Número 10 Estética Plástica - AECEP€¦ · Revista de la Asociación Española de Cirugía...

Revista de la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica

Número 10Julio - Diciembre 2009

Disponible:www.aecep.es

CirugíaEstéticaPlástica

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AECEP

Aplicación invisible, indolora y de secado rápido Indicado su uso en niños, pieles sensibles y pacientes con

alto riesgo de cicatrización Se adapta perfectamente a superfi cies irregulares y zonas de

fl exión Ideal en zonas visibles tales como cara y cuello Permite la aplicación de maquillaje, cremas cosméticas o

fotoprotectoras Se mantiene a pesar del sudor Adecuado en zonas pilosas Mantiene el equilibrio hídrico de la piel: es semipermeable

Dermatix deberá aplicarse al menos 2 veces al día Extender una na capa de Dermatix sobre la cicatriz,

y permitir que se seque durante 4-5 minutos antes de cubrir la zona con prendas de vestir o maquillaje

La duración mínima de tratamiento es 2 meses. Continuar el tratamiento con Dermatix mientras se observen bene cios

Evidencia Dermatix®suaviza, aplana y aclara cicatrices recientes y antiguas

1. Newsome RE, Bolling RP, Langston K, Wang A. Wound Healing, Keloids. 2005. 2. Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:235-243. 3. Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP, Clothier J, Cotter J. Hypertrophic burn scars: analysis of variables. J Trauma 1983;23:895-898. 4. Niessen FB, Spauwen PH, Schalwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999;104:1435-1458. 5. Brisset AE, Sherris DA. Scar contractures, hypertrophic scars, and keloids. Facial Plast Surg 2001;17:263-272. 6. Marneros AG, Norris JE, Watanabe S, Reichenbeger E, Olsen BR. Genoma scans provide evidence for keloid susceptibility loci on chromosomes 2q23 and 7p11. J Invest Dermatol 2004;122:1126-1132. 7. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. Interna-tional clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110:560-571.

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¿Cómo usar Dermatix®?

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C.N.: 211391.6

Comité de redacciónDirector: • Dr. Pedro Arquero

Subdirector• Dr. Francisco Menéndez-Graiño López

Consejo editorial• Dr. Dr. Antonio de la Fuente• Dr. Cristino Suárez López de Vergara• Dr. Juan Monreal Vélez• Dr. Ezequiel Rodríguez Rodríguez• Prof. Ivo Pitanguy

Redactores nacionales• Dr. Jesús Benito• Dr. Pedro Cormenzana Olaso• Dr. Miguel Chamosa Martín• Dr. Jaime Antonio García Pérez• Dr. Nicolás Maestro Sarrión

Redactores internacionales• Prof. Fabio Nahas (Brasil)• Prof. Francisco Borja (Ecuador)• Dr. Abel de la Peña (México)• Dr. Mario Drassinower (Perú)• Dr. Roger Galindo Trías (Venezuela)• Dr. Llamil Kauak Kauak (Chile)• Dr. Mario Lacayo Lugo (Nicaragua)• Dr. Luis Felipe Pardo (Colombia)• Dra. Betty Parraga de Zoghbi (Venezuela)• Dr. Xavier Quesada Valda (Bolivia)• Dr. Claudio Telecemian (Argentina)

EditaAsociación Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP)C/ Conde de Aranda, 20 - 1.º A28001 Madrid

Diseño: Ediciones Gráfi cas Arialwww.edicionesarial.com

Imprime: Fiselgraf

Depósito Legal: M-

© Asociación Española de Cirugía Estética Plástica

Junta directiva de la AECEP:Presidente: Dr. Antonio de la Fuente González. Vicepresidente: Dr. Juan Peñas Domínguez.Presidente electo: Dr. Juan Monreal Vélez.Presidente saliente: Dr. Cristino Suárez López de Vergara. Secretario general: Dr. Pedro Arquero Salinero. Vicesecretario: Dr. Jaime Antonio García Pérez.Tesorero: Dr. Raúl Fonseca Valero.Vocales: Dr. Pedro Cormenzana Olaso.Dr. Miguel Luanco Gracia.Dr. Federico Pérez de la Romana González.






5 Mensaje del presidente

7 Editorial

9 Jornadas AECEP Resumen Jornadas Científicas de la AECEP

10 Remodelación de nalgas: ¿prótesis o lipoinjerto?

Dr. Raúl Gonzalez

18 Extensa liposucción corporal circunferencial combinada con mínima disección en la abdominoplastia (ELMA)

Dr. Ramón Vila Rovira

32 Injertos de tejido adiposo autólogo en cirugía estética mamaria

Dr. Joan Fontdevila

43 Una nueva aplicación de PRGF® para el rejuvenecimiento facial

Dr. Eduardo Anitua

48 Rinoplastia: nuestro concepto Dr. Héctor Gustavo Pinta

Consejo legal

58 Conocimientos + vocación + razonabilidad + emoción = excelencia

Ventura Pérez

60 Cambio de rumbo en la jurisprudencia sobre la obligación de medios y resultados

Juan Miguel Domínguez Ventura

62 Aspectos legales de la realización de cirugía estética a menores de edad

Borja Fernández

Cartas de opinión

64 El cirujano plástico y la evolución técnica de la cirugía estética

Fabio Xerfan Nahas

67 Próximos cursos de la AECEP

68 Otros cursos y congresos

69 Directorio de Miembros de la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP)

Sumario

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Los artículos, cartas, textos y todo el material de

soporte de los mismos, como fotografías, ilustraciones,

tablas, esquemas, etc., serán enviados a la Secretaría de la

Asociación en CD, DVD, o por correo electrónico:

[email protected]

Fotografías: para conseguir un mayor nivel de impresión

es imprescindible que las fotografías sean de buena calidad.

Deberán ser presentadas en formato JPG (calidad 11 o 12),

con una resolución de 300 ppp (píxel por pulgada) y un

tamaño de aproximadamente 21 cm x 14 cm.

Es importante que cuando sea necesario mostrar el rostro

de los pacientes, estas imágenes preserven la identidad de

los mismos, de manera que no sean reconocibles.

Todos los trabajos deberán incluir: nombre del autor

o autores, Título del trabajo, Institución o Sociedad cientí-

fica, Dirección para correspondencia, Correo electrónico,

Número de teléfono de contacto y una fotografía en color

del primer autor.

Estos serán evaluados por el Comité de Redacción, a quien

le corresponde determinar la idoneidad y calidad de los

trabajos y, en consecuencia, aceptarlos para su publicación.

En todo caso, corresponde al/los autor/es la responsabili-

dad de las opiniones, conceptos o informaciones expresa-

das en sus trabajos. El equipo editorial declina cualquier

responsabilidad sobre el material publicado.

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN

DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Los trabajos se remitirán en castellano y seguirán las nor-

mas de presentación de originales científicos:

Resumen del trabajo: máximo de 200 palabras, que

comprende: objetivos, métodos, resultados y discusión.

Palabras clave: hasta un máximo de cinco.

Introducción, material y método, resultados, discu-

sión, bibliografía, agradecimientos, tablas y/o gráfi-

cos, pies de las Figuras (fotos y/o gráficos). Las páginas

irán numeradas es ese orden.

Bibliografía: se presentará al final del trabajo, disponiéndo-

la según el orden de aparición en el texto, con la correspon-

diente numeración correlativa. En el texto del artículo cons-

tará siempre la numeración de la cita en números volados.

Las citas bibliográficas se expondrán del modo siguiente:

a) Número de orden.

b) Apellidos e inicial de los nombres de todos los autores

del artículo si son tres o menos; si son cuatro o más

se listan los tres primeros y se añade: et al.

c) Título del trabajo en la lengua original.

d) Título abreviado de la revista, según el Index Medicus.

e) Año; número de volumen: página inicial y final del tra-

bajo citado.

Nuevas secciones de la revista

Nuevas normas para la publicación

Tras la encuesta realizada en la última Asamblea General de la AECEP el Comité de Redacción de esta revista ha decidido

poner en marcha algunas de las sugerencias de sus miembros sobre los contenidos de la misma. Por ello, a las secciones

existentes: artículos científicos, consejo legal y cartas de opinión hemos añadido otros dos nuevos apartados que se deno-

minarán: «Casos problema» y «A debate».

También hemos simplificado las normas de presentación de todas las contribuciones para facilitar la participación de quie-

nes deseen compartir sus conocimientos, formas de hacer o inquietudes.

Queridos compañeros:

Una vez más me dirijo a vosotros con motivo de la aparición de un nuevonúmero de la revista Cirugía Estética Plástica, órgano de difusión de la Asocia-ción Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP).

En esta ocasión coincide con el último de mi etapa como Presidente durante el bienio 2008-2009, porlo que deseo aprovechar para expresar mi agradecimiento a cuantos han colaborado con la revista, no sóloen su elaboración, y muy en particular al Comité de Redacción dirigido por el Dr. Pedro Arquero, sino atodos los que han hecho posible su contenido con el envío de sus manuscritos que van incrementándose,por lo que podemos decir, sin temor a equivocarnos, que se ha conseguido la consolidación de la misma.

La importancia de esta revista, que como ya expresamos en su día tiene una finalidad meramente divul-gativa y no pretende ocupar el espacio de las revistas profesionales que recibimos periódicamente, es el dis-poner de nuestro propio vehículo de expresión que pueda dar a conocer lo que realizamos habitualmente yque sirva como vínculo de conexión con la sociedad.

Deseo aprovechar la oportunidad que me brinda este mensaje presidencial para, al tiempo de despedir-me de todos los lectores y miembros de nuestra asociación, hacer un breve recordatorio de lo acontecido eneste bienio en relación con nuestra asociación.

En primer lugar, tenemos que lamentar y expresar una vez más nuestro más sentido y cariñoso recuerdoa los dos compañeros desaparecidos en este periodo, así como nuestro más profundo pésame a las familiasde los Drs. José Manuel Pérez-Macías Macías y Jacobo Máiz Bescansa, miembros de la AECEP y que tan-to hicieron por la Cirugía Plástica española.

En el capítulo de actividades científicas, como mayor acontecimiento tuvimos la gran oportunidad decelebrar y presidir el primer Congreso de la European Asociation of Societies of Aesthetic Plastic Surgery(EASAPS) en octubre de 2008. Asimismo, hemos celebrado tal como viene siendo norma, una serie de cur-sos de formación y actualización, monográficos de diferentes temas de interés de la especialidad, al margende los ya habituales Cursos de Disección en cadáveres en conjunción con la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Complutense.

Mi agradecimiento a cuantos han colaborado y contribuido a todas estas actividades durante esta etapapresidencial y mis mejores deseos a la Junta Directiva entrante.

Dr. Antonio de la Fuente

MENSAJE DE DESPEDIDAdel PRESIDENTE

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Queridos compañeros:Es un placer para mí dirigirme a vosotros con motivo del próximo cambio

de Junta Directiva. Sin lugar a dudas, es necesario reconocer la excelente ges-tión realizada por la anterior Junta, presidida por el Dr. de la Fuente, que hacontribuido notablemente a elevar aún más el nivel científico y la relevancia denuestra Asociación.

En estos momentos la AECEP es una asociación madura, no sólo por haber cumplido veinte años y porcontar con más de ochenta miembros, sino porque viene demostrando con contundencia desde hacemuchos años su excelente labor científica y educativa. Indudablemente quedan muchas cosas por hacer paracontinuar mejorando y espero que la próxima Junta que presidiré sea capaz de contribuir a esta excelencia.

Los retos que nos planteamos, como no puede ser de otra forma, tendrán una doble vertiente. Por unlado, en cuanto a la labor educativa se refiere, continuaremos con la organización de cursos y sus corres-pondientes CD y con la elaboración de nuestra revista. Continuaremos la política de descentralizar los cur-sos para que puedan organizarse en cualquier localidad de España donde algún miembro tenga interés enacoger alguno. Igualmente se está comenzando a ofrecer los auspicios de la Asociación a todos aquellos quetengan interés en recibirlos para los cursos o congresos que organicen a título particular. No obstante, estalabor educativa se complementará con otras mejoras que permitan la obtención de créditos de una formamás continuada.

Aunque el logo que nos identifica nos ha venido acompañando muy dignamente durante todos estosaños, debido al crecimiento de la Asociación y a la necesidad de adaptarse a los nuevos tiempos vemos nece-saria la posibilidad de instaurar uno nuevo. Muchas de las asociaciones científicas lo han hecho sin ningúntipo de trauma, entre ellas la ASPS. Cualquier miembro con capacidad de voto podrá participar en la ela-boración de un logo y en votar aquel que más le guste (o votar que no quiere cambiarlo). Para todo esto seenviarán puntualmente las instrucciones oportunas.

Por otro lado, la labor social o institucional deberá tener más relevancia, ya que nuestra Asociación estácomenzando a tener peso suficiente como para tomar iniciativas que redunden en una mayor y mejor pro-tección de nuestra práctica diaria. En este sentido se están comenzando a estudiar las posibilidades que tene-mos de aplicar la «doctrina francesa» a España, único medio hoy en día de solventar el eterno conflicto delintrusismo. Se estudiará también la posibilidad de organizar comités o gabinetes de crisis para poder arro-par a compañeros que se encuentren en situaciones comprometidas, ya sea socialmente por ataques gratui-tos en foros o medios de comunicación, ya sea para ayudar a solventar conflictos con sus pacientes.

Nuestra participación en la EASAPS debe ser comprometida y de primer orden, bien a través de los comitésejecutivos que se celebrarán a lo largo del año, o bien participando en la sección Best of Europe de cada con-greso anual. Cualquier información que deseéis sobre EASAPS podréis recibirla de primera mano del Dr. Cris-tino Suárez, al cual habrá que enviar también los trabajos que se quieran presentar a Best of Europe 2010.

He de decir que para que algunas de estas iniciativas puedan desarrollarse con eficacia son absolutamentenecesarios, la colaboración y el compromiso de todos vosotros. Sin esta colaboración determinadas actuacionescomo los gabinetes de crisis carecerán de sentido y eficacia y continuaremos quejándonos de situaciones injus-tas para las que no ponemos soluciones efectivas. Se me viene a la cabeza una frase que podréis leer en El artede la guerra de Tsun Zu: «El ejército ganador es aquel en el que todos están animados por el mismo espíritu».

Aunque cuando os encontréis leyendo este mensaje las Navidades ya habrán pasado, permitidme que osdesee a todos lo mejor para el próximo año 2010.

Juan Monreal

MENSAJEdel nuevo PRESIDENTE

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SOLO ANTE EL PELIGRO

El día 24 de octubre, se celebró la II Jornada sobre responsabilidad profesional delos cirujanos plásticos, reparadores y estéticos. Lo singular del encuentro ha sido laorganización conjunta entre la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora yEstética (SECPRE) y la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP),lo cual pone en evidencia la aproximación paulatina que nuestras dos agrupaciones están llevando a cabo.

En la mesa redonda destacó la ponencia del magistrado de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supre-mo, Excelentísimo Señor Don José Antonio Seijas Quintana, quien expuso la nueva tendencia que a partirdel año 2005 surgió en los criterios que rigen la jurisprudencia sobre la medicina voluntaria o satisfactiva enlas que se encuadra la Cirugía Estética.

En lo que se refiere a nuestra especialidad, de la obligación de medios y resultados se está pasando —demanera paulatina y dependiendo del juez y de las Comunidades Autónomas— a la obligación de medios,aunque, eso sí, resaltando particularmente la necesidad de proporcionar una información mucho más rigu-rosa de forma que el paciente sea consciente de los riesgos en general y los suyos en particular que suponecada procedimiento.

Esta visión más racional de la actuación médica se basa en que tratamos seres vivos y no cosas, por lo quela respuesta de cada paciente es individual, y hace que el resultado sea impredecible en muchas ocasiones.También se hace referencia a la ya conocida definición de salud de la Organización Mundial de la Salud(OMS) de manera que ya se acepta, por parte de los juristas, que la salud es algo más amplio que no teneruna enfermedad y que también comprende los aspectos psíquicos y sociales, de manera que una alteraciónde la forma corporal, en cualquiera de sus aspectos, puede ser más dolorosa y limitante para un paciente quemuchas enfermedades.

Con el viento ligeramente a favor que estos acontecimientos suponen, cabe la posibilidad de dar un pasoadelante en nuestra relación con el mundo del derecho del que, como dijo el vicepresidente de la AECEP,el Dr. Juan Peña, siempre nos hemos encontrado muy distanciados.

La actualidad del tema que nos reunió se debe, en palabras del director del curso, el Dr. FranciscoMenéndez-Graíño, al aumento de litigiosidad que envuelve a nuestra especialidad.

Tenemos la necesidad, como profesionales que actúan en una de las áreas de mayor riesgo legal de lamedicina, de agruparnos y apoyarnos mutuamente para conseguir un sistema de protección que evite que,ante cualquier percance de responsabilidad profesional, nos encontremos solos e indefensos.

Los seguros de responsabilidad civil con los que contamos no siempre cumplen esta función debido aque, con relativa frecuencia, sus intereses no coinciden con los nuestros. Los pacientes tienen sus asociacio-nes de defensa que conocen perfectamente nuestros puntos débiles, especialmente el de la individualidad.Los medios de comunicación, en su afán por crear noticia, no se preocupan excesivamente en las repercu-siones de tergiversar la verdad y, finalmente, la Justicia evoluciona lentamente.

Con todo, se hace prioritario dentro de las actividades de nuestra Asociación, la creación de una estruc-tura legal capaz de disuadir a aquellos que intenten aprovecharse de nuestra debilidad y que nos proporcio-ne protección y seguridad. Sólo podremos conseguirlo si logramos aprender, como me comentaba el presi-dente de la SECPRE, el Dr. Ezequiel Rodríguez, a ser como una piña.

Dr. Pedro Arquero

EDITORIAL

Jacobo Máiz Bescansa, nace en Santiago de Compostela en un lluvioso noviembre de 1941.Nació para artista y lo fue: se hizo cirujano plástico.

Aprendió el oficio en Barcelona, amplió sus conocimientos en Francia, Italia y Brasil y volvió asus tierras de origen para poner en marcha una pionera unidad de Cirugía Plástica en el servicio deCirugía General del Hospital Clínico de Santiago.

Con tesón, entusiasmo y mucho corazón supo defender la especialidad hasta conseguir la crea-ción de un servicio de Cirugía Plástica en el hoy Complejo Hospitalario de Santiago.

Muestra de su generosidad y amor por nuestra profesión Jacobo se dedicó en cuerpo y alma ala docencia, a la organización de Cursos y Congresos, tanto nacionales como internacionales, y apresentar sus trabajos en conferencias y publicaciones.

Experto en Cirugía Reparadora, decía de ella que le apasionaba porque le permitía desarrollar su creatividad. Autori-dad en Cirugía Estética, defendía la necesidad de una sólida formación en Cirugía Reparadora, y la definía como la cirugíadel detalle y la meticulosidad cuya meta es la inalcanzable e inexistente perfección.

Estas palabras aspiran a transmitir nuestro reconocimiento al caballero, al hombre amable, educado y jacobeo, pere-grino por la vida, que habiendo salido de Compostela supo encontrar el «Camino de Santiago» de regreso.

Amigo, ¡que el Apóstol Santiago y el Maestro Mateo te acompañen!

Pedro Arquero

Teníamos una deuda con la memoria de nuestro compañero José Manuel Pérez-MacíasMacías que nos dejó en los comienzos del año 2008.

Este asturiano, nacido el 10 de septiembre de 1948, perfeccionista a ultranza, tuvo sus dudas ala hora de elegir entre la arquitectura o la medicina; se inclinó hacia esta última y, sin duda, acertó.No sólo porque las personas eran importantes para él, sino porque tuvo la capacidad de aplicar anuestra especialidad los principios arquitectónicos de la medida, la armonía y el equilibrio.

Castellano viejo de adopción, seguro que supo encontrar en la imaginería vallisoletana de nues-tro Siglo de Oro las divinas proporciones que aplicaba a sus obras.

El Número Áureo, La Divina Proporción, Φ (Fi), son diferentes calificativos a un mismo fenómeno: la cadencia del de-sarrollo de los seres vivos, el crecimiento… y aplicado a los seres humanos: lo atractivo, la belleza, lo biológicamente ade-cuado. José Manuel fue un gran estudioso de esta constante que la naturaleza nos ha dejado como una guía en nuestro tor-pe deambular en la búsqueda de la perfección.

Pero entre todas las cualidades de nuestro compañero destacaba una: todos los que le conocimos sabemos que teníaun gran corazón. Siempre amable y respetuoso, íntegro, tolerante, alegre, agradecido, luchador, espontáneo, campechanoy, sobre todo, entusiasta. Tenía el don de contagiar su entusiasmo y se entusiasmaba hasta con la más ardua tarea. Sirvade ejemplo el I Congreso de la AECEP en el año 2001, que él, con su tenacidad y su gran capacidad de trabajo, llevó al éxi-to. Consiguió el apoyo de la ISAPS y que vinieran a Valladolid numerosos Cirujanos Plásticos de gran renombre interna-cional. Y lo consiguió no sólo como el gran cirujano que era, amante de su profesión, sino como el gran hombre que pordonde fuere conseguía que la gente le apreciara.

Hoy día su legado sigue presente entre todos nosotros no sólo por sus numerosas contribuciones científicas si no, yespecialmente, porque la AECEP está donde está y es lo que es gracias en gran parte a su tesón y esfuerzo.

Como dijo su hija Olga el día de su funeral: «No lloréis porque ya no está, alegraos de haberle conocido».

Pedro Arquero

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JORNADAS �

Congreso de EASAPS en Cardiff

Este año, tras la exitosa convocatoria en Madrid, tuvolugar el 2º congreso de la EASAPS en la capital de Gales,Cardiff, bajo el auspicio de la Sociedad Británica deCirugía Estética.

El congreso se desarrolló en el magní f ico edificio delAyuntamiento de la ciudad, siendo su acceso muycómodo desde los diferentes hoteles, convirtiéndose suasistencia en un agradable paseo.

El tema princeps, como ya se anunció, versó sobre«injerto de grasa y sus múltiples aplicaciones». Comoera de esperar, no podía faltar uno de sus principalesimpulsores como es el Dr. Sydney Coleman, que pre-sentó resultados realmente buenos con el manejo de lagrasa tanto en rejuvenecimiento como en reconstruc-ción facial.

Otra de las presentaciones a destacar, en cuanto a susresultados con injertos grasos, fue la del Dr. RogerKhouri, quien la utiliza tanto para aumento mamarioestético como para reconstrucción mamaria; contribu-yendo a cambiar el concepto, que durante tantos añosse ha mantenido, de no inyectar grasa en las mamas porpeligro de microcalcificaciones que pudieran confundir-se con imágenes de malignidad.

En cuanto a las contribuciones españolas, cabe destacarla presentación del Dr. Jaime Antonio García Pérez

sobre «Técnica de Mamoplastia vertical. Experienciapersonal», que aportó detalles importantes en la ejecu-ción de dicha técnica, y así se lo pareció a la audiencia,que realizó algunas preguntas esclarecedoras.

No hay que olvidar tampoco la presentación del Dr.Juan Monreal sobre «Remodelación nasal con injertosde grasa autólogos», que fue seleccionada como una delas mejores de Europa.

La asistencia española al congreso no fue muy numero-sa, pero sí representativa, como fueron el Dr. Antoniode la Fuente, Dr. Cristino Suárez López De Vergara,Dr. Juan Monreal, Dr. Jaime Antonio García Pérez y laque suscribe, Dra. Teresa Bernabéu, así como las espo-sas del Dr. Cristino y Dr. Monreal.

El congreso se desarrolló en un marco tradicional inglésque culminó con la cena de clausura en el NationalMuseum of Wales, con alguna agradable sorpresa comofueron «los camareros cantantes de ópera».

Desde aquí recomiendo a todos los miembros y nomiembros de la AECEP que acudan a estos CongresosInternacionales, que siempre aportan una visión másamplia de nuestra especialidad.

Dra. Teresa Bernabéu

RESUMEN JORNADAS CIENTÍFICAS DE LA AECEP

Curso monográfico rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo

Dr. Nicanor Isse14 de noviembre de 2009Dirección: Dr. Antonio de la Fuente

El día 14 de noviembre de 2009, en Madrid, y dentro delos cursos que organiza la Asociación Española de Ciru-gía Estética Plástica (AECEP), se celebró el CursoMonográfico sobre Rejuvenecimiento FacialMínimamente Invasivo

Como todos bien sabéis, el Dr. Nicanor Isse es uno de lospioneros de la cirugía endoscópica facial. Durante el cur-so nos expuso su larga experiencia en el rejuvenecimien-to facial endoscópico del tercio superior y medio de lacara, especialmente de la región orbitaria, y el tratamien-to con incisiones mínimas en la cara, cuello y párpados.

También contribuyeron con sus conocimientos sobreláser de CO2 fraccionado la Dra. Esther Cuerda Galin-do de Madrid, mientras que el Dr. Fernando Martínez(Burdeos, Francia) nos dio una magistral aula de la físicade los ultrasonidos y láser aplicada al rejuvenecimientono quirúrgico.

Fue una mañana intensa que se coronó en las alturas delrestaurante del moderno Hotel Eurostars MadridTower, desde donde se podía disfrutar de una maravi-llosa vista aérea de la ciudad.

Colaboraron: Quirumat, Deka, Druco, ReferenceMD, Mentor, BTI y Mediform.

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Remodelación de nalgas:¿prótesis o lipoinjerto?

Dr. Raúl Gonzalez

ResumenLa remodelación glútea se reduce a una cuestión de indicación entre prótesis o lipoinjerto. Si bien en la práctica dia-ria se producen más indicaciones de lipoinjerto que de prótesis glúteas, creemos que la principal indicación del lipoin-jerto glúteo es la corrección de la fosa trocantérica y la retracción isquiática y no la de proporcionar volumen. El injer-to de grasa, siempre y cuando la paciente disponga de exceso suficiente, tiene el inconveniente de su absorción y deproporcionar un aumento volumétrico limitado y no localizado.Las prótesis glúteas estarán indicadas cuando se necesita un volumen localizado y una proyección posterior de más de2 cm. La técnica empleada es fundamental para el éxito de la gluteoplastia por prótesis, y de ahí la propuesta de nues-tra técnica XYZ que nos permite unos resultados seguros, predecibles y repetibles.Finalmente, para obtener los mejores resultados en la remodelación glútea, la prótesis glútea puede y debe ser asocia-da a lipoinjerto.

Palabras clave: lipoinjerto, prótesis de glúteo, implante.

TODO SE REDUCE A UNACUESTIÓN DE INDICACIÓNEn la remodelación de las nalgas, posiblemente enun 70% de los casos la elección entre prótesis oinjerto de grasa tiene una indicación muy precisa ytan sólo en menos del 30% la opción por una u otratécnica quedaría a criterio del cirujano y gusto delpaciente. Como cada una de las técnicas de mode-lado glúteo conlleva resultados diferentes, le cabe alcirujano reconocer la limitación o los beneficiosque cada uno de los dos procedimientos ofrece e

inclinarse por la indicación más adecuada a cadapaciente.

Por otra parte, el hecho de que el número decirujanos que dominan la técnica de lipoinjertocrece en mayor proporción que los habilitadospara implantar adecuadamente prótesis glúteas,ha provocado que muchos pacientes que busca-ban mejorar el volumen y la proyección de lasnalgas se encuentran con resultados insatisfacto-rios después de ser sometidos a injertos de grasadebido, principalmente, a una indicación inade-cuada.

REMODELACIÓN DE NALGAS: ¿PRÓTESIS O LIPOINJERTO? �

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Entiendo que cuanto más preparado esté el ciru-jano para realizar procedimientos de lipoinjertomejores serán sus resultados y mayor el universo depacientes que pueden beneficiarse de éstos. Sinembargo, todavía podemos encontrar un importan-te grupo de cirujanos que insisten en hacer injertocuando la indicación es de prótesis, lo que resultaráen una gran desilusión postoperatoria y en unpaciente que se sentirá como si le hubieran dadogato por liebre.

MAYOR NÚMERODE INDICACIONESDE LIPOINJERTONo cabe duda de que, en términos numéricos, ellipoinjerto es más utilizado que las prótesis glúteas.En mi práctica personal realizo un promedio de treslipoinjertos en la nalga por cada prótesis. Además,en un 66,4% de las prótesis que coloco asocio algúntipo de injerto en la nalga para mejorar, aún más,los resultados. En aproximadamente un 80% de lasliposucciones que envuelven el contorno posteriorrealizo injerto de grasa en algún lugar de la nalgapara remodelarla. Así pues, la indicación de lipoin-jerto es más frecuente que la de prótesis, a lo quetambién contribuye el hecho de que buena parte delas mujeres tiene una depresión trocantérica inesté-tica –por motivos que veremos a continuación– yno todas tienen hipoplasia glútea, la principal indi-cación de prótesis.

Mi experiencia con injertos de grasa es muy gra-tificante. Realizo este procedimiento desde 1984.

En 1986 publiqué mi experiencia en este tema1, des-tacando los resultados de los injertos de grasa para laremodelación glútea, especialmente en la depresióntrocantérica y en la nalga, y la utilidad de un frascocolector estéril para recoger el material aspirado.Hasta donde sé, esa es la primera publicación en laliteratura médica mundial que muestra lipoinjertosen las nalgas y la utilización de un frasco colector.Los frascos tuvieron aceptación universal y rápida-mente pasaron a integrar el arsenal de todo cirujanoplástico, a pesar de que todavía son muchos los ciru-janos que no han entendido el gran beneficio quesupone proceder a lipoinjertos de grasa para obteneruna remodelación eficaz de las nalgas.

La preparación de la grasa puede ser llevada acabo de forma bastante simple, colando ésta sobreuna compresa y, a continuación, exprimiéndolahasta secarla lo mejor posible (Fig. 1A, B, C). Debeintentarse realizar toda la operación de cosecha,preparación e injerto lo más rápidamente posiblepara evitar la muerte celular.

LIPOINJERTO GLÚTEOPARA LA CORRECCIÓNDE LA FOSA TROCANTÉRICAY LA RETRACCIÓN ISQUIÁTICALa liposucción de la grasa trocantérica es una de lasindicaciones más frecuentes para quienes buscanuna remodelación del contorno corporal, especial-mente del contorno posterior. La mayor parte de loscasos de grasa trocantérica, denominanda saddle bag

Fig. 1. Método de preparación de la grasa para lipoinjerto.

A B C

o culotte de cheval, vienen acompañados de un cier-to vacío en forma de depresión en el área de la cabe-za del trocánter que se acordó llamar «fosa trocanté-rica». El depósito de grasa y la fosa trocantéricaguardan una estrecha relación etiológica. El depósi-to de grasa trocantérica no es más que una grasa queinicialmente, en la etapa de crecimiento ponderal dela adolescencia, se acumuló en el lateral de la nalga.Debido a que la piel –y la propia grasa– no aguan-tan ese peso se producirá un deslizamiento haciaabajo de manera que la grasa resbalará y creará undepósito más caudal, en la zona trocantérica, dejan-do el consiguiente vacío donde antes estaba. Ese

vacío está siempre presente y asociado a quien tiene«pistoleras» (Fig. 2A, B).

Por ello, para conseguir una corrección adecuaday armónica en toda la región afectada es necesariono sólo liposuccionar el depósito de grasa, sino tam-bién rellenar el vacío existente. Incluso en nalgas debuen tamaño –que no requieren ningún incremen-to de volumen– este lipoinjerto puede tener unabuena indicación, ya que ese relleno no tiene finali-dad de aumentar, sino de modelar (Fig. 2C).

Otro punto que frecuentemente se beneficia delos injertos de grasa es la depresión isquiática, muyfrecuente en personas sedentarias o que, por condi-ciones de trabajo, permanecen mucho tiempo sen-tadas. Por este motivo denomino el hundimientoen este punto como «depresión de las secretarias».Gran parte de las mujeres de más de 50 años quesolicitan prótesis glúteas necesitan corregir esadepresión.

CUÁNTO Y DÓNDE INJERTARComo las áreas del glúteo que necesitan rellenosson siempre las mismas, a efectos prácticos pode-mos dividir la nalga en cuatro sectores: la fosa tro-cantérica, la depresión isquiática, el polo superome-dial y el polo medial vertical (Fig. 3).

La depresión trocantérica siempre se puedemejorar con el lipoinjerto. Además, como no siem-pre es posible corregir la fosa únicamente con laprótesis, la asociación de los dos procedimientos es

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� REVISTA DE LA AECEP

Fig. 2. A, B. Esquema del deslizamiento de la piel y tejido subcutáneo de la parte lateral de la nalga provocando unhundimiento o fosa trocantérica y un aumento de la grasa trocantérica. C. Esquema de la reposición de la grasamediante lipoinjerto desde la zona trocantérica hasta la fosa trocantérica.

A B C

Fig. 3. Esquema de los diferentes sectores de lasnalgas: fosa trocantérica, depresión isquiática, polosuperomedial y polo medial vertical.

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muy frecuente. En esta zona suelo usar de 50 a200 cm3 de lipoinjerto por cada lado.

El polo superomedial se puede beneficiarmuchísimo del lipoinjerto y normalmente utilizoun promedio de 150 a 200 cm3 de cada lado. Sinembargo, es importante resaltar que para lograr unbuen resultado con el injerto en el polo superior, elpolo medial vertical debe tener buen volumen yproyección. Cuando el polo medial vertical no tie-ne proyección, muy posiblemente la indicación esde prótesis glútea, ya que es bastante difícil lograrun relleno adecuado de la región central de la nalgay del polo superomedial sólo con injerto de grasa.

Es importante entender que las diferentes áreaspueden, y deben, ser trabajadas de manera conjun-ta, siendo la asociación más común el tratamientodel polo superior con la depresión trocantérica. Losresultados pueden ser sorprendentes (Fig. 4).

En la depresión isquiática el procedimiento serealiza mediante agujas hipodérmicas, tipo 40 × 16,inyectando de 15 a 30 ml en cada lado y siempre pro-cediendo a una discreta liberación del tejido conecti-vo denso que se encuentra en esa zona (Fig. 5).

Para el relleno del surco glúteo inferior emplea-mos de 20 a 40 cm3 de grasa después de haber rea-lizado una discreta liberación mediante un instru-mento de punta en tenedor. Con ello podemosconseguir acortar la longitud del surco, disminuir

Fig. 5. Tratamiento de la depresión isquiática conlipoinjerto utilizando agujas hipodérmicas (40 x 16),inyectando de 15 a 30 ml en cada lado.

Fig. 4. Imagen preoperatoria y postoperatoria de una paciente a la que se le colocaron prótesis de glúteo, liposuccióndel polo superior y lipoinjerto en la depresion trocantérica.


su profundidad y, en algunos casos, mejorar elaspecto de nalga caída.

LÍMITES E INCONVENIENTESDEL LIPOINJERTOEl lipoinjerto se puede utilizar para aumentar lanalga y darle proyección, pero tiene dos inconve-nientes. El primero es su absorción, que en nivelesque el cirujano no puede prever ni controlar, impi-de la garantía de resultado. El segundo es que lagrasa no se puede inyectar de modo concentrado, loque impediría su adecuada integración.

El cirujano debe esparcir la grasa durante lainyección, lo que conlleva un incremento de volu-men en toda la nalga, algo que no siempre es de-seable. Los cirujanos han intentado evitar el primerinconveniente y buscan mejorar sus resultadoshaciendo megainjertos de hasta un litro de cadalado. Sin embargo, ya existen muertes por emboliagrasa registradas en este tipo de procedimiento, y el

porcentaje de infección señalado en los artículos deestos colegas es preocupante. En este aspecto, laprótesis es muy superior, pues el aumento es con-trolable y previsible, lo que puede garantizar elresultado.

Respecto al segundo inconveniente, se puededecir que la mayor parte de las pacientes no quierennalgas grandes sino bonitas, proyectadas más haciaatrás que hacia los lados, nalgas «respingonas», sen-suales y más valoradas por la firmeza y proyecciónque por el tamaño. Como para su mejor integra-ción es necesario esparcir adecuadamente la grasa, apartir de cierto volumen lo que se consigue son nal-gas gordas, grandes y no proyectadas de modo con-centrado.

Así pues, no se deben confundir los resultadoslogrados con las prótesis y los conseguidos coninjerto, ya que la diferencia es grande. Siempre quesea necesario garantizar un incremento de proyec-ción de más de 2 cm hay que utilizar prótesis, paraobtener un buen resultado.

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Fig. 6. Las pacientes delgadas que quieren una buena proyección glútea sólo quedarán satisfechas con implantesglúteos, pues no disponemos de grasa suficiente para lipoinjerto.


¿CUÁNDO SE INDICANPRÓTESIS GLÚTEAS?Tal como ya hemos visto, existen dos situacionesbásicas en las que la primera elección debe recaersobre las prótesis. La primera es la necesidad derelleno en el polo medial vertical de la nalga y lasegunda, la necesidad de más de 2 cm de proyec-ción localizada, de manera concentrada, en algúnárea de la nalga.

Además de estas limitaciones, existe otra que esimposible dejar de lado: el peso de las pacientes y laposibilidad de obtener grasa liposuccionada en can-tidad suficiente como para lograr el resultado pre-tendido. Aquellas pacientes delgadas que quierenuna buena proyección glútea sólo quedarán satisfe-chas con implantes (Fig. 6).

Además, no debemos olvidar que el aumentode la proyección concentrada hacia atrás, y nohacia los lados, es la principal diferencia entre lautilización de prótesis e injertos. Por ello, cuandose busca una proyección posterior bien definida ymarcada debemos indicar la colocación de prótesisy no de injerto.

Muchos cirujanos tienen recelos hacia las próte-sis glúteas porque tuvieron alguna mala experienciapersonalmente u oyeron hablar de desastres conimplantes glúteos. Sin embargo, es muy importan-te subrayar que el índice de complicaciones en pró-tesis glúteas y la calidad de los resultados dependencompletamente de la técnica empleada.

Si bien en el aumento mamario cada cirujanopuede colocar las prótesis, según su propio criterio,tanto en posición retroglandular o retromuscular,eso no ocurre en los implantes glúteos. Los resulta-dos, tal como veremos a continuación, son absolu-tamente distintos entre las diferentes técnicas que seestán presentando actualmente.

Por otra parte, muchos cirujanos se aventuran arealizar implantes glúteos con poca o ninguna pre-paración. Sin embargo, la colocación de implantesglúteos, como cualquiera de las técnicas de cirugíaplástica, no se presta a principiantes que tan sólohan oído hablar sobre la técnica o que escucharonen algún congreso a un colega presentando losbeneficios de la prótesis. Por el contrario, esta ciru-gía exige una pequeña curva de aprendizaje, y el pri-mer peldaño de esta escalera es un buen conoci-miento de la anatomía de la región y el dominio

teórico tanto de la técnica quirúrgica como de losdistintos resultados que cada técnica ofrece.

LA TÉCNICAES FUNDAMENTALPARA EL ÉXITOSi en los pechos pueden llegar a aceptarse unas pró-tesis visibles y palpables, no ocurre así en los glú-teos. El plano anatómico que acogerá la prótesis yla técnica a ejecutar es fundamental para evitar esteproblema.

Existen tres planos conocidos para la introduc-ción de la prótesis: el subfascial, el submuscular y elintramuscular.

El plano submuscular descrito por Robles2,anterior al gluteus maximus, es un excelente plano.Sin embargo, como permite un despegamiento cau-dal limitado, puede dejar fácilmente la prótesis enuna posición alta y proporcionar un relleno insufi-ciente en el polo inferior.

Por otra parte, cuando se opta por el plano sub-fascial la posibilidad de que la prótesis quede visi-ble es grande; esto sucede, a corto plazo, en pacien-tes con tejido adiposo fino, mientras que enpacientes normales, el aflojamiento de la fascia, queocurre al cabo de unos dos años, provoca la caída dela prótesis que se hace palpable y visible. Tras elaflojamiento de la fascia, cuando la paciente cami-na o contrae la musculatura glútea, la prótesis no esempujada hacia dentro, como sucede cuando estáen medio o detrás del músculo. Todo lo contrario,lo que ocurre es que la prótesis se despega delmúsculo y queda visible. Además de este inconve-niente, la posibilidad de seroma a largo plazo es altay, cuando ocurre, es difícil de tratar, exigiendo elcambio para el plano intramuscular.

El plano intramuscular fue descrito por Verga-ra y Marco en 19963, aunque sin detallar una téc-nica reproducible. Pese a que este plano es mejorque los otros, si el procedimiento no se ejecutaadecuadamente y la prótesis no recibe una buenacobertura muscular puede dar como resultadounas prótesis visibles y palpables con mucha faci-lidad. Ésta fue mi contribución al tema en 19924.Después, en 2004 describí una técnica que ofrecepuntos de referencia anatómica para guiar el des-pegamiento intramuscular y garantizar que la pró-


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Fig. 7. Pre y postoperatorio de una paciente a la que colocamos prótesis de glúteo con nuestra técnica XYZ,combinada con liposucción y lipoinjerto de la grasa aspirada.


A B

C D

tesis quede empotrada en el músculo tal como elrelleno de un bocadillo, consiguiendo una buenacobertura muscular, simetría y repetición de resul-tados5,6.

Estas referencias anatómicas, que llamé de X, Yy Z, no se pueden sustituir por marcaciones en lapiel. He visto en congresos, cursos y publicacionesuna gran cantidad de información anecdóticasobre «técnicas» o «cómo lo hago» en gluteoplastiacon prótesis, describiendo marcaciones con elpaciente sentado para indicar el «límite del despe-gamiento» y para no «alcanzar el ciático». Subrayoque son afirmaciones completamente inconsisten-tes y que no deben seguirse, pues no tienen baseanatómica ni aplicación práctica. Las marcas en lapiel para guiar el despegamiento intramuscular osubmuscular no tienen ningún valor y el cirujanoque se inicia en esta técnica debe ser consciente deesta circunstancia. Estas afirmaciones y las «técni-cas» a que me refiero han dañado la buena evolu-ción de la cirugía de prótesis glútea en todo elmundo (Fig. 7).

CONCLUSIÓN

Para terminar, el cirujano interesado en la remode-lación glútea debe dominar los dos procedimientos,lipoinjerto y prótesis, conocer las limitaciones eindicaciones de cada procedimiento y, para los quecreen que pueden hacer todos los casos con injerto,les recuerdo que no conseguirán satisfacer a todassus pacientes y deben pensar en aprender la técnicaintramuscular guiada por referencias anatómicas.

Los mejores resultados que he obtenido en laremodelación glútea lo han sido gracias a la utiliza-ción de implantes asociados a lipoinjertos, tanto enla fosa trocantérica e isquiática, como corrigiendodepresiones o retracciones. No son simples incre-mentos glúteos, sino verdaderas remodelaciones,con un gran efecto estético y satisfacción de laspacientes.

Es decir, para obtener resultados óptimos la pró-tesis glútea puede y debe ser asociada al lipoinjerto.

Invito a los colegas de la Asociación Española deCirugía Estética a que reflexionen sobre el tema yles estimulo a que avancen en el dominio de laremodelación glútea.


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BIBLIOGRAFÍA1. Gonzalez R, Spina L. Grafting of fat obtained by liposuction: technique and instruments. Rev Bras de Cir. 1986; 76:

243-50.2. Robles JM, Tagliapietra JC, Grandi M. Gluteoplastia de aumento: implante submuscular. Cir Plast Iberolat. 1984; 10: 4.3. Vergara R, Marcos M. Intramuscular gluteal implants. Aesth Plast Surg. 1996; 20: 259-62.4. Gonzalez R. Gluteoplasty: personal modifications of the robles technique. En: Raps 90, São Paulo, Grafica do Estadão.

1992; 166-71.5. Gonzalez R, Augmentation gluteoplasty: the «XYZ Method». Aesthetic Plast Surg. 2005.6. Gonzalez R. Buttocks reshaping and the posterior body contour. Indexa ed., Rio de Janeiro; 2006.

Dirección de contacto:Raúl Gonzalez.Clínica Raúl Gonzalez. Ribeirão Preto. Sao Paulo. [email protected].: 55-16-4009-6060

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Extensa liposucción corporalcircunferencial combinadacon mínima disecciónen la abdominoplastia (ELMA)

Dr. Ramón Vila Rovira*; Dr. Fernando López;Dra. Bettina Tiravanti; Dr. Raúl Torres*Cirujano Plástico. Miembro de la AECEP.

ResumenSe describe el método ELMA, procedimiento que comprende una extensa liposucción corporal con una mínima disec-ción de abdominoplastia, desarrollada en el Institut Vila Rovira (Centro Médico Teknon, Barcelona).Es un estudio descriptivo de tipo retrospectivo realizado en 72 mujeres de 26 a 48 años de edad, durante el períodocomprendido entre enero de 2002 y junio de 2008.La técnica consiste en una extensa y completa liposucción de la espalda, flancos, abdomen supra e infraumbilical y elárea del pubis, en combinación con una abdominoplastia de mínimo despegamiento.Se presentan los resultados fotográficos obtenidos al año del procedimiento, así como las principales complicacionesy precauciones anestésicas.El ELMA es un tratamiento indicado para pacientes con obesidad moderada cuyo índice de masa corporal se encuen-tre entre 25 y 35 y un índice de ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) de I o II, en los que junto con un ade-cuado programa nutritivo y ejercicios físicos, se consiguen cambios corporales muy satisfactorios.

Palabras clave: ELMA, liposucción, abdominoplastia, minimal undermining.

EXTENSA LIPOSUCCIÓN CORPORAL CIRCUNFERENCIAL COMBINADA CON MÍNIMA DISECCIÓN EN LA ABDOMINOPLASTIA (ELMA) �

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INTRODUCCIÓNLa abdominoplastia y la liposucción son cirugíasmuy comunes y frecuentes, pero realizadas simultá-neamente representan un reto para el cirujano.

Para hacer de estas dos cirugías un único pro-cedimiento seguro y que no ponga en riesgo laintegridad del paciente, es importante preservaren lo posible la vascularización; los vasos perfo-rantes previenen la isquemia y sufrimiento delcolgajo abdominal.

Las primeras abdominoplastias sólo elimina-ban la piel y el tejido celular subcutáneo a travésde incisiones verticales. Antes de la década de1970, las cirugías que trabajaban el contorno cor-poral estaban limitadas sólo a la escisión de piel ygrasa «en bloque», tal como lo describía Pitan-guy1. Además, en la década de 1960, el cuerpoempezó a exhibirse más como parte de la evolu-ción de la moda, de modo que las abdominoplas-tias empezaron a realizarse con incisiones hori-zontales suprapúbicas. Así Callia2, en respuesta ala demanda de cicatrices más estéticas, describióun procedimiento con incisiones cortas y unarecuperación más rápida.

La cirugía subcutánea o técnica cerrada, fue ini-ciada por Schrudde en 19723, seguida por Fischeren 19774 y Kesserlring en 19785. Básicamente rea-lizaban una extracción de la grasa con legras simila-res a las usadas en cirugía obstétrica. Sin embargo,la mayoría de los casos requerían intervencionessecundarias y fueron pocos los cirujanos que pudie-ron reproducir la técnica sin la incidencia de com-plicaciones.

Durante la décacada de 1980, Illouz6 describe laliposucción como un procedimiento para remode-lar el contorno corporal. Con el uso de una cánularoma, el concepto de la tunelizacion rápidamentedesplazó las técnicas existentes, ya que era relativa-mente fácil de reproducir y presentaba pocas com-plicaciones. De este modo, Illouz popularizó laliposucción cambiando para siempre el conceptodel cuerpo y su remodelación y, en consecuencia, elde las futuras abdominoplastias.

A partir de ahí, muchas publicaciones han des-crito diferentes técnicas de liposucción. En 1983,Fournier introdujo su técnica seca7. En 1986, Hak-me y Wilkinson combinaron la liposucción conuna abdominoplastia parcial8.

Vila Rovira y Serra Renom, en el año 1985, des-cribieron la combinación de la liposucción y laabdominoplastia, que se recopiló posteriormente(1987) en el libro Liposuction in plastic and aesthe-tic surgery9. A esto le siguieron los estudios anató-micos hechos por Matarasso en 1991 y 199510, des-cribiendo las áreas seguras para la realización de laabdominoplastia.

En 1992, Illouz describió una abdominoplastiatras haber realizado una liposucción11.

Saldanha en el 2001 y 2003, describió la lipo-succión del abdomen combinada con una abdomi-noplastia clásica, creando el término lipoabdo-minoplastia12,13.

El objetivo de este artículo es describir el méto-do ELMA, que comprende una extensa liposuccióncon una mínima abdominoplastia. Este procedi-miento pretende ser una alternativa para aquellospacientes con sobrepeso y obesidad patológica y asírepresentar otro paso en la evolución de la liposuc-ción.

MATERIAL Y MÉTODOSEl trabajo desarrollado es un estudio descriptivo detipo retrospectivo, que describe el método ELMAen 72 pacientes, todas mujeres, entre 26 y 48 añosde edad, que fueron atendidas en el Institut VilaRovira del Centro Médico Teknon de Barcelona,desde enero del 2002 hasta junio del 2008.

Criterios de inclusión• Pacientes con índice de masa corporal (IMC)

entre 25 y 35.• Pacientes con ASA I o ASA II (siempre que estén

compensados).

Criterios de exclusión• Pacientes sometidas a una cirugía bariátrica.• Pacientes con una hemoglobina menor de

12 g/dl después de la extracción de dos unidadesde sangre para la autotransfusión.

• Pacientes con ASA III.• Pacientes con alteraciones psicológicas graves de

la personalidad (dismorfofobias).• Pacientes menores de 18 años.

Fig. 2. Vista posterior, desde la región escapular hastalas crestas iliacas, teniendo como límite lateral las líneasparavertebrales, incluyendo el área del sacro. Lospuntos negros muestran el lugar de las incisiones: anivel de la espalda, líneas paravertebrales, bordesinferiores de la escápula y a 5 cm sobre las crestasiliacas posteriores. El área triangular se liposuccionará sise considera necesario.

Fig. 1. Vista anterior en la que se observa el área queserá liposuccionada, desde el apéndice xifoides ysurcos submamarios, hasta la zona púbica. El área sedividirá en región supraumbilical e infraumbilical,flancos y zonas laterales torácicas y la zona deabdominoplastia. Los puntos negros indican el lugar delas incisiones: a nivel del abdomen, por debajo delsurco submamario, límites superiores del marcaje de laabdominoplastia y en pliegues inguinales.

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PROTOCOLODEL MÉTODO ELMA

Preparación preoperatoriaDebe informarse al paciente sobre la técnica opera-toria, es decir, en qué consiste, el tiempo de hospi-talización, el postoperatorio, la medicación y lascaracterísticas del tipo de reposo. Es importantehacer hincapié sobre el cambio de hábitos, que debeiniciar lo antes posible; es decir, la paciente seguiráun programa anual de ejercicio físico y alimentación.Es una combinación de técnicas: liposucción, abdo-minoplastia y reparación de los músculos rectosabdominales. La duración de la intervención es detres a seis horas, la hospitalización de tres días y elreposo de tres a cuatro semanas.

Se necesitará un estudio preoperatorio consis-tente en una analítica (hemoglobina, hematocrito,glucosa, pruebas de función hepática, hemostasia,serología), un electrocardiograma, una radiografíade tórax y la valoración cardiovascular.

Se adoptarán medidas de prevención de trombo-embolismo pulmonar (TEP) antes y durante la ciru-gía, sobre todo en pacientes con riesgo moderado aalto (mayores de 40 años, tiempo quirúrgico mayorde cuatro horas, uso de anticonceptivos orales,enfermedades crónicas o historia de trombosis veno-sa profunda, enfermedades inflamatorias [LES],cirugías abdominales, fumadoras, viajes prolonga-dos, fracturas de caderas o rodillas y traumas recien-tes)14.

Se precisarán fotografías (de pie y sentada, defrente, espalda, perfiles y oblicuas) y se prepararánpara la autotransfusión, idealmente, dos unidades desangre (consiste en la extracción, en la misma pacien-te, de una unidad de sangre un mes antes de la ope-ración, realizándose otra quince días después) queserán administradas al paciente en el postoperatorioinmediato.

Además, se le facilitará y explicará un consenti-miento informado que detalle todas las posiblescomplicaciones quirúrgicas y anestésicas.

Técnica quirúrgica

Marcaje del paciente (Figs. 1 y 2)Liposucción: espalda (desde el omóplato hasta elborde superior de los glúteos, incluyendo la región

Fig. 3. Posición de la paciente: vista desde arriba. Fig. 4. Posición de la paciente: vista lateral.

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sacra), tórax lateral, abdomen (apéndice xifoideshasta pubis) y pubis.

Abdominoplastia: borde superior del ombligohasta espinas iliacas anterosuperiores y pubis.

AnestesiaLa anestesia que se utiliza para realizar el ELMA esla general.

Para la determinación del riesgo quirúrgico seutiliza la clasificación de la Sociedad Americana deAnestesiología (ASA), siendo los permitidos paraproceder con la cirugía los niveles ASA I y II.

Los líquidos y la sangre deben sustituirse deacuerdo con la cantidad de grasa extraída. En casode que el volumen aspirado sea menor de 2 litros, elreemplazo de líquido es 1:1 (solución salina = volu-men de grasa extraída). La pérdida de sangre es com-pensada con solución salina.

Si el volumen estuviese entre 2 y 3 litros, el reem-plazo de líquidos sería 1:1 (solución salina = volu-men de grasa extraída). La pérdida de sangre sereemplaza con coloides 1:1. Con un volumen mayorde 6 litros, el reemplazo de líquidos sería 1:1 (solu-ción salina = volumen de grasa extraída). La pérdidade sangre se reemplaza con sangre (autotransfusión).

Es necesario cuantificar las pérdidas de sangredurante el procedimiento, si se pierde más de un30% del volumen circulatorio (unos 1.500 cm3 desangre) es necesaria la transfusión de glóbulos rojos15.

La pérdida aguda de glóbulos rojos durante laliposucción desencadena mecanismos fisiológicoscompensatorios para aumentar el transporte de oxí-geno, como el incremento de los gases alveolares, dela afinidad cardíaca por el oxígeno y del númerode células sanguíneas.

Como medida profiláctica se utiliza amoxicilina+ ácido clavulánico 1 g/250 mg intravenosa. Enpacientes alérgicos se recomienda clindamicina 600mg o eritromicina 1g intravenosa.

Un aspecto importante es la prevención delembolismo pulmonar, para lo que se utilizanmedias de compresión y heparina de bajo pesomolecular o enoxiparinas 40 UI cada 24 horas16 ydeambulación precoz.

Posición del pacienteDespués de proceder con la anestesia se coloca alpaciente en la mesa operatoria en decúbito prono. Seponen dos almohadas, una en la cintura pélvica yotra en el tórax, a fin de tener el abdomen libre y unatercera almohada en la cabeza. Los brazos se colocancon el hombro en abducción (ángulo de 90 grados)y los codos en ángulo recto, para que marquen lospliegues a nivel de la zona escapular. Los antebrazosse protegen con esponjas. Se marca la línea de tran-sición del decúbito prono al supino, que limitará laliposucción anterior de la posterior (Figs. 3 y 4). Unavez concluida la liposucción de la espalda se gira al

paciente a decúbito supino. Para realizar este movi-miento, son necesarias cuatro personas, incluido elanestesista, quien controlará las vías y el tubo endo-traqueal. Ya en decúbito supino, los brazos se colo-can en cruz, se pone una sonda vesical y una almo-hada por debajo del hueco poplíteo. Se remarca lalínea de transición, se procede al cambio de camposestériles y se inicia la liposucción de abdomen y flan-cos. Una vez concluida la liposucción, se procede a laabdominoplastia. Tras retirar el exceso cutáneo gra-so, se realiza la aproximación del colgajo supraumbi-lical hasta la sínfisis del pubis. La mesa quirúrgica selevanta para elevar el tórax y las piernas (posición

semisentada) y así disminuir la tensión en la heridaoperatoria. Una vez concluida la cirugía se traslada alpaciente de la mesa operatoria a su cama, conservan-do la misma posición (tórax elevado en ángulo de 45grados y piernas flexionadas).

InfiltraciónSe utiliza la solución de Klein modificada17 (3.000cm3 de solución salina más una ampolla de adrena-lina 1 mg/ml, siendo más concentrada en la espal-da). Esta solución se infiltra dentro del tejido sub-cutáneo, asegurando su permanencia y ralentizando

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Fig. 5. Paciente de 54 años con abdomen globuloso ydehiscencia de músculos rectos abdominales.

Fig. 6. Resultado un año después de la intervención deELMA en la que se extrajeron 5.000 cm3 de grasa. Lacicatriz está pendiente de corrección estética.

Fig. 7. Visión lateral izquierda de la lipodistrofia deflancos, abdomen y espalda.

Fig. 8. Visión lateral después de un año del ELMA.

CASO 1



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su retorno a la circulación sistémica. Realizamos latécnica de infiltración tumescente, reportada porKlein18, primero de forma superficial y luego másprofunda, en la que se infiltran más litros de solu-ción que litros de grasa que se estima que van a serextraídos, hasta que los tejidos presentan un aspec-to turgente. La infiltración tumescente tiene unaserie de ventajas:

• Produce una vasoconstricción local intensa,que se inicia a los diez minutos pero que esmás acusada a los veinte minutos, disminuyen-do el sangrado. Al utilizar este método, la pér-

dida de sangre se estima en un 8% del volu-men aspirado.

• La reposición del fluido intravenoso debe sermenor, porque el volumen infiltrado de formasubcutánea es reabsorbido gradualmente.

• La expansión tisular por el volumen infiltradofacilita el paso de la cánula por tejidos cicatricia-les y áreas fibrosas.

Las cánulas utilizadas durante la infiltración sonde 2,5 × 40 mm. Se hacen pequeñas incisiones de0,4-0,5 cm. Como se ve en las Figuras 1 y 2, en laespalda: cuatro incisiones paravertebrales (dos dere-

Fig. 9. Visión oblicua en la que se puede observar faldónabdominal con la paciente sentada.

Fig. 10. Resultado a los doce meses.

Fig. 11. Visión total de la lipodistrofia en la espalda y losflancos.

Fig. 12. Resultado final al año.

CASO 1 (continuación)

cha y dos izquierda). A nivel abdominal: incisionesinframamarias y a nivel del colgajo infraumbilical.Después de infiltrar la espalda, se esperarán de 15 a20 minutos para iniciar la liposucción, procedi-miento que se repetirá cuando el paciente esté endecúbito supino y se inicie la infiltración del abdo-men, tórax lateral y pubis.

LiposucciónComo ya señalamos, la liposucción se inicia trans-curridos 15-20 minutos de la infiltración, con

cánulas de 4 mm, flexibles (Pouret), primero deforma profunda y con cánulas de 3 mm de formasuperficial para afinar los acúmulos de grasa. Con elfin de uniformizar los tejidos se puede hacer unrelease (una pasada con cánula sin aspirar); además,para comprobar la uniformidad de la liposucción,se realiza el pinch-test, tanto en la mitad derechacomo izquierda; éstos deben ser similares al finali-zar la liposucción.

En las zonas laterales del tronco, se toma comoreferencia la línea axilar media (línea de referencia ode transición), la cual se sobrepasa tanto en decúbi-

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Fig. 13. Paciente de 48 años, con abdomen flácido ydehiscencia de músculos rectos abdominales y estríasatróficas y periumbilicales.

Fig. 15. Visión lateral. Fig. 16. Resultado un año después de extraer un total de6.000 cm3.

CASO 2


Fig. 14. Resultado al año de la intervención de laliposucción total del abdomen, tórax lateral y espalday después de haber seguido un programa nutricional yfitness. La cicatriz no precisó corrección estética.


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to prono como en supino, para uniformizar el área.En el abdomen, la liposucción abarca desde el sur-co submamario hasta el pubis. Siempre se sobrepa-san las líneas de marcación, para difuminar y evitarescalones o rebordes. Generalmente se realiza laliposucción del pubis para evitar abultamientos oirregularidades.

AbdominoplastiaSe inicia realizando una incisión periumbilical, paraasí liberar el ombligo, y luego, siguiendo el marcajeprevio (borde superior del ombligo hasta las espinasiliacas anterosuperiores y sínfisis del pubis), con bis-

turí frío del n.º 15 se diseca hasta la fascia de Scar-pa19. Se resecará el exceso de piel y grasa con bistu-rí eléctrico de punta fina en spray, realizando unahemostasia rigurosa. Se realizará una diseccióntunelizada hasta el apéndice xifoides con mínimodespegamiento (undermining), de aproximadamen-te 10 cm de ancho.

Una vez realizada la disección se procede a la pli-catura de los músculos rectos, a nivel de la aponeu-rosis, con Vicryl 0, realizando una sutura continuadesde el borde del apéndice xifoides hasta el bordesuperior del ombligo, se fija éste y se vuelve haciaarriba para reforzar la sutura, de manera que se cru-zan los puntos (en X). Lo mismo se realiza desde el

Fig. 17. Visión lateral de la paciente, puede observarse lalipodistrofia en la espalda y el abdomen.

Fig. 18. Resultado al año, produciéndose asimismo uncambio mental y físico de la paciente.

Fig. 19. Visión de la espalda. Fig. 20. Resultado final al año.


borde inferior del ombligo hasta la sínfisis delpubis.

A continuación procedemos al avance del col-gajo cutáneo-graso, que gracias a la total liposuc-ción del abdomen supraumbilical se desliza haciaabajo con facilidad, hasta la sínfisis del pubis y asu fijación con Vicryl 0.

Incorporaremos al paciente (posición semisen-tada, entre 30-35 grados y con almohadas pordebajo del hueco poplíteo) para reducir la tensióna nivel de la cicatriz.

Para restaurar el ombligo, se realiza una incisiónen forma de V en la piel del colgajo abdominal, se

diseca la grasa hasta llegar al ombligo y se procede asuturar con nylon 4/0.

Se introducen dos drenajes de Redón del calibre10. El cierre se efectuará por planos con Vicryl 0(a nivel profundo-fascia), Vicryl 3/0 (en el planosubcutáneo) y Monocryl 3/0 (intradérmica) suturacontinua. Para la fijación de drenajes se utiliza seda3/0. Como etapa final, se realizará un vendaje com-presivo con tensoplast de 10 cm que se mantendrádurante 24 horas. Es importante mantener la posi-ción semisentada con las piernas flexionadas, parareducir la tensión a nivel de la herida durante lahospitalización y reposo en casa.

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Fig. 21. Paciente de 42 años con gran faldón abdominal ylipodistrofia.

Fig. 23. Visión lateral izquierda, puede observarse elfaldón abdominal globuloso y pubis lipodistrófico.

Fig. 24. Resultado un año después del ELMA. Se realizótambién liposucción del pubis.

CASO 3

Fig. 22. Resultado al año de la intervención de ELMA.



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PostoperatorioLos pacientes sometidos a esta cirugía experimen-tan un tiempo de recuperación medianamente pro-longado, comparado con aquellas liposuccionesconvencionales de menos de cinco litros de extrac-ción. Sin embargo, las medidas de cuidado dereemplazo de líquidos, incluyendo las autotransfu-siones, hacen de éste un período aceptable.

Los drenajes2 se retiran a las 24 horas, si el volu-men recolectado es menor o igual a 30 cm3. A par-tir del segundo día postoperatorio, se coloca unafaja elástica, que se llevará durante 30-60 días, yque ayudará a disminuir la inflamación y a que lapiel se adapte a su nueva forma.

Con el alta hospitalaria, la medicación continúapor vía oral, constituida esencialmente por una pro-filaxis antibiótica (amoxicilina-ácido clavulánico,ciprofloxacino en caso de alergias), analgésicos(antiinflamatorios no esteroideos), protección gás-trica (omeprazol) y un relajante (diazepam), duran-te siete días. Se le indica al paciente reposo relativodurante 15-20 días, manteniendo una posicióninclinada hacia delante para relajar el abdomen.

El paciente es citado a los siete días de la cirugíapara retirar los puntos de la liposucción y quitarpuntos intercalados del ombligo, y se realizará uncontrol de su estado general.

Fig. 25. Visión oblicua izquierda (paciente sentada). Fig. 26. Visión al año. Fue necesario realizar corrección delas orejas de perro. Se realizó extracción de 7.350 cm3 degrasa.

Fig. 27. Visión de la espalda preoperatoria. Fig. 28. Resultado final al año.


En esta etapa el paciente iniciará un protocolopostoperatorio de uso de cremas (vitamina K, cre-ma hidratante y nutritiva) así como los masajes dedrenajes linfáticos (método Vooder) dos veces a lasemana durante el primer mes y luego uno porsemana hasta completar un total de diez.

A los 15 días se retira el resto de puntos y se ini-cia la aplicación de aceite de rosa mosqueta sobre lacicatriz, haciendo una ligera presión y/o masajesobre ella. A partir del mes las cicatrices deben sercubiertas por bandas de poliuretano, para prevenirla hipertrofia o el desarrollo de una cicatriz queloi-dea. El ombligo se cubre con una canica, ayudán-dole a adquirir una forma más estética.

Al mes y medio, el paciente es capaz de iniciarun programa de tonificación, junto con un trata-miento nutricional.

Para alcanzar una recuperación rápida y losresultados esperados, es importante:

• Realizar controles médicos, observando en espe-cial la cicatriz de forma periódica (al séptimodía, al mes, a los tres y seis meses y al año).

• Cuidar la flacidez y el estado de la piel a travésde masajes y drenajes linfáticos.

• Controlar la nutrición durante un año.• Programar un acondicionamiento físico (aeróbi-

co, estiramientos, abdominales) dos días porsemana durante un año.

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Fig. 29. Paciente de 48 años de edad. Lipodistrofiageneralizada corporal y dehiscencia de músculos rectosabdominales.

Fig. 31. Visión lateral derecha mostrando lipodistrofia enespalda, tórax y abdomen infra y supraumbilical.

Fig. 32. Visión lateral derecha al año de la intervención.

CASO 4

Fig. 30. Resultado un año después del ELMA.



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• Además se recomienda, para mantener los resul-tados, seguir realizando de por vida los ejerciciosfísicos y una alimentación saludable.

COMPLICACIONESA pesar de la sistematización y cuidados que se rea-lizan durante el procedimiento de ELMA, son fre-cuentes (en diferente porcentaje de aparición) cier-tas complicaciones.

Los serseromas siguen siendo una de las compli-caciones más frecuentes. Como consecuencia deldespegamiento cutáneo durante la abdominoplastia,muchos vasos linfáticos quedan afectados, acumu-lándose líquido en el espacio intersticial. Una mane-

ra de disminuir su aparición es preservando la fasciade Scarpa, donde se localizan la mayor parte de lin-fáticos20. El porcentaje de aparición en el estudio fuedel 15% (diez pacientes), los seromas se presentaronen la primera semana, con un promedio de 150 cm3

de volumen. Para el manejo, se citó a las pacientesde manera semanal, drenándose el seroma con jerin-gas de aspiración. Además, se les indicó el uso defajas compresivas, para ayudar a la reabsorción natu-ral y/o disminuir la inflamación.

La segunda complicación en frecuencia, y no enimportancia, son las irregularidades cutáneas, conun 15%10 de incidencia. Cuando hablamos de estacomplicación nos referimos a las áreas de piel quepresentan pliegues cutáneos, provocados al cerrar la

Fig. 33. Visión oblicua izquierda, puede observarseperfectamente la morfología de lipodistrofia.

Fig. 34. Resultado al año del ELMA. Extracción total de8.000 cm3 de grasa.

Fig. 35. Visión de la espalda, donde se aprecian lospliegues y surcos de la espalda («michelines»).

Fig. 36. Resultado un año después.


herida operatoria. Con el tiempo y el proceso dedesinflamación, la piel logra adaptarse a su nuevaubicación; sin embargo, hay situaciones en las queno sucede esto (disminución de la elasticidad, flaci-dez cutánea, mala cicatrización) y se observan encambio, irregularidades en la piel, a ambos lados dela cicatriz. En estos casos se realizaron, aproximada-mente al año de la intervención, correcciones anivel de la cicatriz, eliminando el exceso de piel. Enla mayoría de las pacientes se consiguió mejorar laapariencia casi en su totalidad.

La siguiente complicación fue la hipertrofia ocicatrización queloidea, con un 10% de frecuencia7.La cicatriz se cuida desde la intervención hasta elaño de la cirugía. Masajes con aceite de rosa mos-queta se realizan hasta el primer mes, para luegocontinuar con parches de trofolastín hasta cumplir-se un año de la cirugía. En algunos casos es necesa-ria la corrección de la cicatriz.

Un 8% de las pacientes6 presentaron necrosis dealgunas áreas de la piel. Debido al compromisovascular que puede ocurrir tras la cirugía, las zonasmal irrigadas pueden terminar necrosándose.

Sólo una paciente presentó un hematoma en lazona abdominal, que fue aspirado posteriormente,y una paciente (0,72%) desarrolló un TEP.

Estas complicaciones han ido disminuyendo porel avance y perfeccionamiento del ELMA. Las pacien-tes fumadoras son más propensas a las complicacio-nes. Asimismo, muchas veces las pacientes no sonrigurosas en las recomendaciones postoperatorias yno realizan el reposo adecuado, sobre todo durante lastres semanas posteriores a la operación de ELMA.

DISCUSIÓNEl ELMA es una cirugía que se considera resultadode la combinación de otras técnicas quirúrgicas quea lo largo de los años han demostrado su utilidad yeficacia, como son la megaliposucción y la abdomi-noplastia.

Para su ejecución es importante contar con elcentro y el equipo apropiados, desde el personalauxiliar hasta los médicos especialistas, cirujanos yanestesistas, con un mismo objetivo, lograr óptimosresultados siguiendo un protocolo de actuaciónmuy estricto.

El trabajo se inicia desde la llegada del paciente:«saber seleccionar» cuál es el idóneo para unELMA. Se considera que un paciente es ideal cuan-do pesa menos de 100 kg y/o tenga un IMC deentre 25 y 3521. De igual modo, una vez seleccio-nado el paciente es importante dotarle de toda la«información» referente a la intervención: el pre y elpostoperatorio, los consentimientos informados, asícomo el aspecto psicológico de la cirugía. El pacien-te debe conocer, entender y aceptar que el resulta-do óptimo sólo podrá ser posible gracias a la com-binación de tres criterios importantes: «cirugía,hábitos nutricionales adecuados y actividad física».

Como toda intervención, el ELMA puede pre-sentar complicaciones, que en su mayoría puedenser revertidas en su totalidad, desde el desarrollo deseromas e infecciones a pequeñas pérdidas cutáneaso necrosis. Es esencial que tanto el especialistacomo el paciente sepan que al cabo de unos meses,o dentro del primer año, podrán ser necesariascorrecciones de cicatrices y de irregularidades cutá-neas y de pequeñas diferencias de volúmenes.

En el postoperatorio inmediato es importanteconsiderar los cambios hematológicos del paciente.Los valores sanguíneos suelen variar, obteniéndosehemoglobinas inferiores a 9 g/dl, pero gracias a losprocedimientos de autotransfusión y controles perió-dicos, se logra la recuperación absoluta del paciente.

Se define así al ELMA como una cirugía cuyaventaja principal no es sólo la reducción máxima delas lipodistrofias localizadas y excesos cutáneos en elabdomen, la espalda y el tórax lateral, sino tambiénuna intervención que logra reducir la estancia hos-pitalaria y los tiempos postoperatorios.

CONCLUSIONESEl ELMA es un tratamiento para la obesidad. Laextensa liposucción de todo el cuerpo logra que lapiel se retraiga como «una malla elástica total». Esun procedimiento que requiere un protocolo siste-mático pre y postoperatorio. Los pilares fundamen-tales son: la liposucción combinada con abdomino-plastias, el programa de doce meses de educaciónnutricional y cambio de hábitos alimenticios y elprograma semanal durante el primer año, de ejerci-cios físicos específicos. Definitivamente, el resulta-do más espectacular de este método es el cambiomental positivo que se logra en los pacientes.


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INTRODUCCIÓN

La Cirugía Plástica está siendo la gran impulsora deimportantes avances en el conocimiento de las apli-caciones terapéuticas de los injertos de tejido adi-poso autólogo (TA). Aunque la primera referenciaa la utilización de tejido adiposo como material de

relleno es de 18931, en los últimos años hemos asis-tido con gran entusiasmo al desarrollo de la técni-ca, a la ampliación de sus indicaciones y a la mejo-ra en los resultados y en su seguridad, gracias anumerosos trabajos en todo el mundo.

Dentro de las múltiples aplicaciones de los injer-tos de TA destacan: la cirugía de rejuvenecimiento

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Injertos de tejidoadiposo autólogoen cirugía estética mamaria

Dr. Joan Fontdevila(1), Dra. Eva Guisantes(2), Dr. Jesús Benito Ruiz(3)

(1)Cirujano Plástico. Miembro de la SECPRE.(2)Servicio de Cirugía Plástica. Hospital de Terrassa. (Barcelona).(3)Cirujano Plástico. Miembro de la AECEP.

Objetivos: describir las aplicaciones de los injertos de tejido adiposo autólogo (TA) en la cirugía mamaria. Los injer-tos de TA son uno de los campos en los que más se están centrando los esfuerzos investigadores de nuestra especiali-dad. Aunque su aplicación en cirugía estética se mantenía prácticamente restringida al rejuvenecimiento facial o alaumento glúteo, su aplicación en la cirugía mamaria ha ido ganando aceptación. Ya existen numerosos trabajos enfavor de esta técnica que demuestran su seguridad y efectividad.Métodos: se realiza una revisión crítica de la cirugía estética mamaria con injertos de TA, discutiendo las indicacio-nes y describiendo nuestra técnica en el aumento mamario.Resultados: los datos hallados vienen a confirmar la utilidad de los injertos de TA sin observaciones que contrain-diquen el uso de estos injertos en la cirugía mamaria.Discusión: debemos apartar la idea de que los injertos de TA en la mama sean una técnica iatrogénica que puedeinterferir el diagnóstico precoz del cáncer de mama, por formar quistes o nódulos, y contar con esta técnica como unaparte más del abanico de posibilidades que podemos ofrecer a nuestras pacientes de cirugía estética mamaria.En el artículo realizamos una revisión de la cirugía mamaria con injertos de TA y nuestra técnica en el aumento.

Palabras clave: tejido adiposo, injertos, aumento mamario.

facial2, en lipoatrofia facial por antirretrovirales3,para mejorar la calidad de la piel irradiada enpacientes que han sufrido cáncer de cabeza y cue-llo4; como tratamiento de secuelas de liposucción,en gluteoplastia de aumento5, en aumento degemelos6, en hemiatrofias faciales congénitas7, en eltratamiento de lipodistrofias infantiles adquiridas8

y para el tratamiento de las cicatrices retráctiles9.En cirugía reconstructiva mamaria también se

han publicado numerosos trabajos aplicando losinjertos de TA para mejorar la calidad de la pielirradiada y relajar la contractura capsular periproté-sica10, para corregir deformidades11, para recons-trucción mamaria potmastectomía12, tras cirugíaconservadora del cáncer de mama13, o como com-plemento para mejorar los resultados de la técnicade reconstrucción con implantes14.

De todo el abanico de posibilidades que nos ofre-cen los injertos de TA, la aplicación que se ha reali-zado con más cautela y escepticismo ha sido la delaumento mamario. Esto es debido, en gran parte, aque en septiembre de 1987 la American Society ofPlastic Surgeons (ASPS) Ad-Hoc Committee onNew Procedures desaconsejó la inyección de injertosde TA en la mama porque podía interferir en ladetección del cáncer de mama debido a los cambiosmamográficos postoperatorios15 (cambios que, porotra parte, pueden ser producidos por cualquier pro-cedimiento quirúrgico en la mama). Esto provocóque, durante años, esta técnica quedara relegada delarsenal terapéutico del cirujano plástico. Sin embar-go, en los últimos años cada vez son más los traba-jos que presentan buenos resultados en el aumentode mamas con injertos de TA16-18.

Existen trabajos que han demostrado que losinjertos de TA no interfieren en el diagnóstico delcáncer de mama desde el punto de vista radiológiconi dificultan el seguimiento de estas pacientes19,20.De hecho, la grasa es el contraste natural de lamama en las pruebas de imagen y los cambios iden-tificados en mamas tratadas con injertos de TA secatalogan dentro del espectro de la categoría BI-RADS I-II-III, que suponen cambios no sugestivosde patología. Las alteraciones radiológicas produci-das por los injertos de TA son similares a las acon-tecidas en cualquier cirugía mamaria como masto-pexia, reducción mamaria21, biopsia mamaria,reconstrucción mamaria22,23 y mastoplastia deaumento con implantes24-26. Estas alteraciones son

básicamente imágenes de estratonecrosis y calcifica-ciones siendo que, para los radiólogos, existen dife-rentes criterios que permiten diferenciar las calcifi-caciones benignas de las malignas20,27. En los casosque presenten imágenes dudosas, se puede recurrira la biopsia mamaria.

Gracias a tantos trabajos, poco a poco hemos idoapartando esta controversia con respecto a los injer-tos de TA en la mama y nos hemos ido centrandomás en la mejoría de la técnica y de la viabilidad delTA y en ampliar las indicaciones terapéuticas en lamama. De hecho, en 2007 la American Society ofPlastic Surgeons decidió formar un task force paraevaluar la seguridad y la eficacia de los injertos deTA, especialmente en la mama, con el fin de deter-minar nuevas recomendaciones prácticas basadas enla evidencia28. Para ello realizaron una revisión de laliteratura médica, incluyendo 110 publicaciones,en las que categorizaron cada estudio en un nivel deevidencia científica. Afirman que la inyección deinjertos de TA puede considerarse como otra técni-ca para el aumento mamario y corrección de defec-tos mamarios asociados a determinadas condicionesmédicas o cirugías mamarias previas. Sin embargo,advierten de que los resultados son dependientes dela técnica y de la experiencia del cirujano. En cuan-to a la posible interferencia con la detección delcáncer de mama, afirman que no se ha encontradoevidencia de que los injertos de TA en la mamapuedan interferir en este sentido. También afirmanque los estudios radiológicos sugieren que la eco-grafía, la mamografía y la resonancia magnéticapueden identificar el TA injertado, las microcalcifi-caciones y las lesiones sospechosas y que, en loscasos que necesiten información adicional, se pue-de recurrir a la biopsia.

En ocasiones se ha planteado la posibilidad deque los injertos de TA sean capaces de promover laaparición de cáncer de mama. Este supuesto se basaen la alta estrogenicidad del TA por los estrógenosproducidos por las enzimas aromatasas. Si bien escierto el papel que puedan jugar los estrógenos pro-ducidos por el TA injertado, no lo sería si tenemosen cuenta que la glándula mamaria se encuentra, deforma natural, dentro de un entorno adiposo, por loque no añadiríamos ningún riesgo adicional. Porotro lado, los altos niveles de aromatasa hallados enlos tumores de mama son producidos por estos mis-mos, a modo de mecanismo de retroalimentación,

INJERTOS DE TEJIDO ADIPOSO AUTÓLOGO EN CIRUGÍA ESTÉTICA MAMARIA �

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lo que relativiza el papel que puedan desempeñar losestrógenos del injerto de TA. Si tenemos en cuentaque las técnicas de reconstrucción mamaria con teji-do autólogo suponen el empleo de colgajos com-puestos principalmente por TA, deberíamos proscri-bir también éstos si la producción de estrógenos porel TA ha de ser un problema; en cambio no hay nin-guna referencia al respecto de una mayor incidenciaen recidivas o nuevas neoplasias en estas pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOSLa indicación de la utilización de los injertos de TAen la mama se prefiere para la cirugía estética de lamama en diferentes situaciones. Se viene utilizandocon frecuencia en el aumento mamario autólogo,en el tratamiento del ripling u otras deformidadesprovocadas por los implantes y en la mama tubero-sa, la asimetría mamaria, la contractura capsularperiprotésica, las cicatrices retráctiles, los defectospost-explante, y en el pectum excavatum.

La técnica de los injertos de TA en la mama pue-de realizarse bajo anestesia local y sedación o bajoanestesia general. Los factores más importantes quedeterminan la elección de la técnica anestésica quedebe emplearse son el estado general de la paciente,la localización de las zonas donantes y la extensióndel tratamiento que se vaya a realizar. Generalmen-te puede efectuarse como un procedimiento ambu-latorio.

En la obtención y procesamiento del tejido adi-poso, son varios los factores que influyen en la elec-ción del área de obtención del mismo, aunque ini-cialmente el factor más importante que se debevalorar para plantear un tratamiento con injertos deTA es si en la paciente disponemos del suficientevolumen de tejido celular subcutáneo para realizarel tratamiento. Nuestra experiencia en la liposuc-ción va a ser decisiva para tomar una decisión enaquellos casos en que la presencia de acúmulos gra-sos no sea especialmente manifiesta. Una vez verifi-cado este extremo vamos a priorizar la zona deobtención. Si la paciente tiene preferencia por eli-minar un determinado acúmulo optaremos por estaárea independientemente de la localización. En elcaso de no existir preferencias nos inclinaremos porlas localizaciones que nos permitan realizar el trata-miento sin necesidad de cambiar el decúbito delpaciente durante la cirugía (en el caso de la mama,

decúbito supino) y dentro de éstas, por aquellas enlas que la extracción sea más cómoda para el ciruja-no como el abdomen o el aspecto interno de losmuslos. En pacientes tratadas bajo anestesia local ysedación también vamos a priorizar las zonas abor-dables desde la posición de decúbito supino a fin defacilitar el acceso a la vía aérea de la paciente y acor-tar el tiempo quirúrgico.

No existen diferencias en cuanto a la viabilidaddel TA en función de la zona donante29, aunquealgunos trabajos vienen a sugerir que el TA debeobtenerse de aquellas zonas donde éste sea más ricoen células madre mesenquimales, como en el tron-co, lo que puede facilitar un mayor rendimientovolumétrico del procedimiento30.

Si vamos a realizar el procedimiento bajo aneste-sia local se lleva a cabo una infiltración tumescentede la zona donante con adrenalina 1:1.000.000 ylidocaína al 0,1%. Los autores preferimos realizaruna infiltración tumescente de un 50% del volumende la solución que emplearíamos en el caso de unaliposucción convencional a fin de obtener un mate-rial más concentrado y reducir el tiempo quirúrgico.

La obtención del TA se lleva a cabo medianteaspiración manual a baja presión con jeringas deconexión tipo Luer-lok de 10 cm3 y la cánula COL-ASP15 (Byron Medical Inc. 602 West Rillito St.,Tucson, Arizona, EE.UU.) de 12 G de diámetro y15 cm de longitud, provista de una punta en formade asa que, a la vez que aspira, realiza un curetajeobteniendo pequeños fragmentos en forma decilindros de TA.

La presión de aspiración se obtiene bloqueandomanualmente el émbolo de la jeringa. Para evitaruna excesiva lesión del tejido que se va a implantar,inicialmente utilizamos la presión de aspiración queproporciona la cánula introducida en la zonadonante con la jeringa bloqueada a unos 2 cm3. Amedida que se va aspirando material se va comple-tando la aspiración hasta 10 cm3. La aspiración serealiza en abanico y en múltiples planos para obte-ner un TA poco alterado por el procedimiento ypara evitar secuelas en forma de irregularidadescutáneas de la zona tratada. El volumen de materialque se aspire debe planificarse antes de la interven-ción y debe ser aproximadamente el doble del volu-men que vamos a necesitar para infiltrar en lamama. Tras la obtención del TA, las jeringas soncentrifugadas a 3.000 rpm durante tres minutos.

Tras la centrifugación, se desechan el estrato oleosoy el estrato líquido (proveniente de la solucióntumescente y restos hemáticos) y se procede al tras-vase desde las jeringas de 10 cm3 a las jeringas Luer-lok de 3 cm3 del TA deseado para el implante.

En todo el proceso minimizamos el contactomanual o instrumental con el tejido a implantarpara evitar su deterioro por efecto mecánico y unapotencial contaminación del mismo.

En la lipoinyección, las áreas receptoras se debenhaber marcado previamente a la cirugía en posiciónde bipedestación. Con la paciente en decúbito supi-no dividiremos la mama en sus cuatro cuadrantesregistrando minuciosamente la cantidad infiltradaen cada cuadrante y en el plano subglandular. Estonos permitirá evitar asimetrías al infiltrar el ladocontralateral y nos ayudará a orientarnos visual-mente respecto a la zona que estamos tratando encada momento.

Los puntos de entrada de las cánulas de infiltra-ción varían en función de cada caso pero, en líneasgenerales, deben permitir los pases de las cánulas enal menos dos direcciones por cada área que se trate.Lo más recomendable es emplazarlos en el surcosubmamario o en el lateral de la mama, desde don-de la infiltración en el plano submamario y en elsurco es más fácil, así como en el límite de la pig-mentación areolar, desde donde tenemos un accesoexcelente a todo el plano subcutáneo (Fig. 1). Noes recomendable emplazarlos en la zona esternal oen la piel más visible de la mama, como la piel delos cuadrantes superiores o los internos. Las incisio-nes de entrada se realizan con la punta de la cánulaen cola de golondrina o con la aguja de un catéterendovenoso de 16 G.

En caso de asociar una técnica de mastopexiarealizaremos la infiltración desde las incisiones alfinalizar ésta, cuando hayamos cerrado el planosubcutáneo y antes de proceder a la sutura intra-dérmica. De este modo no tendremos que realizarninguna nueva punción y el TA implantado no seextruirá a través de las heridas.

Las cánulas de infiltración del TA empleadas sonde 16 G de 9 cm de largo conectadas a la jeringa de3 cm3 mediante la conexión tipo Luer-lok. La fir-meza de este tipo de conexiones permite que el con-junto de jeringa y cánula de infiltración se compor-te como una unidad, por lo que la infiltración delmaterial es más cómoda y precisa, evitando así las

frecuentes desconexiones y fugas de TA que ocu-rren con las cánulas de conexión de tipo cono.

Un requisito fundamental para una buena inte-gración del TA implantado en el área receptora esque éste se implante en forma de cilindros depequeño calibre, de ahí que sea preferible una jerin-ga de pequeña capacidad (3 cm3) para evitar que unexceso de presión en la infiltración realice un depó-sito abundante de TA en un espacio pequeño deltejido receptor. Únicamente podría efectuarse lainfiltración con jeringas de 10 cm3 en caso de ciru-janos muy experimentados con la técnica.

La infiltración se realiza en abanico y en múlti-ples planos, depositando cantidades muy pequeñasde TA a modo de gotas en cada pase (Fig. 2A) y evi-tando el depósito de TA en grumos (Fig. 2B).Cuanto menores sean los depósitos de TA, mayorserá el área de contacto entre el injerto y el tejidoreceptor y menor la distancia entre el injerto y loscapilares circundantes, lo cual favorecerá el aportevascular al injerto y su viabilidad y perdurabilidad.

La infiltración puede realizarse de forma retro-trazadora, como describe Coleman o, como ennuestro caso, en pases rápidos con una presión sua-ve y continua tanto al avanzar como al retrocedercon la cánula.

Fig. 1. Puntos de entrada de la cánula de infiltraciónen la mama, indicados con un punto rojo, y lostrayectos de la cánula en flechas azules.

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Es la fase más delicada de todo el proceso pues-to que una técnica inadecuada conduciría a la for-mación de acúmulos de TA demasiado gruesos,cuya vascularización se verá dificultada, provocan-do esteatonecrosis, calcificaciones y quistes oleosos(Fig. 2C).

De ahí que sea fundamental infiltrar con pacien-cia y sin prisas. La infiltración del TA en ambasmamas puede durar fácilmente hasta dos horas.

El TA debe depositarse principalmente a nivelsubcutáneo y a nivel de la región prepectoral (Fig. 3).La infiltración subcutánea debe ser superficial perosin provocar la aparición de la «piel de naranja».Debe evitarse la infiltración intraglandular, espe-cialmente en mamas jóvenes muy glandulares, por-que existe mayor riesgo de necrosis del injerto deTA debido a que la glándula está compuesta de teji-do epitelial con conductos y canalículos y no es unlecho estromal favorable a la integración de losinjertos. En mamas con involución grasa de pacien-tes de mayor edad podemos ser más flexibles a lahora de infiltrar en el parénquima mamario. Enmamas muy glandulares, cuando se realiza la infil-tración con cánulas romas, es fácil percibir la resis-tencia del parénquima mamario, por lo que si noforzamos la entrada de la cánula nos vamos aencontrar en el plano correcto de infiltración.

El volumen de infiltración en un aumentomamario es muy variable en función de la amplitudde la mama, del volumen deseado, de la forma y delos acúmulos donantes disponibles, pero en general

oscila entre 150 y 250 cm3 por mama según suvolumen y textura, siendo las mamas involutivas(tras embarazos o pérdidas de peso) las que más TAadmiten.

Fig. 2. Depósito de los injertos de TA en el plano subcutáneo. A. Infiltración de forma adecuada con pequeñasporciones de TA separadas entre ellas, lo que facilita la interacción de todo el injerto con el tejido receptor y por tantosu integración en éste. B. Infiltración inadecuada en forma de mazacote o grumo en el que el TA localizado en laporción más central no recibe nutrientes, por lo que se necrosa (color gris) tal y como se representa en C.

A B C

Fig. 3. Planos de infiltración del TA en la mama: losinjertos (perlas amarillas en el esquema) se infiltran anivel del tejido subcutáneo que rodea la mamay a nivel subglandular o prepectoral, evitando lainfiltración intraparenquimatosa.


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Durante los cuidados postoperatorios se prestaráespecial atención a las incisiones de entrada de lascánulas de infiltración, que no se cierran con puntosde sutura, en las cuales únicamente se colocan sutu-ras adhesivas. No dejamos vendaje en la mama, sola-mente el sostén sin aros durante un mes. Es normalque la mama aparezca muy eritematosa y endureci-da durante unos diez días, sin que esto signifiquenecesariamente que exista una infección subyacente.Las zonas donantes se manejan igual que cualquierzona de liposucción (faja, drenajes linfáticos, etc.).

Se administra antibioticoterapia profiláctica(con amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horasdurante cinco días) porque el injerto de TA se com-porta inicialmente como un elemento avascular conun riesgo potencial de infección similar al de uncuerpo extraño, aunque en la práctica cotidiana lasinfecciones son una rareza en este tipo de procedi-mientos. Debe mantenerse reposo relativo y evitarapoyarse sobre los pechos durante la primera sema-na. En general, la recuperación es rápida y el posto-peratorio es poco molesto, lo que supone una de lasprincipales ventajas de la lipoinyección.

RESULTADOSCasos clínicos

Caso 1Paciente de 46 años de edad (Fig. 4), sometida auna pexia periareolar con anterioridad, que deseaun aumento mamario duradero sin el empleo deprótesis mamarias. Se infiltraron en un solo tiempo250 cm3 de TA en cada lado obtenido de los flan-cos. La mamografía al medio año de la cirugía evi-dencia las mismas calcificaciones macroscópicasque ya eran manifiestas en la exploración preopera-toria sin ningún otro cambio significativo.

Caso 2Paciente de 36 años de edad (Fig. 5) con una hipo-plasia mamaria, acentuada tras el embarazo, dondela mama se muestra flácida. La paciente desea unaumento mamario discreto junto con liposucciónde acúmulos adiposos en cintura y caderas. Se injer-taron 250 cm3 de TA obtenidos de los flancos y delas caderas. Se observa sobre todo un cambio en laforma y el relleno de los cuadrantes internos.

Caso 3Paciente de 28 años de edad (Fig. 6) que solicitauna elevación mamaria. Como antecedentes deinterés presenta una mama fibroquística querequiere controles anuales y la presencia de unnódulo benigno en el cuadrante supero-externo(CSE) izquierdo. La paciente desea incrementarligeramente el volumen mamario, sobre todo paraborrar el escalón del CSE, con el equivalente alrelleno del sujetador y rechaza el implante de pró-tesis después de haber visitado a distintos cirujanosque le han ofrecido esta opción. Se le plantea lapráctica de una pexia periareolar con infiltración deTA. Se le practicó pexia periareolar tipo round-block y se infiltraron 140 cm3 de TA en cada mamade TA obtenido de ambos flancos. Sin incidenciasen el postoperatorio la paciente presenta un resulta-do satisfactorio, con una adecuada forma de lamama y, tal y como deseaba, un ligero aumento delvolumen y, especialmente, la disminución del esca-lón de la zona prepectoral. Transcurrido un año deltratamiento la radióloga que le realiza los controlesanuales mediante ecografía y mamografía no hadetectado ninguna alteración en la mama asociadaal tratamiento.

Caso 4Paciente de 42 años de edad (Fig. 7) con mastecto-mía izquierda por cáncer de mama. Se realizareconstrucción con expansor y prótesis en la mamaizquierda y simetrización con aumento mamariocontralateral por vía axilar submuscular con prótesisanatómica. A los dos años del implante desarrollauna contractura capsular de la mama derecha queobliga al explante de la prótesis, que no se reponepor signos bastante claros de contaminación bacte-riana. La mama derecha sin la prótesis presenta unsurco muy marcado y una diferencia de volumensignificativa respecto a la contralateral. Se plantea ala paciente realizar un aumento mamario emplean-do injertos de TA, puesto que si se repite el uso deprótesis es de esperar que nos encontremos con unlecho muy fibrótico. Se realiza una sesión de injer-tos de TA obtenidos de los flancos. Se realiza lainyección en el plano submamario y subcutáneo conespecial énfasis en la zona del surco submamario. Alaño del tratamiento la paciente presenta un resulta-do sorprendentemente óptimo, con una forma de la

mama más adecuada que cuando la paciente eraportadora de prótesis mamaria anatómica. Los con-troles mamográficos han sido incapaces de detectarninguna alteración asociada al tratamiento.

DISCUSIÓNLa inyección de injertos de TA en la mama es unprocedimiento seguro, que no interfiere en el segui-miento radiológico del cáncer de mama puesto quelas imágenes derivadas del proceso quirúrgico post-

lipoinyección son similares a las observadas en otrascirugías mamarias. Realizamos reducciones mama-rias, mastopexias, mamoplastias de aumento conimplantes y reconstrucciones mamarias con colgajosde forma habitual y rutinaria sin una preocupaciónespecial por el seguimiento radiológico porque losradiólogos realizan un correcto diagnóstico diferen-cial entre las calcificaciones malignas y las calcifica-ciones benignas que son resultado del proceso deesteatonecrosis que suele acompañar a estos procedi-mientos. Entonces, ¿por qué debemos ser escépticos

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Fig. 4. A, B, C. Fotografíaspreoperatorias. D, E, F. Fotografíaspostoperatorias. G. Mamografíapreoperatoria donde se observaalguna calcificación macroscópicaque persiste en la mamografíapostoperatoria (H) a los cinco mesesdel procedimiento.


A B C

D E

G H

F

con los injertos de TA en el aumento mamario?Obviamente, debemos ser cautelosos con cualquierprocedimiento quirúrgico en la mama, puesto quetodavía queda mucho camino por andar. Sinembargo, nada justifica en el presente que proscri-bamos esta técnica. Hace un siglo, Halsted denun-ció que la reconstrucción mamaria podía interferiren la detección de recurrencias locales en el cáncerde mama, e incluso favorecer la progresión del cán-cer, lo que provocó que durante décadas no sereconstruyera a estas pacientes. Actualmente, lareconstrucción mamaria está estandarizada comoparte del tratamiento del cáncer de mama.

Sin embargo, las ventajas de esta técnica sonmuchas, ya que presenta una morbilidad baja tantode la zona donante como de la zona receptora, sepuede realizar de forma ambulatoria, el postopera-torio cursa con menos dolor y limitación a la movi-lidad que los implantes mamarios —por lo que larecuperación es más rápida—, permite añadir untejido semejante a los tejidos a restituir —aumen-

tando el contingente de tejido autólogo de lamama, por lo que cualquier procedimiento futurose ve facilitado, en contraste con las prótesis queinducen una atrofia por compresión del parénqui-ma, lo que puede complicar una capsulectomía o eltratamiento de las mamas de base constricta—, per-mite una mejoría en la calidad de los tejidos recep-tores —mejora de las secuelas de radioterapia, de lacoloración cutánea, de las cicatrices y de la micro-circulación—, así como moldear defectos a deman-da, en contraste con el escaso margen de plasticidadde las prótesis, y conseguir un aumento mamariocon una apariencia muy natural de la mama. Final-mente, la curva de aprendizaje es relativamenterápida, el índice de complicaciones es bajo y se evi-tan algunas de las complicaciones derivadas de losimplantes mamarios, como la contractura capsularperiprotésica, la ruptura protésica, la rotación delimplante, el implante palpable en casos de cobertu-ra cutánea inadecuada, o la necesidad de recambiodel implante. El resultado es duradero.

39

Fig. 5. A-C. Fotografías preoperatorias. D-F. Fotografías postoperatorias.

A B C

D E F


Sin embargo, también presenta algunas desven-tajas:

• Es un procedimiento cuyo éxito depende de latécnica y de la paciencia y la experiencia del ciru-jano.

• Es un procedimiento largo y por lo tanto, el cos-te para el paciente puede ser superior al de unaumento con implantes.

• Dependiendo de la técnica, el resultado puedeser más o menos predecible.

• No pueden conseguirse aumentos considerables,mayores a una talla de copa de sujetador; en casocontrario es preferible recurrir a los implantes.

• Existe el limitante en pacientes delgadas sin acú-mulos grasos.

• Puede requerirse más de un procedimiento paraobtener el volumen deseado.

Lo más importante es efectuar estas intervencionescon una técnica depurada, que permita la viabilidaddel TA y evite su necrosis. En un futuro, las investi-gaciones irán encaminadas a crear sistemas que mejo-ren los tiempos quirúrgicos, que disminuyan la expo-sición de los adipocitos a las agresiones externas y quemejoren el rendimiento de las células madre mesen-quimales del material inyectado y que permitan obte-ner unos resultados absolutamente predecibles.

Desterrado ya el mito de que los injertos de TAse reabsorben, pasemos a desterrar el mito de quelos injertos de TA en la mama interfieren con eldiagnóstico precoz del cáncer de mama.

Se necesitan más estudios objetivos sobre eltema que aporten mayor peso en favor de esta téc-nica y debemos animar y apoyar a los cirujanosplásticos en este sentido, porque los injertos de TAson una de las grandes revoluciones que ha vivido laCirugía Plástica de nuestro tiempo.

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Fig. 6. A, B. Fotografías preoperatorias. C. Marcaje preoperatorio, insistiendo en las zonas de mayor déficitvolumétrico, en este caso el cuadrante superior externo. D, E. Fotografías postoperatorias. F. Imagen intraoperatoriadonde se observa la tumefacción de la mama izquierda ya tratada con los injertos de TA.

A B C

D E F


41

Fig. 7. A. Paciente con mastectomíaizquierda reconstruida con expansióny prótesis mamaria, y en la mamaderecha implante de prótesis mamariaanatómica por vía axilar.B. Contractura capsular severa de lamama derecha. C. Aspecto de lamama derecha tras el explante de laprótesis por contaminación bacteriana.D. Aspecto de la mama al año derealizarse un injerto de TA.E. Aspecto de la mama a los dos años,mostrando estabilidad del resultado.

A B C

D E


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Dirección de contacto:Dr. Joan Fontdevila FontServicio de Cirugía PlàsticaHospital Clínic de BarcelonaC/ Villarroel 17008036 BarcelonaTel. 932275711Correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓNEl desarrollo de la tecnología PRGF® (Plasma Ricoen Factores de Crecimiento) se presenta como unclaro exponente del esfuerzo en el avance de lamedicina regenerativa bajo el principio o conceptode buscar «soluciones biológicas a diferentes pro-blemas médicos». Este nuevo paradigma se traduceen la aplicación de las diferentes formulaciones delplasma rico en factores de crecimiento, siempre demanera segura y eficaz para el paciente, en unnúmero cada vez mayor de patologías o disfuncio-nes. Cabe destacar, tal y como lo hemos hecho enotras ocasiones, que los efectos de los factores decrecimiento y proteínas endógenas del plasma sobrelos tejidos del propio paciente son muy positivos,especialmente en lo que se refiere a la cicatrización

y regeneración tisular1. De hecho, es necesariosubrayar los excelentes resultados observados en laregeneración de tejido blando durante las diferentesaplicaciones tanto en cirugía oral y maxilofacial,traumatología, como medicina deportiva y en eltratamiento de lesiones ulcerosas crónicas2.

Estos condicionantes previos y los recientesresultados obtenidos en fibroblastos de piel nos hanllevado a la hipótesis de que el pool de factores yproteínas con actividad biológica pudiera emplear-se como una tecnología de regeneración endógenaaplicable en estética, especialmente en estéticafacial, pero también sería una buena forma de abor-dar nuestros casos clínicos en los que, una vez fina-lizada la restauración, se puede llegar a disimular elsurco nasogeniano del paciente, agravado en granmedida por la carencia de dientes.

Una nueva aplicación de PRGF®

para el rejuvenecimiento facial

Dr. Eduardo Anitua(1), Dr. Gorka Orive(2)

(1)Estomatólogo. Director del Instituto Eduardo Anuita. Vitoria, España.(2)Doctor en Farmacia. Vitoria, España.

ResumenA lo largo de los últimos años, el progreso científico en el campo de la medicina regenerativa está siendo excelente.Los avances logrados en la regeneración y reparación de tejidos y órganos nos permiten soñar con auto-trasplanteshechos a medida del huésped o con la posibilidad de reparar lesiones y regenerar tejidos in vivo de forma acelerada ycontrolada. En este avance del conocimiento, sin prisa pero sin pausa, surgen opciones terapéuticas nuevas en con-textos hasta el momento no excesivamente evaluados o por lo menos no con el rigor científico exigido y demandadopor la sociedad.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento, growth factors

INVESTIGACIÓN CONFACTORES AUTÓLOGOSLa tecnología PRGF® implica la preparación, for-mulación y aplicación de un preparado autólogorico en plaquetas, caracterizado por su biocompati-bilidad y fácil obtención3. Las plaquetas constituyenun reservorio fisiológico de factores de crecimientoinvolucrados en los procesos de cicatrización y rege-neración tisular4. El estudio detallado de las propie-dades intrínsecas de estas células (Fig. 1), junto conun protocolo optimizado para su concentración,activación y cinética de liberación, ha permitido eldesarrollo de una tecnología de gran versatilidad ypotencial terapéutico (Fig. 2).

Con el fin de evaluar el potencial de los factoresde crecimiento, proteínas y exosomas expresadospor las plaquetas como herramienta de regenera-ción dérmica, se procedió a determinar el papel delos mediadores biológicos sobre fibroblastos obteni-dos de diferentes localizaciones anatómicas, puestoque se sabe que los fibroblastos pueden influir posi-tivamente en los mecanismos de reparación y rege-neración tisular.

En especial, nos interesó comprobar dichos efec-tos en los fibroblastos procedentes de la piel, por loque además de comprobar el efecto mitogénico yangiogénico del plasma rico en factores de creci-miento, hemos estudiado con interés la capacidadparacrina de nuestra preparación biológica, con elánimo de dilucidar si los factores autólogos erancapaces de sobreexpresar nuevos mediadores conactividad terapéutica por parte de los fibroblastostratados5.

Para tal fin, se elaboraron preparaciones autólo-gas con diferente concentración plaquetaria, enconcreto un preparado pobre en plaquetas, unPRGF® convencional con una concentración deplaquetas dos veces superior a la fisiológica y unpreparado enriquecido con una concentración cua-tro veces superior. Los resultados confirmaron queel aumento de concentración plaquetaria, y portanto de factores de crecimiento, incrementó deforma considerable la proliferación celular (Fig. 3).

Estos resultados iniciales podrían llevarnos a laconclusión errónea de que a mayor cantidad deplaquetas, mayores efectos beneficiosos y por tantomayor capacidad regenerativa. Precisamente fue alestudiar la capacidad paracrina de nuestra prepara-


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Fig. 1. Los nuevos avances científicos han hechoaccesibles un conjunto de tratamientos que puedenemplearse para prevenir o corregir las marcas delpaso del tiempo.

Fig. 2. El kit de PRGF (PRGF System®) incluye todoel material necesario para preparar las formulacionesde PRGF® de acuerdo con las exigencias de lasagencias reguladoras.

Fig. 3. El aumento de la concentración de plaquetas,y con ello de la dosis de factores biológicos, provocóun incremento en la capacidad proliferativa de losfibroblastos.

ción, cuando nos dimos cuenta de la importanciaque tiene dosificar los factores biológicos en su jus-ta medida. Los resultados obtenidos pusieron demanifiesto que la máxima actividad paracrina seobtuvo con el PRGF® convencional, y que tantouna menor como una mayor concentración de pla-quetas, y por ende de factores de crecimiento, dis-minuyó considerablemente la capacidad de losfibroblastos para secretar ácido hialurónico y HGF(Fig. 4).

ESTUDIO CLÍNICOEste aval científico propició el posterior salto a la clí-nica, una vez visto que los factores expresados por elPRGF® eran bioseguros y ejercían una acción mito-génica, angiogénica y paracrina de suficiente notorie-dad como para esperar un efecto positivo en la piel.

Se desarrolló por tanto un estudio clínico en elque se pretendía valorar la eficacia y seguridad de latécnica PRGF® en la regeneración cutánea de la pielenvejecida, comparándolo con un infiltrado intra-dérmico de ácido hialurónico de alto peso molecu-lar, y se observó que ambos tratamientos son efica-ces y seguros en el tratamiento del envejecimientofacial (Fig. 5).

Los resultados reflejaron que si bien el grado dehidratación de la capa córnea aumentó en ambosgrupos, este efecto beneficioso fue más prolongadoen el grupo tratado con plasma. No menos impor-tante fue observar que el grado de satisfacción enambos grupos de tratamiento fue elevado, aunquela satisfacción reseñada por los pacientes tratadosmediante plasma rico en factores de crecimiento fuesignificativamente superior a la alcanzada por elgrupo control.

CONCLUSIONESEn los últimos años hemos comprobado cómo laeficacia y seguridad del plasma rico en factores decrecimiento a la hora de estimular la reparación yregeneración tisular no sólo se circunscribe al tejidoóseo, sino también a otro gran conjunto de tejidos,lo que sin duda abre innumerables opciones tera-péuticas. Los ensayos de laboratorio y estudios pre-clínicos han demostrado que la tecnología delPRGF® puede afectar de forma positiva al tejidoblando, en concreto a la piel. Este descubrimientoabre nuevas vías de actuación en dermatología,oftalmología, cardiología, ginecología y cirugías engeneral.

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Fig. 4. Tal y como puede apreciarse, un exceso deplaquetas, y por tanto de factores de crecimiento,puede ser contraproducente y provocar unadisminución en la síntesis paracrina del factor decrecimiento hepatocítico.

Fig. 5. Administración intradérmica del PRGF® enuna paciente.

UNA NUEVA APLICACIÓN DEL PRGF® PARA EL REJUVENECIMIENTO FACIAL �


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Dirección de contacto:Dr. Eduardo Anitua AldecoaSan Antonio 15, 3º01005 Vitoria, EspañaCorreo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

Cuando nos planteamos una rinoplastia partimosdel concepto de que para obtener un resultado exce-lente debemos tener en mente cuatro factores fun-damentales: 1) el claro conocimiento de los cambiosdeseados por el paciente; 2) el diagnóstico detalladode las múltiples variantes anatómicas, naturales oadquiridas, observadas en el paciente; 3) el conoci-miento de técnicas que puedan modificar dichasalteraciones produciendo un efecto prolongado; y4) realizar la cirugía de manera correcta en cuanto ala técnica.

En primer lugar, es fundamental interpretar eldefecto señalado por el paciente para poder decidirde forma realista su posible corrección, sin alentar-le falsas expectativas.

En el segundo punto, y como en cualquier espe-cialidad quirúrgica, damos por sentado el estudioanatómico básico, haciendo hincapié en la aprecia-ción estética y en el reconocimiento de las variantesanatómicas. Para la raza blanca nos basamos en elideal caucásico, que creemos está en el subcons-ciente de la mayoría de nuestros pacientes. Hemoscomprobado que a medida que aumentó nuestracapacidad de diagnosticar diferentes defectos, tantoprimarios como secundarios, hemos debido buscar,

Rinoplastia: nuestro concepto

Dr. Héctor Gustavo Pinta

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora (SACPRE)

Objetivos: presentamos nuestro concepto personal de diagnóstico y tratamiento de los diferentes signos nasales quese apartan del ideal anatómico caucásico de belleza.Métodos: se evaluaron los resultados obtenidos en 28 años de experiencia con diferentes técnicas de embellecimientonasal, ya sean cerradas o abiertas.Resultados: se establece un método de diagnóstico y tratamiento para los defectos simples de diagnosticar y de tra-tar, así como aquellos otros, tanto primarios como secundarios, en los que fue necesario realizar el diagnóstico a cie-lo abierto y tratamientos de gran complejidad.Discusión: este amplio concepto de rinoplastia nos permite clasificar las rinodeformaciones en simples y complejas,según la dificultad de su diagnóstico y tratamiento. Esto nos proporciona la libertad de aplicar las diferentes técnicasquirúrgicas, tanto en rinoplastias cerradas como abiertas y de obtener resultados predecibles y evitar o minimizar lascomplicaciones postquirúrgicas.

Palabras clave: rinodeformaciones primarias, rinodeformaciones secundarias, rinoplastia cerrada,rinoplastia abierta, rinoplastia.

idear y aprender nuevas técnicas para solucionarlos,aumentando así nuestro arsenal de procedimientosquirúrgicos. Esto nos ha llevado a que, en la actua-lidad, casi en más de un 90% de los casos recurra-mos a la rinoplastia abierta para poder realizar eltratamiento adecuado de las estructuras. Por tantocreo que debemos esforzarnos en aprender a diag-nosticar, más y mejor, los defectos nasales para asíno correr el riesgo de tratarlos indebidamente odejarlos pasar de forma inadvertida lo cual, proba-blemente, nos reclamará nuestro paciente o nuestrapropia conciencia.

En cuanto a la técnica que debe usarse cabe decirque, después de más de veintiocho años de expe-riencia, hemos variado de acuerdo con nuestra evo-lución y la de nuestros maestros. En la actualidad laelección de la técnica se basa única y exclusivamenteen nuestro meticuloso diagnóstico previo o intra-operatorio.

Por tanto, no estamos de acuerdo con una limi-tada y dogmática forma de tratamiento sino que,por el contrario, empleamos selectivamente lasdiversas variantes técnicas, de acuerdo con las nece-sidades presentadas en cada caso, que nos han pro-porcionado el resultado deseado, en la forma pre-vista y de manera prolongada.

Sin embargo, no son pocas las veces que debi-mos variar durante la cirugía nuestro presunto tra-tamiento, obligándonos a revisar mentalmentenuestra capacidad terapéutica y, muchas otrasveces, a improvisar sobre la marcha alguna soluciónal problema presentado.

Con esta actitud tendremos posibilidades deenfrentarnos con éxito a las más diversas rinoplas-tias. Por ejemplo, en algunas ocasiones podemosencontrarnos con pacientes que consultan para tra-tar la giba dorsal o una punta caída en los que, trasun diagnóstico cuidadoso, no encontramos ningu-na otra alteración nasal más que una hipertrofia desu músculo depresor de la punta. La sección o laresección parcial de este músculo hipertrófico pue-de ser suficiente para corregir los defectos aparentesmencionados. Por otra parte, en aquellos casos quepresentan una punta ancha con piel muy gruesapodremos obtener un mejor resultado si, en vez deproceder a un tratamiento de resección importantede los cartílagos alares, optamos por aumentar laproyección de la punta con un injerto, de maneraque se haga menos necesaria la reducción de suanchura. De la misma manera, en pacientes dondeno tengamos duda alguna sobre su simetría, tantoósea como cartilaginosa, con giba y punta ligera-mente globosa realizaremos, sólo en estos raroscasos, rinoplastias convencionales cerradas comoclásicamente venimos haciendo, es decir, procede-remos a la resección del dorso nasal ósteo-cartilagi-noso y del borde cefálico de las crura laterales y a lasosteotomías laterales.

Por el contrario, en la mayoría de las rinoplastiassecundarias nos veremos obligados a corregir las alte-raciones anatómicas y devolver o reponer aquellasestructuras extraídas de manera abusiva o inadecua-da. Uno de los defectos iatrogénicos más frecuenteses la retracción narinaria (Fig. 1). La utilización de

RINOPLASTIA: NUESTRO CONCEPTO �

49

Fig. 1. A, B. Preoperatorio. Pinzamiento de la punta con retracción narinaria izquierda (grado III de la clasificación deGunter). C. Postoperatorio de rinoplastia abierta: visión basal. D. Detalle del injerto compuesto de mucosa y cartílagoseptal en el vestíbulo nasal.

A B C D

un injerto compuesto de mucosa y cartílago septalnos será de gran utilidad para descender el borde deuna narina retraída, mientras que los de cartílagolos utilizaremos para aumentar un dorso sobrerrese-cado o alargar una nariz corta.

Las rinoplastias secundarias son una verdaderaincógnita para todo cirujano plástico pero aúnmás para aquellos que, con poca experiencia, pre-tenden tratar todas las rinodeformidades que se lespresentan con una rinoplastia cerrada clásica (Fig.2). Si la resección de los bordes cefálicos alares hasido simétricamente correcta, entonces, ¿en qué seha fallado para obtener semejante asimetría? Larespuesta es el fallo basado en el concepto. Se pue-de observar que, con gran frecuencia, los cartílagosalares no sólo son de tamaños diferentes sino quepresentan diferentes grados de convexidad y con-cavidad, de manera que, si no se han tenido encuenta, el paciente sufrirá invariablemente unarinodeformidad secundaria. Nosotros llevamos ennuestra mente permanentemente el concepto delDr. Diamond que decía: «Si una nariz luce bienpor dentro lucirá bien por fuera».

El empleo de suturas nos será de gran utilidadpara corregir la anchura de la punta, el exceso deconcavidad o convexidad de los cartílagos alares ofavorecer la rotación superior de una punta caída.

MATERIAL Y MÉTODOSA continuación haremos una descripción de nues-tra técnica de diagnóstico y tratamiento empleadaen algunos casos clínicos, que nos ayudará a resaltarel concepto antes señalado.

Fig. 2. A, B. Pre y postoperatorio de rinodeformidadsecundaria con punta asimétrica. C, E. Peroperatorio(rinoplastia abierta) mostrando la asimetría de loscartílagos alares y domus. D, F. Una vez realizado eltratamiento de los cartílagos alares con suturas mattress ydespués de la colocación de struts en columela y alares.

A B

C D

E F

50


Fig. 3. A, C, E. Diagnóstico: punta nasal sinproyección, ángulo nasolabial agudo.B, D, F. Resultado postoperatorio.G, H. Antes y después de la intervención quirúrgica.I, J. Tratamiento: rinoplastia abierta, strut invisiblecolumelar, suturas mattress en punta, ningunaosteotomía, ningún injerto «visible» en punta.

A B C D

E F G H

I J

Caso 1En pacientes en los que diagnosticamos alteracionesen la forma y en la posición de las estructuras ana-tómicas (Fig. 3), preferimos su manipulación ymodelado a través de una rinoplastia abierta, evi-

tando realizar osteotomías o resecciones que nos lle-varían a una disminución del volumen. Preferimos,en estos casos, proceder a técnicas de aumento coninjertos que, en lo posible, tratamos que sean «invi-sibles», es decir, no subdérmicos.

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Fig. 4. A, C, E.Diagnóstico: giba leve,punta ligeramenteglobosa y sinproyección.B, D, F. Resultadopostoperatorio.G. Tratamiento:rinoplastia abierta.Resección de giba endorso, y del bordecefálico alar, vástagocolumelar, suturas decolchonero en domos,osteotomías laterales.

A B

G

DC

E F

Caso 2En pacientes que necesiten algún grado de dismi-nución del dorso nasal siempre tenemos en cuentasu equilibrio con la punta puesto que, en muchasocasiones, en vez de reducir sus estructuras coloca-mos injertos y puntos buscando una mayor pro-

yección de la punta, lo que hace disminuir drásti-camente la cantidad de dorso a resecar. Este proce-dimiento (Fig. 4) ayuda a evitar el defecto quehemos encontrado de forma más frecuente en lasrinodeformidades secundarias: la sobre-resecciónde dorso.

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Fig. 5. A, C, E. Diagnóstico: punta globosa, giba leve, ángulo nasolabial agudo. B, D, F. Resultado postoperatorio.G, H. Antes y después de la intervención quirúrgica. I. Tratamiento: rinoplastia abierta, reducción del dorso, reseccióndel borde cefálico del crus lateral, puntos de colchonero en domos, injerto «visible» de cartílago septal en punta,osteotomías laterales.

A C D

G

H

IE F

B

Caso 3

En pacientes con pieles gruesas en las que se hacenecesario obtener una mayor definición de su pun-ta no tendremos otra alternativa que incluir algún

injerto visible, además de tratar las otras alteracio-nes que le acompañen. De esta manera podemoslograr un resultado predecible y duradero como lomuestra esta paciente trascurridos ocho años desdela operación (Fig. 5).

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Caso 4En las laterorrinias primarias (Fig. 6) severas nodudamos en hacer una rinoplastia abierta y tratar-las con técnicas que nos permitan prevenir futurasdeformaciones. Para ello utilizamos injertos sepa-radores septales, los cuales nos permiten obtener yfijar, con un máximo de estabilidad, los reposicio-namientos obtenidos. Además, deberemos proce-der a las modificaciones ya citadas en los casosanteriores.

Caso 5

Lo más importante para quien se enfrenta a unarinoplastia secundaria es contar con un rico arsenalquirúrgico que proporcione diferentes tipos dealternativas para solucionar la gran variedad de alte-raciones que pueden presentar. La elección de cadauno de los procedimientos ha de hacerse según laexperiencia de cada cirujano y, en un gran númerode ocasiones, el resultado esperado sólo se consiguedespués de varios intentos o pruebas. En este caso(Fig. 7) usamos, además de las resecciones necesa-rias para lograr una adecuada simetría, algunos delos diferentes puntos preconizados por Tebbets,muy laboriosos de hacer y no siempre con buenosresultados.

Fig. 6. A, C, E.Diagnóstico:importante giba ylaterorinia.B, D, F. Resultadopostoperatorio.G. Tratamiento:rinoplastia abierta,resección de dorso yde bordes cefálicos decartílagos alares, strutcolumelar, suturasmattress, injertosdorsales spreader,osteotomías laterales.

A B

G

DC

E F

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Fig. 7. A, C, E. Diagnóstico: rinodeformación secundaria, punta cuadrada y asimétrica, giba leve. B, D, F. Resultadopostoperatorio. G, H. Antes y después de la intervención. I. Tratamiento: rinoplastia abierta, reducción del dorso,resección del borde cefálico de las crus lateral, vástago columelar, puntos de colchonero en domos, puntos spanning encrus laterales, osteotomías laterales.

A B

I

DC

G

H

E F

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Caso 6En casos más graves (Fig. 8), como en este en el quela paciente ya había sufrido tres intervenciones pre-vias, utilizamos diferentes tipos de injertos invisi-bles, tanto en columela como en las crus laterales, ydiferentes tipos de puntos aprendidos del Dr. Gun-ter, que nos dan resultados predecibles y duraderos.Como vemos, se puede dejar la estructura cartilagi-nosa simétrica y firme que resistirá la fuerza deretracción cicatrizal de la piel (Toriumi). En estecaso, además, fue necesario realizar una zeta-plastiaen la mucosa para liberar una sinequia cicatrizal quedisminuyera el caudal de aire en el lado derecho.

Caso 7Día a día nos sorprendemos con la creatividad enlas diferentes formas de amputar inadecuadamenteestructuras necesarias para una forma nasal normal.Afortunadamente, no son ya tan comunes los casosde resecciones alares inadecuadas, completas o asi-métricas. Es decir, debemos estar preparados paralo peor y haber considerado la obtención de mate-riales nobles para la posible reposición de los tejidosnecesarios para una óptima solución del problemapresentado. Es decir, que se debe prever la utiliza-ción y disposición del cartílago septal, auricular,costal, mucosa, etc. (Fig. 9).

Fig. 8. A, C. Diagnóstico: rinodeformidad secundaria,punta asimétrica, sinequia mucosa. B, D. Resultadopostoperatorio. E, F. Antes y después de la intervención.G. Tratamiento: rinoplastia abierta, reducción del dorso,resección del borde cefálico del crus lateral, vástagocolumelar, vástagos en crus laterales, puntos de colchoneroen domos, zetaplastia en mucosa de fosa nasal derecha,osteotomías laterales.

A B

G

C D

E

F

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CONCLUSIÓNCreemos importante alejarnos de la idea de que larinoplastia debe realizarse con una técnica abierta ocerrada, es decir, «abierta versus cerrada». Tambiénconsideramos absurdo tanto el empecinarse en tratarcualquier defecto únicamente con una rinoplastiacerrada, dejando la alternativa de «abrir una nariz»para corregir un defecto secundario o leporino, comoen abrir la nariz por «escuela». La rinoplastia es paranosotros un medio para tratar desde un defectomenor que puede requerir incisiones mínimas hasta

la posibilidad de corregir problemas de gran comple-jidad que requerirán técnicas de mayor envergaduray que muchas veces necesitan abrir la cobertura dér-mica nasal. Además, y por último, hemos de tener encuenta que la rinoplastia abierta es más que una sim-ple incisión trans-columelar. Es una «filosofía deacción». Ya que amplía nuestro armamento técnico ynos conduce a un camino de evolución permanenteen busca de «esa maniobra» que nos permita corregirde modo previsible y definitivo un determinadodefecto diagnosticado.

A C D

GE F

B

Fig. 9. A, C, E. Diagnóstico:rinodeformación secundaria,giba leve, punta asimétrica,globosa y sin proyección,laterorrinia.B, D, F. Resultadopostoperatorio.G. Tratamiento: rinoplastiaabierta, reducción del dorso,resección de bordes cefálicos,vástagos en columnela yalares, puntos de colchoneroy escudo en punta,osteotomías.

BIBLIOGRAFÍADaniel RK. Rhinoplasty. Little Brown and Company; 1993.Gunter J. Concepts in rhinoplasty, Curse. American Congress of Aesthetic Surgery, Los Angeles; 1991.Gunter J. Dallas Rhinoplaty Symposium; 1997.Gunter J. Dallas Rhinoplaty Symposium; 1998.Sheen JH. Aesthetic rhinoplasty. The C.V. Mosby Company; 1987.Tebbetts J. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: a new systematic approach. Plast Reconstr

Surg. 1994; 94: 61.Toriumi D. Open structure rhinoplasty. W.B. Saunders Company; 1990.Toriumi D. Rhinoplasty dissection manual. Lippincott Williams and Wilkins; 1999.

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Conocimientos + vocación+ razonabilidad + emoción= excelencia

Ventura Pérez

Magistrado

CONSEJO LEGAL

Las tareas que llevaban a cabo los profesionalesse caracterizaban por ser indispensables para lasociedad. Eran quehaceres básicos. Eran y sontres: sanar, juzgar y enseñar.

Hasta hace bien poco tiempo sus titulareseran los únicos profesionales. El resto de lostrabajos, por más importantes que fuesen, seconsideraban oficios. La anterior aseveraciónno necesita mucha explicación. Sin un canterose puede vivir, sin embargo, no puede hacersesin médicos; sin alguien que juzgue no habríaorden en la sociedad. Sin músicos la vida podráser menos agradable pero no hay un cambiosustantivo; de la misma manera, sin maestros,sin las tareas de aprendizaje, la sociedad noevolucionaría.

Los profesionales ocupaban un lugar prefe-rente en la sociedad, eran la triada admirada yrespetada que se paseaba por cualquier pueblo,el médico, el cura/juez y el maestro. Situación

social, por cierto, no siempre reflejada en loshaberes económicos.

El caso es que con las tendencias democrati-zadoras de la sociedad, con el aumento masivode profesionales de la enseñanza, de la sanidady de la justicia, su individualización fue cedien-do. El conjunto de trabajadores aspiraba a sertambién profesionales. Y lo fueron logrando; eltérmino profesión y profesionales se empleahoy para una parte importante de los trabaja-dores, confundidos en un totum revolutum en elque todo el mundo se reclama profesional. ¡Yosoy un profesional! clama un trabajador cuandoreivindica un puesto en el Parnaso o quiere jus-tificar una factura subida de tono.

Pero sin embargo subsisten importantesdiferencias entre las profesiones y lo que po-dríamos llamar oficios o trabajos. El sanitario,el médico, debe saber las reglas propias de suarte, pero eso ocurre también con el fontanero.

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CONOCIMIENTOS + VOCACIÓN + RAZONABILIDAD + EMOCIÓN = EXCELENCIA �

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Hasta aquí no hay diferencias. Pero si introducimosel elemento vocación la cosa ya no es igual. Unmédico sin vocación es una figura inanimada, nocabe, no es posible. Un médico al que le producealergia el enfermo es un desubicado. Y, sin embar-go, un buen empleado de banca, un oficinista, unelectricista, no necesitan vocación y pueden ser, sinella, unos magníficos trabajadores.

Y aún hay otras diferencias, sin duda más sus-tanciales. El espíritu de entrega, el ser capaz deponerse en el lugar del otro, en el lugar del quedemanda la curación. El poder entregar al otro ele-mentos de trascendencia, como es la curación, sólolo puede hacer un profesional y no un trabajadorpor importante que sea. En este sentimiento cabenmuchos sentimientos. El primero es la necesidadque el enfermo tiene de que se le toque, de que sele acaricie, de que se le impongan las manos, de quese le sane transmitiendo. El enfermo ante el médi-co espera que éste le transmita, le transmita con-fianza y comprensión. Tocando se cura o, al menos,se cura coyunturalmente. Tocando se traspasa laepidermis para ir mucho más allá…

El médico es un profesional que aporta trans-cendencia, como el juez aporta justicia, pero que nopuede ser confundido con otros trabajos, por más,como ya he dicho, que sean importantes.

Me queda por último hacer una reflexión, por laque ya desde ahora pido perdón por entrar en terri-torio ajeno, sobre algunas pautas que desde fueraparecen importantes para un cirujano plástico.

Creo que un buen cirujano plástico, un cirujanoplástico responsable, ha de someterse diariamente a

un test de razonabilidad sobre los trabajos que se lesolicitan. Me imagino al buen cirujano plásticodudando, lo que indica que está vivo, que está siem-pre empezando. No todo es posible hacerlo, yentiendo que hay pretensiones de modificación cor-poral que no parecen aceptables. Las transforma-ciones, para ser plausibles, deben pasar, repito, untest de razonabilidad, entendiendo por tal aquellasmodificaciones que son aceptables para el conjuntode la sociedad y pasan por el tamiz del buen senti-do. Sin olvidar que cambios producidos hoy pue-den lastrar el equilibrio psíquico del mañana.

Me queda por último la emoción. El neurólogoy premio Príncipe de Asturias de InvestigaciónCientífica y Técnica, Antonio Damásio, señalabaque para una decisión correcta se exigen tres ele-mentos: emoción, conocimiento y razón, quedeben manejarse en equilibrio y mediante una«negociación». Venía a dar la razón a Pascal cuandoéste sostenía que el corazón tiene razones que larazón no comprende. Un buen cirujano plástico,permítanme que se lo diga, tiene que tener algo deemoción cuando opera y persigue con su habilidadmejorar la apariencia externa y, sobre todo, com-partir la mejora psíquica. Caso a caso. Persona apersona. No cayendo en la rutina para que, comocantaba León Felipe: «Que no hagan cayo las cosasni en el alma ni en el cuerpo / que no se acostum-bre el pie a pisar el mismo suelo / para que nuncarecemos como el sacristán los rezos / ni como elcómico viejo digamos los versos…».

Así será, así debe de ser, un profesional, unmédico, un cirujano plástico, lleno de inteligencia,lleno de inteligencia emocional, un perseguidor dela excelencia.

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Cambio de rumboen la jurisprudenciasobre la obligación de mediosy resultados

Juan Miguel Domínguez Ventura

Licenciado en Derecho

CONSEJO LEGAL

Desde hace unos años al cirujano plástico yestético –en este artículo dejaremos aparcada lacirugía reparadora–, le ha venido persiguiendo,en su quehacer profesional, el dilema de si suactividad médica estaba presidida por la obli-gación de medios o bien por la de obtenernecesariamente los resultados pretendidos porsu paciente. La cuestión ha llevado a los Tri-bunales de Justicia a equipararla a otras activi-dades de la vida diaria totalmente ajenas a lacirugía plástica y estética, ya que se ha asimila-do la relación jurídica que nace cuando se sus-cribe un contrato de obra o bien cuando seestablece un contrato de arrendamiento de ser-vicios.

El caso es que esta diferencia en la forma deentender el ejercicio de la cirugía plástica y esté-

tica, más concretamente la estética, sólo ha veni-do reportando inconvenientes a los profesiona-les que se dedican a la misma. Al entender de losJueces y Magistrados, la práctica descrita consti-tuye una obligación de resultados, como si delcontrato de obra se tratara, de tal suerte que elmédico se ofrece y comprometa a obtener el finanhelado por su cliente y éste, a cambio, le satis-face un determinado precio. Con estas premisases obvio que si el resultado no es el pretendido,se produce necesariamente un incumplimientodel contrato y, por tanto, el infractor (el ciruja-no), se ha de responsabilizar del incumplimien-to y en consecuencia es condenado a indemni-zar al paciente.

Durante más de una década, la Jurispruden-cia de la Sala Civil del Tribunal (la Sala Prime-

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ra), ha sido proclive de forma reiterada a condenar alos cirujanos plásticos y estéticos, a la más mínimaoportunidad, en aquellos litigios en que se cuestio-naba el resultado por parte de su paciente-reclaman-te. De poco ha servido la obviedad de que nuestroorganismo ignora si la agresión quirúrgica que sufre,es para una mamoplastia de aumento o para unaapendicectomía. La cicatrización de los tejidos es lamisma en uno u otro caso, la propensión a los que-loides es la misma en un caso y en el otro, pero en elprimero la condena es segura si aparecen éstos y enel segundo no, ya que la obligación del cirujano serásólo de medios en la apendicectomía y no de resulta-dos como en la mamoplastia.

Sin embargo, después de innumerables resolucio-nes judiciales en el mismo sentido, condenando porla falta de resultados satisfactorios, se ha abiertopor parte de la Sala Primera del Tribunal Supremouna luz de esperanza en sentido distinto y ello a raízde la Sentencia dictada en 30 de Junio de 2009, cuyaponencia correspondió al Magistrado Sr. SeijasQuintana, y que afianza otras que empezaban tími-damente a variar el rumbo hasta ahora fijado.

En sus fundamentos de Derecho, dicha resolu-ción sostiene argumentos novedosos en relación conotras épocas. Así, se dice que «la distinción entre laobligación de medios y de resultados, no es posibleen el ejercicio de la actividad médica, salvo que elresultado se garantice, incluso en los supuestos máspróximos a la llamada medicina voluntaria que a lanecesaria o asistencial». Ello supone una quiebra deun principio jurisprudencial consolidado hasta hacepoco y en el que se apoyaban la mayoría de las sen-tencias condenatorias.

Se añade en la Sentencia que comentamos, y quepara nosotros era algo obvio aunque poco tenido encuenta por los juzgadores hasta hace poco, que «losmédicos actúan sobre personas, con o sin alteraciónde la salud, y la intervención médica está sujeta,como todas, al componente aleatorio propio de lamisma, por lo que los riesgos y complicaciones que

se pueden derivar de las distintas técnicas de la ciru-gía utilizadas son similares en todos los casos y el fra-caso de la intervención puede no estar tanto en unamala praxis como en las simples alteraciones biológi-cas», o lo que es lo mismo, como se ha dicho ante-riormente, que el organismo del paciente ignora elporqué de la agresión quirúrgica que está recibiendoy reacciona (cicatriza) siempre en la misma formaante la misma, ya sea ante una cirugía satisfactiva ocurativa.

La resolución judicial que nos ocupa acaba esta-bleciendo que «las doctrinas sobre medicina curativa-medicina satisfactiva, y sobre obligación de medios-obligación de resultado, no se resuelven en respuestasabsolutas, dado que según los casos y las circunstan-cias concurrentes caben ciertos matices y moderar lasconsecuencias».

Como se desprende de estos argumentos entre-comillados y de otros que se omiten para no alargarexcesivamente el texto, la Sentencia en cuestión, nosólo supone un cambio de rumbo en la Jurispru-dencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo enrelación con otras resoluciones anteriores y queafectan a la cirugía plástica y estética, sino que cons-tituye un sólido apoyo a la teoría de que la cirugíaplástica y estética no ha de ser objeto de reprochejudicial por el mero hecho, sin más, de que el resul-tado no sea el apetecido por el paciente. Al contra-rio, a la hora de juzgar al médico, ha de tenerse muyen cuenta esos «matices» que se pueden dar en cadapaciente en concreto y que lo que ha de primar parael juzgador es si se ha aplicado diligentemente la lexartis con independencia del resultado obtenido, sal-vo que se haya garantizado expresamente un resul-tado concreto.

Bienvenida pues esta Sentencia de la Sala Prime-ra del Tribunal Supremo y el giro que ello suponepara que el enjuiciamiento de la actividad de la ciru-gía plástica y estética cunda y se consolide.

Barcelona, 2 de diciembre de 2009.

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CAMBIO DE RUMBO EN LA JURISPRUDENCIA SOBRE LA OBLIGACIÓN DE MEDIOS Y RESULTADOS �

Aspectos legalesde la realización de cirugíaestética a menores de edad

Borja Fernández

Licenciado en Derecho

CONSEJO LEGAL

Desde una perspectiva legal, la facultad de lapersona para la realización de actos con validezjurídica se define desde dos variantes: la capa-cidad jurídica y la capacidad de obrar.

La primera de ellas, íntimamente vinculada ala personalidad, es la cualidad que el ordena-miento jurídico atribuye a todas las personasfísicas por razón del nacimiento y que las con-vierte en potenciales sujetos de negocios jurídi-cos. Por su parte, la capacidad de obrar es lafacultad que el ordenamiento jurídico atribuye alas personas físicas para la realización de actosjurídicos, la cual está condicionada, entre otrosfactores, por la edad de la persona, su madurezo capacidad para valorar las consecuencias de lasacciones que realiza y la naturaleza del acto jurí-dico que se pretende realizar. De esta forma, lacapacidad de obrar será plena cuando la personapueda realizar dichos actos por sí misma adqui-riéndose, por regla general, con la mayoría deedad; limitada, cuando, en virtud de circunstan-

cias concurrentes en la persona se exige el con-curso de la voluntad de un tercero o nula, cuan-do no se tiene en cuenta la voluntad del sujeto,la cual es suplida por la de la persona o institu-ción a cuyo cargo se encuentra. En el ámbitoque nos ocupa, para analizar la capacidad deobrar de los menores de edad mayores de 16años debemos acudir a la Ley de Autonomíadel Paciente del año 2002, de cuyo contenidocabe deducirse lo siguiente.

• Menor de 12 años: el consentimiento debe-rá ser prestado por la persona o personasque ostenten su patria potestad o tutela.

• Entre 12 y 16 años el consentimiento habráde ser prestado por el representante legal delmenor, si bien deberá ser tenida en cuentala opinión de éste.

• Menores de edad emancipados y con 16 añoscumplidos: no cabe prestar el consentimiento

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por representación siempre que el paciente menorde edad sea capaz de comprender intelectual yemocionalmente el alcance de la intervención. Porlo tanto, y en relación con los menores de edad mayo-res de 16 años, será la libre apreciación del cirujanola que determine si, tras las entrevistas que conciertecon el menor, éste reúne las exigencias de madureznecesarias para valorar las consecuencias de la opera-ción y por ende, someterse a la intervención asumien-do conscientemente los riesgos que de la misma pudie-ran derivarse.

Si nos atenemos exclusivamente a este último gru-po, ¿podemos considerar que los cirujanos están sufi-cientemente capacitados para valorar la capacidademocional de un paciente? Sin duda, la experiencia delos cirujanos en el trato con los pacientes les faculta apriori para resolver sobre la pertinencia o no de llevara cabo la intervención que se le requiere, pero quizásresulte conveniente, con el fin de corroborar lasimpresiones del cirujano, contar con el asesoramien-to de profesionales del ramo de la psicología que pue-dan valorar más exhaustivamente las capacidades delmenor. Al menos así lo ha establecido recientementela Junta de Andalucía a través del Decreto 49/2009,que justificaría el riesgo adicional que las intervencio-nes de estética implican para los menores de edad,pues el crecimiento físico ha podido no finalizar com-pletamente y ello puede ocasionar la necesidad dereintervenciones futuras. Además, por ser la adoles-cencia una etapa madurativa desde el punto de vistapsicológico, puede existir una falta de madurez paraadaptarse a los cambios de la imagen corporal y unavaloración insuficiente o inadecuada de las conse-cuencias, los riesgos y las complicaciones que puedanderivarse de la cirugía. Si bien la norma exagera laincidencia real de este tipo de intervenciones, que enla práctica habitual son, cuando menos, excepciona-les y que en muchos casos se circunscriben a las oto-plastias en niños durante su edad escolar, consideraque la Administración Sanitaria Pública de Andalucíadebe velar porque la población menor de edad que sesometa a una intervención de cirugía estética conozcaefectivamente los riesgos que conlleva la citada interven-ción y las posibles diferencias que pudiera haber en fun-ción de su sexo en cuanto a riesgos y consecuencias, ase-gurando que disponen de suficiente madurez mentalpara su correcta valoración y garantizando que la infor-mación que reciben es completa, objetiva y adaptada asus necesidades y desarrollo madurativo y que la relación

entre el riesgo y beneficio es razonable, incorporando demanera transversal la perspectiva de género.

Por todo ello se requiere que el menor de edadque haya cumplido 16 años y desee someterse auna intervención de cirugía estética deberá presen-tar un informe psicológico a efectos de la determi-nación de su madurez psicológica, el cual deberáincorporarse a la historia clínica del paciente. Coneste objeto el psicólogo, que deberá haberse incor-porado al colegio profesional correspondiente,deberá preservar su independencia respecto delcentro o particular que va a realizar la interven-ción, por lo que no podrá estar sujeto a ningúnvínculo laboral o contractual con el mismo. La opi-nión de los padres o tutores sólo deberá ser oída yvalorada por el terapeuta por imperativo legal en elcaso de que manifiesten su oposición frente a ladecisión del menor. Acreditado el cumplimientode las exigencias anteriores y siempre que elpaciente hubiera recibido del cirujano la informa-ción sobre la intervención que se le va a realizar, asícomo los riesgos que de ella pudieran derivarse, entérminos que le resulten comprensibles y adapta-dos a sus necesidades, se le considerará legitimadopara prestar su consentimiento a la intervención.Sin embargo, la decisión sobre la pertinencia de laintervención corresponderá, en última instancia, ala persona facultativa responsable de la operación,quien valorará el informe psicológico así como «laidoneidad de la persona menor de edad con relacióna la práctica de la intervención de cirugía estética»,de lo que cabe deducir que el informe psicológicono vincula la postrera resolución del cirujano, sibien, dado que la Ley de Autonomía del Pacienteexige «capacidad emocional e intelectual de compren-der el alcance de la intervención», una valoracióncontraria por parte del psicólogo debería ser aten-dida por el cirujano que no quiera verse expuesto arepercusiones legales negativas.

Iniciativas como la anterior son bienvenidas encuanto permiten definir con mayor precisión elmarco legal en el que se desenvuelve la praxismédica. Al mismo tiempo, liberan de responsabi-lidades que, por formación y práctica, correspon-den a otros ámbitos profesionales y contribuyen acontrolar con mayor eficacia la controvertidainteractuación entre el cirujano estético y elmenor de edad.

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ASPECTOS LEGALES DE LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA ESTÉTICA A MENORES DE EDAD �

El cirujano plástico y la evolución técnica de la cirugía estética

La Medicina es una ciencia de verdades transitorias. Su evolución pasa por fases en las que los tra-tamientos disponibles en cada momento pueden no ser los más eficaces… cuando posteriormentese conocen otros que lo son. ¿Qué médico formado en los años ochenta podría imaginar que lasúlceras serían tratadas esencialmente con medicamentos o que la diabetes y la obesidad tendríanindicación quirúrgica?

Al trasladar esto a nuestra especialidad podemos realizar algunas reflexiones. Este pasado agosto, enla 28.ª Jornada Carioca de Cirugía Plástica en Río de Janeiro, discutía con el Dr. Arquero sobrecuáles son las operaciones de cirugía estética que todavía están en un momento de transición o deevolución técnica importante, es decir, aquellas en las que todavía no existe un total consenso.

Llegamos a la conclusión de que aún no estarían «conseguidas» las cirugías cuyos resultados dejano suelen dejar señales más o menos visibles de que los pacientes fueron operados (estigmas) o aque-llas que con frecuencia no alcanzan los resultados esperados o deseados.

Como todos sabemos, todas las operaciones de cirugía estética están constantemente en evolución,sin embargo, existen algunas que están en un período de mayor transformación. Son aquellas téc-nicas quirúrgicas aplicadas en áreas cuyo tratamiento aún no está resuelto, es decir, no existe aúnuna técnica considerada como «patrón oro» a la que atenerse o poder seguir. Incluso podemosdecir, sin miedo a equivocarnos, que en las próximas décadas iremos abandonando o sustituyendobuena parte de las técnicas que hoy día consideramos como «patrón oro» por otras nuevas.

Para valorar el grado de perfeccionamiento de una técnica deberemos considerar no nuestroshumildes resultados, sino los que son capaces de alcanzar los grandes maestros de cada especiali-dad. Así, vemos que la operación de aumento mamario con prótesis ha alcanzado un nivel extraor-dinario; la rinoplastia consigue resultados sorprendentemente naturales incluso en narices muycomplejas, etc.

Sin embargo, persisten tratamientos quirúrgicos en franca transición. Tomemos como ejemplo lacirugía del rejuvenecimiento facial. Ponemos de inicio esta operación porque con excesiva fre-cuencia, y es un temor generalizado de los pacientes, sus resultados delatan el paso por quirófano.Resultados artificiales, cambios de expresión, cuellos no resueltos, aplanamiento de los laterales dela cara…

Como ya sabemos, en sus inicios se utilizaban técnicas conservadoras de ritidoplastia que tratabanprioritariamente la piel, más tarde se continuó con cirugías más invasivas, como los complejos tra-

CARTAS DE OPINIÓN

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tamientos del SMAS, para ya en los años noventa, ser desarrollados ampliamente los despegamientos pro-fundos y la reposición de los tejidos. Con todo esto aumentó el riesgo de lesiones nerviosas, el edema eramás prolongado y se obtenían resultados no siempre naturales. En esta década se ha dado un retorno al usode técnicas menos agresivas como la resección limitada y la plicatura del SMAS, las suspensiones mediantehilos y los injertos de grasa. Esta evolución hacia técnicas más conservadoras se basa en el estudio compara-tivo de los resultados obtenidos en gemelas operadas por diferentes técnicas, organizado por la SociedadAmericana de Cirugía Estética. Mientras tanto persiste la controversia en relación con qué técnica es la másadecuada para el rejuvenecimiento facial.

Otro área de múltiples alternativas es la cirugía de rejuvenecimiento y corrección de las alteraciones de lospárpados inferiores. Con excesiva frecuencia encontramos un redondeamiento del ojo con pérdida de lalínea natural del borde palpebral. El acceso a las bolsas palpebrales puede ser transcutáneo, en cuyo casoalgunos cirujanos proceden al despegamiento cutáneo, otros confeccionan un colgajo miocutáneo e, inclu-so, algunos realizan el despegamiento en dos planos creando dos colgajos independientes. Sin embargo, latécnica transconjuntival está siendo cada vez más utilizada para el tratamiento de las bolsas del párpado infe-rior. Algunos lo asocian con el peeling químico de la piel, mientras que otros lo hacen con resección de pielsin despegamiento. El reposicionamiento de las bolsas palpebrales mediante plicatura del septo orbitario esotro procedimiento utilizado por algunos cirujanos. La liberación del arcus marginalis, con o sin tracción delmúsculo orbicular, reposicionando o no las bolsas de grasa en algunos casos específicos también puede favo-recer el resultado. Como vemos, en un área tan pequeña existen suficientes alternativas técnicas para sumejora estética como para considerarla en período de transición.

En nuestra discusión en dicha jornada estábamos de acuerdo en que esas dos operaciones aún no estáncompletamente resueltas. Como es lógico, no tenemos duda de que no todos los cirujanos opinarán lo mis-mo; no obstante, merece la pena reflexionar y estudiar aún más estas áreas para desarrollar técnicas que nosayuden a solucionar las dificultades para obtener resultados naturales y cada día mejores.

Fabio Xerfan NahasSão Paulo, Brasil

[email protected]

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EL CIRUJANO PLÁSTICO Y LA EVOLUCIÓN TÉCNICA DE LA CIRUGÍA ESTÉTICA �

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Solicitud de ingreso en la AECEP

Apellidos: ___________________________________________________________________________________________________

Nombre: ____________________________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN CONSULTA O CLÍNICA:

Calle: _________________________________________________________________________ Nº/Piso: __________________

Localidad: ___________________________________________________________________ D.P.: _______________________

Provincia: ___________________________________________________________________________________________________

Teléfono (prefijo incluido): __________________________ Fax (prefijo incluido): ______________________

E-mail: _______________________________________________________________________________________________________

FOTO

Una vez dispongamos de ladocumentación se estudiará susolicitud en Asamblea General.

Para solicitar su ingreso en la AECEP, debe rellenar esta solicitud, adjuntar su Currículum Vítae, una fotocopia compulsada del títulode especialista, y enviarla a:

Asociación Española de Cirugía Estética Plástica.C/ Conde de Aranda, 20, 1º A. 28001 Madrid

(Recortar por la línea de puntos)

PREMIO DE LA AECEP

CONCURSOPARA MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES EN LA ESPECIALIDAD DE

CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y ESTÉTICA

La Asociación Española de Cirugía Estética Plástica, con el propósito de estimular el estudio de la Cirugía Estética, convo-ca el siguiente concurso:

Premio al mejor trabajo científico original sobre cualquier aspecto de la Cirugía Estética realizado por Médicos InternosResidentes de la Especialidad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética en cualquiera de los centros docentes del territorionacional y extranjeros.

Requisitos: los trabajos remitidos irán acompañados con la acreditación del Servicio y deberán respetar las Normas de Publi-cación de la Revista «Cirugía Estética Plástica» que se encuentran en la Web:http://www.aecep.es

Premio: el trabajo seleccionado será premiado con un cheque por valor de 1.000 € en libros médicos, a elección de su autor,y se procederá a su publicación en la Revista de la Asociación de Cirugía Estética Plástica. Se valorará la publicación de aque-llos trabajos que reúnan condiciones de calidad suficientes a estimación del Comité de Redacción.

Plazo de entrega: los trabajos deberán ser entregados antes del día 30 de abril de 2010 en formato digital, por correo elec-trónico, en la dirección de e-mail: [email protected], o directamente en la sede de la Asociación Española de Cirugía EstéticaPlástica, C/ Conde de Aranda, 20, 1.º A. Madrid.

En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O. 15/1999) le informamos que los datos que nos proporciona pasarán a formarparte de un fichero responsabilidad de la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ESTÉTICA PLÁSTICA (AECEP). Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelación y oposición, expresamente reconocidos en la citada Ley, mediante escrito dirigido a la Asociación, C/ CONDE DE ARANDA, 20, 1º A - 28001 de MADRID,o a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección anteriormente citada.

PRÓXIMOS CURSOS DE LA AECEP

� VI CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE DISECCIÓN ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLADE CIRUGÍA ESTÉTICA PLÁSTICA (AECEP)

I CURSO DE RINOPLASTIA E IMPLANTES FACIALES

Por sexto año consecutivo la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP) organiza el curso de disecciónanatómica y práctica de las diversas técnicas quirúrgicas en cadáver fresco en colaboración con el Departamento deAnatomía y Embriología Humana II de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

PROGRAMA PRELIMINAR

Fecha: 3 de julio de 2010.Horario: de 9 a 19 horas.Sede: Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid: Departamento de Anatomía y EmbriologíaHumana II.Prof. Invitado: Dr. Óscar Ramírez.

CURSO TEÓRICO• Anatomía topográfica de la nariz.• Anatomía y fisiología de las fosas nasales.• Diagnóstico nasal.• Rinoplastia abierta.• Rinoplastia cerrada.• Rinoplastia de aumento: lipoinjerto e implantes.• Anatomía ósea de la cara.• Anatomía muscular de la cara.• Áreas de peligro neurológico en la cirugía facial.• Prótesis de mentón, maxila, malares, ángulo mandibular y

orbitarios.• Injertos de grasa.• Implantes faciales inyectables.

CURSO PRÁCTICO: DISECCIÓN Y PRÁCTICA DELAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CADÁVER• Retirada de material para injerto en rinoplastia: septo,

oreja, calota craneana.• Técnicas de realización de injertos y suturas en rinoplastia.• Técnicas de colocación de prótesis faciales.• Técnicas de los implantes faciales inyectables.

� JORNADA CONJUNTA SECPRE-AECEP

COMPLICACIONES Y MALOS RESULTADOS EN CIRUGÍA ESTÉTICAFecha: 6 de marzo de 2010Sede: Policlínica Miramar, Palma de Mallorca

Nuestra práctica diaria nos obliga a enfrentarnos cada día a los resultados que obtenemos para nuestrospacientes. Desafortunadamente las cosas no siempre salen como uno había planeado. Bien en forma decomplicaciones o en forma de evoluciones inesperadas, vemos cómo la evolución postoperatoria,inmediata o tardía, se aleja de lo deseado precisando revisión y consiguiente aprendizaje.

El presente curso pretende ser un honesto análisis de algunas complicaciones o malos resultadosobtenidos y cómo se solucionaron. Aprender a solventar una complicación o a mejorar un resultado estan importante, o más, como aprender a realizar la propia intervención.

PROGRAMA:El curso estará íntegramente formado por comunicaciones libres abiertas a todos los cirujanos plásticosque deseen participar. El programa definitivo se elaborará en base a las comunicaciones recibidasintentando agruparlas por áreas de interés.

Envío de comunicaciones a: [email protected]

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PRÓXIMOS CURSOS Y CONGRESOS� ENERO

– III Curso de Formación Continuada en Cirugía Plástica (SECPRE). Madrid, 30 de Enero de 2010. Más información:[email protected]

� MARZO

– Jornada Conjunta SECPRE-AECEP: Complicaciones y Malos Resultados en Cirugía Estética. Palma de Mallorca,6 de Marzo de 2010. Más información: [email protected]

– 13th Annual Dallas Cosmetic Surgery Symposium. Dallas, Texas. 3- 4 de Marzo de 2010; y 27th Annual DallasRhinoplasty Symposium 2010. Dallas, Texas. 5-7 de Marzo de 2010. Más información: www.utsouthwestern.edu

� ABRIL

– III Curso de Formación Continuada en Cirugía Plástica (SECPRE). Madrid, 24 de Abril de 2010. Más información:[email protected]

– 2010 Annual Meeting of the American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). Washington DC, USA.22-27 de Abril de 2010. Más información: www.surgery.org/microsite/meeting2010/

� MAYO

– XLV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica. Reparadora y Estética (SECPRE). Girona,27-28 de Mayo de 2010. Más información: www.secpregirona2010.com

– 21st Annual EURAPS Meeting. Manchester, U.K. 27-29 de Mayo de 2010. Más información:www.euraps.org/meetings

� JUNIO

– III Congreso de la EASAPS: “The Best of Europe 2010”. Aachen (Germany), 4-6 de Junio de 2010.Más información: www.conventus.de/easaps2010/

– XVIII Congreso Iberolatinoamericano de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Panamá, 1-4 de Junio de 2010.Más información: www.congresofilacp2010.com/

– XVII Curso Internacional de Cirugía Plástica y Estética. Clínica Planas. Barcelona, 16-19 de Junio de 2010.Más información: www.clinicaplanas.com

– III Curso de Formación Continuada en Cirugía Plástica (SECPRE). Madrid, 26 de Junio de 2010.Más información: [email protected]

� JULIO

– VI Curso Teórico-práctico de Disección Anatómica de la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica (AECEP):I Curso de Rinoplastia e Implantes Faciales. Universidad Complutense de Madrid, 3 de Julio de 2010.Más información: [email protected]

� AGOSTO

– 29.ª Jornada Carioca de Cirugía Plástica. Río de Janeiro, Brasil. 4-7 de Agosto de 2010. Más información:www.cirurgiaplastica.org.br

– 20th Congress International Society of Aesthetic Plastic Surgery. San Francisco, CA. 14-18 de Agosto de 2010.Más información: www.isapscongress2010.com

� NOVIEMBRE

– II Curso Internacional de Rinoplastia. Sevilla, 12 y 13 de Noviembre de 2010. Dirección: Dr. Miguel Luancoy Dr. Yann Levet. Profesores invitados: G. Aiach, N. Mercer, O. Gerbault, R. Mazzola, E. Robotti, O. Erol y N. Cerkes.Más información: [email protected] y www.cursointernacionalderinoplastia.com

� DICIEMBRE

– Bariatric and Post-Bariatric Surgery. Munich, Germany. 3-4 de Diciembre de 2010.Más información: www.ctw-congress.de/isps/

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DIRECTORIO DE MIEMBROSDE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUGÍAESTÉTICA PLÁSTICA (AECEP)

� ANDALUCÍA:

Dr. Bonilla Vilela, EulalioTel.: 954 456 [email protected]

Dr. García Pérez, Jaime AntonioTel.: 950 217 [email protected]ía

Dr. Hijano Mir, Juan CarlosTel.: 902 200 [email protected]álaga

Dr. Luanco Gracia, MiguelTel.: 954 638 [email protected]

Dr. Maestro Sarrión, NicolásTel.: 956 271 [email protected]ádiz

Dra. Moreno Delgado, AnaTel.: 958 259 [email protected]

Dra. Prieto Rodríguez, Mª FelicidadTel.: : 954 638 [email protected]

Dr. Rodríguez Galindo, JuanTel.: 958 521 [email protected]

� ASTURIAS:

Dra. Cosío Tubío, LourdesTel.: 985 374 [email protected]ón

Dr. Fernández Álvarez, José ManuelTel.: 985 220 [email protected]

Dr. Menéndez-Graíño López, FranciscoTel.: 985 258 896 y 985 278 [email protected]

� BALEARES:

Dr. Gallego Soler, José FermínTel.: 971 767 559 /[email protected] de Mallorca

Dra. Martínez Santos, BegoñaTel.: 971 448 [email protected] de Mallorca

� CANARIAS:

Dr. Castillo Lorenzo, Julián JoséTel.: 928 499 [email protected] Palmas

Dr. Suárez López De Vergara, CristinoTel.: 922 229 [email protected] Cruz de Tenerife

� CANTABRIA:

Dr. Peraita Fernández, EnriqueTel.: 942 223 [email protected]

Dr. Sanz Giménez-Rico, Juan RamónTel.: 942 037 [email protected]@yahoo.comSantander

� CASTILLA Y LEÓN:

Dra. Artigues Hidalgo, Mª PazTel.: 987 235 [email protected]ón

Dr. Blanco Tuñón, JuanTel.: 987 205 [email protected]ón

Dr. Martín Anaya, Moisés JoaquínTel.: 923 281 [email protected]

Dr. Sanz Giménez-Rico, Juan RamónTel.: 983 304 [email protected]@yahoo.comValladolid

� CATALUÑA:

Dr. Benito Mora, Francisco Javier deTel.: 932 530 [email protected]

Dr. Benito Ruiz, JesúsTel.: 902 013 [email protected]

Dr. Brualla Planes, AntonioTel.: 932 065 [email protected]

Dr. Darnell Buisan, PedroTel.: 934 871 [email protected]

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Dr. Gras de Molins, MiguelTel.: 934 105 [email protected]

Dra. Martínez Santos, BegoñaTel.: 934 880 [email protected]

Dr. Mir-Mir Caragol, SebastiánTel.: 932 009 [email protected]

Dr. Planas Ribó, JorgeTel.: 932 032 [email protected]

Dr. Riu Labrador, RamónTel.: 934 185 [email protected]

Dr. Serra Renom, José MªTel.: 932 848 [email protected]

Dr. Sospedra Carol, EnricTel.: 934 465 976 / 935 100 [email protected]

Dr. Tapia Martínez, AntonioTel.: 932 376 891 / [email protected]

Dr. Vila-Rovira, RamónTel.: 933 933 [email protected]

� COMUNIDADVALENCIANA:

Dra. Bernabeu Abad, TeresaTel.: 965 162 200 Ext. [email protected]

Dr. Mira González, Juan AntonioTel.: 963 205 [email protected]

Dr. Monclús Díez de Ulzurrun,AntonioTel.: 963 602 [email protected]

Dra. Moreno Gallent, Isabel963 173 [email protected]

Dr. Pedreño Ruiz, Francisco JacintoTel.: 965 920 [email protected]

Dr. Pérez Chuffo, José MaríaTel.: 965 444 [email protected]

Dr. Pérez de la Romana González,FedericoTel.: 902 400 [email protected]

Dr. Ramón Canet, AntonioTel.: 963 944 [email protected]

Dr. Rodríguez-Camps Devís, SalvadorTel.: 963 931 [email protected]

Dr. Terrén Ruiz, JulioTel.: 963 510 [email protected]

� EXTREMADURA:

Dr. Rodríguez Durán, FranciscoTel.: 927 243 [email protected]áceres

� GALICIA:

Dr. Arquero Salinero, PedroTel.: 986 432 [email protected]

Dra. Badrán Blanco, JeanetteTel.: 981 141 [email protected] Coruña

Dra. Iglesias Mecías, ConcepciónTel.: 981 599 [email protected] de Compostela

Dr. López Pita, AntonioTel.: 986 264 [email protected]

� MADRID:

Dr. Alfaro Fernández, AntonioTel.: 916 571 009San Sebastián de los Reyes

Dr. Arquero Salinero, PedroTel.: 913 092 [email protected]

Dr. Bermúdez Piernagorda, ManuelTel.: 915 551 [email protected]

Dra. Benito Molina, Isabel deTel.: 915 630 [email protected]

Dra. Cárcamo Hermoso, CarmenTel.: 914 011 [email protected]

Dra. Castro Veiga, María JoséTel.: 914 119 [email protected]

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Dr. Chamosa Martín, MiguelTel.: 915 552 [email protected]

Dr. Díaz Torres, José MaríaTel.: 914 352 163 / 358 [email protected]

Dr. Fernández Blanco, AlfredoTel.: 915 540 [email protected]

Dr. Fonseca Valero, RaúlTel.: 915 761 [email protected]

Dr. Fuente González, Antonio de laTel.: 915 638 [email protected]

Dr. Gómez Pérez, RamiroTel.: 649 494 [email protected] Rozas

Dra. Jiménez García, ElenaTel.: 914 587 [email protected]

Dr. Lalinde Carrasco, EugenioTel.: 913 860 [email protected]

Dr. Martín Anaya, Moisés JoaquínTel.: 914 356 [email protected]

Dr. Martínez Méndez, José RamónTel.: 609 579 [email protected]

Dr. Mato García-Ansorena, JavierTel.: 915 626 505 / [email protected]

Dra. Mendizábal Albizu, AnaTel.: 915 931 [email protected]

Dr. Millán Mateo, JulioTel.: 914 069 [email protected]

Dr. Monereo Alonso, EnriqueTel.: 915 619 [email protected]

Dr. Monreal Vélez, JuanTel.: 902 199 706 y 916 560 [email protected]ón de Ardoz y Madrid

Dr. Peñas Domínguez, JuanTel.: 915 628 [email protected]

Dr. Pérez De La Romana González,FedericoTel.: 913 104 [email protected]

Dr. Porcuna Gutiérrez, AntonioTel.: 915 630 [email protected]

Dr. Rodríguez Rodríguez, EzequielTel.: 915 945 [email protected]

Dra. Santamaría Robredo, Ana BelénTel.: 914 111 [email protected]

Dr. Tarrazo Torres, Manuel FranciscoTel.: 916 637 [email protected]

Dr. Vecilla Rivelles, LuisTel.: 916 390 [email protected]

Dr. Vilar-Sancho Aguirre, José JavierTel.: 913 101 [email protected]

Dr. Vilar-Sancho Altet, BenitoTel.: 913 101 [email protected]

� MURCIA:

Dra. Jiménez García, ElenaTel.: 968 211 [email protected]

Dr. Muñoz Romero, FulgencioTel.: 968 231 [email protected]

Dr. Orenes Lorenzo, PedroTel.: 968 254 977 y 968 394 [email protected]

Dr. Pedreño Ruiz, Francisco JacintoTel.: 968 219 232 y 968 222 [email protected]

� PAÍS VASCO:

Dr. Alonso Sueiro, FernandoTel.: 944 102 [email protected]

Dr. Cormenzana Olaso, PedroTel.: 943 308 [email protected] Sebastián

Dr. Etxeberría Olañeta, EnriqueTel.: 944 164 [email protected]

Dr. Sancho Jiménez, ManuelTel.: 945 140 900 y 944 102 [email protected] y Bilbao

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MIEMBROS DE LA AECEP �

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fotoprotectoras Se mantiene a pesar del sudor Adecuado en zonas pilosas Mantiene el equilibrio hídrico de la piel: es semipermeable

Dermatix deberá aplicarse al menos 2 veces al día Extender una na capa de Dermatix sobre la cicatriz,

y permitir que se seque durante 4-5 minutos antes de cubrir la zona con prendas de vestir o maquillaje

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1. Newsome RE, Bolling RP, Langston K, Wang A. Wound Healing, Keloids. 2005. 2. Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:235-243. 3. Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP, Clothier J, Cotter J. Hypertrophic burn scars: analysis of variables. J Trauma 1983;23:895-898. 4. Niessen FB, Spauwen PH, Schalwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999;104:1435-1458. 5. Brisset AE, Sherris DA. Scar contractures, hypertrophic scars, and keloids. Facial Plast Surg 2001;17:263-272. 6. Marneros AG, Norris JE, Watanabe S, Reichenbeger E, Olsen BR. Genoma scans provide evidence for keloid susceptibility loci on chromosomes 2q23 and 7p11. J Invest Dermatol 2004;122:1126-1132. 7. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. Interna-tional clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110:560-571.

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Número 10 Estética Plástica - AECEP€¦ · Revista de la Asociación Española de Cirugía...

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