NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PEDIATRIA

Sebastián Orozco GallegoLuis D. Cabrera Matabajoy

Andrés Felipe Mejía Cardona

INTRODUCCIONPrimera causa de enfermedad y muerte en Colombia debido a etiologia infecciosa en menores de 5 años.

+/- 4 millones de muertes en la infancia, 1.9 millones en menores de 5 años.

DEFINICION• Proceso inflamatorio agudo del parenquima

pulmonar, de origen infeccioso que inicia fuera del ambiente hospitalario o en pacientes hospitalizados cuando aparece dentro de las primeras 48 hrs de ingreso.

• Puede ser determinada por parametros clinicos o radiologicos.

FISIOPATOLOGIA• Los patogenos alcanzan el parenquima pulmonar

por tres principales vias: Inhalatoria, hematogena y por contiguidad ( la mas frecuente).

• Empieza como una colonizacion de la nasofaringe seguida por diseminacion al tracto respiratorio inferior.

ETIOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Taquipnea: Sintoma con mayor sensibilidad para el diagnostico de neumonia.- < 2 meses : 60 o mas respiraciones/min.- 2 – 11 Meses: 50 o mas respiraciones/min.- 12M – 5 años: 40 o mas respiraciones/min.

• Fiebre: Subita con escalofrios.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Tos: Inicialmente seca y posteriormente humeda.

• Hallazgos relacionados con la consolidacion neumonica: Disminucion de ruidos respiratorios, broncofonia, matidez a la percusion.

• Sibilancias: Orienta al diagnostico de neumonia por Mycoplasma Pneumonie.

MANIFESTACIONES CLINICAS

COMO DIFERENCIAR NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA: NEUMONIA VIRAL:

- En epoca de lluvia- Evolucion Clinica mas prolongada- Precedida de infeccion de via respiratoria superior

MANIFESTACIONES CLINICAS

NEUMONIA BACTERIANA:- Aspecto toxico- Temperaturas mas elevadas (>38,5°C)- Mayor compromiso del estado general

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Manifestaciones clinicas de Neumonia tipica:

Generalmente son por Haemophilus influenzae, S. pyogenes, estafilococo.

Fiebre alta, escalofrios, tos, dolor toracico, sintomas respiratorios (taquipnea – disnea – cianosis), mayor compromiso general.

Neumonia atipica: Mycoplasma Pneumoniae.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Las neumonias afebriles:- Evolucion prolongada (4 – 8 semanas)- CMV, Chlamydia trachomatis ( >frecuencia)- En menores de 3 meses de edad- Precedida de conjuntivitis- Tos seca- Estertores o sibilancias.

Los signos de gravedad en

neumonía están dados por

•Temperatura mayor de 38,5°C.•Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. en niños mayores de 12 meses. •Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave. •Aleteo nasal. •Cianosis o hipoxemia saturación menor del 90% a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel del mar. •Apnea. •Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. •Edad menor de dos meses

Factores de riesgo para neumonía

grave OMS •Bajo peso al nacer y prematuridad. • Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna. •Madre adolescente. • Madre analfabeta. • Concurrencia a guardería infantil. • Hacinamiento. •Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). •Desnutrición. • Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. •inmunocompromiso. •Déficit de vitamina A.

Diagnostico• Es clinico en todo niño que tiene síntomas

respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria,

• tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de inmunización para conseguir una orientación etiológica

tomar oximetría definirá la presencia o no de hipoxemia,

se relaciona

Si hay hipoxemia

• Las pruebas de laboratorio ninguna es indispensable en atención primaria y su resultado no debe retardar el inicio de la terapia.

• En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía se descarta con una probabilidad del 97,4%• La OMS dice : inicio del tratamiento empírico en

un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipnea, el diagnóstico de neumonía confirmada con radiografía. La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y durante 60 segundos.

Frecuencia Respiratoria normal NIÑOS

Edad Valores de normalidad

(respiraciones/minuto)

Taquipnea (respiraciones/minuto

)

0-2meses 50-60 >60

2-12 meses 25-40 >50

1-5años 20-30 >40

>5años 15-25 >25

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.

Diagnóstico por laboratorio: • Cuadro hemático

• Velocidad de sedimentación• Proteína C reactiva• Procalcitonina

Otras ayudas diagnósticas• Hemocultivos:.

• Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea:• Detección de antígenos en secreción nasofaríngea por

técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa• Crioaglutininas• IgM para Mycoplasma• Tinción de Gram y cultivo de esputo• Punción pulmonar• PPD• Aspirado de líquido pleural

1. Radiografía de tórax

2. Ultrasonido

3. Tomografía axial computarizada

Diagnóstico por imágenes

Son indicaciones de radiografía de tórax: • Dudas diagnósticas. • Compromiso del estado general o sospecha de neumonía

complicada. • Episodios previos de neumonía. • Escasa respuesta al tratamiento. • Estudios epidemiológicos. • Niños menores de dos años con fiebre de causa no

determinada.

Radiografía de tórax: no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el niño con diagnóstico clínico de neumonía; sin embargo, ayuda a confirmar el diagnóstico, permite definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar posibles complicaciones.

Existen dos patrones radiológicos clásicos (alveolar o intersticial); no obstante, estos no son patognomónicos de una etiología concreta. La presencia de consolidación lobar o difusa, el abombamiento de cisura y la asociación con derrame pleural son orientadores de etiología bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia sugieren una neumonía viral o una infección por Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados reticulonodulares restringidos a un lóbulo. Indicaciones de radiografía de tórax de control :• Pacientes con neumonía redonda. • En neumonías complicadas o con evolución desfavorable.

•Ultrasonido•Es dependiente del operador y sirve ante la presencia de neumonía complicada con derrame para detectar colecciones líquidas a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones, diferenciar entre la presencia de líquido o engrosamiento pleural y localizar posibles sitios de punción.

•Tomografía axial computarizada•No se recomienda para el diagnóstico de neumonía. Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas, diferenciar empiemas con niveles hidroaéreos o absceso pulmonar.

•En resumen el diagnóstico de neumonía es clínico. Las ayudas diagnósticas no son conclusivas, los métodos bacteriológicos quedan reservados para el paciente hospitalizado, con formas inusuales o complicadas y en estudios epidemiológicos; el tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica, lo cual repercutirá en la evolución y el pronóstico. En el diagnóstico diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y el asma bronquial, para lo que debemos tener en cuenta la edad del paciente, la presencia o no de sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría

• El manejo es empírico y el medico debe presumir la etiología ayudándose de algunos datos como la edad, epidemiologia de la región de prevalencia a de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

Antibióticos en neumonía

1. Neumonía no severa: Paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo, manejo en forma ambulatoria.

Gérmenes mas frecuentes en <6 años son el S. pneumonie y el H. influenzae. Antibiótico de elección: Amoxicilina, Dosis de 40 a 50 mg/kg/dia, duración 5 a 7 días

2. Antibióticos en neumonía severa: Es difícil diferencia una neumonía causada por una bacteria de una viral y además existe un numero de casos importantes con confección (30-40%).Se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea.

Tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibiótico:

A. Etiología difiere con la edad:• <2 meses: gram negativos, por lo cual requieren

aminoglucosidos o cefalosporinas• >5 años: Mayor incidencia de Mycoplasma

pneumonie y de Chlamydia pneumonie, por lo tanto requieren un macrolido.

B. Cuando se sospeche S. aureus, la oxacilina es el antibiótico de elección.• Cuando hay evidencia

radiológica de neumatocele, empiema o la formación de abscesos, o si el niño permanece febril después de 48 horas con la amoxicilina.

C. Niños con neumonía por S. pneumonie resisten, se mejora la respuesta aumentando la dosis de amoxicilina a 30 mg/Kg dosis/8 hrs.

D. Algunos consideran, usar una cefalosporina de tercera generación o vancomicina si se sospecha alta resistencia o si se identifica resistencia en un paciente inmunocomprometido.

3. Indicaciones de Hospitalización: • Saturación <92% al nivel del mar y <90% a otras

altitudes.• FR >70 en lactantes menores y >50 para preescolares

en adelantes.• Apneas• Signos de dificultad respiratoria como tirajes• Dificultades para la alimentación• Deshidratación • <2 meses de edad• Desnutrición • Trastornos de conciencia• Falta de respuesta al tto ambulatorio• Enfermedad subyacente (cuadro broncoobstrucitvo)

4. Administración de Oxigeno: • Hipoxemia se asocia con

incremento de la mortalidad por neumonía.

• OMS: Cuando la neumonía es muy severa o cuando se tiene una saturación <90%.

• 9,4% de los pacientes con neumonía severa y 13% con neumonía muy severa necesitaban oxigeno.

5. Cual es la ruta de administración: Paciente que solo requiera hospitalización por la dificultad respiratoria, sin factores de riesgo, la administración de antibiótico se inicialmente oral.

6. Complicaciones: • Neumotorax • Fistula broncopleural• Neumonía necrotizante(confirmación por TAC)• Empiema

¿Cuándo considerar falla terapéutica?

Se dice que un paciente esta mejor cuando: Baja por lo menos 5 respiraciones por minuto con

respecto al conteo inicial. Desaparecido la fiebre Mejorado el apetitoSe considera que el tratamiento ah fallado cuando: Paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el

tratamiento. Frecuencia respiratoria no cambia o ah aumentado Deterioro del estado clínico.

Neumonía en el pacientes desnutrido• La etiología puede incluir gérmenes gram

negativos como Klebsiella pneumonie, S. aureus, S. pneumonie, E. coli y H. influenzae

• Puede cursar con sepsis• Deben ser manejados siempre

intrahospitalariamente• Antibióticos de elección: Ampicilina y un

aminoglucosido.

Administración de líquidos endovenosos

Se recomienda administrar líquidos solo en casos de:• Deshidratación• Trastorno de la conciencia• Paciente con taquipnea mayor

de 80/min• Paciente con apenas• Convulsiones

Estrategias que han incidido en la disminución de la enfermedad son: Lactancia materna Buen estado nutricional Inmunizaciones (H. influenzae,

nemococo) Nueva vacuna 13-valente

conjugada antineumococo.