NUESTRO SISTEMA SANITARIO “DESPUÉS” DE LA CRISIS: UNA ... Pose.pdf · años o mayor de 64 y la...

Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015

NUESTRO SISTEMA SANITARIO “DESPUÉS” DE LA CRISIS:

UNA APROXIMACIÓN A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES,

LAS PROPUESTAS ASISTENCIALES Y LAS ALTERNATIVAS DE

FINANCIACIÓN.

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POSE REINO A MEDICINA INTERNA Y PLURIPATOLOGÍA

COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA

NUEVOS PACIENTES NUEVAS NECESIDADES



• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA

• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD

• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD

• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONÓSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO

• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO






• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO




LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA

COMORBILIDAD

MO

RTAL

IDAD

DIFICULTAD EN EL MANEJO

MULTIMORBILIDAD

>1 E. crónicas no limitantes

1 E. crónica limitante

>2 categorías MSC o 1 categoría avanzada**

>2 categorías de E. crónicas MSC*

CRÓNICO

PURIPATOLOGICO

CRÓNICO COMPLEJO

(*) MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo (**) Polifarmacia, fragilidad, discapacidad, problema social Pose Reino A y Suarez Dono J. Original

DM

NEFROPATIA

NEUROPATIA

RETINOPATIA

COMORBILIDAD MULTIMORBILIDAD

DM FA

HTA



población > 65 años

Envejecimiento demográfico El porcentaje de población de 65 años y más, que actualmente se sitúa en el 18,2% de la población, pasaría a ser del 24,9% dentro de quince años (en 2029) y del 38,7% dentro de cincuenta años (en 2064). De mantenerse las tendencias demográficas actuales, LA TASA DE DEPENDENCIA (entendida como el cociente, en tanto por ciento, entre la población menor de 16 años o mayor de 64 y la población de 16 a 64 años) se elevaría más de siete puntos, desde el 52,1% actual hasta el 59,2% en 2029. Y en 2064 alcanzaría el 95,6%. La población centenaria (los que tienen 100 años o más) pasaría de las 13.551 personas en la actualidad, a más de 372.000 dentro de 50 años.

2014 18,2% 2050 34% 2064 38,7%

Galicia población > 65 años

Año Total > 65 AÑOS

2011 2.794.516 22,5%

2014 2.747.203 23,5%

2029 2.539.735 30,1%

IMPLICACIONES DE LA CRONICIDAD



COSTES POR PACIENTE Y EDAD

• < de 65 años ………..2.200 Euros/año

• Entre 65 y 79 años….8.750 Euros/año

• Entre 80 y 94 años….15.000 Euros/año



23,5

39,1

28,9

8,6

nº enfermedades cronicas >65 años

ningunaunadostres o más

Fuente: ESCAV 2007

La mayor parte de las personas mayores tienen más de una enfermedad crónica

Distribución de la población mayor de 65 años según número de problemas crónicos.

76,5% 1 O MÁS ENFERMEDADES CRONICAS 37,5 % 2 O MAS ENFERMEDADES CRONICAS



PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS

• Prevalencia en población general: 1,38 (5% en mayores de 65 años)

• Incidencia de Pluripatología: 41,3/100 ingresos/mes

34,3 32,2 26,9

12,1 9,7

010203040

M. Interna Neumologia Cardiologia Enf Infecc Digestivo

Prevalencia %

Bernabeu-Wittel et al. Archi Gerontol 2010



CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLOGICO ESTABLECIDOS VIGENTES

CATEGORIA A A.1: Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual) A.2: Cardiopatía isquémica

CATEGORIA B B.1: Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B.2: Enfermedad renal crónica definida como elevación de la creatinina (>1.4 mg/dl en varones, >1.3 mg/dl en mujeres) o proteinuria ,

mantenidos durante 3 meses CATEGORIA C C: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II de la MRC (disnea a paso habitual

en llano), o FEV1 <65% o SaO2≤90 CATEGORIA D D.1: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal D.2: Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal CATEGORIA E E.1: Ataque cerebrovascular E.2: Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Indice

de Barthel inferior a 60) E.3: Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores)

CATEGORIA F F.1: Arteriopatia periférica sintomática F.2: Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática CATEGORÍA G G.1: Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presenta Hb<10 gr/dl en dos

determinaciones separadas entre si más de 3 meses G.2: Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa

CATEGORIA H H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por si misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de

Barthel inferior a 60)

CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLOGICO ESTABLECIDOS VIGENTES (MSC)



Necesidad para el paciente y la familia Utilidad clínica (disminuye la incertidumbre) • Abordaje diagnóstico‐terapéutico • Planificación asistencial y de los cuidados Utilidad epidemiologica • Planificacion sanitaria y de los servicios de salud • Comparación de los resultados de salud ajustada Utilidad en investigación • Facilitación de inclusión homogenea en ensayos clinicos • Facilitación de estudios observacionales

Enfermedades organo‐especificas IC: NYHA, Seattle, Music EPOC: MRC, Gold I. Renal: KDOQI E. Hepáticas: Child, MELD E. Neurodegenerativas: FAST

Pacientes cronicos comorbilidad, PPP Charlson, ICED, CIRS, Kaplan Walter (2001). JAMA Desay (2002). JAGS Carey (2004). J Gen Intern Med Lee (2006). JAMA Levine (2007). Am J Med PROFUND

ÍNDICE PRONOSTICO EN PPP Y COMORBILIDAD, PARA QUE?

Múltiples trabajos de comorbilidad sobre una PATOLOGÍA PROTAGONISTA (ictus, c. isquémica, neoplasias, IRC...).

‐Pocos centrados en el PACIENTE con COMORBILIDADES.

Ningún hospital de Galicia ha participado en el PROFUND



INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Infarto de Miocardio 1

Insuficiencia cardiaca 1

Enfermedad arteria periférica 1

Enfermedad cerebrovascular 1

Demencia 1

Enfermedad respiratoria (EPOC y Asma) 1

Enfermedad del tejido conectivo 1

Ulcera gastroduodenal 1

Hepatopatía crónica leve 1

Diabetes 1

Hemiplejía 2

Insuficiencia renal crónica moderada/severa 2

Diabetes con lesión de órgano diana 2

Tumor o neoplasia sólida, sin metástasis documentadas 2

Leucemia 2

Linfoma 2

Hepatopatía crónica moderada/severa (HTP, ascitis, varices o encefalopatía)

3

Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6

SIDA 6

Puntuación Charlson no corregido por edad

Mortalidad/año

0 12% 1‐2 26% 3‐4 52% >5 85%

Corregido por edad: 1 punto por cada decada a partir de los 40



CHARLSON: CONTROVERSIAS • El peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares,

aunque no incluye la HTA, FA, anticoagulación. • A la demencia le otorga 1 punto, y si es avanzada?? • Pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses • No tiene items para cuantificar el nivel funcional • Al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en

algunos pacientes frágiles no los contemple • Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH,

mediante modificaciones



INDICE PROFUND INDICE PROFUND variables puntos

>85 años 3

Neoplasia activa 6

Demencia 3

Clase funcional III‐IV de la NYHA o MRC 3

Delirium en ingreso previo 3

Hb<10 gr/dl 3

Indice de Barthel <60 4

No cuidador principal o distinto al conyuge 2

≥ 4 ingresos en los últimos 12 meses 3

RIESGO PUNTOS MORTALIDAD Derivación/validación

Bajo 0-2 12,1/14.6% Bajo-intermedio 3-6 21,5/31,5% Intermedio‐alto 7‐10 45/50% Alto 11‐30 68/61,3%



PROFUND. LIMITACIONES

No crónicos con: • Comorbilidad • Multimorbilidad

– Deterioro cognitivo o funcional – Ej: demencia avanzada, DM sin repercusiones,

HTA, FA, agitacion, no cuidador, poli farmacia, IB-50 (donde lo incluimos)

Un solo índice para clasificar a nuestros pacientes



CRONIGAL

Classification rule for predicting death 1-year [CRONIGAL]

Predictor (units) Please enter the valuesExitus 1 año Linear

Predictor Edad, años 65 2,262Neoplasia activa (0=No, 1=Sí) 0 0,000Delirio (0=No, 1=Sí) 0 0,000Pfeiffer (1 a 5) 1 0,224Indice de Barthel 100 -1,220Fibrilación auricular (0=No, 1=Sí) 0 0,000Creatinina, mg/dL 1 0,293

Intercept -4,324-2,766

Probabilidad de muerte 0,059



CURVAS ROC A UN AÑO COMPARATIVAS


ALTA Complejidad – 5% Alto consumo de recursos sobre todo visitas a urgencias e ingresos no programados. Urge seguimiento planificado e integrado MI-AP

BASE- Prevención y promoción

Pirámide de Galicia. Conselleria

Estado de Salud 1 2 3 4 5 6

NECESIDADES SANITARIAS ELEVADAS

9

NEOPLASIAS METASTÁSICAS 8

TRES O MAS ENF CRO 7

DOS ENF CRONICAS 6

MEDIA Complejidad– 15 % Seguimiento integrado de su patología principal con finalidad reducir la hospitalización . Evitar evolución a crónicos complejos.

MODELOS POBLACIONALES: ESTRATIFICACIÓN CRG GALICIA

BAJA complejidad – 35 % Fomento del autocuidado y del uso correcto y racional de la medicación. Diagnóstico precoz.

Población Sana – 47 % Fundamental incidir en la prevención y en los hábitos de vida saludables

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

VALORACIÓN INTEGRAL

SELECCION

ESTRATIFICACIÓN CLINICA

NO

SI NO INCLUSIÓN

VALORACIÓN DE ENFOQUE

SANITARIAS

VALORACION DE

NECESIDADES

PRIORIZACIÓN

NO PRIORIZACIÓN

NEOPLASIA DIALISIS PROGRAMA DE TRANSPLANTE VENTILACIÓN MECÁNICA PROGRAMA TELE-EPOC

EPOC ICC

ESTADIO III

SI

NO

PATOLOGIAS PRIORIZADAS

SOCIO SANITARIA PALIATIVA

SOCIO- SANITARIA PROACTIVA

SANITARIA PALIATIVA

SANITARIA PROACTIVA

PALIATIVO

ESTRATEGIA PERSONALIZADA

SOCIO-SANITARIAS

PROACTIVO

ENFOQUE

FUNCIONAL: BARTHEL COGNITIVA: PFEIFER SOCIAL: GIJON FARMACOTERAPEUTICA

NECPAL, SPICT-ES VALORACIÓN PRONÓSTICA, CRONIGAL


CONCLUSIONES • LA CRONICIDAD ES UNA VARIABLE CONTINUA, LO QUE OBLIGA AL

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO CLÍNICO DURANTE TODO EL PROCESO

• LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD TIENE IMPORTANTES IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS

• ES PRECISO BUSCAR ÍNDICES PRONOSTICOS PARA EL PACIENTE CRÓNICO ADAPTADOS A CADA MEDIO

• SON PRECISAS ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y CRÓNICO DEMANDANTE Y QUE DEBEN PARTIR DESDE LOS CLÍNICOS


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