Nota de evolucin en 5 minutosByLuisa Gonzlez02/12/2014Internado,Residencia4 comentarios

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Cuando tenemos la consulta llena o muchos pendientes, resulta bastante complicado hacer todas las notas completas y atiempo. Aqute decimos como realizarlasconforme a las Normas Oficiales, en menos de 5 minutos y que aspases menos tiempo escribiendo y ms contus pacientes, terminando pendientes o durmiendo (en las noches).La nota de evolucin va a ser tu tarea cada vez que brindes atencin al paciente. Esta es la constancia delestado de saludy debe estar actualizada al cuadro clnico en el momento que se lleva a cabo la atencin mdica. Adems, es el nico medio de respaldo legal en casos de negligencias o iatrogenias. As que presta especial atencin en las notas de evolucin como una de las partes ms importantes del expediente clnico.Primero lo primeroSiempre debe llevar los datos generales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la hoja. Dentro de los datos generales debes incluir: Nombre completo Sexo Edad Domicilio Ocupacin del pacienteEn el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el nmero de piso/sala/rea donde se encuentra y el nmero de cama tal como aparece en su hoja de ingreso. Tambin es obligatorio el nmero de registro hospitalario o el nmero de expediente de la institucin pblica donde se lleve a cabo la consulta. Siempre que inicies la nota, asegrate de que cada hoja nueva tenga los datos de identificacin del paciente.Despus, en la columna del lado izquierdo, asegrate de anotar la fecha, hora y los signos vitales de tu paciente: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura. En pacientes graves, no olvides valorar el estado hdrico (balances) y anotarlos tambin en la columna de los signos vitales.Y luego?ElRegistro Mdico Orientado por ProblemasoRMOP(tambin llamadaHistoria Clnica Orientada por ProblemasoHCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en elNew England Journal of Medicine, es la forma de organizacin del expediente clnico ms utilizada hoy en da. Mucha de la normatividad para el expediente clnico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoamrica. Dentro de este tipo de expediente clnico se nos exige el mtodoSOAPpara el llenado de las notas de evolucin.SOAP Jabn?SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada una de las notas de evolucin que se realicen hasta que las normas oficiales digan lo contrario.SubjetivoAqu va la informacinproporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de serpor aparatos y sistemas, haz el interrogatorio dirigido especficamente a los problemas actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota de evolucin de una paciente post-cesrea, pregunta y escribe si tiene dolor, qu tan grave es el mismo, si tolera la va oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras.Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compaeros (si no conoces el caso) para que sepas cmo estaba el paciente el da previo y puedas dirigir ms rpidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo, mejora o empeoramiento, para que no los vayas a dejar pasar.ObjetivoEn esta seccin va la informacin obtenida despus de haber realizado la exploracin fsica y los resultados de exmenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los ms importantes para el estado actual del paciente, especificando en qu momento fueron realizados y elmotivo por el cual fueron solicitados.Realiza una exploracin fsica dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por una ciruga de abdomen, entonces realiza una exploracin de la herida quirrgica. Si notas algn otro dato de compromiso, fuera del problema de la ciruga, no tengas miedo de extender un poco ms tu exploracin fsica. Recuerda anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un paciente se le solicit un examen general de orina y una radiografa de abdomen sospechando una nefrolitiasis vs.una apendicitis aguda.AnlisisEsta parte de la historia clnica es la que suele ser la ms difcil de redactar entre los mdicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner slo los estudios de laboratorio o poner que todo est bien. Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas diagnsticas y/o teraputicas del estado actual del paciente segn la informacin que obtuviste en los dos apartados previos.Aqu es donde debes incluir tu astucia clnica y tus comentarios o inquietudes al respecto del caso. Adems, debes dar una justificacin a los siguientes procedimientos o movimientos teraputicos que dars.Con los datos obtenidos en subjetivo y objetivo, escribe un anlisis rpido de la informacin. Plasma en el anlisis lo que consideres necesario. Si necesitas ayuda o informacin por parte de los residentes o mdicos adscritos, pdela. No tengas miedo.PlanLos planes de accin deben plasmar lo que vas a hacer con el paciente, el manejo subsecuente, despus de haber recabado todo esta informacin tan valiosa. Para el plan fjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como: si va a continuar el manejo hdrico, qu medicamentos se agregan o se suspenden, si se decide tomar algn nuevo estudio de laboratorio o imagenologa. Ejemplo: Contina en hospitalizacin por picos febriles que no han cedido. Se agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del mdico que la realiz y su firma. As como los nombres de los residentes y/o mdicos adscritos a cargo en el momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de evolucin es ilegal, as que recuerda: hastalafirma es importante.Tambin debes recordar que segn las normas oficiales, las abreviaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del expediente clnico. Por lo que cualquier dato o diagnstico debe estar escritocompleto. Tambin debes de poner un poquito de atencin a tu letra, porque siempre debe ser legible.Las abreviaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del expediente clnico.Adelante!Hasta aqu, ya ests listo para realizar una buena nota de evolucin en 5 minutos (o menos, depende cunto tardes en escribir). Recuerda que las notas no son slo para hacerte la vida ms difcil durante tu servicio o guardia, si no que les servirn (a ti y tu equipo de trabajo) como escudo en caso de tener que pasar por un proceso legal, porque ni t ni nadie estamos excentos.Referencias1. Secretaria de salud. Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998-4-4. Mxico; D. F.2. Weed, L. (1968).Registro Mdico Orientado a Problemas.New England Journal of Medicine.