ABSCESO  CEREBRAL  

HISTORIA  CLÍNICA  Paciente  Varón  de  68  años  con  antecedentes  de  HTA,  DM2,  dislipemia,  obesidad  y  ERC  estadio  3  consulta  en  Urgencias  por  haber  presentado  un  cuadro  consistente  en  desconexión  del  medio  y  movimientos   repeLLvos   de   Lpo   masLcatorio   de   unos   minutos   de   duración.   El   paciente   nos  comenta   que   inmediatamente   antes   de   esto   ha   presentado   una   sensación   de   Lpo   vacío  ascendente   desde   la   región   epigástrica.   Requirió   valoración   por  ORL   dos   semanas   antes   por   un  cuadro  de  oLLs  media.  Desde  entonces  refiere  cefalea  holocraneal  de  Lpo  opresivo  que  es  más  intensa  por  las  mañanas,  que  le  ha  despertado  alguna  vez  por  la  noche,  que  se  intensifica  con  los  esfuerzos  y  que  se  ha  asociado  ocasionalmente  con  vómitos   sin  náuseas.  En   la  exploración  está  normotenso,   Tª   38,5ºC,   buen   estado   general,   consciente   y   orientado,   Glasgow   15,   PICNR,  hipoacusia  de  Lpo  transmisión  con  oído  derecho,  pares  craneales  normales,  hemiparesia  leve  4/5  en  hemicuerpo   izquierdo  con  hiperreflexia  y  Babinsky  en  ese   lado.  Sin  rigidez  de  nuca.  Resto  de  exploración  neurológica  y  sistémica  normal.  

PRUEBAS  COMPLEMENTARIAS  • TC  craneal  • RM  cerebral  

TRATAMIENTO  • Cirugía:  Con  anestesia  local  se  realiza  trépano  en  región  temporobasal  derecha  y  evacuación  del  absceso.  Se  enviaron  muestras  a  Microbiología  con  el  resultado  de  Streptococcus  pneumoniae.  

• Tratamiento   médico:   Dexametasona.   Ceariaxona   IV   2   semanas   +   Linezolid   oral   4   semanas.  LeveLracetam.  

EVOLUCIÓN  Tras  la  cirugía  se  produce  una  progresiva  mejoría  de  la  focalidad  neurológica  y  se  manLene  libre  de   crisis   comiciales   incluso   tras   la   reLrada   de   tratamiento   anLcomicial.   Se   indicó   vacunación  anLneumocócica.    

DISCUSIÓN  Los   abscesos   cerebrales   suponen  el   8%  de   las  masas   intracraneales.   Las   causas   son   la   infección  desde  un  foco  conLguo  como  la  sinusiLs  u  otomastoidiLs,  traumaLsmo  craneal  abierto,  infección  postquirúrgica   o   la   diseminación   hematógena.   Los   shunts   derecha-­‐izquierda,   como   ocurre   en  ciertas  cardiopagas  o  en  las  hstulas  arteriovenosas  pulmonares  actúan  como  factores  

Figura   1.   TC   craneal   simple:   Se   observa   una  l e s i ó n   o c u p a n t e   d e   e s p a c i o  intraparenquimatosa,   en   lóbulo   temporal  derecho,  con  edema  cerebral  asociado  y  efecto  de   masa   sobre   el   asta   temporal   del   ventrículo  lateral  derecho  (flecha).  

predisponentes  para  el  absceso  cerebral  desde  un   foco  a  distancia.    En  el  20%  de   los  casos  se  desconoce   la  causa.  Los  microorganismos  causantes  más   frecuentes  son  S.  milleri,  viridans  y  S.  aureus,   anaerobios   aunque   también   están   descritos   por   bacilos   gram   negaLvos,   hongos   y  parásitos.  

La  presentación  clínica  depende  del  tamaño,  la  localización  del  absceso  y  el  estado  inmunológico  del   paciente.   Suelen   presentarse   con   cefalea,   fiebre,   focalidad   neurológica,   crisis   epilépLcas   y  síntomas  derivados  del  foco  infeccioso  primario.  No  suele  haber  signos  de  irritación  meníngea  a  menos   que   el   absceso   se   abra   al   sistema   ventricular.   En   la   analíLca   es   frecuente   encontrar  leucocitosis   con   neutrofilia   y   aumento   de   reactantes   de   fase   aguda.   Los   hemoculLvos   son  normalmente  negaLvos.  En  este  contexto,  la  punción  lumbar  estaría  contraindicada  al  exisLr  un  proceso  expansivo  intracraneal.  

Se  debe   realizar   un   TC   craneal   simple   y   con   contraste   intravenoso   ante   la   sospecha   clínica.   La  imagen   gpica   es   una   lesión   quísLca,   de   localización   corLco-­‐subcorLcal,   con   captación   de  contraste  en  forma  de  anillo  y  con  edema  cerebral  adyacente.  

Jus5ficación  

DiagnósLco  diferencial  obligado  en  lesiones  ocupantes  del  espacio  intracraneal.  Cuenta  con  un  tratamiento  específico  que  favorece  el  buen  pronósLco  de  los  pacientes.  

Neurocirugía  

Autor:  Dr.  Antonio  García  López  Servicio  de  Neurocirugía,  Hospital  Clínico  Universitario  Virgen  de  la  Arrixaca  (  Murcia).  Actualizado  con  fecha:  17  de  junio  de  2018  www.medicalum.com  

Figura   2.   RMN   cerebral   en   secuencia   T1   con  contraste   intravenoso:   lesión   temporal   derecha  con  captación  de  contraste  en  anillo.  

Ante  esta   imagen  se  plantea  el  diagnósLco  diferencial   con   la  patología   tumoral,   sobre   todo  con  tumores  como  el  glioma  de  alto  grado,  la  metástasis  cerebral  y  el  linfoma  cerebral  primario.  La  RM  cerebral  con  secuencias  de  difusión  y  espectroscopia  ayudan  a  diferenciarlas.  En  la  mayoría  de  los  casos  se  debe  recurrir  a  la  cirugía,  que  tendrá  un  objeLvo  terapéuLco  pero  también  diagnósLco  ya  que  nos  aportará  muestras  para  poder  idenLficar  el  microorganismo  causante.  

En  cuanto  a  la  cirugía,  existen  tres  Lpos  de  tratamiento:  

1. Craneotomía,  evacuación  del  absceso  y  resección  de  la  cápsula:  requiere  anestesia  general  por  lo  que  está  indicado  en  paciente  de  bajo  riesgo  anestésico,  lesiones  en  áreas  no  elocuentes  y  accesibles,  recidivas  de  absceso  y  aquellas  localizadas  en  la  fosa  posterior.  

2. Trépano  y  drenaje  del  absceso:  indicado  en  abscesos  en  zonas  accesibles  y  en  pacientes  con  alto  riesgo  anestésico  ya  que  es  una  técnica  que  puede  hacerse  con  el  paciente  despierto.  

3. Punción  estereotácLca  y  drenaje:  para  lesiones  profundas.  

Es  imprescindible  el  tratamiento  anLbióLco  que  se  iniciará,  preferiblemente,  una  vez  que  se  hayan  obtenido   las  muestras   necesarias   para   el   culLvo.   Deberá   ser   inicialmente   empírico   y   debe  cubrir   bacterias   gram   posiLvas,   negaLvas   y   anaerobios;   este   tratamiento   se   debe   ajustar    según  el  resultado  del  culLvo  y  anLbiograma.  

Referencias  -­‐  Schmidek  &  Sweet.  OperaLve  Neurosurgical  Techniques.  6th  Ed  

Neurocirugía  

Autor:  Dr.  Antonio  García  López  Servicio  de  Neurocirugía,  Hospital  Clínico  Universitario  Virgen  de  la  Arrixaca  (  Murcia).  Actualizado  con  fecha:  17  de  junio  de  2018  www.medicalum.com  

Figura   3.   RMN  cerebral   en   secuencia  T2   coronal:   lesión   de   localización  corLco-­‐subcorLcal   en   giros   temporal  medio  e  inferior  derechos  con  edema  vasogénico  asociado.  El  edema  afecta  a   la   vía   corLco-­‐espinal   (flechas),   de  ahí   la   discreta   hemiparesia   del  paciente.  

Figura   4.   RMN   cerebral   en   secuencia   de  difusión:   la   lesión   se   muestra   hiperintensa   en  esta   secuencia   lo   que   indica   que   restringe   de  forma  uniforme   la  difusión.  Esto  se  produce  en  lesiones   tumorales   con   alta   celularidad,   con  presencia  de  pus  o  con  el  edema  citotóxico  del  infarto  isquémico  cerebral.    

Figura   5.   TC   craneal   de   control   postquirúrgico:   se  idenLfica  el  agujero  de  trépano  realizado  (flecha)  y  la  evacuación  de   la   lesión  con   la   resolución  de   su  efecto  de  masa.    

Notas  

Neurocirugía  

Autor:  Dr.  Antonio  García  López  Servicio  de  Neurocirugía,  Hospital  Clínico  Universitario  Virgen  de  la  Arrixaca  (  Murcia).  Actualizado  con  fecha:  17  de  junio  de  2018  www.medicalum.com