Nuevas estrategias de adelgazamiento para pacientes con...

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Nuevas estrategias de adelgazamiento para pacientes con obesidadEsta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Novo Nordisk.

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Nuevas estrategias de adelgazamiento para pacientes con obesidad


Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a diabetólogos y endocrinólogos, médicos de atención primaria y cardiólogos que participen en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con obesidad.

El objetivo de esta actividad es mejorar el rendimiento y las aptitudes de los médicos para el abordaje y el tratamiento de la obesidad.

Tras completar esta actividad, los participantes conocerán en mayor profundidad:

¡ Los criterios de diagnóstico y clasificación de la obesidad. ¡ La justificación, los mecanismos de acción y los datos clínicos relativos a los nuevos tratamientos adelgazantes, que podrían

evitar las enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad. ¡ Las mejores estrategias para adelgazar y no volver a engordar. ¡ Las percepciones y actitudes de los pacientes con respecto a la obesidad.

Instructores y declaraciones de conflicto de intereses

WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

Dr. David C.W. Lau, PhD, FRCPC

Catedrático de los Departamentos de Medicina Interna y de Bioquímica y Biología Molecular de la Facultad de Medicina Cumming de la Universidad de Calgary, en Calgary (Canadá)

El Dr. David C.W. Lau, PhD, FRCPC, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

¡ Trabajó como asesor o consultor para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi; Squire; Valeant Pharmaceuticals International

¡ Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Valeant Pharmaceuticals International

¡ Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk

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CONTENIDO

Perspectiva general

El Reto de práctica clínica de Medscape se ha diseñado para ayudarle a poner en práctica sus conocimientos en un entorno real. Sin lugar a dudas, esto le ayudará a mejorar su competencia y rendimiento clínicos.

Caso 1: Marco es un programador informático de 46 años que ha engordado bastante recientemente.

Caso 2: Julia es una mujer de 55 años con obesidad patológica.

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Caso 1: Marco

Marco tiene 46 años, es programador informático en una empresa de software, se divorció hace poco y tiene dos hijos pequeños. Tiene asma, pero la controla bien con corticoesteroides por vía inhalatoria. Acude a la consulta del médico para hacerse una revisión y reponer la receta. Cumple bien el tratamiento del asma, por lo que no ha tenido crisis en 3 meses. Refiere dolor de rodilla y dificultad para dormir, a pesar de trabajar largas horas y de estar muy cansado al final del día.

Cuadro 1. Medicación actual de Marco

Medicamento Fluticasona

Pauta posológica 100 µg/día

La última vez que Marco se hizo una exploración física, pesaba 84 kg y tenía la tensión arterial en 123/81 mm Hg. La glucosa plasmática en ayunas (GPA) estaba en 6,1 mmol/l (110 mg/dl); la hemoglobina glucosilada (HbA1c), en 41 mmol/mol (5,9 %); el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), en 3 mmol/l (115 mg/dl); el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), en 1,2 mmol/l (46 mg/dl); y los triglicéridos, en 1,9 mmol/l (168,3 mg/dl).

Cuadro 2. Cuadro clínico y resultados del análisis de sangre de Marco

Peso 96 kg

Altura 182 cm

IMC 30,0 kg/m2

Perímetro abdominal 96 cm

TA 126/82 mm Hg

Frecuencia respiratoria 15 respiraciones/min

Auscultación pulmonar Normal

GPA 6,5 mmol/l (117 mg/dl)

HbA1c 43,2 mmol/mol (6,1 %)

C-LDL 3,2 mmol/l (124 mg/dl)

C-HDL 1,0 mmol/l (39 mg/dl)

Triglicéridos 2,1 mmol/l (186 mg/dl)

IMC: índice de masa corporal; TA: tensión arterial; GPA: glucemia plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; C-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; C-LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

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Marco ha engordado 12 kg y presenta obesidad moderada. Se han deteriorado sus marcadores glucémicos y lipídicos. Aunque él no le da importancia a estos cambios, las guías recomiendan que adelgace de un 5 % a un 10 % del peso actual en los próximos 6 meses.

CASO 1: Decisión clínica núm. 1

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones es la más apropiada para ayudar a Marco a mejorar en salud?

Posibles respuestas:

A. Preguntarle por sus hábitos para determinar los motivos por los que ha engordado.

B. Indagar en el aumento de peso y en los problemas para dormir mediante un estudio del sueño y un análisis de diagnóstico de la enfermedad de Cushing.

C. Recetarle medicamentos adelgazantes para ayudarle a adelgazar de forma inmediata.

Respuesta correcta: A

Explicación

En este momento, Marco se encuentra justo por debajo del límite de la obesidad (IMC >30 kg/m2), por lo que es fundamental evitar que siga engordando.[1,2] Su perfil glucémico, aunque no debe alarmarnos, podría considerarse un signo de “prediabetes”,[3] lo que aumenta el riesgo de padecer diabetes de tipo 2 (DT2) y enfermedades cardiovasculares (ECV). Es importante que Marco reconozca que debe adelgazar e indagar en las causas subyacentes.[4] Aunque el síndrome de Cushing o la apnea del sueño –que pueden ser consecuencia de un uso prolongado de los corticoesteroides– son posibles causas del aumento de peso, investigar estas causas relativamente poco frecuentes de obesidad (menos del 5 % de los casos) en este momento solo retrasaría el adelgazamiento. En la mayor parte de los pacientes, el aumento de peso deriva de conductas poco saludables, por lo que debería hablar con Marco sobre sus hábitos.[1,5,6] Evaluar la voluntad para modificar esta conducta e identificar obstáculos para alcanzar resultados son los primeros pasos para conseguir que adelgace. Las guías terapéuticas recomiendan la farmacoterapia para alguien con el IMC de Marco solo si tiene antecedentes de incapacidad para lograr un adelgazamiento de relevancia clínica, además de antecedentes de enfermedades relacionadas con la obesidad.[4,7,8]

Consecuencia

Se percata de que las largas horas de trabajo de Marco, la falta de actividad física y los hábitos de alimentación poco saludables son factores clave que contribuyen al aumento de peso. Por lo tanto, diseña un plan de adelgazamiento habida cuenta de todo ello.

Evolución del caso

Habla con Marco para indicarle que es necesario que adelgace; él está de acuerdo con que debería hacerlo. Sin embargo, está atravesando ciertas dificultades económicas que le impiden trabajar menos horas. Ha dejado de hacer actividad física y la mayoría de sus días son bastante sedentarios. Está de acuerdo con que debe hacer más actividad física. Usted le sugiere que camine en lugar de utilizar el coche. Marco no está muy de acuerdo con la propuesta de reducir el consumo calórico. Dice que la falta de actividad física es el motivo principal por el que engorda.

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Pregunta: Llegados a este punto, ¿cuál sería el siguiente paso para Marco?


A. Registrar el consumo diario de alimentos y bebidas durante dos meses.

B. Registrar el consumo diario de alimentos y bebidas durante una semana.

C. Iniciar un programa de alimentación y actividad física de inmediato.

Respuesta correcta: B

Explicación

Marco está de acuerdo con que debe adelgazar, pero no parece reconocer la necesidad de reducir el consumo calórico. Las guías clínicas destacan la importancia de indagar en la actitud del paciente frente al peso, ya que reconocen que la negación de la situación podría disminuir su capacidad o voluntad para cambiar.[4] Debería pedirle a Marco que anote el consumo calórico diario para que reconozca que el aumento de peso no se debe solo a la falta de actividad física. Si le recomienda iniciar un programa de alimentación y actividad física de inmediato sin evaluar la voluntad para modificar la conducta y sin identificar los obstáculos para alcanzar resultados, es probable que no consiga adelgazar.[9] Al hacerle partícipe de la evaluación de la alimentación, es más probable que logre adelgazar.[10] Aunque el consumo calórico puede ser difícil de determinar, los cuadernos de anotaciones de comidas son uno de los métodos más fiables.[11] Además de ayudar a evaluar el consumo calórico antes de iniciar un programa de adelgazamiento, dichos cuadernos de anotaciones pueden usarse para evaluar el consumo calórico de forma continua, ya que permiten realizar modificaciones en función de la persona.[7] Es probable que una semana de anotaciones sea suficiente y evite retrasos innecesarios en el inicio del programa de alimentación y actividad física.

Consecuencia

Cuando repasan los datos, Marco se da cuenta de que debe comer menos y acepta iniciar un programa de alimentación y actividad física.

Tras analizar el consumo calórico durante una semana, Marco acepta iniciar un programa de alimentación para adelgazar entre un 5 % y un 10 % del peso corporal actual durante los siguientes 6 meses, según recomiendan las guías.[2,4,7,9] Le recomienda hacer al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana,[4] lo que le ayudará a no volver a engordar.[2,7]

En la revisión de los 3 meses, se percata de que Marco ha engordado 3 kg. Confiesa que ha tenido problemas laborales y personales, que no está contento y que no duerme bien.

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Cuadro 3. Cuadro clínico y resultados del análisis de sangre de Marco

Peso 100 kg

Altura 182 cm

IMC 30,2 kg/m2


TA 127/83 mm Hg

Frecuencia respiratoria 15 respiraciones/min.

Auscultación pulmonar Normal



C-LDL 3,4 mmol/l (131 mg/dl)

C-HDL 0,9 mmol/l (34,8 mg/dl)

Triglicéridos 2,2 mmol/l (194,8 mg/dl)



Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones representa la mejor forma de abordar los problemas de salud de Marco?


A. Iniciar un tratamiento farmacológico adelgazante.

B. Derivarlo a cirugía bariátrica para que adelgace rápidamente.

C. Recetarle un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y animarle a continuar con el programa de adelgazamiento.

Respuesta correcta: C

Explicación

Aunque, hace 3 meses, Marco aceptó iniciar un programa de alimentación y actividad física y parecía estar decidido a cumplirlo, un cambio en su situación personal le impidió alcanzar sus objetivos de adelgazamiento. Ahora presenta obesidad y un mayor riesgo de desarrollar DT2, por lo que es muy importante buscar el modo de que cumpla con sus objetivos de adelgazamiento en lo sucesivo. El paciente tiene problemas familiares y laborales que parece no controlar correctamente. Recetarle un ISRS sería lo adecuado en este momento, ya que es probable que le ayude a estabilizar el estado de ánimo y le permita lidiar con sus problemas personales. Se recomienda a los médicos que se aseguren de que los problemas psicológicos o psiquiátricos de sus pacientes estén estabilizados o controlados antes de que inicien cualquier programa de adelgazamiento.[4,9] También se debe animar a los pacientes a continuar con el plan que acordaron de reducción del consumo calórico y de aumento del nivel de actividad física. Se trata de un enfoque preferible a la prescripción de medicamentos adelgazantes si no se han abordado los problemas personales del paciente, ya que, de lo contrario, sería poco probable que presentara buenos resultados a largo plazo. Marco no cumple con los criterios de derivación a cirugía bariátrica.

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Consecuencia

El estado de ánimo de Marco mejora, al igual que la voluntad para participar en el programa de adelgazamiento.

Le receta citalopram (20 mg/día, que aumentan a 40 mg/día pasada una semana). Marco acepta iniciar un programa de alimentación y actividad física con el objetivo de consumir 600 kcal menos de las que consume actualmente al día y de hacer 150 minutos de ejercicio moderado a la semana. Sigue usando la fluticasona para tratar el asma.

Conclusión del caso

Después de un año, Marco ha adelgazado 18 kg. En la actualidad, tiene un IMC de 24,8 kg/m2, en el límite superior de la normalidad. También ha reducido el perímetro abdominal. Los marcadores glucémicos y lipídicos han mejorado, por lo que ha disminuido el riesgo de que desarrollar DT2. Sigue tomando citalopram, pero, como su vida personal y laboral es mucho más estable, se le ha reducido la dosis a 20 mg/día con el objetivo de retirar el medicamento transcurridos 3 meses.

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Caso 2: Julia

Julia es una mujer obesa de 55 años que lleva 6 meses intentando adelgazar a través de un programa de alimentación y actividad física que ha diseñado junto con usted. La paciente tiene hipertensión, dislipidemia y sufrió un infarto de miocardio hace 2 años. Se trata la hipertensión con un diurético tiazídico, pero sigue teniendo la tensión arterial elevada. Vive con su pareja y recientemente le dieron la jubilación anticipada de su empleo como profesora.

Cuadro 4. Medicación actual de Julia

Bendroflumetiazida 2,5 mg una vez al día

Atorvastatina 20 mg una vez al día

Apixabán 2,5 mg dos veces al día

Aspirina 75 mg una vez al día

La última vez que Julia fue al médico, había adelgazado solo 2 kg y estaba contemplando la posibilidad de una intervención bariátrica, para la que cumple con los criterios de derivación. Julia está sorprendida y decepcionada por lo poco que ha adelgazado hasta la última consulta. Dice que ha intentado comer menos y hacer más actividad física. Le preocupa su estado de salud y está desesperada por tratar la obesidad cuanto antes.

Cuadro 5. Cuadro clínico y resultados del análisis de sangre de Julia

Peso 111 kg

Altura 167 cm

IMC 39,8 kg/m2


TA 146/92 mm Hg


HbA1c 41 mmol/mol (5,9 %)

C-LDL 3,6 mmol/l (139,2 mg/dl)




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Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones representa el mejor modo de ayudar a Julia a adelgazar de una forma más eficaz que en los últimos 6 meses?


A. Recomendarle un programa de alimentación y actividad física más intensivo, incluso que vaya al gimnasio.

B. Recetarle medicamentos adelgazantes.

C. Derivarla a cirugía bariátrica.

Respuesta correcta: B

Explicación

La obesidad patológica de Julia aumenta significativamente el riesgo de mortalidad de origen cardiovascular (CV) o por cáncer[14] y consigue que corra un alto riesgo de padecer DT2 y artrosis.[1] La hipertensión, la dislipidemia y los antecedentes de ECV constituyen factores de riesgo adicionales, por lo que es necesario tomar medidas de inmediato. El programa de alimentación y actividad física al que se ha sometido Julia no ha sido satisfactorio, por lo que un programa más intensivo, que podría resultar adecuado para otros pacientes, podría no serlo para ella.[15] Las guías terapéuticas indican que los pacientes como Julia, que no han logrado adelgazar de forma clínicamente significativa y que tienen un IMC >30 kg/m2, pueden usar medicamentos adelgazantes complementarios a la intervención en la alimentación y la actividad física.[4,7,8] El orlistat y la naltrexona-bupropión son los medicamentos orales que están aprobados en la Unión Europea.[16] La cirugía bariátrica es un método adelgazante muy eficaz.[17] Aunque Julia se ajusta a los requisitos necesarios para someterse a una intervención quirúrgica de acuerdo con las guías de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad[18] (IMC >40 kg/m2 o >35 kg/m2 y enfermedades relacionadas con la obesidad), el tiempo de espera hasta la intervención generaría un retraso innecesario en el adelgazamiento. Es importante que continúe tomando los medicamentos para controlar los factores de riesgo CV.

Consecuencia

Julia acepta comenzar a tomar medicamentos adelgazantes y usted le receta la naltrexona-bupropión.

Decide recetarle un medicamento adelgazante: naltrexona-bupropión. En un ensayo clínico, Wadden y cols.[19] indicaron que la naltrexona-bupropión, como complemento a la modificación de la conducta, se vincula con un descenso estadísticamente significativo (P<0,001) del 9 % del peso corporal con respecto al valor inicial.

Julia le llama dos semanas después porque presenta síntomas como cefaleas y depresión. Cuando le controla la tensión arterial, ve que ha aumentado a 160/95 mm Hg. La naltrexona-bupropión puede aumentar la tensión arterial.[20] Ambos deciden interrumpir el tratamiento.


Pregunta: La liraglutida se asocia con náuseas durante las primeras etapas del tratamiento. ¿Cuál de los siguientes programas de ajuste de la dosis diaria podría ser el más eficaz para reducir las náuseas?


A. Semana 1: 0,6 mg; semana 2: 1,2 mg; semana 3 y en adelante: 1,8 mg.

B. Semana 1: 0,6 mg; semana 2: 0,6 mg; semana 3: 1,2 mg; semana 4: 1,2 mg; semana 5 y en adelante: 2,4 mg

C. Semana 1: 0,6 mg; semana 2: 1,2 mg; semana 3: 1,8 mg; semana 4: 2,4 mg; semana 5 y en adelante: 3,0 mg.

Respuesta correcta: C

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Explicación

La liraglutida es un tratamiento habitual contra la DT2 que se inyecta en dosis de 1,2 o 1,8 mg/día.[24] Hace poco, fue aprobada en la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá para el tratamiento de pacientes con obesidad en dosis de 3 mg/día y se asocia con un adelgazamiento importante y sostenido.[21-23,25,26] La liraglutida también ha demostrado que disminuye el perímetro abdominal, la tensión arterial sistólica, la GPA, la HbA1c y la prediabetes, además de mejorar los perfiles lipídicos[25,27,28] y disminuir los factores de riesgo CV.[29] Por lo tanto, es un medicamento adelgazante muy adecuado para Julia vistas sus enfermedades concomitantes y los kilos que debe adelgazar. Los principales efectos adversos de la liraglutida son gastrointestinales, en particular náuseas y vómitos durante el período inicial del tratamiento, pero puede reducirse el riesgo al aumentar la dosis de forma paulatina. La dosis inicial recomendada es de 0,6 mg/día durante una semana, con un aumento de la dosis diaria de 0,6 mg por semana hasta alcanzar una dosis de 3 mg/día.[26,28] Si un paciente no es capaz de tolerar la dosis de 3 mg/día, debe interrumpirse el tratamiento con liraglutida, ya que no se ha demostrado su eficacia como medicamento adelgazante en dosis más bajas.[26]

Consecuencia

Julia presenta náuseas muy leves durante las 5 semanas de aumento de la dosis de liraglutida y logra el objetivo de adelgazamiento durante los siguientes seis meses.

Julia presenta náuseas muy leves con el aumento de la dosis de liraglutida y logra adelgazar de forma equilibrada. Después de un año, ha adelgazado >12 % del peso corporal. El IMC ha alcanzado el límite superior de la obesidad moderada y los factores de riesgo de ECV han mejorado. Felicita a Julia y hace hincapié en que debe continuar con el programa de adelgazamiento para alcanzar un IMC más saludable y seguir reduciendo los factores de riesgo de ECV.

Cuadro 6. Cuadro clínico y resultados del análisis de sangre de Julia

Peso 97 kg

Altura 167 cm

IMC 34,8 kg/m2


TA 135/89 mm Hg



C-LDL 3,0 mmol/l (116,1 mg/dl)




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Pregunta: ¿Qué estrategia de tratamiento a largo plazo le recomendaría a Julia?


A. Continuar con la liraglutida (3 mg/día) y con el programa de alimentación y actividad física.

B. Interrumpir el tratamiento con la liraglutida, ya que los datos de los ensayos clínicos solo llegan al año, pero continuar con el programa de alimentación y actividad física.

C. Interrumpir el tratamiento con la liraglutida, ya que los datos de los ensayos clínicos solo llegan al año, y sustituirla por un supresor del apetito a base de extractos vegetales de venta libre.

Respuesta correcta: A

Explicación

La dosis terapéutica de liraglutida y el programa de alimentación y actividad física de Julia han arrojado muy buenos resultados durante el primer año y es fundamental que continúe adelgazando, ya que sigue teniendo obesidad. Sin embargo, ya que a la mayoría de los pacientes les cuesta seguir adelgazando a largo plazo,[30] Julia necesita un tratamiento eficaz a largo plazo. La liraglutida ha demostrado que ayuda a seguir adelgazando después del primer año en pacientes con DT2 y sin ella.[22,25,28] Por ejemplo, el estudio SCALE con personas con sobrepeso y obesidad descubrió que la liraglutida junto con un programa de alimentación y actividad física logró mantener el adelgazamiento alcanzado con la restricción calórica y que incluso ayudó a seguir adelgazando después del año.[27] También produjo mejoras en los factores de riesgo CV.[31] Por lo tanto, no hay motivos por los que interrumpir la liraglutida en el caso de Julia y debería recomendarle que continúe con la pauta actual, ya que la alimentación y la actividad física solas probablemente no le ayuden a seguir adelgazando. Aunque ciertos extractos y compuestos vegetales podrían ser útiles para controlar el apetito, estos supresores del apetito requieren una mayor evaluación para determinar su inocuidad y eficacia.[32] En cualquier caso, el efecto de supresión del apetito no es suficiente para las necesidades de adelgazamiento de Julia.

Consecuencia

Durante los siguientes 6 meses, Julia continúa adelgazando y los factores de riesgo CV siguen reduciéndose.

Conclusión del caso

Le repone la receta de la liraglutida a Julia y le ajusta el programa de alimentación y actividad física, con el objetivo de que adelgace >5 kg durante el próximo año. Un año después, ha adelgazado 7 kg, presenta un IMC de 32,3 kg/m2 y los factores de riesgo de ECV siguen controlados. No obstante, le hace hincapié en que la obesidad es una enfermedad crónica, por lo que la farmacoterapia prolongada y el mantenimiento de conductas saludables podrían ser necesarios a largo plazo.

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Abreviaturas

AR GLP-1 = agonista del receptor del péptido 1 relacionado con el glucagón

C-HDL = colesterol de las lipoproteínas de alta densidad

C-LDL = colesterol de las lipoproteínas de baja densidad

CV = cardiovascular

DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4

DT2 = diabetes de tipo 2

ECV = enfermedad cardiovascular

GPA = glucosa plasmática en ayunas

HbA1c = hemoglobina glucosilada

IMC = índice de masa corporal

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

SGLT2 = cotransportador de sodio y glucosa 2

TA = tensión arterial

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Astell%20KJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23876572

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