01 portada final de seminario - CORE · clínicamente significativos son de tipo IgG,...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

INSTITUTO POLITCNICO DE LA SALUD

LUIS FELIPE MONCADA

UNAN-MANAGUA

Departamento de Bioanlisis Clnico

Seminario de Graduacin para optar al ttulo de Licenciatura en Bioanlisis Clnico

Tema:

MEDICINA TRANSFUSIONAL

Sub Tema:

IMPORTANCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

AUTORES:

Bra. ZENELIA DEL SOCORRO PERALTA MARTNEZ

Br. CSAR AUGUSTO ESTRADA DAZ

Bra. YUBELKIS TATIANA GONZLEZ HERNNDEZ

TUTORA:

Mara Elena Dvila Narvez Lic. Bioanlisis Clnico Msc. Epidemiologa

Managua, Nicaragua. Febrero 26 del 2015

Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

INDICE

Dedicatoria .. i

Agradecimiento .. ii

Valoracin del Docente . iii

Resumen . iv

Captulo Pginas I. Introduccin 1

II. Justificacin 3

III. Objetivos . 4

IV. Desarrollo del Subtema... 5

4.1. Generalidades de los Anticuerpos . 5

4.2. Sistemas de Grupos Sanguneos .. 10

4.3. Anticuerpos del Sistema HLA .. 16

4.4. Reacciones causadas por Anticuerpos

Irregulares 17

4.5. Mtodos para la deteccin e identificacin de

Anticuerpos Irregulares . 30

4.6. Frecuencia de anticuerpos irregulares . 45

V. Diseo metodolgico 56

VI. Conclusiones 59

VII. Bibliografa 60

VIII. Anexos 63

i Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo:

Principalmente a Dios, quien es nuestro mayor gua y fortaleza en cada momento de nuestras vidas.

A nuestros Padres por cada uno de sus esfuerzos, amor y apoyo incondicional, durante nuestra formacin tanto personal como profesional.

A nuestra tutora, Msc. Mara Elena Dvila Narvez por brindarnos su gua y sabidura en el desarrollo de este trabajo.

A las personas que confiaron en nuestros conocimientos para la realizacin y

culminacin de este trabajo.

Zenelia del Socorro Peralta Martnez

Csar Augusto Estrada Daz

Yubelkis Tatiana Gonzlez Hernndez

ii Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

AGRADECIMIENTO

En primer lugar le damos gracias a Dios por habernos dado el tiempo necesario

para realizar este trabajo, por haber conocido a muchas personas que colaboraron

con nosotros para hacer nuestro sueo realidad y porque en todo momento estuvo

con nosotros.

A nuestras familias por apoyarnos sin condicin, por su confianza, amor y

comprensin incondicional.

A nuestra tutora Msc. Mara Elena Dvila Narvez a quien hemos considerado una

persona muy profesional, pero sobretodo de quien admiramos su inteligencia y

gran calidad humana.

Al Lic. Ramn Medrano Chvez por su tiempo y dedicacin brindada para la

colecta de informacin y culminacin de este Seminario.

A cada profesor que nos ense y motiv a luchar para ser excelentes

profesionales y al Instituto Politcnico de la Salud (POLISAL-UNAN-MANAGUA),

por permitirnos culminar nuestros estudios.

iii Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

VALORACIN DEL DOCENTE En la medicina transfusional, es importante determinar la frecuencia y

especificidad de los anticuerpos irregulares, debido a la importancia clnica y al

manejo del proceso transfusional que tienen en la teraputica transfusional. La

teraputica basada en los componentes sanguneos puede ser de gran valor para

mantener o salvar una vida, no obstante pueden producirse efectos indeseados o

reacciones transfusionales, que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes

receptores de los hemocomponentes que recibe. Por lo tanto, es indispensable

investigar anticuerpos de significacin clnica capaces de provocar una respuesta

inmune seleccionando mtodos sensibles con la capacidad de identificar

eficazmente anticuerpos que provocan aloinmunizacin.

Con el presente estudio los autores brindan una informacin actualizada que

enriquecer el acervo bibliogrfico sobre el tema, ofreciendo al lector una

ilustracin clara de fcil comprensin sobre cada uno de los aspectos que se han

desarrollado en relacin a los anticuerpos irregulares, incluyendo datos que

reflejan la frecuencia de stos en el pas.

Por lo cual considero que este trabajo de tipo documental con el Tema: Medicina Transfusional y Subtema: Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional, rene todos los requerimientos cientficos y metodolgicos para ser presentado y defendido por sus autores.

_______________________________

Msc. Ma. Elena Dvila Narvez Tutora

Docente Dpto. Bioanlisis Clnico POLISAL-UNAN-MANAGUA

iv Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

RESUMEN

Esta investigacin tuvo como objetivo principal: Determinar la importancia clnica

de los anticuerpos irregulares en Medicina Transfusional. La deteccin de

anticuerpos irregulares juega un papel fundamental en la Medicina Transfusional.

Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusin y de igual

manera es imprescindible para el diagnstico y pronstico de otros procesos de

tipo inmune como la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHPN). El diseo

metodolgico de esta investigacin se bas en un estudio de tipo documental

descriptivo y la informacin se recolect de fuente secundaria utilizando tcnicas

de recoleccin como fichas, preguntas directrices y anlisis de la informacin. En

conclusin se considera que: Los anticuerpos clnicamente significativos son

capaces de iniciar la destruccin acelerada de los eritrocitos portadores del

antgeno. Tienen especificidades asociadas con: EHFN, RHPT, Acortamiento de la

sobrevida de los GR transfundidos y AHAI. Los anticuerpos irregulares

clnicamente significativos son de tipo IgG, principalmente los Rh (anti-D, anti-E,

anti-c, anti-C, anti-Cw y otros). Las reacciones causadas por anticuerpos

irregulares suelen ser Reacciones inmunes. Pueden ir de leves a severas. Las

Reacciones hemolticas son de dos tipos intravascular y extravascular. Los

mtodos para la deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares son: Mtodo

de Adsorcin, Elucin y Titulacin, combinados adsorcin-elucin. Se emplean

Tcnicas en salina, albmina, LISS, Coombs, enzimticas y de potenciacin La

frecuencia de anticuerpos irregulares fue: anti-D 42.4%, anti-E 15.2%, anti-K

10.5%, anticuerpos indeterminados 8%, anti-C 6%, anti-M 5%, anti-c, anti-Duffy (a)

y anti-P 3.5% cada uno y anti-Lea 2.4%. Los anticuerpos calientes tuvieron una

frecuencia del 69% y los anticuerpos frios 9%. El sexo femenino fue el ms

predominante con 71% y el sexo masculino 29%. El grupo etario de 37-46 aos

tuvo el mayor porcentaje 34%. La distribucin de los grupos sanguneos fue: grupo

O Positivo 36.5%, O Negativo 34%, A Negativo 12%, A Positivo 10.6%, B Positivo

3.5%, B Negativo 2.4%, AB Positivo 1% y AB Negativo 0%.

1 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional

I. INTRODUCCIN

La Medicina Transfusional es una herramienta muy importante en todas las reas

de la medicina, tiene por objeto la conservacin y el restablecimiento de la salud

apoyada en la teraputica transfusional. La teraputica transfusional puede ser de

gran valor para mantener o salvar una vida. La Medicina Transfusional tambin

depende de laboratorios cada vez ms sofisticados para minimizar los riesgos de

transmisin de enfermedades y de maximizar la compatibilidad de las clulas y los

tejidos, como tambin establecer las causas de la aparicin o falta de reacciones

inmunolgicas adversas. El laboratorio clnico funciona como un servicio de apoyo

muy importante en la Medicina Transfusional para la teraputica, por lo que se ha

desarrollado el rea de Inmunohematologa cuyo valor radica en la identificacin

de los anticuerpos irregulares derivados de los procesos de inmunizacin, sean

transfusionales, por embarazos o de naturaleza autoinmune.

Los anticuerpos irregulares son anticuerpos dirigidos contra algn antgeno del

eritrocito que no est presente en los eritrocitos del receptor que se genera en

respuesta a la exposicin del receptor a esta protena. La deteccin de

anticuerpos irregulares juega un papel fundamental en la Medicina Transfusional.

Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusin y de igual

manera es imprescindible para el diagnstico y pronstico de otros procesos de

tipo inmune como la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHPN). El objetivo de los

mtodos de deteccin es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados

presentes en 0.2 - 2 % de la poblacin general. (Bastos F., s. f.)

Los antgenos de los Sistemas de Grupos Sanguneos pueden ser reconocidos

por el sistema inmune de los individuos que carecen de ellos, dando origen a los

anticuerpos antieritrocitarios. Estos generalmente aparecen despus de una

transfusin de productos sanguneos o en alguna etapa del embarazo, y su

importancia radica en su capacidad de provocar reacciones post-transfusionales y


Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN). La incidencia de estos

anticuerpos es variable, de acuerdo al grupo de pacientes y a la sensibilidad del

mtodo de estudio. Es importante determinar su frecuencia y especificidad, debido

a su importancia clnica y al manejo del proceso transfusional tanto en el

laboratorio como junto al paciente.

Es conocido a nivel mundial que de acuerdo a las normas establecidas en los

Estndares para donantes de sangre de la Organizacin Panamericana de la

Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), se deben realizar pruebas

clnicas y de laboratorio antes de donar y despus de obtener la donacin de

sangre. Estas tienen como objetivo principal asegurar que la donacin de sangre

no sea perjudicial para el donante y que los productos sanguneos obtenidos de

esta donacin no produzcan efectos desfavorables en los posibles receptores.

(OPS, 2005)

La correcta tipificacin sangunea y la deteccin de aloanticuerpos a nivel de los

donantes de sangre constituyen una parte crucial del proceso de obtencin de

derivados que tienen como propsito garantizar que la transfusin cumpla con sus

objetivos teraputicos, sin provocar efectos indeseados o reacciones

transfusionales, las cuales podran poner en riesgo la vida de los pacientes

receptores de estos derivados.

Por otro lado, desde la introduccin de profilaxis anti-Rh para embarazadas Rh

negativas, otros anticuerpos diferentes han cobrado importancia relativa y son

ahora responsables de una mayor proporcin de enfermedad hemoltica perinatal.

Entre los anticuerpos irregulares, el Kell, E y c son los ms comnmente

implicados. Dada la importancia reciente, comparada con la isoinmunizacin anti-

D, existe poca informacin actualizada en la literatura. (Almuna R. y Carvajal R.,

2009)


II. JUSTIFICACION

Es importante establecer el escrutinio de anticuerpos irregulares en los Bancos de

Sangre que permita determinar el tipo de aloanticuerpo circulante y su

significancia clnica. Adicionalmente se establece la necesidad de deteccin de

fenotipos eritrocitarios que complementen los anlisis y la eleccin de derivados

sanguneos compatibles. Evitando una aloinmunizacin por anticuerpos irregulares

que pueden provocar reacciones post transfusionales y EHRN.

Por tal razn, es importante investigar sobre esta temtica de suma importancia

en la teraputica transfusional. Con el presente trabajo se pretende aportar

conocimientos sobre: la importancia clnica que tiene la identificacin de

anticuerpos irregulares en Medicina Transfusional, las reacciones por

aloinmunizacin post-transfusional y EHRN. Asimismo, conocer los mtodos para

la identificacin de anticuerpos irregulares, para brindar una transfusin de

componentes sanguneos con el menor riesgo posible para el receptor.

Esta investigacin servir como fuente bibliogrfica y punto de partida para otras

investigaciones afines a la medicina, brindar amplios conocimientos para el

enriquecimiento de los estudiantes de la carrera y carreras a fines. De igual

manera, los resultados de esta investigacin beneficiarn al personal mdico y

tcnico del Banco de Sangre con la descripcin de las medidas necesarias

pertinentes al detectar anticuerpos irregulares en el suero del receptor.


III. OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar la importancia clnica de los anticuerpos irregulares en Medicina

Transfusional.

Objetivos Especficos 1. Detallar los anticuerpos irregulares clnicamente significativos en Medicina

Transfusional.

2. Especificar las reacciones causadas por anticuerpos irregulares en la terapia

transfusional.

3. Describir los mtodos para la deteccin e identificacin de anticuerpos

irregulares.

4. Establecer la frecuencia de anticuerpos irregulares que han sido detectados en

el Centro Nacional de Sangre de Managua, Nicaragua.


IV. DESARROLLO DEL SUBTEMA 4.1. Generalidades de los anticuerpos. Anticuerpo: es una protena producida por las clulas plasmticas por estimulacin de un antgeno, tambin es conocido como inmunoglobulina, su funcin es la

destruccin de los antgenos de forma directa. Existen cinco tipos de anticuerpos o

inmunoglobulinas con funciones especficas: IgG; IgM, IgE, IgA e IgD. Sin

embargo, los anticuerpos de los sistemas grupos sanguneos generalmente son

de tipo IgG e IgM. (Ver en Anexos Figura 1)

Anticuerpos naturales: son aquellos que estn presentes en el suero de una persona sin contacto previo con el antgeno, el ejemplo ms comn son los

anticuerpos del sistema ABO. Este tipo de anticuerpos son IgM en su mayora

y no atraviesan la placenta.

Anticuerpos irregulares/ Aloanticuerpos o Anticuerpos antieritrocitarios: este tipo de anticuerpos son producidos a travs de una inmunizacin previa y que

son causa de reaccin pos-transfusional, aquellos que son considerados de

importancia clnica reaccionan a 37C.

En Medicina Transfusional se han clasificado los anticuerpos contra antgenos

sanguneos en:

1) Anticuerpos contra aloantgenos: llamados de esta manera porque se producen

anticuerpos ante el estmulo de antgenos presentes en eritrocitos, leucocitos y

plaquetas.

2) Anticuerpos contra antgenos del individuo: son los denominados

autoanticuerpos que generalmente desencadenan enfermedades autoinmunes

como la anemia hemoltica autoinmune.


3) Aloanticuerpos o anticuerpos antieritrocitarios: que son anticuerpos adquiridos

y se dividen en: regulares naturales: producen contra el sistema ABO;

irregulares naturales: anti-A1; anti-M; anti-N; anti-P1; anti-E entre otros;

irregulares adquiridos o inmunes: anti-sistema RH (anti-D, anti-c, anti-C, y

otros), anti-Kell y anti-Duffy. (Alcaraz -Lpez J., 2005).

Anticuerpos irregulares o inesperados

a) Aloanticuerpos de ocurrencia Natural: en respuesta a estmulos

ambientales como el Polen, Hongos y Bacterias.

b) Aloanticuerpos Inmunes: en respuesta al estmulo con glbulos rojos, por

Transfusin, Embarazo y Trasplante. (Bastos F., s. f.)

Cuadro 1. Origen de anticuerpos inmunes

Antecedentes Porcentaje de

individuos sensibilizados

Femenino solo embarazada 1%

Femenino solo embarazada y transfundida 2.8%

Masculino y Femenino solo transfundido 1.4%

Masculino y Femenino sin antecedentes 0,4%

Fuente: Bastos F., s. f.

Anticuerpos segn temperatura de reaccin 1) Anticuerpos fros: llamados de esa manera debido a que su temperatura de

reaccin es de 22C y generalmente son de tipo IgM, considerados por estas

caractersticas de poca significancia clnica. Sin embargo estos anticuerpos

pueden producir tambin reacciones hemolticas e interferir en la determinacin

de los grupos sanguneos y pruebas cruzadas


Reaccin hemoltica pos-transfusional

Destruccin de GR alognicos transfundidos

Anemia Hemoltica Autoinmune

Destruccin de GR autlogos

Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal

Destruccin de GR fetales

Rechazo del injertoDao tejidos trasplantados

2) Anticuerpos calientes: estos anticuerpos reaccionan a 37C y son de tipo IgG

por lo que tienen importancia clnica y estn relacionados directamente con

reacciones transfusionales y la enfermedad hemoltica del recin nacido (Luna

J, 2005).

Los anticuerpos clnicamente significativos son capaces de iniciar la destruccin

acelerada de los glbulos rojos portadores del antgeno. La International Society

Blood Transfusion (ISBT), clasifica ms de 300 antgenos y 30 sistemas de

grupos sanguneos. Los anticuerpos irregulares de stos tienen especificidades

asociadas con: Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal (EHFN), Reaccin

Hemoltica Post Transfusional (RHPT), Acortamiento de la sobrevida de los GR

transfundidos y Anemia Hemoltica Auto Inmune (AHAI). (Bastos F., s. f.)

Se debe considerar que la incidencia de anticuerpos irregulares es variable, puede

ser mnima en donantes que no han sido expuestos a transfusiones o a un

embarazo y elevada en quienes si han tenido exposiciones previas o factores de

riesgo. Tambin depende de las caractersticas demogrficas de la poblacin as

por ejemplo, en la raza negra existe predominancia del antgeno Duffy y carecen

de anticuerpos contra este sistema.


Se ha considerado que el embarazo provoca una menor estimulacin para la

produccin de anticuerpos irregulares que las transfusiones sanguneas debido a

tres factores: nmero de antgenos extraos del padre, el volumen de

transferencia de glbulos fetales y antgenos eritrocitarios considerados de baja

frecuencia. En cambio en las transfusiones hay ms posibilidad de recibir

productos sanguneos de diferentes personas y por ende un mayor nmero de

estmulos.

Es comn que en cada uno de los sistemas eritrocitarios pueda haber 2 o ms

fenotipos. Un individuo con un determinado grupo sanguneo es capaz de

reconocer los eritrocitos que posean antgenos de un grupo sanguneo alognico

(ajeno) y producir anticuerpos contra ellos. Estos aloanticuerpos no slo causan

una destruccin prematura de los eritrocitos transfundidos que tienen antgenos

extraos, sino que en algunos casos pueden producir reacciones post

transfusiones potencialmente letales.

4.1.1. Factores que determinan la importancia clnica de los anticuerpos. Especificidad del anticuerpo.

La concentracin y la avidez de los anticuerpos.

Rango trmico.

Clase y subclase de inmunoglobulina.

Actividad del sistema mononuclear fagoctico.

Movilidad y densidad de sitios antignicos en la membrana.

Volumen de glbulos rojos administrados.

Presencia de sustancias solubles del grupo sanguneo.

Algunas especificidades tienen un comportamiento variable.

No siempre podemos distinguir entre un Ac clnicamente significativo y uno

benigno.

No contamos con informacin inequvoca del comportamiento de algunas

especificidades poco comunes.


A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado. (Bastos

F., s. f.) Cuadro 2. Importancia clnica de los anticuerpos

Clnicamente significativos

Significativos si reaccionan a 37C

Significativos algunas veces

Clnicamente benignos

ABO Lea Yta Chido/Rodgers

Rh M, N G JMH

Kell P1 Gya Knops

Duffy Lutheran Hy Bg

Kidd A1 Ata Xg

SsU Sda Colton Csa

Vel AnWj Cromer Yka

PP1Pk

Dombrock McCa

H (Oh)

Indian

Jra

Lan

LW

Scianna

Fuente: Bastos F., s. f.

Anticuerpos poco comunes Conocer la etnia del paciente

Conocer la historia clnica del paciente

Conocer hallazgos serolgicos previos

Conocer medios ptimos de reaccin, temperatura, etc


Especificidades relacionadas con la etnia En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen

con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.

En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-Js(b-) y otros son exclusivos, y

los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son ms comunes.

El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asitica, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y

Di(a+b-) son mucho ms frecuentes.

En Latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.

En el este de Europa es ms comn el fenotipo Gy(a-). (Bastos F., s. f.)

4.2. Sistemas de Grupos Sanguneos.

Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus gnico que codifica un

antgeno de la superficie de las clulas sanguneas (generalmente de los

eritrocitos). Segn International Society Blood Transfusion Barcelona (ISTB), en la

actualidad se descubrieron ms de 300 antgenos en los eritrocitos y se han

identificado y agrupado en 26 sistemas de acuerdo a varias caractersticas

bioqumicas, fisicoqumicas y su codificacin gentica.

Se han descrito varios cientos de antgenos diferentes de grupo sanguneo; la

distribucin de cada uno de ellos vara en las poblaciones humanas. As, una

unidad de sangre contiene eritrocitos que expresan una gran variedad de

aloantgenos, cada uno puede potencialmente inducir una respuesta de

anticuerpos.

4.2.1. Sistema ABO Karl Landsteiner en 1901, descubre tres tipos de antgenos a nivel de los

eritrocitos denominndolos O, A y B. En 1903, Alfredo de Castello y Adriano Sturli

descubrieron el cuarto grupo, denominndolo AB, estos distintos tipos de

antgenos eritrocitocitarios son los que hasta la actualidad definen al grupo

sanguneo ABO. Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy frecuentes,


es por esta razn que resulta indispensable la verificacin de los grupos

sanguneos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusin

sangunea. Estos anticuerpos son de tipo IgM que fijan el complemento razn por

la cual estn involucrados en reacciones pos-transfusionales hemolticas. En la

actualidad se conocen cuatro grupos sanguneos con sus respectivos antgenos y

anticuerpos. (Ver en Anexos Figura 2)

4.2.2. Sistema Rhesus

En 1927 Levine y Stetson descubrieron los antgenos y anticuerpos del sistema

Rh. Levine en 1939, fue el primero en detectar la existencia de un nuevo antgeno

en la membrana de los hemates que tena como caracterstica el aglutinar el 85%

de las sangres humanas. Levine descubre que una mujer embarazada forma

anticuerpos contra un antgeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D). Es as como se

descubre la existencia de aloanticuerpos.

Posteriormente Landsteiner y Wiener en 1940, a travs de experimentos de

inmunizacin entre hemates de conejos con hemates de monos (Macacus

Rhesus), observaron que al inyectar hemates humanos a estos simios, producan

un anticuerpo que era capaz de aglutinar los hemates del 85% de la poblacin,

las personas cuyos hemates aglutinaban con el suero anti-Rhesus fueron

denominados Rh positivos ya que tienen antgeno D en la superficie y el 15%

restante, Rh-negativos, refirindose a la ausencia del antgeno D en los

hemates. (Red distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusin

Sangunea, 2007). (Ver en Anexos Figura 3)

El grupo Rh constituye uno de los sistemas ms complejos y est formado por

unos 55 antgenos de los cuales se identifican habitualmente cinco: D, C, c, E, y e

cuyas denominaciones varan en funcin de la nomenclatura elegida (ISBT,

Fisher-Race, Wiener). Para determinar la presencia de los fenotipos del sistema

Rh se utilizan reactivos que permiten identificar esos cinco antgenos principales

de tal manera que se puede establecer los genotipos existentes.


En Medicina Transfusional, los D son los antgenos eritrocitarios ms importantes

despus de los A y B. No obstante, las personas que carecen de antgenos D no

siempre producen los anticuerpos correspondientes. La formacin de anti-D suele

resultar de la exposicin a glbulos rojos con antgenos D durante una transfusin

o gestacin. Los D son ms inmunognicos que los dems antgenos eritrocitarios,

se estima que entre el 30 y 85 % de las personas D negativas que reciben una

transfusin D positiva desarrolla anti-D. Para evitarlo se evalan los antgenos D

de la sangre de todos los receptores y donantes para asegurar que todos los

receptores D negativo reciban sangre D negativo. (AABB, 2007).

Caractersticas del Antgeno D

10.000 a 40.000 sitios D

Ag de maduracin eritroide

Polipptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)

No estn glicosilados ni fosforilados

Poseen residuos palmitilados y acilados

Asociados al citoesqueleto

Marcadores de lnea celular

Anticuerpos del sistema Rh Son anticuerpos de tipo inmune debido que para su formacin se requiere una

exposicin previa al antgeno correspondiente ya sea por transfusiones o

embarazo. Su importancia clnica radica en la gravedad de las reacciones

postransfusionales y la enfermedad hemoltica del recin nacido (Aguilar Ligorit,

2004).

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una alo-inmunizacin por

embarazo o transfusin. Son Aloanticuerpos. Este sistema no posee anticuerpos

naturales, son de clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino (enzimas, TCI)


y no fijan complemento. El embarazo y la transfusin de sangre producen la mayor

parte de los anticuerpos Rh como resultado a la exposicin a eritrocitos humanos.

Ocasionalmente los anticuerpos Rh (por ejemplo anti-E y anti-Cw) se producen en

forma natural. El antgeno D es el inmunognico ms potente, seguido del c y el E.

Es comn encontrar anticuerpos anti-C asociados a los anti-D y puede deberse a

que comparten estructuras de membrana, lo mismo ocurre con anti-e y anti-E.

4.2.3. Sistema Kell. El sistema Kell est formado por 21 antgenos, varios de los cuales forman pares

considerados de alta y baja incidencia a nivel de las poblaciones, presentando

fenotipos, genotipos y sus correspondientes anticuerpos .Los principales son dos

antgenos descubiertos en 1946 por Coombs, Mourant y Race: el denominado Kell

(K) y el Cellano (k). Levine y colaboradores, encontraron el alelo respectivo,

denominado Cellano (k).

En 1957 Allen y Lewis describieron los antgenos Kpa y Kpb, en 1958 se describi

el Jsa y en 1963 el Jsb. Este sistema tambin presenta un fenotipo nulo, llamado

Kellnull (K0), descrito en 1957 por Chown y por ltimo el fenotipo McLeod, descrito

en 1961 por Allen y colaboradores. Ambos antgenos son muy inmunognicos y

cuando una persona de fenotipo K- es transfundido con una unidad de sangre K+

la probabilidad de desarrollar un anti-K puede ser mayor al 10%.

La expresin de la protena que forma parte de los antgenos Kell se expresa en la

maduracin de los eritrocitos, esto le permite en ocasiones la produccin de

anticuerpos anti-Kell que inhiben la eritropoyesis y pueden ocasionar una anemia

aplstica. El aloanticuerpo anti-K es de clase IgG1 en ocasiones fijan el

complemento ocasionando reacciones hemolticas, es considerado comn en las

poblaciones europeas. Los aloanticuerpos anti-kpb y anti-Jsb son poco frecuentes pero suelen estar involucrados en reacciones postransfusionales y en enfermedad

hemoltica del recin nacido.


Los antgenos ms importantes de este sistema son: K, k, Kpa, Kpb, Kpc, Jsa y

Jsb. Todos de importancia clnica. El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti-K.

4.2.4. Sistema Duffy Los antgenos eritrocitarios de este sistema pueden ser detectados a las siete

semanas de nacido, son considerados moderadamente inmunognicos. Los

antgenos fenotpicos Fya, Fyb son los ms frecuentes del sistema y son

receptores del Plasmodium vivax y Plasmodium knowlesi por lo que las personas

que tienen el fenotipo Fy a-b- (nulo) son inmunes a las infecciones de P.vivax. El

fenotipo Fy(a+b+) est presente en 49% de la poblacin blanca, el Fy(a+b-) en el

90.8% de la poblacin china y Fy(a-b-) en el 68% de la poblacin negra.

Los anticuerpos que se producen son poco comunes, el anti-Fya es ms comn

que el anti-Fyb son predominantemente del tipo IgG y estn relacionados con

reacciones postransfusionales de tipo hemoltico inmediato y tardas. Anti-Fy3 y

anti-Fy5 son producidos en individuos Fy(a-b-) y especialmente en pacientes

multitransfundidos de raza negra, la diferencia entre los dos aloanticuerpos es que

el primero produce reacciones transfusionales inmediatas y tardas y el segundo

nicamente reacciones tardas (Klein H, 2005).

4.2.5. Sistema Kidd El Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones transfusionales hemolticas. Este sistema se compone de tres alelos Jka,Jkb, Jk. Aproximadamente un 76 %

de la raza blanca posee un antgeno Jka; el 26 % genotipo Jka , Jkb, fenotipo Jk

(a+b-), el 50 % Jka , Jkb , fenotipo (a+b+) y el 24 % genotipo Jkb fenotipo Jk (a-

b+). El grupo de los anticuerpos Kidd estn relacionados con reacciones

hemolticas postransfusionales, especialmente anti-Jka como el anti-Jkb. La

deteccin de estos anticuerpos se realiza con clulas pantalla, sin embargo suelen

ser inestables incluso congelados El anticuerpo considerado de significancia

clnica constituye el anti-Jka que fue descubierto en 1951 en el suero de una mujer


que dio a luz a un nio con enfermedad hemoltica del recin nacido. EL anti-Jkb

es menos frecuente pero puede aparecer en sueros que contengas otros

anticuerpos, sin embargo no produce reacciones hemolticas.

4.2.6. Sistema Lewis Este sistema posee dos alelos (Le y le) que fueron descubiertos en 1948 por

Andersen, compuestos por dos genes Lea y Leb. Estos antgenos son absorbidos

a la membrana de los eritrocitos desde el plasma y saliva donde se encuentran

mayoritariamente, son de tipo IgM y fijan el complemento. El anti-Lea es un

anticuerpo natural comn en el suero de personas Le(a- b-). No son clnicamente

significativos pero se han descrito raros casos que tiene actividad a 37 C. Sin

embargo ante la presencia de anti-Lewis de tipo Lea y Leb deben transfundirse

sangre compatible, es decir que estn ausentes los antgenos correspondientes.

No estn relacionados con la enfermedad hemoltica del recin nacido.

4.2.7. Sistema Lutheran

Se compone de dos genes alelomorfos Lua y Lub; un 8 % de los blancos ingleses

son positivos a los genotipos Lua y Lua y Lua y Lub y el 92% son negativos Lub y

Lub; en cambio a nivel de la poblacin de Estados Unidos son Lutheran positivos

en un 19.1%. Son antignicamente activos y muchas veces responsables de

reacciones hemolticas, Uno de los anticuerpos de estos antgenos considerados

de alta frecuencia es el anti-Lua considerado poco frecuente y sin significancia

clnica. En contraste, el anti-Lub est relacionado estrechamente con hemlisis

intravascular.

4.2.8. Sistema MNSs Este sistema fue descubierto en 1927 por Landsteiner y Levine, los alelos de este

sistema dan lugar a tres genotipos, MM, MN, NN las frecuencias en la raza blanca

son de 28, 50 y 22% respectivamente, los fenotipos son M, MN y N. Los antgeno

MN son codominantes y estn estrechamente ligados a los S y s a nivel del

cromosoma nmero 4. (Oliveria M, Gatti L, 2006). El anti-M se caracteriza por ser


un anticuerpo fro de clase IgM, pero puede tener asociaciones con IgG. Este

anticuerpo no tiene gran importancia transfusional. En cambio el anticuerpo, anti-N

es an ms raro y puede ser observado en pacientes sometidos a hemodilisis.

La explicacin radica en que la membrana de los eritrocitos sufren daos

mecnicos al contacto con la membrana de dilisis que posee formaldehido y este

cambio en la membrana induce a la respuesta autoinmune por parte del paciente

.Los anticuerpos anti-S y anti-s se producen generalmente luego de una

inmunizacin eritrocitaria que puede deberse a embarazo o transfusiones previas,

son de tipo IgG por lo que estn relacionados con reacciones postransfusionales

retardadas y enfermedad hemoltica del recin nacido.

4.2.9. Sistema P Los antgenos de este sistema estn bioqumicamente relacionados a los grupos

ABO. Son antgenos dbilmente inmunognicos por lo que tiene escaso inters

transfusional. Est formado por los antgenos P1, P, Pk y el producto del gen

silencioso p. Los anticuerpos frente a antgenos del sistema P son en general

aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM activos a bajas temperaturas,

sin embargo pueden reaccionar a 37C.

El anticuerpo producido por los individuos con fenotipo p (anti-P, anti-P1, anti-Pk)

tambin conocido como anti-Tja, son anticuerpos de origen IgG, hemoltico y

muy peligroso en transfusin sangunea es causante de abortos espontneos

precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo. Dentro de este sistema se

encuentra el autoanticuerpo anti-P responsable de la hemolisina bifsica de

Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxstica a frigore.

4.3. Anticuerpos del Sistema Antgeno Leucocitario Humano (HLA) La aloinmunizacin o presencia de anticuerpos anti-HLA se presenta

generalmente en personas que han recibido transfusiones o en las que han tenido

un trasplante, por lo que han sido estimulados por los antgenos del MHC del


donante o en las mujeres que han estado embarazadas y que han sido

aloinmunizadas por leucocitos fetales que han pasado transplacentariamente a la

madre.

Estos anticuerpos son, por ello, de origen inmune del tipo inmunoglobulina G (IgG)

con propiedades citotxicas y leucoaglutinantes. La existencia de estos

anticuerpos preformados, en el paciente que est sujeto a recibir un rgano o

transfusin de otro individuo, puede favorecer que el rechazo del rgano o

reaccin adversa de la transfusin ocurra en el plazo inmediato o mediano, por lo

que el detectarlos de manera previa al acto quirrgico del trasplante o a la

transfusin en pacientes altamente aloinmunizados coadyuva al xito del mismo.

De igual manera, la determinacin de anticuerpos anti-HLA es una prueba que en

los pases ms desarrollados se utiliza de manera cotidiana en la evaluacin

peridica de los pacientes multitransfundidos o inscritos en listas de espera de

rganos provenientes de donadores fallecidos, y su importancia es tal, que dicha

prueba es considerada como un parmetro importante en la asignacin de los

rganos, ya que permite establecer criterios de idoneidad con respecto a las

posibilidades de xito del trasplante basadas en conocer si el paciente presenta en

su suero anticuerpos que favorezcan el rechazo.

4.4. Reacciones causadas por Anticuerpos Irregulares La transfusin puede salvar vidas pero una utilizacin inadecuada por una

indicacin poco clara puede causar consecuencias reversibles o irreversibles

(reacciones transfusionales). Las reacciones transfusionales pueden ir de leves a

severas, hay que ser cautelosos en su manejo, una identificacin rpida y un

tratamiento oportuno es de gran utilidad para a evitar consecuencias que sean

irreversibles en el paciente. (Reacciones transfusionales, s. f.)


Las reacciones post-transfusionales pueden variar segn su tipo en cuanto al

riesgo que corre el paciente cuando se enfrenta a alguna de estas, que pueden

ser: reacciones inmunes y no inmunes (Rosales B, 2008).

4.4.1. Reacciones inmunes Aloinmunizacin: constituye la produccin de aloanticuerpos o anticuerpos irregulares contra antgenos de los eritrocitos estimulados durante una transfusin

o embarazo (OPS, 2005).

Con la transfusin se recibe una carga cerca de 400 antgenos diferentes del

glbulo rojo, de los cuales el paciente no va a tener algunos, por lo tanto, existe

una menor posibilidad de que no se aloinmunice, porque no aparece una mayor

cantidad de anticuerpos como respuesta a cada transfusin. Pero, la frecuencia de

la aloinmunizacin depende del grupo que se est estudiando. La frecuencia de la

aloinmunizacin vara tanto con el antgeno en cuestin como la gentica

subyacente y la fisiopatologa del receptor.

Factores que contribuyen a la aloinmunizacin En general, para que un paciente forme un aloanticuerpo contra un aloantgeno de

eritrocitos se requiere que:

1) el receptor sea genticamente negativo para el antgeno.

2) los eritrocitos transfundidos porten el antgeno extrao.

3) el receptor tengan molculas MHC de clase II capaces de presentar el pptido

con variantes de aminocidos presentes solo en los eritrocitos del donante.

4) determinantes genticos diferentes de antgenos de eritrocitos y de MHC de

clase II.

5) factores ambientales que afectan a la unidad donada y

6) factores ambientales que afectan al receptor de la transfusin.

Los estudios clnicos han contribuido de forma sustancial a la comprensin de la

aloinmunizacin de eritrocitos en poblaciones de pacientes que han sido


transfundidos en mltiples ocasiones. Los pacientes que han recibido mltiples

transfusiones, muestran tasas de aloinmunizacin sustancialmente mayores en el

rango de 19 a 43 %. Para la explicacin de este fenmeno se han postulado: la

disparidad demogrfica entre los donantes/receptores, altas tasas de transfusin,

alteraciones inmunobiolgicas, debidas a la enfermedad y desequilibrio de genes

inmunorreguladores asociados al gen globina. Es probable que el nmero de

transfusiones tenga una importante influencia.

Una mayor exposicin a los antgenos de eritrocitos; es decir, ms transfusiones

de sangre se asocia con un mayor riesgo de aloinmunizacin. Es as como se ha

estimado que el 4% de los pacientes desarrollan anticuerpos antes de recibir la

dcima unidad; entre el 2.5-8% despus de diez unidades, y entre 6.5-14% antes

de recibir la unidad nmero cuarenta. (Importancia serotipificacin, s. f.)

4.4.2. Reacciones Hemolticas Las reacciones hemolticas transfusionales cuando ocurren son usualmente

severas, sobre todo cuando son producidas por incompatibilidad del sistema ABO.

Existen 2 tipos de reacciones hemolticas transfusionales: Hemlisis Intravascular

y Hemlisis Extravascular. La mayora de las reacciones hemolticas fatales y de

las reacciones peligrosas que causan morbilidad importante, resultan de la

transfusin de eritrocitos incompatibles para el sistema ABO. Otros Anticuerpos

como los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de

causar la reaccin transfusional hemoltica aguda (RTHA).

El anti-AB puede ser una IgM que fija complemento ms IgG de subclase 1 y 3, de

ah su importancia como anticuerpo hemoltico muy peligroso; se han reportado

casos de anticuerpos Kidda, Kiddb, Duffya, Lewisa y Lewisb capaces de fijar

complemento hasta C9, causando hemlisis con predominio intravascular; en

nuestra experiencia hemos encontrado una frecuencia muy alta de anticuerpos A,

B hemolticos en los donadores del grupo sanguneo O y que no son neutralizados

a diluciones de hasta 1:32 volmenes con plasmas de pacientes secretores de


grupo AB, as como una mayor frecuencia de sueros hemolticos por anti-Jkb, JKa

segn lo reportado por autores que realizaron estudios en pacientes de raza

europea. (Alcaraz-Lpez J., 2005)

Tipos de Hemlisis En las RTHA estn presentes 2 tipos de hemlisis: intravascular y extravascular,

por lo que est en relacin con el tipo de inmunoglobulina, la concentracin de

anticuerpo y el estado del sistema inmunolgico.

a) Hemlisis intravascular En las reacciones mediadas por IgM suelen ser inmediatas predomina la hemlisis

intravascular, debido a la capacidad de estos Anticuerpos para activar el

complemento hasta la formacin del complejo de ataque a la membrana (C5-

9). La destruccin de los eritrocitos ocurre directamente en el torrente circulatorio,

lo que determina la presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Una proporcin pequea de clulas no son lisadas por este mecanismo debido a

la accin protectora de las protenas reguladoras del complemento presentes en el

plasma y de las protenas inhibitorias de la membrana celular o porque molculas

de IgG se unen a los Ag. Estas clulas son capturadas por el sistema

mononuclear fagoctico a travs de los receptores para la fraccin Fc de las

inmunoglobulinas G y del componente C3b del complemento, lo que permite su

fagocitosis o su destruccin por citotoxicidad celular dependiente de Ac. La

incompatibilidad ABO es el ejemplo clsico de esta reaccin.

b) Hemlisis extravascular Cuando los aloanticuerpos son de clase IgG la reaccin es tarda y predomina la

hemlisis extravascular, ya que estos no activan el complemento o solo lo hacen

parcialmente hasta C3. La destruccin de los eritrocitos recubiertos por

inmunoglobulinas y componentes del complemento ocurre en el hgado y el bazo,

despus de ser capturados por monocitos y macrfagos a travs de sus


receptores para la fraccin Fc de la IgG y del componente C3b del complemento,

es por eso que no suele acompaarse de hemoglobinemia ni hemoglobinuria, sino

ms bien de aumento de la bilirrubina indirecta. Una proporcin de clulas sufren

hemlisis por el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente del

Anticuerpo Ejemplos de estos anticuerpos son los dirigidos contra los sistemas

Rh, Kell, Duffy y Kidd.

En general, los anticuerpos persisten durante muchos aos. Si los niveles sricos

declinan por debajo de los umbrales de deteccin, la exposicin antignica ulterior

desencadena una rpida respuesta inmunolgica secundaria. Con muy pocas

excepciones, los anticuerpos Rh no fijan el complemento cuando se combinan con

sus antgenos, o bien esta fijacin no es detectable por las tcnicas de uso

corriente. Por lo tanto, es las reacciones transfusionales con anticuerpos Rh, la

hemlisis es sobre todo extravascular en vez de intravascular. (AAHI, 2007).

4.4.3. Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido o Perinatal.

La enfermedad hemoltica perinatal (EHPN) es una afeccin inmunolgica

aloinmune en la cual la sobrevida de los hemates fetales est acortada debido a

la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta y que

son especficos contra antgenos de origen paterno y fetales presentes en las

clulas rojas. (Lpez M., 2000)

Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra antgenos

eritrocitarios como causa de la EHPN ms frecuentemente los del sistema ABO y

Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, en particular por el

antgeno D, es muy comn encontrar el anti-D asociado con otros anticuerpos Rh

(C, E, de ttulo menor). El anticuerpo anti-c por s solo puede producir EHPN

severa.

Los avances en la prevencin de la inmunizacin por el antgeno D han disminuido

la incidencia de esta enfermedad, la EHPN por ABO (EHPN-ABO) ha sido siempre


ms frecuente, pero su relacin con muerte fetal o neonatal es menor que la de

EHPN-Rh, en este tipo de EHPN los anticuerpos estn preformados. Las

subclases de IgG, predominantes en esta enfermedad son las IgG1 y las IgG3.

La enfermedad hemoltica perinatal secundaria a isoinmunizacin anti-Rh (D) fue

un importante contribuyente de morbilidad y mortalidad neonatal. Debido al uso

profilctico de gammaglobulina anti-Rh, sta es cada vez ms infrecuente,

alcanzando una prevalencia de slo 1-6 por cada 1000 recin nacidos vivos

versus 43,3 por 1000 antes de la introduccin de la vacuna al mercado. Sin

embargo, por la no existencia de profilaxis contra los restantes 43 antgenos del

sistema Rh, por procedimientos invasivos maternos (biopsia vellosidades coriales,

amniocentesis y cordocentesis) y por el desarrollo de tcnicas de deteccin ms

sensibles, se ha producido un aumento relativo de anticuerpos irregulares como

causa de anemia hemoltica. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)

Resulta por lo tanto importante conocer los riesgos y las opciones de manejo de

las mujeres embarazadas portadoras de ttulos significativos de estos anticuerpos

(anti Kell, Kid, Anti-E, etc.). Lo anterior, no resulta sencillo debido a la poca

experiencia internacional frente a anticuerpos Anti-E como causa de anemia

hemoltica del recin nacido y a la discordancia en los elementos clsicos de

control. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)

Existen muchos reportes en la literatura sobre anemia hemoltica fetal debido a

anticuerpos. Hay estudios costo-beneficio sobre la implementacin a toda la

poblacin de embarazadas que muestran que econmicamente no seran

convenientes, dado que menos del 1% de los embarazos presentara anticuerpos

irregulares y menos de 1/10.000 presentara anemia hemoltica por anticuerpos

atpicos. Por otro lado, aunque son escasos, su importancia relativa es cada vez

mayor por la profilaxis con gammaglobulina Anti D que ha disminuido

drsticamente su prevalencia. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)


En los recin nacidos se emplean la fototerapia y la exanguineotransfusin para

disminuir los niveles sricos de bilirrubina producida por la hemlisis y evitar el

kernctero. Siempre que se sospeche la enfermedad se debe actuarse con rapidez

y precisar los anticuerpos involucrados, de esta forma disminuir su incidencia y

morbimortalidad. La etiopatogenia de esta enfermedad est basada en la

incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales

poseen antgenos de origen paterno carentes en los glbulos rojos de la madre.

Esto origina el desarrollo de una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de

anticuerpos (del tipo IgG) a travs de la placenta. Estos anticuerpos se unen a la

membrana del hemate fetal y facilitan su hemlisis excepto en la EHPN por ABO

(EHPN-ABO), donde los anticuerpos estn preformados.

Los anticuerpos ABO son una mezcla de IgM e IgG, sin embargo, los anticuerpos

anti-A y anti-B predominan del tipo IgM, en tanto que las personas con grupo O

son del IgG predominantemente. Debido a que la IgG atarviesa la placenta y la

IgM no, los nios del grupo A o B, de madres O, presentan mayor riesgo de

desarrollar enfermedad hemoltica.

Para que la enfermedad se produzca es necesario:

Incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal.

Aloinmunizacin materna especfica contra un determinado antgeno fetal.

Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal.

Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los

hemates fetales.

El estmulo antgeno puede producirse por Gestacin: la placenta es una

membrana activa y selectiva, cuyo carcter dinmico condiciona el trnsito en los

2 sentidos. El punto de contacto directo entre las circulaciones tero-feto-

placentarias es el trofoblasto, unidad funcional compuesta del lado materno por la

sangre del espacio intervelloso y del lado fetal por la de los capilares vellosos. La

presin en los capilares de las vellosidades no ha sido medida, pero se estima que


es menor en el lado materno, lo que explicara el paso de los hemates fetales a la

circulacin materna, incluso en condiciones normales.

Los antgenos Rh estn bien desarrollados entre los 30 y 45 das de la gestacin.

La respuesta primaria se produce a continuacin de la primera exposicin a un

antgeno extrao. Es una respuesta dbil y lenta, el estmulo para producirla debe

ser lo suficientemente intenso y mayor como para producir una respuesta

secundaria a dicho antgeno.

En esta etapa de la respuesta inmune los anticuerpos que se producen son de tipo

IgM y pueden aparecer tan tempranamente como a las 4 semanas despus del

estmulo; usualmente la respuesta oscila entre 8 y 9 semanas. El anticuerpo IgM

no atraviesa la placenta, por eso en el caso de un primer embarazo con feto D-

positivo y sin evento aloinmunizante anterior, el nio no se afecta. Una vez que la

respuesta primaria se ha desarrollado, basta con un pequeo estmulo para que

se desencadene la respuesta secundaria. Esta puede ocurrir despus de la

exposicin de cantidades pequeas como 0,03 mL de sangre D-positiva.

El ttulo de anticuerpos se eleva a las 48 horas y alcanza su punto mximo a los 6

das. Generalmente los anticuerpos producidos en esta etapa son de tipo IgG, los

cuales si atraviesan la placenta, se unen a las clulas rojas fetales y las destruye:

Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis celular (hemlisis

intravascular).

A travs de la unin del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los

macrfagos, producindose a nivel del bazo la lisis de los eritrocitos (hemlisis

extravascular).

En el caso de los anticuerpos del sistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hemates

son destruidos por el segundo mecanismo.

El grado de avidez del anticuerpo anti-Rh por el antgeno Rh es el responsable

de la severidad de la EHPN.


Paso de anticuerpos maternos al feto. Los anticuerpos IgG pasan activamente a travs del trofoblasto a la circulacin

fetal, puesto que este tejido posee receptores para la fraccin Fc de esta

inmunoglobulina. Una vez reconocida la molcula de IgG, esta es transportada al

interior del trofoblasto en una vescula endoctica y llevada hasta el lado fetal,

donde se produce la exocitosis de la IgG a la circulacin fetal.

La intensidad del estmulo antignico y la modalidad de la aloinmunizacin

condicionan la produccin de subclases de IgG. La mayora de los casos presenta

ms de una subclase de IgG, pero son predominantes las IgG1 y las IgG3.

Las IgG2 y las IgG4 sensibilizan a los hemates fetales, pero no disminuyen su vida

media debido a la poca o ninguna unin a los receptores Fc de los macrfagos y a

la no activacin del sistema del complemento.

La IgG1 pasa a la circulacin fetal a las 26 semanas de gestacin. Por sus

caractersticas produce una anemia ms intensa y de forma precoz, aunque in

vitro sea menos hemoltica que la IgG3.La IgG3 pasa a la circulacin fetal entre las

28 y las 32 semanas de gestacin y produce anemia de forma tarda e hiper-

bilirrubinemia en el recin nacido.

La capacidad de la IgG3 de unirse a los receptores Fc de los macrfagos es mayor

que la de los anticuerpos IgG1. En experimentos in vitro se ha comprobado que la

IgG3 es ms potente y letal que la IgG1, probablemente se deba a que el

aclaramiento de clulas Rh positivas es causado por menos molculas de IgG3

anti-D que de IgG1 anti-D. La EHPN causada por IgG3 sola se observa con menor

frecuencia, y los ttulos de anticuerpos anti-D son ms bajos y el cuadro clnico

moderado, caracterizado por anemia tarda e hiperbilirrubinemia en el recin

nacido.


Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los hemates fetales. Las clulas rojas fetales recubiertas de IgG actan como opsoninas para las

clulas efectoras (monocitos y/o macrfagos) a la fagocitosis o provocando la

activacin del sistema de complemento. La fagocitosis puede ser parcial o

completa. En el caso de la fagocitosis parcial, los eritrocitos fetales recubiertos por

anticuerpos pierden fragmentos de membrana y se produce una disminucin de la

relacin entre la superficie de la clula y el volumen, se convierten en esferocitos

con prdida de la deformabilidad y no pueden atravesar los espacios inter-

endoteliales del bazo; retenidos en esta zona son atrapados por los macrfagos y

fagocitados.

La fagocitosis completa se realiza en la pulpa roja del bazo, donde la sangre est

ms concentrada y circula lentamente. Esto ocasiona la destruccin de los

hemates extracorpuscularmente, lo que explica la ausencia de hemoglobinuria. Es

importante la Investigacin del grupo ABO y Rh de los progenitores para reducir el

riesgo de EHPN.

a) Sistema ABO: cuando la gestante es del grupo O y la pareja A B, existen

posibilidades de EHPN.

b) Sistema Rh: las posibilidades son:

1. La mujer Rh negativa y esposo Rh positivo. Es la condicin clsica de Levine y

la causa ms frecuente de EHPN.

2. La mujer es Rh positiva y esposo Rh negativo. Es la situacin inversa a la

anterior. Los antgenos que la provocan son el c (hr) y el e (hr) y para que la

incompatibilidad se manifieste es necesario que la mujer sea homocigtica

para los antgenos C E y su pareja posea c e. La relacin entre los casos

debidos al antgeno D y los debidos al c era 74:1, pero despus de la profilaxis

anti-Rh, pas a 10:1.


3. Los padres son Rh positivos. Hay que proceder al estudio del genotipo de la

pareja. Puede ocurrir que la mujer sea homocigota para un antgeno y la pareja

posea el alelo correspondiente. Fuera del sistema Rh, la incompatibilidad se

producir en un sistema distinto, tambin mostrado a travs del estudio del

fenotipo. Generalmente estn implicados los sistemas Kell, Kidd, Duffy.

Evidencias de aloinmunizacin.

Es fundamental para el diagnstico que a toda gestante Rh negativa o positiva se

le deben investigar los anticuerpos irregulares; inicialmente a travs de pruebas de

pesquizaje (prueba de anti globulina indirecta, PAI) y cuando el resultado sea

positivo, se deber investigar la especificidad y el ttulo.

Cuando el ttulo de anti-D sea inferior a 1/16 hasta el final de la gestacin, hay

pocas posibilidades de muerte fetal o neonatal. La EHPN ser, leve o moderada.

Evaluacin de la gravedad de la EHPN.

Una vez confirmado el diagnstico de EHPN es necesario analizar la dinmica del

proceso hemoltico, para asegurar el buen desarrollo del feto y su viabilidad.La

evolucin de la gravedad de la EHPN debe basarse en la suma de los datos

siguientes:

a) Historia obsttrica y hemoteraputica La EHPN tiende a manifestarse siempre como una de las formas clnicas, ctero-

anmica o hidrpicas, que se agrava o no en las gestaciones siguientes. La

presencia de un feto o recin nacido hidrpico en la historia de la gestante es un

dato importante. En cuanto a la historia hemoteraputica se debe recordar que la

transfusin de sangre incompatible produce una aloinmunizacin intensa.


b) Caractersticas del anticuerpo La mayora de las formas graves estn causadas por anticuerpos anti-D, aunque

otros sistemas son capaces de producir la EHPN (ACS anti-c, -K, -S, -s, -PP1Pk).

La titulacin del anticuerpo es vlida slo en la primera gestacin donde aparece

el anticuerpo. En embarazadas inmunizadas posteriores, si el ttulo de anticuerpos

es elevado desde el comienzo, este puede aumentar ms an, disminuir o

permanecer inalterado. Por esta razn, en las pacientes previamente inmunizadas,

los ttulos seriados de anticuerpos no son un mtodo confiable para evaluar el

estado del feto. En estos casos debe evaluarse el lquido amnitico.

La cuantificacin del anticuerpo presenta ms correlacin con la severidad que el

ttulo; si es < 4-5 Ul/mL, el recin nacido tendr Hb superior a 100 g/L, la bilirrubina

menor de 85 mol/L y solamente el 4 % de ellos requieren exanguinotransfusin

(ET). Si es > de 4-5 Ul/mL, el 75 % de ellos necesitarn una ET y tendrn una Hb

inferior a 100 g/L.

4.4.4. El sistema antgeno leucocitario humano y la Medicina Transfusional Los anticuerpos y antgenos del sistema HLA desempean un papel muy

importante en una serie de eventos relacionados con la transfusin, como:

Refractariedad plaquetaria mediada por reaccin inmune. Se reporta en un 60% de los receptores que han sido multitransfundidos. La

aloinmunizacin HLA se genera contra antgenos clase I que ha sido provocada

por los leucocitos residuales presentes en los hemocomponentes celulares

(concentrados plaquetarios, paquetes globulares y/o sangre total).

Niveles de leucocitos de 5 106 puede ser una dosis de inmunizacin. Los

receptores con este tipo de aloinmunizacin y refractariedad a plaquetas deben

ser transfundidos con unidades de concentrados plaquetarios obtenidas por

afresis de un donante HLA compatible. Se produce en receptores con


anticuerpos anti-HLA o antiantgenos plaquetarios especficos por transfusiones o

embarazos previos.

Estos anticuerpos producen la destruccin de las plaquetas que contengan el

antgeno correspondiente, manifestndose generalmente en un mnimo

incremento en el recuento plaquetario inmediatamente despus de la transfusin

de plaquetas y una pobre respuesta teraputica. Debe diferenciarse de aquellos

casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunolgicas

(coagulacin intravascular diseminada [CID], sepsis, esplenomegalia, etc.).

La refractariedad plaquetaria es una complicacin relativamente frecuente en

receptores que reciben soporte crnico con concentrados plaquetarios (30-50%).

4.4.5. Reacciones transfusionales no inmunes Reacciones transfusionales febriles. Las reacciones de este tipo estn relacionadas con anticuerpos anti-HLA

especficos, tanto de granulocitos como de plaquetas. Los anticuerpos reaccionan

con los antgenos del donador provocando la liberacin de citocinas que causan

fiebre.

Lesin pulmonar aguda por transfusiones.

La incidencia real de sta es desconocida, es una complicacin transfusional

subdiagnsticada observada como un edema pulmonar no cardiognico agudo,

causada por anticuerpos anti-HLA en la sangre del donador que reaccionan con la

fijacin de complemento a antgenos tisulares del receptor, ocasionando dao

capilar y edema pulmonar.

La infusin pasiva de anticuerpos del donante, desempea un papel

preponderante que reacciona directamente con los correspondientes antgenos

presentes en los leucocitos del receptor. Se postula que el TRALI (Lesin

pulmonar aguda) esta ocasionada por dos eventos independientes: El primero

respondera a circunstancias clnicas propias del receptor que provocaran dao


endotelial pulmonar. El segundo vendra ocasionado por la infusin pasiva de

anticuerpos o modificadores de la respuesta biolgica, incluyendo lpidos activos

procedentes del donante.

Enfermedad injerto contra hospedero. Aqu se ven involucrados varios factores relacionados con la inmunidad del

receptor y la viabilidad de los linfocitos del componente transfundido y el grado de

compatibilidad HLA entre el donador y el receptor.

Se trata de una complicacin casi siempre fatal originada por la transfusin de

linfocitos T viables a receptores con una inmunodepresin intensa (receptores de

progenitores hematopoyticos, transfusin intrauterina, enfermedad de Hodgkin,

SIDA, entre otros) o receptores inmunocompetentes que comparten algn

haplotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o receptores

transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos

injertan y proliferan atacando diversos rganos y tejidos del receptor.

4.5. Mtodos para la deteccin e identificacin de Anticuerpos Irregulares Hay diferentes formas de evidenciar una reaccin Antgeno-Anticuerpo:

Aglutinacin, Hemlisis, Inhibicin, Absorcin y Elucin. Elisa, RIA y Precipitacin.

Dado que los Antgenos eritrocitarios, se encuentran en la superficie de las

clulas, las formas ms utilizadas para su estudio son: Aglutinacin y Hemlisis.

(Almuna R. y Carvajal R., 2009)

Las tcnicas para la deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares son

adecuadas para analizar el suero que se est investigando en todas las fases en

las que inicialmente el anticuerpo mostr actividad, sin embargo, pueden aparecer

anticuerpos adicionales en diferentes fases de la prueba y la reactividad de

algunos anticuerpos pueden incrementarse, prolongando los periodos de

incubacin, disminuyendo la temperatura o utilizando mtodos ms sensibles

como las tcnicas enzimticas.


Todos los protocolos de investigacin de anticuerpos deben iniciarse con el grupo

sanguneo ABO y Rho(D). Aun cuando se conozcan estos datos previamente, la

investigacin de anticuerpos irregulares libres en suero debe realizarse por lo

menos con dos tcnicas, la primera siempre ser la salina llevada hasta la fase de

Coombs, ya que en la mayora de los casos permite diferenciar la IgM en su fase

rpida, a 22 y 37 C de la IgG en su fase de Coombs. Una segunda tcnica puede

ser un medio hiperproteico como la albmina, o enzimas como bromelina o LISS,

siendo esta ltima la ms eficaz. (Alcaraz-Lpez J., 2005)

En los pacientes con Coombs directo positivo es necesario el tratamiento de los

eritrocitos con glicina a pH cido para eliminar los anticuerpos unidos a los

antgenos, recordando que los antgenos del sistema Kell se destruyen con este

tratamiento y los del sistema Lewis, P y MN se vuelven positivos en la mayora de

los tratamientos. Las columnas de gel utilizadas para el Coombs directo especfico

para la separacin de poblaciones celulares diferentes provenientes de la

transfusin de eritrocitos y para la separacin de autoanticuerpos y aloanticuerpos,

son la mejor opcin por su eficiencia para la separacin, facilidad de lectura y

porque se puede llegar a un consenso de lo observado, algo que no puede

lograrse con la lectura en pruebas de tubo de vidrio. (Alcaraz-Lpez J., 2005)

Existen diferentes elementos o factores que influyen en la reaccin antgeno-

anticuerpo y que deben conocerse para utilizarlos adecuadamente en la bsqueda

de anticuerpos irregulares:

Relacin suero/hemates Exceso de anticuerpos

Exceso de antgenos

Puede aumentarse la relacin a 4 gotas de suero para detectar anticuerpos

dbiles sin agregar potenciadores.


Aumentando el volumen de suero incubado con un volumen fijo de hemates se

potencia la reactividad de anticuerpos presentes a baja concentracin. Un

procedimiento aceptable es mezclar 5-10 volmenes de suero con un volumen de

suspensin de hemates al 2.5% en salina e incubar durante 60 minutos a 37c

agitndolo de vez en cuando para promover el contacto entre los hemates y las

molculas de anticuerpo. En la prueba de antiglobulina, el suero debe eliminarse

antes de lavar los hemates ya que los 3-4 pasos normales de lavado pueden no

ser suficientes para eliminar todas las inmunoglobulinas no fijadas. No se

recomiendan lavados adicionales debido a que las molculas de anticuerpos

pueden eluirce.

Temperatura Algunos aloanticuerpos (por ejemplo anti M-P2) que reaccionan a temperatura

ambiente, lo hacen mejor a temperaturas ms bajas; la especificidad puede

manifestarse solo a 22c o menos. Es especialmente importante un autocontrol

para las pruebas a temperatura bajas, ya que muchos sueros contienen

autoanticuerpos fros.

Tiempo de incubacin

Para algunos anticuerpos, en especial cuando se utiliza medio salino o

albuminoso, un periodo de incubacin de 15 minutos puede mejorar la reactividad

y ayudar a esclarecer el patrn de reacciones observadas.

Reacciones Ag-Ac estn en equilibrio dinmico.

El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para sistemas preparados en

solucin salina.

Los medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 minutos.


pH La mayora de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y 7.2, hay ejemplos de anti-M

que reaccionan mejor a 6.5. Las reacciones con ciertos anticuerpos especialmente

algunos casos de anti-M, se potencian al disminuir el pH del medio de reaccin

hasta 6.5 por lo tanto, cuando se sospecha una especificidad anti-M debido a que

solo se aglutina los hemates M+N, la prueba con suero acidificado puede poner

de manifiesto un patrn de reactividad anti-M definitivo. La disminucin del pH

hasta 6.5 se consigue aadiendo un volumen de HCL 0.2 N a nueve volmenes de

suero. Deben analizarse hemates de M- en paralelo frente al suero acidificado

para descartar una aglutinacin inespecfica.

Cuadro 3. Factores que influyen en la reaccin antgeno-anticuerpo.

Condicin Mecanismo

Prueba de Coombs Permite evidenciar anticuerpos incompletos o sensibilizantes.

Soluciones de baja fuerza inica:

Reducen la barrera electrosttica facilitando la reaccin antgeno anticuerpo.

Enzimas Potencializan la reaccin antgeno anticuerpo reduciendo la superficie de carga y removiendo estructuras que interfieren en el acceso de los molculas del anticuerpo

Centrifugacin Acelera la reaccin antgeno anticuerpo, por la fuerza que produce la misma.

Temperatura Afecta la reaccin antgeno-anticuerpo de acuerdo con la temperatura ptima de reaccin: 4 a 22 C para los fros, o 37 C para los calientes.

Proporcin de antgeno y anticuerpo

Es importante en la bsqueda de la zona de equivalencia de la reaccin antgeno-anticuerpo.


4.5. 1. Autocontrol Es importante conocer cmo reacciona el suero problema con los eritrocitos

autlogos. Esto ayuda a determinar si estn presentes los aloanticuerpos o

autoanticuerpos o ambos. El suero que reacciona con los hemates reactivos

generalmente solo contiene aloanticuerpos, mientras que la reactividad tanto con

hemates reactivos como con hemates autlogos sugiere la presencia de

aloanticuerpos y autoanticuerpos en pacientes que producen aloanticuerpos

contra antgenos de hemates recientemente transfundidos.

La presencia de hemates del donante recubierto de aloanticuerpos dar lugar a

un autocontrol positivo. Esto puede interpretarse errneamente debido a la accin

de autoanticuerpos. Debe obtenerse una historia clnica detallada de transfusiones

recientes en todos los pacientes cuyos hemates estn recubiertos in vivo por

globulinas. Se recomienda la inclusin de un autocontrol en los estudios de

identificacin de anticuerpos, aunque se haya realizado previamente. La repeticin

de estas pruebas permite la comparacin simultnea de la reaccin con hemates

autlogos y hemates reactivos.

La presencia de autocontrol positivo puede requerir pruebas adicionales. Deben

considerarse los estudios de elucin si el paciente ha recibido recientemente una

transfusin, hay evidencia de hemolisis inmune y si los resultados de estudios

sricos no dan resultados concluyentes. Por ejemplo: Un aloanticuerpo dbilmente

reactivo que reaccione con la mayora de los hemates Fy (a+) aunque no con

todos puede estar presente en el suero de un paciente recientemente transfundido

cuyos hemates muestran un autocontrol positivo. En este caso puede ser posible

confirmar la especificidad anti Fy mediante estudios de elucin. Cuando un

autocontrol es negativo, se excluye la presencia de autoanticuerpos.


4.5. 2. Hemates reactivos El suero problema debe analizarse siguiendo las tcnicas deseadas con panel de

8 o ms muestras de hemates del grupo o con fenotipo de grupo sanguneo

conocido. Estos paneles de hemates pueden adquirirse de casas comerciales o

fabricarse utilizando hemates de la poblacin local de donantes. En cada panel

comercial se facilita una lista que recoge de forma ms o menos detallada el

fenotipo de cada muestra de hemates.

Para que sea eficaz un panel de hemates reactivos deben permitir identificar con

confianza aquellos aloanticuerpos clnicamente significativos que se detectan con

mayor frecuencia, como anti D, anti E, anti K y anti Fy. Cuando un suero contiene

solo uno de estos anticuerpos los fenotipos de los hemates del panel deben ser

tales que excluyan al menos provisionalmente, la presencia de los otros

aloanticuerpos ms comunes.

Debe quedar claro un patrn caracterstico de reactividad para la mayora de

aloanticuerpos nicos. Por ejemplo: todas las muestras K+ no deben ser las

nicas que tambin sean E+, adems para que se puedan excluir al azar como

causa de un patrn aparentemente definitivo; debe haber un nmero suficiente de

muestra de hemates y que estos a su vez no tengan la mayora de antgenos.

4.5. 3. Tcnicas enzimticas Las tcnicas enzimticas ofrecen ventajas sustanciales en los estudios de

identificacin de anticuerpos. Algunos anticuerpos, como los anticuerpos Rh y

ciertos tipos de anti-Le y anti JK fijadores de complemento potencian su

reactividad en las pruebas enzimticas. En cambio, el tratamiento enzimtico

desnaturaliza algunos antgenos de grupo sanguneo, especialmente M, N, S, Fy

y Fyb por lo tanto la hemolisis y la prdida a la potenciacin de la reactividad del

anticuerpo en las pruebas enzimticas son pistas tiles para la identificacin de

anticuerpos.


4.5. 4. Tcnicas de potenciacin Cuando un patrn de reacciones dbiles no refleje ninguna especificidad, o

cuando se sospeche la presencia de un anticuerpo, pero no puede demostrarse,

puede ser til emplear algunos de los siguientes mtodos.

Soluciones potenciadoras Algunos anticuerpos de grupo sanguneo reaccionan mejor en pruebas que utilizan

LISS. Los reactivos de baja fuerza inica aceleran las captaciones de anticuerpos

(es decir la primera etapa de la reaccin de hemoaglutinacin que implica la

asociacin de las molculas de anticuerpos con los hemates). Se han descrito

varios procedimientos que utilizan LISS.

Algunos utilizan policationes como sulfato de protamina o Polybrene para agregar

los hemates suspendidos en LISS recubiertos de anticuerpos, con lo que

promueven la segunda fase de las reacciones de hemoaglutinacin. La agregacin

inespecfica inducida por los policationes se dispersa fcilmente por la adicin de

solucin salina o soluciones de tampn fosfato o citrato sdico glucosa,

permitiendo reconocer la aglutinacin debido a interacciones antgeno- anticuerpo.

Los hemates pueden posteriormente someterse a prueba con antiglobulina

humana.

Reactivo con grupo tiol Los reactivoscon grupo tiol, como el ditiotreitol (DTT) y el 2- mercaptoetanol (2-

ME) escinden los puentes disulfuro dispuestos entre las subunidades de las

molculas de IgM. Las molculas intactas de IgM de 19S se escinden en

subunidades de 7S que tienen una reactividad serolgica alterada. Los puentes

intercatenarios de las subunidades 7S de IgM y de las molculas de IgG e IgA,

son relativamente resistentes a esta escisin. Las aplicaciones del ditiotreitol y el

2- mercaptoetanol en injmunohematologia incluyen:


Determinacin de la clase de inmunoglobulina a la que pertenece un

anticuerpo.

Disociacin de hemates aglutinados por anticuerpos IgM (la aglutinacin

espontanea de los hemates por autoanticuerpos fros potentes)

Identificacin de las especificidades en una mezcla de anticuerpos de tipo

IgM e IgG especialmente cuando un anticuerpo IgM hemaglutinante

enmascara la presencia a anticuerpo IgG.

Disociacin de anticuerpos IgG de los hemates utilizando una mezcla de

ditiotreitol y una enzima proteoltica (reactivo ZZAP)

Conversin de anticuerpos IgG no aglutinantes en aglutininas directas: se

comercializan reactivos de tipificacin para pruebas rpidas en tubo o porta

objetos con solucin salina.

4.5. 5. Mtodo de adsorcin Los anticuerpos pueden eliminarse de un suero por adsorcin utilizando hemates

que tengan antgenos correspondientes. El anticuerpo forma un complejo con los

antgenos fijados a la membrana eritrocitaria. Cuando se separa el suero y los

hemates, el anticuerpo permanece a los hemates. La elucin posterior de los

anticuerpos fijados puede ofrecer a menudo una informacin adicional til. Las

tcnicas de adsorcin son tiles en situaciones como:

1- Eliminar la actividad de autoanticuerpo para permitir la deteccin de

aloanticuerpo coexistente.

2- Eliminar anticuerpos indeseados de un suero que contiene un anticuerpo

adecuado para usar como reactivo, por ejemplo: la eliminacin de anti A o B de

un suero que contenga anti Fy2 frente a hemates de grupo ABO.

3- Confirmar la presencia de antgeno en los hemates mediante su capacidad

para eliminar un anticuerpo especfico en un suero.

4- Confirmar la especificidad de un anticuerpo al demostrar que puede

absorberse solo con hemates de un fenotipo de grupo sanguneo especfico.


5- Separar los mltiples anticuerpos que pueden estar en una misma muestra de

suero. Estos estudios requieren el empleo de pruebas de adsorcin y elusin

combinadas y son tiles para la identificacin de mezclas completas de

anticuerpos.

El tratamiento previo de los hemates con una enzima proteoltica puede potenciar

su unin con el anticuerpo y, por lo tanto reducir el nmero de adsorcin necesaria

para su eliminacin completa. Puesto que algunos antgenos como H, N y Fy, son

destruidos por las proteasas, es posible que los anticuerpos dirigidos contra esos

antgenos no sean eliminados por los hemates tratados con enzimas.

Cuando se separan mezclas de anticuerpos es sumamente importante seleccionar

hemates de fenotipo apropiado, debe sospecharse o conocerse al menos la

especificidad de unos anticuerpos, con el fin de escoger hemates que no tengan

un antgeno pero que sean portadores de otro. Debe disponerse de cantidades

suficientes de hemates; no es suficiente con los viales de hemates reactivos; la

fuente ms conveniente son muestras de sangre de miembros del personal

hospitalario o del donante.

4.5. 6. Mtodo de elucin

En la tcnica de elucin se liberan las molculas de anticuerpos fijados a los

hemates; el objetivo de la mayora de estas tcnicas es recuperar el anticuerpo

unido sin que pierda su actividad. El anticuerpo fijado puede liberarse cambiando

la termodinmica de las reacciones antgeno-anticuerpo, neutralizando e

invirtiendo las fuerzas de atraccin que mantienen unidos los complejos antgeno-

anticuerpo o alterando la complementariedad estructural entre un antgeno y la

zona de fijacin correspondiente en la molcula de anticuerpo.

Se han descrito diversos mtodos para eluir el anticuerpo de los hemates

recubierto. Aunque ninguno de los mtodos es el mejor en todas las situaciones

clnicas, el uso de la elucin por calor debe limitarse al estudio de las EHRN por


ABO, y la elucin acida o solvente orgnico como el ter debe emplearse para la

elucin optima de auto y aloanticuerpos calientes.

Las tcnicas de elucin son tiles para:

La investigacin de anti globulina directa positiva.

La concentracin y purificacin de anticuerpos. La deteccin dbilmente

expresada y la deteccin de anticuerpo de especificidad mltiple, se utilizan

como tcnica de adsorcin adecuada.

La preparacin de hemates anticuerpos para su empleo en los estudios

fenotipados y de adsorcin autloga.

4.5. 7. Pruebas combinadas adsorcin- elucin

Las pruebas combinadas de adsorcin- elucin pueden ser a menudo tiles si se

aplican en la deteccin de antgenos dbilmente expresados en los hemates o en

la identificacin de anticuerpos dbiles. Aunque un anticuerpo puede no causar

aglutinacin directa, puede adsorberse sobre hemates antgeno- positivos. La

perdida de reactividad del anticuerpo en el suero absorbido y su posterior

recuperacin a partir de los hemates recubiertos demuestran que se ha producido

una interaccin antgeno-anticuerpo. Adems, estos mtodos pueden tener un

valor incalculable para la separacin anticuerpos en suero con presencia de

mltiples anticuerpos o para la produccin de reactivos.

Deteccin de antgenos y anticuerpos dbiles La adsorcin de un anticuerpo, para demostrar la presencia o ausencia de

antgenos no correspondiente sobre los hemates, se consigue mejor utilizando

una relacin suero-hemates baja. Debe presentarse la mxima atencin y no diluir

el suero y el anticuerpo, con la solucin salina residual procedente de los hemates

incorrectamente concentrados.

La determinacin por refractometra de las concentraciones de protenas en el

suero antes o despus de la adsorcin es un control adecuado de esta dilucin.


Una reduccin de titulo de 10 o ms se considera evidencia de la presencia de

antgenos correspondientes en los hemates reactivos. Deben realizarse

adsorciones de control utilizando hemates de los que se tenga certeza que

carecen de antgenos en cuestin.

Cuando tenga que recuperarse el anticuerpo de los hemates mediante elucin

posterior, debe utilizarse una relacin suero- hemates superiores para sensibilizar

los hemates en el anticuerpo, esto puede permitir la produccin de un eluido ms

potente que el suero original. El volumen del eluido preparado, debe analizarse

frente a hemates no recubierto de la misma muestra utilizada para la adsorcin,

para establecer que el anticuerpo fue o no sometido a elucin.

Identificacin de anticuerpos de suero multiespecfico La prueba de adsorcin-elucin puede utilizarse con objetivos de identificar

anticuerpos en suero que contengan mltiples anticuerpos de especificidades

comnmente concentrados, por Ej. Anti D, K, Fy, etc. Deben realizarse cuando

todos las otras, incluyendo las pruebas con muestras mltiples de hemates

reactivos y las pruebas enzimticas, no hayan podido dar respuesta totalmente

satisfactoria al problema. Es imprescindible disponer de cantidades suficientes de

hemates. Es til fenotipar los hemates de los miembros del equipo para disponer

de muestras suficientes cuando sea necesario.

La seleccin de los hemates para la adsorcin es crucial para el xito de estos

estudios, debe ser fruto de la intuicin influida por el fenotipo del producto del

anticuerpo; el conocimiento que los anticuerpos pueden estar presentes debe

ayudar a la seleccin de muestras de hemates que demostrarn su presencia o

ausencia. Debe utilizarse una o ms muestras de hemates dbilmente reactivos,

que tendrn solo uno de los antgenos frente a los cuales el suero ha demostrado

su reactividad.


El suero problema debe tratarse varias veces mediante mtodos de adsorcin,

hasta que ya no reaccione con los hemates utilizados para la misma. Tanto el

suero tratado como el eluido preparado a partir de los hemates utilizados en la

primera adsorcin, deben examinarse en cuanto a su especificidad de anticuerpos.

Aunque los anticuerpos especficos se hagan aparente en una o ambas

preparaciones, no siempre es as; algunos anticuerpos especialmente los de alto

titulo y baja avidez son difcil de adsorber y eluir. Adems el suero puede no ser

reactivo tras la adsorcin, aunque el eluido reaccione con todas las muestras de

hemates reactivos.

Este hallazgo puede indicar la presencia de un anticuerpo contra un antgeno de

elevada incidencia que tiene expresin variable en los hemates o puede deberse

a la dilucin del anticuerpo del suero durante el proceso de adsorcin. En el suero

de pacientes recin transfundidos en lo que la adsorcin autloga no es adecuada,

puede ser necesaria la adsorcin con hemates seleccionados y tratados con

ZZAP. Por ejemplo; si pueden determinarse los fenotipos Rh y Kidd del paciente,

(a partir de las pruebas previas o tras la aplicacin de los mtodos de separacin y

tratamiento con difosfato de cloroquina). Estos hemates no deberan absorber la

mayora de aloanticuerpos clnicamente significativos si se encontraran presentes

ya que carecen de los antgenos Rh y Jk presente en los hemates del paciente y

no contienen los antgenos del sistema Kell (excepto Kk) ni los antgenos de los

sistemas Duffy y MN.

Aislamiento de anticuerpos especficos Los mtodos de adsorcin-elucin son medios eficaces para preparar antisueros

con hemates de cualquier grupo ABO, especialmente anticuerpos contra

antgenos de alta incidencia ya que puede ser difcil encontrar hemates de los

grupos A y B (o ABO) que carecen de los antgenos correspondientes para la

eliminacin de anti A y anti B por adsorcin simple.


Un eluido preparado a partir de hemates del grupo O que se sepa que reacciona

con el anticuerpo en cuestin debe contener sobre el anticuerpo la especificidad

deseada sin anti-A ni anti-B. Los anticuerpos purificados de este modo pueden

guardarse congelados, siempre que se ajuste la concentracin de protenas al 6%

con albumina bovina y puede utilizarse para el fenotipo de hemates de individuos

que presente o se sospeche la existencia de un anticuerpo frente a un antgeno de

alta incidencia.

Puede utilizarse un esquema para confirmar la especificidad de la reaccin

serolgica, especialmente cuando un suero reacciona con alguna muestra de

hemates reactivos que carecen por no compartir antgenos comunes. El suero

puede contener varios anticuerpos contra antgenos de baja incidencia o un

anticuerpo nico frente a un determinante especfico desconocido (para el cual los

hemates reactivos no han sido tipificados). En este ltimo caso se observar un

eluido preparado despus de la incubacin del suero con una muestra de

hemates reactivos que reaccionaran con todas las otras muestras de hemates,

con los cuales el suero reaccionaba inicialmente.

4.5. 8. Titulacin

El titulo de anticuerpo se determina normalmente utilizando una serie de diluciones

dobles del suero frente a muestras de hemates seleccionados los resultados son

la expresin reci

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