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28 Ciencias Clínicas

No. 28 • Volumen 9

• Dr. Gerardo Pozas Garza1

• Dr. Francisco Cruz Ramos2

Palabras claveCorazón en posición intermedia, corazón en posición horizontal, corazón en posición vertical, dextrorrota-ción, levorrotación.

Introducción

El eje eléctrico corresponde al vector promedio resul-tante de la sumatoria de los vectores individuales para los procesos de despolarización y repolarización de aurículas y ventrículos (aP, aQRS, aT). En condiciones normales, el eje eléctrico del complejo QRS coincide con la posición anatómica del corazón dentro del tórax. En circunstancias anormales (trastornos de conducción intraventricular, hipertrofias, infarto, entre otros), el eje eléctrico se desvía independientemente de la posición anatómica del corazón.

El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posicio-nes eléctricas del corazón. Estas corresponden a variantes de la normalidad y su determinación se basa en el cálculo del eje eléctrico del complejo QRS. El corazón puede rotar dentro del tórax de acuerdo a tres ejes: an-teroposterior, longitudinal y transversal (ver Figura 1). Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotaciones posibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semi-vertical y vertical. En cuanto al eje longitudinal (base-ápex), visto el corazón desde el ápex, las variantes son: dextrorrotación y levorrotación. Finalmente, respecto al eje transverso, el corazón puede presentar la punta hacia adelante o la punta hacia atrás.

El método de Grant, que representa gráficamente la di-rección de los vectores en los planos frontal y transver-sal, es de ayuda en la caracterización de las posiciones eléctricas.1 El reconocimiento de las morfologías elec-trocardiográficas unipolares facilita la interpretación diagnóstica.2 El método de Cabrera despliega las deri-vaciones del plano frontal en un formato anatómico u ordenado y auxilia en el cálculo del eje eléctrico car-diaco.3

Las posiciones eléctricas del corazón

1 Cardiólogo electrofisiólogo de TecSalud Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de TecSalud.2. Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.

En el presente artículo se analizarán las rotaciones del corazón con énfasis en la despolarización y repolari- zación ventricular (QRS y T). Rotación en el eje anteroposterior

Posición eléctrica intermediaEl asa de QRS gira en el plano frontal en sentido horario con un vector promedio cercano a + 30°. Las deriva-ciones aVL, aVF y V6 muestran morfologías de epicar-dio izquierdo (R, qR, qRs, Rs) (ver Figura 2, trazo su-perior). El asa de T en el plano frontal también gira en sentido horario y su eje eléctrico puede situarse tanto a la izquierda como a la derecha del eje eléctrico del complejo QRS. La separación de los ejes de QRS y T en el plano frontal suele ser menor de 40°, circunstancia que también se aplica a las siguientes dos variantes.4

Posición eléctrica horizontalEl asa de QRS en el plano frontal gira en sentido anti-horario con un vector promedio cercano a – 30°. Las derivaciones aVL y V6 muestran morfologías de epi-cardio izquierdo. Las derivaciones aVF y V1 muestran morfologías de epicardio derecho (rS, QS, Qr, rSr’) (ver Figura 2, trazo medio). Como resultado del sentido de rotación del asa, la morfología del complejo QRS es QI-SIII (negatividad inicial en DI, negatividad final en DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo positivo de aVF (morfología rS), mientras que su par-te final se inscribe en el hemicampo positivo de aVL (morfología qR). El asa de T en el plano frontal gira en sentido horario, por lo que la polaridad de la onda T en la derivación DIII puede ser negativa; en caso de presentar una polaridad bifásica esta será siempre -/+. El vector de la onda T suele situarse a la derecha del eje de QRS. Posición eléctrica verticalEn el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horario con un vector promedio dirigido a +90°. Las derivacio-nes aVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo; la derivación V1 muestra morfología de epicardio

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derecho y la derivación aVL explora a la aurícula iz-quierda (morfología rS) (ver Figura 2, trazo inferior). De acuerdo al sentido de rotación del asa, la morfología del complejo QRS es SI-QIII (negatividad final en DI, negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo positivo de aVL (morfología rS), mientras que su parte final se localiza en el hemicampo positivo de aVF (morfología qR). El asa de T rota en sentido horario y su vector promedio por lo regular está a la izquierda del vector de QRS. La onda T puede ser negativa en aVL cuando el asa de la misma se sitúa en su hemicampo negativo; en caso de ser bifásica su polaridad será +/-, más no al revés.

Rotación en el eje longitudinal

Ausencia de rotación en el eje longitudinalEn esta condición, como es de esperarse, el ventrículo derecho tiene una situación anterior respecto al ven-trículo izquierdo. Esto determina que las derivaciones V1 y V2 exploren al ventrículo derecho (morfología rS); y las derivaciones V5 y V6, al izquierdo (morfología qR). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septum interventricular, registran deflexiones bifásicas (RS) y se denominan transicionales.

Tradicionalmente se habla de una progresión en la am-plitud de la onda R en las derivaciones precordiales. Sin embargo, se sabe que la amplitud de la onda R en V5 y V6 puede disminuir en condiciones normales. Tam-bién se debe considerar que la amplitud máxima de la onda S se verifica en la derivación V2 y posteriormente muestra una disminución progresiva en su amplitud. Por tanto, se observa un incremento progresivo en el cociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6.

DextrorrotaciónVisto el corazón desde el ápex, el corazón experimenta una rotación horaria (a favor de las manecillas del re-loj). Esto determina que el ventrículo derecho se sitúe relativamente más anterior y más arriba respecto al iz-quierdo. Por tanto, el potencial del ventrículo derecho será registrado no solo por V1 y V2, sino por las deriva-ciones medias (V3/V4). Como consecuencia, el plano transicional se desplaza a la izquierda y la morfología isodifásica se registra en la derivación V5. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final hacia atrás y a la derecha (S en V6). Dado que el asa arranca hacia la izquierda no se inscribe la onda q fisiológica en V6 (morfología Rs) (ver Figura 3, trazo superior).

Se muestran las morfologías unipolares epicárdicas (derecha [rS], izquierda [qR], dorsal o posterior [QR]), y endocárdicas (rS y QS).

Figura 1. Esquema que representa los ejes a partir de los cuales el corazón puede rotar




Trazo superior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica intermedia. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 32°; eje eléctrico de T:3°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Se observa una progresión en el cociente de la amplitud de la onda R y S de V1 a V6: 0.4, 0.75, 1.57, 4.66, 7 y 12.

Trazo medio. Formato de Cabrera. Posición eléctrica horizontal. Asa de complejo QRS con giro antihorario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: -15°; eje eléctrico de T: - 19°. La onda T es negativa en DIII. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.

Trazo inferior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica vertical. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 85°; eje eléctrico de T: 44°. La onda T es plana en aVL. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.

Figura 2




Levorrotación En este caso, el corazón rota en sentido antihorario situando al ventrículo izquierdo en una posición rela-tivamente anterior y superior respecto al derecho (en contra de las manecillas del reloj). Ahora, el potencial del ventrículo izquierdo será registrado a partir de V3, o en ocasiones V2, así como por el resto de las deri-vaciones izquierdas. Por lo tanto, el plano transicional se desplaza a la derecha (V2). En la levorrotación es común observar una onda R alta en V2; puede también registrarse una onda q (manifestación del primer vector septal) a partir de V3. El asa de QRS en el plano hori-zontal gira en sentido antihorario con su parte final a la izquierda (morfología R) (ver Figura 3, trazo inferior).

Vector de la onda T en el plano transversoPara determinar si el vector de la onda T es anterior o posterior respecto al vector de QRS se debe analizar la polaridad de la onda T en la derivación que muestre el complejo QRS isodifásico: si la onda T es positiva el vector de T es anterior al de QRS; si la onda T es nega-tiva el vector de T es posterior al de QRS.

Rotación en el eje transverso

El Dr. Enrique Cabrera describió, en 1963, un patrón electrocardiográfico del tipo QI, QII y QIII sugestivo de un desplazamiento anterior del ápex (punta adelante) y un patrón del tipo SI, SII y SIII sugestivo de un desplaza-

Trazo superior. Formato de Cabrera. Dextrorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial del asa se dirige a la izquierda y la parte final se sitúa a la derecha y hacia atrás. Esto explica la falta de onda Q y la persistencia de onda S en V6. El complejo transicional se registra en V4. El vector de T en el plano transverso en anterior al de QRS.

Trazo inferior. Formato de Cabrera. Levorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial se sitúa en el hemi-campo negativo de V6. La parte final del asa se dirige a la izquierda. El vector de T en el plano transverso es anterior al de QRS.

Figura 3




miento posterior del ápex (punta atrás). En ésta última, el vector promedio del complejo QRS se encuentra perpendicular al plano frontal, por lo que la determi-nación del eje eléctrico es difícil o imposible.

Rotaciones combinadas

Las rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma ais-lada o en combinación. Las combinaciones más co-munes son: corazón horizontal levorrotado y corazón vertical dextrorrotado.

Otras posibilidades de rotación

Corazón horizontal dextrorrotadoEn este caso, el vector máximo de QRS se encuentra entre + 10 y + 30°. Sin embargo, el asa en el plano frontal no rota en sentido antihorario como es lo espe-rado sino en sentido horario. Esto explica que el asa de QRS se sitúe, al inicio, en el hemicampo positivo de DI, determinando la inscripción de una deflexión posi-tiva (R); así como en el hemicampo negativo de DIII, inscribiendo una onda Q (la onda T también puede ser negativa) (ver Figura 4, trazo superior). Esta variante debe ser distinguida de un infarto de miocardio de la región inferior.5 Los datos que sugieren que la onda Q es fisiológica (de posición) son: 1) duración menor de 40 ms y sin empastamiento; 2) que sea circunscrita a DIII, a veces aVF, pero no en DII; 3) onda T negativa asimétrica en DIII.

Corazón horizontal con S en V6 Como fue señalado anteriormente, un corazón hori-zontal determina la inscripción de complejos de mor-fología de epicardio izquierdo (R, Rs, qRs, qR) en las derivaciones V5 y V6. Cuando un corazón es hori-zontal no presenta levorrotación, puede presentar una onda S profunda en dichas derivaciones (ver Figura 4, trazo inferior) y se plantea el diagnóstico diferencial con un bloqueo del fascículo anterior izquierdo.

En el bloqueo fascicular el eje de QRS está más a la iz-quierda de – 30° y el asa de QRS es más amplia (abier- ta) que en el corazón horizontal. El bloqueo fascicular se manifiesta por una prolongación ligera en la dura-ción del complejo QRS, así como por un aumento en el tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide (TIDI, desde el inicio del complejo QRS hasta la cús-pide de la onda R) en la derivación aVL.6, 7

Conclusiones

El análisis vectorial del electrocardiograma permite caracterizar las posiciones eléctricas del corazón. El diagnóstico diferencial con los trastornos de conduc-ción intraventricular se basa en un ensanchamiento en la duración del complejo QRS, así como en una pro-longación del tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide (TIDI). El diagnóstico diferencial con el infarto de miocardio de la región inferior se establece por la presencia de onda Q patológica en DIII, aVF y generalmente también en DII.

Trazo superior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal dextrorrota-do. El asa de QRS gira en sentido horario en el plano frontal (SIQIII). Eje eléctrico de QRS: 10°; eje eléctrico de T: 14°. El vector de T es an-terior al de QRS en el plano transverso. La onda Q en DIII, profunda y con empastamiento pero de duración normal, con onda T negativa asimétrica sugiere la variante de la normalidad.

Trazo inferior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal con S en V6. Eje eléctrico de QRS: - 29°; eje eléctrico de T: 26°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda S profunda en las derivaciones inferiores así como la persistencia de onda S en las derivaciones V5 y V6 plantean el diagnóstico diferencial con un bloqueo fascicular izquierdo. Sin embargo, el TIDI no se encuentra prolongado en aVL respecto a V6 por lo que se trata de la variante de la normalidad.

Figura 4




Referencias bibliográficas:1. Pozas G. El método de Grant. Revista Avances 2012;27:18-22. 2. Pozas G. Error en la técnica de registro: derivaciones precordia-les. Revista Avances 2011;23:33-38. 3. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisi- ción del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.4. Pozas G. El electrocardiograma normal. Parte 2. Revista Avan- ces 2012;26:38-42.5. Bayés de Luna A. Clinical Electrocardiography. Fourth edition. Wiley-Blackwell. Pag. 85-89.6. De Michelli A, Medrano G. Enfoque electrofisiológico del diag- nóstico de bloqueos ventriculares izquierdos no complicados y complicados. Arch Inst Cardiol Mex 1996;66:70-82.7. Elizari M, Acunzo R, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circula-

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Correspondencia:Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: [email protected]


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