NORMATIVA DE COBERTURA TRATAMIENTO DE …...La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), se define como...

Titulo

NORMATIVA DE COBERTURA

Realizada:

Revisada:

TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA

JUVENIL

Realizada: Diciembre 2017

TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Normativas - Versión Diciembre 2017 Fondo Nacional de Recursos

2

TRATAMIENTO DE ARTRITIS

IDIOPÁTICA JUVENIL

Terapias con biológicos

NORMATIVA DE COBERTURA

DEL FONDO NACIONAL DE RECURSOS

FONDO NACIONAL

DE RECURSOS

Realizada: Diciembre 2017



3

FNR – Normativa de Cobertura


Normativa de Cobertura del Fondo Nacional de Recursos

El documento se encuentra disponible en: www.fnr.gub.uy

La normativa incluye:

Indicaciones con cobertura financiera por el Fondo Nacional de Recursos.

Fondo Nacional de Recursos

18 de Julio 985, Galería Cristal 4to. Piso

Tel: 2901 4091 - Fax: 2902 0783

C.P. 11.100, Montevideo, Uruguay.

Email: [email protected]

www.fnr.gub.uy

Técnicos consultantes: Prof. Dra. M. Navilliat, Directora de Clínica de Reumatología de UDELAR;

Dra. Rosario Jurado, Reumatóloga Pediatrica; Dr. Juan Cameto, Reumatólogo Pediátrico; Dra. Alicia

Ramagli, Técnico Asesor del FNR.

Fondo Nacional de Recursos, Diciembre 2017. Este material puede ser reproducido total o

parcialmente con fines de difusión, asistenciales y de capacitación. No se autoriza el uso comercial

salvo autorización expresa del organismo.

El Fondo Nacional de Recursos es un Organismo Público No Estatal creado

el 1o de diciembre de 1980 y regulado por la Ley N° 16.343 del 11 de enero

de 1993 y su Decreto Reglamentario N° 358/93, que financia

procedimientos médicos altamente especializados y medicamentos de alto

costo, comprendidos en las normativas de cobertura vigentes, para los

usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud, contribuyendo a la

mejora de la calidad y a la sostenibilidad económico – financiera del

Sistema.

http://www.fnr.gub.uy/

http://www.fnr.gub.uy/



4

Para citar esta normativa:

Fondo Nacional de Recursos. TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Normativa

de cobertura del Fondo Nacional de Recursos. Montevideo (Uruguay): Fondo Nacional de

Recursos, Diciembre 2017.



5

Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 6 INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR ........................................................................... 8

Tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil con Anti – TNF o Tocilizumab ................... 8 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 8 Criterios de exclusión .......................................................................................................... 8 Criterios a ser evaluados en forma individualizada .......................................................... 8 Rotación del tratamiento en la AIJ entre un Anti – TNF y Tocilizumab (o viceversa),

ante falla, intolerancia y/o toxicidad ................................................................................. 9 Criterios de rotación ........................................................................................................... 9

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ........................................................................................ 10 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS y AJUSTES SEGÚN RESPUESTA. ................................. 10 Objetivo Terapéutico ......................................................................................................... 10 MANTENIMIENTO LOGRADO OBJETIVO TERAPÉUTICO .................................................... 11

AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS ......................................................... 12 Evaluación técnica de las solicitudes ............................................................................... 12 Requisitos del trámite de autorización ............................................................................ 12 Paraclínica necesaria para la autorización....................................................................... 13

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS AUTORIZADOS .................................. 15 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 16 Anexo ................................................................................................................................. 19

Protocolos de tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) ....................................... 19



6

INTRODUCCIÓN

En el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud, el Ministerio de Salud Pública

ha iniciado un proceso de incorporación de medicamentos a la cobertura universal

de salud. Los medicamentos de alto costo son financiados a través del FNR, de

acuerdo con normativas de cobertura financiera elaboradas para cada caso.

La normativa es revisada periódicamente a efectos de adecuarla a la evolución de

la evidencia científica disponible, así como al contexto específico del sistema de

salud de nuestro país.

La incorporación de medicamentos a un sistema de cobertura universal, requiere

contar con estrategias bien definidas para el control de las indicaciones y la

evaluación de los resultados. La aplicación de esas herramientas permite tomar

decisiones fundamentadas, con parámetros objetivos para la cobertura y

sostenibles a lo largo del tiempo. De esta forma se establece una relación estrecha

entre la calidad, la equidad y la sustentabilidad.

Es fundamental que los médicos tratantes y las instituciones de asistencia

conozcan y manejen este marco normativo en el que se basa la cobertura

financiera del FNR. El correcto llenado de los formularios, el envío en tiempo y

forma de los datos de seguimiento son requisitos imprescindibles en el inicio y

continuidad de los tratamientos.

Esta normativa fue elaborada por el equipo técnico del FNR, según la

metodología general establecida, a partir de las recomendaciones de la Comisión

Técnico Asesora creada por el artículo 10 de la Ley 16.343, con base en la revisión

bibliográfica de la evidencia disponible y de las recomendaciones internacionales

sobre indicaciones y políticas de cobertura.

La Artritis Idiopática Juvenil

La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), se define como artritis de etiología desconocida

que se inicia antes de los 16 años y dura por lo menos 6 semanas, habiendo

excluido otras condiciones conocidas.

La literatura internacional establece, desde el punto de vista epidemiológico, cifras

de incidencia y prevalencia que varían de 1.6 a 23/ 100.000 y 3.8 a 400/100.000

respectivamente. En la literatura regional (Chile) establece, cifras de incidencia y

prevalencia de 15/100.000 y 100/100.000 respectivamente. Así de esta manera

constituye la enfermedad reumatológica infantil más frecuente (6.9/100.000

menores de 16 años, en Chile).



7

Un 30% aproximadamente ingresan a la edad adulta con enfermedad activa,

determinando morbimortalidad con discapacidad física de diferente entidad; esto

último sobre todo ante tratamiento sub – óptimo y/o diagnóstico tardío. Es una

enfermedad muy dolorosa e incapacitante, que determina disminución de la

calidad de vida y de la sobrevida global.

Comprende un grupo heterogéneo en, presentación, evolución y pronóstico; que

puede acompañarse de manifestaciones extra – articulares.

• Sistémica.

• Oligoartritis persistente o extendida.

• Poliartritis sero positiva.

• Poliartritis sero negativa.

• Espondiloartropatía seronegativa juvenil (EASNJ)

El tratamiento debe ser integral; desde el punto de vista farmacológico a

efectos de ordenamiento se dividirá en:

• Artritis ≤ de 4 articulaciones.

• Artritis ≥ de 5 articulaciones.

• Artritis Sacroilíaca Activa.

• AIJ sistémica.

Se considerará además en cada una, los factores pronósticos y manifestaciones

extra – articular. (Ver Anexo I)

La cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos para la AIJ

comprende el tratamiento con biológicos: Tocilizumab y/o Anti – TNF

(adalimumab – etanercept - infliximab – golimumab).



8

INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR

El FNR cubrirá el tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil exclusivamente

para las indicaciones que se detallan a continuación:

Tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil con Anti – TNF o Tocilizumab

Cuando se cumplen todos los criterios que se detallan a continuación:

Criterios de inclusión

• Diagnóstico de AIJ de más de 6 meses, con alta actividad, evaluando factores

de mal pronóstico y mantenida en 2 evaluaciones separadas de al menos 1

mes.

• Tratamiento óptimo, basado en drogas remisivas según se detalla en anexo I.

• Adherencia a tratamientos previos documentada.

Criterios de exclusión

• Infección activa de etiología viral (HVB, HVC, VIH), bacteriana específica (BK) o

inespecífica.

• Presencia o antecedente de neuritis óptica u otras enfermedades

desmielinizantes.

• Antecedentes de infección severa en los últimos 6 meses (Ej.: sepsis,

endocarditis, artritis séptica, etc.).

• Enfermedades psiquiátricas severas, droga – dependencia con evaluación

psicológica negativa previa acerca de posibilidades de adhesión al tratamiento.

• Pacientes con niveles de Hb inferior a 8.5, glóbulos blancos menor a 3000/ml o

neutrófilos menor a 1500 o plaquetas menor a 100.000; previo al inicio de

protocolo de tratamiento.

• Pacientes con enfermedad crónica mal controlada (hepática, renal, cardíaca,

pulmonar u otra) y/o con mala expectativa de vida por su enfermedad

reumatológica u otra afección.

• Cirugía en los últimos 6 meses

• Enfermedad oncológica sin criterios de curación.

Criterios a ser evaluados en forma individualizada

• AIJ establecida con actividad moderada y con elementos pronósticos de

gravedad.

• Pacientes con diagnóstico de AIJ en sus diferentes formas, con compromiso

extra- articular grave vinculado a la misma, independientemente del grado de

afección articular.



9

• Pacientes con un único criterio de exclusión.

• Los pacientes en tratamiento al momento de implementación de la presente

normativa, son potenciales candidatos a incorporarse a la misma.

Rotación del tratamiento en la AIJ entre un Anti – TNF y Tocilizumab (o

viceversa), ante falla, intolerancia y/o toxicidad

Cuando se cumplen todos los criterios que se detallan a continuación:

Criterios de rotación

• Pacientes con falla de respuesta con adherencia a tratamientos previos

documentada en historia clínica

• Intolerancia y/o toxicidad a tratamiento con Anti – TNF o Tocilizumab.



10

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS y AJUSTES SEGÚN RESPUESTA.

• Adalimumab 24mg/m2 cada 2 semanas s/c (dosis máxima 40 mg).

• Infliximab 3-5 mg/Kg a las semanas 0; 2 y 6; seguido de mantenimiento cada 8

semanas.

• Etanercept 0.8mg/kg semanal s/c.

• Golimumab: 50 mg una vez al mes s/c. (en mayores de 40 Kg).

• Tocilizumab:

o El uso en AIJ poliarticular es de 10 mg/Kg en pacientes con peso < de

30 kg y de 8 mg/kg en pacientes con peso ≥ a 30 Kg cada 4 semanas

por vía i/v.

o En AIJ sistémica en pacientes con peso < de 30 kg dosis de 12 mg/kg

cada 2 semanas por vía i/v; pacientes con peso ≥ a 30 Kg dosis de 8

mg/kg cada 2 semanas por vía i/v.

o AIJ estable 162 mg, s/c dosis con frecuencia según peso y forma clínica.

_______________________________________________________________________

Objetivo Terapéutico

Ideal:

• Remisión, sin clínica sistémica, inactividad articular , VES y PCR normales y sin

uveítis por al menos 6 meses y JADAS < 1.

Deseable:

• Alcanzar grado bajo de actividad con JADAS 27:

Menor a 2 en oligoartritis

Menor a 3.8 en poliartritis.

Criterio de Mejoría:

• Mejoría de al menos un 30 % en tres variables de ACRp en relación al nivel

basal. Con estabilidad de 2 restantes, y una sola variable puede empeorar.

• JADAS sintomatología aceptable:

oligoartritis 2 a 3

poliartritis 3.8-4.3

* formas de EASNJ evaluadas mediante ASDAS (inactiva <1.3) y BASDAI

../../../../../../../Documents%20and%20Settings/XP/Manejo%20de%20biol�gicos%20en%20AR%20y%20EA%20cobertura%20financiera%20del%20FNR.docx



11

MANTENIMIENTO LOGRADO OBJETIVO TERAPÉUTICO

En los pacientes que logren el objetivo terapéutico en semana 24 y se mantengan

en el objetivo a las 48 semanas, es posible disminuir la intensidad del tratamiento

con biológico (aumentar el intervalo interdosis del biológico o disminuir dosis), con

control mensual estricto y monitoreando evolución según clinimetría, repercusión

funcional y calidad de vida.

Considerar la opción de:

• Adalimumab aumentar intervalo interdosis, s/c.

• Infliximab aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis. Opción del médico

tratante.

• Etanercep 0.8mg/kg aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis Opción del

médico tratante

• Golimumab: 50 mg/kg cada 6 semanas s/c.

• Tocilizumab: aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis, según peso, edad

y forma clínica. Opción del médico tratante

Monitoreo y de mantenerse dentro del objetivo terapéutico propuesto a los 12

meses; es posible disminuir fármaco, repitiendo pautas de primer ajuste.

‡ Logrado el objetivo terapéutico, en todos los escenarios, siempre el médico tratante podrá

manejar la opción de suspender el tratamiento con biológicos.

‡‡ El paciente bajo tratamiento con biológicos luego de iniciado el período de aumento de intervalo

interdosis o suspensión, en cualquier momento si presenta aumento de actividad de su enfermedad,

luego de descartadas todas las causas intercurrentes y optimizado todos los aspectos del

tratamiento: podrá volver a retomar tratamiento en dosis y frecuencias en las que demostró

efectividad mantenida.



12

AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS

Además del diagnóstico de AIJ en todos los pacientes se tomará en cuenta una

valoración integral que incluya edad, co-morbilidades, calidad de vida y pronóstico,

de tal manera que de la evaluación surja una expectativa de vida razonable con

posibilidades de rehabilitación.

Las complicaciones o efectos colaterales derivadas del tratamiento deberán

ser resueltas por la institución en la cual se asiste el paciente (institución de

origen).

Evaluación técnica de las solicitudes

La autorización de tratamientos por parte del FNR se hará basándose en la

evaluación técnica de las solicitudes, requiriéndose para ello el envío de la

documentación que se especifica más adelante.

Requisitos del trámite de autorización

- Envío de la solicitud

Las solicitudes de tratamiento serán enviadas al FNR, en donde se estudiará la

pertinencia de la indicación en función de la presente normativa, verificándose

además el cumplimiento de los aspectos administrativos necesarios para dar curso

a la misma.

- Indicación

La indicación del tratamiento constituye una etapa indisoluble del tratamiento

integral del paciente, en consecuencia es responsabilidad directa del médico

tratante y de la institución asistencial que da cobertura al paciente. El formulario

de solicitud debe ser firmado por el médico tratante, identificado con su número

de caja profesional.

- Documentación necesaria

Fotocopia de Cédula de Identidad del paciente.

Formulario de inicio de trámite.

El formulario de inicio de tramite es un formulario preimpreso, cuyo

modelo es aportado por el FNR y en donde deben ser llenados los datos



13

identificatorios del paciente y de contacto, datos del referente, datos del

prestador de salud, prestación solicitada.

Hoja de consentimiento informado.

El trámite de solicitud debe acompañarse del consentimiento informado del

paciente a los efectos de la realización del acto médico. Este consentimiento

será recabado por el médico tratante en un modelo de consentimiento

aportado por el FNR. Deberá constar en el mismo la firma del médico y del

paciente. Para el caso de pacientes menores de edad o incapaces, el

consentimiento será firmado por sus padres, tutores o curadores.

Formulario de Solicitud de Tratamiento.

Los datos médicos que justifican la indicación del tratamiento deben ser

recogidos en el Formulario de Solicitud. Se trata de un modelo aportado por

el FNR y que contiene datos sobre las condiciones del paciente y la patología

de la cual surge la indicación del tratamiento solicitado. El FNR registrará en

su base de datos la información de este formulario por lo cual es

imprescindible registrar en forma completa todos los ítems consignados en

los casilleros correspondientes. Cualquier omisión en su llenado será causal

de devolución de la solicitud.

Historia Clínica.

Resumen de historia clínica que debe ser completa y claramente legible,

destacando los principales hechos clínicos y la evolución, de tal manera que

de su lectura y análisis resulten claramente los motivos de la indicación.

El envío de este resumen de historia clínica es indispensable, ya que la

información que se aporta en un formulario precodificado (altamente

funcional a los efectos de registro) es necesariamente parcial y en

ocasiones no refleja cabalmente la situación del paciente.

Paraclínica necesaria para la autorización

Es indispensable que al paciente se le hayan realizado los siguientes estudios, que

deberán ser enviados al FNR: (los exámenes deben ser actuales, aceptando en caso

de los estudios radiológicos un plazo de 12 meses).

• Imagenología:

Rx de articulaciones afectadas.

Ecografía de articulaciones inflamadas si corresponde.

RM SI en el grupo de las espondiloartritis.



14

• Autoanticuerpos (con titulación): Factor reumatoideo, Ac. Anti- CCP, ANA,

Anti-DNA, Antifosfolípidos.

• VES y PCR cuantificada

• PEF

• Glicemia

• Hemograma completo.

• Funcional y enzimograma hepático completo.

• Perfil Lipídico

• D-dimero en AIJ sistemica

• Ferritina frente a sospecha de AIJ sistémica y /o síndrome de activación

macrofágica

• Evaluación del medio interno y funcionalidad renal.

o Creatininemia.

o Ionograma con calcemia.

• Despistaje de TBC latente y quimioprofilaxis: según pautas de

http://www.chlaep.org.uy/descargas/programas-control-

tuberculosis/normas/capitulo-6-quimioprofilaxis.pdf

• ECG.

• Ecocardiograma cuando esté clínicamente indicado.

• Serología para HIV y CMV.

• Serología para Chagas, a efectos de evaluación pre – tratamiento con

biológicos, positividad no contraindica ni es indicación de profilaxis, pero

permite ante elementos sugestivos de reactivación la rápida sospecha y

conducta consecuente (existen reportes en la región de reactivación con

el uso de Anti – TNF.)

• Test de embarazo.

• Certificado esquema de vacunación, anti – gripal y antimeningocóccica

• Examen de orina y urocultivo.

• Evaluación por fisiatra.

• Evaluación por oftalmólogo.

Quedará a criterio del FNR la necesidad de solicitar actualizar y/o ampliar los

estudios paraclínicos.

En caso que surja la necesidad de ampliar información respecto a la situación

clínica y a la evolución, el FNR podrá recabar información con el médico tratante,

con el paciente o con la institución de origen.



15

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS

AUTORIZADOS

1. Autorizado el tratamiento solicitado en las condiciones establecidas, el FNR

emitirá autorización a la Institución de origen del paciente, , en base a la cual

se entregará la dosis de tratamiento autorizada, a través de los mecanismos

que considere pertinentes. Concomitantemente se podrá contactar al paciente

para ser evaluado en el FNR.

2. Para la continuación del tratamiento autorizado, la institución de origen del

paciente deberá ingresar en formulario on – line la solicitud de dosis

posteriores para el próximo mes a través del Sistema María, teniendo la

obligación de declarar las complicaciones que presenta al paciente, así como

eventos adversos que lleven a la discontinuación del tratamiento.

3. El seguimiento y evaluación de respuesta de los tratamientos autorizados, se

realizará a través de controles periódicos que deberán ser enviados FNR y están

incluidos en el formulario de solicitud de dosis mensuales, con la periodicidad y

exámenes que en él se detallan.

4. Criterios de suspensión del tratamiento con biológicos:

• Falla de tratamiento.

• Intolerancia o toxicidad al tratamiento.

5. El FNR podrá implementar actividades de auditoría, seguimiento y control

técnico – administrativo de este tratamiento al igual que de los actos que

financia, incluyendo consultas directas a los pacientes tratados, control de

historias clínicas y otras que entienda pertinentes para el cumplimiento de sus

fines.

6. Todos los formularios referidos en la presente normativa se encuentran

disponibles en la página web del FNR www.fnr.gub.uy

7. Las Instituciones que no cumplan con el envío de la información requerida

en esta normativa, podrán quedar excluidas de nuevos tratamientos hasta

tanto no regularicen la información pendiente.



16

BIBLIOGRAFIA

1. Haines KA. Juvenile idiopathic arthritis: therapies in the 21st century.Bull NYU

Hosp Jt Dis. 2007; 65(3):205-11. Review.

2. Espada G. Artritis idiopática juvenil. Parte 1: Diagnóstico, patogenia y

manifestaciones clínicas Juvenil idiopathic arthritis. Arch Argent Pediatr 2009;

107(5):441-448

3. Espada G. Artritis idiopática juvenil. Parte 2: Pronóstico y abordaje terapéutico

actual. Arch Argent Pediatr 2009; 107(6):536-541

4. Herlin T. Tocilizumab: The evidence for its place in the treatment of juvenile

idiopathic arthritis. Core Evid. 2009; 4:181–9.

5. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL / ARTRITIS

REUMATOIDEA JUVENIL. SANTIAGO: Minsal, 2010.

6. De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N, Kenwright A, Wright S, Calvo I, et al.

Randomized Trial of Tocilizumab in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. N Engl

J Med. 2012; 367(25):2385–95.

7. Mengarelli C, López A, Pichón-Riviere A, Augustovski F, García Martí S, Alcaraz

A, Bardach A, Ciapponi A. Etanercept, Adalimumab, Infliximab y Golimumab

para el tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil. Documentos de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 302, Buenos Aires,

Argentina. Abril de 2013.

8. Schoels MM, van der Heijde D, Breedveld FC, Burmester GR, Dougados M,

Emery P, et al. Blocking the effects of interleukin-6 in rheumatoid arthritis and

other inflammatory rheumatic diseases: systematic literature review and meta-

analysis informing a consensus statement. Ann Rheum Dis. 2013;72(4):583–9.

9. Smolen JS, Schoels MM, Nishimoto N, Breedveld FC, Burmester GR, Dougados

M, et al. Consensus statement on blocking the effects of interleukin-6 and in

particular by interleukin-6 receptor inhibition in rheumatoid arthritis and other

inflammatory conditions. Ann Rheum Dis. 2013; 72(4):482–92.

10. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM,

Lovell DJ, Nigrovic PA, Robinson AB, Vehe RK, American College of

Rheumatology. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology

recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis:

recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile

idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic

medications. Arthritis Rheum. 2013 Oct;65(10):2499-512.



17

11. Brunner, H., Ruperto, N., Tzaribachev, N., Horneff, G., Wouters, C., Panaviene,

V., Chasnyk, V., Abud-Mendoza, C., Cuttica, R., Reiff, A., Maldonado-Velázquez,

M., Rubio-Perez, N., Alexeeva, E., Joos, R., Keltsev, V., Nasonov, E., Kingsbury,

D., Bandeira, M., Silverman, E., Weller-Heinemann, F., van Royen-Kerkhof, A.,

Mendelsohn, A., Kim, L., Lovell, D. and Martini, A. (2014), A148: A Multi-Center,

Double-Blind, Randomized-Withdrawal Trial of Subcutaneous Golimumab in

Pediatric Patients With Active Polyarticular Course Juvenile Idiopathic Arthritis

Despite Methotrexate Therapy: Week 48 Results. Arthritis & Rheumatology, 66:

S191–S192. doi:10.1002/art.38569

12. Tzaribachev N, Tzaribachev C, Mehrwald M, Koos B. A62: GO-KIDS Imaging

Substudy: MRI Treatment Response to 30 mg/m 2 Q4W Subcutaneous (SC)

Injections of Golimumab (GLM) and Placebo in Children With Polyarticular JIA

(pJIA)-Preliminary Results of the Placebo Controlled Portion (Week 48). Arthritis

Rheumatol. 2014; 66(March):S91–2.

13. Leu JH, Mendelsohn A, Ford J, Davis HM, Zhou H, Xu Z. A36: Long-term

Pharmacokinetics of Body Surface Area-Adjusted Doses of Golimumab

Following Repeated Subcutaneous Administrations in Pediatric Patients With

Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol . 2014; 66 Suppl

1(March):S55-6.

14. Aird A, Aránguiz P, Barría R, Borzutzky A, Puente LDELA. Guía Clínica GES de

Artritis Idiopática Juvenil. Rev. chil. reumatol. 2014; 30(3):98–118.

15. Webb K, Wedderburn LR. Advances in the treatment of polyarticular juvenile

idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol . 2015; 27(5):505–10.

16. Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z, Keane C, Harari O, Kenwright A, et al. Efficacy

and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course juvenile

idiopathic arthritis: results from a phase 3, randomised, double-blind

withdrawal trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1110–7.

17. Scottish Medicines Consortium. Statement of Advice: golimumab (Simponi®)

50 mg solution for injection. (No: 1199/16).09 September 2016. Published 10

October 2016. Disponible en :

https://www.scottishmedicines.org.uk/files/advice/golimumab_Simponi_Non_Su

b_FINAL_Sept_2016_for_website.pdf

18. Yokota S, Itoh Y, Morio T, Origasa H, Sumitomo N, Tomobe M, et al.

Tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis in a real-world clinical

setting: results from 1 year of postmarketing surveillance follow-up of 417

patients in Japan. Ann Rheum Dis]. 2016; 75(9):1654–60.



18

19. Kearsley-Fleet L, Davies R, Baildam E, Beresford MW, Foster HE, Southwood TR,

et al. Factors associated with choice of biologic among children with Juvenile

Idiopathic Arthritis: Results from two UK paediatric biologic registers.

Rheumatol (United Kingdom). 2016;55(9):1556–65.

20. Horneff G, Klein A, Klotsche J, Minden K, Huppertz H-I, Weller-Heinemann F, et

al. Comparison of treatment response, remission rate and drug adherence in

polyarticular juvenile idiopathic arthritis patients treated with etanercept,

adalimumab or tocilizumab. Arthritis Res Ther. Arthritis Research & Therapy;

2016; 18(1):272.

21. Brunner HI, Ruperto N, Tzaribachev N, Horneff G, Chasnyk VG, Panaviene V,

Abud-Mendoza C, Reiff A, Alexeeva E, Rubio-Pérez N, Keltsev V, Kingsbury DJ,

Del Rocio Maldonado Velázquez M, Nikishina I, Silverman ED, Joos R,

Smolewska E, Bandeira M, Minden K, van Royen-Kerkhof A, Emminger W,

Foeldvari I, Lauwerys BR, Sztajnbok F, Gilmer KE, Xu Z, Leu JH, Kim L, Lamberth

SL, Loza MJ, Lovell DJ, Martini A; Paediatric Rheumatology International Trials

Organisation (PRINTO) and the Pediatric Rheumatology Collaborative Study

Group (PRCSG). Subcutaneous golimumab for children with active polyarticular-

course juvenile idiopathic arthritis: results of a multicentre, double-blind,

randomised-withdrawal trial. Ann Rheum Dis. 2017 May 15. pii: annrheumdis-

2016-210456. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210456



19

Anexo

Protocolos de tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)

El objetivo del tratamiento es obtener la remisión de la enfermedad para prevenir

el daño estructural, lograr que el niño esté libre de síntomas, y conservar su

capacidad funcional; logrando un bienestar a través de un crecimiento físico y

psíquico adecuados.

El tratamiento debe ser integral, en las siguientes secciones se detallan los

principales lineamientos para cada tipo de AIJ.

a. Tratamiento no farmacológico- Consiste en educación del paciente y la familia,

dieta equilibrada y combinación adecuada de actividad física y reposo

(fisioterapia). Se destaca la importancia de la continuidad del tratamiento como

coadyuvante al tratamiento farmacológico implementado con el fin de

optimizar los resultados terapéuticos.

b. Tratamiento farmacológico. Para el tratamiento de AIJ disponemos de AINEs,

corticoides, y fármacos modificadores de la enfermedad, sintéticos y biológicos

los cuales tiene indicación precisa según cada subgrupo de AIJ.

El tratamiento correcto, en dosis y plazos establecidos en pautas nacionales e

internacionales, permite el control de la enfermedad.

Opciones terapéuticas:

AINEs:

Como tratamiento único, no más de 6 a 12 semanas.

Indometacina: 1.5 -3 mg/K/día dividida en 2 dosis.

Naproxeno: en >2 años: 10-20 mg/k/día dividida en 2 dosis.

Ibuprofeno: 30-40 mg/k/d dividida en 3 o 4 dosis. Comenzar con bajas

dosis. Enfermedad moderada podría ser tratada con 20 mg/k/día. Dosis

máxima 1.600 mg/d.

Diclofenac: 2-3 mg/K/d dividida en 2dosis.

Meloxican: en >2 años: 0.25-0.35 mg/k una vez por día. Dosis máxima 7.5

mg/d.

Celecoxib: en > 2 años: En ≥10k a ≤25 k: 50 mg dos veces al día. Mayor de

25 k: 100 mg dos veces al día.



20

Corticoides:

Prednisona: 0.5 -1 mg/K, aunque puede requerir dosis altas de 2 mg/K

Metilprednisolona: i/v en “Bolo”de 30 mg/K, sucesivo en 3 días. Dosis

máxima 1g/día.

Corticoides I/A: No más de 3 veces por año, separados cada 3-4 meses.

o Acetato de triamcinolona: 0.5-2 mg/k dependiendo del tamaño de

la articulación (frasco-ampolla de 5 ml, 10 mg/ml)

o Fosfato o acetato de Betametasona: 6 mg/ml

o Hexacetonido de triamcinolona : 0.5-1mg/K, dependiendo Del

tamaño de la articulación. (Ampolla 20mg/ml)

FAMEs

Estas drogas han modificado el curso evolutivo y pronóstico de la enfermedad.

Tienen una acción lenta y prolongada, evidenciándose la mejoría clínica luego de

varias semanas de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia luego de varios

meses de administración (3 y 6 meses).

FAMEs sintéticos:

• Sulfasalacina: Se usa en Entesitis relacionada con artritis.

Dosis inicial 10-15 mg/k/d dividida en 2 dosis v/o, aumentando

progresivamente a 30-40 mg/K/d.

• Ciclosporina: Se usa en AIJ sistémica o poliarticular refractaria y en

uveítis severa. Dosis inicial 2.5 mg/k/d dividida cada 12 horas, se

puede aumentar la dosis 0,5 -0.75 mg/k/d si la respuesta es

insuficiente luego de 8 semanas de tratamiento. Dosis máxima 5

mg/k/d. Debe ajustarse la dosis según ciclosporinemia.

• Metotrexate: Según el peso: v/o, inicial 10-15 mg/m2 o 0.5 mg/k/sem,

dosis máxima 25 mg. Si los síntomas empeoran o no mejoran luego

de 4 semanas pasar a vía parenteral.

• s/c Dosis inicial 10 mg/m2 una vez por semana, ajustando la dosis

hasta 25g/sem. (dosis máxima).

• Ciclofosfamida: Se usa para tratar AIJ sistêmica poliarticular

refractaria i/v 0.5-0.75 mg/m2 i/v/mês. Dosis máxima 1 gr.



21

FAMEs Biológicos:

• Bloqueante de la interleukina 6 (anti-IL6)

Tocilizumab: Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que

se dirige contra el recep¬tor humano de la IL-6, inhibiendo su

cascada de señalización. Puede utilizarse solo o en combinación con

metotrexate y/o otro FAME sintético.

Dosis:

• El uso en AIJ poliarticular es de 10 mg/Kg en pacientes con

peso < de 30 kg y de 8 mg/kg en pacientes con peso ≥ a 30

Kg cada 4 semanas por vía i/v.

• En AIJ sistémica en pacientes con peso < de 30 kg dosis de 12

mg/kg cada 2 semanas por vía i/v; pacientes con peso ≥ a 30

Kg dosis de 8 mg/kg cada 2 semanas por vía i/v.

• AIJ estable 162 mg, s/c dosis con frecuencia según peso y

forma clínica.

• Bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral (Anti – TNF). Son

eficaces en el control de los síntomas, en el mejoramiento de la

calidad de vida y en la disminución de la progresión de las lesiones

estructurales.

Los fármacos actualmente disponibles en nuestro medio son:

a Adalimumab: Ac. Monoclonal humano anti-TNF. Se une al TNF

impidiendo su unión a los receptores p55 y p75. Puede usarse en

monoterapia o combinado con Mtx.

Dosis: Adalimumab 24mg/m2 cada 2 semanas s/c (dosis máxima

40 mg)

b Infliximab: Ac. Monoclonal quimérico (1 porción murina y 1

humana) anti TNF. Se une específicamente al TNF de

transmembrana y al soluble bloqueando su acción. Debe usarse

combinado con Mtx.

Dosis: Infliximab 3-5 mg/Kg a las semanas 0; 2 y 6; seguido de

mantenimiento cada 8 semanas.



22

• Etanercept: es un receptor soluble dimérico del TNF que se une al

TNFα y lo inactiva. Puede usarse en monoterapia o combinado con

Mtx

Dosis: 0.8mg/kg semanal s/c

• Golimumab: Ac Monoclonal humano. Forma complejos estables con

las dos formas bioactivas del TNFα humano, la soluble y la

transmembranosa, impidiendo así la unión del TNFα a sus receptores.

Dosis: 50 mg una vez al mes s/c. (en mayores de 40 Kg)

Efectos adversos:

Los efectos adversos más importantes de los Anti - TNF y anti IL6 son: Infección por

gérmenes oportunistas o comunes, especialmente el BK (primario o reactivación),

desarrollo de un síndrome lupus-símil u otros tipos de reacciones inmunológicas

por autoanticuerpos, desordenes desmielinizantes, descompensación

cardiovascular en pacientes de riesgo, riesgo aumentado de desarrollo de linfomas

(especialmente no Hodgkin).

En aquellos pacientes con antecedentes de TBC o con riesgo de desarrollar TBC se

debe realizar el monitoreo y la profilaxis de acuerdo a pautas de la Comisión

honoraria para la lucha antituberculosa.

Los pacientes con tocilizumab requieren especialmente control del perfil lípido y

enzimograma hepático.

La monitorización del tratamiento es fundamentalmente clínica, los exámenes de

laboratorio se realizarán cada 2-3 semanas al inicio del tratamiento y luego cada 3-

4 meses.

Grupos de tratamiento según recomendaciones ACR:

Artritis ≤ de 4 articulaciones.

Artritis ≥ de 5 articulaciones.

Espondiloartritis seronegativa juvenil

AIJ sistémica

o AIJ sistémica con características sistémicas ( sin artritis activa)

o AIJ sistémica con artritis activa ( sin características sistémicas

activas)

Se utilizan tratamientos similares en diferentes subtipos de AIJ, para cada grupo se

definieron factores de mal pronóstico, y niveles de actividad, que permiten guiar el

tratamiento.



23

En las siguientes secciones se describen los mismos y los algoritmos de tratamiento

correspondientes a cada grupo.

Características de mal pronóstico y enfermedad activa para historia de artritis

de ≤4 articulaciones

Características de mal pronóstico (debe cumplir 1)

Artritis de cadera o Columna Cervical

Artritis de tobillo o muñeca Y marcadores de inflamación evados

Daño Radiológico (erosiones o pinzamiento articular por Rx)

Niveles de Actividad de la Enfermedad

Baja

(debe cumplir todos)

Moderada

(no cumple criterios de baja

ni alta actividad)

Alta

(debe cumplir por lo

menos 3)

≤1 articulaciones activas ≥1 características que

baja actividad y ≤3 de alta

actividad

≥2 articulaciones activas

VES o PCR normal

EVAm <3de 10

EVAGp o padres <2 de 10

Ves o PCR elevado al doble

del valor normal

EVAm ≥7 de 10

EVAGp o padres ≥4 de 10

Articulaciones activas: con dolor y limitación del movimiento o tumefactas; VES: velocidad de eritrosedimentación; PCR: proteína C

reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres



24



25

Características de mal pronóstico y enfermedad activa para una historia de

artritis de ≥ 5 articulaciones

Caracteristicas de mal pronóstico (debe cumplir 1)

Artritis de cadera o Columna Cervical

FR o antiCCP positivo

Daño Rx (erosiones o pinzamiento del espacio articular)


Baja


Moderada


ni alta actividad)

Alta


menos 3)

≤ 4 articulaciones activas ≥1 características que


actividad


VES o PCR normal

EVAm <4de 10


Ves o PCR elevado superior

al doble del valor normal

EVAm ≥7 de 10



reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de bienestar paciente o por los padres.



26



27

Características de mal pronóstico y enfermedad activa para espondiloartritis

seronegativa juvenil


Daño Radiológico (erosiones o pinzamiento articular por Rx)


Baja


Moderada


ni alta actividad)

Alta


menos 2)

Flexión lumbar normal ≥1 características que


actividad

VES o PCR normal

EVAm <4de 10



del valor normal

EVAm ≥7 de 10



reactiva; EVAm: valoración global de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los

padres



28

Características de peor pronóstico y actividad de la enfermedad en artritis

sistémica con características sistémicas activas (y sin artritis activa)


6 meses de duración de enfermedad sistémica activa, definida por fiebre, marcadores de

inflamación elevados o requerimiento de GC sistémicos

Niveles de Actividad de la Enfermedad (2 niveles)

Fiebre activa y EVAm <7 de 10

Fiebre activa y características sistémicas de alta actividad de la enfermedad (ej. serositis

importante) que resulte en EVAm ≥7 de 10.

GS: glucocorticoides; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres



29

Características de mal pronóstico y actividad de la enfermedad para artritis

sistémica con artritis activa (sin características sistémicas de actividad)


Artritis de cadera

Daño Rx (erosiones o pinzamiento articular por Rx)


Baja


Moderada


ni alta actividad)

Alta


menos 3)

≤4 articulaciones activas ≥1 características que


actividad


VES o PCR normal

EVAm <4de 10



del valor normal

EVAm ≥7 de 10



reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres.



30

Consideraciones especiales: Tratamiento de la uveítis anterior activa

Con o sin factores pronósticos de pérdida de visión (ejemplos glaucoma,

edema macular, opacidades vítreas densas, y otros), que persiste activa

luego de tratamiento correcto corticoideo e inmunosupresor en plazos

adecuados se considerara el uso de anti TNF (adalimumab/ infliximab) y ante

su falla rotación a Tocilizumab.

NORMATIVA DE COBERTURA TRATAMIENTO DE …...La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), se define como...

Documents

Transcript of NORMATIVA DE COBERTURA TRATAMIENTO DE …...La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), se define como...