NEUROPATÍA DIABÉTICA

Luisa Ivonne Orta Gaytán

A00811742

Neuropatía de origen diabético

◦ Retinopatía diabética se asocia más a

neuropatía

◦ DM da transtornos focales o regionales

de los nervios periféricos

◦ Más común en mayores de 50 años

DM ppal causa de polineuropatía

“Síndrome sensitivo, generalizado e indefinido”

54%

45%

1%

Desarrollan

neuropatía

DM1

DM2

Otros

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Al momento del

diagnóstico

25 años de padecer

DM

Riesgo de desarrollar

polineuropatía

Riesgo

Por si solos son factores de riesgo para desarrollar

Factores de Riesgo

Mal control de glucemia

Hemoglobina glucosilada

Triglicéridos

Masa Corporal

HTA

La duración de la DM es el factor

más importante

Síndromes clínicos característicosPolineuropatía

• Más frecuente

• Predominio sensitivo , simétrico y distal

• Pies y piernas

• Crónico de evolución lenta

Oftalmoplejíaaguda

• Ataca a III par craneal y menos frecuente al VI

Mononeuropatíaaguda

• De extremidades o tronco

• Incluyendo a radiculopatíatoracolumnardolorosa

Neuropatía múltiple

• Motora

• Asimétrica

• Dolorosa aguda o subaguda

• Ataca raíces lumbares superiores y músculos de la zona proximal de la pierna “amiotrofia diabética”

Debilidad motora

proximal

•Más simetríca

•Consunción sin dolor

•Hipoestesiavariable

•Evolución subaguda o crónica

Neuropatía que afecta el sistema

autonómo

◦ Se cree que muchos síntomas son por infarto o isquemia de fascículos por microvasculopatía

diabética

• oclusión de

vasos

endoneuriales

• anormalidad

metabólica

• proceso

inflamatorio

son tipos especiales de

mononeuropatía múltiple

Polineuropatía diabética sensitiva distal ◦ Forma predominante: sensitiva, simétrica y distal

◦ El enfermo no se percata

◦ Insensibilidad y hormigueo persistente

◦ Molestias en pies y piernas

◦ Empeoran por la noche

◦ Desaparecen reflejos alquilianos y a veces rotulianos

◦ Hipoestesia en zonas distales de nervios pélvicos y en casos graves; manos

◦ puede afectar cara anterior del tronco

◦ (Remieda el nivel sensitivo de una mielopatía)

◦ Cambios tróficos

◦ úlceras profundas y degeneración neuropática de articulaciones

◦ Consecuencia de analgesia sensitiva, cambios tróficos y lesiones repetitivas

◦ Úlceras en pies

◦ por daño microvascular en la piel

*En pacientes con neuropatía sensitiva distal , la debilidad muscular es insignificante

Polineuropatía diabética sensitiva distal

Pseudotabes diabética:

◦ Desaparecen sensaciones profundas

◦ Ataxia

◦ Atonía vesical

◦ Mínima debilidad de extremidades

◦ Semejanza mayor si aparecen

◦ Dolores lancinantes en piernas o abdomen

◦ Falta de reactividad pupilar

◦ Artropatía neuropática

Mononeuropatías diabéticas agudas ◦ Aparece frecuentemente oftalmoplejía diabética

◦ DM de fecha vieja

◦ Parálisis aislada y dolorosa del NC III con indemnidad de la función

pupilar

◦ Primer caso fue a causa de isquemia

◦ También se suele afectar el NC 6 en un lado

◦ Se afectan nervios periféricos grandes, los más:

◦ Crural

◦ Ciático

◦ Ciático poplíteo externo

*Rara vez se afecta nervios de extremidad escapular

◦ Recuperación es segura (hasta en meses)

Mononeuropatías y radiculopatías múltiples de origen diabético

Mononeuropatías y Radiculopatías múltiples de origen diabético

◦ En mayores o ancianos con diabetes benigna o incluso no identificada aparecen neuropatías múltiples unilaterales o asimétricas dolorosas

◦ Ataque de varios nervios con distribución irregular (mononeuritis múltiple)

◦ Síndrome más característico abarca raíces lumbares

◦ Dolor intenso en zona baja de dorso y cadera y va a muslo y rodilla

◦ Profundo y sordo

◦ Se sobreañaden crisis lancinantes

◦ Se intensifica por las noches

◦ Debilidad y atrofia en cintura pélvica y después en músculos del muslo y distales de la pierna

◦ Desaparece reflejo rotuliano en el lado afectado

◦ Sensibilidad profunda y superficial intacta o muestra deterioro leve

◦ El dolor va desapareciendo en unos días

◦ El mismo síndrome puede reaparecer meses o años después en el mismo miembro pélvico del lado contrario

◦ Electromiograma: Desnervación de L2- L3 y miotomas vecinos

¿cuándo aparecen las

mononeuropatías? • Episodios de hiperglucemia o

hipoglucemia

• Ajustes de dosis de insulinoterapia

• Adelgazamiento rápido

Amiotrofia diabética ◦ Radiculoplexopatía lumbar de origen

diabético

En personas no diabéticas:

◦ neuropatía lumbocrural dolorosa, idéntica

◦ Vasculopática o vasculítica

◦ En diabéticos hay síndrome indoloro con debilidad

◦ simétrica proximal de miembros pélvicos

◦ atrofia muscular

◦ pérdida refleja de comienzo insidioso y evolución

gradual

◦ Ataque de grado diverso del psoasiliaco,

cuadríceps y músculos iliotibiales

◦ Menos frecuente: músculos escapulares y de miembros

superiores deltoides y tríceps

◦ Cambios sensitivos distales, simétricos y poco

intensos

Diagnóstico diferencial:-Hernia de disco lumbar-Hematoma retroperitoneal que comprime raíces lumbares altas -Siembra carcinomatosa en meninges -Infiltración neoplásica - sarcoide de zona proximal del plexo lumbar

Radiculopatía toracoabdominal◦Dolor intenso y disestesias ◦ En DM de largo tiempo de evolución

◦ Dolor en uno o varios segmentos vecinos del tórax y abdomen

◦ Unilateral o bilateral

◦ Aparece después de un lapso de adelgazamiento (pérdida de peso)

◦ Pérdida sensitiva superficial en la zona afectada

◦ En teoría es una radiculopatía isquémica

◦ Se recupera con el control de la diabetes pero puede durar mucho

◦ Diagnóstico diferecial:

◦ Fase preeruptiva de herpes zoster

◦ Infiltración de raíces nervisas por sarcoide

◦ Rotura de disco torácico

◦En todas las polineuropatías

diabéticas:

◦Proteína de LCR se eleva de 50

a 150 mg/100ml

◦Normal en mononeuropatía

diabética

Neuropatía del sistema autónomo de origen diabético ◦Manifestaciones :

◦ Etiología : ◦ vacuolas y depósitos granulosos en neuronas simpáticas y escasa

degeneración neuronal

◦ Degeneración de fibras mielínicas en los nervios neumogástricos y esplánicos

Disfunción pupilar o lagrimal

Diminución de reflejos de sudación y vasculares

Diarrea nocturna

Atonía vías GI o gastroparesia

Dilatación vesical

Impotencia sexual

Hipotensión postural

Aspectos patológicos de las neuropatías diabéticas

◦ En la polineuropatía distal simétrica es común la desaparición

de fibras mielínicas

◦ Desmilinización segmentaria y remielinización de los axones restantes estructuras en forma de capas de cebolla en las células

de Schwann y fibroblastos como en las neuropatías inflamatorias

recividantes

◦ Disminuye el número de fibras mielínicas

◦ Engrosamiento y duplicación de membrana basal de los capilares

intraneuronales

◦ Se cree que es de origen isquémico

◦ Desaparición de fibras en nervios periféricos que comenzaron en los

segmentos proximales y se extendieron a los distales

Aspectos patológicos de las neuropatías diabéticas

Fagerbern : •Engrosamiento y hialinización de membranas basales de arteriolas epineurales

•Visto en retina , riñones , etc.

Dyck et al. • Inflamación perivascular

•Daño a los fascículos nerviosos en la zona proximal del síndrome del plexo radicular

Brown y Greene: • La hiperglucemia pesistente inhibe el transporte de mioinositol que depende del sodio

•Una disminución del mioinositol intraneural aminora el metabolismo fosfoinositida y la actividad de la ATPasa de sodio-potasio

Otros:•Deficiencia de reductasa de aldolasa

•Aumento de los polioles

•Disminución de factores tróficos dentro de los nervios de diabéticos : NGF , VEGF, eritropoyetina

Tratamiento◦Prevención:

◦ Mantener los niveles de glucemia lo más cerca posible a los límites normales

◦ Inhibidores de la reductasa de aldosa

◦ Gángliosidos (componente de membrana neural)

◦ Administrar IM VEGF

◦ Mejora síntomas sensitivos pero no de conducción nerviosa

◦ Paresias se tratan con amitriptilina o antidepresivos

◦ Dolor furgurante y transfictivo antiepilépticos

◦ Gabapentina

◦ Cremas tópicas de capsaicina, lidocaína, etc.

◦ Bloqueos nerviosos

◦ Inyecciones epidurales

Bibliografía

◦ Principios de neurología , 9na. Edición.

◦ Adams y Victor

◦ Mc Graw Hill