sino la presencia/ausencia de falo. Es frecuente la masturbación.

3 a 5

Edipo-Castración Actitud posesiva hacia el progenitor del sexo opuesto lo que trae aparejado el temor a perder los genitales como castigo impuesto por el padre del mismo sexo. Comienza la angustia de castración que se manifiesta por la preocupación por el cuerpo y los daños al mismo. Incluso puede traer temor el recambio dentario. El temor a esta amenaza hace que se abandone este objeto de amor, así se internalizan los valores sociales precursores del superyo. Es necesario aclarar que todo este proceso es inconsciente.

Pre-operatorio Con la aparición del lenguaje se ven alteradas todas sus conductas. Comienza a socializar. Aparece el pensamiento propiamente dicho: puede hablar y entender lo que se le dice, pero el hablar está centrado en el sí mismo (pensamiento egocéntrico) ya que no puede ver las cosas desde el punto de vista de otros. Necesita el "por qué" de las cosas y el "para qué sirve". Es animista y cree que algunos objetos tienen vida propia, intenciones y sentimientos. El niño no distingue entre realidad y fantasía Juego simbólico: es la manera en la que el niño se adapta a esta nueva realidad. El juego le permite transformar la realidad según sus necesidades. Este tipo de pensamiento hace que en la imagen de su cuerpo no diferencie partes y funciones, por lo tanto la angustia ante pérdidas o lastimaduras puede ser enorme. Puede temer también por la pérdida de líquidos. Para este niño no importa la intencionalidad sino las consecuencias. No tiene noción de tiempo, sino de hechos.

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6 a 10 Latencia En esta etapa disminuyen los impulsos edípicos. El niño puede ser más tierno y solidario, cobra mayor importancia el medio que lo rodea. Hay una mayor aceptación de la realidad y una gran curiosidad intelectual. Es una etapa necesaria para el fortalecimiento yoico, necesario para sobrellevar los conflictos adolescentes. Desarrollo de la sublimación.

10 a 12 Prepubertad Vuelve a incrementarse la angustia de castración. Grandes expectativas y temores por los futuros cambios corporales. Se produce la introyección y el ideal se transforma en el regulador interno.

Operatorio concreto Esta es una etapa en la que se logra un equilibrio importante. Hay grandes progresos en la socialización. Logra la noción de grupo, comienza la escolarización, y hay una mayor aceptación de las normas y la cooperación. El niño comienza a definir los objetos según los pueda clasificar. El entorno ya no se piensa fantásticamente sino "científicamente", pero aún no se puede teorizar. Comprende los conceptos de tiempo y espacio.

11 a 14/15 Pubertad Etapa de grandes cambios físicos que culmina con la menarca en la niña y con la primera eyaculación en el varón. Puede producirse una regresión a niveles anteriores, determinada por el grado de madurez yoica logrado en la latencia. La conducta afectiva es inestable.

Operatorio formal Se trata de pasar a un plano de pensamiento totalmente diferente al anterior. La reflexión y la teorización son características de esta etapa. Se puede teorizar sobre ideas. Puede distinguir entre lo real y lo posible. El egocentrismo reaparece, pero con otras

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13 a 18 Adolescencia En este período se elabora el duelo por la pérdida del cuerpo infantil, los padres de la infancia y el rol de niño. La intelectualización opera como mecanismo de defensa. Es una etapa de gran sensibilidad que requiere de mucha motivación. La inestabilidad emocional desconcierta al entorno y al mismo adolescente. Es común que abandone el cuidado de su cuerpo.

características, ya que está mas dirigido a las figuras de autoridad y a la ausencia de autocrítica. Para Piaget, alrededor de los 14/15 años se logra el equilibrio en el desarrollo cognitivo, no quiere decir esto que se deje de utilizar el pensamiento anterior, ya que las situaciones nuevas requieren a veces recurrir a etapas anteriores de pensamiento.

Bibliografía • Egozcue, M. y col: "Etapas del desarrollo psicoinstintivo", en Odontopediatría y Psicología,

Ed.Kargieman, Bs. As. 1988 • Muñoz, T. y col: "La psicología en la atención odontológica de niños y Adolescentes". Revista de

actualización en Odontopediatría. 1996. Vol 1 Nº4. • Colombo, R: "El enfoque psicológico del individuo y los grupos", Ed. Sainte Claire, Bs. As. 1999. • Basso, M: "Aportes de la Psicología Genética a la odontología infanto-juvenil". RAOA. Vol 86 Nº6. 1998.

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Familia Lic. Graciela Wider. Objetivos: - Comprender qué es una familia y cómo funciona. - Diferenciar las funciones de padres e hijos. - Entender que la personalidad y conducta de los niños en el consultorio odontológico

están íntimamente relacionadas con su historia familiar. - Comprender el motivo de algunas reacciones negativas de los niños en la atención

odontológica, y aprender a utilizar herramientas para resolver estas situaciones. - Aceptar cuál es el lugar del profesional en la relación médico-paciente.

DEFINICION DE FAMILIA: Una familia es un grupo de individuos unidos, compartiendo tiempos y espacios, donde se da un interjuego de roles diferenciados pero vinculados entre sí. Este interjuego de roles, tiene que ver con el lugar que cada uno ocupa en la estructura familiar. Son roles dependientes, por ejemplo sin padre no hay hijo, sin un hijo uno no puede cumplir con la función de padre. Cuando un niño nace está inmerso en una familia, ésta es su familia de origen. En ésta irá creciendo y desarrollándose, al principio en una relación de total dependencia para gradualmente poder alejarse. La familia nuclear es la nueva, la que armará ya de adulto, a partir de aliarse con una pareja. La familia se desarrolla, a veces se disuelve, pero generalmente se perpetúa a través de los descendientes. Esta familia tiene por un lado una prehistoria que la antecede y ejerce cierta influencia conciente o inconsciente, por otro, una historia que va viviendo y por último un futuro por venir.

¿COMO FUNCIONAN ALGUNAS FAMILAS?

Cada familia es única y particular, pero podemos encontrar algunas modalidades de funcionamiento como ser: Familias aglutinadas: tienen una exagerada tendencia a formar un conjunto indiscriminado. No se respeta la individuación. Se exige que todos estén siempre juntos, tipo clan. Tienen desconfianza frente a lo nuevo, lo sienten como amenaza a la unión familiar. Hay afectos muy intensos que llegan a ahogar a sus integrantes. Familias endogámicas: también son familias cerradas, con una modalidad de funcionamiento uniformada, con muy poca interrelación social, todo queda en familia.

Familias aisladas: son familias que se mantienen al margen de la sociedad. Por ejemplo pueden sentir vergüenza por alguna situación especial (por ejemplo con algún integrante con alguna dificultad física o psíquica muy evidente, o con alguna situación engorrosa), y esto los lleva a mantenerse aislados y sin interacción social. Familias violentas: puede ser violencia tanto a nivel física como verbal o actitudinal. A veces hay situaciones de violencia emocional, donde sin violencia física se maltrata al otro. Son familias con códigos de relación donde el nivel de agresión, descalificación y no reconocimiento del otro, es muy alto.

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Familias laisez fair: son familias que se manejan sin capacidad de establecer normas y lugares claros ni definidos. A veces sucede esto por ser los padres personas muy infantiles y no tener resuelto qué significa ser padres y qué necesitan los niños. Familias confusas: por ejemplo cuando los padres usan dobles mensajes, y los hijos no entienden qué esta permitido y qué no. Doble mensaje significa decir algo pero estar transmitiendo lo contrario. por ejemplo decir acá no se grita, pero decirlo gritando El funcionamiento ideal se da cuando nos encontramos con familias vitales, alegres, donde la interacción es saludable, distendida, los lugares y funciones de padres e hijos están claramente diferenciados y el clima emocional de la convivencia es grato, más allá de los inconvenientes normales de la crianza

CICLO VITAL FAMILIAR:

Para analizar y comprender mejor lo que sucede en las familias vamos a describir los distintos momentos por los que atraviesa toda familia. Esto se conoce como ciclo vital de la familia. Lo que sucede entre padres e hijos durante este ciclo, influye en la constitución de la personalidad de los niños. Algunos de los momentos vitales son:

1. CONSTITUCIÓN DE LA PAREJA.

a) Noviazgo: Hay muchas variables en la elección de alguien para consolidar una pareja. No siempre se sabe lo que uno busca y espera de las relaciones afectivas. Se puede llegar a elegir a otra persona, por ejemplo, con la ilusión que esa persona satisfaga y cubra las propias falencias o debilidades, y se le recrimina si no lo hace. A veces, se elige al otro porque los propios padres están contentos con esa persona, tal vez proyectando con esa elección un futuro promisorio para el hijo y porque no, pasa ellos también. En el comienzo del noviazgo, se suele transitar un estado de enamoramiento. Este es un período de indiferenciación yo-no, como el momento de simbiosis inicial madre-hijo, donde se espera que el otro cubra todas las expectativas. b) Conviviencia: Después del noviazgo, suele surgir en la pareja la necesidad de la convivencia. Como son dos los que se juntan, y cada uno trae un modelo anterior de funcionamiento, suelen surgir inconvenientes. Generalmente surgen muchas competencias y rivalidades. A veces se pretende una prolongación de alguna de las familias de origen. Es todo un arte lograr una identidad propia de la nueva pareja y posteriormente de la familia. Muchas veces la pareja establece una alianza aparente, cumpliendo con la formalidad en todo lo que se espera de ella, pero no logrando consolidar una alianza real. Hay parejas que se manejan con modelos de funcionamiento infantiles, o necesitando un hijo para aparentar que realmente están unidos.

2. LA LLEGADA DE LOS HIJOS. La significación del primer hijo: El primer hijo confirma la fertilidad de la pareja y la posibilidad de cumplir o no con la función de padres. A partir del nacimiento de los hijos,

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surgen las funciones de los padres y la posibilidad de perpetuarse a través de la descendencia. Muchas veces los hijos nacen en un momento en que la pareja no está preparada para recibirlos, y cumplir con las necesidades y cuidados que ellos necesitan. Otras veces, en cambio, la pareja busca tener hijos cuando ya está madura para convivir con ellos y educarlos. En este caso las cosas funcionan mucho mejor.

3. CRIANZA:

La crianza implica acompañar al hijo en todo su proceso de desarrollo. Los polos de este acompañamiento son la sobreprotección o el abandono. Una buena crianza logra el equilibrio entre estas dos posibilidades. Para que esto sea posible, los adultos deben darse cuenta de las necesidades de los hijos, y no simplemente repetir lo mismo que hicieron sus padres con ellos, sin contemplar la realidad actual, individual y contextual del pequeño. A veces se delega la crianza en otra persona, por ejemplo en una abuela, o una empleada, o en una institución, como ser la escuela. Siempre se corre el riesgo de que surjan choques entre la pareja en relación a cómo se tiene que desarrollar la crianza. Especialmente cuando los padres no tienen resueltas las exigencias de sus familias de origen En la cursada de Odontología Integral Niños, ustedes recibirán pacientes que están atravesando esta etapa evolutiva de la familia. Esta etapa culmina cuando los hijos no dependen de sus padres. Ustedes recibirán entonces a vuestros pacientes y la persona adulta que los acompañe.

FUNCIONES DE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA:

1- La función de los padres radica en ofrecerse como modelo de identificación para sus hijos, no sólo a partir de lo que se les dice, sino fundamentalmente con lo que se les transmite a través de los actos, o sea con lo no dicho. Culturalmente el padre es el “representante de la ley”, pero no es una ley arbitraria sino una ley que lo trasciende, tiene que ver con las normas y pautas en relación a la interdicción amorosa de los deseos edípicos. Esta ley le permite al hijo el acceso a la cultura. La función de la madre es primordialmente en los primeros años de vida, la función de holding, sostén de la criatura, apuntando a la humanización del niño. El aparato psíquico del niño se va armando, dentro de la matriz extrauterina que es el grupo familiar.

Sobre los padres: Todos tenemos o hemos tenido padres con determinadas características. Hay padres que pueden decodificar las necesidades de sus hijos independientemente de sus propias frustraciones. Otros padres proyectan en sus hijos aquello que ellos mismos no han podido lograr, creyendo que eso es lo que necesitan los pequeños. Están, por supuesto los que escuchan a sus hijos sin mezclar sus problemas.

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Los chicos reciben desde que nacen, (y también desde antes de nacer), la influencia del ambiente en el que se van a desarrollar. Las tensiones familiares, las exigencias desmedidas, las palabras con que los padres les hablan, la tranquilidad con la que son alimentados, todo va a influir en el desarrollo del niño y de su personalidad. Los chicos nacen ávidos de aprender, y aprenden más lo que sus padres les transmiten, que lo que les dicen. Aprenden lo que perciben. Con sus ojos de niños ven el mundo que los adultos les presentan. Sienten y ven mucho más de lo que creemos. Si una madre tiene fobias no resueltas le va a presentar a su hijo un mundo amenazante. Si un padre es obsesivo, le presentará a su pequeño una exigencia desmedida en relación al orden y a los deberes y mandatos, y le generará más culpa de la necesaria si no cumple con lo que se debe hacer. Y así podemos seguir enumerando de qué manera lo no resuelto en los padres influye en el aparato psíquico del hijo. 2- La función de los hijos es la de crecer, buscar modelos, identificarse, desarrollarse, ir consolidando su personalidad. El hijo es el fusible de la enfermedad familiar, es el que denuncia la dinámica del funcionamiento familiar. Se puede intuir a través de los hijos el tipo de relación que mantiene la pareja

Lugares posibles que pueden ocupar los hijos para sus padres:

El lugar del acompañante de la madre: por ejemplo una madre angustiada, sin proyectos personales, con la llegada del hijo pasa a ocuparse plenamente de él, y no le permite alejarse de ella. (Por ejemplo: en la consulta odontológica podría suceder que este tipo de madre no permita que el profesional avance en la atención del niño, ella necesita seguir ocupándose del niño y llevarlo al tratamiento es para ella una ocupación) El lugar del salvador de la pareja: una pareja disarmónica, se une a partir de la llegada del hijo, los padres se ocupan del niño y no hay espacio para la pareja. En estos casos los hijos suelen dormir con los padres. (Por ejemplo hay veces que acuden ambos para traer al niño a su consulta, ocuparse del niño es una actividad para la pareja) El lugar de un hermano muerto: por ejemplo le ponen el mismo nombre, la misma ropa, le dan el mismo lugar que ocupaba el hermano fallecido. A veces inconscientemente no le permiten superarlo. (Por ejemplo durante la consulta empiezan a hablar del otro hijo, lo comparan, hasta llegan a emocionarse al recordarlo y se olvidan de la situación que está atravesando el hijo actual.) El lugar que ocupa si es el primero, el del medio o el último. Con el primer hijo, en general se tienen más exigencias, es el que tiene que hacer todas las cosas bien. Al último a veces no se le permite crecer, siempre lo ven como chiquito y se le perdonan más cosas. (Por ejemplo ustedes podrán percibir que los padres no tratan igual a los hijos que traen a consulta, esto podrá generarles a ustedes emociones variadas, relacionadas además con la historia de cada uno, y el lugar que ocupan en vuestra propia familia)

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El lugar del sexo deseado: en el segundo hijo es en quién más influye el deseo de un determinado sexo. A veces se prefiere “la parejita”, otras el sexo del hijo anterior porque es lo que ya se conoce. Lugar del hijo terrible: a veces son padres inhibidos los que necesitan un hijo travieso, y le permiten lo que ellos no se permitieron hacer. (Por ejemplo verán los gestos de los padres al relatar como es el hijo, varias veces cuentan que es terrible, pero con cara de satisfacción, orgullosos que el niño haga lo que quiere).

Sobre los niños: Los niños responden al adulto de acuerdo a lo que perciben que les está permitido. Gran parte del desarrollo infantil gira sobre el comprender los lugares posibles a ocupar en la dinámica familiar y luego en las inserciones y adaptaciones al medio social. Un niño no tiene límites cuando hay padres que no saben cómo ponérselos, cuando hay padres que no lo ubican en el lugar de hijo y se confunden en las interacciones, ofreciendo al niño un modelo de identificación donde el adulto no sabe qué hacer. Entonces son ellos, los pequeños, los que tienen que decidir qué se puede y qué no. Hay mecanismos internos, que son inconscientes y que condicionan la conducta humana. No somos como queremos ser, sino como nuestra historia previa nos permite ser. Con todo lo que uno recibe en su primera infancia, más lo que le toca vivir, hace lo que puede en el aquí y ahora. En la atención odontológica es muy importante que sean ustedes, los adultos que marquen las pautas de funcionamiento de la atención clínica. Un buen odontólogo de niños debe saber qué puede permitirles a sus pacientitos y que no. Los chicos no necesitan tocar todo, pero sí necesitan preguntar y que se los motive para encarar la situación. Previamente, es favorable que puedan exteriorizar sus dudas, fantasías y miedos

A veces por no saber cómo, o por temor a los niños, no pueden poner los límites necesarios para la atención. Otras veces se olvidan que están tratando a niños y no tienen en cuenta las características normales de los pequeños.

Acerca de la interrelacion entre padres e hijos

La mayoría de las veces los padres quieren a sus hijos y viceversa. También la mayoría de las veces los padres tienen sentimientos confusos en relación a lo que sus hijos necesitan y lo que ellos tienen que hacer. A los hijos les pasa lo mismo, son pequeños y no saben aún cómo resolver sus necesidades. Los niños necesitan adultos capaces de tolerar las necesidades imperiosas del comienzo de la vida, y que de a poco les vayan enseñando a esperar, a entender que no son los únicos seres en el mundo y que todas las personas, niños y adultos, tienen necesidades. Gradualmente los padres van limitando al niño para ayudarlo en su inserción en la familia y luego en la sociedad. Darles todo es equivalente a no darles nada. La tarea del adulto es pensar sobre el niño para acompañarlo en el crecimiento. Hay un interjuego en las funciones de padres e hijos, las mismas están interrelacionadas, uno no es libre de ejercer el rol como se le plazca.

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Pero tampoco es totalmente conciente de todo lo que transmite. Por ejemplo: si el lugar de un hijo es el de tapar las frustraciones inconscientes de su padre, ese lugar ya está establecido a priori en el psiquismo del padre (y quizás también en el de la madre), y obligarán al hijo a que ocupe ese lugar, por ejemplo siendo el profesional que su padre no pudo ser.

ALGUNOS TIPOS DE VINCULOS POSIBLES QUE SE ESTABLECEN ENTRE PADRES E HIJOS:

Sobreprotección Abandono Racionalizaciones. Culpabilizaciones. Violencia. Agresión. Rigidez. Confusión. Dependencia, Etc.

RESUMIENDO:

¿QUE ES UN NIÑO? QUE ES UN ADULTO? ¿QUE PASA EN UNA FAMILIA?

Niño: es una persona con su aparato psíquico abierto y en formación, cuando nace trae lo congénito, que sumado a sus primeras experiencias vitales irá lentamente formando la base de su futura personalidad. Al principio depende totalmente de un otro que le vaya presentando el mundo gradualmente. Sus necesidades son básicas: alimento, sostén, limpieza, afecto y contención emocional.

Adulto: es una persona con un aparato psíquico mas o menos estructurado, que en su desarrollo fue superando la dependencia inicial, y en el mejor de los casos estableció relaciones saludables donde pudo formar una pareja, tener su descendencia y consolidar una familia, cumpliendo los roles que ésta demanda.

Dijo Arminda Aberastury: “El niño al nacer trajo la expectativa del tipo de padres que vendrán a su encuentro. La totalidad de sus experiencias con ellos y con el mundo determinarán ahora su forma de anhelar y recibir un hijo.” PARA TENER EN CUENTA EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA: - Los niños pequeños no concurren solos a la consulta. - Nos encontraremos con distintas familias y sus respectivas maneras de vincularse entre ellos y con los demás.

¿QUÉ PASA EN UNA FAMILIA? Interactúan personas, niños, adolescentes y adultos, con distintas necesidades y funciones, en un espacio compartido, con roles diferenciados pero vinculados entre sí, con una historia que los antecede e influye en la dinámica de funcionamiento

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- Sentiremos diversas emociones al ver modelos vinculares que choquen con nuestra manera de ser. - No sabremos a veces como actuar. - Podemos pedir ayuda para entender lo que sucede en las distintas situaciones y así encontrar distintas estrategias de abordaje. - El lugar del odontólogo es el de poder atender al niño, conociendo sus características evolutivas y comprendiendo que las variables de la relación odontólogo paciente van mas allá de la situación actual. Bibliografia: 1. Aberastury A. (compiladora) El psicoanalisis de niños y sus aplicaciones. Paidos. 1972 2. Aberastury, A. El niño y sus juegos. Paidos. 1977. 3. Berenstein I. Familia e inconsciente. Paidos, 1991 4. Berenstein, I. Psicoanalisis de la estructura familiar, Paidos, 1989. 5. Berenstein, I. Psicoanalizar una familia. Paidos.1992. 6. Dolto F. Tener hijos. Ed. Paidos. Barcelona Bs.A. 1982 7. Dolto, F Psicoanálisis y pediatría. Ed. Siglo Veintiuno. 1974 8. Gutton, P. El bebé del psicoanalista. Amorrortu1987. 9. Mijolla, A. Los visitantes del yo, Fantasmas de identificación. Tecnipublicaciones, España.1986 10. Obras Completas. Sigmund Freud. Amorrortu. Buenos Aires.1993 11. Ricón L. La relación terapéutica. Ed Polemos, 2003 12. Soifer, R.¿Para que la familia?. Kapelusz, 1985 13. Winnicott, D. El niño y el mundo externo. Ed. Lumen. 1993.

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Planificación Integral de Tratamientos en Niños y Adolescentes Dra. Ana M. Biondi Dra. Silvina G. Cortese Objetivo General Permitir la organización racional de las estrategias de atención en forma de actividades,

tareas y pasos técnicos, con el fin de alcanzar y mantener un estado de salud bucal adecuado en niños y adolescentes

El objetivo de la atención odontológica de un paciente o de una población es colaborar con el mejoramiento de su salud general ya sea desde el punto de vista biológico, emocional o social.

Atención Integral e Individualizada

Objetivo de la Atención Diagnóstico del paciente o población

Planificación del Tratamiento Ejecución

Evaluación Inmediata y Mediata

Para cumplir con este objetivo será necesaria la planificación de tratamientos a partir de evaluaciones de riesgo basadas en el estado e historia individual y familiar de cada paciente. Este es el prerrequisito imprescindible para el desarrollo de adecuadas acciones preventivas y terapéuticas.

En las primeras consultas, la correcta confección de la Historia Clínica, el

examen clínico-radiográfico, los recuentos microbiológicos y el uso de indicadores permitirán identificar factores emocionales, socio-económico-culturales y biológicos del paciente, que se asocian al riesgo de desarrollar enfermedades prevalentes en odontología.

El diagnóstico es un paso crítico en el manejo de la caries y va más allá de la detección

clínica de lesiones cavitadas que deban ser restauradas. Debe incluir un análisis de los factores asociados a la patogenia, así como también un diagnóstico del medio social donde se desarrolla el paciente.

La investigación indica que, en caries, usando una combinación de medidas de diagnóstico, habrá mayor seguridad en el mismo.

• Examen visual de dientes secos con aire. (incluyendo fibra óptica, transiluminación y magnificación)

• Radiografías (oclusales, bite-wing y digitalizadas) • Conocimiento de la historia pasada de caries familiar e individual • Evaluación y Monitoreo bacteriológico

Para comprender cuál es en la actualidad el criterio frente a esta situación, es

necesario definir a la caries como una enfermedad infecciosa bucal con una ventana de infectividad, donde la dieta y los restos de alimentos contribuyen a la implantación, colonización y actividad metabólica de las bacterias cariogénicas locales. Los últimos estudios la definen como un interjuego complejo donde la secreción y composición salival, la dieta, la respuesta local inmune de la cavidad bucal, las fluctuaciones de pH, edad del paciente, características genéticas, cuidados en la salud, educación, etc. influyen en la composición y metabolismo de la placa que unido a otros factores como concentraciones de fluoruro determinan la posibilidad de una pérdida mineral y la velocidad a la cual se produce. (Fejerskov O, 1997)

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Se llama ventana de infectividad al “Periodo susceptible que comienza cuando finaliza la protección inmunológica transmitida por la madre al infante y aún éste está desarrollando su propio sistema inmune”. (Entre los 19 y 31 meses, edad media 26). Corresponde a la erupción de primeros y segundos molares. Otros autores apuntan a una ventana que coincide con erupción de incisivos, probablemente a los 12 meses. Los recién nacidos no tienen Streptococcus “grupo mutans” en sus bocas (son necesarios dientes o superficies no descamativas para que colonicen). La transmisión se realiza en general en forma vertical, por sus madres, cuando las piezas primarias erupcionan, aunque también puede producirse una transmisión horizontal, desde padres, hermanos y personas a cargo. Las madres con gran experiencia de caries suelen tener hijos con caries. Este concepto ayuda a explicar la instalación y rápida progresión de la caries de la infancia (es la que se desarrolla antes de los 3 años) una vez que los dientes comenzaron a erupcionar. Estos chicos deberían ser objeto de intervención preventiva, lo mismo que sus madres. Si una madre en particular tiene historia de caries, el odontopediatra debe disminuir el impacto sobre su bebé con intervenciones que le dificulten que el Streptococus “grupo mutans” se desarrolle en un medio tan favorable, con saliva todavía deficiente y alimentación cariogénica. Esto es particularmente pertinente para los incisivos superiores recién erupcionados donde cepas virulentas se hacen fuertes. Estas bacterias una vez que colonizaron en las superficies dentarias pueden permanecer en la boca de por vida.

• Se denomina riesgo a la pprroobbaabbiilliiddaadd qquuee uunn ddaaññoo ooccuurrrraa eenn uunn ppeerrííooddoo eessppeeccííffiiccoo ddee

ttiieemmppoo.. • FFaaccttoorr ddee rriieessggoo:: Es la característica detectable en un persona que genera la

probabilidad de desarrollar una enfermedad. Es observable, identificable, y medible. •• EEnnffooqquuee ddee rriieessggoo:: Es el método de trabajo en el cuidado de la salud de las personas,

familias y comunidades basadas en el concepto de riesgo

Factores de Riesgo Cariogénico Estilo de vida Historia pasada de caries Registro del Biofilm de placa (O’Leary > 20%, Silness Löe >1) Frecuencia de ingesta de azúcares (> a 4 momentos diarios) Disminución del flujo salival Presencia de surcos profundos Hipoplasias de esmalte Recuento de Streptococcus “grupo mutans” y Lactobacilos.

En líneas generales cuando uno, o más de los factores enunciados como de riesgo

cariogénico exceden los valores compatibles con salud, consideramos a ese paciente como de moderado o alto riesgo de caries. Por otra parte, también se considera a un individuo con Índice CPOD = 0 (cariados, perdidos y obturados, unidad diente); como de Bajo Riesgo. Si tiene CPOD > 0 y/o una lesión activa en 2 años; como de Riesgo Moderado, y si tiene experiencia pasada de caries, más dos lesiones activas, o una lesión de superficie libre en 1 año, como de Alto Riesgo.

Indicador de Riesgo

Bajo Moderado Alto

Actividad presente de caries

Ninguna Nueva lesión en 2 años

Nuevas lesiones en 1 año

Historia pasada de caries

ceos mitad de la edad

ceos mitad de la edad

ceos igual o mayor a la edad

Áreas desmineralizadas

Ninguna < 4 MB > 4 MB

Actividad de caries de la madre

Ninguna Baja Alta

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Actividad de caries de los hermanos

Ninguna Baja Alta

Nivel socioeconómico

200% por encima Índice de Pobreza (IP)

100-200% por encima IP

Por debajo del IP

Niveles de S. Mutans

Bajos Moderados Altos

Fluoración de aguas Optima Subóptima Subóptima Consumo de azucares

Durante las comidas 1-3 veces entre comidas

> 3 veces entre comidas

Hábitos domiciliarios Establecidos Irregulares Ninguno Otros factores de riesgo

No Aparatología ortodóncica y/o protética

Aparatología Niños con necesidades especiales y/o riesgo médico

AAPD Consenso de la Conferencia de Odontopediatría 2002

Los estudios epidemiológicos indican que el riesgo de caries no está distribuido uniformemente en la población general. Se estimó que la ¼ de los escolares experimenta las ¾ partes de la caries dental. Además, individuos con compromiso físico, médico, nutricional y de otras características pueden estar en riesgo de diferentes niveles y tipo de caries, por lo tanto no es lógico pensar que en todos deben aplicarse las mismas medidas preventivas o terapéuticas.

Factores de Riesgo Periodontal

Ambientales (Tabaquismo, nivel socioeconómico cultural bajo, medicación) Microbianos Genéticos Compromiso médico Disminución del flujo salival Respuesta inmune disminuida Higiene irregular y deficiente

Axelsson, P 2002

Una vez realizado el diagnóstico e individualizado el riesgo del paciente, se llevará a cabo el diseño del Plan de Tratamiento.

Etapas en la Planificación del Tratamiento Resolución de Urgencias Traumatismos

Control del dolor y de la infección agudos Control de la Infección y reinfección bucal Inactivación de lesiones de caries

Control mecánico y químico del biofilm

Control del medio condicionante Asesoramiento dietético, uso de sustitutos

Refuerzo o modificación del Huésped Estructural Morfológico Saliva

Control de las infecciones no resueltas como urgencias

Tratamientos pulpares, periodontales y quirúrgicos

Rehabilitación Restitución de la integridad de la corona dentaria y de la oclusión

Monitoreo Inmediato y Mediato

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El primer paso está dirigido a la resolución de urgencias, habitualmente referidas a traumatismos o infecciones agudas de origen dentario o gingivo-periodontal. Los traumatismos serán resueltos en forma inmediata y los procesos infecciosos, una vez controlados, se tratarán en forma definitiva en la etapa correspondiente de la planificación.

La motivación se establece y refuerza durante todo el tratamiento.

El próximo paso está referido al control de la infección de la boca a través del

control del biofilm, eliminación de cálculos supragingivales, nichos retentivos de placa e inactivación de lesiones abiertas.

La placa es actualmente descripta como un biofilm, entidad que tiene las características de un organismo virtualmente vivo. (SLAVKIN H S J Am Dent Assoc 1997). Una vez desarrollada, es relativamente estable.

En el ser humano, el rol de la higiene asume una complejidad mayor que en otras especies, debido a su naturaleza omnívora, a los diferentes tipos de alimentos, y al modelo de dieta actual. Una de las características del biofilm de la placa bacteriana, es su resistencia a ser removido por las fuerzas fisiológicas de limpieza tales como, saliva y movimientos musculares, por lo que su control deberá realizarse mecánica y/o químicamente. En el primero, su eliminación se realiza a partir de técnicas correctas de cepillado. Es importante remarcar que el tiempo mínimo para realizar una técnica adecuada es entre 2 ½ y 3 minutos. Con respecto a la frecuencia del cepillado, se ha demostrado que la aparición de la gingivitis está más relacionada con la edad de la placa, que con la cantidad de la misma, y que bastaría con un control efectivo cada dos días para mantener una encía clínicamente saludable. Con relación a la prevención de la caries, si el paciente tiene bajo riesgo, es suficiente un cepillado adecuado antes de acostarse. También lo será, si tiene alto riesgo, pero con menos de 4 momentos de azúcar, agregando un control mecánico de la placa por cada momento adicional. El cepillado debe iniciarse con la erupción dentaria. Cuando sólo hay incisivos puede utilizarse una gasa, pero con la erupción del 1er molar se debe comenzar a utilizar el cepillo dental. En preescolares se indica técnica horizontal, siempre supervisada por un adulto, considerando que no poseen motricidad fina suficiente para desarrollar una técnica correcta. Respecto al uso de cepillos eléctricos, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en comparación con los manuales. Sin embargo, la oscilación rotativa de los cepillos eléctricos reduce significativamente la placa y la gingivitis a corto y largo plazo. La significancia clínica de esta reducción es desconocida.

Dadas las dificultades que plantea el correcto cepillado se utilizan en la actualidad

para coadyuvar el control mecánico agentes antimicrobianos de uso local. Pueden clasificarse en inhibitorios de la placa, antiplaca y antiinflamatorios.

Los de uso más frecuente son los fenólicos y las bisguanidas. Con respecto a estas últimas son agentes de amplio espectro que en altas concentraciones son bactericidas y actúan como un detergente dañando la membrana celular. Sus beneficios no se limitan a esos iniciales efectos bactericidas, sino a su adsorción a las superficies orales que lo retienen por muchas horas a concentraciones subletales que inhiben la producción ácida y otras funciones de la membrana incluyendo la actividad de síntesis de ATP y el mantenimiento de gradientes en estreptococos. Los Streptococcus “grupo mutans” son más sensitivos al clorhexidine que otros microorganismos. Antes de su aplicación debe ser controlada la infección primaria de la boca, realizando el control de la placa, inactivando lesiones abiertas de caries y remineralizando las manchas blancas con fluoruros, sellando surcos profundos y márgenes defectuosos no cariosos de restauraciones. Su uso debe ser precedido y seguido por recuentos de microorganismos para evaluar su eficacia y decidir la finalización o continuación de su aplicación.

Está indicado en pacientes de alto riesgo y actividad durante periodos cortos de tiempo, por sus efectos secundarios de pigmentaciones, alteración del gusto e irritación de la gíngiva. Se usa en enjuagatorios (contraindicado en preescolares) por su incompatibilidad con formulación de dentífricos. Se presentan al 0.2 o al 0.12%: Se utilizan 2 veces por día,

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durante 30 segundos, durante 30 días. Deben pasar 30 minutos para el cepillado para evitar la inactivación por la pasta dental. En la fecha existen 2 barnices: El primero se comercia en un juego de 2 etapas identificadas en sus frascos: 1- acetato de CLHX al 10% en combinación con una resina balsámica disuelta en etanol al 20%. 2- barniz de poliuretano disuelto en acetona. (Chlorzoin Knowell Therapeutic Technologies Inc. Canadá). Se indica a pacientes de moderado y alto riesgo de caries con el objeto de reducir los niveles de Streptococcus “grupo mutans” que han colonizado en las estructuras duras del diente o restauraciones. El segundo está compuesto por CLHX al 1%, timol 1%, butiral de polivinilo 10% disuelto en etanol y acetato etílico. Cervitec (Vivadent Ets, Liechtenstein), Periobacter Profesional, (NAF).

Con respecto a la inactivación se realiza para disminuir el riesgo y evitar la repoblación bacteriana. Los materiales utilizados son los derivados del Oxido de Zinc-Eugenol y los Ionómeros Vítreos.

El próximo paso se refiere al control del medio condicionante. La sacarosa es uno

de los Hidratos de Carbono fermentables. La mayoría de las comidas pueden participar del proceso de caries, porque la mayoría contiene algún tipo de carbohidrato en forma de azúcar, almidón o la combinación de ambos. Para las altamente sofisticadas y evolucionadas bacterias cariogénicas los ingredientes son los mismos. Las bacterias a través de los años han evolucionado y adaptado para el uso de las diferentes comidas. Desde los años 60-70 se ha producido una disminución drástica de la caries dental en los países occidentales industrializados que no fue acompañada por una disminución en el consumo de azúcares. En un trabajo llamado "Razones para la declinación de la caries, que creen los expertos?" (Bratthall y col, Eur J Oral Science, 1996), se recolectaron las opiniones de los 55 investigadores internacionales más reconocidos tratando de responder a la pregunta, Cuáles son los principales motivos por los cuales las personas entre 20 a 25 años, tienen menos caries comparándolas con las de 30 años atrás. Si bien hubo una gran variación en cómo los expertos, categorizaron el impacto de los distintos factores, la dieta fue considerada como de poca o mínima importancia, mientras que casi por unanimidad los fluoruros fueron considerados como el factor relevante.

El refuerzo estructural, morfológico y el equilibrio en la cantidad de saliva

constituyen la próxima etapa. Es necesario comprender los verdaderos mecanismos por los cuales los Fluoruros interactúan con la saliva para aplicarlo en forma racional y efectiva. Cuando es administrado sistémicamente, se considera que el ion F puede provocar dos tipos de toxicidad:

AGUDA: Cuando grandes cantidades son ingeridas en una sola toma, desencadenando una serie de signos y síntomas que pueden provocar la muerte. El valor de esta dosis letal es variable, ya que diferentes factores afectan la absorción de los fluoruros, pero se considera alrededor de 30 a 70 mg. / Kg. de peso. La dosis segura máxima por sobre la cual el paciente deberá recibir tratamiento médico es de 5 mg/Kg.

CRONICA: o fluorosis dental endémica, corresponde a la ingesta de dosis por encima de la óptima por largos periodos de tiempo cuando la pieza esta en formación.

Ingesta (Aguas de consumo < 0.3 ppm)

Edad Ion F mg/día Compr 2.2 mg FNa Gotas

6 m a 3 años 0.25 1/4 V 3 a 6 años 0.50 1/2 X + de 6 años 1 1 XX

Bordoni, 1999

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Dosis Seguras Máximas (Whitford, GM, 1992)

Producto Concentración Prescripción diaria Probable dosis

toxica FNa Ion F Producto F en mg Para 10 kg Para 20 kg

Comprimidos 1.1% 2.2%

0.5 mg 1mg

1 comp. (o ½ de 2.2%) 1 comp.

0.5 1

100 comp 50 comp.

200

100

Enjuagatorios 0.05% 0.2%

226/230 ppm 910 ppm

10 ml 10 ml

2.3 9.1

215 ml 55 ml

430 ml 110 ml

APF 2,72% 12300 ppm 5ml 61.5 4ml 8ml

Dentífricos

FNA: 0.22% MFF: 0.76%

1000 ppm 1000 ppm

1g

1g

1 1

60 g

50 g

100g

100g

FLUORUROS TOPICOS

La aplicación tópica de fluoruros constituye sin duda la mejor manera de controlar la caries dental, enfatizando la necesidad de mantener una significativa concentración del ion en saliva y placa constantemente, para disminuir la disolución del esmalte. Si bien existe un inmenso volumen de datos de laboratorio sobre la reacción fisicoquímica entre el esmalte y el F, la interacción entre ambos es más complicada que lo que originariamente se creía.

Los reservorios de ion Flúor son extremadamente importantes en la lucha contra la desmineralización de la superficie adamantina, ya que tienen la capacidad de liberar F exactamente cuando y donde es necesario en cooperación con la saliva y sus componentes anti-caries. Por lo que en la presencia de Flúor diario, la dieta se vuelve menos importante y aumenta la capacidad defensiva de la saliva. APLICADOS POR EL PROFESIONAL Soluciones o Geles

Fueron utilizados en la práctica odontológica desde hace más de 50 años. Cuando los tejidos duros son expuestos a altas concentraciones de F, el producto derivado de la reacción es el Fluoruro de Calcio. Este sólido actúa como reservorio, desde donde el F es liberado. Cuando todo el Fluoruro de Calcio es liberado, será necesario repetir la topicación, situación que con un riesgo moderado, ocurre a las 24 semanas.

Grandes cantidades de fluoruro precipitan después de una aplicación de una solución de Fluoruro de Sodio acidulada (pH 3.2- 3.5), ya que esta disminución de pH, aumenta la disponibilidad de iones de Calcio disueltos en la apatita del esmalte. Cuando el pH baja; la solubilidad del esmalte aumenta aproximadamente 50 veces. Este precipitado de FCa y su posterior disolución, en lesiones incipientes, es la llave del mecanismo reductor de caries de las formas de administración con altas concentraciones y baja frecuencia de aplicación (mensual, trimestral o semestral según el nivel de riesgo). En estas lesiones, los compuestos de superficie, pueden durar meses, y no sólo semanas como en el esmalte sano. El ion será lentamente liberado, dando lugar a una alta concentración libre del mismo dentro de la lesión, previniendo así posteriores disoluciones en su interior. En la actualidad, las soluciones fueron reemplazadas por geles, que permiten topicar la boca en forma completa en una sola vez.

La concentración de los mismos es de 1.23 % o 12300 ppm, siendo lo más aconsejable, su permanencia sobre las piezas dentarias, durante 4 minutos. (A pesar que algunos productos son recomendados para aplicaciones de 1 minuto, S. Wei demostró que la captación es menor cuando se reduce de cuatro a un minuto). No debe llenarse más de un 40% de la cubeta por el peligro de ingestión. Y por seguridad en relación con la probable ingesta se recomienda topicar las arcadas separadamente. Se indica al paciente, no comer,

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enjuagarse la boca ni beber durante 30 minutos (los niveles de Flúor en esmalte de quienes se enjuagan inmediatamente, son un 50% menores que los que no lo hacen). Su frecuencia de aplicación depende del riesgo del paciente. Están especialmente indicadas en pacientes de alto riesgo y son aplicables en adultos. Es mejor no usar Fluor Fosfato Acidulado (APF) en presencia de porcelanas y composites. Los barnices con pH neutro, nacieron como consecuencia de la búsqueda de vehículos que permanecieran mayor tiempo en contacto con la superficie dentaria, asegurando mayor captación de F, evitando el arrastre por saliva.; ya que la captación, es fuertemente dependiente de la duración del contacto con el agente fluorado. Se han desarrollado dos tipos de barnices: uno de Fluoruro de Sodio al 5% con F al 2.26 %, que se aplica con carpule y anestubo; (Duraphat, FNa en base de colofonio) y otro de Fluorsilano al 0.9 %, aplicable con pincel (Fluorprotector en laca de poliuretano) En ambos, la aplicación es simple, y evita la colocación de cubetas en la boca, evitando náuseas e incomodidades. Se indicará al paciente, que no ingiera alimentos duros ni se cepille por 12 horas. El primero deja una cubierta amarilla sobre las superficies dentarias. Los barnices han sido utilizados exitosamente en Europa y en Canadá. Ahora uno ha sido aprobado por la Asociación Dental Americana (ADA). Clínicamente tienen los mismos resultados que los geles. Es importante destacar que no se ha demostrado beneficio a partir de aplicaciones anuales. En pacientes con actividad se obtuvieron buenos resultados con aplicaciones trimestrales. Los resultados no fueron tan alentadores en pacientes de bajo riesgo. NO APLICADOS POR EL PROFESIONAL Enjuagatorios

Son ideales para ser aplicados en programas preventivos escolares por su fácil aplicación y bajo costo. Estas formas de administración de baja concentración y alta frecuencia, aseguran, cantidades de Flúor continuas en fluidos orales y en placa, desarrollando los mecanismos inhibitorios sobre los microorganismos, y promoviendo la remineralización de lesiones incipientes. El concepto sobre la formación de Fluoruros de Calcio que son formados y gradualmente disueltos después de una topicación con F se aplica también a los enjuagatorios. Los más utilizados, son los de Fluoruro de Sodio a pH neutro, variando su concentración, según se realicen diariamente o semanal o quincenalmente. Los primeros son al 0.05 % (230 ppm), realizado durante 60 segundos. Los segundos, son menos efectivos, pero más sencillos de ser aplicados en programas comunitarios. Su concentración es del 0.2 % (900 ppm), pero deben ser supervisados. No se recomiendan en pacientes preescolares por riesgo de ingestión, teniendo indicación precisa en adolescentes y adultos. Su efectividad oscila entre una reducción del 20 al 50% en el incremento de nuevas lesiones. Dentifricos Fluorados

Es el método de aplicación tópica más utilizado en el mundo. En un principio, tenían como único objetivo, limpiar los dientes, dejando un agradable sabor. Al estar tan incorporado como hábito de higiene, rápidamente, se pensó en utilizarlo como vehículo para llevar Flúor en pequeñas concentraciones, con gran frecuencia. Al ser utilizados 2 ó 3 veces por día proveen una fuente de F en bajas concentraciones que aumentan la remineralización y disminuyen la desmineralización. Son una mezcla de agentes abrasivos, detergentes, aglutinantes, mejoradores del sabor, y sustancias necesarias para su preparación, que no deben ser incompatibles con el ión de Flúor. En un principio, los dentífricos fluorados, no cumplieron con las expectativas de los fabricantes y de la profesión odontológica, hasta que fueron utilizados agentes abrasivos que no interactuaran con el Flúor. La concentración del mismo, en la mayor parte de los dentífricos, es de 0.1 %, y presentándose como MFP, Fluoruro de Sodio, Fluoruro Estañoso, Aminofluoruros o una combinación entre ellos. Es necesario tener en cuenta que en algunos dentífricos el F esta inactivo o no es efectivo. Por lo tanto hay que utilizar los que provengan de laboratorios acreditiados. Están disponibles en forma de geles, pastas y polvos y son

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recomendados para pacientes de todas las edades, vivan o no en áreas fluoradas. El uso en preescolares debe ser supervisado. En general en niños pequeños, más del 30 % de la pasta es tragada, por lo que si éste tiene ingesta sistémica, antes de los 3 años no debe utilizarlas, y luego, hasta los 5 años utilizar una pequeña cantidad del tamaño de una arveja.

Una tira de dentífrico que cubra las cerdas de un cepillo de adultos corresponde a 1-1½ mg de F. Deben ser utilizada por lo menos 2 veces al día, una antes de acostarse colocando F antes del periodo de menor secreción salival. Se ha reportado que su uso combinado con enjuagatorios tiene mayor efecto que ambos agentes usados en forma individual. Geles de Autoaplicación

Se recomienda a pacientes con alto riesgo de caries, ya sea por comienzo de un tratamiento ortodóncico, caries rampantes, xerostomía, terapia de radiación en cabeza y cuello, etc, y representan altas concentraciones a alta frecuencia. Tienen un pH de 5.6, que no alcanza a producir la desmineralización del esmalte, pero aumenta su incorporación a partir de la formación de ácido fluorhídrico que es captado más fácilmente. La concentración es de aproximadamente 1 % o 10 000 ppm, y por su alto poder bactericida son utilizados por cortos períodos de tiempo o en programas escolares en pacientes no menores de 8 años con 6 o 12 aplicaciones anuales.

Es necesario utilizar el fluoruro en sus diferentes formas de administración para obtener los máximos efectos. Así el paciente puede recibir ingesta a través de agua o pastillas, pero también debe recibir topicación profesional, utilizar dentífricos y enjuagatorios. El profesional debe juzgar de acuerdo a la experiencia de caries y a su exposición al flúor cuántos de los métodos serán necesarios. La elección de las indicaciones debe ser racional, en función del riesgo individual, con conocimiento de los diferentes mecanismos de acción, para no indicar diferentes presentaciones clínicas con similares objetivos. Resumiendo:

Pacientes mayores de 7 años sin caries, deberían recibir Flúor a baja concentración a pH neutro, 1 vez por día durante 1 minuto

Pacientes de cualquier edad con actividad deben recibir aplicación profesional de APF en cubetas durante 4 minutos, 2/4 veces por año, más uso diario de dentífrico fluorado

Los distintos tipos de Flúor para topicación son equivalentes en la prevención de caries

La única precaución es recordar que el flúor puede ser tóxico por lo tanto no debe ser tragado en exceso

No tragar durante los enjuagatorios Aspirar el exceso de las topicaciones Topicar las arcadas separadamente con eyector de saliva Supervisar el uso de dentífricos y enjuagatorios de menores de 6 años No prescribir avios de mas de 120 mg de ion F ( 264 mg de FNa )

Refuerzo morfológico Selladores

El diagnóstico diferencial entre surco profundo y surco con caries ofrece dificultades por lo que para mayor seguridad es aconsejable utilizar más de un método.

• Visual (diente seco) • Explorador El uso de un explorador afilado ha dejado de considerarse un método

determinante de la actividad de caries dado que las lesiones podrían cavitarse sólo

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con su presión durante el examen, aunque pudieran ser remineralizables. Además, pueden ser transferidas con este método bacterias de una superficie a otra.

• Rx bite-wing • Transiluminación • Láser • Aire abrasivo Por lo menos será necesario realizar la observación con el diente bien seco y tomar una

rx bitewing. Cada 6 meses habrá que evaluar la integridad del sellador. Si la pieza no está totalmente erupcionada, o no se puede aislar correctamente, es preferible utilizar IV o barniz fluorado. Los estudios demuestran que las fisuras cuestionables selladas evolucionan a caries en un porcentaje mayor que las que no lo están, y una vez selladas el diagnóstico de caries se hace más difícil. Los factores predictores de caries a tener en cuenta ante dudas son: caries en otros molares, caries en dentición primaria, dieta, e higiene.

Los selladores resinosos están recomendados para la prevención de caries oclusales en molares permanentes, brindando un beneficio localizado, teniendo en cuenta los niveles de prevalencia de caries individuales y de la población. SALIVA

Es uno de los fluidos menos apreciados y conocidos del organismo. Juega un papel importante en la integridad de los tejidos bucales (secreción de saliva no estimulada), en la selección (saliva estimulada), ingestión y preparación de la comida para la digestión. Se dice que es a los dientes lo que la sangre es a las células del organismo que dependen del torrente sanguíneo para la provisión de nutrientes, remoción de residuos y protección de las células. El esmalte depende de la saliva que cumple funciones semejantes, La evidencia de la importancia de la saliva se hace notable en pacientes con xerostomía Esta formada por los minerales que forman el esmalte por lo que algunos científicos creen que es su fase líquida

Funciones de la saliva Acción de despeje de residuos y bacterias Protección de los tejidos duros y blandos de la desecación Nutrición de la superficie del esmalte Buffer Entorno supersaturado en Ca y PO4 que previene la desmineralización y promueve la remineralización Acción antibacteriana, antifúngica, antivírica Recicla el F ingerido dentro de la boca Adsorción de proteínas salivales inhibiendo la pérdida mineral e inhibiendo adhesión bacteriana

Pacientes con disminución del flujo salival Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Parkinson Radiación de cabeza y cuello Depresión Bulimia y Anorexia Edad Quimioterapia Disminución de la masticación SIDA

Drogas que producen hiposalivación Anfetaminas Antihistamínicos Analgésicos Antihipertensivos

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Antidepresivos Diuréticos Antidiarreicos Preparaciones antiacné

Para que el Flúor actúe se necesita saliva, ya que éste actúa en la interfase saliva-diente.

La cantidad de caries dental desarrollada como resultado de la ingesta de azúcar depende del balance entre el ataque cariogénico y los factores de defensa relacionados con: la adhesión bacteriana, la inmunidad antibacteriana, y las condiciones para el equilibrio iónico de la superficie del esmalte. El poder de estos sistemas varía entre los diferentes individuos. Estas variaciones son las que explican las diferencias observadas en la actividad de caries cuando el ataque carioso es el mismo. Bajo la influencia de algunos desórdenes y/o drogas que debilitan estos sistemas de defensa, se observa un incremento en la actividad de caries. Este debilitamiento de acuerdo a la base individual, puede en algunos pacientes conducir a un gran aumento de la actividad, a uno leve o a ninguno. Los deterioros de estos sistemas pueden producirse como resultado de varias condiciones que afecten las vías de biosíntesis en las glándulas salivales

Hasta este momento se han controlado los factores etiológicos de la enfermedad y es donde el profesional cumple con el objetivo de privilegiar la salud y la prevención sobre la enfermedad y la restauración. La próxima etapa esta dirigida al control de la infección no prioritaria de cada pieza dentaria. (Tratamientos pulpares, periodontales, exodoncias)

Una vez resueltos estos tratamientos, la próxima fase es la rehabilitadora. Un diente sano es más saludable que uno restaurado, independientemente de lo excelente que se vea esa restauración clínicamente. Cualquier restauración, sin importar lo pequeña que sea o lo bien realizada que esté, compromete de alguna forma la resistencia del diente, haciéndose más susceptible a la fractura y agregando nuevos sitios de colonización en la interfase diente-restauración. Las restauraciones no forman parte de la prevención de caries. Todas las restauraciones tienen una vida media limitada. Las pequeñas tienden a transformarse en más grandes con los años y las décadas, involucrando frecuentemente mas superficies a expensas de estructura sana. Ya que la remineralización es posible, se cuestiona en la actualidad la remoción de las estructuras dentarias cuando una lesión se encuentra en un estadio de potencial reversibilidad. De la odontología reparadora del siglo XX (drill and fill) la odontología contemporánea nos lleva a un abordaje con mínima intervención que abarca el diagnóstico y la evaluación de riesgo antes de la toma de decisiones de tratamiento. Cuándo las lesiones deben ser restauradas? En la niñez es fácil determinar si el paciente tiene actividad. Si la tiene, las pequeñas radiolucideces en rx periapicales deben ser restauradas (inclusive las que no llegan al límite amelodentinario Si el paciente muestra caries detenidas sólo se restaurarán las lesiones observadas radiográficamente que penetren en dentina. No existe consenso con relación a restaurar o no, lesiones iniciales de caries. Las opiniones van desde la elección conservadora de remineralizar, a la más agresiva de restaurar todas las lesiones. Como en otras situaciones, el profesional debe tomar su decisión en cada caso en particular de acuerdo a la historia y necesidades del paciente. La preservación de la salud bucal necesita una sociedad permanente entre el paciente y el profesional. Cada uno juega un rol único y crítico para producir los efectos deseados. Por supuesto que la mejor intervención profesional no será exitosa si no existe un compromiso consistente por parte del paciente. Finalmente antes de seleccionar una estrategia, el profesional deberá considerar el pronóstico, que dependerá por un lado del paciente (número y severidad de las lesiones, aceptación y grado de compromiso con las medidas preventivas) y por el otro del profesional (diagnóstico temprano de lesiones y correcta elección de las intervenciones). En la dentición primaria cuando la caries interproximal es detectada radiográficamente, la decisión es restaurar, ya que la radiografía no da una imagen verdadera de la extensión histológica de la lesión. En la dentición permanente, si

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bien la decisión puede ser restaurar, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo individual, ya que puede intentarse una estrategia de remineralización.

Una vez ejecutado el plan de tratamiento, se evalúa el cumplimiento de los objetivos y si el paciente disminuye sus condiciones de riesgo se recita de acuerdo al mismo, ya sea mensual, trimestral, semestral o anualmente. En cada recitación el paciente debe ser re-evaluado en su riesgo, a partir de la incidencia o aparición de nuevas lesiones, y el desarrollo de las existentes durante un periodo de tiempo desde la última cita. Si después de un año, no hubo nueva actividad de caries, el paciente será considerado de bajo riesgo, a menos que otros factores de riesgo hayan sido identificados (un paciente que ha estado libre de caries por un año, pero que ha iniciado un tratamiento de ortodoncia, será considerado de moderado o alto riesgo). Si la actividad hubiera continuado, será necesario determinar cuales son las razones para que esto ocurra.

Frente a las tecnologías emergentes en el mercado, el profesional deberá juzgar

independientemente cada una de las propuestas, así como los estudios clínicos que las sostienen, tratando de considerar sólo las publicaciones de jerarquía científica. La nueva información sobre diagnóstico y tratamiento de la caries, indica la necesidad de revisar las estrategias tradicionales utilizadas para el manejo de la enfermedad. La evidencia acumulada, sostiene los beneficios que se obtienen a largo plazo preservando estructuras dentarias sanas con intervenciones no invasivas. Estas incluyen fluoruros, selladores, agentes microbianos y técnicas restauradoras conservadoras. Conocer qué pacientes pueden beneficiarse con medidas preventivas en lugar de realizar una odontología restauradora, está dando lugar a la introducción de una nueva ciencia

Bibliografía Consultada

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Atención de Urgencias en Odontopediatría Dra. Virginia Fernández de Preliasco Dra Verónica Paván Objetivo General

Normatizar la atención de las urgencias con un mínimo de ansiedad tanto en el niño y sus familiares como en el odontólogo.

Introducción

La palabra Urgencia, deriva del verbo urgir que significa instar o precisar una cosa a su pronta ejecución o remedio. En tanto que emergencia significa ocurrencia, accidente que sobreviene.

En odontopediatría se considera urgencia el dolor, la infección y los traumatismos. Son situaciones a las que se debe dar alivio cuanto antes. Las tres producen ansiedad en el paciente y sus familiares. Lo urgente es tratar la ansiedad y luego aliviar la situación que los trae al consultorio.

En la medida que se disminuye el monto de ansiedad de los pacientes y sus familiares y se realiza una correcta historia clínica, se pueden evitar emergencias dentro del consultorio, tomándose como tales el desmayo, la lipotimia, el shock anafiláctico, la hipoglucemia y otros. DIAGNÓSTICO

Para manejar en forma adecuada la situación de urgencia es esencial el diagnóstico correcto de los signos y síntomas del paciente.

Historia clínica: La secuencia diagnóstica comienza por una evaluación amplia de la historia médica del paciente. Además de proporcionar protección médico-legal, permitirá identificar situaciones de alto riesgo y ayudará a decidir si el tratamiento es adecuado o debe modificarse en el caso de cardiopatías, diabetes, alergia a medicamentos, inmunosupresión, etc.

La obtención meticulosa de la historia odontológica y antecedentes medicos permitirá identificar el problema e indicar el tratamiento adecuado si el paciente o sus familiares son cuidadosamente interrogados y las respuestas son correctamente analizadas. El interrogatorio deberá incluir 1. Localización-sitio donde se perciben los síntomas y su frecuencia 2. Curso clínico. Cronología de la aparición de los síntomas, periodicidad y tiempo de

evolucion 3. Descripción del síntoma predominante 4. Intensidad y duración de los síntomas percibidos 5. Factores que agravan o alivian los síntomas 6. Historia de tratamientos previos y otros detalles relacionados con el área afectada. 7. Anamnesis de los antecedentes medicos Examen clínico 1. Inspección clínica. Palpación, percusión, evaluación periodontal, movilidad dentaria,

aspecto de los tejidos blandos, presencia de fístulas, tumefacción. 2. Maniobras clinicas Identificar las características clínicas mediante la palpación e

inspección bilateral sistemática de los tejidos intra y extrabucales. Registrar localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad, fluctuación, temperatura superficial, identificación de los tejidos afectados y del compromiso de los diferentes planos tisulares y espacios anatómicos

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3. Pruebas diagnósticas: térmicas, estimulación eléctrica, percusión, transiluminación. Debe recordarse que en niños pequeños los resultados de estas pruebas no son confiables.

4. Diagnostico por imágenes: De acuerdo a la patología se solicitan los estudios pertinentes lo mas frecuente es realizar la evaluación radiológica del área comprometida.

5. Diagnóstico diferencial entre posibles causas odontogénicas y no odontogénicas. Por ejemplo: de origen orgánico: parotiditis, sinusitis; de origen funcional: bruxismo, desarmonías oclusales; de origen neurálgico o psicógeno (no comunes en niños).

TRATAMIENTO: Existen tres reglas aplicables en el tratamiento de las urgencias: 1. Nunca iniciar el tratamiento odontológico sin estar seguro del diagnóstico. 2. Es mejor no administrar tratamiento que hacer un tratamiento equivocado. 3. Cuando existan dudas: consultar o derivar al paciente. (Cohen, 1991). TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LOS SÍNTOMAS:

DOLOR El tratamiento odontológico es asociado con el dolor y la ansiedad por la mayoría de

las personas. El dolor se define como una sensación desagradable que se origina en estímulos

nocivos y es mediada por el sistema nervioso. Puede considerarse que la mayoría de los dolores surgen en la periferia por causa inflamatoria, pero también pueden ocurrir impulsos dolorosos a lo largo de nervios periféricos (dolor neurógeno) o aún en el mismo sistema nervioso central (dolor central o psicógeno.)

El dolor puede ser agudo o crónico. El dolor agudo brinda a los organismos vivientes un mecanismo de advertencia de amenaza inminente a los tejidos vivos. Dolor crónico es el que agobia al paciente por largo tiempo. ¿Cómo es vivido el dolor en las diferentes edades? El recién nacido

Si se tiene en cuenta que las vías nerviosas no están completamente mielinizadas en el recién nacido y que sus conexiones corticales tienen pocas arborizaciones, se podría pensar que no siente ni recuerda el dolor. Sin embargo, en la última década numerosos trabajos comenzaron a ocuparse del dolor en el recién nacido. En los prematuros se encuentran desarrolladas las vías neurofisiológicas para la nocicepción, desde los receptores periféricos hacia la corteza cerebral. Las vías nociceptivas hasta el tálamo están mielinizadas por completo hacia las 30 semanas de gestación y las fibras tálamo-corticales lo están hacia la semana 37.

Sin embargo, incluso en los adultos, los impulsos dolorosos se transmiten por las vías periféricas amielínicas.

La diferenciación de los receptores cutáneos se completa a las 20 semanas en la superficie cutáneo-mucosa. La sinapsis y neurotransmisión del asta dorsal de la médula se completa a las 30 semanas. A las 20 semanas ocurre la secreción de los mediadores químicos de este proceso (CEFEN, 1993)

Resumiendo, el recién nacido está preparado para sentir dolor, también el feto. Los recién nacidos responden a los estímulos nocivos con reacciones de conducta,

autonómicas, metabólicas y hormonales, que sugieren stress importante. Estos estímulos tienen efectos dañinos en el neonato y éste puede retenerlos en la memoria. Las reacciones clínicas relacionadas con el dolor neonatal son:

Manifestaciones autonómicas Taquicardia Hiper o hipotensión

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Hipoxemia Taquiapnea Sudoración palmar (en los mayores de 37 semanas). Manifestaciones metabólicas y humorales.

Aumento de catecolaminas, hormonas del crecimiento, glucagón, aldosterona, corticoides, endorfinas. Disminución de insulina. (Estas reacciones producen en la sangre: aumento de glucosa, lactatos, cuerpos cetónicos.) Cambios en la conducta:

Llanto de dolor Expresiones faciales Reacciones motoras simples Reflejo dorsal de la pierna Reacciones complejas de conducta: irritabilidad, atención desorganizada

Cuanto más pequeño es un niño, su reacción al dolor es masiva, todo su organismo

responde. Además, en el bebé se confunde el dolor y la angustia, porque aún no hay huellas

mnémicas, no hubo otra experiencia anterior, no tiene representación, entonces se confunde angustia y dolor. A pesar de esto, en neonatología se realizan aún algunos procedimientos dolorosos sin utilizar anestésicos: punción del talón, circuncisión, drenajes, sondajes, curaciones, canalizaciones. URGENCIAS EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Las consultas en este período pueden deberse a diferentes situaciones clínicas. Para la madre constituyen situaciones de urgencia, dado que se incrementa la ansiedad y la angustia ante lo desconocido. El tratamiento consiste en realizar el diagnóstico y calmar a la madre. No son urgencias los épulis del recién nacido, perlas de Epstein, nódulos de Bohn, quistes de erupción, torus marcado, pigmentaciones de la lengua. Pero sí puede serlo la presencia de dientes natales o neonatales y la úlcera de Riga Fede. Como así también la presencia de tumores que requieren un diagnóstico precoz. La úlcera de Riga Fede ocurre cuando el borde filoso de los dientes natales ó también los primarios, produce una úlcera en la base de la lengua. El borde filoso puede pulirse con piedra pequeña en el micromotor, si el diente estuviera móvil se aconseja la extracción por el riesgo de que sea tragado o aspirado. La úlcera se topica con soluciones alcalinas.

Si la urgencia de un niño es la extracción de un diente natal ó neonatal con movilidad y riesgo de ser tragado o aspirado, el uso de anestésicos locales es imprescindible. La fisura labio-alvéolo-palatina es otra de las urgencias del recién nacido. Inmediato al nacimiento se coloca una placa de ortesis que permitirá reposicionar la musculatura, obturar la comunicación buconasal, estimular y orientar el crecimiento y mamar sin problemas. Además contribuye a la contención psicológica del grupo familiar. (Castro, 1995). El infante, el preescolar y el escolar:

Los niños entre los 18 meses y los dos años son extremadamente sensibles al dolor. Presentan, ante el dolor, reacciones semejantes a las del recién nacido.

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Hasta los 11 años, los niños por lo general no pueden distinguir entre el dolor y la molestia, o entre el dolor y el tacto (Koch, 1994).

Alrededor de los 12 años, cuando el niño desarrolla la capacidad del pensamiento abstracto, su reacción al dolor es más parecida a la del adulto.

A esa edad, la mayoría de los niños están en condiciones de asumir total responsabilidad acerca del uso o no de la anestesia local. Antes de esa edad es el dentista quien tiene esa responsabilidad. También debe tenerse en cuenta que las actitudes parentales ante sus propios dolores influyen en la actitud del niño. La mayoría de los pacientes que consultan por una urgencia odontológica sufren un dolor originado en la pulpa ó en el área periapical. El dolor es siempre un fenómeno de límite: ocurre una perturbación en algo que estaba reglado.

Si se tuviera que esquematizar el dolor corporal, se podría comparar con una brecha provocada por un agente externo (por ejemplo: una quemadura, una pulpitis aguda), se produce una ruptura de la barrera de protección, a partir de ahí el individuo utiliza toda la energía disponible y la envía alrededor de la zona dolorosa, concentrándose de tal modo que se produce una hipercarga del sitio que duele, y esto aumenta el dolor. No es sólo un displacer que aumenta la tensión, y al cual el individuo se acomoda, sino que el sistema placer-displacer no funciona más. Y entonces no se puede pensar sino en el dolor que invade.

Es aconsejable permitir la abreacción después de la atención, mediante dibujos o la participación en juegos para facilitar la descarga emotiva que produce alivio. Analgesia farmacológica: 1. Opioides: No se usan en Odontología, producen depresión respiratoria, sólo se aconseja

su uso en unidades hospitalarias con asistencia respiratoria y control médico. 2. Antiinflamatorios no esteroides: Producen efectos analgésico, antipirético y antiinflamatorio variables de acuerdo a la droga que se use. Disminuyen la producción de prostaglandinas. La droga patrón es el ácido acetil-salicílico, (aspirina), no causa dependencia física, hipnosis, ni cambios en las modalidades de la sensación. Es la droga de mayor tiempo de uso y por lo tanto, de propiedades farmacológicas mejor conocidas. La discusión ocasionada por la relación entre uso de aspirina y aparición de Síndrome de Reye, sigue sin resolverse. La American Academy of Pediatrics Commitee on Infectious Diseases aconseja evitar el uso de AAS en niños con varicela o afecciones similares a la gripe. Sin embargo, esta actitud ha generado discrepancias, por lo que puede utilizarse en las dosis adecuadas al peso y edad del niño en las afecciones de origen dental.El uso prolongado del A.A.S. actua sobre la agregación plaquetaria con alto riesgo de generar hemorragia. La Dipirona (Novalgina) Tiene como efecto adverso principal la agranulocitosis, sin embargo, en dosis terapéuticas y usada en tratamientos breves (48 a 72 hs) no se observan efectos indeseables. Sí se puede utilizar Paracetamol Dosis: <12 años 50mg/kg/día; >12 años 500mg a 1g (4-6 veces x día) Si se piensa que se va a producir dolor postoperatorio, administrar un analgésico antes, para evitar molestias y stress al paciente. El Ibuprofeno es la droga de elección, en tabletas o suspensión. No se han descrito reacciones secundarias. Dosis: <12 años 20-40mg/kg/día; >12 años 200 a 400mg (c/ 6 u 8 hs.)

En Odontología, el alivio del dolor consiste en administrar una medicación, realizar la apertura de una cámara pulpar, o la inactivación de una caries amelodentinaria que provoca

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empaquetamiento de alimentos e hiperemia, diagnosticar aftas, quemaduras, mordeduras u otras lesiones de la mucosa.

En ocasiones, los niños no distinguen dolor de molestia, los padres se muestran ansiosos, sobre todo cuando el dolor es nocturno y reclaman una atención inmediata. El odontólogo no debe quedar envuelto en la situación, más que la atención odontológica del niño se necesita una respuesta a la ansiedad de los padres. Si el niño siente dolor real permite su atención: abre la boca. Si el dolor cesó, el tratamiento debe seguir los pasos de un plan de tratamiento convencional.

Es común el reclamo de urgencias cuando ya no son tales: se debe recordar que la inflamación de la pulpa en piezas primaria es de evolución rápida; hubo dolor nocturno, pero cuando llega al consultorio el dolor cesó. Sin embargo, los padres exigen que se “haga algo”. Y en ocasiones el profesional realiza “algo” para calmar a la madre sin tener en cuenta qué le ocurre al niño resultando más dolorosa la situación.

Protocolo de atención de urgencias en preescolares

o Escuchar y calmar a los padres o Diagnosticar clínica y radiográficamente el problema o Realizar una completa historia clínica o Comunicar el diagnóstico y el tratamiento recomendado a los padres. o Tratar la urgencia de acuerdo al diagnóstico (cuadro n°1)

Recordar que la necrosis puede afectar sólo a un conducto radicular en el caso de molares, por lo que se debe anestesiar siempre para realizar la apertura de la cámara y extirpación o fijación de la pulpa. Diagnóstico Caracterización del dolor Terapéutica de urgencia Hiperemia

Pulpar Provocado por estímulos térmicos o dulces, cesa inmediatamente

Recubrimiento dentinario con oxido de zinc y eugenol o ionómero vítreo

Pulpitis Cambios de temperatura, masticación, dulces, persistente o espontáneo, a veces nocturno

Apertura y continuar con el tratamiento pulpar si la conducta del niño lo permite

Necrosis Espontáneo, nocturno, pulsátil, provocado por la percusión

Control de la infección. Tratamiento pulpar si es posible

Periodontitis A la percusión Por necrosis séptica: Apertura de la cámara pulpar. Facilitar el drenaje. Por interferencia oclusal: Desgaste selectivo

Infección difusa Espontáneo, difuso, pulsátil Apertura de cámara y facilitar el drenaje + Antibióticos + tratamiento pulpar o extracción

INFECCIONES

El mayor desafío está relacionado con el concepto de diagnóstico diferencial. Estructuras contiguas múltiples en la cabeza o el cuello pueden ser la fuente de una infección aguda o crónica y una gran cantidad de ellas presenta signos y síntomas muy similares. (Sinusitis maxilar primaria, tumores, etc.).

Los maxilares son los más frecuentemente afectados por procesos infecciosos piógenos, debido a la existencia de piezas dentarias a través de caries dental, enfermedad periodontal y trastornos de la erupción. Hay otras causas no tan frecuentes como punciones de agujas,

Cuadro N°1

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traumatismos, lesiones de piel y mucosas transmisibles, quirúrgicas, por vía hematológica, etc.

Otros tipos de infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden ser: • Virales: Herpes simples, Herpes Zoster, Varicela, Mononucleosis infecciosa,

Herpangina, etc. • Bacterianas: Estreptocóccicas, estafilocóccicas, salmonellas, meningitis, etc. • Hongos: Candidiasis • Óseas: Osteomelitis, etc.

Para que la infección pueda desarrollarse debe haber un terreno como condicionante y la edad el paciente, tipo de trauma, deficiencias nutricionales, alteraciones endócrinas, pacientes inmunosuprimidos, son factores que contribuyen a su desarrollo.

Las diferencias en el curso de la infección en los maxilares de un niño comparados con un adulto, especialmente respecto a los espacios del canino y molares superiores, han sido descriptas por Sicher y DuBrul (1975). Mc-Callum (1973) señala que la infección en los maxilares de un niño suelen extenderse rápidamente debido a los espacios medulares amplios. Pueden afectar los gérmenes de los dientes, resultando en posteriormente en hipoplasia del esmalte del germen de reemplazo. A veces causan la destrucción completa de los mismos

Dado que las raíces son largas y el hueso alveolar es relativamente pequeño, la infección puede perforar la cortical y extenderse más allá de los espacios musculares, continuando por los espacios faciales, pudiendo alcanzar la piel. Azaz y Taicher, en 1979, señalaron que este fenómeno es más común en niños y adolescentes que en adultos. La celulitis y la formación de abscesos suelen ser muy exageradas en el niño, y si no se tratan prontamente, resultan en consecuencias graves (trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, septicemia, obstrucción del vías aéreas, mediastinitis)

La infección odontogénica puede permanecer localizada o difundirse a los tejidos vecinos. Los factores que inciden en la propagación son: Resistencia del huésped Cantidad de microorganismos involucrados y relación aerobios/anaerobios (3/1 a

10/1). Virulencia de los microorganismos involucrados.

Signos y síntomas locales

• Inspección y palpación en la pieza afectada: Dolor Calor Tumor Rubor

• Alteración de la función. • Tejido blandos que rodean el diente afectados Signos y síntomas generales • Elevación de la temperatura más de 72 hs. • Deshidratación. • Taquicardia. • Taquiapnea. • Decaimiento. • Alteración de la fórmula leucocitaria. (Hemograma de Schilling, Líneas de resistencia

de Sondern, etc.)

1. Infección localizada Infecciones periodontales y de la mucosa bucal. Gingivitis: Común en la infancia y en la adolescencia.

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Es indolora, sangrado espontáneo o provocado. Tratamiento: • Remoción de la placa supragingival • Higiene bucal.

Gingivitis úlcero necrotizante aguda (GUNA): Se caracteriza por dolor, halitosis, sangrado espontáneo. Afecta la papila interdental. Se observa una zona de necrosis con una pseudomembrana. Puede cursar con fiebre, malestar general y adenopatía regional. Tratamiento de urgencia: Raspaje supragingival, eliminación de la pseudomembrana con torundas embebidas en agua oxigenada 10 Vol Recomendación de enjuagatorios con partes iguales de agua oxigenada y agua tibia varias veces en el día. Si hubiera compromiso general: Antibioticoterapia:

1º Línea: Penicilina 50.000 UI/ Kg./ día cada 6 hs. Vía oral Alternativa, remplazar la penicilina por Amoxicilina: 500mg cada 8 hs vía oral. Metronidazol: 250mg cada 8 hs, vía oral.

Gíngivoestomatitis herpética: La mayor incidencia ocurre en niños entre los 18 meses y los 5 años. Causada por el Herpes Virus tipo I. Sintomatología: Fiebre, astenia, irritabilidad, inquietud, dolor al alimentarse, salivación excesiva y adenopatía dolorosa submaxilar. A los dos o tres días aparecen diseminadas por la mucosa vesículopapulas que asientan sobre un eritema difuso y al romperse dejan ulceraciones. La duración del proceso oscila entre 2 y 3 semanas. Tratamiento en la urgencia: dieta líquida o blanda, antipirético, para aliviar el dolor: topicar las lesiones con un antihistamínico mezclado en partes iguales con soluciones alcalinas

Tratamiento de las infecciones dentoalveolares:

Pulpitis: Remover la pulpa afectada, realizar el tratamiento pulpar Pulpitis abscedosa: drenaje a través del conducto, posterior tratamiento pulpar. Absceso periapical: drenaje a través de la cámara pulpar.

2.-Tratamiento de las infecciones no localizadas La causa en Odontopediatría generalmente es de origen pulpar: infección en el periápice o en el espacio interradicular de los molares. Se liberan en la zona, mediadores químicos como las prostaglandinas, factores activadores de los osteoclastos e interleucina I. Los granulocitos macrófagos destruyen a los microorganismos piógenos involucrados formándose pus. Los desechos proteolíticos liberados descienden el pH de la zona y facilitan la aparición de celulitis y la diseminación de la infección. (Gráfico1) La infección se dispersa hacia el tejido céluloadiposo o a otras cavidades a través de las fibras musculares del buccinador, el milohioideo, el cuadrado de la barba, el borla del

Gráfico 1. Tomado de Cirugía Odontoestomatológica. Horch. Ed. Masson-

Salvat. Ed. 1992.

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mentón, los orbiculares de los labios ó el músculo canino. También puede diseminarse por las vainas de los nervios infraorbitario, lingual o dentario inferior y por los vasos linfáticos. Celulitis, flemón y absceso son las tres formas anatomoclínicas de presentación cuando la infección ha ganado los tejidos blandos perimaxilares. La distinción entre cada una de ellas y también su evolución secuencial es de gran interés práctico ya que su tratamiento es diferente. La celulitis es la inflamación aguda, difusa y diseminada de los tejidos alveolares y del tejido conjuntivo laxo. Existen dos tipos: superficial y profunda. En el tipo superficial el exudado transcurre entre la fascia superficial y la capa superficial de la fascia cervical profunda. En la Celulitis superficial puede comprometerse el espacio de la fosa canina, espacio vestibular y espacio mentoniano. Tratamiento: Puede ser controlado con la administración de antibióticos y realizando la apertura o la exodoncia de la pieza como drenaje En la celulitis profunda el exudado transcurre por debajo de la capa superficial de la fascia cervical profunda, debajo de las inserciones musculares y entre las láminas faciales. Ejemplos de celulitis profunda: compromiso del espacio submentoniano, de los espacios sublingual, submandibular, infratemporal masticatorio superficial y profundo y del espacio faríngeo lateral. En pacientes con resistencia disminuida puede afectarse el espacio retrofaríngeo y el espacio prevertebral. Estos últimos se consideran potencialmente fatales. Requiere terapia antibiótica enérgica, drenaje y medidas de soporte que pueden precisar internación. La microflora representa el factor etiológico principal. Han sido aislados gérmenes anaerobios obligados y Bacteroides. En el exudado aspirado de 50 pacientes, Schuman halló anaerobios en el 78% de los especimenes, entre ellos el más común fue el Streptococcus viridans. La llegada por vía venosa de material infectante inicia la supuración en ellos, al principio en forma dispersa “flemón”, que cuando se colecciona llegando a la perforación del periostio, constituye el absceso. En 11 abscesos, en el 22%, se aislaron St. B-hemolítico. (Shuman, 1999). El diagnóstico diferencial se realiza con infecciones no odontológicas: sialoadenitis, linfadenitis submaxilar, parotiditis e histiocitosis. Tratamiento del absceso: Cuando se ha diagnosticado un absceso, el pus debe evacuarse quirúrgicamente. Los antibióticos son el complemento de rigor. Drenaje quirúrgico intra y/o extraoral Antibioticoterapia: Penicilina v: durante 7 a 14 dias Cefalosporina: durante 7 a 10 dias Amocixilina +ácido clavulánico durante 7 a 10 dias Clindamicina: 30 mg/kg/día repetidos cada 6 hs. Vía oral. Posee un espectro útil sobre anaerobios y alcanza altas concentraciones en el tejido óseo. (Stranieri, 1997). Alternativa: se pueden realizar combinaciones de distintas drogas antimicrobianas. Angina de Ludwig: Se denomina así al conjunto de infecciones que afectan los espacios sublingual, submaxilar y submandibular. Se presenta bilateral, indurada, con rápida diseminación que comienza en el piso de boca, no compromete el tejido linfático ni evoluciona a la abscedación. Se registra como antecedente una infección dentaria con mayor frecuencia del 2° y 3° molar inferior. Síntomas: Dificultades para comer, deglutir, y respirar por obstrucción de la lengua. Puede provocar la muerte por asfixia. Diagnóstico: Clínico Tratamiento: Drenaje de los tejidos blandos Antibiótico parenteral durante 14 días. Intubación precoz o traqueotomía cuando es requerida

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Actinomicosis: Es una enfermedad infecciosa supurativa provocada por diversas cepas de Actinomyces (A. israelii, A. viscosus, A. bovis, A. naeslundii).Los traumas, incluyendo la instrumentación endodóntica y extracciones, son considerados un requisito para la instalación de la enfermedad. La localización más frecuente de la forma cérvicofacial es el maxilar inferior. Se inicia como una infiltración nodular rojo violácea, indolora, que al fistulizarse lo hace por varios orificios en la piel adyacente. Posteriormente se reblandece en el centro y elimina a la compresión un líquido purulento o hemorrágico que contiene gránulos blanco amarillentos que conforman las colonias de actinomicetos. Los síntomas generales son leves temperaturas ligeras y fatiga. Los ganglios regionales no están afectados. Tratamiento: Penicilina V durante 30 días. Fístulas cutáneas: Son trayectos canalizados que atraviesan tejidos normales. Se inician a partir de un proceso inflamatorio o neoplásico y se abren camino hacia la superficie. Las fístulas más comunes son las consecutivas a procesos sépticos de las piezas dentarias. Son complicaciones secundarias crónicas de procesos infecciosos que evolucionan hacia formas abscedadas. Conducta semiológica: reconocimiento del estado general, investigar el origen probable, observar temperatura, pulso, adenitis, estudio radiológico. Diagnóstico diferencial: con actinomicosis Tratamiento: Penicilina V durante 10 días. Realizar el tratamiento para eliminar la causa.

Antibioticoterapia:

Indicada cuando se encuentra un absceso fluctuante, infección adyacente en hueso, drenaje no adecuado y síntomas sistémicos. En Pediatría hay que tener en cuenta que muchos pacientes son medicados por primera vez por lo cual hay que realizar una excelente historia de alergia a medicamentos. Indicar el fármaco correcto para la patología que trae el paciente, la dosificación correcta según los Kg. que pesa el paciente, la vía correcta (generalmente en solución no comprimidos) y explicar a los padres que respeten la hora en donde se debe dar el antibiótico. Por eso la persona que está a cargo del niño tiene que saber del fármaco:

• El nombre. • El objetivo. • La cantidad. • La frecuencia. • La duración. • Los efectos previstos ( positivos/negativos)

La dosificación del fármaco es mg/kg/día. Esto quiere decir que se tiene que saber cuanto pesa el niño, la dosis del antibiótico indicado y la frecuencia por día. Ejemplo Juan de 4 años pesa 18 Kg. presenta flemón en maxilar superior por tener restos radiculares del 54. Se indica Amoxicilina 40mg/Kg/día cada 8 hs. Se realiza la cuenta: 4 0 x 18:720mg de Amoxicilina por día y debiéndolo repartir en 3 tomas cada 8 hs. 720/ 3: 240mg por toma Las presentaciones de las Amoxicilinas son de 250mg en 5 ml y de 500mg 5 ml Si se indican 240mg en la presentación de 250 mg. Se prescribirán 5ml cada 8 hs., pero si se utilizara la presentación de 500mg es la prescripción será:

500mg------------ 5ml 240mg-------------x: 240 x 5: 2,4ml cada 8 hs

500 Se indican 2,5 ml midiéndolo con una jeringa para una mejor dosificación. Para la realización de la receta se coloca: Droga (el genérico con los mg correspondientes) Presentación (solución pediátrica, jarabe, colutorio, gel, comprimidos, cápsulas etc.)

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Cantidad del contenido (1x 16 si son comprimidos o 1x1 si es solución, etc.) y la cantidad de cajas 1 ó 2 según los días que se le indicó el tratamiento. Firma del profesional, fecha y sello. A continuación se detallan las drogas más usadas y la dosis correspondientes según la edad. Dosis Pediátricas de Antimicrobianos (< 12 años) Penicilinas Penicilina V Amoxicilina Amoxicilina + Ac. clavulánico

100000 a 150000 UI mg/kg/día c/6 hs. 25-50 mg/kg/día oral c/ 8 hs. 20-40mg/kg/día oral c/ 8 hs

Cefalosporinas Cefalexina Cefadroxilo

25-50mg/kg/día c/ 6 hs. 50 mg/kg/día oral c/12 hs.

Otros Eritromicina Azitromicina Clindamicina

25-40mg/kg/día c/ 6-8 hs. 1º día:10 mg/kg, 2º a 6º día: 5mg/kg c/24 hs 15-40mg/kg/día c/ 6 – 8 hs.

Cameron, A.- Widmer, R.1998-Manual de Odontología pediátrica. Ed.Harcourt Brace

Dosis Pediátricas de Antimicrobianos (< 12 años) Penicilinas Penicilina V Amoxicilina Amoxicilina + Ac. clavulánico

100000 a 150000 UI mg/kg/día c/6 hs. 50 mg/kg/día oral c/ 8 hs. 50 mg/kg/día oral c/ 8 hs

Cefalosporinas Cefalexina Cefadroxilo

50-100 mg/kg/día c/ 6 hs. 50 mg/kg/día oral c/12 hs.

Otros Eritromicina Azitromicina Clindamicina

50 a 100 mg/kg/día c/ 6-8 hs. 1º día:10 mg/kg, 2º a 6º día: 5mg/kg c/24 hs 25-40 mg/kg/día c/ 6 – 8 hs.

Profilaxis de Endocarditis Bacteriana Situación Antibiótico Régimen Régimen Estándar Amoxicilina 50 mg/kg oral 1 hora antes Pacientes que no pueden recibir la vía oral

Ampicilina 50 mg/kg IM o IV 1 hora antes

Alérgicos a la penicilina Azitromicina Clindamicina

15 mg/kg oral 1 hora antes 20 mg/kg oral 1 hora antes

Alérgicos a las penicilinas que no pueden recibir la vía oral

Clindamicina 20 mg/kg IV 30 min. antes

Asociación Cardiológica Americana BIBLIOGRAFÍA Borello, E. Infecciones maxilares y perimaxilares. Cap.LVII. Libro de Grispan David. Enfermedades de la boca. Ed. El Ateneo

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Traumatismos Dentarios Dr. Alfredo Preliasco Situación odontológica

Es la relación que se establece entre el paciente y el profesional. En Odontopediatría se agrega el acompañante, con lo que la situación se complejiza. Se expresa a través de conductas (por ejemplo: el llanto, el miedo, permitir la atención o negarse a abrir la boca) que producen un monto de ansiedad en los tres. Cuando la ansiedad es tolerada se pueden aplicar técnicas odontológicas en forma satisfactoria para todos.

La calidad del vínculo que se establece y la ansiedad evidenciada depende de la evolución psicoemocional y de la historia de cada uno, de las experiencias médica y odontológica del paciente y de la seguridad del profesional, proporcional a sus conocimientos y experiencia clínica.

En la consulta de urgencia por traumatismo, se observa un incremento de ansiedad y angustia producido por el accidente. Este incremento es aún mayor por tratarse de la zona oral por lo que se denomina Situación odontológica especial. La contención de esta situación es difícil para el profesional porque por transferencia se ve involucrado en ella. Puede ser que la urgencia se limite a calmar la ansiedad del niño y su familia.8 A través del interrogatorio se establece la prioridad de la atención médica u odontológica. Se evalúa preguntando si hubo cefaleas, pérdida de la memoria y/o conciencia, vómitos, heridas cortantes, etc. Si el accidentado se encuentre en estado de shock, con signos como palidez, transpiración excesiva, taquicardia, sensación de frío, etc. deberá recibir primero atención médica. (Egozcue, 1982; Preliasco, 1983, 1984) Historia clínica:

Debe incluir: historia de traumatismos previos, no sólo bucales sino también de otras zonas del cuerpo. Historia del grupo familiar, con relación a la estructura familiar, los componentes y los vínculos entre los distintos miembros de la familia. ¿Cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente? ¿Cómo? Sirve para relacionarlo con la fuerza y dirección del impacto y analizar cómo ocurrió el traumatismo. Si hay lesiones dentarias, de tejidos blandos, óseos o neurológicos. Establecer si fue un golpe directo, que provoca fracturas, luxaciones o avulsiones o si fue un golpe indirecto donde existe un primer elemento móvil que golpea el maxilar, produciendo un contragolpe causante de fracturas coronorradiculares, intrusiones o lesiones en el cóndilo del lado opuesto al golpe. ¿Dónde? Sirve para conocer el lugar físico del accidente y establecer la necesidad o no de medicación sistémica. Si la lesión se produjo en un lugar sucio como plazas o calle es necesario administrar la vacuna antitetánica. Además, el lugar tiene un rol importante en situaciones legales como accidentes de tránsito. ¿Cuándo? Para decidir sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la lesión; el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la concurrencia al consultorio resulta fundamental. ¿Hubo traumatismos previos? Los traumatismos anteriores delatan conflictos psicológicos. Si se repite el traumatismo sobre las mismas piezas dentarias, hará pensar con cautela en el pronóstico.

Durante el interrogatorio se observarán las fascies del accidentado y su acompañante. El tratamiento estará orientado de lo más a lo menos urgente. Ante la presencia de una hemorragia aguda o la avulsión de una pieza dentaria el interrogatorio se pospondrá, porque la urgencia se transforma en emergencia. (Andreasen JO, 1980, Blanco L, 1996)

En la consulta de urgencia se deben diagnosticar las lesiones, interpretar ese diagnóstico, comprender las respuestas biológicas futuras de la lesión y establecer un plan de tratamiento adecuado. Esto no debe perturbar los procesos de cicatrización, con la finalidad de colocar a los tejidos en óptimas condiciones de reparación y no producir reacciones adversas.

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Ejemplo 1: La intrusión de un incisivo primario en un preescolar de dos años de edad presiona al germen del permanente y lo curva. Si esa situación se mantiene en el tiempo producirá la dislaceración de la corona y la raíz continuará su formación con una angulación hacia la corona. En cambio, si se realiza la extracción del diente primario en un momento cercano al golpe, el germen se reubica y la lesión se circunscribirá a una línea de hipoplasia en la zona del golpe, el eje del diente no variará.

Ejemplo 2: Cuando se ferulizan en forma rígida dientes que se han luxado, se corre el

riesgo de producir una anquilosis en lugar de reparación periodontal. Consecuencias de los traumatismos:

a. Lesiones en los tejidos duros b. Lesiones en los tejidos blandos de sostén (periodonto, canastilla ósea) c. Lesiones en los tejidos blandos circundantes d. Lesiones en el tejido pulpar.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA POR TRAUMATISMOS: EN LA DENTICIÓN PRIMARIA a. Lesiones de los tejidos duros del diente:

1. Fracturas coronarias de esmalte

2. Fracturas coronarias amelodentinarias Fractura reciente

Cubrir el trazo de fractura con I.Vítreo. Reconstruir con Resinas Compuestas

Fractura no reciente Confirmar diagnóstico pulpar antes de rehabilitar

Control radiográfico y clínico a distancia

3. Fracturas coronarias amelodentinopulpares

Fractura reciente Realizar tratamiento pulpar. Reconstrucción con resinas

compuestas.

Fractura no reciente

Evaluar posibilidad de tratamiento pulpar y

rehabilitación, o extracción y control de la oclusión.

Controlar a distancia

4. Fracturas radiculares transversales

Si hay

reabsorción radicular

Extracción Mantenimiento de

espacios. Tercio cervical

Raíz completa

Tratamiento pulpar y

rehabilitación Control a distancia

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Ferulizar 45 días

Controlar a distancia Puede reparar con tejido

fibroso u osteoide Tercio medio y apical

Si evoluciona

a la necrosis, Extracción

Si queda el ápice se reabsorbe en el momento

del recambio

Fracturas radiculares longitudinales

Extracción

Mantenimiento de los espacios

5. Fracturas combinadas coronorradiculares

Extracción del fragmento móvil.

Tratamiento pulpar y rehabilitación o extracción.

Reconstrucción o Mantenimiento de los espacios.

Con o sin exposición pulpar

b. Lesiones de los tejidos de sostén

1. Concusión Es la lesión de las estructuras de sostén del diente, sin movilidad ni desplazamiento. La fuerza del golpe es absorbida por la canastilla ósea alveolar lesionando parcialmente al periodonto. Se produce dolor a la percusión. (Andreasen, 1980 y 1981) Con el traumatismo puede lesionarse el paquete vásculonervioso de la pulpa y con el tiempo perder su vitalidad. Los controles a distancia, clínicos y radiográficos, tienen el objeto de diagnosticar cambios en las estructuras dentarias que permitan orientar hacia el tratamiento pulpar ó la extracción dentaria. (Preliasco, 1987) (Cuadro N° 4). Concusión: Guía de tratamiento

Control clínico Control radiográfico Tratamiento

Normal Pérdida de transparencia

Normal Nuevo control a distancia

Corona ligeramente amarilla

Aumento en espesor dentario Control a distancia

Corona rosada o rojo oscuro

Reabsorción dentinaria interna Tratamiento de conducto y control a distancia

Corona amarilla a marrón

Normal o no Tratamiento de conducto y control a distancia o extracción.

Color normal Diente homólogo con más espesor de dentina

Posible tratamiento de conducto. Control a distancia.

Movilidad y encía adherida inflamada

Radiolucidez apical Tratamiento de conducto y control a distancia.

Movilidad y cambio de color

Reabsorción radicular exagerada

Extracción y control de la oclusión.

Cuadro N° 4

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Durante la urgencia interesa el diagnóstico y la recomendación de higiene con Clorhexidina al 0.12% dos veces por día para disminuir el nivel de microorganismos y facilitar la reparación periodontal. Control clínico radiográfico a distancia.

2. Subluxación Es la lesión de las estructuras de sostén del diente, con movilidad sin desplazamiento. La fuerza del golpe es absorbida por la canastilla ósea alveolar lesionando parcialmente al periodonto. Si es un niño pequeño a) Mantener la zona higienizada (Clorhexidine 0.12%) b) Administrar dieta blanda c) Realizar controles radiográficos y de la vitalidad pulpar. Si está completa la dentición primaria a) Ferulizar con placa posicionadora (PP) (no más de 20 días) b) Controlar a distancia la vitalidad pulpar.

3. Luxación Intrusión Es el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar, acompañado por fractura de la pared alveolar. El examen radiográfico muestra dislocación del diente sin espacio periodontal alrededor de la raíz (Andreasen, 1980). Es importante tener presente la evolución del germen del permanente (Ellis, 1962). Si radiográficamente se observa que el diente intruido daña al germen, se realiza la extracción lo más cercano al momento del golpe. De lo contrario, se espera la reerupción con controles periódicos. Los controles clínicos se realizan una vez por semana durante el primer mes, luego serán mensuales. Los controles radiográficos serán realizados en la visita de urgencia, y a 1, 3, 6 y 12 meses. Labioversión y Palatoversión

Es el desplazamiento lateral del diente hacia vestibular o palatino o lingual respectivamente, acompañado de fractura de la cavidad ósea alveolar. Si es leve, los movimientos del labio y de la lengua lo llevan a su posición. Si es moderada, se da anestesia y se reposiciona con una pinza para extracciones, se feruliza y controla. Si daña al germen o hay reabsorción radicular, se realiza la extracción. Extrusión

Es el desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo. Se observa el espacio periodontal ensanchado en la radiografía.

Llevar a su posición → ferulizar → realizar tratamiento pulpar → desgastar selectivamente el diente traumatizado Si hay reabsorción radicular: extracción y control de la oclusión. Giroversión El diente gira sobre su eje y se acompaña por una lesión periodontal. Llevar a su posición ferulizar realizar controles pulpares.

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Exarticulación El diente ha sido desplazado completamente fuera del alvéolo. Tomar Rx preoperatoria para confirmar diagnóstico. No reimplantar. En sesiones posteriores se realiza el estudio y control de la oclusión. DENTICIÓN PERMANENTE A. Tratamiento de las lesiones de tejidos duros.

En niños de edad escolar los dientes permanentes se encuentran en pleno desarrollo, con un potencial evolutivo pulpar muy importante. La pulpa presenta muchos elementos celulares jóvenes y, al no estar formada la raíz en su totalidad, el foramen es amplio y la irrigación sanguínea muy abundante. (Preliasco, 1992). Para que el diente permanente joven traumatizado se recupere, el odontólogo debe colocarlo en condiciones óptimas y no debe recibir nuevas heridas para permitir su maduración y complete la formación radicular 1) Fracturas coronarias: Fracturas de esmalte Infracción Topicar con fluoruros. Si las grietas son

profundas: sellar con resinas compuestas Con pérdida de tejido adamantino Regularizar el esmalte fracturado Topicar

con fluoruros Recordar que las fisuras de esmalte, visibles o no, pueden conducir a la necrosis pulpar, de acuerdo a su angulación pueden afectar a varios túbulos dentinarios y al exponer los mismos al medio bucal, permitir el ingreso a la pulpa de microorganismos. En las fracturas de esmalte se debe realizar un control periódico de la pieza afectada. El tratamiento inmediato consiste en regularizar los bordes del esmalte con discos de papel para evitar dejar cantos irregulares que potencialmente son lugares de nuevas líneas de fractura. Fracturas amelodentinarias Si es reciente → Cubrir con ionómero vítreo → Reconstruir con resinas compuestas. Si trae el trozo fracturado → Cubrir la dentina con ionómero vítreo → Unir el trozo previamente ahuecado con resinas compuestas En todos los casos se deben realizar controles de la vitalidad pulpar a distancia y actuar de acuerdo al diagnóstico. Fracturas amelodentinarias con exposición pulpar.

Si es reciente y puntiforme Realizar la protección directa con (OH)2 Ca en solución acuosa Cubrir con ionómero Ápice completo: Biopulpectomía Total y Rehabilitación de la pieza

Si es reciente con exposición amplia (pulpa vital) Ápice incompleto: Curetaje pulpar o

Pulpectomía Coronaria

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Una vez realizada la pulpectomía coronaria, se cubre la herida pulpar con (HO)2Ca en solución acuosa y se realiza la restauración con resinas compuestas. Cuando en los controles radiográficos se observa la formación del ápice, se realiza la pulpectomía total y la restauración definitiva.

Ápice completo: Pulpectomía Total Si pasaron las 24 horas (pulpa vital)

Ápice incompleto: Pulpectomía Coronaria En todos los casos deben realizarse controles clínicos y radiográficos a distancia. 2) Fracturas radiculares: Si la resultante de las fuerzas producidas por un golpe sigue la dirección del eje del diente, el ápice absorbe la fuerza y se rompe el paquete vásculonervioso. Hay 90 % de posibilidades de que la pulpa pierda la vitalidad y se debe realizar el tratamiento preventivo del conducto. En cambio, si las fuerzas del golpe inciden en sentido tangencial al eje del diente, se produce la fractura radicular pero el paquete vásculonervioso no se rompe. En tal caso, existen más del 90 % de posibilidades de mantener la vitalidad pulpar. Deben hacerse controles clínicos y radiográficos a distancia. (Preliasco, 1992). Transversales.

Si no está afectado el epitelio de inserción: Ferulizar 45 días, uso continuo de placa posicionadora y controlar a distancia.

Tercio Cervical Si está afectado el epitelio de inserción: Extraer la porción coronaria

Realizar el tratamiento pulpar Rehabilitación y controlar a distancia Se han descrito situaciones en las que se ha logrado unir los cabos coronarios y radiculares con éxito por reparación pulpoperiodontal con tejido osteodentinocementoide (<biblio>).

Si es reciente: Ferulizar (45 días ,uso continuo de placa posicionadora) Control clínico y radiográfico a distancia (uso de la placa para dormir ,comer y deportes por 3 meses

Tercio medio y apical Si hubiera desplazamiento del fragmento coronario La

reducción se realiza desgastando en el modelo el borde incisal de la pieza traumatizada para nivelar el plano de oclusión

En la sesión de urgencia se toma una impresión con alginato, se realiza el vaciado y se confecciona la férula. Si hay reparación se obtiene la remodelación radicular y se genera un tejido ósteodentinario amorfo en la zona de la fractura, manteniéndose la vitalidad pulpar. (Andreasen, 1980). Si se pierde la vitalidad, se necrosan los dos tercios coronarios, mientras que en el tercio apical puede mantenerse. El tratamiento de conducto se limita a aquellas zonas y se usan pastas alcalinas. Si se pierde la vitalidad del tercio apical, la apicectomía y obturación retrógrada del conducto puede ser la solución. 3) Fracturas coronorradiculares oblicuas Las fracturas coronorradiculares oblicuas acarrean la pérdida del trozo más pequeño que queda unido por la pulpa y produce dolor. En la situación de urgencia conviene extraerlo. La raíz queda afectada en el tercio coronario, entonces, se tiende a obtener la relación con la encía extruyendo la raíz con fuerzas ortodóncicas ligeras. Para esto se realiza un tratamiento

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de conducto provisorio con (HO)2Ca y se coloca un perno para extruír la raíz. Una vez lograda la extrusión, se realiza el tratamiento de conducto definitivo. En la sesión de urgencia: Radiografía → Diagnóstico → Extracción del trozo pequeño → Colocar cemento quirúrgico sobre la encía para evitar que se hipertrofie Fracturas longitudinales: Extracción → Rehabilitación →Control a distancia. Fracturas coronorradiculares combinadas Tratamiento pulpar → Extruir la porción radicular con ortodoncia → Rehabilitar. B. Tratamiento de las lesiones de los tejidos de sostén Para comprender cómo actuar en la urgencia frente a luxaciones parciales, subluxaciones o exarticulaciones dentarias, se debe entender cómo se repara el periodonto, el alveolo, y cuál es la evolución pulpar de un diente traumatizado. Si el periodonto no se recupera parcial o totalmente, se produce la anquilosis dentaria, que si bien es una reparación, lo es, a expensas de la raíz que desaparece. La anquilosis en niños y adolescentes avanza muy rápidamente, en adultos es más lenta y puede haber más éxitos de estética que en los niños. Andreasen (1981, 1996) en trabajos realizados sobre monos, a través de extracciones y reimplantes y los correspondientes cortes histopatológicos seriados, halló que las fibras circulares gingivales periodontales necesitan para su formación 6 días mientras que las fibras transversales se forman en un 65% en un lapso entre 14 y 20 días. Encontró más anquilosis entre los lotes de monos ferulizados que entre aquellos que recibieron el implante y no fueron ferulizados. De esto se infiere que cuanto menos tiempo se ferulice será mejor, y que no conviene exceder los 20 días. Es conveniente resolver el problema de la fijación el día de la urgencia. Si en ese día sólo se dispone de elementos rígidos para realizarla, como puede ser el composite, es deseable que en la próxima sesión se fije con una placa posicionadora. No se aconseja cubrir los dientes en la urgencia con cemento quirúrgico. No sirve como férula. Los dientes quedan mal posicionados y siguen un patrón de cicatrización determinado. Si se cambiara el tipo de fijación, se deberían recolocar las piezas, destruyendo la cicatrización ya iniciada. El éxito en el tratamiento de traumatismos se obtiene comprendiendo lo que ocurre en el presente e interpretando cuál será la respuesta biológica futura. Los fracasos se deben, en muchas ocasiones, al maltrato recibido por el periodonto y la pulpa en el tratamiento de la urgencia. En todas las luxaciones se aconseja el uso de clorhexidina al 0.12%, dos veces diarias, para el control de la placa dental, hasta que los tejidos gingivoperiodontales, se hallen recuperados. Placa posicionadora De todas las férulas conocidas, se recomienda la placa posicionadora removible, porque es la única que hasta el presente, evita microtraumatismos al diente lesionado durante la masticación y el bruxismo nocturno. Además, en fracturas radiculares, pasados los 45 días,

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el paciente puede continuar utilizándola al comer, dormir o realizar deportes, evitando una posible nueva fractura por microtraumatismos.

1. Concusión y subluxación

Concusión

Subluxación

Controlar la vitalidad pulpar y la

recuperación del periodonto

Si es necesario colocar una férula removible no más de 20 días. Clorhexidina al 0.12% dos veces por día.

2. Luxación

Reducir y fijar con férula removible

o fija no más de 20 días Controlar la salud pulpoperiodontal

2.1 Intrusión

Reciente o leve Esperar la reerupción No reciente o moderada

Llevar a su posición con fuerzas ortodóncicas leves

Controlar la salud pulpar y periodontal

Muy severa

Anestesiar y llevar a su posición con pinzas para extracciones.

Ferulizar con placa posicionadora no más de 20 días

Controlar la salud pulpar y periodontal

Ápice mayor de 1mm: control

Ápice menor de 1mm: tratamiento pulpar

Si el ápice está abierto el pronóstico pulpar es favorable. Si estuviera cerrado evoluciona hacia la necrosis. Se debe realizar el tratamiento pulpar lo antes posible 2.2 Labioversión Anestesiar, Realizar la reducción ósea y dentaria Ferulizar con placa posicionadora no mas de 20 días (Con fractura de tabla:3 semanas).

Controlar cada 3 días. Puede formarse secuestro óseo

2.3 Palatoversión

Si es reciente

Anestesiar, destrabar y posicionar con pinza para extracciones. Ferulizar con

placa posicionadora no mas de 20 días

Si no es reciente

Llevar a su posición con aparatología ortodóncica fija

(fuerzas leves)

Controlar la salud pulpoperiodontal a

distancia

2.4 Extrusión Anestesiar, reducir, Ferulizar con placa posicionadora no más de 20 días

Controlar a distancia la salud pulpoperiodontal. desgaste selectivo de la

pieza traumatizada

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2.5 Giroversión

Llevar a su posición con aparatología ortodóncica fija

Controlar la salud pulpoperiodontal a distancia

2.6 Exarticulación Tiempo extraoral corto y diente con

buen trato. Ápice mayor a

1mm.

Reimplantar. Ferulizar con placa posicionadora no

más de 20 días. Intentar revascularización pulpar.

Administración de antibiótico y corroborar, vacunación Antitetánica

Control pulpar y periodontal.

Tiempo extraoral corto y diente con

buen trato. Ápice menor a

1mm.

Reimplantar. Ferulizar con placa posicionadora no más de 20 días. TC con pasta alcalina antes de

los 17 días. TC definitivo con conos a los 6-12

meses.

Administración de antibiótico y

corroborar vacunación Antitetánica Control periodontal al mes ,cada 3

meses durante 3 años.

Diente mal tratado o

excesivo tiempo extraoral

Tratamiento Químico de la pieza. TC con pasta

alcalina fuera del alvéolo. Reimplantar. Ferulizar. TC

definitivo con pasta lentamente reabsorbible.

Administración de antibiótico y corroborar vacunación Antitetánica Anquilosis: para evitar pérdida de la

alveolar.

Si se produce la exarticulación de un diente, éste debe colocarse nuevamente en el alveolo manipulándolo por la corona y sin tocar la raíz. En los 30 minutos posteriores al accidente este procedimiento tiene un 90% de posibilidades de éxito, ya que aún están vivas las células unidas a la raíz, y el alveolo es su sitio natural, con los nutrientes y temperatura ideales. A medida que el tiempo pasa, la posibilidad de éxito disminuye. Por esa razón, la situación de urgencia debe ser tratada por la persona responsable más cercana al paciente. Los padres, maestros, profesores de Educación Física, deben estar preparados para colocar el diente en su lugar e ir inmediatamente al odontólogo que evaluará si saca el diente para lavarlo o colocarlo en una posición más favorable. Si las personas que están cerca del niño accidentado no se atreven a colocar el diente en el alveolo, el mismo niño puede transportarlo en el fondo de surco entre el labio y la encía hasta el servicio odontológico más cercano. En los dientes con ápice abierto es posible la recuperación pulpar. A veces queda lesionada la vaina de Hertwig y se altera la anatomía radicular. En las raíces con conductos menores de 1 mm. en el ápice, generalmente la vitalidad pulpar no se recupera. El tratamiento endodóntico se realizará antes de los 17 días manteniendo la ferulización para no herir con las fuerzas agresivas de la instrumentación al periodonto que está neoformándose. En esta forma se previene la reabsorción cemento dentinaria externa, que puede observarse radiográficamente alrededor de los 17 días del accidente. Al tratar la emergencia se debe comunicar al niño y a los padres la evolución que seguirá el diente, para que se realicen el tratamiento a tiempo y eviten complicaciones. Cuidado del periodonto

• Manipular el diente con delicadeza en la urgencia y durante el tratamiento

• Aconsejar el uso de clorhexidina al 0.12% sin alcohol (cada 12 horas) • Administrar antibióticos

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• Controlar a distancia la evolución clínica y radiográfica del periodonto • Utilizar mecanismos de fijación que respeten la recuperación del

periodonto Cuando se produce la avulsión de una pieza dentaria debe administrarse la vacuna antitetánica y antibióticos. Con el propósito de mantener libre de placa la zona, se recomiendan enjuagatorios con clorhexidina al 0.12 % dos veces diarias, durante un minuto hasta que el paciente pueda cepillar sus dientes. Medios de transporte sugeridos: 1. Solución salina balanceada de Hank (SSBH) (Es un medio de cultivo para tejido conjuntivo de mamífero.) 2. Leche descremada fría pasteurizada. 3 Solución salina. 4. Fondo de surco vestibular del paciente En piezas con tiempo extraoral extremadamente largo, ápices cerrados y medio de transporte inadecuado, se ha sugerido la siguiente técnica que tiene como objetivo la anquilosis para evitar pérdida alveolar.

1. Colocar el diente en Hipoclorito de sodio durante 30’. 2. Lavarlo con Solución Fisiológica Estéril. 3. Colocarlo en una solución de Fluoruro de Sodio al 2,4% durante 5’.(pH 4,5) 4. Realizar preparación quirúrgica del conducto en la mano. 5. Colocar el diente en una solución de 1 mg de Doxicilina en agua durante 5’

para reducir efectos de contaminación. 6. Lavar el diente con Solución Fisiológica Estéril. 7. Colocar una medicación intraconducto con (OH)Ca y luego sellado coronario. 8. Reimplantar. 9. Ferulizar. 10. Control estricto de la higiene bucal. Se recomienda el uso de Clorhexidine al

0.12 % durante 1 semana para reducir la contaminación a nivel del surco gingival.

11. Obturación definitiva con pasta lentamente reabsorbible.

C Lesiones de los tejidos peribucales. Los tejidos blandos más afectados son: la piel, los labios, la lengua, en ocasiones la encía, los carrillos y frenillos. Las lesiones epidérmicas se limpian cuidadosamente con agua y jabón o un detergente suave para eliminar restos de partículas extrañas y de tierra que, si no son eliminada, producen microabscesos que se fibrosan y dejan un tatuaje de por vida. (Andreasen, 1980). Los labios son los tejidos blandos que más injurias reciben al quedar encerrados entre dos superficies duras: Los dientes y el elemento contra el que se golpean, es decir, sufren un doble impacto. Las lesiones varían desde simples laceraciones hasta cortes profundos. Es frecuente la presencia de partículas extrañas desprendidas del cuerpo contra el cual se golpearon que quedan confinadas en el interior del labio, las más comunes son las esquirlas dentarias. Es necesario realizar un exhaustivo examen. Cuando el labio está muy edematizado, se supone que puede tener algo en su interior. Si hubiera arena o vidrios incrustados o trozos de diente, deben quitarse inmediatamente porque pueden ocasionar microabscesos que producen cicatrices irreversibles.

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Para verificarlo se toma una radiografía del labio. La placa se coloca entre el labio y la cara vestibular de las piezas dentarias y se aplica la mitad de la exposición que es suficiente para observar la esquirla dentro de la masa muscular. Se administra anestesia local y se extrae el cuerpo extraño. Si la lesión se presenta en la encía, se realiza una cuidadosa limpieza y se procede a observar si están las piezas dentarias y el tipo de sangrado. Cuando es oscuro indica lesión del periodonto. La lesión de la lengua no es frecuente, es característica de un contragolpe, puede presentar cortes de diversa índole. La lesión de los carrillos también es poco frecuente, de acuerdo a la profundidad de la herida se realizarán las suturas correspondientes. (Blanco, L 1996) D-Complicaciones pulpoperiodontales más frecuentes: 1. Alteraciones en la evolución pulpar: pulpitis, necrosis, reabsorción dentinaria interna,

obliteración del conducto. Realizar el tratamiento pulpar en cualquiera de ellas. 2. Alteraciones en la evolución pulpoperiodontal: reabsorción radicular externa. Remover el

tejido pulpar desorganizado y obturar con pasta alcalina. 3. Alteraciones de la evolución periodontal: anquilosis. No existe un tratamiento eficaz, la

raíz termina reabsorbiéndose. Cuando se trata de un diente muy joven (7-8 años), se detiene el crecimiento del alvéolo. Si el labio es corto se realiza la extracción inmediata para evitar deformaciones del maxilar.

Si el examen clínico y radiográfico no muestra daños, no se puede predecir en qué estado de salud quedaron la pulpa y el periodonto de los dientes golpeados, y cuál será la respuesta a distancia. La radiografía de la urgencia servirá para compararla con las de los controles que evidenciarán la respuesta frente al trauma. Bibliografía:

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after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Int J. Oral Surg. 10: 43-53, 1981. 5. Andreasen JO; Kristersson L: The effect of limited drying or removal of the periodontal ligament:

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63

Operatoria Dental Dra. Biondi, Ana M. Dra. Cortese, Silvina G

Objetivo:

Describir las diferencias anatómicas e histológicas de las piezas primarias y los principios

que rigen el empleo de materiales restauradores en Odontopediatría.

1-Tratamientos restauradores en dentición primaria. Factores vinculados a los posibles tratamientos

La operatoria dental tiene como objetivo restituir la integridad coronaria de las piezas dentarias, brindando alternativas que limiten los daños producidos por caries, e interviniendo también en la solución de situaciones derivadas de traumatismos y malformaciones. Es un recurso aplicable dentro de un plan de tratamiento integral, individualizado y con fuerte componente preventivo, pero no puede considerarse por sí sola el tratamiento de una afección. Las necesidades derivadas de las restauraciones realizadas en la dentición primaria son diferentes de las de la dentición permanente por varias razones que se relacionan especialmente con la colaboración que brindan los niños pequeños, con la estructura, morfología, y período de exfoliación de las piezas. Desde hace años, preocupa el alto índice de fracasos, observándose resultados menos favorables con respecto a la longevidad, a medida que la edad de los pacientes tratados disminuye.

La capacidad y tolerancia a las sesiones prolongadas en los pacientes de corta edad, condicionan la posibilidad de realizar técnicas restauradoras complejas, siendo necesario seleccionar estrategias basadas en asistir la conducta de los niños con procedimientos sencillos y rápidos que minimicen la duración del tratamiento.

2- Características estructurales de las piezas primarias

Las diferencias entre las piezas primarias y permanentes, marcan las diferencias entre las preparaciones cavitarias de unas y otras. La primera y probablemente mayor característica diferencial radica en los espesores de los tejidos duros, que son sensiblemente menores en las primarias. En éstas el esmalte tiene un espesor uniforme de alrededor de 1 mm, que termina abruptamente a nivel del cuello dentario, por lo que la forma de las coronas es globulosa con una marcada constricción cervical. Por el contrario la dentina muestra valores diferentes en las distintas caras y piezas dentarias. El espesor promedio para las caras proximales es de 1 mm para las inferiores y de 1½ mm para las superiores. A su vez las caras distales tienen mayores espesores que las mesiales, y las piezas posteriores que las anteriores. En los molares, las caras vestibulares y linguales son extremadamente convergentes hacia oclusal, lo que resulta en caras oclusales muy estrechas, situación más pronunciada en los primeros que en los segundos. (Figura 1) La relación de contacto entre las piezas primarias se efectúa a través de facetas anchas, aplanadas y ubicadas gingivalmente lo que dificulta el diagnóstico clínico precoz de las caries incipientes proximales. La anatomía oclusal de estas piezas no es tan definida como en las permanentes, ni presenta tantos surcos y fisuras.

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Figura 1: Esquemas de primer y segundo molar primarios inferiores

Es poco lo que se conoce acerca de los detalles de la composición y micromorfología de la dentina de las piezas primarias, pero se pueden indicar algunas diferencias con las piezas permanentes. Un análisis comparativo de la dureza, mostró que en el área central de la dentina perteneciente a la corona de piezas primarias, ésta es considerablemente menor que en piezas permanentes, por lo que se concluyó que está menos mineralizada. Otros estudios sugirieron que la dentina peri e intertubular presenta menores concentraciones de calcio y fósforo. Los túbulos presentan abundantes ramificaciones a nivel del límite amelodentinario. Se observa poca dentina intertubular y mayor espesor de peritubular con presencia de microcanales y abundante dentina interglobular (matriz orgánica que permanece no mineralizada debido a que los glóbulos de mineralización no se fusionan) Histológicamente, la capa externa llamada aprismática o avarillar, de 90 µm de espesor, se conforma con cristales densamente agrupados, perpendiculares a la superficie y paralelos entre sí. En el esmalte prismático, la dirección de los prismas del esmalte, en gingival, tiene dirección ascendente hacia oclusal; y en oclusal es perpendicular al limite amelodentinario y a la superficie externa de la pieza.

3. - Alternativas restauradoras

El profesional evaluará qué alternativas restauradoras serán las de elección para cada paciente, en cada situación.

En primer término hay que definir el objetivo de las mismas: inactivar una lesión, restauración intermedia (pieza próxima a exfoliar o paciente poco colaborador), o restauración “definitiva”. (El concepto de definitivo no es absoluto, ya que no se vincula en forma directa a la calidad del material de restauración sino, que en operatoria pediátrica se relaciona con el tiempo necesario para el recambio de la pieza dentaria, el riesgo cariogénico del paciente, la edad del mismo, tolerancia a los tratamientos, etc.)

3.1. - Inactivación de caries

Se realiza con el objetivo de disminuir el riesgo cariogénico de la boca del paciente, modificando la ecología del medio, y permitiendo así la correcta implementación de la fase preventiva del plan de tratamiento. Por este motivo, se trabaja sólo en las lesiones abiertas sin compromiso pulpar, con instrumental de mano (excavadores o cucharitas), eliminando solamente el tejido dentinario necrótico e infectado, capas que pueden ser removidas sin provocar dolor. Habitualmente puede realizarse en una sola sesión. La eliminación completa del tejido cariado y la restauración se realizarán durante la etapa correspondiente del plan de tratamiento. Durante años se utilizó únicamente como material de inactivación el cemento de oxido de zinc-eugenol reforzado o con aceleradores de endurecimiento. Se consideraba que reunía los requisitos necesarios con respecto a propiedades biológicas, manipulación, cierre hermético y bajo costo. Los cementos de ionómero vítreo tienen adhesión específica a los tejidos dentarios, actúan como reservorio de fluoruro, y tienen buenas propiedades biológicas aunque su costo es elevado.

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La técnica ART o TRA (técnica de restauración atraumática), puede utilizarse para la inactivación de cavidades abiertas.

3.2. - Restauraciones Intermedias

Son realizadas a veces en niños pequeños, que requieren de técnicas sencillas y rápidas, pero efectivas, como paso intermedio, hasta que el comportamiento permita la colocación de restauraciones de mayor complejidad. También son utilizadas cuando la pieza primaria se encuentra próxima al período de recambio y no se justifica la realización de un tratamiento de mayor longevidad.

La incorporación de los ionómeros vítreos, con las propiedades que ya fueron enunciadas, se convirtió en una opción muy adecuada para este tipo de restauraciones. No necesitan de una preparación cavitaria compleja, ni de la utilización de "bases", vigentes en el momento de su aceptación para el uso clínico. En cavidades abiertas, el tejido cariado puede ser eliminado totalmente con instrumental de mano, siendo conveniente la utilización de un acondicionador de dentina específico para mejorar la adhesión. La obturación se realiza en bloc, cumpliendo con los requisitos de manipulación ya enunciados. Cuando son empleados como restauración intermedia después de un tratamiento pulpar en el que se necesita una restauración hermética, es necesario tener en cuenta que el endurecimiento y la adhesión de los ionómeros son interferidos por la presencia de eugenol. Si este elemento forma parte de la obturación pulpar debe colocarse una base que lo separe de la restauración con un material que no interfiera el fraguado (hidróxido de calcio fraguable), y limpiar muy bien las paredes de la cavidad.

3.3. - Restauraciones Definitivas

Cuando el objetivo es que la restauración permanezca hasta la exfoliación de la pieza primaria, se la considera “definitiva”. En estudios realizados en forma retrospectiva sobre pacientes, se calculó la media de supervivencia de restauraciones en molares primarios. Los resultados reportados por algunos autores revelaron una vida media para las amalgamas de 11 meses en menores de 3 años, aumentando la longevidad con la edad y la posibilidad de utilizar anestesia local. Otros trabajos, mostraron valores más satisfactorios en pacientes de mayor edad, con vidas medias de 5 años para las amalgamas, 32 meses para las resinas compuestas y 12 para los ionómeros vítreos.

Se describirán las alternativas restauradoras más frecuentemente usadas en lesiones de caries oclusales o proximo-oclusales en molares y de superficies lisas en el sector anterior.

Aislamiento del campo operatorio

El control de la humedad del campo operatorio puede realizarse con aislamiento absoluto o relativo, en función de la sensibilidad a la humedad del material a utilizar. El aislamiento absoluto presenta las siguientes ventajas: Control efectivo de la humedad, protección de posible aspiración o deglución de objetos extraños, mayor control de la lengua, mejor visibilidad del campo operatorio, evita percepción de sabores desagradables y finalmente acorta el tiempo operatorio. Además de los tradicionales recursos de arco de Young y clamps, puede utilizarse hilo dental encerado, cuñas de madera, ligaduras, cianoacrilato, pequeños trozos de goma, gomitas de separar, goma dique con arco plástico incorporado, etc. Para evitar posibles accidentes de deglución o aspiración es imprescindible sujetar el clamp durante la prueba con una ligadura con hilo de seda como se muestra en la figura 2.

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Figura 2: Clamp con ligadura previo a la prueba

El aislamiento relativo requiere del trabajo a cuatro manos y contar con suctor de potencia. Además de los rollos de algodón, pueden utilizarse recursos complementarios como separadores plásticos, sostenedores de rollos, secantes adhesivos, etc.

• Amalgama de plata

En la actualidad por su contenido en mercurio y su consiguiente riesgo ambiental, su uso ha sido limitado en ciertos países aunque su empleo, aún es recomendado por la Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Odontología Pediátrica.

Los resultados poco favorables observados en pacientes pequeños con este material, deben vincularse con que las amalgamas, a pesar de su técnica sencilla y relativamente poco sensible, requieren que la cavidad a restaurar reúna determinados requisitos. Cuando por las características del paciente, o de las estructuras dentarias, éstos no pueden ser cumplidos las restauraciones no cumplirán con su objetivo.

Están indicadas en cavidades oclusales o próximo-oclusales que no superen la mitad de la distancia intercuspídea y cuya caja proximal sea supragingival.

El tallado de la caja oclusal puede realizarse con fresa periforme 330, que conforma ángulos redondeados, para evitar concentraciones de fuerzas que provoquen fracturas de los escasos remanentes dentarios. (La fuerte convexidad de las paredes vestibulares y linguales hacia oclusal, reduce las dimensiones bucolinguales de la cara oclusal con el consiguiente debilitamiento de las cúspides). La profundidad óptima es de por lo menos 0.5 mm en dentina, con paredes ligeramente convergentes hacia oclusal, siguiendo la dirección de los prismas. (Figura 3)

Figura 3: Planimetría de cavidad oclusal

La caja proximal, en cavidades de Clase II se conforma con la misma fresa desde

oclusal con movimientos vestíbulolinguales. Debido a la dirección de los prismas en gingival, no es necesario biselarla, ya que éstos permanecen completamente dentinosoportados. Las paredes vestibular y lingual de la caja deben extenderse más hacia las caras libres para llegar a zonas de autoclisis, y ser perpendiculares a la superficie externa, sin dejar prismas sin sustento. El piso de la pared gingival no debería extenderse mas allá del borde libre de la encía, por la terminación abrupta del esmalte en esta zona, que podría provocar la ausencia de estructura dentaria si nos alejáramos hacia cervical en este sector. El istmo de unión entre las cajas permite poco margen de error, ya que debe ser lo suficientemente estrecho para no dejar debilitadas las paredes libres y amplio para que el bloque restaurador soporte las fuerzas de la oclusión y el trauma de las cúspides antagonistas sin fracturarse. Se calcula que su extensión no debería ser mayor a la mitad de la distancia intercuspídea. El ángulo axiopulpar debe ser redondeado. (Figura 4)

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Figura 4: Planimetría de cavidad oclusoproximal

La anatomía de las piezas primarias a nivel del cuello dentario hace que la

adaptación de la matriz para restaurar una cavidad Clase II, sea difícil, por lo que se aconseja la utilización de matrices acuñadas individuales para cada situación. La inserción del material debe realizarse en forma incremental, utilizando condensadores de extremo liso y de tamaño proporcional al de la cavidad. Es muy importante el control posterior de la oclusión, para evitar dejar restauraciones altas, especialmente en la zona del istmo o rebordes que provocarían la fractura del bloque.

• Resinas Compuestas

Entre los considerados materiales de restauración definitiva las resinas compuestas constituyen la primera elección cuando se piensa en estética. En estudios sobre longevidad de restauraciones en piezas primarias, los resultados revelaron altos valores de fracasos y presencia de caries secundaria. Estos fracasos pueden atribuirse a que el material es muy sensible a los errores de técnica, no estando indicado su uso cuando ésta no pueda realizarse en forma meticulosa, situación habitual en pacientes de corta edad.

Pueden utilizarse en sector anterior, para restauraciones amplias que involucran ángulos, como material único o en técnicas combinadas, y en el sector posterior, teniendo la precaución de que el sistema de adhesión no se encuentre interferido por aldheídos o eugenol. Las preparaciones cavitarias deben ser conservadoras, no siendo necesaria la realización de retenciones mecánicas. El grabado ácido que se realiza en las piezas primarias difiere en tiempo con el que se lleva a cabo en piezas permanentes, por las diferencias microestructurales de esmalte y dentina. En esmalte, como consecuencia de la presencia de la capa aprismática, los trabajos de investigación sugieren adoptar dos posibles conductas: o bien duplicar el tiempo de acondicionamiento con ácido fosfórico a 30”; o preparar previamente el esmalte eliminando la capa avarillar, y acondicionar durante 15”. Los sistemas de adhesión tienen como objetivo formar una capa híbrida que selle la dentina y evite la microfiltración. La acción de los acondicionadores de dentina parece ser más intensa en dentina primaria, provocando una descalcificación más profunda de la dentina intertubular, que provocaría que el primer y la resina no pudieran embeberla completamente. Por esta razón para obtener mejores valores de adhesión se sugiere disminuir el acondicionamiento dentinario a la mitad del indicado en permanentes. La hibridización se realiza en dentina intertubular, que en piezas primarias es escasa, dando como resultado menores valores de adhesión que en piezas permanentes.

El composite con carga híbrida debe ser colocado en forma incremental, siendo crítica la correcta condensación en los ángulos interproximales vestibulares y linguales, y gingivoproximal y la polimerización de cada capa. Después de la terminación y el pulido de la restauración es recomendable la colocación de una resina fluida para asegurar el sellado marginal. La técnica convencional o de grabado total presenta ciertos inconvenientes en la atención del paciente pediátrico con dentición primaria, como los menores valores de adhesión reportados por la literatura, el alto consumo de tiempo y la sensibilidad de la técnica, la discusión húmedo/seco, etc. En la actualidad el uso de agentes autoacondicionantes se presenta como una alternativa de elección ya que la desmineralización e infiltración de la dentina ocurren simultáneamente; por lo que evitan el riesgo de dejar parte de la dentina

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grabada sin infiltrar; reducen y simplifican el número de pasos clínicos ya que graban, infiltran y adhieren a la vez, eliminando los pasos de lavado y secado, tras grabado, por lo que se considera una técnica más rápida y sencilla.

• Ionómeros Vítreos

Fueron mencionados anteriormente como material de inactivación y restauración intermedia.

En los ionómeros convencionales el tiempo de fraguado es prolongado y en dos etapas. Por eso la restauración debe ser protegida con un barniz específico para tal fin o con una resina (el material tiende a captar agua del medio), y no puede ser pulido en la misma sesión (por no finalizar el fraguado y tender a la deshidratación). Como consecuencia de estas limitaciones surgieron los ionómeros vítreos fotopolimerizables, o modificados. Estos materiales presentan las características de manipulación de los convencionales, se recomienda llevarlos a la cavidad con jeringa tipo centrix y se fotopolimerizan en bloc, pudiendo pulirse en la misma sesión. También deben protegerse con una resina específica. El agregado de resinas en su composición, mejora las propiedades mecánicas, disminuye la solubilidad y también la liberación de fluoruro.

Con respecto a su utilización en cavidades de clase II, los estudios muestran resultados controvertidos. Las recientes evaluaciones clínicas a tres años de Qvist y col. mostraron que el 75% de las restauraciones tuvo que ser reemplazado en 15 meses, por lo que sugieren que no deberían ser utilizados en restauraciones que exijan una longevidad mayor y sufran cargas oclusales.

En aquellas situaciones en que la lesión de caries se encuentre por distal de los segundos molares, el empleo de los ionómeros para su restauración, ofrece la posibilidad de proteger un área susceptible, como lo es la cara mesial de los primeros molares permanentes vecinos, a través de la liberación de fluoruros. En el sector anterior ofrecen una opción adecuada para la realización de restauraciones que no involucren ángulos, con una estética aceptable, técnica relativamente rápida y sencilla, especialmente indicada en pacientes poco colaboradores.

• Coronas de Acero: A pesar del surgimiento de nuevas técnicas adhesivas las coronas de acero siguen siendo las restauraciones definitivas de mayor longevidad, brindando una solución sencilla para las destrucciones coronarias de varias superficies en piezas primarias. Están indicadas en las siguientes situaciones: • Molares en los que se han realizado tratamientos pulpares y que por deshidratación

tienden a fracturarse. • Piezas con malformaciones (ej: hipoplasias adamantinas que requieren restablecer la

altura oclusal) • Pacientes con alta susceptibilidad a caries, hospitalizados o con discapacidades que

dificulten la atención, y/o con caries rampantes. • Destrucciones coronarias muy extensas o de varias superficies que imposibiliten realizar

restauraciones plásticas herméticas • Fracturas coronarias en niños muy pequeños.

Pueden utilizarse coronas preformadas, que se expenden comercialmente, o estampadas, que se envían al laboratorio para su confección. Las primeras tienen la ventaja de poder colocarse en la misma sesión. Requieren sesiones más largas para que puedan ser seleccionadas, recortadas con tijeras para metales curvas, adaptadas y pulidas con piedras para metales. Para realizar una corona estampada, luego de controlar con papel de articular que se dispone del espacio suficiente por oclusal, se toma la impresión con yeso para impresiones, se decontamina y se envía directamente al laboratorio.

Cualquiera sea la técnica que se utilice, la corona debe cumplir con las condiciones de retención, estabilidad y buena adaptación. No debe producir isquemia gingival ni alterar la

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oclusión. Para el cementado se recomienda la utilización de ionómero vítreo, por las propiedades enumeradas anteriormente y por la adhesión específica a los metales no nobles.

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Endodoncia en la Dentición Primaria Dra. Ana M Biondi

Para seleccionar el tratamiento endodóntico más adecuado en piezas primarias, será necesario por un lado, conocer las características diferenciales de las piezas primarias en relación a los tratamientos pulpares, y por otro, realizar un diagnóstico lo más preciso posible. El conocimiento del comportamiento biológico de la pulpa constituye un requisito básico para determinar la terapéutica adecuada. No sólo deberá tenerse en cuenta, para la elección del tratamiento apropiado, el estado pulpar de la pieza sino la salud general del niño y sus posibilidades de colaboración1. Características morfológicas y estructurales de las piezas primarias en relación a los tratamientos pulpares

En las piezas primarias la pulpa dentaria reproduce la forma externa del diente, correspondiendo a cada elevación de los tejidos duros una elevación del tejido pulpar. La cámara, reproduce la forma coronaria, siendo las raíces, más aplanadas, y divergentes, con un punto de bifurcación más cercano a la corona que en las piezas permanentes. Numerosos estudios revelan en las piezas multirradiculares, una topografía radicular compleja que aumenta a medida que avanzan los procesos fisiológicos de reabsorción. Preliasco A.2 en un trabajo sobre evaluación de la topografía de conductos radiculares en molares primarios con menos de 1/3 de formación radicular reveló en sus resultados que:

1. Es más factible trabajar en molares superiores que inferiores 2. El 2do Molar Primario Superior, es el que presenta con mayor frecuencia 1 conducto

por raíz sin tendencia a dividirse 3. La raíz palatina del 2do Molar Primario Superior presenta con mayor frecuencia, 1 solo

conducto 4. La raíz mesial del 1er primer Molar Inferior Primario es la que muestra más a menudo

1 conducto con tendencia a dividirse 5. Las raíces del 2do Molar Primario Inferior suelen tener tres o más conductos por raíz 6. Tomadas en conjunto, las raíces mesiales presentan más complejidades anatómicas

que las distales y palatinas, excepto la raíz distal del 2do Molar Inferior Primario 7. Se pueden observar caos radiculares tanto en molares superiores como inferiores.

En la mayoría de las piezas unirradiculares los conductos son únicos y de fácil acceso.

Diferentes autores reportaron la presencia de microcanales accesorios en la zona del

piso de la cámara pulpar y del tercio coronario de las raíces de los molares primarios, en porcentajes que varían entre un 30 a un 80%. Esta alta prevalencia de conductos accesorios sugiere que la probabilidad de comunicación entre la pulpa y el espacio interradicular (hueso y periodonto) es alta3,4,5,6. Por otra parte los estudios de Moss y col. revelaron que esta permeabilidad se ve significativamente aumentada cuando se producen procesos de descomposición pulpar en piezas con pulpitis abscedosa y necrosis, que alteran la estructura de la dentina y el cemento7. Según Macchetti y Campos8, también la permeabilidad del piso aumenta, cuando se usan, durante los tratamientos pulpares, algunas drogas como la formalina, el formocresol y el tricresol. Como consecuencia de esta característica de las piezas primarias, las drogas que se colocan en la cámara pulpar durante los tratamientos endodónticos difundirán a los tejidos circundantes; mientras que la radiolucidez producida por los procesos infecciosos, en los molares, no se observará en el periápice sino en el espacio interradicular.

El período de formación más corto de las piezas primarias hace que sus estructuras histológicas se vean menos desarrolladas. Si bien la pulpa primaria presenta, al igual que la permanente una Zona odontoblástica, una Zona acelular, una Zona rica en células y una Zona central con semejantes características, su corta vida media, trae como consecuencia un rápido envejecimiento que provoca mayor rapidez en el avance de estadios pulpares y

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menor recuperación biológica. Esto dará como resultado menor precisión en el diagnóstico y menor respuesta al tratamiento frente al uso de determinadas drogas.

Otro factor a tener en cuenta en la endodoncia de las piezas primarias será la presencia de las piezas de reemplazo, ya que estudios histológicos han revelado una muy estrecha relación entre las piezas primarias y las permanentes, especialmente en las fases iniciales del desarrollo. Evaluación Clínica del estado pulpar

En primer lugar será necesario confeccionar una correcta Historia Clínica que incluya: Historia del dolor: Se indagará acerca de si existe o existió dolor, si éste responde a estímulos o es espontáneo, y cuál es su duración. Los niños pequeños tienen dificultades para localizar el dolor por lo que sus respuestas en relación a este tópico pueden ser poco confiables. En general el dolor fugaz y pasajero provocado por estímulos térmicos y dulces sugiere dolor dentinario con estado pulpar menos comprometido que cuando el dolor es duradero, espontáneo y pulsátil. Cuando es nocturno y persistente puede indicar la presencia de pulpitis. El Examen clínico a través de la inspección visual y la exploración permitirá identificar la presencia de caries, traumatismos, cambios de coloración, abscesos, fístulas, tumefacciones. La palpación de tejidos blandos determinará si esta última es localizada o difusa, o si se observan linfoadenopatías que pudieran relacionarse con infecciones de origen odontopático. La percusión positiva, en paciente pequeños realizada en forma digital, puede indicar compromiso de los tejidos periapicales. Si la pieza presenta movilidad, ésta podría deberse a la proximidad de la exfoliación de la misma, o como consecuencia de la pérdida de tejido óseo de soporte por una infección. La evaluación radiográfica de la pieza involucrada y de su homóloga permitirá realizar el diagnóstico diferencial. Las pruebas térmicas y eléctricas de vitalidad pulpar son poco predecibles en niños y no arrojan resultados concluyentes por lo que están contraindicadas. En algunos casos cuando el diagnóstico pulpar es incierto, éste se establece visualizando el tejido en forma directa una vez que se ha accedido a la cámara pulpar. La presencia de hemorragia puede indicar vitalidad pulpar y su ausencia, necrosis. De la misma manera, intraoperatoriamente, una vez eliminada la pulpa cameral durante una pulpotomía, el color y el tipo de hemorragia observada en los filetes radiculares informarán sobre la presencia de inflamación o no en los mismos. Si es de color rojo claro y se detiene rápidamente podemos inferir que la inflamación se limitó a la pulpa cameral más celular que la de los filetes. Si la hemorragia es profusa, no se detiene y es de color rojo oscuro la pulpa radicular también está inflamada. Estos criterios son importantes para seleccionar el tratamiento más adecuado. El Examen radiográfico permitirá obtener información sobre la profundidad de la lesión y el tamaño de la cámara pulpar, evaluar el ligamento periodontal y su eventual ensanchamiento o pérdida de continuidad, identificar zonas de reabsorción interna o externa, y zonas de radiolucidez periapical en piezas unirradiculares e interradicular en molares. Cuando existan dudas en el diagnóstico, la radiografía de la pieza homóloga podrá aclararlo. También se podrá establecer el grado de formación radicular de los gérmenes de reemplazo, aunque en relación a la formación radicular de las piezas primarias, la imagen observada no será tan confiable, ya que en piezas unirradiculares la reabsorción comienza por lingual (la imagen no es tridimensional), y en molares, por la cara interna.

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El diagnóstico pulpar en piezas primarias es difícil, por lo que en general se opta por el tratamiento del estadio que le sigue.

Clínica de los Tratamiento pulpares Pulpa Vital Protección Pulpar Indirecta Preserva la vitalidad pulpar y disminuye las posibilidades de exposición pulpar. Está indicada en lesiones profundas libres de sintomatología y sin evidencia radiográfica de patología. Debe ser realizada bajo anestesia local y con adecuado aislamiento. Se utilizan derivados del Hidróxido de Calcio, Oxido de Zinc Eugenol o ionómeros vítreos Protección Pulpar Directa El tratamiento de las exposiciones pulpares en piezas primarias no ofrece altos niveles de éxito como en piezas permanentes jóvenes por lo cual está contraindicado en la mayoría de las situaciones. Sin embargo, frente a traumatismos o exposiciones accidentales libres de caries de piezas primarias jóvenes (ápices sin completar) de niños pequeños con una pulpa muy vascularizada y rica en fibroblastos que permitiera la formación de una barrera dentinaria, podría ser un tratamiento adecuado. Debe ser realizada bajo anestesia local y con correcto aislamiento, utilizando Hidróxido de Calcio.

Cuando se producen exposiciones pulpares por iatrogenia o traumatismos de piezas primarias no jóvenes o exposiciones accidentales cariosas, o el diagnóstico revela pulpa

hiperémica o inflamada, la conducta a adoptar variará según se trate de piezas unirradiculares o piezas multirradiculares. En las primeras, el tratamiento de elección será la

biopulpectomía total obturando con pasta alcalina. En piezas multirradiculares dadas las características mencionadas en relación a la compleja topografía de los conductos radiculares el tratamiento de elección será la pulpotomía o biopulpectomía parcial.

Pulpotomías

En molares, los agentes utilizados en pulpotomías en dentición primaria se han desarrollado hasta la fecha, siguiendo tres mecanismos de acción: Desvitalización, preservación y regeneración. Desvitalizadores cuando eliminan la vitalidad e infección pulpar del remanente radicular a través de enlaces químicos o de calor (Formocresol, electrocirugía, láser). La preservación tiene como objetivo producir el mínimo daño pulpar en este remanente, pero sin inducir a la formación de dentina de reparación (glutaraldehído, hemostáticos) y la regeneración deja el tejido pulpar, vital, sano, y aislado de los materiales tóxicos de la sub-base, estimulando además la formación de un puente dentinario, disminuyendo así las posibilidades de reabsorción radicular (MTA, Hidróxido de Calcio, Factores de Crecimiento)9.

Proceso interradicular

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Pulpotomía con Formocresol Diluido El Formocresol de Buckley, mostró una larga historia de éxito clínico (aproximadamente del 55 al 98%) cuando fue usado en piezas primarias vitales durante períodos que se extendieron entre 1 y 87 meses.10 Su fórmula contiene:

• Formaldehido 19 ml • Tricresol 55 ml • Glicerina 15 ml • Agua c.s.p. 100 ml

El Formaldehído reacciona con los grupos aminoácidos de las proteínas pulpares y bacterianas haciéndolas metabólicamente inertes, desnaturalizando las toxinas y enzimas autolíticas. El Cresol disuelve los componentes lipídicos de las membranas celulares homogenizando la pulpa, permitiendo que el formaldehído penetre más profundamente, y la Glicerina impide la polimerización del formaldehído en paraformaldehído. Numerosos estudios han sugerido que el Formocresol ingresa en la circulación sistémica11,12,13, es potencialmente tóxico, y carcinogénico/mutagénico 14,15,16,17 Teniendo en cuenta estas características y dado que la dilución 1:5 de la droga posee aparentemente la misma efectividad17,18 pero revelando mayor rapidez en el período de recuperación tisular, la forma diluida aún continúa siendo uno de lo tratamientos más utilizados por los odontopediatras como agente de pulpotomías en piezas vitales. La dilución se realiza con: 3 partes de Glicerina, 1 parte de Agua destilada y 1 parte de Formocresol al 19%. Guía de Procedimientos

1. Rx preoperatoria 2. Anestesia 3. Aislamiento absoluto 4. Descubrir los cuernos pulpares utilizando fresa 331 L. 2. Unir los cuernos pulpares utilizando fresa cilíndrica o 331 L. 3. Eliminar el techo de la cámara pulpar 4. Eliminar el contenido de la cámara pulpar con cucharitas desde el centro a la

periferia. 5. Visualizar la entrada de los conductos 6. Lavar con agua destilada si fuese necesario. 7. Secar con torundas de algodón estéril 8. Colocar en un vaso Dappen 1 gota de Formocresol al 19%, 3 gotas de Glicerina y 1

gota de agua destilada. Mezclar. 9. Embeber una torunda de algodón y dejarla 4 minutos sobre la entrada de los

conductos 10. Colocar sobre los muñones pulpares una pasta de: solución de Formocresol diluido

con OZE. Comprimir con suavidad 11. Rx Posoperatoria y rehabilitación coronaria en la misma sesión

La reacción del formaldehído con las proteínas es lenta, poco estable y reversible por lo que el éxito del tratamiento decrece con el tiempo. El principal objetivo del tratamiento con Formocresol es mantener la pieza primaria en una condición clínicamente asintomática hasta la normal exfoliación19

El tratamiento está contraindicado cuando existe reabsorción radicular atípica del

molar primario, cuando la destrucción coronaria sea tan extensa que no permita una restauración hermética, en presencia de zona de reabsorción ósea extensa, de reabsorción

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dentinaria externa/interna, y de un proceso periodontal importante, y por último no debe ser realizado en niños con riesgo médico incrementado.

Existe suficiente evidencia para afirmar que el formaldehído causa cáncer nasofaríngeo en humanos, limitada evidencia para cáncer de cavidad nasal y senos paranasales, y fuerte pero no suficiente evidencia para leucemia (International Agency for Research on Cancer, 2004), por lo cual si bien no existe registro sobre algún daño producido en las concentraciones alcanzadas en la circulación sistémica, después de una pulpotomía, su uso es controvertido. Bialdehídos Algunos autores han sugerido el uso de otro fijador pulpar, el glutaraldehído, como posible agente para reemplazar al formocresol en pulpotomías de molares primarios, basándose en sus mejores propiedades como fijador, su acción en superficie, su mayor tamaño de molécula y la eliminación del cresol. Sin embargo, se concluyó que con similares efectos tóxicos que el formocresol y sin una fuerte evidencia que demuestre mejores resultados, el glutaraldehído no ha sido aceptado como una alternativa aceptable en pulpotomías de piezas primarias20 Pulpotomía con Sulfato Férrico

Frente al uso controvertido del Formocresol y ante la evidencia que el control de la hemorragia parece ser una variable significativa en el éxito de las pulpotomías, dentro de las técnicas regeneradoras han sido utilizados en los últimos años agentes hemostáticos como el sulfato férrico y el cloruro de aluminio para tratamientos pulpares en molares primarios. La ausencia de una hemostasis adecuada antes de la colocación del agente pulpar parecería ser la causa del fracaso de los tratamientos, ya que interferiría con los procesos de curación21,,22 El compuesto metálico-proteico formado en la superficie de los remanentes radiculares actuaría como barrera a los componentes irritantes de la sub-base, pudiendo prevenir los problemas derivados de la formación del coágulo23.

Con respecto al sulfato férrico, un estudio retrospectivo efectuado sobre 202 pulpotomías realizadas en piezas primarias con formocresol, sulfato férrico o una combinación de ambos, mostró diferencias no significativas en los resultados radiográficos obtenidos con las 3 técnicas24. Smith NL, y col.25 condujeron una investigación a través de la cual recogieron los datos clínicos y radiográficos de pulpotomías realizadas con sulfato férrico y sub-base de óxido de Cinc Eugenol por un período de 5 años. Los datos correspondientes a 242 molares primarios de 171 niños mostraron un éxito clínico del 99%, y un éxito radiográfico de 74-80% que decrecía con el tiempo, resultados según los autores, comparables a los obtenidos para las técnicas de formocresol y formocresol diluido y que concuerdan con los obtenidos por Fuks y col en 199726.

La solución de Sulfato Férrico se utiliza al 15.5% y se comercia con el nombre de Astringedent® y Vicostat® Teniendo en cuenta los resultados clínicos y radiográficos obtenidos y que la respuesta histológica es semejante a la presentada por el Formocresol pero eliminando las desventajas de los aldehídos en relación a su potencial inmunogénico y mutagénico, este hemostático constituye una terapéutica aconsejable en piezas con pulpa expuesta por caries, sin sintomatología pulpar y con ausencia de reabsorción radicular Guía de Procedimientos

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1. Rx preoperatoria 2. Anestesia 3. Aislamiento Absoluto 4. Descubrir los cuernos pulpares utilizando fresa 331 L. 5 Unir los cuernos pulpares utilizando fresa cilíndrica o 331 L. 6. Eliminar el techo de la cámara pulpar 7. Eliminar el contenido de la cámara pulpar con cucharitas desde el centro a la

periferia. 8. Visualizar la entrada de los conductos 9. Colocar torundas de algodón estéril sobre cada remanente radicular durante 15 a 30

segundos para cohibir la hemorragia. (Pulpa radicular libre de inflamación). 10. Colocar con la jeringa algunas gotas de la solución sobre los muñones pulpares y

frotar suavemente con el dento infusor tip durante no más de 5 segundos 11. Lavar profusamente con spray de agua, hasta eliminar completamente el sulfato

férrico (Si la hemorragia continuara podrá repetirse la aplicación) 12. Colocar una sub-base de Oxido de Zinc Eugenol 13. Rx posoperatoria y restauración en la mima sesión Pulpotomía con Trioxidos minerales

Fueron desarrollados y reportados por primera vez en 1993 por Lee, Torabinejad y colaboradores en la Universidad de Loma Linda, California y, en 1998, recibieron la aprobación de la United States Food and Drug Administration. Se trata de un material biocompatible capaz de proveer un excelente sellado biológico más radiopaco que la dentina, y poco soluble en agua. Sus primeras descripciones en la literatura dental, lo muestran asociado principalmente al uso de obturaciones retrógradas en apicectomías, y reparación de perforaciones endoperiodontales.

Se presenta como un polvo gris, si bien en la actualidad está disponible una versión estética de color blanco, compuesto por partículas finas hidrofílicas27,20 que al hidratarse con solución salina estéril en una proporción de tres a uno, adquiere una consistencia de gel, que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas28. Alcanza en 21 días, una fuerza de compresión, de alrededor de 70 MPa, comparable a la del IRM® pero significativamente menor que la de la amalgama29 En un estudio realizado por Torabinejad y colaboradores30 a partir de un espectómetro de energía disperso de rayos X y microscopio electrónico de barrido, se observó que sus principales componentes son el silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminio tricálcico, sulfato de Calcio, y óxido de Bismuto, presentando un pH inicial de 10.2, y alcanzando después de 2 horas 45 minutos un valor aproximado de 12.520

Los resultados de un trabajo publicado en 199731 revelaron que el MTA promueve la formación de tejido duro por su la capacidad de estimular la liberación de citoquinas y producción de interleuquinas en osteoblastos humanos. Es más radiopaco que la dentina y la gutapercha convencional, distinguiéndose fácilmente en las radiografías. En relación a su solubilidad en agua, se considera equivalente a la de la amalgama29 Numerosos trabajos de investigación evaluaron la microfiltración del Trióxido Mineral con colorantes, bacterias, y en presencia o ausencia de sangre, observándose a través de sus resultados la excelente capacidad de sellado de este material32,33 La biocompatibilidad, la ausencia de reabsorción interna, la inducción a la formación de tejido duro, y su capacidad de sellado son ventajas que lo muestran como una alternativa alentadora frente a la controversia del formocresol. Serán necesarios estudios a más largo plazo Guía de procedimientos 1. Rx preoperatoria 2. Anestesia

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3. Aislamiento Absoluto 4. Descubrir los cuernos pulpares utilizando fresa 331 L. 5 Unir los cuernos pulpares utilizando fresa cilíndrica o 331 L. 6. Eliminar el techo de la cámara pulpar 7. Eliminar el contenido de la cámara pulpar con cucharitas desde el centro a la

periferia. 8. Visualizar la entrada de los conductos- 9. Colocación de torundas de algodón estéril sobre cada remanente radicular durante 15

a 30 segundos para cohibir la hemorragia. 10. Preparación de la mezcla con 3 partes de polvo y 1 parte de solución según

instrucciones del fabricante 11. Colocación de la mezcla en la cámara pulpar condensando con torunda húmeda 12. Colocación de Oxido de Cinc Eugenol reforzado 13. Radiografía posoperatoria 14. Corona de acero

En piezas unirradiculares, el tratamiento indicado es la pulpectomía total. Teniendo en cuenta la accesibilidad de los conductos radiculares en incisivos y caninos, y dado que la búsqueda de alternativas al formocresol no ha revelado aún la existencia de un agente para pulpotomías que muestre alto éxito clínico-radiográfico y característica de inocuidad, el tratamiento de elección para piezas unirradiculares es la biopulpectomía total. Guía de procedimientos 1. Rx preoperatoria 2. Anestesia 3. Aislamiento Absoluto 4. Eliminar el tejido cariado con instrumental de mano o rotatorio a baja velocidad 5. Limpiar la dentina con agua de cal o antiséptico 6. Realizar el abordaje a la cámara pulpar 7. Eliminar el contenido de la cámara pulpar con cucharitas- 8. Eliminar la pulpa de los conductos con limas o tiranervios finos 9. Realizar lavajes con agua de cal y secar con torundas de algodón estéril 10. Localizar la entrada del conducto 11. Realizar la conductometría con limas lisas introducidas 1-2mm más cortas que el

ápice radiográfico 12. Tabular los instrumentos de acuerdo al largo del conducto 13. Instrumentar suavemente cada conducto (No utilizar ensanchadores) 14. Realizar lavajes con agua de cal 15. Secar el conducto con conos de papel o limas emboladas de acuerdo al largo del

mismo 16. Obturar con Hidróxido de Calcio-Iodoformo (Hidróxido de Calcio, Yodoformo

proporciones iguales o 3:1 en Agua destilada o solución acuosa de carboximetilcelulosa) llevando la pasta a los conductos con limas lisas y movimientos en el sentido contrario a las agujas del reloj

17. Rx Posoperatoria y restitución de la integridad coronaria. Pulpa No vital Tratamiento de Conducto

Está indicado en piezas primarias con diagnóstico de necrosis con o sin complicación periapical, cuando la reabsorción no supere los 2/3 de su formación y la colaboración del paciente permita su realización. Frente a estas 2 últimas situaciones podrá evaluarse como tratamiento temporario la realización de una pulpotomía con Formocresol al 19%. Se realizará una técnica en varias sesiones, repitiendo la aplicación de la torunda hasta que

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desaparezcan los síntomas clínicos (presencia de fístula, movilidad, exudado en conductos radiculares) teniendo en cuenta que sucesivas aplicaciones de Formocresol a intervalos regulares de tiempo aumentan su capacidad bactericida en un 100%. Deberá informarse a la madre que es probable el fracaso de la técnica o la reinfección a corto o mediano plazo, decidiendo la extracción de la pieza y el control de la longitud del arco. Guía de procedimientos Tratamiento de Conducto 1. Rx preoperatoria 2. Anestesia 3. Aislamiento Absoluto 4. Eliminar el tejido cariado con instrumental de mano o rotatorio a baja velocidad 5. Limpiar la dentina con agua de cal o antiséptico 6. Realizar el abordaje a la cámara pulpar 7. Eliminar el contenido necrosado de la cámara pulpar con cucharitas de Black 8. Eliminar la pulpa de los conductos con limas o tiranervios finos 9. Realizar lavajes con agua oxigenada al 10 vol. y secar con torundas de algodón

estéril 10. Localizar la entrada del o los conductos 11. Realizar la conductometría con limas lisas introducidas 1-2mm más cortas que el

ápice radiográfico 12. Tabular los instrumentos de acuerdo al largo de cada conducto localizado

Las conclusiones de una revisión sistemática realizada en el año 2006 por la Biblioteca Cochrane revelaron que en base a los Estudios Clínicos Aleatorios disponibles, no hubo una prueba fiable que apoye la superioridad de un tipo de tratamiento para molares temporarios con compromiso pulpar. No pueden establecerse conclusiones en cuanto al tratamiento o las técnicas óptimos para los molares temporarios con compromiso pulpar, debido a la escasez de investigación científica fiable. Son necesarios Estudios Clínicos Aleatorios de alta calidad,

con una unidad apropiada de asignación aleatoria y análisis34 Referencias Bibliográficas

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Terapia Pulpar Dientes Permanentes Jóvenes

Dra. Mabel Tedesco Objetivo General: Mantener la vitalidad pulpar para permitir la continuidad de sus funciones en la apexogénesis Introducción

Un diente permanente joven es aquel que ha erupcionado recientemente en la cavidad bucal y presenta una formación incompleta de sus raíces.

Los dientes hacen su aparición en la arcada cuando aproximadamente los dos tercios de su raíz están formados, (estadio 8 de la Tabla de Calcificación de Nolla). El conducto radicular tiene a esta altura forma de trombón. Un año después, la raíz tiene el largo definitivo (estadio 9 de Nolla) y el conducto, tendrá forma cilíndrica. Tres años más tarde, la unión cemento-dentinaria estará formada (estadio 10 de Nolla), y el conducto tiene la forma cónica de una pieza adulta. Al período transcurrido desde la erupción, hasta este momento, se lo considera como de permanente joven. La pulpa de estas piezas con forámenes amplios se caracteriza por poseer:

1. Intensa actividad calcificadora, para seguir produciendo dentina adventicia junto a la existente, que formará con el cemento, el tercio apical radicular

2. Gran vascularización, que proveerá mayor aporte nutricio 3. Potencial de diferenciación celular, que le permite mayor capacidad de

reacción frente a los agentes externos

I. Biología y fisiología pulpar La pulpa dental es un tejido conectivo laxo especializado. Forma la dentina que

constituye la mayor parte del volumen del diente. La dentina y la pulpa están en íntima relación formando lo que se denomina complejo pulpodentinario u órgano dentinopulpar. Estructura de la pulpa dental Puede dividirse en varias capas (Ten Cate, 1985):

a) Capa de odontoblastos: Es la más externa y se localiza inmediatamente por debajo de la predentina. Está constituida por los cuerpos de los odontoblastos, algunos capilares sanguíneos y fibras nerviosas. En la porción coronaria de una pulpa joven, los odontoblastos adoptan una configuración cilíndrica alta lo que determina un aspecto en empalizada. A medida que se acercan al ápice presentan una forma cada vez más aplanada. Entre los odontoblastos existen uniones celulares especializadas que permiten una transmisión de estímulos más rápida.

b) Zona con pocas células cuyo contenido principal son vasos sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas, y prolongaciones de los fibroblastos. Esta zona prácticamente no se observa en las pulpas jóvenes, que forman dentina con rapidez (zona basal de Weil)

c) Zona rica en células con muchos fibroblastos, macrófagos, linfocitos y plasmocitos. Esta capa celular intervendría en la regeneración de la capa de odontoblastos.

d) Pulpa propiamente dicha: Masa central de la pulpa que contiene vasos sanguíneos y fibras nerviosas de mayor tamaño. Además existen fibroblastos, fibrocitos y fibras colágenas. embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo.

Los odontoblastos son secretores de proteínas y sintetizan colágeno tipo I. Además

secretan fosforina, que es una fosfoproteína que participa de la mineralización extracelular (sustancia específica de la dentina), y fosfatasa alcalina (enzima ligada a la mineralización). Aparentemente el odontoblasto diferenciado no puede sufrir divisiones celulares, por lo que es posible que las células de la zona rica en células, migren hacia la capa de odontoblastos

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para reemplazar a los que han muerto. Los fibroblastos son las células más abundantes Producen fibras colágenas y degradan el colágeno. Los fibrocitos se observan en pulpas más viejas. Las células mesenquimáticas son células madres que se diferencian en diferentes tipos. Se convierten en células odontoprogenitoras capaces de diferenciarse en células productoras de dentina. Después de una lesión en la capa de odontoblastos, los fibroblastos luego de mitosis repetidas, se diferencian en odontoblastos. Las funciones de la pulpa son: formativa, sensorial, nutritiva y protectora o defensa. Metabolismo La actividad metabólica ha sido estudiada mediante la determinación del índice de consumo de oxigeno y el índice de producción de dióxido de carbono o ácido láctico por el tejido pulpar in vitro (método radio espirometría) El consumo de oxigeno es bajo, si lo comparamos con otros tejidos. Es mayor durante la dentinogénesis y en la capa odontoblástica. Ciertos materiales como el eugenol, el Hidróxido de Calcio, y la amalgama inhiben el consumo de oxígeno Inervación Es un órgano sensorial que transmite la información desde sus receptores al sistema nervioso central. Todos los impulsos aferentes, provenientes de la pulpa, traen sensación de dolor. Es muy sensible a la percepción de los estímulos externos y reacciona ante cualquiera de ellos. Los nervios sensoriales se originan en el trigémino y pasan a través del foramen apical. La mayor cantidad de fibras son las C amielínicas, capaces de preservar su integridad funcional en presencia de hipoxia, lo que explica que la instrumentación de conductos en dientes no vitales, muchas veces, induce dolor. Las fibras amielínicas son pobres en cuanto a la conducción del impulso nervioso por tener axones muy pequeños siendo este el motivo por el cual las pruebas de estimulación eléctrica no son confiables en dientes jóvenes. Las fibras A mielínicas que aparecen y aumentan gradualmente hasta cinco años después de erupcionada la pieza dentaria de axones más gruesos tienen alta velocidad de conducción del impulso nervioso. Reparación Como en todos los tejidos conectivos comienza por el desbridamiento por macrófagos seguido de proliferación de fibroblastos, brotes capilares y formación de colágeno. Es esencial un aporte sanguíneo adecuado para el transporte de elementos inflamatorios hacia el área de lesión pulpar, y para proporcionar sustancias nutritivas que permitan sintetizar colágeno a los fibroblastos jóvenes. La pulpa altamente celular de un diente joven, con un foramen permeable, posee un potencial curativo mayor que un diente envejecido. La dentina producida en respuesta a lesiones se denomina secundaria, reactiva, terciaria, reparativa, etc .La cantidad de dentina reparadora formada es proporcional a la cantidad de dentina primaria destruida. Permite que la pulpa se proteja tras la barrera de tejido mineralizado. Ésta es menos tubular siendo los túbulos irregulares y de mayor diámetro. Se produce una formación de 1.4 mµ de dentina por día hasta el día 48. Al llegar el día 132 la formación de dentina se detiene. Dentina

Es un tejido mesenquimático calcificado que forma la mayor parte del diente. La dentina primaria se produce durante la formación del diente. Se caracteriza por la presencia de túbulos que contienen las proyecciones odontoblásticas atravesando todo el espesor desde el límite amelodentinario o amelocementario hasta la pulpa. Los túbulos constituyen un 20 a un 30% del volumen total de la dentina y le otorgan elasticidad y permeabilidad. La sensibilidad del límite amelodentinario se relaciona con la ramificación de los túbulos en esa región. Hacia el límite amelodentinario son ligeramente afinados por la formación de dentina peritubular, que es más mineralizada. La permeabilidad está dada por los túbulos

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y es directamente proporcional a su cantidad. En el límite amelodentinario ocupan el 1% de la superficie, pero cerca de la cámara alcanzan un 45%. La dentina intertubular tiene formada su matriz principalmente por fibras colágenas perpendiculares a los túbulos. La dentina esclerótica es la que presenta una obstrucción parcial o completa de los túbulos por envejecimiento o respuesta a estímulos. La mineralización de la matriz y de los túbulos disminuye la permeabilidad y contribuye a proteger la pulpa contra la irritación. La sensibilidad dentinaria según la teoría hidrodinámica de Brannström y col. depende del movimiento del líquido contenido en los conductillos dentinarios. Determinados estímulos como secado con aire, calor, frío, sustancias químicas, etc. originan un movimiento del fluido intratubular ayudado por el efecto de capilaridad. Formación Radicular

En la configuración de la raíz y del ápice radicular interviene la vaina de Hertwig, que es una consecuencia del epitelio reducido del esmalte. Mientras los odontoblastos producen dentina en la parte interna, la vaina de Hertwig se fragmenta. Entre sus células epiteliales crecen células procedentes del folículo dentario que inician la aposición de la matriz cementaria por fuera. Estas células reciben el nombre de cementoblastos. Estos elaboran colágeno que forma la matriz orgánica cementaria. Una vez depositada cierta cantidad de matriz se inicia la mineralización del cemento. El cemento, el periodonto y el hueso alveolar constituyen el complejo biológico ápico periapical. Pérdida de Vitalidad Pulpar Los estímulos nocivos causantes de inflamación, muerte, o distrofia pulpar, son innumerables. Sin embargo la invasión bacteriana debida a caries es la causa más frecuente de inflamación pulpar (Cohen y Burns, 1988). Existen otros factores muy comunes como ser los traumáticos y los iatrogénicos (preparación de cavidades, calor, deshidratación), etc. La pérdida de vitalidad pulpar en los dientes permanentes jóvenes crea problemas especiales. La pulpa, es necesaria para la formación de la dentina. Si claudica antes de completar la longitud radicular, el diente tendrá una relación corono radicular deficiente, la raíz será fina y más propensa a la fractura y el tratamiento endodóntico convencional no se podrá realizar, por la dificultad para obturar conductos que no han completado su formación.

II. Evolución de las lesiones pulpares Hiperemia El agente nocivo actúa sobre la superficie dentaria y se produce una reacción en la pulpa que se traduce en un aumento en la presión hidrostática capilar que propicia la salida de líquido hacia los espacios intersticiales circundantes .Si se elimina la causa va a la resolución. Por eso generalmente se dice que este cuadro es reversible. La hiperemia puede ser activa (arterial) o pasiva (venosa). No hay retorno venoso en la pulpa y clínicamente es imposible diferenciar una hiperemia activa de una pasiva. Las vénulas poseen menor presión intravascular que las arteriolas y tienen paredes más delgadas, convirtiéndolas en susceptibles a la compresión. Pueden colapsarse si la presión intrapulpar alcanza un nivel critico impidiendo la circulación en el área afectada por lo tanto disminuye el flujo sanguíneo y conduce a una hipoxia tisular. En el tratamiento a seguir debe testearse la pieza, poseer agudeza clínica y seguir el curso evolutivo de la misma. La existencia de linfáticos aún es motivo de discusión. Pulpitis irreversibles Las pulpitis infiltrativas se producen cuando la invasión bacteriana en la cercanía de la cámara pulpar provoca respuestas vasculares y celulares que incluyen alteraciones en los odontoblastos, hay vasos sanguíneos dilatados, edema, migración de leucocitos, polimorfonucleares, macrófagos alrededor y por debajo de la capa odontoblástica.

82

Las bacterias y sus toxinas se abren paso a través de los tubulos dentinarios. En una pulpitis infiltrativa hay dolor siempre. Los estadios evolucionan de infiltrativa a hemorrágica y luego abscedosa. En la pulpitis abscedosas se produce una movilización progresiva de neutrofilos que al liberar enzimas lisosómicas digieren los tejidos circundantes formando un exudado denominado pus Este tejido digerido tiene mayor presión y es lo que provoca gran dolor, difuso, espontáneo , que aumenta con el calor por la dilatación extensa del exudado y disminuye con el frió. En la pulpitis ulcerosa primaria la pulpa queda expuesta ante un traumatismo o maniobras operativas odontológicas. En la pulpitis ulcerosa secundaria la pulpa queda expuesta a los líquidos bucales y no existe dentina sobre ella. El exceso de líquido (transudado-exudado) se produce como parte de la reacción inflamatoria y no se acumula si no que drena. En la pulpitis hiperplásica hay crecimiento proliferativo del tejido conectivo inflamado .Se produce sobre todo en pulpas jóvenes por el abundante riego sanguíneo y el foramen apical mas ancho. Necrosis es la muerte de la pulpa. Existe una estrecha relación entre la patología pulpar y la periapical. La inflamación periapical comienza antes que la pulpa sufra una necrosis total. En el área de influencia apicoperiapical se produce generalmente una reacción inmuno inflamatoria desde los vasos sanguíneos del ligamentos periodontal. En dicha área aparecen productos bacterianos, mediadores de la inflamación, tejido pulpar en vías de degeneración, medicamentos, desinfectantes, residuos proyectados, etc. La respuesta inflamatoria puede ser aguda o crónica según su duración .Dentro de la aguda nos encontramos frente a una periodontitis apical aguda, absceso apical agudo o absceso fénix .Dentro de las crónicas la osteítis condensante apical, periodontitis apical crónica (granuloma), la periodontitis apical supurativa (absceso) y el quiste apical.

III. Diagnóstico

En relación al tratamiento de los dientes permanentes jóvenes el diagnóstico es fundamental. Debe ser preoperatorio, clínico y radiográfico. Debemos explorar e inspeccionar la corona clínica para comprobar el tamaño de la exposición pulpar, si presenta o no hemorragia y si hay dolor. Diagnóstico preoperatorio Siempre debe ser preoperatorio, si se lo pospone puede ser imposible. Diagnóstico radiográfico Permite ver lesiones de caries, lesiones periapicales, morfoestructura de la cámara pulpar, conductos, periápice, raíces, procesos infecciosos, fracturas, etc. No es determinante, lo que aparenta ser una barrera dentinaria intacta, puede ser dentina irregular, perforada, y cariosa, sobre una pulpa con gran inflamación. La observación de calcificaciones pulpares alejadas del sitio de exposición, está asociadas con degeneraciones pulpares avanzadas en la cámara y con inflamación pulpar en los conductos Diagnóstico clínico Incluye: 1- Historia del dolor: No es objetiva, puede no coincidir la relatada por el padre con la del

paciente. El dolor puede estar ausente, ser provocado o espontáneo. 2- Pruebas pulpares: Son poco útiles, en las piezas jóvenes vitales ya que no responden

positivamente. En caso de indicar vitalidad no da datos confiables en cuanto a la extensión de la inflamación.

3- Percusión y movilidad: No son confiables 4- Exposiciones pulpares y hemorragias: Influye el tiempo transcurrido, la localización, el

tamaño y el motivo. La hemorragia excesiva es evidencia de una gran inflamación. La exposición por caries siempre va a estar acompañada de inflamación pulpar. Una exposición pulpar puntiforme puede tener una inflamación pulpar desde mínima a extensa y llegar a necrosis pulpar. Una exposición amplia tendrá siempre inflamación

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extensa o necrosis y no es de elección para ninguna forma de terapia con pulpa vital. En estos dientes deberán realizarse pulpotomías

El diagnóstico debe realizarse evaluando la mayor cantidad de elementos posibles

IV. Drogas Hidróxido de Calcio El material de elección para el tratamiento de los dientes permanentes jóvenes es el Hidróxido de Calcio, debido fundamentalmente a sus propiedades inductoras de la mineralización. Se comenzó a utilizar en Odontología en el año 1920, introducido por Hermann, y sigue aún siendo utilizado en la actualidad. Es un polvo blanco, fino, inodoro, e insípido. Se obtiene por calcinación de carbonato de Calcio. Expuesto al medio ambiente por periodos prolongados, reacciona con el bióxido de carbono atmosférico o con el agua, carbonatándose y perdiendo su acción altamente alcalina. Puede utilizarse en forma de solución (agua de cal), suspensión, (lechada de cal), pasta no fraguable: Ca (OH)2 en solución acuosa (polvo y agua destilada), y cementos fraguables: Ca (OH)2 pasta/pasta, pasta fotopolimerizable y selladores endodónticos. Dentro de sus múltiples propiedades se destacan:

pH alcalino Solubilidad

Efecto Antimicrobiano Efecto Mineralizante

Su pH es altamente alcalino 12.8 (puro) y 9.2 (fraguable). En contacto con los tejidos vivos, libera iones Calcio lo que provoca un aumento rápido del pH en los tejidos circundantes, dentina, y esmalte, pero no modifica el del cemento. Es soluble en agua e insoluble en alcohol, por este motivo tiene alta solubilidad en los fluidos y desaparece a mediano y/o largo plazo. Según Fischer y Mac Cabe (1978), el efecto antimicrobiano se debe a la propia alcalinidad del Ca(OH)2 que se opone a la acidosis de la infección. La mayoría de los microorganismos se destruyen con un pH de 9.5, y unos pocos sobreviven a un pH de 11 (Hugs, 1971). Tronstad y col. (1981) determinaron que la alcalinidad afecta a la zona de contacto entre el material y los tejidos. Observaron que la dentina circumpulpar pasaba de un pH de 8 a uno de 11 y la más periférica de 7.4 a 9.6. (Castagnola, 1956). El Ca(HO)2 puede ser bacteriostático o bactericida. En general cuanto más hidrófilo sea el preparado, mayor efecto antibacteriano, pues la difusión de iones hidroxilo es mayor. El halo de inhibición para el crecimiento bacteriano se produce para todas las bacterias de la cavidad oral. Gordon y col (1985) concluyeron que el Ca(HO)2 tiene acción bactericida no específica. La alcalinidad en general tiene un efecto destructivo pronunciado sobre la membrana celular y en su estructura proteica. La capacidad del Calcio para disolver el tejido necrótico fue reportada por Masselgren y col (1985). Su acción es similar al hipoclorito, aunque menos efectiva. Su presencia prolongada en el conducto radicular tiene efectos antimicrobianos continuados. Al colocar Ca(HO)2 sobre la pulpa vital (pulpotomía) se forma una barrera mineralizada. Este material de reparación es el producto de células del tejido conectivo. El tejido pulpar inmediatamente en contacto con el Ca(OH)2 se altera y distorsiona debido al efecto cáustico de éste, provocando hemólisis y coagulación de las albúminas y necrosis superficial. Más allá de esta primera capa, se desarrolla otra de 0.3 a 0.7mm de trombosis, necrosis y coagulación. Esta zona representa la desvitalización de los tejidos sin la alteración de la estructura histológica, aunque hay menor entramado celular, con aparición de núcleos picnóticos, restos nerviosos y capilares. Entre la zona de necrosis por coagulación y los tejidos vitales subyacentes se formaría una capa llamada línea de demarcación. (Foreman y Barnes 1990). Más allá de estas líneas comienzan a desarrollarse fenómenos inflamatorios,

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proliferación vascular y migración celular para controlar y eliminar los agentes irritantes, proliferación de células del mesénquima e incremento del colágeno. Cerca de la línea de demarcación ocurre la formación del puente. El examen histológico del puente dentinario muestra que puede estar perforado por canales vasculares y defectos elípticos o circulares con restos necróticos (Langeland y col, Schöder y col. 1972; Ulamnsky y col 1979) Goldberg y col (1984) sugieren que los puentes dentinarios no actúan como barrera de protección debido a su porosidad. Bajo determinadas circunstancias clínicas, como filtraciones o caries, la pulpa quedaría expuesta a la microflora oral, por lo que es imprescindible un correcto sellado. Según Franz y col (1985), y Stanley (1989) el puente dentinario es menos permeable que la dentina primaria y secundaria ya que no posee túbulos. El cierre de la brecha por calcificación a expensas de su propio tejido conectivo sólo se produce por debajo de la lesión, siempre que la infección este ausente. Las sobreobturaciones con Ca(HO)2 son bien toleradas y rápidamente reabsorbidas. Esta reabsorción se produce por la actividad fagocitaría, y/o por la disolución del material a través de fluidos tisulares, tanto en el interior del conducto, como en la zona periapical. La reabsorción con vehículos acuosos es más rápida que con oleosos. Si la luz del conducto es mayor, aumenta la velocidad de reabsorción, por el contrario, a mayor compactación la reabsorción será más lenta. (Maisto). Si durante la instrumentación y obturación se produce gran injuria periapical, habrá mayor velocidad de reabsorción (Basrani) Indicaciones en Dientes Permanentes Jóvenes:

Protección dentinopulpar

Protección pulpar

Pulpotomía Tratamiento de lesiones apicales de gran tamaño Técnica de Apexificación Medicación entre consultas Reabsorciones Perforaciones Tratamiento de Dientes Avulsionados

a) Protección Dentino-Pulpar Es una técnica utilizada para evitar la exposición pulpar en preparaciones profundas

cuando no hay evidencia de patología pulpar. Se basa en la teoría que establece que la zona de dentina afectada desmineralizada puede remineralizarse, y los odontoblastos pueden formar dentina reparadora evitando así la exposición. Según distintos autores, el éxito es alcanzado entre el 74 y el 99% de los casos. Es conveniente utilizar fresas redondas grandes a baja velocidad y con refrigeración, evitando el uso de cucharitas y excavadores. Luego es colocado el Hidróxido de Calcio en pasta, o preferentemente como cemento. El sellado hermético posterior, es fundamental para evitar el fracaso a causa de filtración marginal. Algunos autores recomiendan levantar la protección a las 8 ó 10 semanas, aunque si la dentina infectada es eliminada completamente, esto no será necesario ya que sería suficiente sólo una evaluación clínico-radiográfica. Si hubiera sido exitosa, al abrir se observará que el color de la dentina cambió de rosa oscuro a gris claro o pardo claro, y la textura será dura. Si bien, actualmente, se considera que los sistemas de adhesión a dentina cumplen con la función de evitar la filtración, a través de la formación de la capa de hibridación, que actuaría en forma semejante a la dentina esclerótica, los fabricantes de ionómeros y sistemas de adhesión siguen recomendando la colocación de Hidróxido de Calcio cuando se trabaja muy cerca del límite dentinopulpar.

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b) Protección Pulpar Directa Consiste en la aplicación de un medicamento sobre la pulpa expuesta para intentar

preservar la vitalidad. Debido al envejecimiento normal de la pulpa, las posibilidades de éxito disminuyen con el aumento de la edad. Los dientes con calcificaciones en cámara y conductos no son aptos para la protección pulpar directa. Cuanto mayor es la superficie expuesta, peor es el pronóstico ya que hay mayor destrucción de tejido y más riesgo de contaminación con microorganismos. También el pronóstico empeora si la exposición se produce en la pared axial y queda tejido hacia coronal ya que la pulpa puede quedar privada de irrigación y avanzar hacia la necrosis. Si la exposición es mecánica tiene mejor pronóstico que si es cariosa, debido a la falta de inflamación e infección previas. Es fundamental el aislamiento absoluto, asepsia y buen sellado marginal. Los Hidróxidos de Calcio fraguables son menos alcalinos y por lo tanto menos cáusticos. El puente se forma directamente por debajo de ellos. Usando pasta o polvo puro el puente se forma en la unión del tejido químicamente alterado y de la pulpa vital subyacente. El tejido alterado degenera y desaparece, dejando un espacio entre el material y el puente. Esta es la razón por la cual el puente con polvo es más visible aunque la calidad entre ambos no varía y puede visualizarse radiográficamente alrededor de los 3 meses después de haber sido colocado en la pulpa. Entonces ante una exposición vamos a colocar pasta (polvo de hidróxido de calcio puro mas agua destilada) luego hidróxido de calcio fraguable y la obturación con ionómero vítreo y resina para lograr un correcto sellado marginal. Se recomienda realizar la protección pulpar directa si la pulpa ha sido expuesta antes de las 24Hs de ocurrido el traumatismo. Estudios de Cvek (J. Endond. 9:9-11. 1983) indican que la pulpa mantiene su salud entre los 2 y 4 milímetros de la herida y hasta una semana después de la exposición. La medicación debe ser colocada sobre un tejido no inflamado y la destrucción del tejido dentario debe ser la menor posible. Cuanto más tarda el paciente en concurrir a la consulta mayores son las posibilidades de infección por la penetración de los microorganismos en la profundidad de la pulpa.

c) Biopulpectomía Parcial Es la eliminación de tejido pulpar con cambios degenerativos o inflamatorios, dejando intacto el tejido restante que será recubierto con un agente que promueva la curación en el lugar de la amputación. El material de elección para estimular la formación del puente dentinario es el Hidróxido de Calcio. El instrumento adecuado para la eliminación del tejido pulpar es una piedra de diamante a alta velocidad y buena refrigeración con agua, para producir el menor daño a la pulpa subyacente. Deben eliminarse todos los restos pulpares hacia oclusal, y luego lavar bien con solución fisiológica o agua estéril. Nunca se deberá secar con aire ya que desecaría y dañaría la pulpa. Siempre utilizar para cohibir la hemorragia, torundas de algodón estéril apenas húmedas (para que no se peguen) y encima torundas secas ejerciendo leve presión. Si la hemorragia continúa, deberá efectuarse la amputación a un nivel más profundo, y si fuera necesario habrá que introducirse en los conductos radiculares (en piezas anteriores con piedra de diamante o cucharitas endodónticas y en posteriores con limas o escariadores). Una vez inhibida la hemorragia, si la amputación es superficial, se coloca una capa de cemento de Hidróxido de Calcio o pasta. Si es más profunda, se lleva polvo puro bien comprimido con un portaamalgama, pasta con jeringa tipo centrix o se pueden utilizar presentaciones comerciales en jeringa. Luego se coloca otro cemento cremoso encima y se realiza buen sellado de la cavidad. El paciente debe ser controlado de 2 a 4 años, hasta que se produzca el cierre apical. Generalmente la formación radicular continúa con calcificación distrófica. Una vez finalizada la apexogénesis deberá realizarse la biopulpectomía total para evitar la calcificación del acceso, que dificultaría en un futuro el uso de anclajes para futuras restauraciones. Actualmente la profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio clínico. Debe eliminarse todo tejido que se juzgue inflamado. Se demostró que la inflamación se confina a 2 ó 3 mm desde la superficie de la pulpa cuando ésta expuesta traumáticamente y dejada

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sin tratar hasta 168 horas, tanto en piezas jóvenes como maduras. Pueden producirse reabsorciones internas por mal diagnóstico (inflamación previa) o por error de técnica (contaminación, recalentamiento o excesiva presión). Hay factores que debemos tener en cuenta como ser el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la concurrencia a la consulta, grado de maduración del diente, la extensión de la fractura, la presencia o no de hemorragia y el aspecto de la pulpa remanente. Biopulpectomia total Técnica

1. Anestesia 2. Aislamiento y desinfección del campo operatorio 3. Limpieza de caries 4. Apertura

a. Perforación del techo b. Delimitación del contorno c. Rectificación y alisado d. Preparación de entrada de los conductos

5. Abordaje Apical 6. Registro de conductometria 7. Limpieza y conformación del conducto radicular 8. Obturación del conducto 9. Sellado marginal d) Apexificación

Es una técnica para tratar piezas permanentes despulpadas con ápices incompletamente formados y lograr su cierre por la formación de osteocemento. Debe realizarse para obtener una barrera apical sobre la cual el material de obturación pueda ser condensado sin riesgo de sobrepasar el ápice. En estos casos y ante la ausencia de odontoblastos, la formación en longitud de la raíz no continúa, y el cierre se produce hasta el nivel formado anteriormente. Los factores más importantes para el éxito son: la eliminación total del tejido necrótico, el sellado del diente y que el ápice se encuentre en los límites de la cortical ósea. El mecanismo por el cual se forma una barrera dura a nivel apical es semejante al de reparación, con la diferencia según Cveck, que junto a la capa de calcificación distrófica se forma una capa de osteocemento a expensas de los cementoblastos. Si la pulpa está totalmente mortificada, sólo será posible el depósito de osteocemento en las paredes del conducto radicular, hasta obliterar el foramen apical. La imagen radiográfica es bidimensional y el sentido vestíbulolingual es el último en el que se produce el cierre apical, por lo que es posible que radiográficamente (sentido mesiodistal) se observe un ápice cerrado, aunque en el plano vestibulolingual aún continúe divergente. Técnica Anestesia Aislamiento y desinfección del campo operatorio Limpieza de caries Aperturas y sus etapas Acceso a los conductos por tercios (cervical, medio, apical). Técnica por tercios con agentes irritantes y coadyuvantes. Registro de la conductometría (longitud radiográfica menos 1 milímetro). Limpieza y conformación del conducto Obturación Sellado marginal

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Irrigación: es la introducción de dos o más soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares. Debe realizarse antes, durante y después de la instrumentación. Los objetivos de la misma son de arrastre humectante, disolvente, antibacteriana, de efecto blanqueante. Actualmente no existe un agente irrigador capaz de eliminar todos los gérmenes. Las soluciones más usadas son: hipoclorito de sodio al 2,5%, clorhexidina, peróxido de hidrógeno al 3% 10 volúmenes, agua de cal, Edtac (acción autolimitante, quelante, desmineralizante) Instrumentación: Debe ser exhaustiva, para eliminar totalmente el tejido necrótico, pero poco agresiva por el fino grosor de las paredes. Los instrumentos a utilizar son limas lisas o barbadas o Hedström. Obturación: Con Hidróxido de Calcio puro, más Iodoformo al 1/3 (actúa como hapteno, poco biológico), o Sulfato de Bario al 1/8 (preparados comerciales, inerte), ambos utilizados para dar radioopacidad con agua destilada y solución de metil celulosa al 5% para permitir mejor deslizamiento de la pasta. Pasta de Frank: está formada por hidróxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Este antiséptico es muy irritante pero el alcanfor retarda la reabsorción de la pasta y asegura una mayor permanencia de la misma. Pasta de Leonardo: está formada por hidróxido de calcio, sulfato de vario, colofonia y polietilenglicol. El material se lleva con lentulo o jeringas tipo centrix con agujas especiales También pueden utilizarse preparados comerciales en jeringa. El Hidróxido de Calcio es de por sí radioopaco, aunque su imagen es muy semejante a la dentina. Es preferible sobreobturar que subobturar. La primera no produce sintomatología y la pasta se reabsorbe. El sellado debe hacerse con un material definitivo para evitar reinfección y la reabsorción de la pasta. Controles: Para la apexificación se requieren entre 6 y 24 meses según lo abierto que se encuentre el ápice. A mayor tamaño mayor reabsorción del material de obturación. Cuando ésta se aproxima al 1/3 medio o coronario se aconseja reobturar. Cuando el ápice está cerrado el material no se reabsorbe más. La apexificación se considera finalizada después de 3 meses de observada radiográficamente, cuando el material de obturación se estabilizó y cuando se comprueba clínicamente con un instrumento pequeño la presencia de la barrera. En este momento se realiza la obturación definitiva por la técnica convencional o utilizando la opción de la gutapercha termoplastizada en caso de conductos muy amplios. Otra alternativa es la “Técnica de Lasala” (apexificación en una sola sesión). Valiéndose de Sealapex (cemento de Ca (HO)2 no biodegradable), con propiedades de fácil introducción en el conducto, fraguado lento en el medio ambiente y rápido en el interior del conducto por la humedad residual del mismo; se obtiene el stop apical necesario para la realización de una correcta obturación definitiva con gutapercha y condensación lateral. Los beneficios que en estos casos brinda el Hidróxido de Calcio son: Aumenta el pH interno y externo, neutralizando el ácido láctico de los osteclastos necesarios para la disolución de los tejidos duros. Activa las fosfatasas alcalinas, importantes en la formación de tejido duro. Aporta gran cantidad de iones calcio, necesarios para activar el sistema complemento y las reacciones inmunológicas locales. El Calcio activa las ATPasas calcio dependientes asociadas a la formación de tejido duro. Acción antibacteriana y desnaturalización de proteínas tóxicas. Obtura y sella el conducto radicular. Bibliografía:

1. Abramovich, A. “Histología y Embriología Dentaria”. 3:70. Buenos Aires 1984 2. Andreasen, J O. “Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth” 2:45. Copenhagen(1990),

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3. Basrani, Enrique y col. “Fracturas Dentarias”, 5:41, Buenos Aires (1983), 4. Basrani, Enrique. “Endodoncia y Traumatología. Buenos Aires 1994. 5. Blanco, Lucía P de. “Fracturas coronarias con exposición pulpar”. Tratamiento “Revista Española

de Endodoncia”. (1989) 6. Cohen, S. “Los caminos de la pulpa”. Buenos Aires 1994. 7. Cvek, M. “Pulp reactions to exposure after experimental crown facture”. Oct. 1982. 8. Fernández Guerrero. “Medicamentos intraconductos–Hidróxido de Calcio”. Vol. 10, N° 4 (1992). 9. Golberg, F. “Materiales y técnicas de obturación endodóntica”. Buenos Aires 1982 10. Groosman, L. “Práctica Endodóntica”. Buenos Aires. 1973 11. Gross, J. “Hidróxido de Calcio y su relación con la Endodoncia”. Rev. C.A.O, N° 182 mayo 1998 12. Ingle, J Taintor, J, “Endodontics”,3era edición, 16:718. Philadelphia (1985) 13. Lasala, A. “Endodoncia”. 3era edición. Barcelona 1981. 14. Maisto, O. “Endodoncia”. Buenos Aires 1973. 15. Preliasco, A y col. “Odontopediatría”, Cuadernos de Colección. N° 4. (1994)

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Crecimiento y Desarrollo Dra Isabel Allegrotti Dra Diana Fridman Dra Zulema Sarmiento

Objetivo:

Que el alumno sea capaz de describir e interpretar los procesos de crecimiento cráneo faciales del maxilar superior e inferior relacionados con la función. Crecimiento: Es el aumento de la masa de un tejido por división celular y definición de la forma. Desarrollo: Es el aumento por diferenciación progresiva hacia la maduración tanto morfológica como funcional. Maduración: Son los cambios cualitativos que ocurren con la edad. Período Prenatal: El momento crucial que conduce al crecimiento facial ocurre en las primeras cuatro semanas de vida. Los factores ambientales juegan un papel muy importante en las malformaciones de desarrollo. Ej: Paladar fisurado. Huesos de la Cabeza: Calota, maxilar superior, maxilar inferior, base de cráneo. Se diferencian entre sí por la matriz que los formó. Calota, Maxilar Superior y Maxilar Inferior son de origen membranoso o conjuntivo, en cambio la base de cráneo es de origen cartilaginoso. Puntos de Osificación:

Maxilar Superior: Aparecen en el tejido conjuntivo a los 2 meses de vida intrauterina. Son: Nasal, (zona canina y apófisis ascendente del maxilar superior), Palatino (apófisis palatina), Incisivo, Malar, y Orbitonasal (seno maxilar y pared interna de órbita).

Maxilar Inferior: La mandíbula procede del primer arco Branquial: Cartílago de Meckel, que es un cartílago primario que actúa por presencia. La osificación de la mandíbula se realiza en el tejido conjuntivo que cubre la cara externa del cartílago. Una vez cumplida su misión desaparece por reabsorción, excepto en el oído medio que forma los huesecillos del oído. Los cartílagos secundarios, tienen un papel destacado en la osificación mandibular. El cartílago coronoideo es el primero en aparecer y desaparece en el 6º mes de vida intrauterina. El de la sínfisis desaparece durante el 1º año de vida. El del cóndilo tiene una vida mucho más larga y cumple un importantísimo papel en el crecimiento de la mandíbula y de la cara. El período de actividad se extiende hasta alrededor de los 18- 20 años, pero aún después de esa edad persiste una delgada capa durante toda la vida. Por cada hemimandíbula: Central (cara externa del cartílago de Meckel), Incisivo (próximo a la sínfisis), Mentoniano (sobre el agujero mentoniano), Condilar Coronoideo, y Espina de Spix.

Bóveda: Constituida por tejido conjuntivo, donde se forman centros de osificación, que evolucionan, conformando los diferentes huesos, pero que en la vida intrauterina no llegan a juntarse.

Base de Cráneo: Formado por condrina que será reemplazada por hueso.

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Adaptado de Preliasco A., Allegrotti I., Doño R. Evaluación de la oclusión en el niño. Preconc. Curso 3–Módulo 3.

Oclusión. Submódulo 1 PALTEX 1992

Crecimiento del Recién Nacido:

Las características son: Mandíbula alargada con ángulo obtuso y rama pequeña, y disto oclusión muy marcada. A medida que el individuo crece y se desarrolla, crecen también los maxilares. Proporciones de la cabeza: En el recién nacido está aumentado el tercio superior. El crecimiento influye en la posición y en los tres planos del espacio. El crecimiento y desarrollo pueden ser: Cualitativo: Es la calidad de crecimiento. Indica como crece ese paciente. Cuantitativo: Es cantidad de crecimiento. Indica cuánto va a crecer ese paciente. Edad dentaria: Edad de los dientes. Edad cronológica: Edad del paciente. Edad biológica: Edad que representa el hueso.

Crecimiento facial: El macizo facial está ubicado en la porción anteroinferior de la base de cráneo. Está formado por 14 huesos. En su crecimiento anterior, el cráneo proyecta la cara, mientras que todo el crecimiento posterior de los huesos faciales produce un desplazamiento de la cara hacia adelante. La cara crece en tres dimensiones del espacio: Transversal o ancho (por aposición ósea en las paredes laterales de los Maxilares), Profundidad/Anteroposterior (zona de la tuberosidad y borde posterior de la rama montante). Vertical/Alto (por la actividad del proceso frontonasal, alveolar, función respiratoria, crecimiento sinusal y condilar). El cartílago nasal, en el plano medio sagital, suspendido del etmoides y apoyado en el piso nasal, actúa como una cuña, empujando los huesos faciales hacia abajo y adelante por activación de las suturas faciales, lo que provoca su separación y estimulación de aposición ósea sobre las suturas. Esta expansión cartilaginosa y sutural producen crecimiento en alto y en profundidad de la cara hasta los 50 años en que cesa (Baume), de allí en más el crecimiento de la cara en sus tres dimensiones depende de la aposición y reabsorción ósea. Maxilar Superior: Crece por actividad de sus centros primarios: suturas frontomaxilar, cigomático-maxilar, pterigo-palatina y cigomático temporal; y secundarios: aposición y reabsorción.

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Debe considerarse un hueso móvil suspendido en su parte anterior del frontal por la articulación frontomaxilar. Su crecimiento depende de tres movimientos: avance, descenso y báscula.

Tipos de crecimiento: 1) Cartilaginoso: Base de cráneo, tabique nasal, cóndilo mandibular. 2) Sutural: Suturas del cráneo, suturas que unen la cara al cráneo, sutura media palatina. 3) Periostal y endostal: Desarrollo de la cara y los maxilares, apófisis alveolares de los maxilares. Modelamiento y desplazamiento (según Enlow)

1. El desarrollo facial se realiza a partir de la reabsorción ósea de algunas áreas y neoformación de otras.

2. Cada hueso está constituido por distintas zonas de crecimiento. 3. Todos los huesos máxilofaciales sufren remodelación a lo largo del desarrollo y cada

una de las partes cambia de forma mientras aumenta de tamaño. 4. Cada hueso cuando crece produce un desplazamiento que lo aleja de los vecinos

(desplazamiento primario). 5. Todos los huesos son desplazados por los vecinos (desplazamiento secundario).

Base de cráneo: Influye en la posición maxilar. El cerebro determina el crecimiento de la cabeza (sinostosis). Crece a través de las suturas. La calota puede expandirse. Proceso Nasomaxilar. Se despliega debido al crecimiento del cerebro, aumento del tamaño de los ojos, agrandamiento de la cavidad nasal que lo aleja de la base de cráneo. El desplazamiento es vehiculizado por las suturas. Estas suturas que unen la cara al cráneo, hacen que estas se alejen del este último, a medida que la persona se desarrolla. El crecimiento del proceso nasomaxilar se realiza por depósito y reabsorción. Por medio del primer desplazamiento, a su vez la reabsorción del piso nasal y aposición de la bóveda palatina influyen en el descenso del maxilar y adelantamiento de la zona nasomaxilar superior y arcada dentaria. Suturas:

Frontomaxilar Cigomaticotemporal Cigomaticomaxilar Pterigopalatina

Éstas desplazan secundariamente al maxilar hacia abajo y adelante. Sutura Palatina: Permanece abierta hasta la adolescencia, permitiendo el crecimiento en ancho del maxilar. Se cierra al mismo tiempo que las otras estructuras faciales. El crecimiento del paladar tiene forma de V invertida. A medida que crece hacia abajo, los extremos de la V se van abriendo, produciéndose un desplazamiento hacia abajo y afuera.

Adaptado de Preliasco A., Allegrotti I., Doño R. Evaluación de la oclusión en el niño. Preconc. Curso 3–Módulo 3.

Oclusión. Submódulo 1 PALTEX 1992

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Por lo tanto, no sólo intervienen los procesos alveolares y sutura incisiva, sino también la sutura premaxilar, ya que las presiones que ejerce la lengua, y el labio superior (con el ligamento de Latham) sobre la sutura, efectúan una rotación externa alrededor de un eje en la región del canino, haciendo el movimiento igual al de una puerta doble. Es esa la razón por la cual no se debe extraer el canino antes de tiempo, ya que estamos eliminando ese eje de rotación, frenando el crecimiento de la premaxila y quedando la zona en hipodesarrollo. Al abrirse el puente, el desplazamiento se reconstruye rápidamente por formación de nuevo hueso. La sutura crece por la separación de las corticales, y se cierra en edades tempranas. Según Delaire, si se extrae el canino antes de tiempo se cierra la sutura con el vacío del alvéolo. La masticación y función del canino es lo más importante para el desarrollo. El canino es el diente del desgarro. Siempre hay que mantener la llave canina. Es más importante que la molar. La oclusión es el expansor del maxilar superior. Crecimiento transversal: Suturas, media palatina, interincisiva, incisivo-canina, intermaxilar o palatina media, palatina transversa, interpalatina. Crecimiento anteroposterior; Aumenta en longitud por aposición ósea en la tuberosidad, aposición en la cara externa de los procesos alveolares de los incisivos, crecimiento óseo en la sutura de los huesos palatinos, La aposición ósea externa y la reabsorción interna a nivel de la tuberosidad permiten que se ubiquen los molares, lo mismo que los incisivos en el sector anterior. Crecimiento en altura: A través de la sutura máxilofacial que provoca un descenso del maxilar superior. La apófisis alveolar coincide con la erupción dentaria. Periostal y Endostal: Zonas de aposición y reabsorción ósea, facilitan el aumento de la forma y desplazamiento espacial. Crecimiento mandibular: Hay dos tipos de crecimiento:

Cartilaginoso (Sínfisis y cóndilo) Endostal y periostal (rama y cuerpo)

Cartilaginoso (Sínfisis y cóndilo) El maxilar inferior es un hueso impar que al final de la gestación está formado por dos mitades muy cortas, con un ángulo muy obtuso (goníaco). La rama es pequeña en relación al cuerpo (disto muy marcada). A medida que el individuo crece y se desarrolla, crece también la mandíbula. Crecimiento del cuerpo El cartílago de la sínfisis permite el desarrollo del sector anterior para el acomodamiento de las piezas dentarias primarias. Alrededor del octavo mes se sueldan definitivamente. Hasta los 4 ó 5 años se mantiene la aposición ósea externa y reabsorción ósea interna del sector anterior. Después, el cuerpo crece, y se alarga longitudinalmente, para permitir la erupción de los molares. Parte de la rama se transforma en cuerpo, por reabsorción del sector anterior de la rama. Para compensar esta reabsorción anterior y mantener el ancho, se produce aposición en el borde posterior y superior del cóndilo. El cóndilo y borde posterior de la rama son las áreas más activas del crecimiento mandibular. El crecimiento del cóndilo hacia atrás y arriba, provoca un desplazamiento de la mandíbula hacia abajo y adelante. La mandíbula alcanza así la posición del maxilar superior por crecimiento de las apófisis alveolares, para compensar el descenso del cuerpo y conservar la oclusión dentaria. Su crecimiento postnatal se produce por un centro primario de crecimiento condilar que permanece activo hasta los 20 años, y que se complementa con

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un crecimiento aposicional. Los cóndilos crecen en dirección cefálica hacia atrás y afuera. La reacción mandibular a éste crecimiento es una reubicación en dirección opuesta hacia abajo y adelante. Según Bjork, el cóndilo crece en un espacio angular de aproximadamente 42º. En este espacio el crecimiento puede ser de dirección anterior o posterior con respecto a una vertical que pasa por el centro del cóndilo. Cuando el crecimiento tiene dirección anterior lo hace en un ángulo no mayor a 26º con respecto a la vertical que pasa por el centro del cóndilo, cuando tiene dirección posterior no sobrepasa los 16º . Relaciones Interbasales

Fig.1 Fig. 2 Fig.3 Fig.4 Fig 1: Rotación convergente de las bases maxilares, = paralelismo, mordida profunda Fig.2: Rotación divergente de las bases maxilares = angulación, mordida abierta Fig.3: Rotación anterior de ambas bases = oclusión mantenida con aspecto progénico (ante-inclinación). Fig.4: Rotación posterior de ambas bases = oclusión mantenida con aspecto retrogénico (retro-inclinación).

Correlación existente entre la determinación de la edad ósea proveniente de la mano y vértebras cervicales:

La investigación demuestra que existe una correlación positiva entre las edades óseas de la mano y muñeca con las edades provenientes de las vértebras cervicales. Está demostrado que en la mayoría de los casos el crecimiento y desarrollo óseo del niño se produce en forma armónica y regular. Cuando esto no ocurre así, habrá que investigar cuáles son las características genéticas y del medio ambiente que han influido. Todas las alteraciones producidas en el niño y en el adolescente, los cambios puberales y las manifestaciones del cuerpo, motivaron a los especialistas a desarrollar métodos para su evaluación lo más certero posible. Los estadíos de crecimiento pueden predecirse estudiando los períodos por los cuales atraviesan diferentes partes del cuerpo humano. Para la evaluación de la edad ósea existen numerosos estudios basados en diferentes estadios que se van produciendo en la mano y muñeca. Con ésta edad ósea se puede determinar el tiempo que deberá transcurrir para llegar al pico de crecimiento. Para esto se utilizan las Rx Carpales. Utilizando el método de Grave y Brown, se puede determinar según el sexo, el tiempo en que ocurren los cambios de osificación. Hay que tener en cuenta dos momentos que preceden al pico de crecimiento: Igual diámetro de la Epífisis y Diáfisis de la falange proximal del segundo dedo. Igual diámetro de las Epífisis y las Diáfisis de la falange media del tercer dedo. El primer pico de crecimiento coincide con la erupción de los incisivos (entre los 6 y 8 años). Sigue un crecimiento lento hasta los 10 años de edad en las nenas y hasta los 12 en los varones. El segundo pico se da entre los 10 y los 13 años en las niñas y entre los 13 y los 16 en los varones, periodo denominado pubertad, coincidiendo con la aparición del sesamoideo. Finalmente hay un crecimiento mínimo que se extiende hasta los 15 en las niñas y hasta los 18 en los varones.

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Hay cinco manifestaciones que se encuentran en el momento del pico de crecimiento: Aparición del hueso Sesamoideo. Osificación de la apófisis unciforme del hueso ganchoso. Estadio de copa de la falange media del tercer dedo, de la falange proximal del primer dedo y del radio. Para la determinación de la edad ósea utilizando vértebras cervicales, se usa la teleradiografía de perfil, para observar la apófisis odontoides y los diferentes estadíos que se suceden en el cuerpo de 3º, 4º, 5º, y 6º vértebra cervical.

Adaptado de Learreta J. Correlación existente entre la determinación de la edad ósea proveniente de la

mano/muñeca y la edad ósea de las vértebras cervicales. Rev SAO 1998 62:124 (19-28)

Cuando nos referimos a edad cronológica, hablamos de la edad desde el nacimiento. En las edades carpales y vertebrales los signos (+) indican el tiempo, años y meses que transcurrirán antes del pico de crecimiento, y los signos (–) indican el tiempo que ha pasado desde el mismo.

Learreta J. Correlación existente entre la determinación de la edad ósea proveniente de la mano/muñeca y la edad

ósea de las vértebras cervicales. Rev SAO 1998 62:124 (19-28)

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Desarrollo de la ATM: Los estudios realizados sobre crecimiento y desarrollo de la ATM demostraron que los estímulos funcionales representan un factor esencial en la adquisición de la forma definitiva. Así al nacimiento, la cavidad glenoidea se presenta plana. El cóndilo mandibular está situado posteriormente a la cavidad glenoidea, el menisco articular no se ha constituido aún, y el espacio interarticular está ocupado por un tejido conjuntivo muy vascularizado En las fases posteriores de desarrollo, y sobre todo por los cambios alimentarios y la erupción dentaria, la ATM sufre modificaciones, tanto en su forma, como en su estructura. Comienza a hacerse visible el tubérculo articular del temporal, así como la pared posterior de la cavidad glenoidea, ganando en profundidad. Además, el cóndilo modifica su posición hacia adelante y abajo, enfrentando, a la vertiente posterior del tubérculo articular. El menisco adquiere su forma habitual, con los engrosamientos anterior y posterior. Su parte media adelgazada ocupa la parte antero superior del cóndilo enfrentándose con el tubérculo. La ATM proporciona la conexión funcional esencial entre el cráneo y los maxilares superiores e inferiores.

1. Participa del crecimiento inicial en el ser humano desde el desarrollo postnatal hasta la adolescencia.

2. Orienta a la articulación de la mandíbula para absorber fuerzas de compresión en la fase posterior de la vida. (Graber-Vanarsdall Cap 2, Principios Generales y Técnica).

Osteología diferencial del maxilar y la mandíbula: El maxilar superior y la mandíbula reciben cargas iguales y opuestas. El primero transfiere stress al cráneo completo, mientras que la mandíbula debe absorber la totalidad de la carga. Esta es la razón por la cual la mandíbula es mucho más fuerte y rígida que el maxilar superior. El maxilar superior tiene corticales relativamente delgadas que están conectadas por una red de trabéculas, la mandíbula tiene corticales gruesas y trabéculas orientadas más radialmente. (Roberts W. Eugene Fisiología y Metabolismo del Hueso y Biomecánica en la Práctica Ortodóntica. Cap. 3.)

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Erupción Dentaria

Objetivo General: Que el alumno sea capaz de interpretar las características de la dentición primaria, mixta y permanente, su desarrollo, y distinguir las anomalías. Erupción Dentaria: Es el proceso de desarrollo que mueve un diente desde su posición en la cripta a la cavidad bucal y oclusión con su antagonista. El movimiento dentario hacia oclusal no comienza hasta la formación completa de la corona. Las raíces se completan unos pocos meses después de alcanzar la oclusión. El momento de aparición del diente en la cavidad bucal es lo que se denomina época de erupción . Estadios de la Erupción:

1- Pre-eruptivo 2- Intra- alveolar 3- Intra- bucal 4- Oclusal

Todas las piezas primarias y permanentes, salvo el 2do y 3er molar permanente, comienzan su formación durante la vida intrauterina. La disposición de los dientes es irregular con cierto apiñamiento tanto en el arco superior, como en el inferior. En el recién nacido vemos:

• Micrognatismo maxilar • Retrognatismo mandibular • Apiñamiento incisal • Diastema intermolar

Secuencia de Erupción en la Dentición Primaria: IC–IL–1ºM-C–2ºM Aunque preocupa a los padres el retraso en la erupción dentaria, no es importante mientras se mantenga dentro de los limites biológicos normales. Lo que sí se debe tener en cuenta es el orden de la erupción. Los Incisivos erupcionan hacia vestibular. Cuando se completa la erupción de los 8 incisivos se establece el tope anterior para la posición mandibular. Con la erupción de los 4 molares se consigue la 1º relación cúspide con fosa en la boca del niño. La cúspide palatina del 1º molar superior se enfrenta con la fosa antagonista. La mayoría de los niños tienen la dentición primaria completa entre los 2 años y medio y los tres años. No hay o hay muy pocas modificaciones en los maxilares, hasta la aparición de las primeras piezas permanentes. Características de los Arcos y de la Oclusión:

Dientes Superiores ocluyen por fuera de los Inferiores. Cada diente se relaciona con dos del arco opuesto, excepto el ICI y 2º MS Líneas medias deben coincidir

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Arcos redondeados Superficie es plana, sin curva de compensación Ejes dentarios perpendiculares al hueso con ligera sobremordida y resalte. Arcos cerrados (sin diastemas), con diastemas específicos (espacios primates) o con diastemas generalizados. BAUME

Los espacios primates son:

• Precaninos (entre Canino y Lateral Superior) • Retrocaninos (entre Canino y Molar Inferior)

Relación Molar:

Plano terminal recto hasta la erupción de los premolares. Longitud del arco: Es la distancia que va desde distal del 2º Molar primario,

recorriendo todo el arco hasta distal del 2º Molar del lado opuesto. Es invariable durante toda la dentición primaria.

La posición de los dientes primarios es perpendicular al hueso. (Moyers) Relación canina: El Canino Inferior debe estar hacia mesial del superior. Si trazamos una tangente a la cara distal del canino inferior ambas tangentes quedan paralelas entre si. La distancia entre ellas es de 2,5 mm, promedio, aceptándose una variación en más o menos de 0,5 mm. Se considera que si la distancia fuera mayor de 3 mm y coincide con una relación mesial exagerada en los molares, hay una tendencia a clase III. Si fuera menor de 2 mm, la tendencia es a clase II. Diferentes tipos de espacios

Espacios interdentarios Espacios primates Espacios de deriva

Planos distales: Los planos distales de los2º Molares Superiores primarios pueden estar hacia distal de los planos distales de los Molares Inferiores o estar al mismo nivel Mecanismo de ajuste, zona anterior y posterior. a). El diámetro de los Incisivos Permanentes es mayor que el diámetro de los Incisivos Temporarios. b). La expansión fisiológica de los arcos: En el Maxilar Superior se produce con la erupción de los caninos En el Maxilar Inferior con la erupción de los laterales c) Aumenta el espesor labio-palatino.

d). La posición de los incisivos permanentes con respecto al hueso contribuye a la ubicación de los mismos.

e). Al erupcionar los incisivos aumenta el ancho transversal por crecimiento aposicional de los procesos alveolares (2 ó 3 mm) dando mas espacio para la ubicación correcta de los mismos

f). Aumenta el ancho transversal en zona posterior. g). Espacios primates aportan el espacio para el mayor diámetro de las piezas

permanentes.

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Zona posterior:

Los 1º Molares Permanentes son guiados a su posición por la cara distal de los 2º Molares Primarios. Cuando los 2º Molares Superior e Inferior se encuentran en relación mesial, los 1º Molares Permanentes erupcionan manteniendo la misma relación. Si la relación es con plano terminal recto, el 1º Molar Permanente erupcionará en relación cúspide a cúspide.

Si nos encontramos con una dentición primaria con espacios, al terminar la erupción del permanente se habrá establecido el escalón mesial por corrimiento de los molares inferiores hacia el espacio primate. La extensión del corrimiento depende del ancho de éste espacio. Este corrimiento permite la correcta ubicación de los 1º Molares Permanentes.

En una dentición sin espacios y con plano terminal recto, los 1º Molares Permanentes erupcionan cúspide a cúspide desplazándose hacia adelante cuando se ha creado un espacio anterior, ya sea por caries proximales o por extracciones. Esta relación cúspide a cúspide es normal hasta los recambios de las piezas primarias (caninos y molares).

La diferencia en la suma de los diámetros mesio-distales de las piezas primarias con las permanentes (es menor en estas últimas), es más marcada en los inferiores. Esto permite la migración mesial de los permanentes, estableciéndose de ésta forma el escalón mesial.

El diámetro mesiodistal de los premolares superiores e inferiores es menor que los molares temporarios, siendo más marcada en el Inferior. Cuando se exfolia el 2º molar temporario, se crea un espacio que permite la migración del molar permanente permitiendo su escalón mesial. Puede pasar que halla espacios primates superiores y no inferiores, la presión del molar superior cerrará los espacios y la inferior no, produciéndose una distorelación. Dentición Mixta Es aquella donde simultáneamente están presentes piezas temporarias y permanentes. Dentición Permanente Secuencia de erupción SUPERIOR 6–1-2–4–5–3-7 INFERIOR 6–1–2–3–4–5-7 Características de los Arcos y de la Oclusión

El resalte debe ser de 0 a 3 mm, el entrecruzamiento de 1 a 3 mm. La línea media de la oclusión normal coincide con la línea media de la cara. Los premolares superiores se alinean por detrás de sus correspondientes antagonistas. La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior o ligeramente hacia distal de este. Aparecen en el plano vertical la Curva de Spee y en el plano horizontal la Curva de Wilson y con esto se llega a la oclusión mutuamente protegida. Los labios deben estar en contacto con la mandíbula en reposo. En la oclusión normal la vertiente labial del canino superior está hacia distal y por vestibular de la vertiente distal del canino inferior.

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Incisivos Inferiores: Se encuentran por lingual de los primarios y en forma escalonada. Están más altos los Incisivos Centrales, que los Laterales. Es frecuente observar la erupción de los permanentes sin que los primarios se exfolien. La falta de crecimiento lateral en este sector, cuando erupcionan los Incisivos Laterales puede provocar la exfoliación de uno o de los dos Caninos primarios. Incisivos Superiores: Se encuentran en labioversión los centrales, con respecto a los laterales, si no hay crecimiento, la ubicación de los Incisivos Laterales se mantienen en linguoversión. El crecimiento alveolar favorece su posición labial y distal que se va corrigiendo durante la erupción del Incisivo Lateral y más tarde con los Caninos. Caninos Inferiores: Tienen una posición ligeramente hacia labial y por debajo del ápice de los primarios. El aumento del Canino permanente hace que este ocupe parte del espacio primate. Caninos Superiores: Por encima de los caninos primarios con las coronas inclinadas hacia mesial y lingual, teniendo como guía la cara distal de la raíz de los Incisivos Laterales. Esto puede repercutir en dos formas cuando erupcionan: a) Abriendo los incisivos en abanico cuando están altos, apoyados contra el ápice del Incisivo Lateral. b) Al deslizarse por la raíz y luego emerger en boca van corrigiendo los diastemas que su movimiento eruptivo había producido. Premolares: Primero están por debajo de los ápices de los molares primarios, para luego ubicarse entre sus raíces. Durante el recambio es frecuente ver algún premolar por vestibular sin que se haya exfoliado el molar primario. Molares: Sus gérmenes están por detrás del último molar primario, en el superior es la tuberosidad que crece y permite su correcta ubicación. En el inferior los molares se encuentran en la rama ascendente. El crecimiento hacia atrás proporciona el lugar para su evolución. Cuando los 2º molares permanentes erupcionan antes que los caninos superiores, éstos quedan por labial debido al empuje mesial producido por el movimiento eruptivo de los primarios que le cierran el espacio. Lo mismo pasa en el inferior cuando los 2º molares permanentes erupcionan antes que el 2º premolar quedando retenidos o con espacio insuficiente. La erupción de los premolares antes que los caninos en maxilar inferior provoca el volcamiento hacia lingual de los incisivos con el consiguiente aumento de la sobremordida. ESTUDIO CLINICO DEL PACIENTE El estudio clínico, involucra todos aquellos procedimientos que permiten describir, analizar y medir el problema máxilofacial y dentario en sus aspectos morfológicos y funcionales mediante maniobras clínicas realizadas sobre el paciente en forma directa o con elementos complementarios. Método directo: Anamnesis, exploración visual, palpación manual e instrumental. Método indirecto: Fotografías, Rx panorámicas, oclusales y periapicales, teleradiografìas lateral y frontal, modelos de estudio etc. La anamnesis debe determinar si el paciente realiza la consulta por una motivación personal o si es derivada por el clínico o especialista. Cuando la consulta la realiza el paciente o los padres, es generalmente por problemas estéticos y no funcionales.

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En la anamnesis se debe enfocar bien la etiopatogenia y se deberá indagar sobre causas genéticas, factores locales, etc. En el campo facial: se valora la estética de la cara, la mímica y la expresión. En el campo bucodental: Se exploran los tejidos blandos, la dentición, las diferentes funciones, hábitos y área periodontal. Examen general de la musculatura: Observar como camina, si está cansado, se le da la mano para observar la fuerza (respiradores bucales). Examen postural: Vista posterior, anterior, y lateral. Observar si hay desviaciones, hombro más alto que el otro, si desvía la columna o la cadera, escápulas alatas/aladas, averiguar si tuvo golpes, caídas, enfermedades como Artritis Reumatoidea (esta puede afectar la ATM, a través de una bacteria, etc. alterando todo el sistema), soplar con el espirómetro para evaluar su respiración. Examen de la cara. Estudio de frente y perfil dividiendo la cara en tres tercios:

1. Superior: Trichion o nacimiento del cabello-Glabela. 2. Medio: Glabela-Subnasal 3. Inferior: Subnasal- Mentoniano

Estos tercios deben ser prácticamente iguales Estudio frontal: En la cara de frente se observan las simetrías, se puede dividir la cara en dos mitades o en quintos, se pueden ver asimetrías oculares, desviaciones nasales y del mentón etc. para determinar las asimetrías faciales. Registrar el ascenso y descenso del tercio inferior. Tejidos blandos:

a) Posición de los labios: Observar los labios en reposo, en actividad funcional, grado de flaccidez o tensión, el tonismo del músculo orbicular, su espesor, humedad o sequedad, color, elasticidad, cicatrices, bridas, etc. Si hay esfuerzo para cerrar los labios o si lo hacen naturalmente. Si el labio superior cubre los dientes superiores. Observar la posición del labio inferior, por ej: si hay mordisqueo del labio inferior, esto produce gradualmente sobremordidas, alteraciones periodontales, se la hace inflar la boca, apretar los labios, las mejillas (para determinar si los orbiculares son competentes).

b) Mucosas bucales: Puede haber modificaciones de forma y volumen teniendo como causa procesos patológicos, dientes retenidos, bridas cicatrizales, fisuras, etc. Las sobremordidas pueden producir alteraciones o imposiciones de los dientes inferiores en la mucosa palatina.

c) Frenillos: El frenillo labial superior, puede provocar un diastema interincisivo cuando su inserción en la papila incisiva es a nivel palatino. Los frenillos vestibulares inferiores traccionan la encía provocando retracciones gingivales. Estos pacientes presentan lengua baja, dislalias y falta de estimulo en el Maxilar Superior.

d) Lengua: Se debe considerar, el volumen, forma, color, posición, motilidad, las alteraciones se verán en fonoaudiología.

e) Examen periodontal: En pacientes con problemas funcionales con compromiso de la dinámica mandibular, alteraciones en la ATM, etc. Generalmente son portadores de cuadros periodontales activos o tienen una experiencia periodontal que modifica, condiciona, y a veces impide la instalación de la aparatología. Solo se podrá colocar aparatos cuando se ha eliminado la inflamación y logrado un alto grado de higiene.

f) Examen de la deglución: Ver como traga agua o la misma saliva. Determinar si hay deglución atípica o interposición lingual. 1er cierre: ambos labios en contacto 2do cierre: dorso de lengua contra paladar duro 3er cierre: dorso de lengua contra paladar blando

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Los tres cierres hacen que tengamos una buena relación morfogenética. Si la lengua es baja, no ejerce esa acción, pudiendo producir una estrechez del maxilar Superior, una tendencia a una clase III o avance mandibular.

g) Hábitos: Chupete más tiempo que lo normal (2 años más o menos), interposición u objetos en la boca, succión del dedo, produciendo estrechez del maxilar superior, mordidas abiertas etc.

h) Tejidos blandos: Interrogar sobre la presencia de amígdalas o vegetaciones que dificultan la respiración

i) Edad cronológica: Es la edad que tiene el paciente. j) Edad ósea: Rx carpales, sesamoideo, vértebras cervicales. k) Edad dentaria: Edad que se determina de acuerdo al grado de formación radicular,

se compara con la tabla de Nolla.y se determina radiográficamente. l) Tejidos duros: Observar la forma del paladar (estrecho, ojival) que depende de la

respiración, la posición de la lengua y que influye en la oclusión dentaria. Exámenes Complementarios: Panorámicas: Para determinar variaciones, estructuras dentomaxilares, patologías de tejidos duros y blandos, asimetrías, estado de desarrollo de la dentición, presencias de supernumerarios, agenesias, posiciones pre-eruptivas, transposiciones dentarias, posiciones ectópicas, piezas retenidas, quistes foliculares, anomalías radiculares, anquilosis, presencia de caries y restauraciones, algunas desviaciones de la línea media. Rx periapicales: Dan mayor definición para la evaluación, Rx periodontal, para ver el estado radicular, y la integridad de los tejidos dentarios. Estudio de modelos: Se puede hacer el análisis estático y dinámico de las arcadas siendo muy importante para la planificación. Se pueden analizar desviaciones dentarias, inversiones laterales o anteriores, sobremordidas. Análisis de la longitud de la arcada: Análisis de la relación entre el espacio disponible y el requerido para el correcto posicionamiento de los dientes, con eso se determina la discrepancia dentaria. Para la dentición mixta se usa el índice de Bolton. Teleradiografías lateral y frontal: A través de los estudios cefalométricos, el ortodoncista logró un conocimiento más profundo de las estructuras involucradas, medirlas, describirlas y estudiar sus interrelaciones. Hay diferentes tipos de cefalogramas: Cefalometría de Ricketts lateral y frontal, Anàlisis Bjork Jarabak, Mac Namara, Rx Frontales (asimetrías). ANOMALIAS DENTARIAS De Iniciación y Proliferación: Concrecencia: Raíces de dos o más dientes que están fusionados sólo por cemento. Causas: Por apiñamiento o dislocación de gérmenes dentales durante la formación radicular. Zonas: Áreas de segundo y tercer molar. Fusión: Unión en dentina o cemento o ambos de dos o mas dientes desarrollados normalmente por separado. Puede ser total o parcial con cámaras pulpares unidas total o parcialmente. Geminación: División incompleta de un germen dental, si la división es completa se forman dientes gemelos y uno de ellos será supernumerario. Mas frecuente en la dentición primaria y en sector anterior. Ausencia o Agenesia: Anodoncia (ausencia total de dientes)

Oligodoncia: (ausencia de una cantidad de dientes)

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Hipodoncia: (pocos dientes o falta uno solo) Hiperdoncia: (presencia de supernumerarios)

Mesiodens: (diente supernumerario que aparece en la línea media, tienen forma de clavija y son más pequeños que los incisivos superiores normales.Ttener cuidado ya que pueden demorar la erupción de los incisivos vecinos o desplazarlos. Histodiferenciación: Ej Odontoma, Ameloblastoma, etc. Morfodiferenciación: Alteración en la forma. Puede ser por factores genéticos o externos.

Microdoncia: Dientes más pequeños de lo normal. Macrodoncia: Dientes mas grandes de lo normal. Cinodoncia: Falta el tallo radicular Taurodoncia: Tallo radicular muy largo con la bifurcación más hacia apical que lo normal.

Alteraciones en la formación: Aposición y calcificación. Hipoplasia del esmalte: Alteración que produce un defecto visible en la superficie, defecto sin pérdida del esmalte pero con cambios de coloración y mineralización. Presenta bordes redondeados, fondo mas poroso que lo normal, es brillante. Tetraciclinas: Gran afinidad por los tejidos duros y produce coloración en las piezas dentarias, grandes cantidades pueden producir hipoplasia del esmalte. Amelogénesis Imperfecta: Anomalía que afecta al esmalte. Dentinogénesis Imperfecta: Hereditaria, afecta ambas denticiones, puede aparecer aislada o asociada a una osteogénesis imperfecta. Cuando los dientes erupcionan lo hacen con forma y estructura normal, con un tinte amarillento en la corona, con el tiempo y en especial en dentición permanente el color cambia a gris azulado, los dientes sufren atrición muy marcada en la dentición primaria donde la corona puede desgastarse hasta el margen gingival, el esmalte se desprende fácilmente, quedando la dentina al descubierto que se va oscureciendo gradualmente. Odontodisplasias: Anomalías raras en las que el desarrollo dental se detiene, son los llamados dientes en cáscaras con escasa o nula formación radicular y gran cámara pulpar. Displasias dentarias: Hereditarias, raras Fluorosis Alteraciones en la Erupción: Dientes natales: Está presente en el momento del nacimiento. Dientes neonatales: Erupcionan dentro de los 30 días de vida, sin formación radicular, con pulpa de gran tamaño y muy vascularizada. Son dientes pobremente desarrollados, pequeños con esmalte hipoplásico, más frecuentes en maxilar inferior. Durante la succión puede haber peligro de desplazamiento o de aspiración. En ocasiones el borde afilado, puede producir una úlcera traumática. Tratamiento: Si el borde es muy filoso se hacen desgastes, si además tiene movilidad se realiza la extracción. Una vez extraído el diente, con una tijera de cirugía se elimina el tejido dentario y pulpar. Si no se extrae completamente puede producirse un tramo pediculado. Erupción retardada: Es común en la dentición permanente. Puede producirse por: Hipovitaminosis, falta de espacio. Transposición dentaria: Cambio de ubicación de una pieza dentaria, ej, canino en lugar del lateral. Quistes de erupción: Aparecen sobre el diente en erupción. Es indoloro aunque a veces puede producir molestias durante la alimentación. Tratamiento: Generalmente no hace falta extraerlo ya que desaparece una vez que erupciona el diente. Si esto no ocurre dentro de 4 ó 5 meses, se puede realizar la marsupialización. Abrasión: Puede producirse por: Bruxismo, Anorexia, Bulímicos.

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Mantenimiento de la Longitud del Arco

Objetivo: Que el alumno sea capaz de seleccionar el mantenedor de espacio adecuado para mantener la longitud del arco. Introducción: Los dientes primarios cumplen todas las funciones de los permanentes y una que es mas importante que es la de mantener la longitud adecuada del arco y conservar el espacio para el sucesor permanente, contribuyendo a establecer una oclusión permanente y estable. En la boca de un niño de tres años con dentición primaria y espacios generalizados, las piezas se encuentran perpendiculares al hueso, sobre ellas actúan fuerzas musculares que son: por dentro del arco la lengua, por fuera el buccinador, constrictor superior de la faringe, orbicular de los labios, mentoniano. Los dientes vecinos mantienen el equilibrio mesial y distal. Numerosas causas pueden romper éste equilibrio y provocar el colapso de la oclusión, interposición lingual, frenillos cortos, caries proximales, extracciones prematuras, traumatismos, agenesias, hábitos. Mantenedor de espacio: Es un aparato protético que se utiliza para conservar la brecha dejada por la pérdida temprana de uno o más dientes, siempre que la oclusión sea aceptable. Requisitos:

Mantener el espacio Ser inactivo Permitir el crecimiento y desarrollo de los maxilares Permitir la erupción dentaria Impedir la extrusión del antagonista Favorecer la función masticatoria

Factores a tener en cuenta:

1. Edad dentaria: Con Rx se puede saber la edad dentaria y determinar la necesidad de mantenedor. Una pieza está en condiciones de erupcionar cuando tiene 2/3 de su raíz formada.

2. Hueso que cubre el germen: Ante la presencia radiográfica de hueso cubriendo el germen, está indicada la colocación de un mantenedor de espacio. La osteítis provocada por procesos infecciosos en piezas primarias pueden acelerar la erupción del sucesor aunque no tenga formada la cantidad de raíz necesaria.

3. Secuencia eruptiva: La alteración de la secuencia eruptiva puede determinar la instalación de un mantenedor de espacio. Cuando el germen del 2do Molar Inferior se encuentra más alto que el 2do premolar y es necesario extraer el 2do molar temporario, debe colocarse un mantenedor para que la fuerza del 6 no cierre el espacio. Cuando una pieza está en etapa de erupción activa y no tiene la guía de la raíz del diente vecino, tiende a ocupar el espacio dejado por la extracción cerrándolo rápidamente.

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4. Posición del germen del permanente: La persistencia de un diente primario por falta de reabsorción de sus raíces puede hacer que el germen del permanente en condiciones de erupcionar gire dentro de su cripta de desarrollo. Se debe realizar la extracción del diente primario y mantener el espacio para permitir al germen retomar su recorrido de erupción y luego erupcionar normalmente.

5. Ausencia del diente permanente: Cuando falta un diente por agenesia o por extracción es necesario hacer un estudio de la oclusión para decidir si se debe o no mantener el espacio.

Diseño del mantenedor de acuerdo con las piezas dentarias perdidas. Pérdida del 1er Molar primario con dentición primaria completa: El mantenedor de espacio debe constar de corona en el 2do molar primario y un ansa para el espacio dejado por la extracción. Este ansa debe estar apoyada en el ecuador del canino y ser lo suficientemente ancha para permitir la erupción del diente permanente entre sus brazos. La colocación se hace en la misma sesión en que se realiza la extracción evitando el cierre del espacio. Esta medida se debe tener en cuenta si la pérdida coincide con la erupción del 1er molar permanente, debido a que su fuerza mesial intensa produce el cierre en pocos días. En el momento de la erupción de incisivos laterales permanentes se debe separar el ansa 1mm del ecuador del canino para permitir el movimiento normal hacia distal. Esta separación no debe realizarse antes de la erupción del 6 ya que la fuerza eruptiva mesializará el 2do molar primario. Si no se reubicara el ansa, el canino no podrá rotar, produciéndose apiñamiento del sector anterior con desviación de la línea media. Cuando se produce el recambio del canino primario por el permanente, el ansa debe ser adaptada a la nueva posición del ecuador dentario. Cuando comienza la erupción del 4 se debe cortar el ansa o retirar el mantenedor. Pérdida del 2do Molar primario, antes de la erupción del Primer Molar Permanente. Corona para el 1er Molar primario y ansa con prolongación intraalveolar ubicada en la pared distal del alvéolo de la raíz distal del 2do molar primario con profundidad de 1,5 a 2 mm. Deberá confirmarse con Rx la posición y profundidad del ansa y su relación con la cara mesial del 6. Se controla radiográficamente el recorrido de erupción del 1er molar permanente y del 2º premolar. La guía intraalveolar deberá guiar la cara mesial del 6 para que no se vuelque al sitio de la pérdida. Con el comienzo de la erupción del 6 se retira el mantenedor y se reemplaza por otro con ansa simple.

Pérdida del 2do molar primario con el Primer Molar Permanente presente Se confecciona corona en 1er molar primario con ansa apoyada en ecuador del 1er molar permanente. Se evita utilizar piezas permanentes como anclaje situación que aumenta el riesgo cariogénico y gingivoperiodontal. Pérdida en el sector anterior: La pérdida de uno o más dientes anteriores, con dentición primaria completa, puede producir problemas estéticos, fonéticos o hábitos de interposición lingual. Está indicada la colocación de un mantenedor de espacio.

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El problema es más complejo cuando la pérdida ocurre antes de la erupción del canino primario. Si no están erupcionados los 1os molares primarios, el mantenedor debe constar de corona en el incisivo vecino con ansa apoyada en el ecuador del diente pilar derecho del lado opuesto. Si los 1os molares primarios están erupcionados, se colocan coronas en los 1os molares primarios unidas por una barra palatina o lingual de acero 0,9mm en la que se instalan los dientes a reponer. La barra no interfiere el movimiento de los caninos primarios. Si se deseara aumentar el anclaje se colocan coronas en los 2dos molares soldados al 1ero. Se controla periódicamente y se retira cuando erupcionan los incisivos centrales Ante la falta de varias piezas y teniendo en cuenta la evolución neuromuscular del niño, puede utilizarse una placa que se extiende hasta la cara distal de los 2dos molares primarios con retenedores tipo Adams y retenedores circunferenciales dobles a nivel de canino, de mesial a distal (para permitir la rotación de los caninos primarios). En el maxilar superior deberán marcarse las rugas palatinas o realizar un orificio en ese lugar, como recordatorio de la posición lingual de reposo. Las piezas a reponer deben ser adaptadas a encía (sin flanco vestibular), respetando la anatomía de la dentición primaria. Se realizan controles semestrales y se observará la evolución de la oclusión, cepillado dental e higiene de la prótesis. Cuando erupcionan los incisivos se desgasta el acrílico en esa zona para permitir la ubicación correcta y se retira al erupcionar las piezas repuestas Pérdida del canino primario inferior. La pérdida de un canino produce inclinación de los incisivos hacia la brecha y corrimiento de la línea media. La pérdida de 2 caninos, produce un colapso de incisivos hacia lingual. El mantenedor para un canino constará de corona para el 1er molar primario y ansa en el ecuador del incisivo lateral. Para los dos caninos se coloca arco soldado con coronas en 2dos molares temporarios. (Recordar que la exfoliación precoz por falta de espacio no es indicación de mantenedor de espacio) Pérdida de piezas en sector lateral: Se pueden colocar prótesis removibles o arcos fijos. Prótesis Removible: En el maxilar superior permite restaurar el plano oclusal, no así el arco lingual. La placa debe cubrir el paladar, exceptuando las rugas palatinas, para no interferir con el funcionamiento lingual. No debe tener flancos vestibulares, ya que el movimiento eruptivo del premolar produce un aumento en el ancho de los procesos alveolares. Los 2º molares superiores deben relacionarse con los inferiores en plano terminal recto o ligero escalón mesial. Debe llevar retenedores tipo Adams en los molares. Controles: Periódicos. Cuando comienzan a erupcionar los premolares se desgasta el acrílico en la zona. Arcos linguales: No reconstruyen el plano oclusal. Se colocan coronas en 2º molares primarios o bandas en 6. Si se colocan fantoches reponiendo las piezas faltantes se mantiene el plano oclusal, y se desgasta cuando erupcionan los premolares. Arcos palatinos: 1) Botón de Nance 2) Transpalatino 1) El botón de Nance consta bandas en los 6 y arco soldado a las bandas. Para fijar su posición, el arco se apoya detrás de las rugas palatinas por medio de un botón de acrílico, tiene anclaje moderado, para impedir la mesialización de los molares. 2) Transpalatino; (ATP) Sirve como anclaje. Puede activarse para mover y/o rotar molares en los tres planos del espacio y para producir expansión o constricción. La colocaciòn y control de ambos debe ser realizado por especialistas. Pérdidas combinadas del sector anterior y laterales: En este caso se indica la colocación de prótesis removible. Pérdida de todas las piezas dentarias:

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Prótesis completa: Aunque llevan flancos vestibulares, no impide el crecimiento alveolar porque desplaza a la prótesis por lo que son necesarios los recambios frecuentes. Requiere confeccionar cubetas individuales. El recorte muscular y la impresión definitiva se realizan en un solo paso, utilizando siliconas por adición. Cumplen con los requisitos de soporte, estabilidad y retención, y las características descriptas anteriormente. Agenesias: Según los requerimientos estéticos, ubicación, análisis de la oclusión y radiográfico se determina la necesidad del mantenimiento del espacio. Bibliografía

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Submódulo 1 PALTEX 1992

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Cirugía en Niños y Adolescentes Dr Eduardo Bava Introducción Para poder realizar terapéuticas quirúrgicas exitosas, tanto en el paciente niño como en el adolescente, se deben conocer y considerar algunos aspectos que son diferentes con respecto al paciente adulto. Hay que destacar además, que el acto quirúrgico propiamente dicho, tiene diferencias sustanciales con respecto a otros tratamientos odontológicos. La cirugía en sí misma, es una acción cruenta e invasiva, que genera importantes movilizaciones psicoafectivas en el paciente y su grupo familiar. También la anestesia infiltrativa y el sangrado, son situaciones que están siempre presentes en el acto quirúrgico y que pueden despertar fantasías muy frecuentes en los niños. No hay que olvidar que por lo general en toda cirugía “algo se saca” o se extirpa, y que esto produce sensaciones similares a la mutilación, en algunos casos demasiado conflictivas para el niño y/o el joven. Por lo expuesto, es fundamental manejar estos aspectos, realizando una adecuada técnica de psicoprofilaxis pre y post quirúrgica. La misma resulta, del trabajo en equipo entre el cirujano y un licenciado en psicología, con el objetivo de lograr que el paciente atraviese el acto quirúrgico de manera saludable y atraumática. Otro aspecto a considerar, es, que desde el punto de vista de la técnica quirúrgica no existen diferencias significativas con respecto al adulto. Pero existen consideraciones anatómicas, fisiológicas y de maduración biológicas propias de un paciente que esta en crecimiento y desarrollo. Psicoprofilaxis Quirúrgica Es el tratamiento psicológico cuyo objetivo es contrarrestar el efecto traumático de una intervención. Objetivos: Permitir que los niños expresen sus fantasías inconscientes que se movilizan con la perspectiva de una cirugía. Concientizar el miedo a la muerte y a la agresión del sadismo oral. Promover adecuadas defensas. Facilitar el acto quirúrgico y la evolución post operatoria. Técnica del tratamiento preventivo Consiste en realizar una psicoterapia breve, utilizando para ello técnicas derivadas del psicoanálisis infantil. (Fenichel, 1964). Se aprovechan las capacidades de expresión del niño, sean verbal, no verbal, plástica y/o pictórica. Se utilizan lápices, papel, crayones, plastilina, juguetes e instrumental odontológico en desuso. Esta tarea se realiza en un grupo abierto con no más de cinco niños por grupo, con un promedio de cuatro a cinco sesiones de una hora de duración aproximadamente y con una frecuencia de una vez por semana. Simultáneamente se trabaja con un grupo de padres o adultos acompañantes, a los que se les explicará la tarea quirúrgica a realizar. La falta de preparación para la cirugía, puede resultar en neurosis graves, inhibiciones sexuales e intelectuales, dificultad en la relación con los adultos y rechazo a los tratamientos médicos y odontológicos futuros. Es decir que sin preparación previa, se corre el riesgo de generar un trauma psíquico con consecuencias severas en el desarrollo inmediato o mediato del paciente. Preoperatorio Un correcto y minucioso estudio preoperatorio, es la base fundamental para el éxito en el tratamiento de cualquier patología quirúrgica. Para el abordaje de un correcto diagnóstico, se debe tener en cuenta los siguientes puntos:

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Historia del paciente Examen clínico Examen radiográfico Examen anatomopatológico Examen de laboratorio El estudio clínico, comienza con una exhaustiva historia clínica, donde deben figurar los datos del paciente (apellido, edad, sexo, nacionalidad, dirección, etc.); así como también sus antecedentes hereditarios y personales; historia familiar y del propio paciente desde su nacimiento. El estado y enfermedad actual son datos muy importantes y donde se describen en forma detallada las características relevantes de la patología en sí. El éxito de una buena historia clínica se basa en un interrogatorio realizado de tal manera, que permita obtener del paciente todos los datos necesarios para arribar a un correcto diagnóstico y por ende al tratamiento adecuado. El examen clínico se basa en una correcta: Visualización Palpación Percusión Prueba de vitalidad de las piezas involucradas Para el examen radiográfico las técnicas mas frecuentemente utilizadas son: Rx periapical Rx panorámica Rx oclusal Rx mento-naso-placa Rx fronto-naso-placa La tomografía axial computada se solicita, cuando la patología lo impone, y es necesaria una mayor precisión de imágenes. El examen anatomopatológico brinda información fundamental para la decisión del tratamiento correcto ante la presunción de ciertas patologías: como quistes o tumores.

BIOPSIAS Pre-quirúrgicas Pos-quirúrgicas

Punción Extendido Extirpación Tejidos blandos Tejidos duros

Los fijadores utilizados para remitir las tomas al laboratorio son:

Tejidos blandos Formol al 10% Tejidos duros Alcohol al 70% Citologías por punción Alcohol al 96%

En todos los casos las muestras deben acompañarse del protocolo completo con los datos del paciente y con las características de la lesión. También deberán enviarse las radiografías. El examen de laboratorio cumple un papel muy importante como ayuda en el conocimiento del estado general del paciente. Los mas utilizados como rutina pre-quirúrgica involucran: Hemograma completo Recuento de glóbulos rojos: 3.500.000 a 5.000.000 cel/mm3 Recuento de glóbulos blancos: 5.000 a 10.000 cel/mm3 Recuento plaquetario: 150.000 a 300.000 cel/mm3 Glucemia: 80 a 120 mg% Tiempo de sangría Valor normal: 1´a 5´ Tiempo de coagulación Valor normal: 5´ a 15´ Tiempo de protrombina Valor normal: 12” a 15”

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70 a 100% K.P.T.T. Valor normal: 45” a 66” Postquirúrgico La medicación analgésica y antibiótica se realiza de acuerdo a cada paciente en particular, al tipo de intervención, y a la duración de la misma. El antibiótico de elección para nuestro servicio, es la penicilina (eritromicina en alérgicos), que se suministra de acuerdo al peso corporal del paciente y con una duración de no menor a cinco días de tratamiento. Entre los analgésicos más utilizados se encuentran los siguientes: A.A.S.: 30 a 60 mg/kg/día. No superar los 2 g diarios. Pirazolonas: 25 a 50 mg/kg/día. Paracetamol: 25 mg/kg/día. Con respecto al tratamiento de la herida, la sutura se retira habitualmente a los siete días, cuando se realiza el primer control. Una semana más tarde, se realiza el segundo control. En la historia clínica deben figurar todos los datos sobre la cirugía, indicaciones, medicación, controles, y demás información de interés Anestesia Local La anestesia local, por sí sola, es una agresión al esquema corporal, que despierta en el paciente niño muchas fantasías relacionadas con el dolor de la punción y la pérdida de sensibilidad. Por esto mismo es que se impone realizar técnicas y procedimientos lo más minuciosos posibles, que minimicen al máximo cualquier situación dolorosa. Es importante el uso de anestésicos tópicos, así como también, el de agujas finas y extra-cortas con un proceso de calentamiento previo, para llevar la solución anestésica a temperatura corporal. Vestibular: La aguja debe apoyarse en el fondo del surco y traccionar el labio o carrillo hacia la aguja. De este modo no se siente tanto la entrada de la misma. Palatina o lingual: Es importante anestesiar la papila, que ya fue anestesiada por vestibular. Se punza en el centro de la papila y se inyecta hasta observar isquemia en el paladar (Técnica alternativa de Finn). Luego se completa por palatino a 5 a 10 mm del borde gingival, dentro de la zona ya insensible. De esta manera se disminuye la intensidad del dolor de esta anestesia; bloqueando el nervio palatino y evitando la entrada en el agujero palatino anterior. La anestesia se da por planos: mucosa, submucosa, difundiendo a través del periostio y el hueso cortical, para alcanzar el plexo de nervios en el hueso esponjoso. Troncular del nervio dentario inferior: La posición del agujero dentario inferior es progresivamente más alta con la edad. En la dentición primaria, debe considerarse ubicado, unos siete milímetros por encima del plano oclusal a diferencia de los quince milímetros que se considera en los adultos. Se anestesia primero la mucosa y se profundiza por capas hasta la mitad entre los bordes anterior y posterior. Se utilizan siempre agujas cortas para evitar daños en el periostio. Para evitar complicaciones post-anestésicas es importante recordar al paciente y a sus familiares no morder la zona anestesiada. Son bastante frecuentes las mordeduras de labio por falta de sensibilidad, que pueden terminar en ulceraciones graves. De suceder algo así, debe mantenerse la herida limpia, para evitar infecciones secundarias. Exodoncias La pérdida de cualquier pieza dentaria, primaria o permanente, es una de las mayores agresiones para la integridad del esquema corporal. Por esto mismo para realizar una extracción dentaria, tan importante como conocer las técnicas adecuadas, es comprender y respetar las emociones movilizadas por esta intervención y permitir al paciente elaborar esa situación. Técnicas Quirúrgicas Para Piezas Primarias La técnica quirúrgica propiamente dicha, raramente es demasiado compleja, pero se deben tener en cuenta ciertas situaciones que pueden dificultarla: Ubicación Del Germen Del Permanente

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Cuando las raíces de las piezas primarias se encuentran rodeando el germen permanente (habitualmente en segundos molares), resulta conveniente seccionar el molar primario con una fresa troncocónica y extraer cada raíz por separado. Un colgajo mucoperióstico vestibular, facilita el acceso y acorta el tiempo de la intervención. El objetivo de esta técnica es evitar la movilización del germen fuera de su alveolo. En el caso que esto último ocurriese, se coloca en forma inmediata en el alveolo respetando en lo posible la ubicación correcta y se sutura. Luego se realizan controles radiográficos a distancia Grado De Reabsorción Radicular: Son muy comunes las fracturas de las piezas primarias durante las exodoncias, como consecuencia de la reabsorción radicular. Si se decide la extracción del fragmento apical fracturado, debe realizarse un colgajo mucoperióstico con la consiguiente eliminación del hueso bucal. El instrumental utilizado es básicamente; pinzas de bocado muy finos para raíces, y cucharitas de Black como elevadores. Siempre se debe evaluar el daño que se puede inferir al germen del premolar permanente durante el acto quirúrgico. Cuando se decide dejar el fragmento, es muy importante, avisarlo a los padres, explicar el porqué y hacerlo contar en la historia clínica. Generalmente cuando esto sucede, el trozo de raíz erupciona luego con el germen permanente. Anquilosis: La presencia de piezas sumergidas y anquilosadas en la dentición primaria es una patología frecuente, que requiere de una técnica quirúrgica específica para su solución. Clínicamente, las piezas, se observan por debajo del plano de oclusión. Radiográficamente hay pérdida del espacio periodontal de alguna, o todas las raíces y la densidad ósea está aumentada. Cuando la ubicación es intra ósea, se impone la realización de un colgajo mucoperióstico vestibular, eliminando el hueso, seccionando la pieza anquilosada, y realizando la extracción de cada sección, utilizando pinzas para extracción y elevadores finos. Exodoncia De Piezas Dentarias Retenidas Se denominan dientes retenidos a aquellos que, llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico. En algunos de ellos, el saco pericoronario desaparece por distintas razones. Pueden presentarse rodeados por tejido óseo (retención intra ósea) o cubiertos por mucosa gingival (retención subgingival). Los dientes retenidos pueden ser: Primarios Permanentes Supernumerarios Los caninos y terceros molares permanentes son las piezas con mayor porcentaje de retenciones. Patogenia: El problema de la retención dentaria es ante todo de índole mecánica. El diente encuentra en su camino un obstáculo que impide su aparición en la arcada dentaria. La técnica quirúrgica varía según la pieza dentaria, la ubicación dentro del maxilar y la relación con los tejidos vecinos. Extracción de Gérmenes La ortodoncia indica en algunas oportunidades, la necesidad de extraer prematuramente (con sentido preventivo) o más tarde (con carácter terapéutico) el tercer molar inferior. Sus raíces, incompletamente formadas, pueden producir desviación de los dientes o alteraciones de tratamientos ortodóncicos finalizados. La edad en que debiera realizarse esta técnica varía de acuerdo al criterio del ortodoncista, pero generalmente se efectúa entre los 12 a los 16 años.

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Causas de No Erupción de Piezas Dentarias Uno de los motivos de consulta más frecuente, es la falta de erupción de piezas dentarias. Existen distintas patologías que pueden originar esta situación. Agenesia Es la ausencia de formación de una o más piezas dentarias en relación a la dentición normal. Se observa con mayor frecuencia en las últimas piezas de cada serie dentaria, incisivos laterales superiores, terceros molares y segundos premolares. La hipodoncia es la ausencia de algunas piezas dentarias. Rara vez está asociada con otra anomalía desempeñando un papel importante, la herencia. La oligodoncia es la ausencia de muchas piezas dentarias y generalmente está asociada a determinadas patologías sistémicas, como por ejemplo la displasia ectodérmica hipohidrótica y la incontinencia pigmentaria. También puede ligarse a factores hereditarios o a enfermedades infecciosas durante el embarazo. La anodoncia es la falta total de piezas dentarias o sea la máxima expresión de la oligodoncia. Existe relación estrecha con dos tipos de herencia, dominante autosómica y ligada al cromosoma x. Malformaciones Dentarias Son anomalías de desarrollo que afectan la forma y/o el tamaño de las piezas dentarias. Éstas pueden tener alterada su longitud, ancho o espesor; curvatura de la corona, forma y tamaño de la raíz e incluyen, cúspides accesorias, espolones o proyecciones de esmalte, perlas, nódulos o gotitas de esmalte, raíces accesorias o de forma anormal, etc. Dentro de estas últimas, la dilaceración que se origina de una laceración o desgarro del germen dental, se presenta con bastante frecuencia en el grupo incisivo superior. También se la denomina diente “enroscado” o “semilunar”. Algunas veces estas anomalías dentarias afectan la erupción normal de las piezas dentarias. Las teorías que explican su origen son tres: Trauma agudo, Formación de cicatriz y Anomalía de desarrollo del germen dental primario Obstrucciones Mecánicas Se producen por la presencia de una patología que infiere mecánicamente en el trayecto normal de erupción de una pieza dentaria. Dentro de ellas podemos mencionar: la falta de espacio en la arcada, la presencia de dientes supernumerarios y de quistes y tumores. Falta de espacio en la arcada: Se produce por lo general por extracciones prematuras de piezas primarias sin el mantenimiento adecuado del espacio. Supernumerarios: Por definición son dientes extra, es decir más de 20 piezas en la dentición primaria y más de 32 piezas en la dentición permanente. Pueden ser eumórficos o heteromórficos, según tengan o no forma y apariencia de una pieza dentaria. Pueden ocupar el lugar de un diente en la arcada, erupcionar o permanecer retenidos. Se forman a partir de la división de la lámina dental única o por la presencia de una lámina dental accesoria. Afectan más al sexo masculino que al femenino y al maxilar superior que al inferior. La mayoría de los supernumerarios se encuentran en la línea media y se los denomina mesiodens. Siguen en orden de frecuencia el cuarto molar y por último la región de

Causas de No Erupción

Agenesias Malformaciones Dentarias

Obstrucciones Mecánicas

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premolares inferiores. Tienen estrecha relación con la herencia y su incidencia es aproximadamente, un 15% de la población. Su extirpación está indicada cuando: Producen la retención o mal posición de dientes permanentes Forman diastemas interincisivos Forman quistes Erupcionan en la cavidad bucal Previamente a su extirpación, se debe tener la certeza de la ubicación del mismo para evitar daños o lesiones en las piezas dentarias o estructuras adyacentes. Para determinar la posición del diente supernumerario existen distintas técnicas de diagnóstico por imágenes. La técnica radiológica de Clark utiliza tres radiografías peripiacales. Una con incidencia normal, y dos en incidencia distal al plano medio sagital que pasa por el objeto a estudiar. En la observación de las Rx se debe evaluar si existe o no, un desplazamiento del objeto (supernumerario) con respecto a las piezas dentarias que aparecen en la Rx. Si existe desplazamiento el supernumerario está ubicado por vestibular; si no existe movimiento, el mismo se encuentra más cerca de la zona palatina. Otra técnica de imágenes es la tomografía computada tridimensional, con un alto grado de certeza para determinar la posición del supernumerario. La desventaja es su alto costo lo que hace difícil su utilización en forma sistemática. Otro aspecto a evaluar con respecto al tratamiento quirúrgico es determinar el momento oportuno para realizarlo, para lo cual se deben considerar los siguientes aspectos: Ubicación de los supernumerarios Relación con zonas anatómicas Relación con piezas dentarias Desarrollo radicular de las piezas vecinas Edad del paciente Luego de efectuar el diagnóstico clínico-radiográfico, y determinar el momento oportuno, se procede a realizar el tratamiento quirúrgico. Técnica Quirúrgica Para Supernumerarios: Son muy variadas y están íntimamente relacionadas con la posición y número de dientes supernumerarios. No es el objetivo del texto describir cada una de las técnicas, pero sí, aclarar que todas deben respetar estrictamente los principios del hábito y ámbito quirúrgico y el buen saber y proceder de la cirugía dentomaxilar. Quistes: Son cavidades patológicas, de contenido fluido o semisólido, localizadas en tejidos duros o blandos recubiertas por un epitelio. Los quistes de los maxilares por lo general, no producen dolor a menos se que se infecten. Tampoco producen anestesia en la zona afectada ni alteran la vitalidad de las piezas dentarias. Crecen intrínsecamente dentro de los maxilares, dilatando las tablas y produciendo una estimulación del periostio, formando hueso nuevo (cortical reacciona). Si continúa la expansión, producen adelgazamiento de tablas y pueden exteriorizarse en la cavidad bucal. En este período es cuando se pueden infectar y dejar de ser asintomáticos.

Quistes

Odontogénicos

Dentígero De Erupción Gingival del Recién Nacido Periodontal Radicular Primordial Queratoquiste

No Odontogénicos

Globulomaxilar Nasopalatino Nasoalveolar Mandibular mediano

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Seudoquistes Óseo aneurismático Óseo estático Traumático o hemorrágico

Quistes Odontogénicos Dentígero: Se origina a partir de una alteración en el epitelio reducido del esmalte, o de una degeneración quística de la lámina dental. A partir de esta situación, el quiste dentígero siempre está relacionado con una pieza dentaria no erupcionada, supernumerario u odontoma. De acuerdo a la posición del quiste con respecto a la corona del diente involucrado, existen diferentes tipos: el central que rodea a la corona en forma simétrica; el lateral que se ubica por distal o mesial de la corona y el circunferencial donde el diente se encuentra totalmente incluido dentro del quiste. Estos quistes suelen ser solitarios pero cuando aparecen en forma múltiple, pueden estar asociados con el síndrome del cariocoma basocelular nevoide múltiple, disostosis cleidocraneal o amelogénesis imperfecta hipoplástica.

Clínicamente se observa

Aumento de volumen Evolución de larga data Expansión de tablas Asintomático Duro a la palpación Indoloro a la palpación Recubierto por mucosa normal

Radiográficamente se observa

Imagen unilocular Imagen radiolúcida Cortical reaccional Expansión de tablas Tejido dentario involucrado Desplazamiento de piezas dentarias

Para arribar al diagnóstico de certeza se realiza la punción intraquística. El resultado es la aspiración de un líquido marrón semitransparente característico que resulta de la existencia de cristales de colesterina. Luego se procede a efectuar la citología por extendido.

Quirúrgico Descompresivo Tratamiento Descompresivo y quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico: De acuerdo al tamaño, ubicación, relación con zonas anatómicas adyacentes y edad del paciente, las técnicas quirúrgicas pueden variar. No es necesario margen de seguridad y sí realizar un curetaje hasta el hueso con el fin de eliminar toda la membrana quística. Tratamiento Descompresivo: Los quistes dentígeros tienen como particularidad, que su crecimiento se hace en forma centrífuga a partir de la presión intraquística ejercida por el líquido interior. Al realizar una apertura en forma permanente en una de las zonas del quiste, se produce una pérdida de presión que hace que el quiste involucione hasta desaparecer. La membrana quística produce una metaplasia con la mucosa bucal razón por la cual, la remisión es total. Tratamiento Descompresivo Y Quirúrgico: Es un tratamiento que combina los dos anteriores. Se utiliza en aquellas situaciones que efectuada la descompresión, el cuadro no remite. Por lo tanto es necesario eliminar quirúrgicamente el remanente. Existen diferentes aparatologías para mantener la comunicación permanente y facilitar el lavaje intraquístico que debe realizar el paciente. Por ejemplo la placa Hulley modificada por el Dr. Eduardo Michael y el Dr. Eduardo Bava.

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Cicatrización: Luego de la extirpación quirúrgica del quiste se puede optar por dos tipos de cicatrizaciones. Si el tamaño del quiste es pequeño o mediano, se utiliza la cicatrización por primera intención. Esto significa suturar para estimular la formación del coágulo, que luego de un complejo proceso biológico, será reemplazado por tejido óseo. En el caso que el quiste sea de tamaño considerable, se realizará la cicatrización por segunda intención. Se logra colocando una gasa para quistes, embebida en líquido quirúrgico (Bálsamo de Perú, Bálsamo de Canadá y Eugenol) dentro de la cavidad. Con este procedimiento se evita la formación de un coágulo de gran tamaño, muy susceptible a infecciones. La gasa debe permanecer 21 días hasta que se produzca la epitelización de la superficie ósea. Posteriormente se indica al paciente realizar lavajes diarios con Clorhexidine hasta que el defecto cicatrice completamente. De Erupción: Es un tipo de quiste dentígero que está asociado a la erupción de dientes primarios o permanentes. Se produce por la acumulación de líquido hístico en un espacio folicular dilatado. Puede ser unilateral, bilateral o múltiple. Tratamiento: Se realiza una incisión para producir la descompresión y la propia fuerza de erupción hace que el quiste desaparezca. Ocasionalmente es necesaria la extirpación quirúrgica. Original Del Recién Nacido: Se presenta como varios nódulos de color blanquecino. Son quistes de inclusión que se producen por la incorporación de epitelio durante los procesos embrionarios de fusión. Presentan localización superficial y generalmente se rompen durante los primeros tres meses de vida. Se ubican preferentemente en la zona media palatina (Perlas de Epstein y Nódulos de Bohn). Los quistes que se producen en la encía, son producto de una formación quística dentro de la lámina dental. Tienen aproximadamente 2 mm. de diámetro y se resuelven en forma espontánea. No Odontogénicos Nasopalatino: Embriológicamente, el conducto incisivo, que comunica la cavidad bucal y nasal, se forma cuando los procesos palatinos se fusionan con la premaxila, dejando dos vías de comunicación. Dentro de cada conducto se encuentra un cordón de restos epiteliales. El conducto nasopalatino tiene diferentes tipos de epitelios. A partir de estos restos epiteliales embrionarios, se desarrolla el quiste nasopalatino. Puede originarse por trauma, infección o procesos inflamatorios del conducto. Clínicamente se observa un agrandamiento de la línea media del paladar en la zona media palatina. Es indoloro a excepción que se infecte. El tratamiento indicado es la extirpación quirúrgica. Si el tamaño es considerable se requiere anestesia general. Seudoquistes Traumático: No es considerado quiste ya que no está tapizado por epitelio. Existen numerosas teorías sobre su origen. La más aceptada establece que se forma a partir de un traumatismo, que produce una hemorragia intraósea en una cavidad asintomática, sin membrana y con contenido sanguinolento o suero. Aparece en general, antes de los 25 años y se detecta por hallazgo radiográfico. La localización más frecuente es en el cuerpo del maxilar inferior, entre el canino y la rama ascendente. Ocasionalmente aparece en la zona anterior de la mandíbula. El tratamiento quirúrgico consiste en el legrado y curetaje del hueso, para producir la hemorragia, descompresión y la formación de un coágulo que posteriormente formará tejido óseo. Tumores: Existen numerosos tumores, benignos y malignos que pueden interferir en la erupción dentaria.

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Clasificación de la O.M.S

Tumores Odontogénicos

Odontoma Ameloblastoma Mixoma Adenomatoide Epitelial Calcificante Quiste Central Odontogénico Cementoblastoma Dentinoma Fibroma Ameloblástico

Tumores No Odontogénicos

Fibroma Osificante Fibroma Calcificante Osteoma Osteoblastoma Fibrosarcoma Central De Células Gigantes Condrosarcoma Sarcoma Osteogénico Sarcoma de Ewing

Se describirá solamente el tumor odontogénico más frecuente. Odontoma: Se origina a partir de una degeneración de la lámina dental durante el desarrollo y formación intraósea de las piezas dentarias. Es un tumor benigno que contiene todos los tejidos dentarios (esmalte, dentina, cemento y pulpa). Se distinguen tres tipos: Odontoma Compuesto: Sus estructuras tienen un alto grado de morfodiferenciación e histodiferenciación. Se determina que es compuesto, cuando las estructuras calcificadas exhiben una semejanza anatómica con las piezas dentarias, aunque los dentículos sean más pequeños y deformados. Su localización más frecuente es en la zona de incisivos y caninos superiores. Se ubica entre las raíces de las piezas primarias e interfiere mecánicamente la erupción de los permanentes. Radiográficamente, se presenta como una masa de pequeñas estructuras radiopacas, semejante a las piezas dentarias, de menor tamaño y rodeadas por una banda radiolúcida. El tratamiento es quirúrgico conservador. Odontoma Complejo: Se asemeja poco a las piezas dentarias ya que su morfodiferenciación es escasa. Se localiza frecuentemente entre el segundo y tercer molar inferior. Es asintomático e involucra una pieza dentaria sin erupcionar. Radiográficamente es radiopaco e irregular, rodeado por una delgada banda radiolúcida. En su interior contiene tejidos dentarios rodeados por una cápsula de tejido conectivo. Es menos frecuente que el compuesto y más frecuente que el ameloblástico. Odontoma Ameloblástico: También llamado Odontoameloblasto-ma. Es un tumor de crecimiento lento, no invasivo, que aparece generalmente en pacientes menores de 15 años. Se localiza en ambos maxilares, con ligera preferencia en zona de premolares y molares. Radiográficamente se observa como zonas de destrucción quística. La cavidad contiene numerosos cuerpos pequeños radiopacos en su interior. Histológicamente contiene tejidos dentarios, hueso, retículo estrellado, epitelio ameloblástico, osteodentina y matríz de esmalte, rodeado por un tejido estromático periférico. Bibliografía

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Enfermedades Gingivoperiodontales en Niños y Adolescentes Dra Liliana Oliver Dra Mabel Tedesco Objetivo General Describir las alteraciones gingivoperiodontales que pueden afectar a niños y adolescentes y evaluar los recursos diagnósticos para elaborar el plan de tratamiento adecuado. Introducción Las enfermedades gingivoperiodontales comprenden aquellas alteraciones que afectan las estructuras de sostén del diente. Estas pueden comenzar en la infancia ó en la adolescencia. Una actitud preventiva requiere el diagnóstico y tratamiento precoz, para ello es necesario reconocer los tejidos gingivales sanos y sus primeras alteraciones debido a la acción de la biopelícula de placa dental. Características Gingivoperiodontales en la Dentición Primaria. La encía en la dentición primaria es de color rosa pálido y sin límite definido entre la encía libre y la insertada como ocurre en el adulto. La encía insertada es punteada, firme, queratinizada y más ancha en la zona anterior, disminuyendo hacia la zona posterior. La encía marginal es retráctil, poco rígida y de borde romo, debido a una mayor proporción de sustancia fundamental respecto de fibras colágenas. Estas fibras son numerosas y delgadas, sin disposición en haces, característica que le confiere menor fuerza tensional. La vascularización es mayor en la zona marginal, lo que explica la trasudación hacia el tejido conectivo, fomentando su hidratación, y teniendo así una constitución laxa. La profundidad del surco gingival es mayor, (2-4mm) siendo difícil realizar un correcto sondaje, debido a la convexidad de las coronas de los dientes primarios. La lámina dura del hueso alveolar de soporte del niño es más delgada, la trabécula es más escasa pero más gruesa, los espacios medulares son más amplios y el componente inorgánico del tejido óseo es menor. Características Gingivoperiodontales en la Dentición Mixta El color de la encía es rojizo debido a la mayor vascularización y al epitelio gingival que es más delgado y menos queratinizado. La consistencia es más depresible, y el margen redondeado y agrandado por la hiperemia y el edema que acompañan a la erupción. Hay ausencia de punteado, debido a que las papilas conectivas son más cortas y planas. El ligamento periodontal es más ancho. Las fibras principales se organizan siguiendo un patrón paralelo a la superficie radicular. El ordenamiento típico se establece cuando el diente encuentra su antagonista e inicia su funcionamiento normal. Epidemiología Los datos epidemiológicos muestran escasa prevalencia de gingivitis en la dentición primaria. La gingivitis infantil generalmente se limita a la zona marginal y papilar de la encía respetando la encía insertada. Estudios realizados, demuestran que los preescolares tienen una mayor tolerancia a la placa. Esto podría deberse a la topografía dentaria y los espacios interdentarios, que favorecen la autoclisis. Algunos autores refieren la posibilidad de cierto grado de parqueratinización del epitelio interno del surco, por las características de la encía marginal. La gingivitis ente los 5 y 10 años está asociada con los procesos de erupción y exfoliación dentaria, llegando a su mayor prevalencia en la pubertad para luego ir decreciendo paulatinamente. Hay una estrecha relación topográfica entre la localización de la placa sobre la superficie dentaria y la extensión de la lesión inflamatoria a los tejidos blandos adyacentes. Existen factores locales que si bien no producen por si mismos la

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inflamación, favorecen la acumulación de placa, y por lo tanto el establecimiento de la gingivitis. Factores que favorecen la retención de biopelícula.

• Presencia de cálculo supragingival • Malas posiciones dentarias • Caries cavitadas • Ortodoncia • Erupción de los dientes permanentes • Restauraciones desbordantes • Defectos severos en la estructura del esmalte (Amelogénesis imperfecta, Fluorosis

grave) Diagnóstico El diagnóstico en Periodoncia, es la sumatoria de los datos obtenidos en la anamnesis, (antecedentes médicos, antecedentes odontológicos) examen clínico, y complementarios. El diagnóstico debe ser sistemático y organizado, debe contestar preguntas como: ¿Cuáles son los factores de acumulación de placa que llevan a la inflamación gingival? ¿Los cambios gingivales, son explicables por factores locales o sugieren la posibilidad de un daño en la respuesta del huésped?

• Diagnóstico Clínico La severidad de los diversos síntomas clínicos no solo varía de un diente a otro sino también en las diferentes superficies de un mismo diente. Por lo tanto indicadores clínicos que miden la biopelícula de placa dental, presencia de cálculo, la hemorragia al sondaje, tanto como el nivel de inserción y la profundidad de sondeo, son válidos para determinar la severidad de la enfermedad gingivoperiodontal. Para la determinación de biopelícula de placa dental se emplean las siguientes técnicas para el registro y la cuantificación

• Índice de Placa de Silness y Löe • Índice de O’Leary

Para la evaluación gingival se utilizan:

• Índice gingival de Löe y Silness • Índice de hemorragia simplificada

Para medir la presencia de cálculo y su localización respecto de la encía:

• Índice de Cálculo de Ramfjörd Para determinar la profundidad de sondaje y el nivel de inserción, se registran:

• El margen gingival (azul), • Profundidad de sondaje (rojo) y • Nivel de inserción (verde) en un diagrama ad-hoc

Estrategias Complementarias Permiten un diagnóstico más certero en la observación clínica de las enfermedades gingivoperiodontales.

• Diagnóstico Morfológico de Placa Subgingival: A través de una toma de biopelícula de placa subgingival para su observación en fresco por microscopía por campo oscuro.

• Diagnóstico Radiográfico

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La radiografía es una ayuda valiosa para detectar la enfermedad periodontal. Sin embargo, es un adjunto y no un sustituto. Se indica una seriada radiográfica donde se observará la continuidad de la cortical, la altura del hueso alveolar y el perfil de la cresta. La imagen radiográfica provee información de la altura y configuración del hueso alveolar interproximal. La zona radiopaca que limita el espacio donde se aloja el ligamento periodontal, se denomina lámina dura. Debe ser continua y terminar en punta en los septum radiculares de los dientes anteriores, se va aplanando en zona de premolares y es francamente plana en la región de molares y diastemas. Uno de los primeros signos radiológicos de diagnóstico es la pérdida de nitidez de la lámina dura a la altura de la cresta ósea. Tomografía Computarizada De Alta Resolución Permite observar de forma tridimensional las estructuras de las apófisis alveolares. Con todos estos datos se puede determinar el nivel de riesgo y/o actividad de las alteraciones gingivoperiodontales. Indicadores De Riesgo:

• Índice de Placa de Silness y Löe > 1 • Recuento de treponemas, Microscopía por campo oscuro 2-15% • Presencia de factores retentivos de placa • Índice de Cálculo Cuantificado de Ramfjord > 1 • Tabaquismo y drogadicción • Profundidad de Sondaje en caras libres > a 3mm • Profundidad de Sondaje en caras proximales > a 4mm • Nivel de Inserción > 1mm que la profundidad de sondaje

Indicadores De Actividad:

• Índice Gingival de Löe y Silness > 1 • Recuento de treponemas, Microscopía por campo oscuro 15% • Hemorragia al Sondaje • Nivel de Inserción > 1mm que la profundidad de sondaje, más hemorragia • Movilidad dentaria

Pronóstico: El pronóstico es el juicio sobre el futuro de la evolución de la lesión. Para evaluarlo se debe tener en cuenta: La existencia de biopelícula de placa dental y las posibilidades de controlarla (motivación del paciente) Edad Oclusión Posibilidades de establecer una fase de mantenimiento adecuada El pronóstico de la gingivitis asociada a la biopelícula de placa dental, es siempre favorable con la condición de, que se logre hacer eliminación y control de la misma en forma adecuada. El pronóstico de las periodontitis es similar, teniendo en cuenta los factores etiológicos que la producen Cuando se desarrolla una gingivitis se produce un desequilibrio entre los microorganismos y los mecanismos de defensa del huésped, este puede ser consecuencia de: Un cambio en el tipo de microorganismos Alteraciones en los mecanismos de defensa. Factores del medio que establecen un ambiente propicio.

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Los microorganismos de la biopelícula de placa supragingival más próxima a la unión dentogingival son los que inducen a la gingivitis.

Manifestaciones Clínicas Precoces Cambios de color en la encía debido a la hiperemia. Engrosamiento del margen gingival por el edema Formación de pseudobolsa Hemorragia al sondaje debido a la alteración del epitelio interno

No existe pérdida ósea: los cambios sólo ocurren a nivel del periodonto de protección. Toda encía que sangra espontáneamente, o ante algún estímulo externo (cepillado, sondaje, etc.) presenta gingivitis y debe ser tratada de inmediato. Sin embargo, no todos las gingivitis progresan a periodontitis, por lo tanto se define a la periodontitis como una enfermedad multifactorial. Factores que favorecen el Desarrollo de Periodontitis:

• Factores sistémicos • Factores locales sobreañadidos (tabaquismo, estrés, trauma por oclusión) • Factores microbianos: biopelícula de placa y cálculo subgingival (biofilm) • Factores del hospedador: respuesta normal, hiperrespuesta e hiporrespuesta

Plan De Tratamiento El plan de tratamiento de la Gingivitis asociada a la biopelícula de placa dental en niños y adolescentes, se remite a la terapia básica que incluye los siguientes pasos:

• Higiene oral • Eliminación de los factores que favorecen la retención de la biopélicula • Raspaje de la pared dura de la bolsa • Fase de mantenimiento

Higiene Oral en Niños hasta ocho años. Starkey, en1978, resaltó la importancia de la participación de los padres en el cepillado de los dientes de los bebés y de los preescolares. Recomendó métodos específicos que faciliten a los padres el cepillado de los dientes del niño hasta que éste demuestre la habilidad suficiente para hacerlo solo, entre los nueve y diez años. La elección del cepillo debe hacerse teniendo en cuenta el tamaño de la cabeza o parte activa, que debe ser lo suficientemente pequeña como para permitir la máxima maniobrabilidad en la cavidad bucal. No debe superar los 2,5 cm. de longitud y 0,75cm de ancho. Para niños de 5 o 6 años se recomiendan cepillos de 3 hileras y de consistencia suave. La técnica indicada es la horizontal. Las cerdas del cepillo se colocan a 90º con respecto al eje mayor del diente, y el cepillo de mueve de atrás hacia delante como en el barrido Frecuencia: un cepillado diario, si no supera los cuatro momentos de azúcar por día, y deberá agregar tantos cepillados como consumo de hidratos de carbono haya realizado. Higiene Oral para Niños Mayores de 9 Años Información al paciente La mayoría de los niños y adolescentes manifiestan cepillarse los dientes con intervalos bastante regulares, pero no llegan a hacerlo con la minuciosidad suficiente como para prevenir la generación de gingivitis. Una razón común para el nivel inadecuado de higiene bucal personal es la falta de conocimiento de la enfermedad y la falta de motivación para combatirla. Por lo tanto debe darse una información detallada al paciente sobre el estado dental personal, y la relación entre la presencia de biopelícula y cálculo en la boca, y la ubicación de sitios con gingivitis o enfermedad periodontal.

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Métodos De Control De Placa Personales La remoción mecánica de la PB suele ser suficientemente efectiva.

• Cepillo Dental El largo de la superficie activa es adecuado cuando cubre dos dientes vecinos. Los cepillos de filamentos de nylon son los que se utilizan actualmente por la homogeneidad del material, uniformidad de tamaño, elasticidad, resistencia a la fractura y repulsión de agua y restos. Las fibras están agrupadas en penachos que suelen estar dispuestos en 3 o 4 hileras. Los de 4 hileras (multipenacho) toleran mayor presión de trabajo sin flexionarse, por esto, están indicados para prepúberes y adolescentes. A partir de los 9 años se indica la técnica de Bass, que cumple una doble función, la remoción de la placa y la estimulación de la microcirculación gingival, proporcionando un beneficio adicional. Duración: Para completar la correcta remoción de placa en los cuatro cuadrantes se requiere un mínimo de dos minutos y medio.

• Cepillos Para Pacientes Portadores De Aparatos De Ortodoncia La presencia de aparatos de ortodoncia en la boca incrementa la retención de biopelícula y restos de alimentos. Se han diseñado gran variedad de cepillos para estos pacientes, algunos de ellos tienen un corte en V a lo largo del eje mayor de las fibras para permitir su posición adecuada con la aparatología instalada. Otro cepillo indicado es el interproximal para la limpieza de brackets y los espacios interdentales.

• Cepillo Crevicular Para barrido del surco: tiene solo 2 hileras de penachos y es eficaz cuando la encía marginal está muy inflamada y sangrante.

• Hilo Dental Este método de limpieza interdental tiene algunas limitaciones: Es difícil de realizar en pacientes con poca destreza manual Exige más tiempo Su uso inapropiado puede causar daño a los tejidos gingivales interdentales El hilo dental esta indicado en los niños a partir de los 11 años. Control Químico De La Biopelícula De Placa Dental Antisépticos Y Antibióticos Los antisépticos son más efectivos, y algunas formas farmacéuticas de liberación lenta, hacen que permanezcan en boca, y se liberen a lo largo del tiempo. Algunos tienen propiedades tensioactivas, que les permiten dispersarse fácilmente. Estas dos características elevan la eficacia del agente, en el corto y en el largo plazo. En cuanto a los antibióticos se utilizan en aquellos casos en que los microorganismos invadan el tejido conectivo subyacente al epitelio interno, siempre acompañados del desbridamiento mecánico correspondiente. El control de la placa a través de agentes químicos se consigue:

• Alterando las superficies dentarias para que éstas resulten inhóspitas para las bacterias

• Reduciendo el número de microorganismos que puedan colonizar la superficie dentaria.

• Degradando la sustancia intercelular de la matriz intermicrobiana • Interfiriendo en el metabolismo de las bacterias y disminuyendo de esa manera su

patogenicidad • Interfiriendo en la adherencia de la bacteria a la superficie dentaria

El agente antiplaca de elección es el Gluconato de Clorhexidina. Actualmente es uno de los antisépticos más utilizados con presentaciones comerciales con concentraciones de 0.12%, 0.2% y 1% entre los que se incluyen dentífricos, gel, spray y la forma más comúnmente

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utilizada, el enjuague bucal. A dosis elevadas se comporta como bactericida, alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática bacteriana. A bajas concentraciones, es bacteriostático, interfiriendo el mecanismo de transporte fosfoenolpiruvato-fosfotransferasa. Ventajas: Tiene una propiedad farmacocinética, la sustantividad, que es la propiedad de adsorberse a las superficies orales, y liberarse gradualmente en forma activa durante 8 a 12 hs. Aproximadamente 30% del agente, se retiene en la cavidad bucal en forma activa, y el 3% se traga. Propiedad Farmacodinámica: Amplio Espectro No ha sido demostrada la aparición de bacterias resistentes después de un uso prolongado Desventajas Su utilización produce tinción en los dientes, lengua y restauraciones estéticas En algunos pacientes hay aumento de cálculo supragingival, especialmente en lingual de los dientes anteroinferiores. Son fáciles de remover y parecen no estar asociados con patología gingival Alteraciones del gusto, esto se reduce realizando los enjuagues después de las comidas Descamación de mucosas. Al 0.2% fue observada después de 4 meses de uso continuo. Se puede utilizar como reemplazo de la higiene bucal al 0.12% en:

• Pos-operatorio quirúrgico: buches con 15 ml. (cucharada sopera) durante 1 minuto c/12 hs. durante dos semanas

• Pacientes impedidos. • Fracturas de maxilares • GUNA: buches durante los 2 o 3 días de dolor.

Se puede utilizar como coadyuvante de la higiene bucal en:

• Superficies con higiene mecánica dificultosa. • Refuerzo de la higiene mientras dure el adiestramiento del control mecánico

La clorhexidina es incompatible con jabones aniónicos presentes en dentífricos o enjuagatorios con fluoruros, por consiguiente, debe utilizarse, una hora antes o dos horas después del uso de éstos para minimizar una interacción entre las drogas. Los enjuagatorios bucales están contraindicados en preescolares. Raspaje Es la técnica destinada a eliminar la placa y los cálculos supragingivales de las superficies dentales Alisado Radicular Es la técnica mediante la cual residuales incluidos y las porciones de cemento son eliminadas de las raíces para dejar una superficie dura, limpia y lisa. Objetivos:

• Restaurar la salud gingival mediante la eliminación completa de los factores que producen inflamación gingival, placa, cálculo y cemento alterado.

• Obtener una biología aceptable, cambiando el medio bucal con predominio de una flora G- móvil y anaeróbica, por otra G+ no móvil y aeróbica, además de reducir el nivel de endotoxinas

• Facilitar la higiene bucal

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Los depósitos de placa y cálculo del esmalte suelen desprenderse fácilmente. Los depósitos de cálculo de la superficie radicular suelen estar incluidos en las irregularidades del cemento, por lo que el raspado es insuficiente para eliminarlos. El cemento se encuentra impregnado de sustancias tóxicas, especialmente endotoxinas, que deben ser eliminadas mediante el alisado radicular. En el tratamiento de la Gingivitis Marginal Crónica se realiza únicamente el raspaje de la pared dura de la bolsa ya que no hay pérdida de inserción Fase De Mantenimiento Monitoreo Del Paciente: Después de un mes debe evaluarse, sondeando nuevamente. Ssi el tratamiento fue correcto, no debe haber hemorragia. Controles Periódicos: Si el monitoreo revela que no existe hemorragia al sondaje, se realizan controles periódicos. La frecuencia depende del riesgo biológico del paciente. Si hubiera hemorragia en cualquiera de los controles, se realiza un nuevo raspaje y se refuerza la higiene bucal. Periodontitis Agresiva Epidemiología: Puede afectar la dentición primaria y permanente Prevalencia: baja 0.08% a 0.1% más común en el sexo femenino que en el masculino en una proporción de 3 a 1. Características clínicas: Localizada: Afecta algunos dientes primarios, hay una inflamación moderada, con bolsas periodontales profundas y movilidad. En la dentición permanente las piezas involucradas suelen ser los primeros molares e incisivos la encía puede presentar aspecto y color normales pero con bolsas profundas. La magnitud de la destrucción periodontal no es proporcional con la cantidad de irritantes locales. Se pueden hallar migraciones, diastemas y movilidad de las piezas. Generalizada: Afecta a la dentición primaria y permanente, hay inflamación severa, proliferación de tejido gingival y movilidad. Son pacientes susceptibles a infecciones recurrentes. La flora bacteriana predominante esta constituida por: Porphiromonas intermedius, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Porphiromonas gingivalis, Capnocytophaga, Eikenella corrodens. Es de evolución rápida y está ligada a defectos funcionales de los neutrófilos y monocitos de la sangre periférica en la localizada, sumándose una respuesta quimiotáctica anormal en la generalizada. La imagen radiográfica muestra pérdidas óseas horizontales y verticales e imágenes en espejo Esta enfermedad ha sido considerada de carácter transmisible y puede haber una diseminación intrafamiliar del microorganismo. Tratamiento: Instrucción minuciosa de las técnicas de higiene bucal, raspaje y alisado radicular y medicación antibiótica. El antibiótico de elección es la tetraciclina, 250 mg cada 6 hs durante tres semanas. Resulta también efectiva la combinación de metronidazol con amoxicilina, cuando no responde al tratamiento convencional. Metronidazol 250 mg y amoxicilina 500 mg tres veces por día durante siete días combinados con desbridamiento mecánico subgingival. Bibliografía

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Trastornos Témporomandibulares (TTM) Dra. Silvina G. Cortese Dra. Liliana Oliver Objetivo: Que el alumno sea capaz de realizar la evaluación de pacientes pediátricos con TTM, distinguir los factores contribuyentes y orientar el abordaje terapéutico. I Evaluación Clínica:

Son signos indicativos para realizar la evaluación de ATM: dolor, ruidos, traba, limitación de movimientos y asimetrías.

Debido a la cantidad de factores involucrados en la etiología de las distintas alteraciones es de elección la evaluación en equipos interdisciplinarios, pero no siendo esto siempre posible, es necesario poder distinguir los factores de mayor influencia, para planificar tratamientos factibles y no ideales.

Una vez registrados los datos de filiación, edad, etc., se consigna la conformación familiar, tipo de escolaridad, juegos, actividades deportivas y motivo de la consulta.

Se realiza un minucioso interrogatorio sobre historia y evolución. Se indaga sobre ruido articular durante la masticación (lado derecho, izquierdo, ambos); dificultad en apertura, ruido, traba (al abrir, cerrar, masticar, bostezar), frecuencia de los episodios.

También se interroga sobre bruxismo: movimiento o apretamiento con los dientes durante el día y/o noche, molestias dentarias al despertarse, dificultades del sueño (insomnio, pesadillas, enuresis, terrores nocturnos). Si rechaza los alimentos duros, o come poco.

Respecto a la historia médica y los antecedentes de índole general se investiga sobre problemas sistémicos, articulares, traumatismos, obstrucciones respiratorias, medicación que recibe sistemáticamente. Si ha estado bajo anestesia general (por riesgo de intubación, duración), si ha realizado tratamientos anteriormente (estudios realizados, ortopedia, ortodoncia, placas, kinesiología, neurológicos, psicoterapia, ORL, cirugía, otros).

Es necesario realizar una exploración de los pares craneales para realizar diagnóstico diferencial con trastornos sensitivos o motores que puedan ocasionar confusión:

• I: Olfatorio. Haciendo oler distintas fragancias, complementa el sentido del gusto • II: Óptico. Hacer observar una imagen con un solo ojo. Comprobar el campo visual,

haciendo visualizar los dedos desde atrás, acercándolos en los sectores laterales • III, IV, VI: Motor ocular común, patético, motor ocular externo. Haciendo

seguir visualmente el movimiento de los dedos en forma de X y observando el movimiento de los globos oculares, que debe ser suave y simétrico. Las pupilas deben contraerse al acercar el objeto y con la luz directa.

• V: Trigémino. Al roce suave en la frente, mejillas y mentón, debe describir sensaciones similares.

• VII: Facial. Observar simetría y ausencia de dificultades en la mímica, sensibilidad gustativa en la parte anterior de la lengua

• VIII: Auditivo. Evaluación fonoaudiológica con diapasones o estudios ya realizados por el paciente. Equilibrio, haciendo que camine colocando un pie delante del otro.

• IX, X: Glosofaringeo, vago Si fuera posible, comprobar la presencia de sensibilidad en el velo del paladar al roce con un hisopo, dolor al tragar, neuralgias. Observar movimientos simétricos de paladar blando al decir “ah”

• XI: Espinal o accesorios. Se solicita realizar movimientos de rotación de cabeza y elevación de hombros, contra una resistencia.

• XII: Hipogloso mayor. Se indica realizar movimientos linguales

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Examen Clínico

• Hábitos Se evalúa a través del interrogatorio y del examen clínico y de la observación

espontánea la presencia de succión y/o mordisqueo de labios, dedos u objetos, movimientos mandibulares, posición lingual de reposo y deglución, interposición labial y lingual, respiración bucal, onicofagia, dislalias, articulaciones de compensación, cantidad de horas de chicles diarias, masticación unilateral, etc.

• Biotipo y alteraciones oclusales

Se consideran factores predisponentes de TTM a las mordidas abiertas anteriores, mordidas invertidas posteriores, entrecruzamiento vertical mayor de 6-7 mm. Se localiza la posición músculo-esquelética estable o relación céntrica, con el paciente horizontal, el mentón hacia arriba, el profesional desde atrás ubica los cuatro dedos de cada mano en el borde inferior mandibular, ubicando el meñique por detrás del gonion y los pulgares en la sínfisis entre el mentón y el labio, tocándose entre sí. Se ejerce una fuerza suave y firme hacia arriba, evitando generar reflejos defensivos al guiar el maxilar. Se inicia desde una apertura de aproximadamente 10mm, con movimientos cortos de 2 a 4 mm. Los cóndilos se ubican en su posición más superoanterior, apoyados sobre la vertiente posterior de las eminencias, donde los complejos disco-cóndilo están en relación correcta para aceptar fuerzas. No debe existir dolor, si lo hubiera puede referirse a un problema intracapsular. En esta posición se detectan las interferencias oclusales (1° contacto), si se produjera antes de la máxima intercuspidación. Idealmente, debieran coincidir, o no discrepar en más de 2 mm en sentido anteroposterior.

Registrar asimetrías y bruxofacetas. Se mide la apertura bucal máxima (desde el borde de los incisivos sumándole o restándole el entrecruzamiento dentario) con y sin dolor, y suavemente forzada en caso de autolimitación, y el recorrido en protrusión y ambas lateralidades medido desde la línea media de ambos maxilares. Valor inferior a 40 mm de apertura máxima se considera limitación, la lateralidad y protrusión aceptada como normal son de 10mm. Si la apertura máxima y forzada discreparan debe orientarse hacia una alteración muscular, si no fuera posible aumentar la apertura se considera una alteración articular.

Evaluación articular

Muy subjetivo en niños, se indaga sobre la ubicación de dolor (localizado o difuso, lugar, lado), momentos en que se manifiesta, frecuencia, duración, forma de aparición, cuando y como disminuye y aumenta, y si resuelve con analgésicos. También debe interrogarse sobre cefaleas, con las mismas premisas que para el item anterior.

Las ATMs se examinan por palpación digital en reposo y movimiento simultáneamente. Se localiza el polo lateral de los cóndilos solicitando al paciente que realice movimientos de apertura y cierre. Se explora dolor y ruidos (chasquido y crepitación) preauricular, ATM centro auditivo (con boca entreabierta), zona retrodiscal, ATM en apertura (rotando los dedos hacia atrás sobre la cara posterior de cóndilo, la presencia de dolor es indicativa de capsulitis posterior). Se observa desviación de línea media en apertura (midiendo en mm el punto de desviación en apertura). Se consigna la presencia de ruidos, crepitación o trabas en apertura, cierre y lateralidad de ambos lados y protrusión espontánea y con resistencia. Evaluación del dolor muscular

Se registra dolor a la palpación en músculos, realizada desde atrás, con la superficie palmar del dedo medio, con el dedo índice probando las áreas adyacentes, aplicando presión suave y firme, comprimiendo los tejidos vecinos, con pequeños movimientos circulares. Los temporales, esternocleidomastoideos (por detrás de las orejas, desde las mastoides a las

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clavículas) y maseteros se palpan bilateralmente, occipital, trapecio, músculos posteriores del cuello, área escapular, tórax, brazos y hombros.

El pterigoideo externo se palpa en forma intrabucal a nivel de su inserción en el cóndilo.

El pterigoideo interno se palpa con ambas manos, desde piso de boca intraoral, a nivel del gonion, y en forma externa ofreciendo plano duro. Hiperlaxitud articular sistémica

En aperturas bucales amplias es necesario descartar hiperlaxitud ligamentaria, habitual en niños y en el período prepuberal, considerando hiperlaxos a quienes presenten positivos 5 de los 9 puntos evaluados de los Criterios de Carter modificados por Beighton (considerando los 4 primeros del lado derecho e izquierdo en forma independiente).8 • Hiperextensión de los dedos hasta que queden paralelos al antebrazo • Flexión palmar de pulgar sobre el antebrazo • Hiperextensión del codo > de 10º • Hiperextensión de la rodilla > de 10º • Colocación de las palmas de las manos en el suelo con las rodillas totalmente extendidas Estudios Complementarios

Deben solicitarse en presencia de traumatismos, dolor articular, dolor o limitación en los movimientos mandibulares, desviación de apertura y asimetrías . Es necesario siempre Rx Panorámica, tomada sin posicionador en oclusión, que permite un primer diagnóstico de tamaño de rama y cuerpo mandibular, gérmenes de molares en formación y/o erupción y observar los cóndilos en cierre.

Condilografía de ATM bilateral en apertura, reposo y cierre (Técnica de Schuller) se solicita en pacientes con salto articular mayores de 13 años, ya que la hiperlaxitud es fisiológica hasta la pubertad y justificaría un recorrido articular amplio; son aptas para visualizar simetrías de forma, tamaño y posición, y facilita la visualización de cóndilos y fosas, inclinación de eminencia articular, permitiendo observar integridad de corticales. Las erosiones se visualizan como contornos deprimidos e irregulares, progresando hacia concavidades y en algunos casos las superficies óseas se aplanan, si se advierten proyecciones óseas en esa superficie se denomina osteofito. Si se observa engrosamiento de la cortical, se denomina osteoesclerosis El espacio articular debe ser semejante en las zonas anterior medio y posterior en las tres posiciones. El espacio aumentado en apertura en la zona anterior orienta hacia un desplazamiento del disco.

La telerradiografía de perfil de cráneo, tomada sin olivas, descalzo, con postura natural son de utilidad en pacientes sin asimetrías faciales, muestra las vértebras cervicales y la postura cefálica, la posición del hioides, y la posición mandibular respecto al macizo cráneo facial. En pacientes con asimetrías se solicita telerradiografía frontal. La Rx de ATM bilateral en posición de Parma puede brindar información en pacientes que han sufrido traumatismos. Las TAC (para evaluación de tejidos duros) y RMN (para evaluación de tejidos blandos) las solicita el especialista cuando los antecedentes clínicos y el diagnóstico presuntivo lo justifiquen.

II Interpretación Diagnóstica

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Interrelación de TTM

III Parafunciones, Postura y Estado emocional La relación del bruxismo infantil con stress, riesgo emocional, y factores psicológicos

fue reportada por numerosos autores. Presenta vinculación con otras alteraciones del sueño, dificultades respiratorias, hábitos y parafunciones orales.

La masticación y la deglución son las funciones que más se relacionan con la ATM. Las disfunciones y parafunciones de estas se vinculan con las alteraciones musculares. Los movimientos de cabeza, casi siempre con estiramiento de los músculos anteriores del cuello durante la deglución, están, en general, asociados a la mala masticación.

La respiración bucal es responsable de alteraciones deglutorias y posturales, ocasionando en situaciones obstructivas alteraciones del sueño (apneas).

El sistema masticatorio forma parte del sistema tónico postural, uniendo las cadenas musculares anteriores y posteriores. Hay estudios que confirman la influencia del sistema masticatorio en el apoyo podal y viceversa.

Dentro de las anomalías posturales, la anteversión cefálica, es la que frecuentemente afecta la mecánica de la ATM.

Factores Asociados a TTM

IV Abordaje Terapéutico Tratamiento de apoyo: El objetivo es aliviar los síntomas, pero frecuentemente no tiene efecto en la etiología, es útil para obtener alivio inmediato, y debe informarse al paciente y familiar acompañante que no es un tratamiento definitivo.

Farmacológico: • Analgésicos: Eficaces contra el dolor leve o moderado. Se considera de elección el

paracetamol (10-15mg/Kg por toma).

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• Antinflamatorios no esteroideos (AINE): Principal indicación en el tratamiento del dolor músculo-esquelético. Producen alivio sintomático, excepto en las artropatías inflamatorias activas. Debe prescribirse con una posología muy estricta 3 veces por día durante dos semanas como mínimo para conseguir efecto antiinflamatorio. El ibuprofeno ha resultado muy eficaz (10 mg/kg 3 veces por día). La medicación debe ingerirse con las comidas para evitar inflamación gástrica.

Terapia Física: • Termoterapia: Provoca vasodilatación en los tejidos disminuyendo los síntomas. Se

aplican fomentos húmedos caliente durante 10 a 15 minutos, y si la edad del paciente lo permite se complementa con buches calientes.

Fonoaudiología: La corrección de hábitos, parafunciones y de los patrones respiratorios, masticatorios y deglutorios permite alcanzar la eutonía mucular orofacial indispensable en el tratamiento de la disfunción de la ATM.

Kinesiología: Los patrones posturales deben corregirse en los pacientes con disfunción

temporomandibular para facilitar una correcta posición mandibular y equilibrio muscular.

Psicoterapia: Los hábitos y parafunciones se vinculan con stress y desequilibrio emocional. En la evaluación de factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes debe valorizarse y orientar la necesidad de tratamiento. La fluida comunicación con el pediatra permite orientar en forma correcta y oportuna al paciente y la familia. Terapia oclusal

• Intermediarios oclusales:, Modifican el estado oclusal del paciente temporalmente, devolviendo la estabilidad ortopédica que trae aparejada una disminución de los síntomas, por lo que se considera que tienen valor diagnóstico. Constituyen el primer paso de la terapéutica oclusal por sus características de reversibilidad y por no ser invasoras. Las placas de relajación muscular o estabilización se confeccionan por lo general en acrílico de termocurado, sobre los dientes de una arcada, preferentemente la superior. Las termoformadas, rígidas de 0.8 mm se consideran provisionales y no son de elección.

o Indicaciones: Hiperactividad muscular Dolor muscular local Artrodiscitis secundaria a un traumatismo

o Contraindicaciones: Dentición mixta Niños en período de crecimiento

o Requisitos: Estabilidad y retención Contactos puntiformes de las cúspides fundamentales antagonistas en

los sectores laterales en relación céntrica Acople incisivo sin contacto Guía anterior en propulsión Guía canina en lateralidad

En pacientes en crecimiento, donde se contraindica el uso de placas, se indican intermediarios oclusales que no limiten, utilizando recursos ortopédicos.

• Terapéutica oclusal irreversible: Los tratamientos irreversibles están indicados cuando existen pruebas suficientes de que el factor etiológico primario es la condición oclusal existente. Se consideran el ajuste oclusal, los tratamientos de ortopedia y ortodoncia, los quirúrgicos y la rehabilitación protética o Ajuste oclusal

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En presencia de contactos oclusales prematuros, más frecuentes en zona de caninos primarios; se puede desplazar la mandíbula causando mordida cruzada funcional, o mordida abierta anterior, es entonces cuando se indica un desgaste selectivo. También lo está en niños con desórdenes témporomandibulares con interferencias oclusales, y cuando los caninos impiden los desplazamientos de lateralidad mandibular.

El desgaste dentario excesivo en niños también puede ser una indicación para el ajuste oclusal. Los principios de tratamiento usados en adultos para las afecciones craneomandibulares, pueden aplicarse por lo general a los niños, sin embargo hay que tomar en cuenta los cambios de la oclusión durante la erupción dentaria y de crecimiento facial.

Está contraindicado realizar desgaste selectivo en: • Mordidas invertidas bilaterales o relación cúspide a cúspide en los sectores posteriores. • Presencia de dolor articular. • Piezas permanentes, durante el recambio y crecimiento. Ortopedia y Ortodoncia: En algunas ocasiones la aparatología ortopédica se utiliza en las situaciones en que está contraindicado el uso de placas oclusales pero con iguales objetivos. La ortodoncia es siempre considerada un tratamiento irreversible. Ambas modifican la oclusión pudiendo disminuir factores predisponentes de TTM, brindando estabilidad ortopédica.

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Lesiones Estomatológicas

Dra N. Martín de Kramer Son muchas las enfermedades que afectan la boca en la infancia. Algunas, por trastornos propios y otras, pueden ser reflejo de patologías generales. Todos los procesos que se encuentran en la boca del niño, generan en sus padres angustia y ansiedad. La generalidad de los informes de las distintas enfermedades aquí presentadas, son el resultado de 30 años de concurrencia y experiencias recogidas en servicios médicos especializados de Dermatología, Neurología e Inmunología. En síntesis, es una especialidad compleja que hemos tratado de desarrollar en un trabajo de comprensión sencilla procurando que el alumno pueda orientarse ya sea para indicar un tratamiento, o aconsejar una derivación. Lesiones Propias de la Mucosa Bucal, durante el Primer Año de Vida Nódulos de Bohn Son lesiones blanco amarillentas redondas que se ubican en los rebordes alveolares. Son duras al tacto y no se desplazan. Aparecen en el 80% de los recién nacidos. Con respecto al sexo son mas frecuentes en las mujeres que en los varones, siendo la proporción de 1 a 12 1 Etiología: Estas lesiones son consideradas restos embrionarios de tejidos dentarios epiteliales. En general, desaparecen espontáneamente a los 3 ó 4 meses de vida, aunque se ha observado que algunos aumentan de tamaño, alrededor de los 3 meses, haciéndose más notables. Tratamiento: En la mayoría de los casos no se realiza tratamiento, pero cuando persisten y molestan, deben ser marsupializados. Perlas de Epstein Se observan en la línea media del paladar (rafe medio) y son semejantes a los nódulos de Bohn, pero menos frecuentes. 2 Etiología: Son restos calcificados de pequeñas glándulas salivales embrionarias. Quistes de la Lámina Dental Se ubican en la zona posterior de las crestas alveolares. Etiología: Están constituidos por restos embrionarios de la lámina dental. Tratamiento: En general desaparecen espontáneamente, aunque si crecen mucho, hay que marsupializar. Epulis Congénito del Recién Nacido o Epulis Congénito a Células Granulares. Es una masa de tejido que se ubica en la zona anterior del maxilar superior o inferior del recién nacido. Su unión al maxilar puede sesil o pediculada. Etiología: Desconocida Histopatología: Está formado por células granulares y recubierto por un epitelio plano, delgado, casi uniforme con algunos espesamientos locales. Al aplicar los marcadores inmunohistoquímicos específicos, las células granulares producen una reacción intensamente positiva para la proteína S1OO3 Tratamiento: Si el tumor está pediculado se aconseja la extirpación. Ésta se puede realizar en el consultorio dental de forma simple y con el bebé en los brazos de su madre. Si la base de unión es sesil se lo controla desapareciendo, en general, en unos meses. No recidivan. Quistes de Erupción Se ubican en la zona anterior del maxilar inferior. Sobre el reborde alveolar se observa una zona más elevada edematosa a veces transparente y renitente al tacto. No duelen, ni molestan durante la alimentación. Etiología: Se considera que cuando el diente erupciona, el epitelio del esmalte sufre alteraciones que dan origen a un quiste alrededor de la corona del diente en desarrollo con

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contenido de liquido tisular y sangre. La causa por la cual se produce esta alteración está en discusión. Diagnóstico: Realizado el diagnóstico clínico se corrobora con el radiográfico. Éste permite saber si el diente que allí se encuentra es un supernumerario o uno de la arcada temporaria. Si es un diente normal de la arcada temporaria debe esperarse a la apertura del quiste. Si es supernumerario, y el quiste no se abrió espontáneamente, se lo extrae a los 4 meses. Histología: Son quistes, al igual que los de erupción, revestidos de un epitelio escamoso aplanado y estratificado. Suelen contener líquido. Tratamiento: Se espera su apertura para que la pieza erupcione en mejores condiciones. Si bien no tienen una raíz normal, pueden permanecer en la boca y mantener el espacio. Dientes Natales y Neonatales Natal es el diente presente en el momento del nacimiento y neonatal el que aparece dentro de los treinta días4 Etiología: Desconocida. Está asociado a varios síndromes: Displasia Ectodérmica, Síndrome de Ellis Van Clevel o Panoniquia Congénita. (Koch, 1994).La posición más superficial del germen tendría una causa hereditaria. Histología: Estas piezas erupcionan sin raíz, con poco e irregular tejido dentario calcificado. La cámara pulpar es grande y muy vascularizada. No hay cemento, y el diente se mantiene en posición, por un anillo fibroso unido al tejido del maxilar. Aspecto clínico: Generalmente son dientes más pequeños con un esmalte irregular. Pueden pertenecer a la arcada primaria o ser supernumerarios. Pueden erupcionar en posición correcta y con poca movilidad, o encontrarse o inclinados e inestables, por lo que el desplazamiento de la lengua y el amamantamiento, pueden movilizarlos y separarlos de la encía. En este caso deberán ser extraídos después de la primer semana de vida. Para ello será necesaria la autorización del pediatra, ya que el recién nacido tiene mala coagulación sanguínea debido a la mala síntesis de la vitamina K. Cuando es posible, deben mantenerse en boca y se recomienda topicarlos con fluoruros al 0.05 %) Ulcera de Riga Fede Es una úlcera traumática de 1 a 2 cm, ubicada en la cara ventral de la lengua, a ambos lados del frenillo, producida por el roce de la lengua, contra el borde filoso de los dientes natales, neonatales o dientes primarios recién erupcionados4

Histología: Hay pérdida de sustancia con reacción inflamatoria tipo granuloma eosinófilo con infiltración linfoplasmocitaria, neutrófilos, eosinófilos e histiocitos. Tratamiento: Pulido del borde dentario y topicaciones con difenhidramina. Tumor Pediculado de la Infancia (Preliasco-Kramer) Cuando se realiza la extracción de un diente natal deben eliminarse, los tejidos duros del diente y el pedículo pulpar. Cuando esta eliminación es incompleta, o el diente se pierde espontáneamente, puede permanecer el pedículo en el maxilar, y producir un tumor de tipo fibroso, con respuesta granulomatosa asociada a un componente inflamatorio. En esta situación se observó la presencia de tejido calcificado que se caracterizó por presentar, en partes, una estructura tubular semejante a la dentina y pequeñas cavidades con elementos celulares del tipo del tejido óseo (osteocitos). El epitelio que lo recubre tiene una discreta paraqueratización con elongaciones papilares (Keszler, 1995, informe histopatológico) Tratamiento: Quirúrgico. La cirugía es sencilla, y se realiza en el consultorio con el bebé en brazos de la madre. El campo operatorio se arma sobre la madre que debe higienizarse con Clorhexidina al 0,12% en solución acuosa. Es aconsejable colocar al niño, después de la cirugía, en el pecho de la madre (previamente higienizado por el mismo antiséptico) para tranquilizarlo y que los componentes inmunológicos de la leche materna ayuden a cicatrizar. Cordón Fibroso de Robin y Magitot Puede presentarse en ambos rodetes, superior e inferior, sobre la zona de incisivos y caninos. En el recién nacido está bien desarrollado y luego va desapareciendo cuando llega

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el momento de la erupción dentaria. Según Häupl (1958) es un auxiliar de la succión. Tienen marcada, con segmentos verticales, la presencia de los gérmenes de incisivos y caninos primarios próximos a erupcionar5 Aftas de Bednar Son erosiones que se localizan en la parte posterior del paladar blando al lado de los pilares anteriores. El tratamiento es sintomático, además de eliminar la causa que las produce. Muchas veces la lesión es producida por el uso intensivo de un chupete largo introducido en toda su longitud. Lesiones Névicas Angioma Es un tumor formado por vasos sanguíneos que en general es benignos (Ruiz, Maldonado, 1992). Las neoplasias benignas compuestas por vasos sanguíneos que poseen un endotelio en proliferación, crecen durante la lactancia temprana, luego se estabilizan para involucionar lentamente. Esta involución generalmente se observa entre el primer año y los 3 años de vida. El 10% de los hemangiomas no se resuelven por completo. El tratamiento no corresponde al odontólogo, pero nunca deben ser irradiados por su potencial maligno secundario. Cuando el hemangioma está ubicado en los labios o mucosa bucal y su tamaño es importante, las maniobras operatorias odontológicas pueden involucrar la lesión. Este acto operatorio debe hacerse en un sitio convenientemente adaptado.6

Nevus Melánico Es un agrupamiento de melanina. Cuando ocurre en la boca, este exceso queda agrupado en el interior del epitelio de la mucosa, dando una imagen más oscura y de bordes limitados. Corresponde un control anual. Lesiones Virósicas Virus del Herpes Simple El herpes virus variedad hominis está distribuido en forma amplia en el mundo. Existen dos tipos de virus: el Nº 1 que da sus manifestaciones de la cintura hacia arriba y el virus Nº 2 que da las lesiones debajo de la cintura, llamado también herpes genital. Estos son virus ADN que no se pueden definir clínicamente sino a partir de técnicas de laboratorio inmunológicas, enzimáticas y bioquímicas. El virus penetra en el organismo e invade las terminaciones nerviosas, dirigiéndose desde allí a los ganglios básales, y produciendo muchas veces una infección subclínica. Ambos tipos (HS V-1) y (HS V-2) originan infecciones primarias y secundarias.7

Gíngivo Estomatitis Herpética Ésta es la forma clínica más frecuente de la infección primaria por el Virus HS tipo 1 y predomina en niños de 1 a 5 años. El periodo de incubación es de 2 a 12 días y se inicia en forma brusca con alta temperatura y decaimiento, dolores de cabeza, irritabilidad y dolor bucal. La mucosa afectada se pone roja y eritematosa y sobre ella aparecen vesículas que hacen coalescencia a las 24 horas. Luego, éstas se rompen y dejan úlceras (aftoides) cubiertas por un seudo membrana. Durante los primeros 3 a 5 días pueden aparecer nuevos elementos. Hay sialorrea, halitosis y las lesiones pueden ser peri bucales. Los ganglios submaxilares y satélites se infartan y son muy dolorosos. Tratamiento: Si la infección es muy virulenta se puede indicar Aciclovir 15 mg/kg por día, local o endovenoso. Si no, se prescriben buches alcalinos y alimentación liquida para mantener los electrolitos. La boca debe ser higienizada con antisépticos suaves e indicar antibióticos, si hay infecciones sobre agregadas. Se pueden realizar cultivos víricos e inmunofluorescencía directa8. Infección Herpética Recurrente o Secundaria

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Cuando el virus del Herpes Simple, que continúa alojado en los ganglios posteriores, es reactivado por factores predisponentes (fiebre, trauma, estrés, radiación ultravioleta, inmunosupresión, leucemia), aparecen nuevamente las lesiones, pero más atenuadas, ya que el paciente tiene inmunidad adquirida durante la afección primaria. Las vesículas son más pequeñas y pueden aparecer en el interior de la cavidad bucal (encía, paladar, lengua) y en la superficie semimucosa del labio. Se agrupan en forma de racimos dejando erosiones después de su ruptura. Curan entre los 8 y 10 días sin dejar cicatriz. Erupción Variceliforme de Kaposi Los pacientes con dermatitis atípicas, tienen condiciones favorables para contaminarse con virus ya que la penetración se produce por la falta de integridad de la piel. Las vesículas, pueden ubicarse en la zona afectada por eczema, o en piel sana. Etiología: Generalmente Herpes VS Nº 1. En los niños inmunosuprimidos, esta erupción puede complicar el estado general del paciente por lo que será necesaria su internación Tratamiento: Aciclovir 15 mg/kg por día, oral o endovenoso. Además deberán realizarse exámenes de laboratorio, cultivo de virus, citología y examen serológico, para medir la titulación de anticuerpos. Virus Varicela Zoster Este virus es semejante al del Herpes Simple. Produce dos afecciones: varicela y Herpes Zoster. La varicela, enfermedad infecto contagiosa de la infancia, es padecida por la mayoría de los niños. Tiene un período de incubación de 14 a 17 días. Su característica principal está representada por las vesículas que se ubican en la cabeza, cara, tronco y extremidades. Es un brote polimorfo, es decir se encuentran todos los estadios de la erupción (mácula, vesícula, costra). También hay formación de vesículas en la lengua, carrillo, pilar anterior del paladar e istmo de las fauces que se rompen y dejan erosiones. Tratamiento: Cura en forma rápida y sin tratamiento. Los pacientes inmunosuprimidos y los prematuros, pueden cursar una varicela severa con pronóstico reservado. Diagnóstico diferencial: Con la gíngivoestomatitis herpética y la afección boca, manos, pies. Mononucleosis Infecciosa Es una enfermedad infecciosa aguda autolimitada. Etiología: Virus de Epstein-Barr (EBV). Se transmite por la saliva o gotas del tracto respiratorio por que es también denominada "enfermedad del beso". Se localiza en piel, labio tejido linfático, bazo e hígado, boca, paladar blando, úvula, amígdalas y encía. Tiene un período de incubación de 5 a 30 días. La linfoadenopatía, signo más importante, es benigna y generalizada. Manifestaciones bucales: Petequias en el paladar que aparecen tempranamente. No da exantema y cura sin tratamiento. Debe hacerse la prueba de aglutinación de Paul-Bunell. Virus Coxsakie Herpangina: Esta enfermedad está producida por varios virus Coxsakie (Nº 2, 4, 5, 6, 8,10) Afecta a niños pequeños, produciendo fiebre, dolor de garganta y dificultad para tragar. El paciente presenta además dolor abdominal. Las lesiones de vesículas pequeñas se observan en la faringe, paladar blando y duro. Enfermedad boca, manos, pies: También producida por el virus Coxsakie A, se presenta en forma epidémica y afecta a los niños desde los 6 meses de edad. Tiene un período de incubación de 3 a 6 días con poca fiebre y diarrea; ya que el virus Coxsakie siempre trae trastornos intestinales. Aparecen vesículas alargadas en la boca, encía, mucosa labial, carrillos y lengua pero no hay compromiso inflamatorio de la encía. También éstas aparecen en las palmas de las manos y en la planta de los pies. Tienen forma de raqueta sobre una leve zona edematosa. En algunos casos el proceso vesicular se ha extiende a la cara posterior de la pierna y al tórax. Dura de 7 a 10 días y cura espontáneamente.9

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Infecciones Micóticas Candidiasis Es la afección micótica más común en la mucosa bucal. Existe una variedad importante de Cándidas, pero la que produce esencialmente la lesión, es la Cándida Albicans. Puede estar presente también, la Cándida Tropicalis, Parapirosis, Vansei, etc. El niño nace sin Cándida. Se la contagia de la madre en el canal de parto, o después, por el pezón, la tetina de la mamadera e inclusive, el medio ambiente. Un recién nacido está inmuno deprimido y puede contagiarse fácilmente. Su hábitat natural es el tubo digestivo, de un extremo al otro. Para que ocurra la infección es imprescindible que se produzca la adherencia de la Cándida a la superficie mucosa. (Ruiz-Maldonado, 1992). La lesión se localiza en la mucosa bucal y se denomina Muguet. Su aparición es favorecida por la administración prolongada de antibióticos, avitaminosis, anemia, enfermedades sistémicas y síndrome de inmuno deficiencia. Características Clínicas: Se observan placas delimitadas por una seudo membrana blanquecina de aspecto cremoso. Si esta lesión permanece mucho tiempo, se pigmenta y su aspecto es amarillento. Al ser eliminada con una gasa, deja una base eritematosa sangrante. Tratamiento: Nistatina oral (actúa por contacto), Piromicina y Anfotericina (Crespi-Cordero, 1978). Se puede también topicar con soluciones de violeta de genciana en solución acuosa al 2%. Diagnóstico diferencial: Con otras membranas adheridas a la mucosa de la boca. El examen de diagnóstico es directo por medio del frotis. Quelitis Angular Candidiásica. El hongo suele ubicarse en la comisura de los labios donde se observa una costra fisurada cubierta por placas blanquecinas. (Perleche de los Franceses). En la boca también se observa otra variante de esta afección, que es la lengua depapilada central o post antibiótica, es decir una lengua con una hipotrofia papilar. Esta lesión se ubica en el centro y a lo largo del dorso de lengua donde se observa una zona eritematosa que produce dolor y ardor. Puede ubicarse también en el paladar. Tratamiento: Topicaciones con concentrados de Nistatina, con correctores de sabor, unidos a una placabase para que puedan permanecer varias horas adheridas a la lesión. Se aplican tres veces por día. Generalmente cura dentro de las 48-72 horas. Impétigo Las infecciones bacterianas más frecuentes en la piel son las producidas por S. pyogenes, S. aureus o ambos. Estas afecciones pueden comprometer la cara, tronco y extremidades. En los labios las lesiones pueden ubicarse en la piel y en la semimucosa .Las características son distintas, ya que en la piel se forman vesículas que luego se rompen y dejan una costra melisérica. La semimucosa, zona que no tiene glándulas de secreción, suele estar agrietada y se contamina rápidamente con gérmenes. Se edematiza, se forman algunas vesículas purulentas que dan origen, después, a costras meliséricas con contenido hemático, ya que el labio se fisura con los movimientos, produciendo dolor y sangrado. Tratamiento. Eliminación de las costras con fomentaciones de Clorhexidina al 0,12% en solución acuosa. Secar la lesión y colocar antibióticos de acción local como la Muprirocina o el Ácido Fusídico, ambos bien tolerados y sin reacciones cruzadas con otros antibióticos usados por vía sistémica10. Labios Los labios, como la lengua, son el asiento de muchas manifestaciones de distintas enfermedades. En ellos encontraremos tres zonas: una externa, recubierta de piel, una media o semimucosa y la restante recubierta de mucosa. Las lesiones no específicas de la semimucosa central y las dos zonas laterales angulares se denominan queilitis. Queilitis Descamativas o Exfoliativas: Se observan en la semimucosa central. Se caracterizan por un proceso descamativo del epitelio. En los niños está más afectado el labio inferior que el superior ya que es la zona más desprotegida por no tener la protección de la

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nariz. Clínicamente se observa edema de poca intensidad, desprendimientos de escamas y algunas fisuras Etiología: Los factores causales pueden ser múltiples: frío, desecación ambiental, alérgicos, carenciales, etc. Se puede contaminar con el S. Pyogenes y originar un impétigo de labio11,12 Queilitis comisural Se inicia en la comisura labial como un proceso inflamatorio que luego se fisura. Etiología: Múltiple: trastornos digestivos, parasitosis intestinal, alergia, etc. Las fisuras pueden contaminarse por hongos o cocos. Tratamiento: Es sintomático. Se lava la lesión con antisépticos suaves (Clorhexidina al 0.12% en solución acuosa). Se seca y se colocan cremas trivalentes (antifúngicas, antiiflamatorias y antibióticas)13. Lengua La lengua puede ser el asiento de lesiones de distinta etiología. Su patología es muy variada. Se describirán las lesiones propias de la lengua denominadas glositis. Lengua Saburral Es benigna y pasajera. Etiología: Se debe a la acumulación de productos de descamación del epitelio y a la acumulación de bacterias. Causas predisponentes: fiebre e infecciones sistémicas, quietud de la cavidad bucal, dieta blanda. Tratamiento: Buena higiene bucal. Cepillado diario de la lengua. Lengua Geográfica ó Eritema Migrans Es una lengua malformativa que se caracteriza por la atrofia o pérdida temporal de las papilas filiformes. Es bastante común y comienza a desarrollarse alrededor de los 8 meses. Se manifiesta en el 2 al 5% de la población y están más afectadas las mujeres Etiología: Desconocida. Localización: Cara dorsal de lengua y bordes. A veces se puede extender a los carrillos. Características clínicas: Se caracteriza por zonas bien delimitadas eritematosas donde no se observan las papilas filiformes pero si las fungiformes. Estas áreas están rodeadas por un margen blanquecino ligeramente elevado. Hay leucoedema. El tamaño de las lesiones varía y las zonas donde se producen son cambiantes. No duelen. Tratamiento: No hay13 Lengua Escrotal o Fisurada Esta malformación tiene muchas variantes. El número y dirección de las fisuras varia considerablemente. Es asintomática pero si alguno de los surcos o fisuras en el fondo no tiene epitelio, los alimentos ácidos ó muy salados pueden producir molestias y dolor. Acompaña algunos síndromes como el Síndrome de Melkersson-Rosental, Síndrome de Down, Acromegalia Etiología: La causa permanece obscura. Es más manifiesta en adolescentes que en niños. Tratamiento. No necesita. Si arde después de las comidas, se recomiendan buches acompañados de una sustancia alcalina. Referencias Bibliográficas

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2. Figueredo, Luis Reynaldo de, Ferelle, Walter Antonio, Issao, Myaki Odontología para el Bebé Actualidades Médico Odontológicas Americanas C.A.-Pág 48/49 2000.

3. Larralde de Luna, M: N. Melanocíticos Nevos pigmentarios Dermatología neonatal y Pediátrica. Ed. Edimed Pág 91/92 1995.-

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6. Lobos, Nelson; Ferreira, Jaimes. Patología de la Mucosa Bucal Ed. Mediterránea Santiago de Chile, , pág 71 a 86. 1995

7. Preliasco V de F y colaboradores. Actualización en Odontopediatría. Cuadernos de Colección. Vol. 1 N° 3. Pág. 31/35. Setiembre de 1995

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Adolescencia

Dra. Andrea Ortolani Dra. Susana Teitelbaum La adolescencia ha sido caracterizada en el siglo XX como un largo y crítico período bio-psico-social del desarrollo humano que se sitúa entre la niñez y la adultez. Tiende a iniciarse antes en las niñas que en los varones, y acortarse en las sociedades más primitivas. En las culturas más antiguas y en los niveles sociales más bajos, se pasa de la niñez a la adultez sin opciones. La OMS define esta etapa como “el período de la vida en la cual el individuo adquiere la madurez reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y establece su independencia económica”. Es sin duda la etapa de transición más importante en la vida del ser humano, luego del nacimiento. Abarca en Latinoamérica y en nuestro país aproximadamente el 25% de la población. En esta etapa de crecimiento y desarrollo, el joven atraviesa una transformación biológica, psicológica y social; mediante un amplio juego de marchas y contramarchas en búsqueda de modelos alternativos. Recorre un largo camino de aciertos y desaciertos enfrentándose a una sociedad hostil, difícil e incomprensible. Los que los niños y jóvenes deben aprender para ingresar en la sociedad adulta, es cada vez más complejo y los estímulos que reciben son múltiples y tempranos. Por esta razón la pubertad comienza antes, entre 9 y 10 años y el inicio de la adultez se extendió de los 21 a los 25 años según la OMS. Los cambios físicos o biológicos se caracterizan porque ocurren en forma súbita y no como una progresión gradual y suave: varían en cada individuo, dependiendo de las características genéticas, nutricionales y ambientales. Simultáneamente se produce la madurez sexual y con ella se logra la capacidad reproductora. Los jóvenes se ven profundamente afectados por los cambios que ocurren en relación a su esquema corporal, que influyen en su conducta social y en su vida afectiva. La búsqueda permanente de su identidad es su problema central. Muchos son los factores que influyen en el devenir de la adolescencia. Por ese motivo, el adolescente es una combinación entre el “adolescente como individuo” y el “ adolescente como producto de una historia familiar y un ámbito sociocultural”. Ellos son elementos determinantes en esta etapa evolutiva y se derivan en conductas o comportamientos que por lo general son más riesgosos que en otra etapa. Son ejemplo de ellos la vida sexual temprana y/o sin cuidados, los trastornos relacionados con la alimentación (anorexia y bulimia); el consumo de tabaco, alcohol o drogas. Las conductas violentas o agresivas que ocasionan accidentes o traumatismos y ocasionalmente homicidios o suicidios. El cuidarse o cuidar su propio cuerpo resulta muy difícil en esta etapa. Sumado al placer de vivir emociones fuertes y a la sensación de “omnipotencia”, los convierte en un grupo altamente vulnerable. Etapas de la adolescencia Se divide en tres períodos que si bien no son rígidos sirven para identificar etapas con características propias.

Etapas de la Adolescencia Temprana 10–11 a 14–15 años Media 15 a 18 años Tardía o consolidación del proceso adolescente

18 a 24 o 25 años.

Adolescencia Temprana: También denominada pubertad. En esta instancia se produce un importante crecimiento óseo-artro-muscular. El crecimiento óseo se realiza a expensas de los huesos largos, creciendo en primer lugar los miembros inferiores. Se produce por lo tanto, un crecimiento en altura, alrededor de los 9–10 años en la mujer y de los 11–12 en el varón,

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que comúnmente se llama “estirón”. Este rápido crecimiento es previo a la menarca en el sexo femenino y luego va decreciendo. Las mujeres crecen más rápidamente entre los 11 y 13 años con respecto a los varones pero entre los 14 y 15 éstos son más altos que las niñas. Luego crecen el tronco y las extremidades superiores, pelvis, hombros y caja torácica. Acompañando estos cambios se modifica la estructura del macizo facial, modificándose también la expresión de la cara. Se produce un incremento en el peso de los huesos, mayor en el sexo masculino que en el femenino. Cuando se completa la maduración ósea concluye el crecimiento esqueletal. La edad ósea es un elemento importante para evaluar el crecimiento alcanzado en relación a la edad cronológica. Se desarrolla los caracteres sexuales secundarios y tomándose en cuenta los estadios de Tanner para determinar el grado de desarrollo. En la mujer se observan el vello pubiano y las mamas, y en el varón vello pubiano y desarrollo de los genitales.

Estadio Vello pubiano Mamas 1 Preadolescente Preadolescente

2 Escaso, ligeramente pigmentado. Lacio hasta el margen medio de los labios.

La mama y la papila se elevan ligeramente, el diámetro de la areola aumenta

3 Más oscuro, comienza a rizarse, aumenta en cantidad

La mama y la areola crecen, no existe separación de los contornos

4 Burdo rizado, abundante pero en menor cantidad que en el adulto

La areola y la papila forman una elevación secundaria

5 Triángulo femenino del adulto se extiende hacia la superficie

Maduras, el pezón proyecta a la areola como parte del contorno general de la misma

Estadios de Tanner: (sexo femenino) El primer cambio visible es el botón mamario o “telarca” entre los 8 y 13 años (promedio 10 ½ años). Luego aparece el vello pubiano o “pubarca” y entre los 12 y 13 años la primera menstruación o “menarca”.

Estadio Vello Pubiano Pene Testículos 1 Preadolescente Preadolescente Preadolescente

2 Escaso, largo y ligeramente pigmentado

Aumento ligero de tamaño

Escroto crecido, alterado y testura alterada

3 Más oscuro, comienza a rizarse, poca cantidad.

Alargamiento Más grandes

4 Parecido al del adulto, pero menor cantidad, burdo, rizado

Más grande, el glande y el volumen aumentan

Más grandes, escroto se oscurece.

5 Distribución tipo adulto, se extiende a superficie media de muslos

Adulto Adulto

Estadios de Tanner: (sexo masculino) El primer cambio genital en el varón es el aumento del tamaño testicular. Luego el aumento del pene y la aparición del vello pubiano. Más tarde crece el vello axilar, la barba y los cambios en la voz. Los primeros cambios testiculares ocurren entre los 9 y 14 años y la primera eyaculación entre los 12 y 16 años. Un motivo de preocupación para los varones en esta etapa, es el agrandamiento de una o de las dos mamas o “ginecomastia”, que es bastante frecuente y de carácter transitorio.

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El tiempo en que un adolescente tarda en recorrer estos estadios es de aproximadamente tres años. Acompaña a este proceso, el aumento de la masa muscular, que es más intenso en los varones. Con respecto a la grasa corporal, aumenta desde los 8 años hasta el brote puberal. A medida que se acelera el crecimiento en alto, se reduce el incremento de volumen. En la mujer, hay una mayor proporción de tejido adiposo con localización en mamas, caderas y muslos. El resto de los órganos y sistemas también sufren modificaciones durante el crecimiento. Todo lo que esté vinculado con el cuerpo tiene en la adolescencia una extraordinaria importancia. Si bien existen diferencias individuales en la maduración, se hacen más visibles en la etapa puberal. Estas diferencias determinan en muchos casos, problemáticas sociales, psicológicas o escolares. Desde el punto de vista social necesita “pertenecer” o formar parte de un grupo, por eso se mueven en grupo de pares. El grupo está integrado por compañeros o amigos que lo ayudan a encontrar una identidad dentro del contexto social. En esta situación el joven se siente contenido en una zona intermedia entre la sociedad y su familia. Crean en el grupo su propia estructura de relación y comparten con sus pares semejanzas con respecto a su vestimenta, música, alimentación o lectura. El grupo constituye un espacio reservado, propio para el juego o la distracción y el intercambio entre semejantes. Kaes dice que la situación grupal promueve las identificaciones, la constitución de ideales, de las imágenes de sí mismo y del otro, la elaboración de las instancias críticas, represoras y también creadoras. El adolescente se va alejando de las identificaciones del pasado para ir muy lentamente configurando identificaciones nuevas que intentan salirse de los modelos originales para ser cada vez más propias y complejas. Adolescencia media: Es un período donde ya comienzan a perfilarse nuevas modalidades para interactuar. Continúan algunos cambios estructurales y psíquicos. Se define la identidad sexual (masculinidad y femineidad) y aparece el deseo de confrontación heterosexual, con el consiguiente desprendimiento de ambivalencias bisexuales. El joven comienza a gestar sus propios ideales y puede accionar con el mundo externo. Esta interacción le da seguridad y placer. Se afirma la independencia de vínculos y familiar, acentuándose la individualización. Continúa la búsqueda de modelos alternativos y de vínculos o pareja. Pueden aparecer conflictos familiares o situaciones de crisis por enfrentamiento con sus padres. Adolescencia tardía: Denominada también “verdadera consolidación del proceso adolescente”. Es en el final de la etapa adolescente cuando se consolida la identidad intelectual, social, laboral, vocacional, sexual y sentimental. Marca el inicio de la adultez, la autonomía de vínculos familiares, la responsabilidad, la toma de decisiones, el acceso a la vida laboral, la independencia económica y la salida del hogar familiar. No es habitual que se gesten aquí trastornos aislados, sino como continuación de un crecimiento previamente perturbado. La Consulta con el Adolescente. Relación Odontólogo–Adolescente–Familia: La consulta con el adolescente debe ser un momento de observación, evaluación y comunicación, donde el secreto profesional garantice la privacidad que el joven necesita, destacando el protagonismo del mismo y abarcar la relación con su núcleo familiar. La primera entrevista tiene vital importancia como llave de abordaje en la atención de los jóvenes. Es un espacio de comunicación entre partes, esté o no acompañado por un adulto. En el caso de asistir con algún progenitor, puede o no haber consenso previo. Si el paciente es traído a la fuerza, vive la consulta como una verdadera imposición, y puede expresarlo con indiferencia o apatía. En otras situaciones el joven puede presentarse desconfiado y temeroso; activo o autosuficiente; introvertido y depresivo o por el contrario espontáneo y extrovertido. No se debe minimizar la movilización emocional que provoca la situación odontológica aun cuando existieran experiencias anteriores no traumáticas. Habrá

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obstáculos originados por el conflicto adolescente que incrementan consecuentemente el temor y la angustia frente a la atención odontológica. Otro aspecto a considerar es el perfil del profesional que atiende adolescentes. En primer lugar y aunque resulte obvio debe sentir agrado al trabajar con jóvenes para poder establecer el vínculo afectivo imprescindible en la relación paciente–profesional–familia. La orientación será con el joven y su familia, sin asumir el rol de padre o madre sustitutos ni adoptar conductas adolescentes. El joven espera ser atendido por un adulto y no por un “par”. El adulto debe ser respetuoso y amable para obtener la confianza del paciente. Tratar de disminuir las fantasías y los miedos; contener las ansiedades aumentadas principalmente en las consultas por urgencias; ser discreto en el interrogatorio considerando conductas tímidas o poco amables. Son algunos requisitos básicos para asegurar el éxito de la relación. Tener presente que al adolescente lo agota en su natural impaciencia las esperas prolongadas en la recepción. Ambientar la misma de manera tal de crear un espacio físico adecuado con elementos que lo identifiquen como por ejemplo: revistas o música. En ocasiones ellos acercan su propia música o lectura al consultorio que puede ser de gran utilidad mientras esperan ser atendidos. Idealmente los horarios deben planificarse alejados de los niños ya que los incomoda compartir la espera con ellos. Los altibajos que suceden en el transcurso de las consultas no son necesariamente un ataque intencional al tratamiento sino que responden al conflicto adolescente propiamente dicho. El profesional debe conocer y comprender el momento evolutivo que atraviesa el paciente, así como sus códigos o formas de expresión, gustos, predilecciones o modalidades que caracterizan a este grupo etario. Fundar un clima de respeto y discreción con el personal auxiliar (recepcionista, asistente, etc) y evitar interrogatorios y/o comentarios innecesarios que puedan herir la susceptibilidad del paciente y su grupo familiar. Registrar el motivo de la consulta y el riesgo socio-económico-cultural en la historia clínica. Los motivos de consulta más frecuentes son: Urgencias (dolor e infección aguda, traumatismos y lesiones de tejidos blandos) Estéticas (pigmentaciones, diastemas, dientes conoideos, mal posiciones dentarias, blanqueamiento, etc) Inflamaciones gingivo–periodontales. Bruxismo. Es imprescindible informarles permanentemente durante los actos operatorios, retomar el tema de la motivación en cada consulta y aportar la información necesaria sobre los factores de riesgo biológico de las enfermedades prevalentes odontológicas (caries y enfermedad periodontal). Con respecto a estas últimas, utilizar diferentes recursos para despertar el interés y crear conductas preventivas intensificando medidas de higiene oral. En muchas ocasiones esta información fue recibida en experiencias odontológicas previas y pueden parecer olvidadas por el paciente. Esto ocurre con bastante frecuencia y es importante vencer la resistencia o la indiferencia que sienten los jóvenes respecto a la dificultad de cuidarse. Será necesario observar atentamente manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas y derivar oportunamente. No olvidar que son pacientes con baja tolerancia al dolor y que pueden responder de manera exagerada ante la mínima sensibilidad. Esta intolerancia puede manifestarse con conductas irritables y hasta agresivas. Somos nosotros, los adultos, los que debemos tolerar con cierta flexibilidad la inconstancia propia de esta etapa y la falta de compromiso con los horarios pactados. Esta actitud responde al modelo de elasticidad o flexibilidad con límites. Equipo interdisciplinario Concepto de Salud Integral: Hoy la atención del adolescente es una tarea de equipo. La misma resulta de la concepción integral del joven como individuo y como resultado de ella surge la filosofía del equipo interdisciplinario. Ya en la década del sesenta, numerosos médicos en su mayoría pediatras, se avocaron a la atención de los jóvenes, aplicando los conceptos de la emergente “Medicina del adolescente”. La OMS preconiza “la salud integral de los jóvenes debe ser

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considerada como un elemento básico para el desarrollo social y económico de los países del mundo”. La salud integral del adolescente resulta de la combinación del desarrollo de las etapas anteriores y de los efectos de las circunstancias presentes. Consecuentemente la salud física, psíquica y social influirá en las etapas posteriores. Este concepto de integralidad incorpora una nueva visión de la situación. Si bien en la niñez es más alto el porcentaje de mortalidad infantil en los primeros años de vida, en la adolescencia la mortalidad es relativamente baja. Sin embargo el nivel de riego de un adolescente es por lo general mayor que el del niño. Los problemas de salud son de índole psicosocial y tienen que ver con los factores y comportamientos de riesgo característicos de esta etapa. Los factores favorecedores de riesgo pueden o no desencadenar un problema de salud. Existen también factores protectores entre los que se destacan: la integración familiar, oportunidades de estudio y trabajo dignos, alimentación adecuada, actitudes preventivas relacionadas con la sexualidad e integración social. A partir de la necesidad de fortalecer el concepto de salud integral, se desarrollaron servicios con características diferenciadas, incorporando profesionales de distintas áreas, especialmente del área social. Así se promueve, desde el equipo interdisciplinario, el trabajo participativo y comprometido de distintos especialistas, que interactúan entre sí con un objetivo común fuertemente centrado en la prevención. Desde la nueva concepción integral del adolescente, hay que reconocer y valorar la función protectora del grupo familiar en la estructuración e individualización del mismo. Deben integrar el equipo interdisciplinario, profesionales de las distintas disciplinas incluyendo el área social y de salud mental. Los profesionales de la salud que asisten a adolescentes, deben replantearse nuevas modalidades y recursos de atención que respondan y resuelvan los requerimientos propios de este grupo poblacional. Así como también afrontar con sólida formación y capacitación, el compromiso de asistir, escuchar, orientar, informar, educar, asesorar, diagnosticar y resolver las situaciones que se presentan en el entorno adolescente. Bibliografía

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Salud. Ginebra 1989.

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Riesgo Médico: El niño con salud comprometida Dra. Virginia Fernández de Preliasco. Objetivo: 1. Analizar la información provista por la historia clínica a fin de identificar pacientes portadores de enfermedades sistémicas o condiciones de riesgo que puedan tener impacto sobre la salud bucal. 2. Implementar un plan de tratamiento personalizado para los pacientes médicamente comprometidos. 3. Evaluar la existencia de posibles infecciones que puedan comprometer el éxito del tratamiento, restaurando en forma óptima la salud bucal del paciente. El diagnóstico precoz y los tratamientos médicos cada vez más efectivos, han permitido la sobrevida de niños con enfermedades crónicas, aunque no siempre con la calidad de vida deseable. Como consecuencia, aumenta la demanda de atención odontológica especializada. En algunos niños la afección puede requerir dietas especiales, permanecer apartados de la escolaridad, la higiene bucal diaria puede ser difícil de cumplir, y los exámenes odontológicos de rutina pueden verse interrumpidos. La correcta atención de estos niños demanda conocimientos especiales, no sólo de la enfermedad sino de las complicaciones bucales que pueden derivar de la misma. Estos pacientes pueden presentar una condición de salud general, física, mental y/o emocional que altere la normalidad de sus actividades. Son considerados de riesgo médico, aquellos niños portadores de patologías crónicas que requieran planes de tratamiento con diferencias respecto al de un niño sano; o que necesiten premedicación o interconsulta previa con su médico, para realizar el tratamiento dental. También aquellos en los que la patología de base altere los tejidos bucales o la respuesta de estos al tratamiento odontológico. En esta guía se hará referencia a enfermedades cardíacas, endócrinas, renales, oncológicas, trastornos convulsivos, y hemorrágicos en la población pediátrica. Si bien no se incluirá a la totalidad de las patologías, se mencionarán las de mayor prevalencia, y aquellas que presenten mayor dificultad en la búsqueda de bibliografía referida a niños. Perfil Psicológico:

El niño con enfermedad sistémica grave, ha pasado por repetidas internaciones, con la bruscaseparación de su medio familiar, amigos, escuela, juguetes, mascotas. Debe adaptarse a situaciones hostiles como aislamiento, maniobras cruentas, punciones, biopsias, quimio y radioterapia, etc. Pierde el ambiente al que está habituado y aparecen otros que pueden ser vividos como terroríficos (Aguirre, 1999)

La enfermedad somete al niño a agresiones internas (dolor, impotencia) y externas. Es una situación de sometimiento. El cuerpo, instrumento de goce y de autonomía en las condiciones habituales de la infancia, se transforma en lugar de sufrimiento, objeto de dependencia y pasividad (Kreisler, 1977).

El odontólogo que atiende a estos niños debe tener en cuenta diversos ejes para abordar el tratamiento: 1. Relacionados con el paciente: Tener en cuenta los efectos y consecuencias de la enfermedad y de la internación si la hubo. 2. Relacionados con los padres: Escuchar, explicar, hablar del tratamiento. Sostener al grupo familiar para que éste a su vez pueda sostener al niño. Tener en cuenta la sobrecarga familiar. 3. Relacionados con el odontólogo: Debe conocer detalladamente la historia clínica y las patologías sistémicas, sus consecuencias y tratamientos. Problemas potenciales: Padres que no ponen límites

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El niño usa la enfermedad en su beneficio Stress familiar Actitudes negativas con los profesionales de la salud Cansancio por andar de un profesional a otro La salud bucal no es prioritaria No dejar de lado los antecedentes culturales de la familia. Enfermedades Cardíacas. Los niños con enfermedad cardiaca congénita o adquirida se hallan en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana. Se requieren antibióticos cuando se van a realizar procedimientos odontológicos que provoquen sangrado El protocolo previo a la atención, aceptado por la Asociación Cardiológica Argentina y la Asociación Dental Americana indica la prescripción de: 50mg/kg de Amoxicilina oral una hora antes de la intervención. En pacientes que no pueden recibir la vía oral la indicación es: Ampicilina (IV) 50mg/kg intramuscular o endovenosa 30 minutos antes del procedimiento. En alérgicos a Penicilina puede prescribirse Eritromicina o Clindamicina 20mg/kg una hora antes de la intervención. Para adolescentes, se administran 3g en una dosis única en la misma forma descripta. Consideraciones a tener en cuenta para la atención: Derivación a un sitio con internación cuando la gravedad de la patología lo amerite, Profilaxis ATB Consulta pre y post tratamiento dental con el médico. Evitar la deshidratación en pacientes con infecciones bucales Evitar cirugías en pacientes con problemas de coagulación. Solicitar tiempos de protrombina y sangría. Si fuera prolongado, realizar una interconsulta con su médico. Complicaciones más frecuentes relacionadas con la atención odontológica: Endocarditis bacteriana Endarteritis bacteriana Sangrado prolongado provocado por: Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Ausencia de coagulación. Existen escasas manifestaciones bucales en los niños con enfermedad cardiaca. Los dientes permanentes parecen presentar color más blanco, por el contraste con la mucosa cianótica. En los niños con cardiopatías cianóticas, puede observarse hipoplasia adamantina como resultado de la anoxia durante la formación del esmalte. Enfermedades Renales: Los niños con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) de aparición temprana, tienen retardo en el crecimiento, y pueden mostrar diferentes grados de hipoplasia del esmalte, en relación con el período en que la mineralización estuvo afectada. La erupción dentaria es normal. El pH salival se encuentra elevado por la presencia de urea en la saliva que los protege de la incidencia de caries dental. Los niños que llegan al transplante renal, mantienen esta incidencia baja. Los protocolos pos-transplante que incluyen Ciclosporina y antihipertensivos bloqueantes de los canales de Calcio, pueden provocar agrandamiento gingival. El mantenimiento de una higiene bucal adecuada, el raspaje periódico de cálculo con antibiótico profiláctico, y el uso de Clorhexidina al 0.12%, constituyen el grupo de acciones comunes a todos los niños con transplante renal. Cuando el agrandamiento gingival es severo cubriendo más de 2/3 de las

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piezas dentarias e imposibilitando el correcto cepillado, puede utilizarse Azitromicina (una dosis de 250mg diarios durante 5 días; o una dosis de 500mg. diarios durante 3 días) para lograr una reducción del agrandamiento que posibilite una higiene más eficiente (Preliasco, 2001). En la actualidad existen otros protocolos postrasplante con Tacrolimus FK 506 o Rapamicine con los que no se han observado efectos secundarios sobre la encía de los pacientes (Preliasco, 2004). Consideraciones para la atención odontológica: La necesidad de profilaxis ATB será determinada en cada caso individual, y previa consulta con el nefrólogo. No indicar drogas nefrotóxicas Retirar aparatología ortodóncica y pulir obturaciones desbordantes, previo al transplante, a fin de evitar irritaciones sobre los tejidos gingivales. Considerar extracciones previas al transplante. Establecer un programa preventivo: Enfatizando higiene, Dieta (interconsulta con el médico), Aplicación tópica de barniz fluorado, Remoción del cálculo y control de la placa periódico, Uso Clorhexidina al 0.12 % Recitación cada 3 meses. Enfermedades Endócrinas: Hipotiroidismo: es resultado de la producción deficiente de la hormona tiroidea, asociado con atraso en el recambio dentario. Puede observarse hipoplasia de esmalte en ambas denticiones. No hay cambios en el plan de tratamiento respecto de un niño normal. Hipoparatiroidismo: La aplasia y la hipoplasia congénita de las glándulas paratiroides, o el seudohipoparatiroidismo producen hipocalcemia, siendo manifestaciones frecuentes el dolor en los miembros y músculos. La hipoplasia de esmalte es un signo característico, de la misma manera que el retraso de la erupción dentaria. Pueden observarse raíces cortas Hiperparatiroidismo: Causa hipocalcemia y como manifestación bucal se observa pérdida total o parcial de la lámina dura, desmineralización ósea, alteraciones en el trabeculado normal, lesiones radiolúcidas semejantes a quistes en los maxilares y huesos largos. Diabetes: Los niños diabéticos pueden tener menor secreción de saliva y mayor contenido de glucosa en ella. Estos factores predisponen a caries dental. Sin embargo, evidencian menor incidencia de caries, probablemente por el control estricto de la ingesta de Hidratos de Carbono. Muestran mayor prevalencia de gingivitis y periodontitis. Deben mantenerse en controles periódicos de su salud periodontal. Consideraciones a tener en cuenta para su atención: Los tratamientos odontológicos deben realizarse a la mañana, después de la dosis habitual de insulina y del desayuno, para evitar hipoglucemia. Aconsejar no alterar la dieta habitual antes de la visita. Tener azúcar o bebidas dulces para utilizar en caso de hipoglucemia. Consultar con el médico tratante la necesidad de aumentar la dosis de insulina en pacientes con infección aguda. Enfermedades Respiratorias: Asma y Alergia: En los niños asmáticos se observa menor flujo salival. Los tratados con corticoides tienen mayor prevalencia de gingivitis comparado con niños sanos. El uso de inhaladores con corticoides predispone al desarrollo de infecciones por Candida albicans. Se

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ha observado una mayor prevalencia de caries en relación con tratamientos largos que utilizan jarabes siruposos. Pueden presentar maloclusión dentaria. Consideraciones a tener en cuenta durante la atención: Concurrir a la consulta con inhalador (no atenderlos si no lo traen). Tener en cuenta Factores precipitantes. Edad de comienzo de la enfermedad. Frecuencia, severidad de la crisis y medicación utilizada. Evitar aspirinas y sus compuestos y AINEs No existen cambios en el plan de tratamiento respecto del niño sano. Sin embargo debe haber precaución en el uso de materiales dentales cerca del paciente (Por ejemplo: monómero, polvos como alginato o yeso cuya volatilización pueda ser aspirada por el paciente). Trastornos Hemorrágicos: Hemofilia, Síndrome de von Willebrand: Los trastornos hemorrágicos no afectan la salud dental. Es importante mantener los tejidos sanos para evitar tratamientos invasivos. Los niños portadores de estos trastornos deben estar bajo programas preventivos y supervisión estricta Alteraciones Plaquetarias: En enfermos graves pueden hallarse en la boca equimosis, petequias y hemorragias. Para utilizar cepillo dental se necesitan un mínimo de 20.000 plaquetas. Para realizar tratamientos odontológicos no invasivos: mínimo de 50.000 plaquetas. Para realizar extracciones: mínimo de 70.000 plaquetas. Durante episodios de trombocitopenia aguda deben posponerse los tratamientos dentales. En enfermos crónicos puede requerirse de transfusión de plaquetas. Tumores Malignos. El cáncer es la enfermedad mortal más común en los niños. Un tercio de ella lo constituye la leucemia. Las complicaciones bucales pueden deberse a la enfermedad en sí, o ser producidas por radiaciones o drogas citotóxicas. Las complicaciones bucales más comunes de la quimioterapia son: mucositis, dolor, hemorragia, infecciones por Candida albicans, Herpes virus, Streptococos y xerostomía. El protocolo preventivo para estas lesiones depende del tipo del tumor, de las drogas utilizadas, de la predisposición genética del niño, y del estado bucal previo. Se utilizan diferentes tipos de enjuagatorios para aliviar las lesiones que se realizan cuatro veces por día y en las mucositis severas cada 2 horas. Los enjuagatorios se realizan con: Clorhexidina sin alcohol al 0.12 % Nistatina 150.000 UI; Bicarbonato, Iodopovidona Fluoruro de sodio 0.05%. Además puede utilizarse Crioterapia (chips de hielo en la boca, compresas frías en el cuello y sobre submaxilares) El médico oncólogo autorizará la atención y recomendará terapia antibiótica si el estado general lo requiere. La radiación en cabeza y cuello puede alterar en forma irreversible las glándulas salivales. Las soluciones orales de saliva artificial se utilizan si hay xerostomía.

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Consideraciones a tener en cuenta para su atención: Consulta con el médico tratante Implementar un programa preventivo Eliminar toda lesión dental previo al tratamiento quimioterápico y durante su remisión. Solicitar Titulación de plaquetas para cualquier procedimiento invasivo (mayor de 80.000/ml) Evitar tratamientos dentales durante las etapas agudas de la enfermedad. Utilizar solución de saliva artificial según sea necesario. Llevar a cabo sesiones breves, y no realizar procedimientos odontológicos complejos. Trastornos convulsivos Epilepsia: Esta enfermedad se relaciona con ataques recurrentes de naturaleza desconocida, o debido a causa congénita o adquirida. Las manifestaciones van desde ciertas ausencias que son tan breves que pasan casi inadvertidas, hasta el gran mal epiléptico, en el que los ataques son generalizados sufriendo inconciencia y espasmos musculares. Estos pacientes utilizan anticonvulsivantes para su tratamiento (Ácido Valproico, Fenitoína, Carbamazepina y Fenobarbital) Consideraciones a tener en cuenta para su atención: Realizar una correcta Historia Clínica, teniendo en cuenta: Causa y frecuencia de las crisis. Edad de comienzo de la enfermedad. Medicación utilizada. Frecuencia y grado del control médico. Factores precipitantes. (Indagar en crisis pasadas producidas, o relacionadas por injurias). Consulta con el médico tratante. Implementar un programa preventivo. Recomendar la utilización de Clorhexidina y fluoruros Evitar aspirinas y AINES en pacientes medicados con Ácido Valproico. Estar preparado para una crisis. Ante ella, contener al paciente para evitar caídas del sillón. Colocarlo de costado. La Fenitoína puede producir hiperplasia gingival secundaria Plan de Tratamiento en el niño médicamente comprometido La secuencia del plan de tratamiento es similar a la desarrollada en un niño sano. Debe tenerse en cuenta el compromiso sistémico Interconsulta. Autorización del médico. Resolución de Urgencias: Alivio del dolor: Eliminar la causa, o administrar medicación consensuando con el médico (ver ficha de derivación odontológica). Control de la infección y reinfección: Con infección aguda siempre se requiere una interconsulta con el médico tratante. Realizar el control de la infección eliminando lesiones de caries (inactivación con ionómero vítreo o eugenatos de Cinc), y exodoncias de aquellas piezas que puedan comprometer la salud del paciente. Se administrarán ATB preventivos si el médico lo indica. Es fundamental en todas las situaciones enfatizar a los padres y a los niños el control mecánico y químico de la placa Control del medio condicionante: Asesoramiento dietético y sustitutos, siempre en interconsulta con el médico tratante, ya que no siempre es posible variar la dieta en lo relación al consumo de azúcar. Se reforzarán más el cepillado y los tratamientos de remineralización dentaria. Refuerzo o modificación del huésped:

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Realización de refuerzo estructural con fluoruros y morfológico con selladores. Éstos se realizarán en la medida que el estado general y la conducta del paciente lo permita. Utilizar solución de saliva artificial de acuerdo a la necesidad del paciente. Control de las infecciones no resueltas como urgencias: Incluye tratamientos pulpares, periodontales y quirúrgicos. No se realizan tratamientos pulpares en niños severamente comprometidos. Es preferible realizar la extracción dentaria. Rehabilitación: Durante esta etapa se realiza la restitución de la integridad de la corona dentaria y de la oclusión teniendo en cuenta su estado sistémico. Recordar que en los niños portadores de hipoplasias dentarias se debe prevenir el desgaste prematuro de las piezas dentarias con coronas de acero hasta la edad en que corresponda reemplazarlas por un tratamiento definitivo. Monitoreo: Trimestral Recordar que un niño médicamente comprometido está muy susceptible y no siempre puede concluirse el plan de tratamiento, en ese caso corresponde realizar el primer nivel de atención y monitorearlo trimestralmente.Evitar la atención odontológica en momentos de inmunosupresión total. Recordar que en los niños inmunosuprimidos una causa de muerte es la septicemia a partir de infecciones bucales no resueltas. Bibliografía:

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incrementado. Bol AAON (29): 1, 9-115, 2000.

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Fonoaudiología en Odontopediatría

Lic Jezabel Adriana Grinberg Objetivo: Describir los aportes de la fonoaudiología a la atención odontopediátrica integral, y los elementos de diagnóstico que orienten la necesidad de tratamiento interdisciplinario

La Fonoaudiología tiene diferentes áreas de trabajo: voz, lenguaje, audiología y Fonoestomatología La Fonoestomatología trata las alteraciones estructurales, funcionales o neurológicas relacionadas al sistema estomatognático. El sistema estomatognático es una unidad anatómica y funcional conformada por un conjunto de órganos y tejidos que funcionan interdependientemente. Estos son:

• Músculos de la masticación, de la deglución y de la expresión facial • Lengua, los labios, los carrillos, los dientes • Articulación y ligamentos dentoalveolar y témporomandibular • Huesos: cráneo, maxilares, hioides, clavícula y esternón

Las alteraciones que comprometen el desarrollo de este sistema durante la fase dinámica de crecimiento, tienen importantes repercusiones sobre el equilibrio funcional general del paciente. Terapia Miofuncional Es la intervención que realiza el fonoaudiólogo para corregir el imbalance muscular orofacial, que se manifiesta por trastornos respiratorios, masticatorios, deglutorios y/o articulatorios. El equilibrio de la actividad muscular influye en las relaciones intermaxilares y la oclusión dentaria. La forma y la función están íntimamente relacionados y deben ir adaptándose mutuamente a los cambios que implica el crecimiento del individuo. Los músculos trabajan en forma interrelacionada e interdependientes, con lo cual al variar la acción de un grupo muscular pueden alterarse los demás grupos y estimular modificaciones morfológicas. Los hábitos orales son costumbres adquiridas por la repetición continuada de una serie de actos (respiración, deglución, masticación, fonoarticulación). Cuando estos hábitos de alejan del patrón normal se habla de disfunción. En el caso de las funciones del sistema estomatognático, habrá disfunción cuando la función fisiológica se sucede con un patrón neuromuscular anormal para cumplir con los requerimientos propios de la función (respiración bucal, deglución disfuncional, trastornos masticatorios, trastornos fonoarticulatorios). Los hábitos parafuncionales (succión digital, labial, lingual, de objetos, bruxismo, onicofagia, etc) son actividades que alteran el patrón neuromuscular normal. Tanto la disfunción como la parafunción en cuanto a alteración se refiere, actúan en forma semejante, es decir, las dos modifican la posición de las piezas dentarias y la relación y la forma que guardan las arcadas dentarias entre sí. El grado de alteración, dependerá de la frecuencia, duración, intensidad y dirección de estos hábitos. Deglución La deglución es la coordinación neuromuscular rápida de los componentes que conforman la cavidad bucal (faringe-laringe) y que intervienen en el pasaje de la saliva, líquidos, semisólidos y sólidos de la boca al estómago. Se distinguen 3 etapas deglutorias:

• bucal • faríngea • esofágica

La etapa bucal se extiende (tomando como ejemplo el alimento sólido) desde el corte del alimento hasta el empuje del bolo alimenticio hacia la base de la lengua (momento en que

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se inicia la etapa faríngea). La etapa bucal es voluntaria, por lo cual, es posible modificar todas aquellas acciones no adecuadas (movimientos mandibulares, ritmo y fuerza masticatoria, alternancia masticatoria, movimiento lingual, labial, etc). Cuando está por comenzar la etapa faríngea (involuntaria al igual que la etapa esofágica), el velo del paladar se eleva por acción de los músculos periestafilinos y los faringoestafilinos contra la pared posterior de la faringe, separando la orofaringe de la nasofaringe. Las alteraciones en la etapa bucal pueden generar deglución disfuncional. Se la define como todo movimiento que se desencadena por la inadecuada actividad lingual que pone en marcha el acto deglutorio en la etapa bucal. A partir de la erupción de los primeros molares primarios se inician los verdaderos movimientos de masticación, comienzan los movimientos mandibulares laterales y la lengua empieza a lateralizar el alimento comenzando de esta manera la deglución madura, para completar su madurez a los 4 años aproximadamente. Signos más frecuentes en la disfunción de la deglución:

• Protrusión lingual • Incompetencia labial • Contracción del músculo borla de la barba • Incompetencia velar • Residuos de alimentos una vez finalizada la deglución • Acumulación de saliva (a veces babeo). • Alteraciones masticatorias: restringido movimiento mandibular, masticación

unilateral, fuerza disminuida y ritmo lento. Todo esto impide la formación adecuada del bolo alimenticio.

• Dificultad para iniciar la acción de tragar • Elevación retardada del hioides y del cartílago tiroides • Vómitos y regurgitación

Algunas pregunta para realizar a los padres:

• Come rápido el niño? • Toma mucho líquido mientras come? • Necesita tomar líquido para tragar el alimento? • Mastica con la boca abierta? • Prefiere comidas blandas o duras? • Mastica más de un lado que del otro?.

Diagnosticar precozmente significa detectar los signos mínimos. Tratar precozmente significa iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible una vez detectado el problema. Etiología de la deglución disfuncional:

• Hipertrofia amigdalina–adenoidea • Respiración bucal • Maloclusión • Frenillo lingual corto • Alimentación artificial • Macroglosia • Microglosia • FLAP (fisura labio-alveolo-palatina) • Hábitos de succión digital, labial, lingual, de chupete, de objetos, etc.

La función deglutoria se realiza durante las 24 horas del día, 2 veces por minuto en estado de vigilia y una vez por minuto durante el sueño, de allí la gran incidencia que pueda

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presentar cualquier alteración en los mecanismos deglutorios, en la formación de las arcadas dentarias, en el paladar. La posición de la lengua en reposo tiene una mayor correlación con las alteraciones recién mencionadas que la deglución y el habla. Los estímulos del amamantamiento son necesarios para el buen desarrollo de las estructuras neuromusculares, de los maxilares y demás elementos que componen las matrices funcionales del sistema estomatognático Mantener el uso del biberón y/o del chupete más allá de los 2 años, retrasa la adquisición de patrones musculares adecuados a la deglución madura, lo que favorece la deglución disfuncional. Respiración: Nasal: es aquella en la que el aire ingresa por la nariz. Posibilita el calentamiento, filtración y humidificación del aire necesario para que pase hacia las vías aéreas inferiores, proporcionando un buen funcionamiento pulmonar y por consiguiente una buena oxigenación cerebral. Bucal: el aire que ingresa por la boca es seco, frío e impuro y no está preparado para su recepción pulmonar. No ocurre el mecanismo de purificación tráqueobronquial necesario y ocasiona mala oxigenación cerebral, llevando al paciente a la falta de atención y concentración, pudiendo generar problemas de aprendizaje. Etiología de la respiración bucal:

• Pasaje nasofaríngeo disminuido • Cornetes inflamados • Tabique nasal desviado • Hipertrofia amigdalina-adenoidea • Hábitos

Respiración bucal: carácterísticas generales:

• Labio superior corto • Labio inferior evertido • Incompetencia labial • Paladar alto y estrecho • Posición baja de lengua • Músculos orbiculares hipotónicos • Tórax poco desarrollado • Gusto y olfato disminuidos • Narinas estrechas • Postura asténica • Protrusión de los incisivos superiores • Encías inflamadas • Ojeras • Ronquido nocturno • Distorelación, resalte aumentado, mordida abierta o cruzada • Disfonía • Trastornos articulatorios •

La obstrucción nasal genera en el paciente la apertura labial para compensar el volumen del pasaje aéreo, produciendo la disminución del tono muscular de los orbiculares y la tensión de los buccinadores sobre el arco alveolo-dental. Esto provoca su estrechez y aumento de la profundidad del paladar. Se pierde relación de la lengua con el paladar duro y blando, los músculos de la columna cervical se contraen, los músculos posturales mandibulares, los

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músculos infra y suprahioideos y el hioides se ven alterados. Comienza una alteración muscular postural y diferentes patologías generales y locales Masticación: La masticación proporciona la fuerza y la acción indispensables para el desarrollo normal de los maxilares y también se la relaciona con la conservación de la normalidad de los arcos dentarios, con la estabilidad de la oclusión y con el estímulo funcional sobre el periodonto, los músculos y la articulación témporomandibular (ATM). Masticar es una función esencial en la prevención de los trastornos miofuncionales. Esta función dará continuidad a la estimulación de la musculatura orofacial iniciada con la succión. Fonoarticulación: Los movimientos para la articulación de la palabra requieren actividades secuenciales sincronizadas con la respiración y movimientos precisos de los músculos y órganos faciales. Cuando hay desequilibrio miofuncional pueden verse alterados el punto y modo de articulación. Evaluación fonoaudiológica: La evaluación fonoaudiológica se realiza luego del diagnóstico odontológico. La misma consiste en:

• Anamnesis y entrevista • Observación espontánea: Es la más rica en información ya que el paciente no se

siente observado. Se relevan los siguientes datos: postura corporal general, posición de la cabeza, de los hombros, posición y movimiento mandibular, posición lingual en reposo y durante la deglución, labios, fonoarticulación, tipo de respiración: costal superior, abdominal, costodiafragmática (es el tipo correcto), y modo: nasal, bucal, mixta

• Evaluación muscular-deglutoria-masticatoria-respiratoria: Tipo y Modo o Pruebas funcionales:

Gudin: se evalúa la existencia o no de movimiento narinario. Su existencia es indicador de posible respiración bucal.

Glatzel: se evalúa si durante la espiración, el espejo colocado perpendicularmente a las fosas nasales, se empaña simétricamente y la cantidad que se empaña (no tiene una medida fija).

Rosenthal: (20–20–20). Se evalúa si el paciente puede realizar 20 respiraciones con ambas narinas, 20 con narina derecha (obstruyendo suavemente la opuesta)y 20 con narina izquierda (obstruyendo suavemente la opuesta)

• Examen fonoarticulatorio • Interconsulta: odontólogo-otorrinolaringólogo (ORL)-psicólogo-kinesiólogo) Finalizada la evaluación, se organiza el plan de tratamiento y se determina en equipo el momento oportuno de intervenir, ya que las situaciones pueden ser:

o Intervención conjunta con el tratamiento que se le esté realizando al paciente (odontológico, otorrinolaringológico, etc)

o Intervención pre o posquirúrgica o Intervención pre o posortodóncica

Etapas del tratamiento:

• Motivación del paciente • Reconocimiento de su esquema corporal bucal (para que sepa qué tiene que

modificar, por qué y para qué)

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• Concientización de los patrones neuromusculares correctos • Ejercitación con y sin aparatología, en caso que el paciente estuviera en tratamiento

ortodóncico de acuerdo a la indicación del odontólogo • Una vez lograda la automatización, se realizan los controles, que se van espaciando

hasta lograr el alta Si se tiene en cuenta que el ser humano es una unidad biopsicosocial, donde todo es influenciado por todo, se debe conocer la importancia de lograr el equilibrio muscular orofacial y saber cómo repercutirán las consecuencias de un desequilibrio en relación a la oclusión y a la salud general del paciente. Bibliografía:

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fonoaudiológico, ortopédico y combinado. Tesis Doctoral, 1999, Cátedra Odontología Integral Niños 6. Grinberg, J: Relación entre imbalance muscular orofacial, deglución disfuncional, respiración bucal y

maloclusión, Tesis, 2001. Biblioteca de la Universidad del Salvador, Facultad de Medicina 7. Grinberg, J; Cortese, S.: Atención integral de pacientes odontopediátricos con bruxismo y/o trastornos

témporomandibulares. ASALFA Revista Fonoaudiológica, tomo 52, nº 1 y 2, 2006 8. Herrera, D, Belmonte, S, Herrera E: Pediatría práctica (75-79). Arch argentino pediátrico, 2006 9. Paredes Gallardo, V; Paredes Cucillo, C: Prevalencia de los hábitos bucales y alteraciones dentarias en

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Tarrigute, Ch: Desarrollo de las funciones estomatognáticas cap 1(1-5) Ed. Panamericana, 2002

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Pacientes con Capacidades Distintas Lic. Nancy Campelo Dra. Alejandra L. Martín Objetivos:

• Reconocer la incidencia de la problemática familiar ante un integrante discapacitado y elaborar estrategias de prevención.

• Familiarizarse con las diferentes características de las patologías discapacitantes.

• Conocer las distintas modalidades de atención odontológica de los pacientes especiales, principalmente aquellas técnicas que integren a la persona con discapacidad a la situación odontológica.

Familia, Discapacidad y Atención Odontológica La familia es una de las instituciones de más larga temporalidad. No es tan sólo un conjunto de individuos. Es un grupo, el más fundamental de los grupos primarios, el primer contexto socializador por excelencia, responsable de introducir a los hijos en el mundo de las personas y de los objetos. Cada familia, única y diferente a las demás, es una estructura de roles, normas y valores que experimenta constantes cambios y transformaciones, a partir de los cuales sus integrantes se ven afectados tendiendo a la búsqueda de la estabilidad y logro del equilibrio momentáneamente perdido. Ante el nacimiento de un niño con necesidades especiales derivadas de alguna discapacidad, se producirá en el seno familiar una crisis circunstancial o accidental. Cada familia es única y singular y procesará esta crisis de diferentes modos. Algunos logran reacomodarse a esta nueva situación representando para ellos la oportunidad de crecimiento, madurez y fortalecimiento. Para otros en cambio puede desencadenar trastornos de distinta intensidad, conflictos que surgen a nivel familiar NO como consecuencia directa de la discapacidad, sino en función de las posibilidades de la familia de adaptarse o no a esta situación. Para que esa situación límite se transforme en una oportunidad de crecimiento, la familia debe asumir el primer desafío: aceptar al niño diferente. Este acto constituye un paso decisivo para lograr su integración familiar y comunitaria. Cabe aclarar que el nacimiento de un bebé siempre supone un cierto grado de desencuentro, ya que el niño no podrá ajustarse por completo al conjunto de lo soñado. Sin embargo, no por esto dejará de alimentar las realidades anheladas, la autoestima de los padres cuando dicho nacimiento es predominantemente satisfactorio. Con la discapacidad, en cambio, se ensancha el normal desencuentro Hay una pérdida brusca de toda señal de identificación, desaparece la búsqueda de parecidos (“en esto se parece a mamá y en esto otro a papá”). Veamos cuáles son estas fases: Negación: En un primer momento los padres no saben ni entienden qué ocurrió. Son presos de una gran confusión y desorganización. Se dicen a sí mismos:“No es verdad, mi hijo no tiene nada”; “No puede ser que nos esté pasando esto”. Anhelo: Se inicia la búsqueda desesperada de un diagnóstico diferente. Sentirán cólera o ira hacia todo aquel que les diga algo distinto a lo que ellos quieren escuchar sobre su hijo. Enojo y frustración: Los padres se preguntan, ¿Por qué a mí? Surgen sentimientos de desesperación, de ira y de rencor hacia el entorno. Se sumergen en la depresión y la tristeza. Sienten que han perdido la fe. Miedo: Surgen todo tipo de temores. Temor al rechazo de la sociedad, a como los hermanos se van a ver afectados, etc. Culpa: Se sienten responsables por lo sucedido. Aceptación y elaboración del duelo del hijo soñado: Es la fase de elaboración del duelo por el hijo soñado, se podrán reorganizar los sentimientos. Se recuperará la fe, aceptando la realidad que les ha tocado vivir. Los padres dejan de pensar en sí mismos. Buscan ayuda e información. Valoran al niño tal cual es. Todas estas etapas pueden transcurrir en días, meses, o tal vez en años. Tanto la intensidad con la que sean vividas como la capacidad de superación variará de una familia a otra. No se

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debe olvidar que cada familia es singular y tiene sus propios mecanismos de acción. Todo dependerá de: Las características del déficit (tipo y grado). La historia de cada miembro de la pareja y la familia nuclear Los recursos familiares (económicos, educacionales, culturales, psicológicos). Los recursos personales (salud, capacidad intelectual, capacidad de dar y recibir apoyo, nivel de tolerancia a la frustración). Cuando una familia se acerca con su hijo demandando atención odontológica, antes de iniciar el tratamiento, resulta imprescindible llevar a cabo una entrevista. En la entrevista con padres, el profesional interviniente tendrá la posibilidad de: *Investigar sobre la patología de base. *Apreciar las limitaciones y posibilidades del paciente. *Planificar un tratamiento posible y no ideal. *Dedicar mayor tiempo a la motivación con un principio y un fin (no indefinido). *Programar sesiones odontológicas de menor duración. Guardando gran cautela en todas las maniobras que deba llevar a cabo. Plan de Tratamiento en Pacientes con Capacidades Diferentes Para elaborar planes de tratamiento en pacientes especiales se deben tener en cuenta ciertas características específicas:

• Vínculo paciente especial –familia y odontólogo

• Asistencia a instituciones

• Historia clínica medica

• Equipo médico que lo atiende: Trabajo interdisciplinario

La motivación la realizaremos como la de cualquier paciente “La comprensión va más allá de las palabras” El paciente interpretará nuestros gestos, tono de voz y expresiones de afecto. A su vez se deben tener presentes los siguientes factores de riesgo:

• Dieta especial

• Función muscular

• Medicación

• Limitaciones físicas

• Condiciones orales previas

• Imposibilidad socio-económicas

• No reconocimiento a nivel de obras sociales y sistemas prepagos de salud (Ley 22.431 y dif. modificaciones: 24308,24147,24314)

Los pacientes especiales son considerados siempre Pacientes de alto riesgo cariogénico y/o periodontal Pacientes de alta complejidad operativa. Selección de la Modalidad de Abordaje Una vez evaluado el paciente debemos determinar, de acuerdo a las posibilidades de la afección que padezca, cuál va a ser la forma de abordaje que se utilizará. Contención manual Contención física Contención química Anestesia general.

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Contener no significa amarrar o atar, se la utiliza para limitar o disminuir ciertos movimientos que interfieren con el operador, tratando siempre de conseguir el mayor estado posible de relajación. La contención manual puede ser que la que la mamá o la asistente realicen sosteniendo la cabeza o acompañando al niño en el sillón dental y sujetándolo con sus brazos. En cuanto a la contención física nos podemos valer de distintos elementos como o chiripás o fajas de tela para que el niño no se deslice del sillón, pero siempre dejando los brazos y las piernas libres. Las técnicas de sedación y pre medicación farmacológica, si fueran necesarias, se realizarán bajo supervisión médica. La patología bucodentaria en pacientes con minusvalías es semejante a la de cualquier niño. Básicamente presentan caries y enfermedad periodontal, pero la mayoría de las veces, se ven más agravadas por la enfermedad de base, la imposibilidad de realizar una buena higiene, tipo de dieta, dificultad deglutoria, etc. Hay discapacidades que provocan manifestaciones bucales asociadas como:

• Hipoplasia adamantina,

• Amelogénesis/dentinogénesis imperfecta,

• Anormalidades de forma, tamaño y número (microdoncia, agenesia, supernumerarios): Displasia ectodérmica, Síndrome de Down, Disostosis cleidocraneal, Sindrome de Turner.

• Predisposición a traumatismos faciales: Parálisis cerebral, Síndrome de Meniere.

• Limitación de la apertura bucal: Esclerodermia, Miositis osificante, Anquilosis de ATM en malformados craneofaciales.

Cuando se confecciona un Plan de Tratamiento en estos niños especiales debemos tener en cuenta un criterio operativo Conservador, Preventivo y Práctico. Los tratamientos que se realicen deben ser conservadores, con un alto componente preventivo y eminentemente prácticos, tanto por su desarrollo técnico como por las posibilidades de duración. Sin la colaboración familiar, no hay tratamiento restaurativo que se pueda finalizar correctamente y menos aún que el seguimiento preventivo sea exitoso. BIBLIOGRAFÍA

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