NEUMONIA BACTERIANA Exmenes Auxiliares:1.La radiografa de trax:La utilizacin de los rayos X para formar una imagen bidimensional del trax consus estructuras anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea,y el diafragma) son lo que se llama radiografa del trax.Para ello se precisa de una forma de radiacin electromagntica (como una luz),tienen una gran energa y por ello pueden penetrar a travs del cuerpo humano yproducir una imagen en una placa de fotografa. En este paso se modifican lasradiaciones y por ello al pasar por estructuras densas como el hueso en la placaaparecer un tono blanco, si atraviesa estructuras con aire aparece un tono negro.Entre ambas densidades pueden aparecer diferentes tonos de grises, dependiendode la densidad de la estructura atravesada por los haces de rayos X.2.Hemograma:En un estudio rutinario de hematimetra se van a cuantificar y evaluar diferentesgrupos celulares, las glbulos rojos (hemates), los glbulos blancos (leucocitos),las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados consu cantidad, forma y contenido3.La oximetra:Medicin de la saturacin de la saturacin de la hemoglobina con oxgeno medianteun oxmetro de pulso; indicada, si se encuentra disponible, en todo paciente conneumona y tirajes, quejido o cianosis; permite identificar la presencia dehipoxemia y la necesidad de administrar oxgeno suplementarioLos oxmetros de pulso monitorean de forma no invasiva la saturacin de oxgeno(expresada como porcentaje o en decimales) de la hemoglobina arterial midiendo loscambios de absorcin de luz que resultan de las pulsaciones del flujo de la sangrearterial. Su uso permite el monitoreo continuo e instantneo de la oxigenacin; la deteccin temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis,taquicardia o bradicardia; y reducir la frecuencia de punciones arteriales y elanlisis de gases sanguneos en el laboratorio. Puede ocurrir hipoxia si seadministran involuntariamente mezclas hipxicas de gases durante la anestesiageneral, si las mangueras de gas se obstruyen durante la operacin, si elsuministro de oxgeno se interrumpe despus de la operacin mientras setransporta al paciente al pabelln de recuperacin o si un procedimiento o unaenfermedad (por ej., anestesia espinal, broncoscopia) bloquea las vas respiratoriasu obstaculiza el proceso de respiracin; la hipoxia prolongada puede causar daocerebral irreversible o la muerte.La oximetra de pulso puede detectar el descenso de los niveles de saturacin deoxgeno antes de que ocurra dao y, en general, antes de que aparezcan los signosfsicos.4.-AGA: Anlisis de Gases Arteriales:El examen de gases arteriales es una prueba que consiste en tomar una muestra desangre de una arteria, usualmente de la arteria radial que se encuentra ubicada enla mueca. Las arterias llevan la sangre oxigenada desde el corazn hasta.En la muestra de sangre arterial se miden las presiones de oxgeno (PaO2) y dixidode carbono (PaCO2) y la acidez (pH). Este examen sirve para saber como su pulmnest oxigenando la sangre, verificar la necesidad o requerimiento de oxgeno,evaluar la adecuada eliminacin del dixido de carbono por el pulmn y en algunoscasos determinar problemas metablicos. El examen tambin se puede realizardurante el ejercicio o usando oxgenoValores normales:PaO2 : 75 - 100mmHgPaCO2: 35 - 45mmHgpH : 7.35 - 7.42O2 : 94 - 100%HCO3: 22 - 26 mEq/litro

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dra. Roxana Maturana R.Seccin Broncopulmonar,Servicio de Medicina InternaHospital Regional ConcepcinEPIDEMIOLOGIALa Neumona comunitaria (NAC) contina siendo una enfermedad frecuente con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaracin obligatoria es difcil obtener datos fidedignos de mortalidad.En USA se presentan sobre 3 millones de casos por ao, 10% requiere hospitalizacin, (con un costo anual de 23 billones de dlares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. (1)PATOGENIANeumona es la inflamacin aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologas y de duracin variable, caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos.(2,3)La infeccin es de origen endgeno prcticamente siempre, siendo las principales fuentes de infeccin la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infeccin depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como tambin de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del husped.En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa estn constitudos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas inferiores los mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de la va area, el cual est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios areos terminales del pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares que son clulas fagocticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (4,5).Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serolgicos diferentes. Otra forma de infeccin es la inhalacin directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminacin hematgena de agentes como el Staphylococus Aureus pero sta es una forma mucho ms rara de neumona adquirida en la comunidad, excepcin es la neumona staphylococica seguida a una influenza Tambin es posible adquirir una neumona por contigidad si existe un absceso subfrnico ruptura esofgica y contaminacin iatrognica, post procedimiento.FACTORES DE RIESGO DE NAC: Alcoholismo Enfermedades psiquitricas Enfermedad bronquial obstructiva crnica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresin Infecciones virales Diabetes Mellitus OtrasFACTORES DE MAL PRONOSTICO: Edad: mayor 65 aos Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalizacin Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresin. Staphylococo, Gram negativos. Progresin radiolgica.La edad est asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del husped que van de los cambios mecnicos como la prdida de elasticidad del pulmn a la disminucin del reflejo de la tos, se demostr recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo seran los agentes que ms frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecnico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(6)AGENTES ETIOLOGICOSEn ms de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiolgico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, tambin el Sincicial respiratorio.Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con neumona, la incidencia vara en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canad) debido probablemente a los mtodos de anlisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. Tambin el rango de bacteremia vara de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociacin frecuentemente con enfermedad obstructiva crnica, diabetes mellitus.La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (7, 8, 9). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el nico agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podra ser efectivo en el tratamiento de la neumona causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente) (10,11,12).Clnicamente presenta consolidacin lobar, desgarro herrumbroso, postracin, fiebre, dolor pleurtico, y disnea segn el tamao de la consolidacin y el compromiso funcional respiratorio previoHaemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia vara de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologas asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia ms frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canad demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiolgicamente puede presentarse como una consolidacin o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relacin estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidmica en la comunidad, si se realizan los test diagnstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no est slo limitada a personas jvenes, es de comienzo ms bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumoccica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemoltica, neuropata, mielitis y hepatitis. El diagnstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiolgica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidacin.Staphylococcus aureus: es un patgeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumona severa de la comunidad. La infeccin puede ocurrir despus de Influenza o secundario a diseminacin hematgena en pacientes que han utilizado antibiticos previamente o citostticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes adems los abscesos metastsicos en meninges, articulaciones, vlvulas cardacas, con un pattern radiolgico de consolidacin densa.Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicacin acutica y la transmisin de este patgeno es por inhalacin de aerosol. La incidencia vara de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, rea geogrfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoo, enfermedad bronquial obstructiva crnica, trasplante con inmunosupresin. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonas severas adquiridas en la comunidad(13).Clnicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteracin mental (confusin, delirio). Paciente est intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiologa caracterstica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antgeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (14). La serologa puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los ttulos a las 4 - 6 semanas, si stos han aumentado 4 veces confirma.Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] gnero Clamidia, es un parsito intracelular obligado. Su cultivo es difcil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, tambin se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociacin con asma. Tambin puede causar bronquitis, sinusitis.Bacterias anaerobias: son los patgenos, dominantes en los pacientes con neumona por aspiracin, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteracin en Ia deglucin o conciencia.Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patgeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patologa pulmonar preexistente.Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patgenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonas nosocomiales, a pacientes en ventilacin mecnica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostoma, su rol ha aumentado en los ltimos aos en aquellos pacientes con patologa asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalizacin en UCI, a menudo causan neumona necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los ms reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clnicamente ms comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal(15).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.DIAGNOSTICO CLINICO:Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre acompaado de tos, produccin de desgarro, pleuresa y disnea. Sntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologas no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos sntomas y menos fiebre que los jvenes. Al examen fsico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crpitos a la auscultacin en el 80%.Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografa de trax para establecer el diagnstico, algunos exmenes de laboratorio para determinar la extensin y la patologa asociada y estudio microbiolgico.La radiografa de trax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnstico de neumona, rara vez especfico para el organismo etiolgico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensin de la neumona, la severidad. La tomografa computarizada es considerada ms sensible para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilacin, enfermedad multifocal y adenopatas.La confirmacin que la neumona es causada por un determinado patgeno requiere la recuperacin del agente desde una muestra no contaminada (sangre, lquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico) test serolgico positivo o deteccin de patgenos que no colonizan la va area en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).El valor diagnstico de la tincin de gram y el cultivo de espectoracin ha sido debatido por ms de dos dcadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibiticos previo a la hospitalizacin y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropnicos o inmunosuprimidos son muy tiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales.Los hemocultivos son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos, la infeccin bactermica conlleva a un peor pronstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumona en forma rutinaria.El uso del hidrxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser til para identificar neumonas necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.Los mtodos serolgicos no pueden ayudar en la valoracin inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.Los mtodos denominados invasivos, aspiracin transtraqueal, broncoscopa con catter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiracin directa, no tienen justificacin rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento emprico.Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.TRATAMIENTOEl tratamiento de la neumona en teora es aparentemente fcil, simplemente debemos hacer el diagnstico, determinar el agente etiolgico y luego seleccionar el antibitico para el cual el agente es sensible. En la prctica sin embargo sto no es posible.El diagnstico esta basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un exmen fsico acucioso, exmenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de trax se obtienen antes que cualquier exmen de laboratorio; por lo tanto la determinacin del patgeno causante inicialmente depende de la clnica y la radiografa, lo cual podr posteriormente ser confirmado o no por los exmenes de laboratorio, pudiendo adems, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exmenes de desgarro, cultivos, test serolgicos y las tcnicas ms invasivas que no son exmenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demogrficos, clnicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostr por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologas asociadas aumenta la mortalidad as como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patgenos de alto riesgo como Gram negativos.Y es por esto que la ATS sugiri algunas pautas para tratamiento de la neumona, las que han sido aceptadas a nivel nacional (16, 17).CONSENSO INTERNACIONAL ATS.GRUPO ICARACTERISTICASPacientes menores de 60 aosSin enfermedad asociadaSusceptible de tratamiento ambulatorioMortalidad: 1-5%Agentes: S. pneumoniae, MycoplasmaVirus respiratorios, Chlamidia pneumoniaeH. influenzae, Miscelneos (Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).TRATAMIENTO1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 das.2. Nuevos macrlidos: vo, por 3 das Claritromicina 250 mg c/12 hrsRoxitromicina 150 mg c/12 hrsAzitromicina 500 mg c/24 hrs3. Penicilina Sdica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO IICARACTERISTICASPacientes menores de 60 aosy/o con patologa asociadapueden tratarse ambulatorioMortalidad: < 5% (20%)Agentes: Streptococus pneumoniae,Virus respiratorios, Haemophilusinfluenzae, Bacilos Gram (-) aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos Gram (-)TRATAMIENTO1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 das2. Cefalosporina 2* generacin Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 das.3. B-Lactmico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulnico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 das4. Alergia a penicilinaNuevos macrlidos o Cloramfenicol

GRUPO IIICARACTERISTICASPacientes que requieren ingreso por neumona comunitaria con o sin enfermedades asociadasMortalidad: 5 - 25%Agentes: Streptococus pneumoniae,Hemophilus influenzae, PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios, LegionellaStaphilococus aureus, Chlamidia,Virus respiratorios.TRATAMIENTO1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 das2. B-Lactmico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulnico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 das3. Si hay sospecha de aspiracin Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sdica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs.4. Si hay sospecha clnica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs5. Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IVCARACTERISTICASPacientes con neumona comunitariagrave, que requieren hospitalizacingeneralmente en UCIMortalidad: >50%Agentes: Streptococus pneumoniae,Legionella neumophila, Bacilos Gram(-)aerobios y Mycoplasma pneumoniaeTRATAMIENTO1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona2. Cefalosporina de 3* generacin + Aminoglicsido, + Eritromicina ev.3. Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina4. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs5. Si se evidencia aspiracin Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesin a la terapia; como no existe una clnica ni una radiologa especfica y por las limitaciones para identificar el agente etiolgico la terapia inicial es habitualmente emprica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patologa agregada o edad avanzada (17).NORMATIVA DE LA ATS COMOCRITERIO DEINGRESO HOSPITALARIO:1. Edad superior a 65 aos2. Enfermedad concomitante:Limitacin crnica del flujo areo, supuracin pulmonar crnica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestivo, dao heptico crnico alcoholismo, desnutricin, inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin.3. Alteraciones fisiolgicas:Taquipnea >30 rpmHipotensin arterial (PS30.000/mm3Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.5. Alteraciones radiolgicas:Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavilacin o derrame pleural.6. Sospecha de sepsis:Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminucin de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metablica.7. Razones sociales.La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauracin de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patgenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Britnica de Trax recomienda que la terapia emprica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae (18).Exmenes de ingreso:Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmticos, P bioqumico, Radiografa de trax anteroposterior y lateral, tincin Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de lquido pleural (si hay derrame citoqumico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria(19)) baciloscopas, aglutinacin con partculas de Ltex para Neumococo (si es posible).NEUMONIA COMUNITARIA GRAVENo existe una definicin de Neumona Severa que sea universalmente aceptada (20, 16, 21, 13), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (22, 23).1. Frecuencia respiratoria >30 por minuto2. Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2