Neumonía aguda de la Neumonía aguda de la comunidadcomunidad

Octubre de 2014Octubre de 2014

Dr. Rotryng FlavioDr. Rotryng Flavio

Definición Definición /SADI/SADI

Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-82

El problemaEl problema

• 3era causa de muerte en el mundo3era causa de muerte en el mundo

• 5.6 milliones de casos anualmente5.6 milliones de casos anualmente

• 1.1 million requiere hospitalización (1-2%)1.1 million requiere hospitalización (1-2%)

• 45.000 muertes anuales45.000 muertes anuales

Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001 Cdc.gov/data 2007

NAC-el problemaNAC-el problema

• En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años. causa en mayores de 60 años.

• Estadísticas de otros países muestran una incidencia globalEstadísticas de otros países muestran una incidencia global de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, con mayor de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, con mayor

incidenciaincidencia en invierno.en invierno.

• Estudios internacionales indican que el 80% se atiende en Estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria.forma ambulatoria.

• La mayor parte de la información publicada provieneLa mayor parte de la información publicada proviene de internados (270/100 000 habitantes NAC son internados de internados (270/100 000 habitantes NAC son internados

por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento.costo del tratamiento.

NAC-mortalidadNAC-mortalidad

• Diversos estudios indican que la Diversos estudios indican que la mortalidad promedio es mortalidad promedio es 4%4%

• En ambulatorios menor a 1%En ambulatorios menor a 1%

• En ancianos 18%En ancianos 18%

• Provenientes de geriátricos 30%Provenientes de geriátricos 30%

• Internados en unidades de terapiaInternados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%.intensiva (UTI) 37%.> De 65 años en ARM: 55%> De 65 años en ARM: 55%

Torres ERJ 1998

Restrepo. Curr Opin ID

NAC

25,7

74,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<4 5 to 14 15-24 25-44 45-64 >65

# of deaths# in 1000s

Mortalidad

NCHS Data: www.cdc.gov/nchswww/data/nvsr47_9.pdf

Predictores de Predictores de mortalidadmortalidad

ClínicaClínica

Hallazgos más frecuentesHallazgos más frecuentes::• Fiebre 89%Fiebre 89%• Tos productiva 58 %Tos productiva 58 %• Dolor torácico 73%Dolor torácico 73%

Con éxito clínicoCon éxito clínico::Afebriles a los 3 dias ( 96%9)Afebriles a los 3 dias ( 96%9)

Desaparición de tos productiva a los 7-10d de Desaparición de tos productiva a los 7-10d de empezar atbempezar atbJasovich A y col. Effi cacy of amoxicillin-sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of

communityacquired pneumonia. A clinical trial based on a pharmacodynamic model. J Chemother 2002;

Solo 40% de los médicos pueden diagonsticar NAC con la clínica

Metlay J P, Kapoor W N, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 1440-5.

ETIOLOGIAETIOLOGIA• 50 % de diagnostico etiológico en estudios de 50 % de diagnostico etiológico en estudios de

centros universitarios.centros universitarios.

• Un estudio español demuestra que la etiología Un estudio español demuestra que la etiología es la misma en las neumonías sin gérmen es la misma en las neumonías sin gérmen recuperado con métodos convencionales (AJM recuperado con métodos convencionales (AJM 1999 abril, 106(4):385-90).1999 abril, 106(4):385-90).

• Todos los estudios reconocen al neumococo Todos los estudios reconocen al neumococo como la 1º causa (20-60,5 %). como la 1º causa (20-60,5 %).

|

Etiología según lugar de Etiología según lugar de internacióninternación

|

Etiología acorde lugar de Etiología acorde lugar de Internación Internación

Tasa de internación

por patógeno

según edad

Marsten. Community-based pneumonia incidence study group.Arch Intern Med 1997;157:1709-18

Epidemiología y condiciones Epidemiología y condiciones asociadas (INTERROGAR)asociadas (INTERROGAR)

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

• MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC bacteriémica. MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC bacteriémica.

• Causa más frecuente de NAC mortalCausa más frecuente de NAC mortal

• Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas). Persiste Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas). Persiste días después del comienzo y tratamiento adecuado.días después del comienzo y tratamiento adecuado.

• Factores de riesgo para neumococo R a penicilina:Factores de riesgo para neumococo R a penicilina:

• ≥ ≥ 65 años65 años• Tratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 mesesTratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 meses• Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a tratamiento con Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a tratamiento con

corticoides).corticoides).• Comorbilidades médicasComorbilidades médicas• AlcoholismoAlcoholismo• Contacto con niños que van a guardería.Contacto con niños que van a guardería.

BGN entéricosBGN entéricosFactores de riesgo:Factores de riesgo:

• Tratamiento ATB recienteTratamiento ATB reciente

• Enfermedad cardiopulmonar subyacenteEnfermedad cardiopulmonar subyacente

• Provenientes de geriátricosProvenientes de geriátricos

• Múltiples comorbilidades médicasMúltiples comorbilidades médicas

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Factores de riesgo:Factores de riesgo:

• Enfermedad pulmonar estructural: Enfermedad pulmonar estructural: bronquiectasias, fibrosis quística.bronquiectasias, fibrosis quística.

• Uso de ATB amplio espectro por 7 días en el Uso de ATB amplio espectro por 7 días en el último mes.último mes.

• Corticoides (≥ 10 mg/día)Corticoides (≥ 10 mg/día)

• Malnutrición.Malnutrición.

• EPOC severoEPOC severo

SAMR-AC/ F RiesgoSAMR-AC/ F Riesgo

• NadaNada• Deportes de contactoDeportes de contacto• VIH/SIDAVIH/SIDA• DBTDBT• HSHHSH• PresosPresos• Lesiones cutáneas concurrentesLesiones cutáneas concurrentes• Convivientes colonizados por MRSA- ACConvivientes colonizados por MRSA- AC

S. S. AureusAureus – TIPS – TIPS Compromiso multi lobar Compromiso multi lobar Post Influenza Post Influenza Inmunocomprometidos, Co-morbilidades, Inmunocomprometidos, Co-morbilidades,

ancianos. ancianos. SAMR – AC: ProblemaSAMR – AC: Problema Empiema y Necrosis con cavitacionesEmpiema y Necrosis con cavitaciones Abscesos Multiples.Abscesos Multiples. La Hipoxemia, Hipoventilacion, e Hipotension son La Hipoxemia, Hipoventilacion, e Hipotension son

comunescomunes Vancomicina y Linezolid son drogas de elección Vancomicina y Linezolid son drogas de elección

para SAMR ACpara SAMR AC

SAMR-ACSAMR-AC• Neumonía con patrón habitualNeumonía con patrón habitual• Neumonía con cavitación.Neumonía con cavitación.• Alta tasa de HC positivos.Alta tasa de HC positivos.• Severa morbilidad.Severa morbilidad.

Evaluación de la severidad Evaluación de la severidad en NACen NAC

¿ Cúal es el Rol de los Scores en la ¿ Cúal es el Rol de los Scores en la valoración de la severidad en la NAC?valoración de la severidad en la NAC?

Scores de severidadScores de severidad

Son útiles para definir que paciente Son útiles para definir que paciente puede manejarse ambulatorio y que puede manejarse ambulatorio y que paciente necesita un soporte paciente necesita un soporte intensivointensivo

PORTPORT

• Estratifica en 5 grupos según riesgo de mortalidad.Estratifica en 5 grupos según riesgo de mortalidad.

• Permite la identificación de los pacientes con bajo Permite la identificación de los pacientes con bajo riesgo de morir.riesgo de morir.

• Los pacientes de clase I a III tienen casi nula Los pacientes de clase I a III tienen casi nula mortalidad.mortalidad.

• Es de difícil implementación por usar múltiple Es de difícil implementación por usar múltiple variables(> de 20).variables(> de 20).

PSI PSI (indice pronóstico (indice pronóstico

de severidad)de severidad)•

I y II: mortalidad < 1%. Manejo ambulatorioIII: Mortalidad < 3%. Unidad de observación o internación breve.IV:4-10% de mortalidadV: > 10% de mortalidad manejo internados

Class Points Mortality* Site of CareI <51 0.1% OutPatient

II 51-70 0.6% OutPatient

III 71-90 2.8% In or OutPatient

IV 91-130 9.5% Inpatient

V >130 26.7% Inpatient

CURB-65CURB-65

Destinado a identificar pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se subestime

CURB-65

(BTS)

CURB 65 – Manejo NACCURB 65 – Manejo NAC

Score de severidad CRB65

Algunas guías lo recomiendan como el indice de prediccion de severidad en NAC(de elección).

Scores de severidad en Scores de severidad en NACNAC

ConclusionesConclusiones

Deben considerarse una herramienta Deben considerarse una herramienta de evaluación útil que:de evaluación útil que:

NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICONO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO

NAC NAC gravegrave

• 1010 al 25% de las NAC que se internan lo hacen en UTI al 25% de las NAC que se internan lo hacen en UTI debido a su gravedad.debido a su gravedad.

• El desconocimiento de la etiología de la NAC grave no El desconocimiento de la etiología de la NAC grave no se asocia a peor pronóstico.se asocia a peor pronóstico.

• La etiología neumocóccica o por BGN se asociaría a una La etiología neumocóccica o por BGN se asociaría a una evolución desfavorable (la relación de la bacteriemia evolución desfavorable (la relación de la bacteriemia con peor pronóstico es discutida).con peor pronóstico es discutida).

• El retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico El retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico también ha sido asociado con incremento en la también ha sido asociado con incremento en la mortalidad.mortalidad.

• Los motivos más frecuentes de internación Los motivos más frecuentes de internación en UTI:en UTI:

Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de ventilación mecánica

o de soporte hemodinámico.o de soporte hemodinámico.

NAC NAC gravegrave

Ingreso a la UCI Ingreso a la UCI (IDSA/ATS)(IDSA/ATS)

Ingreso a UTI:

1 Criterio mayor

3 Criterios menores

Criterios de NAC severa para Criterios de NAC severa para ingreso a UTI (ATS modificado)ingreso a UTI (ATS modificado)

Criterios >Criterios >• Necesidad de ARMNecesidad de ARM• Shock sépticoShock séptico

Criterios<Criterios<

• TAS <90mmhgTAS <90mmhg• PAFIO2 < 250PAFIO2 < 250• Enfermedad multilobarEnfermedad multilobar

Ingreso a UTI:

1 Mayor o

2 menores

Se define NAC grave sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 75% y valor predictivo negativo de 95%.

Algoritmo NAC ConsenSur IIAlgoritmo NAC ConsenSur II

Estratificación clínica de pacientes con NAC

Esudios Complementarios Esudios Complementarios en NACen NAC

NAC de manejo NAC de manejo ambulatorioambulatorio

Exámen clínico y oximetría de Exámen clínico y oximetría de pulsopulso

Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

¿NAC ambulatoria/ RX toráx?¿NAC ambulatoria/ RX toráx?• Dudas diagnósticas ( ayuda para diagnóstico

diferencial y manejo de patología aguda)• Evolución desfavorable del tratamiento de una NAC • Paciente con riesgo de patología pulmonar

subyacente (cáncer de pulmón).

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434

•Tos productiva •Disnea•Crepitantes en la auscultación•Con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico

ConsenSur II/ Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

Infiltrados pulmonares / Patrones

Patrón Posible Diagnóstico

Lobar S. pneumo, Kleb, H. influ, GN

Parcheada Atípicas, viral, Legionella

Intersticial Viral, PJP, Legionella

Cavitación Anaerobios, Kleb, TB, S. aureus, hongos

Derrame pleural Staph, anaerobios, Kleb

Cultivos / NAC Cultivos / NAC ambulatoriaambulatoria

• Los test microbiológicos como cultivos (hemocultivos, esputo) o tinción de Gram de esputo no están recomendados [B1].

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434

NAC internados / estudios NAC internados / estudios microbiológicos microbiológicos

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434

NAC internados / estudios NAC internados / estudios microbiológicosmicrobiológicos

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434

Muestra respiratoriaMuestra respiratoria

• Pedir para pacientes con NAC moderada que espectoran y que no recibieron ATB previos.

• Rentabilidad del esputo: 50%

• Enviar RAPIDO al laboratorio. [A2]

• SIEMPRE tomar esputo (u otra como BAL, minibal, etc) para NAC severa o ante fracaso terapeútico inicial. [A2]

Antígeno urinarioAntígeno urinarioNEUMOCOCO

• Tiene > sensibilidad vs hemocultivos y esputo para detectar neumococo.

• Persiste + en 80–90% de los pacientes hasta 7 días luego de comenzar ATB

• Puede emplearse en otras muestras relevantes ( ej. líquido pleural).

• Solicitar para pacientes con NAC moderada o severa [A2]

• Debiera emplearse en todos los hospitales que atienden y manejan pacientes con NAC.

• Costo/beneficio a favor de usarlo. -----------------------------------------------------------------------------------------------• Considerar Ag urinario para Legionella spp en el paciente con NAC

grave

Utilidad de PCR en muestras Utilidad de PCR en muestras respiratoriasrespiratorias

PCR: PCR: método de elección para agentes método de elección para agentes atípicos en NAC (virus respiratorios, atípicos en NAC (virus respiratorios, mycoplasma p, chlamydophila mycoplasma p, chlamydophila pneumoniae o psitacci). pneumoniae o psitacci).

En algunas guías recomendado para En algunas guías recomendado para búsqeda de virus en lugar de IF. búsqeda de virus en lugar de IF.

Panel viral / Panel viral / PCR H1N1PCR H1N1

• Útiles en caso de sospecha clínica o Útiles en caso de sospecha clínica o brote en la comunidad.brote en la comunidad.

• Desde 2009 recomendado para Desde 2009 recomendado para pacientes con sospecha clínica de pacientes con sospecha clínica de Influenza que requieren internación por Influenza que requieren internación por esta o por IRAG en Argentina.esta o por IRAG en Argentina.

Serologías en NACSerologías en NAC

• NAC severa sin documentación de la causa NAC severa sin documentación de la causa con falla al tratamiento o firme sospecha con falla al tratamiento o firme sospecha epidemiológica.epidemiológica.

• Pacientes que se internan en momento de Pacientes que se internan en momento de brote ( ej mycoplasma p).brote ( ej mycoplasma p).

• Solicitar muestras pareadas ( algunas guías Solicitar muestras pareadas ( algunas guías solo recomiendan en paciente crítico por > solo recomiendan en paciente crítico por > incidencia de organismos “atípicos”)incidencia de organismos “atípicos”)

Laboratorio: cúando pedir y Laboratorio: cúando pedir y que? que?

• Ante enfermedades como Ante enfermedades como ::

Neoplásicas /cerebrovasculares/ Neoplásicas /cerebrovasculares/ renales/renales/hepáticas/ICC/DBThepáticas/ICC/DBT

O ante alguna de las siguO ante alguna de las siguientes :ientes :• alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm,

frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o ≥ 40 ºC35 ºC o ≥ 40 ºC..

Que pedir?Que pedir?

• Hemograma completoHemograma completo• Evaluación renal (incluyendoEvaluación renal (incluyendo

concentración de electrolitos séricos)concentración de electrolitos séricos)• HepatogramaHepatograma• GlucemiaGlucemia• Medición de saturación de O2Medición de saturación de O2• Paciente que se interna: solicitar Paciente que se interna: solicitar

HIV?HIV?

Test Diagnósticos en Test Diagnósticos en casos especialescasos especiales

Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC?

(NAC)

NAC en Institutos Geriátricos (NAG)NAC en Institutos Geriátricos (NAG)

• Es frecuente (0.6 a 2.6 episodios por 1.000 residentes-día).

• Unica infección que contribuye significativamente a elevar la mortalidad de estos pacientes, y la causa más común de traslado al hospital.

• Tasas de mortalidad entre 6.5 y 53%.

• Las diferencias en mortalidad y etiología de la NAG respecto al resto de las NAC, se explican por el estado funcional y las comorbilidades que por la edad o por residir en un geriátrico.

• Aumentan el riesgo: propensión a broncoaspiración por trastornos deglutorios, la alimentación por sonda nasogástrica y el uso de sedantes o hipnóticos.

• Pacientes con taquipnea > 20 /min realizar oximetría de pulso. Una saturación de oxígeno < 90% es predictiva de mortalidad y es un factor importante para la decisión de derivación.

NAGNAG• Diagnóstico dificil (no expresan claramente sus síntomas, la fiebre Diagnóstico dificil (no expresan claramente sus síntomas, la fiebre

puede estar ausente; la presentación clínica ser sutil).puede estar ausente; la presentación clínica ser sutil).

• Se suele demorar la administración de antibióticos o se los usa Se suele demorar la administración de antibióticos o se los usa inapropiadamente.inapropiadamente.

• Estos pacientes con frecuencia se internan, esto facilita la Estos pacientes con frecuencia se internan, esto facilita la colonización con gérmenes multirresistentes.colonización con gérmenes multirresistentes.

• Muchos podrían tratarse en el geriátrico sin diferencias en la Muchos podrían tratarse en el geriátrico sin diferencias en la evolución.evolución.

• Deberían hospitalizarse ante : inestabilidad clínica, necesidad de Deberían hospitalizarse ante : inestabilidad clínica, necesidad de intervenciones diagnósticas o terapéuticas (radiografía, tratamiento intervenciones diagnósticas o terapéuticas (radiografía, tratamiento parenteral, oxigenoterapia o control de infecciones). parenteral, oxigenoterapia o control de infecciones).

• Sería necesario internar a los pacientes con: dificultad respiratoria, Sería necesario internar a los pacientes con: dificultad respiratoria, depresión del sensorio, gran dependencia, recuento de leucocitos < depresión del sensorio, gran dependencia, recuento de leucocitos <

5 000 o > 20 000/mm 5 000 o > 20 000/mm33 e hipotermia. e hipotermia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO NO LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO NO DEFINE LA ETIOLOGIA.DEFINE LA ETIOLOGIA.

• LA UNICA VARIABLE QUE MODIFICA LA LA UNICA VARIABLE QUE MODIFICA LA MORTALIDAD ES COMENZAR EL TRAT. MORTALIDAD ES COMENZAR EL TRAT. PRECOZMENTEPRECOZMENTE

• LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE POR LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE POR NEUMONIA ES LA BACTERIEMIA POR NEUMONIA ES LA BACTERIEMIA POR NEUMOCOCO.NEUMOCOCO.

NAC / ATBNAC / ATB• Iniciar precozmenteIniciar precozmente

• En la sala de emergencia.En la sala de emergencia.

• Antes de las 4 horas de confirmado Antes de las 4 horas de confirmado el diagnóstico.el diagnóstico.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,5 1 2 3 4 5 6

Delay in treatment (hours) from hypotension onset

Surv

ival

(%)

Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival

Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596

Tiempos de los ATB y Tiempos de los ATB y mortalidadmortalidad

• Un problema mundialUn problema mundial

• Asociado con incremento en Asociado con incremento en morbilidad, mortalidad y morbilidad, mortalidad y costos hospitalarioscostos hospitalarios

• Ocurre tanto en los hospitales Ocurre tanto en los hospitales como en la comunidadcomo en la comunidad

• Resultado de factores como el Resultado de factores como el mal uso de antibioticosmal uso de antibioticos

Adapted from Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at http://www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. Accessed July 2005; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185–190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167.

Resistencia a Resistencia a AntibioticosAntibioticos

Slide Slide 6161

Guías de IDSA y SHEA para el Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa desarrollo de un programa

institucional para mejorar la institucional para mejorar la administración antimicrobiana administración antimicrobiana

• ““La educación se considera un elemento esencial La educación se considera un elemento esencial para influenciar el comportamiento de para influenciar el comportamiento de prescripción y aumentará la aceptación de prescripción y aumentará la aceptación de estrategias de administración estrategias de administración (A-III).”(A-III).”

• ““La educación sola, sin la incorporación de la La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido sostenido (B-II).”(B-II).”

SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación .

Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.

Consensur IIConsensur II

ConsensConsens

ur IIur II

ATB ambulatorio- IDSAATB ambulatorio- IDSA

ATB Internados // IDSAATB Internados // IDSA

No UTI No UTI

NAC- ATB (BTS)NAC- ATB (BTS)

ATB en UCI (IDSA/ATS)ATB en UCI (IDSA/ATS)

Evaluación del tratamientoEvaluación del tratamiento

• Evolución favorableEvolución favorableLa fiebre se resuelve en 2.5 díasLa fiebre se resuelve en 2.5 díasTos en 7 díasTos en 7 díasGB se normalizan al 4º díaGB se normalizan al 4º día

• Evolución desfavorable a las 72 hsEvolución desfavorable a las 72 hs::Repetir Rx tórax.Repetir Rx tórax.Dosar PCR.Dosar PCR.

• NAC de resolución lentaNAC de resolución lenta

• Mejoría de Rx torax < 50% en 2 semanasMejoría de Rx torax < 50% en 2 semanas• Persistencia de infiltrados luego de 4 semanasPersistencia de infiltrados luego de 4 semanas• Neumonía a neumococo en comorbilidadNeumonía a neumococo en comorbilidad• Legionella Legionella resolución más lenta: 8 a 12 semanasresolución más lenta: 8 a 12 semanas

Criterios de estabilidad Criterios de estabilidad clclíínicanica

• Cambio a terapia oralCambio a terapia oral::

-Signos vitales estables durante 24 horas-Signos vitales estables durante 24 horas-Mejor-Mejoríía significativaa significativa-Disminuci-Disminucióón de requerimientos de oxn de requerimientos de oxíígenogeno-Estado mental normal o retorno al basal-Estado mental normal o retorno al basal-Tolerancia oral-Tolerancia oral

• Alta hospitalariaAlta hospitalaria::-Criterios vo.-Criterios vo.-Saturaci-Saturacióón O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo.n O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo.-Comorbilidades compensadas.-Comorbilidades compensadas.-Psicosociales.-Psicosociales.

NAC/ otras medidas NAC/ otras medidas

Hidratación Hidratación

• En pacientes internados es fundamental y muchas veces En pacientes internados es fundamental y muchas veces requieren hidratacirequieren hidratacióón intravenosa con cristaloides. En n intravenosa con cristaloides. En ancianos, las pancianos, las péérdidas insensibles pueden no ser rdidas insensibles pueden no ser adecuadamente contrabalanceadas con el ingreso oral.adecuadamente contrabalanceadas con el ingreso oral.

• En pacientes con sepsis, la administraciEn pacientes con sepsis, la administracióón inicial de n inicial de cristaloides e inotrcristaloides e inotróópicos con monitoreo y objetivos picos con monitoreo y objetivos hemodinhemodináámicos definidos mostrmicos definidos mostróó disminuci disminucióón de la n de la mortalidad respecto al manejo convencional.mortalidad respecto al manejo convencional.

• Aunque es indispensable mantener un volumen circulante Aunque es indispensable mantener un volumen circulante adecuado, la neumonadecuado, la neumoníía puede generar edema alveolar y a puede generar edema alveolar y empeorar la situaciempeorar la situacióón respiratoria, si la cantidad de n respiratoria, si la cantidad de llííquidos aportados es excesiva. quidos aportados es excesiva.

Soporte nutricionalSoporte nutricional

El estado nutricional juega un papel importante en el El estado nutricional juega un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunitario, habifuncionamiento del sistema inmunitario, habiééndose ndose determinado que los pacientes adeterminado que los pacientes aññosos con mal estado osos con mal estado nutricional tienen mayor incidencia de NACnutricional tienen mayor incidencia de NAC

Es un factor a tener en cuenta tanto para la prevenciEs un factor a tener en cuenta tanto para la prevencióón n de NAC como para disminuir el riesgo de muerte.de NAC como para disminuir el riesgo de muerte.

Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la desnutricidesnutricióón previa, la imposibilidad de alimentacin previa, la imposibilidad de alimentacióón n oral actual y la presencia de fallos orgoral actual y la presencia de fallos orgáánicos.nicos.

El inicio temprano de la nutriciEl inicio temprano de la nutricióón puede acelerar la n puede acelerar la recuperacirecuperacióón de los enfermos y disminuir la aparicin de los enfermos y disminuir la aparicióón n de infecciones nosocomiales y otras complicaciones. de infecciones nosocomiales y otras complicaciones.

Falla clFalla clíínica o fracaso nica o fracaso tratamientotratamiento

>72 horas de tto persiste febril, sin >72 horas de tto persiste febril, sin mejormejoríía, deterioro progresivo de a, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, intercambio gaseoso, shock o sepsis, rráápida progresipida progresióón radioln radiolóógica.gica.

Causas:Causas: Retardo de resoluciRetardo de resolucióón cln clíínicanica AntibiAntibióóticos inapropiadosticos inapropiados PatPatóógeno resistentegeno resistente CoberturaCobertura ComplicacionesComplicaciones Causas no infecciosasCausas no infecciosas

Repetir la Rx de Tórax??Repetir la Rx de Tórax??

• No es necesario de rutina.No es necesario de rutina.• En qué situaciones?En qué situaciones?

Persistencia de síntomas clínicoPersistencia de síntomas clínico

Persistencia de signos al exámen físico.Persistencia de signos al exámen físico.

Sospecha de neoplasia (>De 50 años, Sospecha de neoplasia (>De 50 años, tabaquismo)tabaquismo)

Cuando?Cuando?

Luego de 6 semanas de la primeraLuego de 6 semanas de la primera

PrevenciPrevencióónn

• Vacuna antineumoccocica:Vacuna antineumoccocica:- Comorbilidad: EPOC, enfermedades - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crcirrosis, insuficiencia renal cróónica.nica.- Inmunosupresi- Inmunosupresióón: Previo a esplenectomia, n: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH.transplantodos, VIH.- Mayores de 65 a- Mayores de 65 añños.os.

• Vacuna contra la influenzaVacuna contra la influenza::- Las mismas indicaciones anteriores m- Las mismas indicaciones anteriores máás la s la permanencia en gerátricopermanencia en gerátrico

Recomendaciones ACIP para el uso de vacunas para neumococo (PCV13 y PPSV23)

• No vacunados previamente

• Adultos ≥19 años inmunocomprometidos• Asplenia anatomica o funcional• Fístula de LCR• Presencia de implante coclear

Deben recibir PCV13 primera dosis seguida de 2 dosis PPSV23 a las 8 semanas.

• Dosis subsecuentes de PPSV23 según recomendaciones actuales para revacunar 5 años luego de la primera dosis de PPSV23 para adultos de 19–64 años con asplenia funcionalo anatómica o HIC.

• Con vacunación previa PPSV23Con vacunación previa PPSV23

• Adultos ≥19 años inmunocomprometidos• Asplenia anatomica o funcional• Fístula de LCR• Presencia de implante coclear• Previamente vacunados con ≥1 dosis de PPSV23 deben

recibir 1 dosis de PCV13 (≥1 año luego de haber recibido 1 dosis de PSV23).

• Aquellos que requieren dosis adicionales de PPSV23, la primera no darla antes de las 8 semanas de la PCV13 y al menos 5 años luego de la última de PPSV23 -

Recomendaciones ACIP para el uso de vacunas para neumococo (PCV13 y PPSV23)

FINFIN

Bibliografia sugeridaBibliografia sugerida• Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los

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