NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants...
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NOUVEAUX ANTI COAGULANTSET ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES EN 2010
AREPAC 2010
J.J.Dujardin 20 novembre 2010
1
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Lésion cutanée
3
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PREMIERE ETAPE : AGREGATION PLAQUETTAIRE
4
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Filament de fibrine
DEUXIEME ETAPE : FORMATION DU THROMBUS
5
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6
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PLAQUE ATHEROME
COMPLIQUEE
CORPS ETRANGER
STENT
PROTHESE
DEFICIT EN FACTEURS
PROTEINE S
PROREINE C
ANTICORPS ANTI PHOSPHOLIPIDES
THROMBOSE EXTENSIVE NON CONROLEE
STASE VEINEUSE
INFLAMMATION
TABAC
INFECTIONS
TRAITEMENTS INADEQUATS
……. 7
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P2y12
THIENOPYRIDINES
ET NON THIENOPYRIDINES
ANTI GPIIbIIIa
ASA
SITES D’ACTION DES AAP
THIENOPYRIDINES
Ticlid
Plavix
Prasugrel
Elinogrel
NON THIENOPYRIDINES
Ticagrelor
Cangrelor
9
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ASPIRINE
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
TICAGRELOR
+CURE
PLATO
TRITON-TIMI 38
?
plavix®
efient®
brilanta®
CURRENT OASIS 7
Antagonistes récepteurs P2Y12
OPTIMUS
ON-OFFSET/RESPOND/PLATO-STEMI/POPULAR/BARI-2D
ticlid®TICLOPIDINE CAPRIE
10
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Prasugrel Compared to Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing PCI with
Stenting: the TRITON - TIMI 38 Stent Analysis
Stephen D. Wiviott, Elliott M. Antman, Ivan Horvath, Matyas Keltai, Jean-Paul R. Herrman, Frans van de Werf, William Downey, Benjamin M. Scirica, Sabina A.
Murphy, Carolyn H. McCabe, Eugene Braunwald.
SCAI – ACCi2 2008Chicago, Illinois
Disclosure Statement:
The TRITON-TIMI 38 trial was supported by a research grant to the Brigham
and Women’s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lilly & Co. 11
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Etude TRITON-TIMI 38 : Design
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI
ASA
PRASUGREL
60 mg LD/ 10 mg MD
CLOPIDOGREL
300 mg LD/ 75 mg MD
1o endpoint: CV death, MI, Stroke
2o endpoint: Stent Thrombosis
Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds
Duration of therapy: 6-15 months
N= 13,608
Wiviott SD, Antman EM et al AHJ 200612
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CVD/MI/CVA Non-CABG TIMI Major Bleeding
HR 0.80
(0.69-0.93)
p=0.003
HR 0.82
(0.69-0.97)
p=0.02
HR 1.37
(0.95-1.99)
p=0.09
HR 1.19
(0.83-1.72)
p=0.34
N=6461 N=5743
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
% o
f S
ubje
cts
RESULTATS GLOBAUX
13
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THROMBOSE DE STENTSTOUS STENTS N=12844
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
% o
f S
ubje
cts
HR 0.48 [0.36-0.64]
P<0.0001
1 year: 1.06 vs 2.15%
HR 0.48 [0.36-0.65], P<0.0001
2.35%
1.13%
52%
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
14
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DELAI DE LA THROMBOSE TOUS STENTS N=12844
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 5 10 15 20 25 300
0.5
1
1.5
2
2.5
30 90 150 210 270 330 390 450
% o
f S
ubje
cts
HR 0.41 [0.29-0.59]
P<0.0001
HR 0.60 [0.37-0.97]
P=0.03
DAYS
THROMBOSE
PRECOCE
THROMBOSE
TARDIVE
1.56%
0.64%
59% 0.82%
0.49%
40%
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
15
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THROMBOSE DE STENTSDES SEULS N=5743
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
% o
f S
ubje
cts
HR 0.36 [0.22-0.58]
P<0.0001
1 year: 0.74% vs 2.05%
HR 0.35 [0.21-0.58], P<0.0001
2.31%
0.84%
64%
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
16
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2.41%
1.27%
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
THROMBOSE DE STENTSBMS SEULS N=6461
% o
f S
ubje
cts
HR 0.52 [0.35-0.77]
P=0.0009
1 year: 1.22 vs 2.27%
HR 0.53 [0.36-0.79], P=0.0014
48%
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
17
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COMPARAISON EFFICACITE/SECURITE
Thrombose de
stents
ECV/IDM/AVC
Events
per
1000 p
atients
tre
ate
d
18
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•La thrombose de stent est rare , mais c’est
une complication gravissime avec une importante
mortalité. La réduction de la thrombose de stent passe
par une augmentation de la compliance et la durée de
l’association ASA + clopidogrel.
•Prasugrel est un agent plus rapide, avec une plus grande
inhibition de l’agrégation plaquettaire entraînant une
meilleure réduction du risque de thrombose de stent.
CONCLUSION TRITON-TIMI 38
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-20
0
20
40
60
80
100
Prasugrel 60 mg
dose de chargeClopidogrel 300 mg dose
charge
Réponse inhibition plaquettaire
From Brandt JT AHJ 153: 66e9,2007
Inh
ibitio
n o
f P
late
let A
gg
reg
atio
n
(20 μ
M)(%
)
20
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PRASUGREL = EFIENT®
Dose de charge : 60 mg = 6 cp
Dose entretien : 10 mg/j = 1 cp
CI : antécédent AVC
CI : > 75 ans
CI : < 60 kg
21
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ASPIRINE TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
TICAGRELOR
+
CURE
PLATO
TRITON-TIMI 38
?
ticlid®
plavix®
efient®
brilanta®
CURRENT OASIS 7
Thienopyridines = antagonistes recepteurs P2Y12
OPTIMUS
ON-OFFSET/RESPOND/PLATO-STEMI/POPULAR/BARI-2D
22
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Ticagrelor versus clopidogrel au cours des SCA
ETUDE PLATO
23
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Etude PLATO : Design
Primary endpoint: CV death + MI + Stroke
Primary safety endpint: Total major bleeding
6–12-month exposure
Clopidogrel
If pre-treated, no additional loading dose;
if naive, standard 300 mg loading dose,
then 75 mg qd maintenance;
(additional 300 mg allowed pre PCI)
Ticagrelor
180 mg loading dose, then
90 mg bid maintenance;
(additional 90 mg pre-PCI)
NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)
Clopidogrel-treated or -naive;
randomised within 24 hours of index event
(N=18,624)
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack
24
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OBJECTIF PRIMAIRE : DC CV,IDM,AVC
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124
Days after randomisation
6,743
6,743
5,096
5,161
4,047
4,147
0 60 120 180 240 300 360
1211109876543210
13
Cum
ula
tive incid
ence (
%)
9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval 25
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8,688
8,763
0 10 20 30
8
6
4
2
0
Cu
mu
lative
in
cid
en
ce
(%
)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
5.43
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,875
8,942
8,763
8,827
Days after randomisation
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
Ticagrelor
5.28
6.60
8,688
8,673
8,286
8,397
6,379
6,480
Days after randomisation*
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
8,437
8,543
6,945
7,028
4,751
4,822
Cu
mu
lative
in
cid
en
ce
(%
)
OBJECTIF PRIMAIRE ( DC CV,IDM,AVC ) SELON LE DELAI
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days26
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No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,560
8,678
8,405
8,520
8,177
Days after randomisation
6,703
6,796
5,136
5,210
4,109
4,191
0 60 120 180 240 300 360
6
5
4
3
2
1
0
7
Cu
mu
lative
in
cid
en
ce
(%
)
Clopidogrel
Ticagrelor
5.8
6.9
8,279
HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p=0.005
0 60 120 180 240 300 360
6
4
3
2
1
0
Clopidogrel
Ticagrelor
4.0
5.1
HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p=0.001
7
5
9,291
9,333
8,865
8,294
8,780
8,822
8,589
Days after randomisation
7079
7119
5,441
5,482
4,364
4,4198,626
Myocardial infarction Cardiovascular death
Cu
mu
lative
in
cid
en
ce
(%
)
OBJECTIFS SECONDAIRES
27
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EVENEMENTS PRIMAIRES DE SECURITE : SAIGNEMENTS MAJEURS
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,186
9,235
7,305
7,246
6,930
6,826
6,670
Days from first IP dose
5,209
5,129
3,841
3,783
3,479
3,433
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Clopidogrel
Ticagrelor
11.2011.58
6,545
HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434
K-M
estim
ate
d r
ate
(%
per
year)
28
![Page 29: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/29.jpg)
SAIGNEMENTS MAJEURS GLOBAUX
NS
NS
NS
NS
NS
0K-M
estim
ate
d r
ate
(%
pe
r ye
ar)
PLATO major
bleeding
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
11
13
TIMI major
bleeding
Red cell
transfusion*
PLATO life-
threatening/
fatal bleeding
Fatal bleeding
Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use
of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001–15; *Proportion of patients (%); NS = not significant
11.611.2
7.97.7
8.9 8.9
5.8 5.8
0.3 0.3
Ticagrelor
Clopidogrel
29
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RAPPORT ENTRE SAIGENEMENTS MAJEURS ET PONTAGES
p=0.026
p=0.025
NS
NS
9K
-M e
stim
ate
d r
ate
(%
per
year)
Non-CABG
PLATO major
bleeding
8
7
6
5
4
3
2
1
0Non-CABG
TIMI major
bleeding
CABG
PLATO major
bleeding
CABG
TIMI major
bleeding
4.5
3.8
2.8
2.2
7.4
7.9
5.3
5.8
Ticagrelor
Clopidogrel
30
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PLATO : CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
• Si on traite 1000 Pts pour SCA pendant 12 mois par TICAGRELOR, on
évite :
– 14 décès
– 11 IDM
– 6-8 thromboses de stent
• Sans augmentation des saignements nécessitant des transfusions
• En traitant 54 patients avec TICAGRELOR au lieu de clopidogrel pendant
1 an on prévient 1 DC CV , IDM ou AVC .
31
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TICAGRELOR : alternative plus efficace
que CLOPIDOGREL pour la prévention de
la thrombose de stent et des décès en
traitement aigu et à long terme des SCA
CONCLUSION : PLATO
32
![Page 33: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/33.jpg)
300m
g
60
0 m
g
90
0 m
g
90
mg
18
0 m
g
10
mg
60 m
g
Agrégation plaquettaire à la 4ème heure
33
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PLAVIX®
TICAGRELOR®
PRASUGREL®
DELAIS D’ARRET DES TRAITEMENTS AVANT CHIRURGIE
5 jours
7 jours34
![Page 35: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/35.jpg)
35
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HISTOIRE DES ANTICOAGULANTS
Héparine
Jay MacLean & Howell isolent l’ héparine 1914
Héparine : première utilisation clinique 1940
Coumadine
Karl Paul Link découvre le dicoumarol 1930
La Coumadine utilisée en clinique 1950
Il est temps de changer nos habitudes !
36
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EFFICACITE
DOSE
RELATION BENEFICE/RISQUE DES ANTICOAGULANTS
37
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EFFICACITE
DOSE
RELATION BENEFICE/RISQUE DES ANTICOAGULANTS
38
![Page 39: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/39.jpg)
EFFICACITE
DOSE
Morbi-mortalité
RELATION BENEFICE/RISQUE DES ANTICOAGULANTS
39
![Page 40: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/40.jpg)
AVK PAS AVK
Medicare cohort USA Strock 2006 n=23657
Euro Heart Survey Eur Heart J 2005 n=5333
40 % des patients en FA sans
AVK
SOUS UTILISATION DES AVK / FA
40
![Page 41: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/41.jpg)
RISQUES DE LA TRANSFUSION SANGUINE
TRANSFUSION
( surtout si > 14 jours )
Pro agrégante
Pro inflammatoire
Pro thrombotique
RISQUE DE BASE
SAIGNEMENT
CHOC/hTA ARRET DES TTS
ISCHEMIE / INFLAMMATION / THROMBOSES
MORTALITE 41
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ANTICOAGULANT IDEAL
•Voie orale et action rapide•Fenêtre thérapeutique large•Rapport bénéfice / risque élevé•Absence d’interférence avec l’alimentation et les autres médicaments•Absence de surveillance biologique•Antidote spécifique disponible•Coût acceptable
42
![Page 43: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/43.jpg)
VOIE INTRINSEQUE VOIE EXTRINSEQUE
Complexe
Prothrombinase
FVIIa FVII
Fact. Tissulaire
FIIFIIa
FVIII FVIIIa
FIXaFIX
Ca2+
PL-
FV FVa
FX FXa
Ca2+
PL-
FibrinogèneMonomères
de fibrinePolymère instable
de fibrine
Polymère stable
de fibrine
FXI FXIa
FXII FXIIa
Phase contact
FXIII FXIIIa
43
![Page 44: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/44.jpg)
44
![Page 45: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/45.jpg)
Lésion vasculaire
Monocytes activésMacrophages activés Plaque d’athérosclérose
Facteur tissulaire
+
Facteur VII-VIIa
Complexe activateur du FX
Premières traces de FXapuis de thrombine
et activation des plaquettes
Amplification de la production de Fxa et du FIIa
Fibrinogène Fibrine
Anti-XaDirects indirects
Anti-IiaDirectsindirects
45
![Page 46: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/46.jpg)
CIBLES DES ANTICOAGULANTS
Prothrombine
II
PPSB
Vit K
AVK
Thrombine
IIa
XaProthrombinase
Rivaroxaban Fondaparinux
HBPM
Per os IV/SC
FibrinogeneFibrine
Dabigatran
Bivaluridine
-
-
Per os« Xabans »
46
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F XaF Xa
F IIa F IIa
INHIBITEURS INDIRECTS INHIBITEURS DIRECTS
AT
AT
HBPM
FONDAPARINUX
HEPARINES
ORGARAN
XABANS
BIVALIRUDINE
DABIGATRAN
THROMBINE
PROTHROMBINASE
47
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ETUDE CONCURENT
FONDAPARINUXarixtra®
OASIS-5 HBPM
DABIGATRANpradaxa®
RELY AVK
BIVALURIDINEangiox®
HORIZON-MI ANTI GPIIbIIIa
48
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49
![Page 50: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/50.jpg)
Etude OASIS-5 = fith Organization for Assess Strategy
for Acute
Ischemic Syndrom
50
![Page 51: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/51.jpg)
P = NS
51
![Page 52: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/52.jpg)
P = 0,0001
52
![Page 53: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/53.jpg)
53
![Page 54: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/54.jpg)
ENOXAPARINE / FONDAPARINUX :
Efficacité identique
Réduction de 50% du risque hémorragique
Donc diminution de la mortalité
CONCLUSION : OASIS 5
54
![Page 55: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/55.jpg)
55
![Page 56: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/56.jpg)
Etude RELY : Design
56
![Page 57: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/57.jpg)
EFFICACITE SUR LE RISQUE EMBOLIQUE
57
![Page 58: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/58.jpg)
>>
58
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> =
59
![Page 60: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/60.jpg)
DABIGATRAN EGAL AUX AVK SUPERIEUR AUX AVK
PREVENTION EMBOLIES 110 mgX2 150 mgX2
SAIGNEMENTS MAJEURS 150 mgX2 110 mgX2
HEMORRAGIESINTRA CRANIENNES
110 mgX2 / 150 mgX2
Résultats globaux de l’Etude RELY
FDA : accord dans la FA à la dose de 150 mg X 260
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61
![Page 62: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/62.jpg)
Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI
≥3400* pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor
(abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy
(± provisional GP IIb/IIIa)
Aspirin, thienopyridineR
1:1
Pharmacology Arm
Primary Endpoints*
30 Day
Intention to Treat Population
* All stent randomization results are still blinded
62
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2 Objectifs primaires à 30 jours
1) Absence d’évéments cliniques
2) Saignements Majeurs ( horsPAC )
• hémorragie intra cranienne
• hémorragie intra oculaire
• hématome rétro péritonéal
• Saignement nécessitant une chirurgie
• Hematome ≥5 cm
• Hgb ≥3g/dL avec hémorragie extériorisée
• Hgb ≥4g/dL sans hémorragie extériorisée
• réintervention pour saignement
• transfusion sanguine
et
63
![Page 64: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/64.jpg)
Événements CV secondaires majeurs
(objectif secondaire majeur)
• Mortalité de toutes causes
• Reinfarctus
• Récidive ischémique
• AVC
64
![Page 65: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/65.jpg)
Evénements cliniques à 30 jours
*MACE or major bleeding (non CABG)
Prim
ary
Endpoin
tN
et a
dve
rse
clin
ica
l e
ve
nts
(%
)*
Time in Days
12.2%
9.3%
HR [95%CI] =
0.75 [0.62, 0.92]
P=0.006
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)
Bivalirudin monotherapy (n=1800)
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Prim
ary
En
dp
oin
t
Majo
r B
leedin
g (
%)
Time in Days
8.4%
5.0%
HR [95%CI] =
0.59 [0.45, 0.76]
P<0.0001
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)
Bivalirudin monotherapy (n=1800)
Saignements majeurs à 30 jours ( hors PAC )
![Page 67: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/67.jpg)
Evénements secondaires majeurs à 30 jours
Majo
r advers
e C
V e
vents
(%
)*
Time in Days
5.5%5.5%
HR [95%CI] =
1.00 [0.75, 1.32]
P=0.98
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)
Bivalirudin monotherapy (n=1800)
*MACE = All cause death, reinfarction, ischemic TVR or stroke
![Page 68: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/68.jpg)
Mortalité à 30 jours : CV et non CV
Death
(%
)
Time in Days
2.9%
1.8%
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)
Bivalirudin monotherapy (n=1800)
0.3%
0.2%
Cardiac
Non cardiac
HR [95%CI] =
0.62 [0.40, 0.96]
P=0.029
![Page 69: NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ET ANTI AGREGANTS … · nouveaux anti coagulants et anti agregants plaquettaires en 2010 arepac 2010 j.j.dujardin 20 novembre 2010 1. 2. lésion cutanée](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042513/5f75cb130d2cb269e74a0ecd/html5/thumbnails/69.jpg)
Réduction de 24% à 30 jours de l’objectif primaire d’absence d’événement CV
Réduction de 40% à 30 jours de l’objectif primaire de saignement
Nécessité d’un suivi à 5 ans
Recommandations de l’HAS parues récemment :Il est possible d’utiliser ANGIOX®mais il n’ya pas de bénéfice sur la mortalité
cardiovasculaire
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Longue période sans nouvelles molécules : Explosion de nouveaux produits
anticoagulants et antiagrégants plaquettaires dans des indications
de plus en plus larges
Plusieurs conséquences :
Augmentation d’efficacité
Augmentation de la sécurité
Difficulté de choix prescription
Apparition de nouvelles questions encore non résolues
Nécessité de faire l’effort d’apprentissage de l’emploi des nouveaux médicaments
Avenir proche : encore d’autres médicaments arrivent :
ELINOGREL : INNOVATE-PCI Stockholm Août 2010
RIVAROXABAN : ROCKET-AF
APIXABAN : ARISTOLE, AVERROES : FA si CI AVK est 2 fois plus efficace
que ASA
NOUVEAUX AVK : inhibiteurs du F IX
CONCLUSION
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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