Neumonía Aguda de la Neumonía Aguda de la comunidad.comunidad.

Residencia de Clínica Médica. HIGA San Martín. 2010

Definición

Es la infección aguda del Es la infección aguda del parénquima pulmonar que se parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo asociados a un infiltrado nuevo en la Rx tórax.en la Rx tórax. Se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. Excluye a internados en instituciones de cuidados crónicos.

Epidemiología Mayor incidencia en invierno. En Argentina es la 6 ºcausa de muerte en

general. La 5 º causa en mayores de 60 años. Mayoría manejo ambulatorio pero hasta

un 25% necesita internación y de éstos el 10% requiere terapia intensiva

Tasa de mortalidad promedio 4%: Tasa de mortalidad promedio 4%: - 1% en ambulatorios- 18 % en ancianos - 30 % en provenientes de geriátricos- 37 % en internados en UTI.

Etiología En el 50% no se identifica el

microorganismo causante de la infección.

Streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano y representa dos tercios de los casos de neumonía.

La etiología es variable según el lugar de atención, y la presencia de comorbilidades o factores de riesgo especiales.

CondiciónCondición Patógenos a considerar Patógenos a considerar

AlcoholismoAlcoholismo S. pneumoniaeS. pneumoniae,, anaerobios, BGN, anaerobios, BGN, M tuberculosisM tuberculosis

EPOC y/o tabaquismo EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniaeS. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis, L , H. influenzae, M catarrhalis, L pneumophilapneumophila

DiabetesDiabetes Neumonía bacteriémica por Neumonía bacteriémica por S. pneumoniaeS. pneumoniae, S , S aureusaureus

Residentes en geriatricos Residentes en geriatricos S. pneumoniaeS. pneumoniae, , BGNA,BGNA, H influenzae, , S aureus. H influenzae, , S aureus. Anaerobios,Anaerobios, C pneumoniae C pneumoniae

Drogadictos EV Drogadictos EV S aureus. S aureus. Anaerobios, Anaerobios, M tuberculosis,M tuberculosis,PCPPCP, , S. S. pneumoniaepneumoniae

Epidemia de Influenza Epidemia de Influenza Influenza, Influenza, S. pneumoniaeS. pneumoniae, H. influenzae, S aureus, H. influenzae, S aureus

Contacto con aguas estancadasContacto con aguas estancadas Leptospira interrogansLeptospira interrogans

Exposición con avesExposición con aves C psittaci, C. neoformans, H. capsulatumC psittaci, C. neoformans, H. capsulatum

Exposición a murciélagos Exposición a murciélagos H. capsulatumH. capsulatum

Exposición a roedoresExposición a roedores Hantavirus Hantavirus

Exposición a animales de granja o Exposición a animales de granja o gatos parturientosgatos parturientos

Coxiella burnettiCoxiella burnetti

Exposición a conejosExposición a conejos Franciscella tularensisFranciscella tularensis

Enfermedad estructural del pulmónEnfermedad estructural del pulmón

Ps. Aeruginosa y cepacia, S aureus.Ps. Aeruginosa y cepacia, S aureus.

Tratamiento ATB recienteTratamiento ATB reciente S. pneumoniae S. pneumoniae resistenteresistente, , Ps. AeruginosaPs. Aeruginosa

Posibilidad de guerra bacteriológicaPosibilidad de guerra bacteriológica Franciscella tularensis, Yersinia Pestis, Bacillus Franciscella tularensis, Yersinia Pestis, Bacillus anthracisanthracis

12.29

28.1 23.5 29.8

8.56.3

7.27.1

17.3 10.18.8 6.2

14.8

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

► Signos: disnea, tos productiva, dolor pleurítico, cefalea y náuseas.

► Síntomas: fiebre, taquipnea, rales crepitantes, matidez

percutoria, vibraciones vocales aumentadas, soplo pleurítico.

DiagnósticoDiagnóstico El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivostres objetivos

principales:1. confirmar que el parénquima pulmonar

está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tóraxradiografía de tórax),

2. identificar al agente etiológico (exámenes exámenes microbiológicos y serológicosmicrobiológicos y serológicos), y

3. evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en generallaboratorio en general y análisis de sangre).

El número y el tipo de estudios complementarios a practicar El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente.dependerán del estado general del paciente.

DiagnósticoDiagnóstico1- Ambulatorios menores de 65 años y

sin comorbilidades- Opción mínima: Rx Tx de frente- Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil, Gram y cultivo de esputo y recuento y fórmula leucocitarios

ComorbilidadesComorbilidades: EPOC, DBT, alcoholismo crónico, ICC, desnutrición, IRC, esplenectomía

NOTA: solicitar serología para HIV siempre que se tenga sospecha con el consentimiento del paciente.

2- Ambulatorios mayores de 65 años o con comorbilidades

Opción mínima: Rx Tx de frenteperfil + laboratorio básico (hemograma,

urea, glucemia)Opción máxima: Rx Tx de frente yperfil + laboratorio básico + Gram ycultivo de esputo

-

- Opción mínima: Rx Tx de frente + laboratorio según condición clínica + exámenes microbiológicos habituales- Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil + gases arteriales + exámenes microbiológicos especiales

3- Internados en sala de clínica

4- Internados en UTI

- Opción mínima: Rx Tx de frente y perfil + laboratorio según condición clínica + exámenes microbiológicos habituales (incluyendo VIH) + gases arteriales

- Opción máxima: Ídem anterior + exámenes microbiológicos especiales + estudios broncoscópicos en pacientes intubados

RX TORAX

HIV OTRAS

SEROLO-GIAS

ESPUTO

(PCP oBAAR)

HC HISOPA-DO (VR)

PACIENTE

AMBULA-TORIO

+ + +/- +/- - +/-

PACIENTE INTERNA-DO + + +/- + +

(son + e/ el 5 y 14 %)

+?

OTRAS SEROLOGIASOTRAS SEROLOGIAS En nuestro hospital disponemos de IgG e IgM para

Micoplasma y Chlamydia pneumoniae (no para C. psitacci). Se debe efectuar el par serológicoSe debe efectuar el par serológico. Para no hacer mal uso de los recursos, las muestras se procesan cuando se dispone del par. Pedirlas cuando corresponda según epidemiología del paciente.

Leptospirosis: 2 muestras en tubo hermético (2 ml suero), la 2º a los 20 días.

Hantavirus: 2 M ( 10 ml), la 2º a los 15- 20 días y otra solo el coágulo para PCR, dentro de las 7 días de iniciados los stmas.

Hisopado para virus Influenza A y B; Parainfluenza 1, 2 Y 3 ; VSR; Adenovirus( nasal )

Pronóstico, estratificación de riesgoPronóstico, estratificación de riesgo y sitio inicial de atención y sitio inicial de atención

Ningún factor pronóstico de mortalidad es adecuadamente específico y sensible

El riesgo de morbimortalidad puede estratificarse mediante reglas de predicción que utilizan variables pronósticas.

Estas reglas son herramientas complementarias al

criterio clínico de valoración de los pacientes. La mayoría de ellas han evidenciado limitaciones o

dificultades para su aplicación.

…DE NINGUN MODO REEMPLAZAN AL DE NINGUN MODO REEMPLAZAN AL JUICIO ClíNICO EN LA TOMA DE JUICIO ClíNICO EN LA TOMA DE DESICIONES…DESICIONES…

Estratificación de riesgo

Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía o el riesgo de que la evolución sea de curso complicado.

En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa

(PSI, siglas en inglés).

Las guías británicas estratifican según el CURB-65

Guía Argentina Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios complementarios vinculados al curso complicado.

TratamientoTratamiento Pacientes ambulatorios: NAC en < 65 años, sin comorbilidades Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs.Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs. Duración 7 díasDuración 7 días Alternativa: Doxicilina 100 mg/ 12Alternativa: Doxicilina 100 mg/ 12 hs o Claritromicina 500 mg/ 12 hs.

Control clínico a las 48 hs por consultorio externo. NAC en > 65 años y/o con comorbilidades

Elección: Amoxicilina-ácido clavulánico 1gElección: Amoxicilina-ácido clavulánico 1g / 8 hs./ 8 hs. Duración 7 días Duración 7 días Alternativas: SOLO en alérgicos a penicilina, Levofloxacina 750

mg/ d.

TratamientoTratamientoPacientes internados en sala general (PSI III)

NAC en < 65 años, sin comorbilidades y fuerte sospecha clínica de etiología neumocócica

Elección: Ampicilina Elección: Ampicilina IV 1g/ 6 hs.IV 1g/ 6 hs. Alternativa, ó alérgicos: Claritromicina 500/ 12 hs. Nuevas FQ IV

NAC en adultos > 65 años y/o con comorbilidades,

Elección: AMP/IBL IV 1,5 g / 6 hs +/- Elección: AMP/IBL IV 1,5 g / 6 hs +/- Claritromicina.Claritromicina.

SOLO alérgicos a penicilina : Levofloxacina 750 mg/ d

TratamientoPacientes internados en sala de emergenciasPacientes internados en sala de emergenciaso sala general, con criterios de NAC severao sala general, con criterios de NAC severa(PSI IV o V o CURB(PSI IV o V o CURB6565 III) III)Elección: AMS 1,5 g/ 6 hs + Claritromicina Elección: AMS 1,5 g/ 6 hs + Claritromicina

500 mg/ 12 hs.500 mg/ 12 hs. De existir HC + para streptococcus pneumoniae, el

macrólido se mantiene por 3 a 5 días>>trabajos que adjudican cierto beneficio a los pacientes bacteriemicos, disminuyendo su mortalidad.

Tendrían efecto inmunomoduladorefecto inmunomodulador, disminuyendo la producción de mediadores proinflamatorios y aumentando el aclaramiento mucociliar

Duración: 7-10 días en NAC por neumococo.Duración: 7-10 días en NAC por neumococo. 14-21 días frente a sospecha de MO atípicos.14-21 días frente a sospecha de MO atípicos.

El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral…

cuando haya criterios de estabilidad clínica, y cuando se tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio.

Los criterios de estabilidad clínica son: · Temperatura ≤37,8°C · Frecuencia cardíaca ≤100 x min · Frecuencia respiratoria ≤24 x min · Presión arterial sistólica ≥90 mmHg · Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2

≥60 mmHg (respirando aire ambiente)

Sospecha de NAC por StafilococoSospecha de NAC por Stafilococo (asociado a Influenza en un 39 % de los admitidos al hospital)

Paciente jóven. Stmas respiratorios severos con necesidad de

ARM. Fiebre alta. Hemoptisis. Leucopenia. Hipotensión. PCR alta. RX Tx: infiltrados alveolares cavitados multilobares.

En este caso el tratamiento empírico será con:

AMS + Claritromicina o Levofloxacina ( sólo en alérgicos a penicilna).

+ Clindamicina y Vancomicina

(sólo hasta resultados de cultivos: (sólo hasta resultados de cultivos: HC_AT o minibal)HC_AT o minibal)

Los pacientes que reciban VancomicinaVancomicina deberán comenzar con 1 g/ 8 hs1 g/ 8 hs y

Se realizará vancocinemia a la cuarta dosis. Los tratados con levofloxacina no

recibirán claritromicina. Si luego del rescate bacteriológico se

aísla SAMS se rotará a un B lactámico (Cefazolina).

NAC en inmunocomprometidosNAC en inmunocomprometidos Ellos son pacientes con HIV, transplantados

de órganos, con terapia con corticoides e inmunomoduladores.

AspergillusAspergillus es la causa más frecuente en transplantados, seguido por CándidaCándida. La NAC es la causa de mayor MM en estos pacientes.

En HIV+, la NAC es 100 veces más frc. El neumococo sigue siendo la causa más frc.neumococo sigue siendo la causa más frc.

PCPPCP debe sospecharse en caso de muguet. Las neumonias viralesvirales deben sospecharse en

HIV con CD4 < 50 que no responden a la terapia inicial, el CMV es frc. El diagnóstico de confirma por histología (inclusiones intracelulares). El tratamiento es

Con ganciclovir o valaciclovir y se indica cuando no responden al tto inicial.

La infección por Influenza debe descartarse en epidemias.

Pneumocystis Jiroveci:Pneumocystis Jiroveci:

Es muy frc en HIV. Define SIDA. Se da con CD4 < 200.CD4 < 200.Mortalidad 10%, 50% ARM. A menor inmunidad, mejor pronóstico.

Se manifiesta con disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, taquipnea, taquicardiataquipnea, taquicardia; suelen ser cuadros subagudos.subagudos.

Semiología respiratoria puede ser normal.

Rx TX:Rx TX: infiltrados intersticiales bilaterales, que se vuelven homogeneos y difusos mientras la enfermedad progresa. Da cualquier tipo de infilt.

TAC: más sensible y está indicada cuando la RX es normal. Diagnóstico: Esputo inducido para OD, si es -, BAL.

PCR es la más específica y sensible. LDH aumenta por la injuria pulmonar, no por el PCP.

Profilaxis: CD4<200 , historia de candidiasis orofaringea o antec de PCP. De por vida o hasta CD4> 200 por 3 meses. TMS forte 1 comp, 3 vps, o TMS simple diario.TMS forte 1 comp, 3 vps, o TMS simple diario.Tratamiento: TMS 15 mg/ kg (del componente trimetoprima) VO o EV. ( la ampolla viene de 80/400,

entonces a 70 kg se necesitan 16 mp) Si PO2 < 70 mmHg, Prednisona 40 mg/ 12 hs

del dia 1 al 5, 40 mg/ d del 6 al 11; 20 mg/d del día 12 al 21.

Prevención de la NAC Vacunación antineumocócicaVacunación antineumocócica: > de 65 años inmunocompetentes, y en < de 65 con enf cardiovascular

crónica, diabetes, enf pulmonar crónica, alcoholismo, enf renal o hepática crónica.

Asplenia fx o anatómica. Inmunocomprometidos

Vacunación antiinfluenza:Vacunación antiinfluenza:Indicaciones:Indicaciones: Adultos > de 64 años y con Adultos > de 64 años y con

enfermedad subyacentes/enf crónicas: enfermedad subyacentes/enf crónicas: cardiacas, pulmonares, diabetes y cardiacas, pulmonares, diabetes y asma/Inmunocomprometidos con enf renales asma/Inmunocomprometidos con enf renales crónicas, cáncer, depresión inmunitaria o crónicas, cáncer, depresión inmunitaria o HIV/SIDA, trasplantados/Mujeres HIV/SIDA, trasplantados/Mujeres embarazadas/Pac con uso crónico de AAS ( 6 embarazadas/Pac con uso crónico de AAS ( 6 meses y 18 años)/Residentes en instituciones meses y 18 años)/Residentes en instituciones de cuidados crónicos o 3º edad/ Pac con de cuidados crónicos o 3º edad/ Pac con asplenia anatómica o funcional/ Personal de asplenia anatómica o funcional/ Personal de salud/Familiares de pac de riesgo y que estén salud/Familiares de pac de riesgo y que estén en contacto con < de 6 meses.en contacto con < de 6 meses.