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Novedades de una vieja conocida: la píldora Paloma Lobo Abascal Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid
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Novedades de una
vieja conocida
la piacuteldora
Paloma Lobo Abascal Hospital Universitario Infanta Sofiacutea
San Sebastiaacuten de los Reyes Madrid
Una historia que empieza en el siglo XX
Las madres y los padres de la
piacuteldora
bull 1927-1944 Russell Marker descubre la manera de producir progesterona en grandes cantidades
bull 1951 Carl Djerassi sintetiza la Norentindrona
bull 1951 MC Chang demuestra que la Progesterona inhibe la ovulacioacuten en la coneja
bull 1951Gregory Pincus recibe la visita de Margaret Sanger presidenta del Planned Parenthood
Federation of America que junto con Katherine Mc Cormick filaacutentropa financian las investigaciones de
Pincus y Chang desde 1952
bull Pincus decide implicar a un ginecoacutelogo John Rock Jefe de Servicio de Harvard en las investigaciones
bull 1955 Pincus y Chang publican sus resultados en la International Planned Parenthood en Tokio
bull 1956 Celso Ramoacuten Garciacutea realiza el primer ensayo en humanos en Puerto Rico
bull 1957-1959 Pincus convence a los directivos de Searle y junto con Rock a la FDA para comercializar el
primer anticonceptivo
bull En 1960 Enovid recibe autorizacioacuten para anticoncepcioacuten
bull En 1961 Anovlar se comercializa en Europa
Al principiohellip
Los gestaacutegenos encuentran a los estroacutegenos
ldquoMuy pronto se descubrioacute que el estroacutegeno era necesario para garantizar un
adecuado control del ciclo a la vez que potenciaba la eficacia anticonceptiva y
contrarrestaba los efectos androgeacutenicos del gestaacutegenordquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
ldquoEsto condujo al concepto de ldquoanticoncepcioacuten hormonal combinada oralrdquo
Dhont M Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 15(Suppl 2)S12-8
Estrogeno (mestranol despueacutes etinilestradiol)
Gestaacutegeno (primeras moleacuteculas)
bull Desde el principio se convierte en una ldquoestrellardquo
TIME Apr 7 1967 VOGUE | Apr 15 1967
ldquoLa piacuteldora es una tableta milagrosa que contiene una dosis tan pequentildea como una mileacutesima parte de una onza de compuesto quiacutemico
El coste de su fabricacioacuten es de 11 centavos
La dosis para un mes cuesta 2 doacutelares
Su toma es casi tan sencilla como la de una vitamina diaria
En soacutelo 6 antildeos de vida ha cambiado y liberalizado la vida sexual y familiar de un amplio segmento auacuten en crecimiento de la poblacioacuten americana y
promete hacer lo mismo en gran parte del mundo
TIME Apr 7 1967
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Una historia que empieza en el siglo XX
Las madres y los padres de la
piacuteldora
bull 1927-1944 Russell Marker descubre la manera de producir progesterona en grandes cantidades
bull 1951 Carl Djerassi sintetiza la Norentindrona
bull 1951 MC Chang demuestra que la Progesterona inhibe la ovulacioacuten en la coneja
bull 1951Gregory Pincus recibe la visita de Margaret Sanger presidenta del Planned Parenthood
Federation of America que junto con Katherine Mc Cormick filaacutentropa financian las investigaciones de
Pincus y Chang desde 1952
bull Pincus decide implicar a un ginecoacutelogo John Rock Jefe de Servicio de Harvard en las investigaciones
bull 1955 Pincus y Chang publican sus resultados en la International Planned Parenthood en Tokio
bull 1956 Celso Ramoacuten Garciacutea realiza el primer ensayo en humanos en Puerto Rico
bull 1957-1959 Pincus convence a los directivos de Searle y junto con Rock a la FDA para comercializar el
primer anticonceptivo
bull En 1960 Enovid recibe autorizacioacuten para anticoncepcioacuten
bull En 1961 Anovlar se comercializa en Europa
Al principiohellip
Los gestaacutegenos encuentran a los estroacutegenos
ldquoMuy pronto se descubrioacute que el estroacutegeno era necesario para garantizar un
adecuado control del ciclo a la vez que potenciaba la eficacia anticonceptiva y
contrarrestaba los efectos androgeacutenicos del gestaacutegenordquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
ldquoEsto condujo al concepto de ldquoanticoncepcioacuten hormonal combinada oralrdquo
Dhont M Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 15(Suppl 2)S12-8
Estrogeno (mestranol despueacutes etinilestradiol)
Gestaacutegeno (primeras moleacuteculas)
bull Desde el principio se convierte en una ldquoestrellardquo
TIME Apr 7 1967 VOGUE | Apr 15 1967
ldquoLa piacuteldora es una tableta milagrosa que contiene una dosis tan pequentildea como una mileacutesima parte de una onza de compuesto quiacutemico
El coste de su fabricacioacuten es de 11 centavos
La dosis para un mes cuesta 2 doacutelares
Su toma es casi tan sencilla como la de una vitamina diaria
En soacutelo 6 antildeos de vida ha cambiado y liberalizado la vida sexual y familiar de un amplio segmento auacuten en crecimiento de la poblacioacuten americana y
promete hacer lo mismo en gran parte del mundo
TIME Apr 7 1967
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Las madres y los padres de la
piacuteldora
bull 1927-1944 Russell Marker descubre la manera de producir progesterona en grandes cantidades
bull 1951 Carl Djerassi sintetiza la Norentindrona
bull 1951 MC Chang demuestra que la Progesterona inhibe la ovulacioacuten en la coneja
bull 1951Gregory Pincus recibe la visita de Margaret Sanger presidenta del Planned Parenthood
Federation of America que junto con Katherine Mc Cormick filaacutentropa financian las investigaciones de
Pincus y Chang desde 1952
bull Pincus decide implicar a un ginecoacutelogo John Rock Jefe de Servicio de Harvard en las investigaciones
bull 1955 Pincus y Chang publican sus resultados en la International Planned Parenthood en Tokio
bull 1956 Celso Ramoacuten Garciacutea realiza el primer ensayo en humanos en Puerto Rico
bull 1957-1959 Pincus convence a los directivos de Searle y junto con Rock a la FDA para comercializar el
primer anticonceptivo
bull En 1960 Enovid recibe autorizacioacuten para anticoncepcioacuten
bull En 1961 Anovlar se comercializa en Europa
Al principiohellip
Los gestaacutegenos encuentran a los estroacutegenos
ldquoMuy pronto se descubrioacute que el estroacutegeno era necesario para garantizar un
adecuado control del ciclo a la vez que potenciaba la eficacia anticonceptiva y
contrarrestaba los efectos androgeacutenicos del gestaacutegenordquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
ldquoEsto condujo al concepto de ldquoanticoncepcioacuten hormonal combinada oralrdquo
Dhont M Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 15(Suppl 2)S12-8
Estrogeno (mestranol despueacutes etinilestradiol)
Gestaacutegeno (primeras moleacuteculas)
bull Desde el principio se convierte en una ldquoestrellardquo
TIME Apr 7 1967 VOGUE | Apr 15 1967
ldquoLa piacuteldora es una tableta milagrosa que contiene una dosis tan pequentildea como una mileacutesima parte de una onza de compuesto quiacutemico
El coste de su fabricacioacuten es de 11 centavos
La dosis para un mes cuesta 2 doacutelares
Su toma es casi tan sencilla como la de una vitamina diaria
En soacutelo 6 antildeos de vida ha cambiado y liberalizado la vida sexual y familiar de un amplio segmento auacuten en crecimiento de la poblacioacuten americana y
promete hacer lo mismo en gran parte del mundo
TIME Apr 7 1967
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Al principiohellip
Los gestaacutegenos encuentran a los estroacutegenos
ldquoMuy pronto se descubrioacute que el estroacutegeno era necesario para garantizar un
adecuado control del ciclo a la vez que potenciaba la eficacia anticonceptiva y
contrarrestaba los efectos androgeacutenicos del gestaacutegenordquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
ldquoEsto condujo al concepto de ldquoanticoncepcioacuten hormonal combinada oralrdquo
Dhont M Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 15(Suppl 2)S12-8
Estrogeno (mestranol despueacutes etinilestradiol)
Gestaacutegeno (primeras moleacuteculas)
bull Desde el principio se convierte en una ldquoestrellardquo
TIME Apr 7 1967 VOGUE | Apr 15 1967
ldquoLa piacuteldora es una tableta milagrosa que contiene una dosis tan pequentildea como una mileacutesima parte de una onza de compuesto quiacutemico
El coste de su fabricacioacuten es de 11 centavos
La dosis para un mes cuesta 2 doacutelares
Su toma es casi tan sencilla como la de una vitamina diaria
En soacutelo 6 antildeos de vida ha cambiado y liberalizado la vida sexual y familiar de un amplio segmento auacuten en crecimiento de la poblacioacuten americana y
promete hacer lo mismo en gran parte del mundo
TIME Apr 7 1967
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
bull Desde el principio se convierte en una ldquoestrellardquo
TIME Apr 7 1967 VOGUE | Apr 15 1967
ldquoLa piacuteldora es una tableta milagrosa que contiene una dosis tan pequentildea como una mileacutesima parte de una onza de compuesto quiacutemico
El coste de su fabricacioacuten es de 11 centavos
La dosis para un mes cuesta 2 doacutelares
Su toma es casi tan sencilla como la de una vitamina diaria
En soacutelo 6 antildeos de vida ha cambiado y liberalizado la vida sexual y familiar de un amplio segmento auacuten en crecimiento de la poblacioacuten americana y
promete hacer lo mismo en gran parte del mundo
TIME Apr 7 1967
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
hellippronto surgioacute la preocupacioacuten sobre el impacto
metaboacutelico de los estroacutegenos sinteacuteticos
ldquoEn los antildeos 60 se advirtioacute que el EE teniacutea un efecto metaboacutelico dosis-dependiente
incrementando el riesgo de trombosis venosa y arterialrdquo
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Impacto
Metaboacutelico (dosis
-dependiente) Riesgo de trombosis
Jordan WM Pulmonary embolism Lancet 1961ii1146-7
Gestaacutegeno con
actividad androgeacutenica (primeras moleacuteculas)
Etinilestradiol (Dosis alta)
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La comunidad cientiacutefica se hace ecohellip
Inman WHW BMJ 19682193-199
Se encontroacute una relacioacuten entre el uso
de ACHO y las muertes por TEP o Ictus isqueacutemico en mujeres sin
factores predisponentes
1967 189 uso de ACHO en Reino Unido
La mortalidad estimada
por TEP e ictus se comparaba con la
producida por embarazo parto y aborto
accidentes y caacutencer
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
En Estados Unidos 1200000 mujeres usaban la piacuteldora 2 antildeos despueacutes de su lanzamiento
En Reino Unido pasoacute de 50000 mujeres a 1000000 en 7 antildeos (1962-1969)
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
En Espantildea no se despenalizoacute el uso de los anticonceptivos hasta abril de 1978
Se estima que en ese momento 8000000 de mujeres usaban la piacuteldora
comercializada como ldquoregulador menstrualrdquo
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La disminucioacuten de la dosis de EE se asocioacute a la reduccioacuten
de la incidencia de TEV
50microg 30microg
bull Podemos hablar de clara relacioacuten ldquodosis
efectordquo entre el contenido de EE y el
riesgo de TEV
bull La reduccioacuten de la dosis de estroacutegenos del 50
permitioacute disminuir el riesgo de TEV al 30
bull1966-70 259100000
bull1974-77 72100000
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Posteriormente surgioacute la preocupacioacuten por
laquola androgenicidadraquohellip
Los primeros gestaacutegenos derivados de las 19 Nor-testosterona ademaacutes de su elevada
potencia antigonadotroacutepica teniacutean efecto androgeacutenico
Gestaacutegenos
androgeacutenicos
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de trombosis
Se asocioacute la
androgenicidad con
el mayor riesgo de
tromboembolismo
arterial Impacto metaboacutelico
dosis-dependiente (lipidos
++
Hidratos de Carbono)
Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
Etinilestradiol (reduccioacuten de la dosis de estroacutegeno)
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
hellipque condujo al desarrollo de gestaacutegenos no
androgeacutenicos
Sus propiedades androgeacutenicas reducidas permitiriacutean el desarrollo de
piacuteldoras metaboacutelicamente neutras y maacutes aceptables
Eficacia
anticonceptiva
Control de
ciclo
Riesgo de
trombosis
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
EE (de 50 microg a 40 - 30 microg o menor dosis )
Sin efecto androgeacutenico efecto neutro en el
riesgo metaboacutelico y vascular (1)
Disentildeados para
parecerse lo maacutes
posible a la
progesterona es
decir sin efectos
androgeacutenicos ni
estrogeacutenicos(1)
Gestaacutegenos no androgeacutenicos
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La siacutentesis de nuevos gestaacutegenos permitioacute reducir de forma
significativa la dosis de estroacutegenos (12 )
ndash De 50 a 30-40 microg
ndash Despueacutes disminucioacuten a 20 e incluso15 microg
1 Handbook of contraception 2006
2 Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
3 van Hylckama Vlieg A et al BMJ 2009339b2921
50
20
Limite superior de seguridad
40 Umbral para AC de laquo ldosis baja raquo
EE 50
P 1Gndash2G
1960 1970 1980 1990 2000 2010
EE 30-40
P 1Gndash2G-
3G
EE 15-20
P 2G - 3G- 4G Umbral establecido para la reduccioacuten
del riesgo de TEV seguacuten la evidencia
cientiacutefica (3)
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
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L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
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l (p
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L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Perohellip auacuten persiste un riesgo residual de
TEV
Boumlttiger LE et al Lancet 19801(8178)1097-101
Incidencia TEV
1995-2005
Tasa de incidencia por
10000 usuarias-antildeo
629
(promedio )
bullLas mejoras en el diagnoacutestico de
TEV podriacutean explicar la mayor
tasa de riesgo absoluto
Lidegaard et al BMJ
2009339b2890
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
El riesgo de TEV parece ser menor con los
anticonceptivos que contienen LNG
Lidegaard et al BMJ 2009339b2890
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La presioacuten no ha cedido durante los uacuteltimos
antildeos hellip
EMA
1995-1997-2001 (12)
Las piacuteldoras con LNG (2ordf
generacioacuten) se asocian
con menor riesgo de TEV
que las de 3ordf generacioacuten
HAS
2007 (3)
No se ha demostrado
disminucioacuten del riesgo
de TEV por encima de
20 ug EE
Lidegaard 2009-
2012 (45)
RIESGO DE TEV X 28
Actualmente los
anticonceptivos orales
disponibles estaacuten asociados
con un promedio de 28 X
aumento del riesgo de TEV
1 Position statement CPMP concludes its assessment of lsquothird generationrsquo combined oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism London Committe for Proprietary Medicinal Products Europ Med Agency 2001 Report No EMEACPMP225001enFinal
2 Alexandre JM Strandberg K The Lancet 1997 350 290
3 Reacuteeacutevaluation des contraceptifs oraux de 3egraveme geacuteneacuteration Commission de la transparence Avis HAS 10 octobre 2007
4 Lidegaard O et al BMJ 2009339b2890
5 Lidegaard O et al Acta Obstet Gynecol Scand 2012 91(7)769-78
6 httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryPress_release201311WC500155455pdf
EMA 2013 (6)
Los beneficios de la ACHO
en la prevencioacuten de
embarazos no deseados
continuacutean superando sus
riesgos
Las piacuteldoras combinadas
con LNG (2ordf generacioacuten)
presentan menor riesgo de
TEV que las de 3ordf y 4ordf
generacioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
En 50 antildeos ha cambiado las relaciones
personales
Para unos ha sido el motor de la liberacioacuten sexual
Para otros el fin de la familia tradicional y culpable del aumento de la promiscuidad
Todo el mundo la conoce
The Economist en 1999 la consideroacute el mayor avance
cientiacutefico del siglo XX
Primer faacutermaco creado para ser utilizado de forma regular por
personas sanas
Para algunas feministas
esta sobrevalorada
En un estudio publicado en Marzo 2010 con 46000 mujeres seguidas durante 40 antildeos se demuestra que las mujeres que
toman la piacuteldora tiene menor riesgo de fallecer por cualquier causa incluyendo
caacutencer y enfermedad coronaria
Hannaford PC BMJ 2010340c927 TIME May 3 2010
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
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iol (p
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
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60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
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L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Efectos beneficiosos reconocidos de la anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
bull Efectos relacionados con el ciclo menstrual
bull Mejoriacutea de la dismenorrea
bull Disminucioacuten del sangrado menstrual
bull Mejoriacutea del siacutendrome premenstrual
bull Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad
bull Proteccioacuten frente a la EIP
bull Proteccioacuten frente al embarazo ectoacutepico
bull Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso
bull Tratamiento de hirsutismo y acneacute
bull Reduccioacuten de la peacuterdida de densidad mineral oacutesea
bull Efectos beneficiosos sobre las neoplasias
bull Disminuye caacutencer de ovario endometrio y colon
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Actualmente casi 100 millones de mujeres en
el mundo utilizan anticonceptivos orales
bull Edad media de inicio de uso de ACHO 20 antildeos
bull Media de duracioacuten de uso 10 antildeos (1)
1 Skouby SO Eur J Contrac Reprod Health Care 2004 9 57-68
2 Cibula D Eur J Contracept Reprod Health Care 200813(4)362-75
0 25 50 75 100
Baltic States
Czech Republic
Austria
Scandinavia
Russia
UK
Spain
Italy
Germany
France
pill intrauterine systemcopper intrauterine device male condom (as only method)other methods no method
Current contraceptive method used by women (aged 15-49
yrs) according to European country (2006)
Oral contraceptive () Contraceptive methods used (gt5)
16
44
38
29
15
31
18
29
38
49
Prevalencia del uso de ACHO en Europa
bull 28 de usuarias eligen un ACHO (2)
bull La piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado en
Francia Alemania Reino Unido e Italia y el 2ordm
en Espantildea
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
iquestLa piacuteldora tal y como la
conocemos ha alcanzado su
techo evolutivo
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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res s
into
maacute
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s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Novedades en anticoncepcioacuten
hormonal combinada oral
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Maacutes
seguridad
iquestPor queacute las piacuteldoras no androgeacutenicas rdquoneutrasrdquo ejercen un impacto
sobre los paraacutemetros de la hemostasia
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
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Estr
ad
iol (p
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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FS
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mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Investigandohellip
el balance estro-androgeacutenico hepaacutetico
En el hiacutegado las propiedades androgeacutenicas de los gestaacutegenos
contrarrestan los efectos del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten (1)
Etinilestradiol Gestaacutegenos laquo 2G raquo
El LNG disminuye el incremento de la actividad del factor VII y fragmento
1+2 de protombina asiacute como la reducioacuten de proteiacutena S (total y libre) ambos
efectos inducidos por EE(3)
Alteracioacuten de paraacutemetros de la coagulacioacuten y la
siacutentesis de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a estroacutegenos(2)
Efecto Estrogenico
Impacto metaboacutelico
Propiedades androgeacutenicas
Los gestaacutegenos androgeacutenicos SE OPONEN al efecto
hepaacutetico del EE sobre los paraacutemetros de la coagulacioacuten
Efectos antagonistas
1 Sitruk-Ware R Hum Reprod Update 200612169-78
2 Sitruk-Ware R et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 2074ndash2079
3 Wiegratz I et al Contraception 20047097-106
laquo Los gestaacutegenos con propiedades androgeacutenicas podriacutean contrarrestar el efecto estrogeacutenico inductor de la siacutentesis de proteiacutenas (implicadas en coagulacioacuten y agregacioacuten plaquetaria) este efecto no lo tendriacutea un gestaacutegeno con propiedades no-androgeacutenicas (Kuhl 1996a Wiegratz et al 2004 Rad et al 2005) Las piacuteldoras con soacutelo gestaacutegenos afectan miacutenimamente a la coagulacioacuten y fibrinolisis (Kuhl 1996b) raquo
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
El uso de nuevos gestaacutegenos ha producido
un desequilibrio estro-androgeacutenico
ldquoLos nuevos gestaacutegenos menos androgeacutenicos han perdido parte de su
capacidad de contrarrestar los efectos del EErdquo (12)
Propiedades androgeacutenicas
deacutebiles o nulas Impacto metaboacutelico residual
no contrarrestado
1 Sitruk-Ware R Maturitas 2008 61151-7
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
Etinilestradiol (20 ndash 30 microg)
Nuevos gestaacutegenos
ldquoLos gestaacutegenos de 3ordf generacioacuten asiacute como Drospirenona y Acetato de
ciproterona tienen menor actividad antiestrogeacutenica que LNG y por tanto son
menos potentes contrarrestando los efectos protromboacuteticos del EE rdquo
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
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80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
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l (p
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La laquo paradoja hiperestrogeacutenica raquo
EE
P
La reduccioacuten de la androgenicidad del gestaacutegeno favorece el
desequilibrio ldquohiperestrogeacutenicordquo que aumenta el riesgo TEV (12)
1 Odlind V et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81482-90
2 Tchaikovski SN Rosing J Thromb Res 2010 1265-11
ldquoLas piacuteldoras de dosis baja con gestaacutegenos de 3a y 4a generacioacuten tienen una
ldquoestrogenicidad hepaacuteticardquo mayor que las de 2a generacioacutenrdquo (12)
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Eliminar el estroacutegeno puede resolver el
problema pero crea otros
Gestaacutegenos
no Etinilestradiol
No aumenta el
riesgo de TEV (1)
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Riesgo
tromboacutetico
1 Mantha S et al BMJ 2012345e4944 doi 101136bmje4944
Las piacuteldoras de solo gestaacutegenos presentan un perfil de sangrado que puede
condicionar problemas de adherencia especialmente en mujeres maacutes joacutevenes
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Estr
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iol (p
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L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
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mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
hellipNo eliminemos el estroacutegeno
cambieacutemoslo
P
E2
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
40
60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
gm
L)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
0
3
5
8
10
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Ventajas bioloacutegicas del 17b-E2 vs EE
efectos hepaacuteticos
bull EE importante impacto sobre proteinas hepaacuteticas (1) que se asocia con
aumento de riesgo de eventos vasculares e hipertensioacuten arterial (2)
1 Mashchak CA et al Am J Obstet Gynecol 1982144511-8
2 van Vliet HA et al Hum Reprod 200520(2) 563-8
3 Raftogianis R et al J Natl Cancer Inst Monogr 200027113-24
4 Fotherby K Contraception 199654(2)59-69
bull A diferencia de EE E2 es raacutepidamente metabolizado
durante el primer paso hepaacutetico(134)
ndash Menor exposicioacuten estrogeacutenica hepaacutetica
ndash Miacutenima estimulacioacuten de proteiacutenas hepaacuteticas sensibles a
estroacutegenos
ndash Angiotensinogeno ndash SHBG
ndash Factores de la coagulacioacuten
EE
EE
EE EE
Potencia relativa de los estroacutegenos
Estrogeno FSH SHBG CBG Angiotensinogeno
17b-E2 1 1 1 1
EE 120 600 500 350
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
ad
iol (p
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L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
60
80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
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maacute
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s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
20
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60
80
-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
adio
l (p
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-2
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3
5
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
FS
H (
)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Resumen 17 β Estradiol vs EE
Caracteriacutesticas del 17 β-estradiol Relevancia cliacutenica
Menor biodisponibilidad y vida media que el EE Menor dosis circulante que con EE
Menos potente que EE Efectos estrogeacutenicos comparables con menos efectos
secundarios estroacutegeno-dependientes
Menor estiacutemulo sobre SHBG y CBG que EE Menor impacto potencial en metabolismo hepaacutetico bull Menor impacto sobre los factores de la coagulacioacuten y la
hemostasia
Menor potencial para estimular el angiotensinoacutegeno Menor impacto en la TA
Efectos positivo en los paraacutemetros de la DMO Mantiene la DMO
Efecto estrogeacutenico sobre la vagina Reduccioacuten de los siacutentomas vaginales
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
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iol (p
gm
L)
Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
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80
Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
res s
into
maacute
tica
s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
0
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-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20
Estr
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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3
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FS
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)mIU
mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
La laquo historia paralela raquo de la piacuteldora con estroacutegeno natural
hasta el lanzamiento de la primera piacuteldora con E2
El reto ha sido como conseguir conseguir la misma eficacia y control
de ciclo que con la piacuteldora con estroacutegeno sinteacutetico (EE)hellip
1970 1980 1990 2000 2010
Que gestaacutegeno
Que
reacutegimen
Norestisterona
217
monofaacutesico
Acetato de Ciproterona
217
bifaacutesico
Desogestrel
217
monofaacutesico
Dienogest
262
quadrifaacutesico
Pareciacutea imposible conseguir un control de ciclo adecuado con un
reacutegimen MONOFAacuteSICO
Mal control de
ciclo
fallo
Mal control de
ciclo
Mal control de
ciclo
fallo fallo
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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maacute
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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daily OCs daily OCs HFI 7 days
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mL)
Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
El concepto de laquo equilibrio natural raquo incluye que sea simple y
monofaacutesico
Dosis de E2
adecuada Gestaacutegeno adecuado
a la dosis correcta
Eficacia
anticonceptiva
Control de ciclo
Impacto
metaboacutelico
neutro Sin efecto androgeacutenico Efecto estrogeacutenico deacutebil
Control Endometrial
(supresioacuten E2
endoacutegeno)
Dosis de E2
fisioloacutegica
Inhibicioacuten de la
maduracioacuten folicular
Inhibicioacuten de la
ovulacioacuten (Supresioacuten pico de LH)
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
uje
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into
maacute
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
-20
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daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Las claves de un laquo balance natural raquo simple y monofaacutesico
Dosis de E2
Eleccioacuten del
gestaacutegeno
Reacutegimen
La eleccioacuten de NOMAc permite una combinacioacuten monofaacutesica con E2
bull Niveles fisioloacutegicos de E2 con miacutenimo impacto estrogeacutenico hepaacutetico (1)
bull Acetato de Nomegestrol(2)
bull Gestaacutegeno derivado de la progesterona con intensa actividad antigonadotroacutepica
bull Efecto metaboacutelico neutro sin efecto androgeacutenico
bull Efecto moderado sobre el endometrio
bull Vida media larga 46h(3)
1 Christin-Maitre S et al Hum Reprod 2011 26 1338-1347
2 Schindler AE et al Maturitas 200861171-80
3 Zoelyreg Summary of Product Characteristics
4 Glasier A Nat Cell Biol 20024 Suppls3-6
5 Grimes DA et al Cochrane Database of Systematic Reviews2009Issue 4 DOI 10100214651858CD003553pub2
6 Bachmann G et al Contraception 200470191-8
7 Nakajima ST et al Contraception 20077516- 22
8 Schlaff WD et al Am J Obstet Gynecol 2004190(4)943-51
9 Dinger J et al Obstet Gynecol 201111733ndash40
bull Reacutegimen monofaacutesico 244 permite aumentar la eficacia anticonceptiva y mejorar el control de ciclo (4-9)
Maacutes
beneficios
Maacutes
seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
-20
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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maacute
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s
Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
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Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
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iquestQueacute aporta Seasoniquereg
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84 diacuteas de comprimidos color rosa
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bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
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Nuevo
estroacutegeno
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seguridad
iquestEs necesario tener la regla
iquestEs beneficioso tener la regla
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
bull Irregularidades menstruales
The ESHRE Capri Workshop Group Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception Human Reproduction Update 2005 11(5)513ndash525
Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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daily OCs daily OCs HFI 7 days
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217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
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del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
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Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
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bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
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Maacutes
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Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Siacutentomas asociados con la
menstruacioacuten
bull Dismenorrea
bull Sangrado menstrual abundante
bull Anemia
bull SiacutentomasSiacutendrome premenstrual
bull Cefalea
bull Dolor peacutelvico distensioacuten abdominal
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Fraser I MJA 2003621-623
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
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tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
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Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
Paradigma 217
Rock viaja a Roma para obtener autorizacioacuten del Papa que de
entrada accedioacute siempre que no se alterara el ciclo
No existiacutea ni existe ninguacuten motivo meacutedico para el disentildeo de esta pauta
bull Pauta 21 piacuteldoras activas 7diacuteas de descanso
bull Propoacutesito Imitar el ldquociclo naturalrdquo
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
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Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
bull Medir el momento de aparicioacuten la frecuencia
y la severidad de los siacutentomas relacionados
con las hormonas en usuarias de AHC con
dosis baja
bull Especiacuteficamente comparar los diacuteas de
tratamiento activo con el intervalo libre de
hormonas
iquestEl reacutegimen 217 es la solucioacuten
Sulak P Obstet amp Gynecol 200095261-266
Casi todos los siacutentomas estudiados
empeoraron significativamente durante
los 7 diacuteas de intervalo libre de hormonas
en comparacioacuten con los 21 diacuteas de
tratamiento activo
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
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primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
bull Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad del eje hipotaacutelamo
hipofisario
bull Durante el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas la FSH comienza a aumentar en el diacutea 3-4 del intervalo libre
de hormonas permitiendo el reclutamiento folicular y la produccioacuten de estradiol endoacutegeno
iquestCual es el mecanismo
bull FSH comienza a aumentar el diacutea 4 del ILH
bull Inhibin-B comienza a aumentar el diacutea 5 del ILH
bull LH y Estradiol inician su elevacioacuten el diacutea 6 del ILH
Willis S Contraception 200674100-103
ILH intervalo libre de hormonas
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
semanas de piacuteldoras activas puede explicar la aparicioacuten de siacutentomas de deprivacioacuten que
comienzan durante la uacuteltima semana de piacuteldoras activas y durante el intervalo libre de hormonas
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
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iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
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primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
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iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
iquestCual es el mecanismo
bull Cuando se reinician las piacuteldoras
activas la produccioacuten de E2
endoacutegeno disminuye lentamente
durante las dos siguientes
semanas de tratamiento activo
bull Esta disminucioacuten de los niveles endoacutegenos de estradiol que alcanzan su nadir durante la uacuteltima
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Toma diaria
de AHCs Toma diaria de AHCs ILH 7 diacuteas
Vandever M contraception 200877162-170
ILH intervalo libre de hormonas
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
iquestTenemos la solucioacuten
La disminucioacuten del intervalo libre de hormonas disminuye la secrecioacuten de
gonadotropinas y la produccioacuten ovaacuterica de Estradiol y Inhibina B
Willis S Contraception 200674100-103
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
puede aparecer sangrado
irregular impredecible o spotting
y puede ser maacutes frecuente que
con las pautas ciacuteclicas
Puede ser molesto pero no
preocupante desde el punto
de vista meacutedico
El sangrado irregular y
el spotting casi siempre
mejora despueacutes de los
primeros meses de uso
Nappi R Eur J Contracept Reprod Health Care 2015 Nov 171-9 [Epub ahead of print]
Seasoniquereg
iquestQueacute aporta Seasoniquereg
7 diacuteas de comprimidos color blanco
Etinilestradiol (10 microg)
84 diacuteas de comprimidos color rosa
bull Etinilestradio (30 ug)
bull Levonorgestrel (150ug)
Eficacia anticonceptiva IP 076
Seguridad levonorgestrel
Buen control de ciclo piacuteldoras estabilizadoras 10 ug EE
Cumplimiento pauta continuada evita olvidos
Beneficios antildeadidos disminuye siacutentomas deprivacioacuten hormonal
Cuatro
episodios de
sangrado
programado al
antildeo
hellipUna historia que continuacutea
Nueva pauta
Maacutes
beneficios
Nuevo
estroacutegeno
Maacutes
seguridad
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
iquestTenemos la solucioacuten
bullDisminuir el nuacutemero de intervalos libres de hormonas por antildeo
bullPautas prolongadas y continuadas
bull847 Intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas 4 veces al antildeo
bullPauta continua 365 piacuteldoras activas No intervalo libre de hormonas
Modificacioacuten del intervalo
libre de hormonas de 7
diacuteas
Ventajas bull Mayor supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-ovario mayor eficacia
bull Disminucioacuten de fluctuaciones hormonales menos siacutentomas por deprivacioacuten
Uso en patologiacuteas o siacutentomas que empeoran con la
menstruacioacuten
Sangrado menstrual abundante
Siacutentomas y Siacutendrome premenstrual
Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
plt0001
0
20
40
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
M
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maacute
tica
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Piacuteldoras activas (21 diacuteas)
Intervalo libre de hormonas (7 diacuteas)
Mujeres que no tienen problemas pero
desean tener menos sangrados
durante el antildeo estilo de vida
iquestLa pauta prolongada con 7 diacuteas de intervalo libre de
hormonas es la mejor solucioacuten
daily OCs daily OCs HFI 7 days
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Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up
217 847 847EE
Vandever MA et al Contraception 200877162-170
Pauta 847 comparada con pauta 217
bullDurante los 7 diacuteas del intervalo libre de hormonas
bullIncremento similar de niveles de FSH
bullIncremento maacutes raacutepido de los niveles de estradiol endoacutegeno
bullPodriacutea asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio mayor desarrollo folicular y maacutes siacutentomas de deprivacioacuten
hormonal en el siguiente ciclo en comparacioacuten con la pauta 217
bull Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 diacuteas del ILH
mostraron
bull Reduccioacuten tanto de la FSH como del estradiol (plt05)
bull Menor desarrollo folicular
bull Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 diacuteas tras los 84 comprimidos
activos de la pauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresioacuten
del eje hipotaacutelamo-hipofisario y proporciona mejor control del ciclo
Asesoramiento a mujeres que inician pautas prolongadas
Patroacuten de sangrado
El uso de pautas
prolongadas reduce los
episodios de sangrado por
deprivacioacuten
En los primeros meses de uso
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libre de hormonas de 7
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Cefalea catamenial
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria endometriosis
Uso de pautas prolongadas y continuadas
Mujeres que usan AHC y tienen
empeoramiento de siacutentomas durante el
intervalo libre de hormonas
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Dolor peacutelvico Cefalea Tensioacuten mamaria Hinchazoacuten Uso de analgeacutesicos
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hormonas es la mejor solucioacuten
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hormonas es la mejor solucioacuten
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217 847 847EE
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