Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales
2
Noficación de Reclamos Salud o Accidentes Personales Declaración del Asegurado (Favor llenar en letra imprenta) Esmado asegurado, para tramitar el reclamo le agracemos completar el formulario en todas sus partes. Observaciones del reclamo: ¿Tiene usted otra póliza que cubra estos gastos? Su relación obedece a: Reclamo presentado por primera vez Medicamento de uso prolongado Laboratorios de seguimiento de tratamiento inicial Rayos X de seguimiento de tratamiento inicial Fecha del Accidente En caso de accidentes de tránsito: ¿Hubo parte policivo? Indique el diagnósco, los síntomas o lesiones por los cuales está haciendo el reclamo: Favor incluir los siguientes documentos: recibos originales con detalle y copia de la cédula del reclamante. En caso de desmembramiento, favor presentar los Rayos X del miembro afectado. Firma del Asegurado o Representante Legal Fecha “Cerfico que la información antes mencionada es correcta. Autorizo a cualquier médico, enfermera, hospital, proveedores, corredores de seguros y/o otras Compañías de Seguro a revelar a ASSA Compañía de Seguros, S.A. información y documentación del expediente clínico y/o cuadricula médica mía y/o de mis dependientes.” En caso afirmavo favor adjuntar a este formulario el parte policivo. Otros Si Póliza No./Unidad Contratante (sólo si es Póliza Colecva) Teléfono Celular Dirección de correo electrónico 1 er. Nombre 2º Nombre Apellido Apellido casada Cerredor Nombre del Asegurado 1 er. Nombre día mes año 2º Nombre Apellido Apellido casada Nombre del Reclamante (paciente) Fecha de Nacimiento Espacio para ser completado solamente para reclamos por Accidentes Personales Cédula No Si No Si No Si No Si Si No No Cía. de Seguros No. de Póliza día mes año Hora El Firmante, enende, acepta, reconoce y otorga su consenmiento expreso a ASSA Compañía de Seguros, S.A., filiales, reaseguradoras, socios estratégicos o de negocio y Grupo Económico para que cuando sea necesario y requerido esta puedan acceder, usar, comparr, manejar, tratar y/o custodiar los datos personales para los propósitos y alcances específicos relacionados con su acvidad comercial y servicios financieros, incluyendo la de seguros y reaseguros producto de la gesón, negociación y/o contratación de las Pólizas de Seguros, así como, a mantener la confidencialidad de la información, en concordancia con la Ley de Seguros No. 12 de 3 abril de 2012 y la Ley de Protección de Datos Personales No. 81 del 26 de marzo de 2019. día mes año Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá
Transcript of Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales
Notificación de ReclamosSalud o Accidentes Personales
Declaración del Asegurado (Favor llenar en letra imprenta)Estimado asegurado, para tramitar el reclamo le agracemos completar el formulario en todas sus partes.
Observaciones del reclamo:¿Tiene usted otra póliza que cubra estos gastos?
Su relación obedece a:Reclamo presentado por primera vez
Medicamento de uso prolongado
Laboratorios de seguimiento de tratamiento inicial
Rayos X de seguimiento de tratamiento inicial
Fecha del Accidente
En caso de accidentes de tránsito: ¿Hubo parte policivo?
Indique el diagnóstico, los síntomas o lesiones por los cuales está haciendo el reclamo:
Favor incluir los siguientes documentos: recibos originales con detalle y copia de la cédula del reclamante. En caso de desmembramiento, favorpresentar los Rayos X del miembro afectado.
Firma del Asegurado o Representante Legal Fecha
“Certifico que la información antes mencionada es correcta.Autorizo a cualquier médico, enfermera, hospital, proveedores, corredores de seguros y/o otras Compañías de Seguro a revelar a ASSACompañía de Seguros, S.A. información y documentación del expediente clínico y/o cuadricula médica mía y/o de mis dependientes.”
En caso afirmativo favor adjuntar a este formulario el parte policivo.
Otros
Si
Póliza No./Unidad
Contratante (sólo si es Póliza Colectiva)
Teléfono Celular
Dirección de correo electrónico
1er. Nombre 2º Nombre Apellido Apellido casada
Cerredor
Nombre del Asegurado
1er. Nombre
día mes año
2º Nombre Apellido Apellido casada
Nombre del Reclamante (paciente)
Fecha de Nacimiento
Espacio para ser completado solamente para reclamos por Accidentes Personales
Cédula
No
Si No
Si No
Si No
Si
Si No
No
Cía. de Seguros
No. de Póliza
día mes año
Hora
El Firmante, entiende, acepta, reconoce y otorga su consentimiento expreso a ASSA Compañía de Seguros, S.A., filiales, reaseguradoras, socios estratégicos o de negocio y Grupo Económico para que cuando sea necesario y requerido esta puedan acceder, usar, compartir, manejar, tratar y/o custodiar los datos personales para los propósitos y alcances específicos relacionados con su actividad comercial y servicios financieros, incluyendo la de seguros y reaseguros producto de la gestión, negociación y/o contratación de las Pólizas de Seguros, así como, a mantener la confidencialidad de la información, en concordancia con la Ley de Seguros No. 12 de 3 abril de 2012 y la Ley de Protección de Datos Personales No. 81 del 26 de marzo de 2019.
día mes año
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá
Estimado doctor, para tramitar el reclamo le agracemos completar el formulario en todas sus partes.
¿Cuándo se iniciaron los síntomas de esta condición?When did the symptoms of this condition begin?
Si lo hay, indique el nombre del(los) médico(s) que ha tratado al paciente por alguna(s) condición(es) relacionada(s) a éstaName of the doctor(s) who has treated the patient for any related condition
Declaración del médico Nombre del pacientePatient’s Name
Fecha de nacimientoDate:
EdadAge
SexoSex
1er. Nombre/1st.Name
Diagnóstico
Diagnosis
ICD
ICD
2º Nombre/2nd..Name Apellido/Last Name Apellido de casada M Fdía/day
díaday
mesmonth
añoyear
mes/month año/year
Código ProcedimientoCPT Code
DescripciónDescription
Fecha de atencióndía/day
CostoCost
LugarPlacemes/month año/year
Exámenes de laboratorio o rayos X que se ordenaronLaboratories or X-rays that were ordered
Descripción de ServiciosLaboratories or X-rays that were ordered
Observaciones/PrognosisNotes
Certifico que soy el médico que atendió al paciente y que las declaraciones hechas por mí corresponden a los servicios que he prestado.
Dr.Nombre y Sello
Name & Print
Dirección/TeléfonoAddress/Telephone
68M00016
I certify that I am the attending physician and that my statements correspond to the services rendered.
Firma del MédicoPhysician’s Signature
Cédula o RUC y RegistroI.D Number
El Firmante, entiende, acepta, reconoce y otorga su consentimiento expreso a ASSA Compañía de Seguros, S.A., filiales, reaseguradoras, socios estratégicos o de negocio y Grupo Económico para que cuando sea necesario y requerido esta puedan acceder, usar, compartir, manejar, tratar y/o custodiar los datos personales para los propósitos y alcances específicos relacionados con su actividad comercial y servicios financieros, incluyendo la de seguros y reaseguros producto de la gestión, negociación y/o contratación de las Pólizas de Seguros, así como, a mantener la confidencialidad de la información, en concordancia con la Ley de Seguros No. 12 de 3 abril de 2012 y la Ley de Protección de Datos Personales No. 81 del 26 de marzo de 2019.
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá
