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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS

DEFINICIN Neumona: Infeccin del parnquima pulmonar producida por microorganismos (bacterias, virus y hongos). NAC: adquirida fuera de un establecimiento hospitalario. Los enfermos con inmunosupresin constituyen una categora diferente. EPIDEMIOLOGA Enfermedad frecuente, con alta mortalidad y elevada letalidad en grupos especficos (ancianos y pacientes con comorbilidad). Se puede presentar a cualquiera edad, es ms frecuente en fumadores y ancianos. AGENTES CAUSALES Los agentes causales son S. pneumoniae (alrededor del 20%), virus respiratorios (alrededor de 10%) y 20% de los casos son causados por un conjunto de varios organismos (H influenzae, M pneumoniae, S aureus, bacilos gram negativos y Legionella). En los estudios, en alrededor de la mitad de los casos no se identifica el agente causal. La etiologa mixta se observa en aproximadamente 8% de los casos. H influenzae, S aureus, bacilos gram negativos y Legionella son ms frecuentes en los pacientes con comorbilidad y de mayor edad. El estudio etiolgico es complejo, caro y en la mayora de los casos no permite identificar el agente causal. En las mejores condiciones, slo en la mitad de los casos se logra diagnstico (en la prctica habitual intrahospitalaria en la PUC, alrededor del 30%). Por lo tanto, la mayora de los casos se trata de acuerdo a criterios clnico - epidemiolgicos. PRESENTACIN CLNICA Enfermedad de curso agudo, con CEG, fiebre y calofros. Sntomas de localizacin como tos, expectoracin, disnea y dolor torcico tipo puntada. En el examen fsico puede haber fiebre, taquicardia, taquipnea y signos focales de condensacin pulmonar. Con frecuencia, el cuadro clnico es "incompleto" (por ejemplo, no hay signos de focalizacin en el pulmn). El cuadro clnico no permite presumir fundadamente un agente etiolgico en particular. Los sntomas y signos tienen sensibilidad y especificidad moderada (50-70%). DIAGNSTICO Se puede confundir con infecciones respiratorias agudas altas. En los cuadros clnicos ms "clsicos" existe una probabilidad de 40 - 60% de neumona. El diagnstico de certeza de NAC se hace mediante radiografa de trax, la cual no permite presumir con certeza el agente causal. Se observa relleno alveolar en la zona comprometida. Permite determinar la extensin y detectar complicaciones, como excavacin y derrame pleural. El estudio microbiolgico (tincin de gram, cultivo de expectoracin, hemocultivos, serologa y otros) se justifica en pacientes hospitalizados, especialmente los ms graves y los con fracaso de tratamiento antibitico. No se justifica en pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio que respondern al tratamiento emprico. MANEJO Para tomar las decisiones de hospitalizacin y de tratamiento se emplea una Clasificacin que ha sido consensuada por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) sobre la base de clasificaciones internacionales. Se emplean los siguientes criterios: Edad: mayor o menor de 65 aos Presencia de comorbilidad (cardiopata, deterioro psicoorgnico, diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal o heptica crnica, alcoholismo). Signos de gravedad: estado mental alterado, frecuencia cardiaca >120 lpm, hipotensin arterial (< 60 diastlica y/o 90 mmHg sistlica), frecuencia respiratoria >20 rpm, SaO2

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NAC tipo II: Edad mayor de 65 aos y/o con comorbilidad, sin signos de gravedad. NAC tipo III: Cualquier edad, con signos de gravedad. NAC de tipo IV: Presencia de signos de gravedad para manejo en unidad de cuidados intensivos

(necesidad de ventilacin mecnica, presencia de shock, hipotensin arterial, otros generalmente incluidos en los anteriores).

Tratamiento: Se detalla el tratamiento antibitico. Adems debe manejarse cuidadosamente la insuficiencia respiratoria y el compromiso hemodinmico. Manejo ambulatorio NAC I: Amoxicilina 1 g oral cada 8 horas. Alternativa: eritromicina, claritromicina, azitromicina. NAC II: Amoxicilina - cido clavulnico 500/125 mg c/8 horas 875/125 mg c/12 horas o cefuroxima

500 mg c/12 horas, todas por va oral. Alternativas: Eritromicina, claritromicina, azitromicina. Manejo intrahospitalario NAC III: Ceftriaxona 1-2 g IV/da o Cefotaxima 1g IV c/8 h. Alternativas: amoxi - clavulnico, amoxi -

sulbactam, ampicilina - sulbactam. En caso de fracaso de beta lactmicos o sospecha o confirmacin de M pneumoniae o Legionella spp, agregar eritromicina, claritromicina, azitromicina.

NAC IV: Ceftriaxona 2 g IV/da o cefotaxima 1 g IV c/8 h + eritromicina 500 mg IV c/6 h, levofloxacina 0,5 - 1 g IV /da o moxifloxacina 400 mg IV/da.

En infecciones por virus influenza se puede emplear amantadina, zanamivir u oseltalmivir. En casos con sospecha de neumona aspirativa agregar clindamicina o metronidazol. EVOLUCIN La fiebre suele caer entre las 48 y 72 horas, junto a normalizacin progresiva de los signos vitales o vuelta al estado basal. El tratamiento debe durar 7 a 10 das. En los pacientes hospitalizados con buena respuesta es posible cambiar a tratamiento oral entre el 3 y 5 da de evolucin (amoxi - clavulnico, cefuroxima, claritromicina o levofloxacina). Los infiltrados pulmonares en la Rx de trax desaparecen en 50% de los casos a las 2 semanas y 73% a las 6 semanas. La resolucin es ms lenta en los enfermos ms graves, en general. Falta de respuesta: No hay mejora a las 72 horas de tratamiento. Puede deberse a retardo en la resolucin por enfermedades asociadas, uso de antibiticos inapropiados, presencia de patgenos resistentes o no cubiertos por el esquema inicial, complicaciones de la neumona (empiema, absceso, SDRA, infeccin extrapulmonar). Se debe consultar a especialistas o derivar los casos de enfermos muy graves, con derrame pleural, con excavacin y con falta de respuesta al tratamiento antibitico. PREVENCIN Vacuna antiinfluenza: En individuos sanos mayores de 65 aos, en individuos con enfermedades crnicas, embarazadas con ms de 3 meses de gestacin, inmunocomprometidos, pacientes institucionalizados, trabajadores de la salud, cuidadores de pacientes de riesgo. Revacunacin anual. Vacuna antineumoccica: En individuos sanos mayores de 65 aos, con enfermedades crnicas o inmunocomprometidos. Revacunacin a los cinco aos en los que recibieron la primera dosis antes de los 65 aos y en los inmunocomprometidos.

NEUMONIAS NOSOCOMIALES EN ADULTOS

DEFINICIN Neumona que se hace evidente 48-72 hrs o ms despus del ingreso al hospital. Las neumonas adquiridas en centros geritricos o de enfermos crnicos son en gran medida similares a las NIH EPIDEMIOLOGA Segunda infeccin nosocomial en frecuencia y la ms frecuente en UCI. Se presenta en alrededor del 2% de pacientes hospitalizados La letalidad flucta entre 30 y 50%. AGENTES CAUSALES

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En los pacientes hospitalizados, especialmente en los ms graves, existen mltiples condiciones que favorecen la colonizacin por patgenos, su llegada al pulmn, as como alteraciones de sus mecanismos defensivos que entorpecen la eliminacin de los microorganismos que alcanzan el territorio alveolar. Condiciones asociadas: favorecen aspiracin (alt. Conciencia, anestesia); instrumentacin respiratoria (traqueotoma, intubacin); alteracin de la flora (atb, heridas de la piel, quemaduras); alteracin mecanismos de defensa generales (Ca, leucopenia, desnutricin, corticoides, dm, edad avanzada); alteracin de la tos y mecanismos defensivos locales (cx abdominal alta y torcica, vas venosas, sng., heridas y quemaduras) Los microorganismos causales son variables en distintas reas geogrficas, hospitales y servicios. Los agentes ms frecuentes son los bacilos gramnegativos, entre los cuales sobresalen Klebsiella pneumoniae, por su gran frecuencia, as como algunos grmenes resistentes a la mayora de los antibiticos, tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Cualquiera otra bacteria gram negativa puede causar NIH. El Staphylococcus aureus tambin se observa con alta frecuencia, con mayor incidencia en diabticos, pacientes politraumatizados o con va area artificial, o con vas venosas, as como su transmisin por personal portador, suele ser resistente a meticilina. Grmenes anaerobios, aisladamente o en conjunto con aerobios, son tambin importantes agentes causales, las que se presentan especialmente en aquellos con mayor riesgo de broncoaspiracin. Otros microorganismos como S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes PRESENTACIN CLNICA Similar a la NAC, teniendo en cuenta los factores asociados al paciente, enfermedad de base, etc. Las manifestaciones clnicas determinadas por la enfermedad de base, as como el empleo de frmacos que bloquean la respuesta inflamatoria sistmica, como los corticoides, antiinflamatorios y antineoplsicos, pueden enmascarar la neumona. En estos enfermos, adems, son ms frecuentes las embolias pulmonares, el edema pulmonar cardiognico y no cardiognico y la toxicidad pulmonar por drogas, condiciones que dificultan el diagnstico diferencial DIAGNSTICO Las manifestaciones clnico-radiogrficas son inespecficas, por lo que no permiten efectuar un diagnstico etiolgico. La presencia de excavacin debe hacer plantear con mayor probabilidad algunos agentes, como S. aureus, ciertos gram negativos, anaerobios y hongos. Siempre deben obtenerse hemocultivos y cultivos de lquido pleural en los que tengan derrame puncionable. Exmenes microbiolgicos permiten confirmar el diagnstico, identificar los patgenos involucrados y su patrn de resistencia a los antibiticos, e iniciar un tratamiento atb especfico. Los cultivos de esputo, sangre, lquido pleural y muestras respiratorias obtenidas con cepillo protegido (CP) o lavado broncoalveolar (LBA) permiten identificar los patgenos involucrados en la infeccin pulmonar, el uso previo de antibiticos reduce la sensibilidad. El estudio de expectoracin es difcil de interpretar, ya que por la enfermedad de base suele haber colonizacin de las vas areas superiores por patgenos (es frecuente que las neumonas sean causadas por los mismos microorganismos que colonizan las vas areas altas, por lo que a falta de otras muestras, estos exmenes suelen ser usados como gua de tratamiento). Recomendable obtener baciloscopas de expectoracin, aunque podran omitirse si la evolucin rx demuestra que la aparicin de las lesiones fue brusca. MANEJO El tto atb deber iniciarse, en un comienzo, de forma emprica, teniendo en cuenta diversos factores como la flora bacteriana propia del hospital, antibioterapias previas, factores inherentes del husped que lo predisponen a uno u otro germen. El retraso en la instauracin de un tto atb adecuado se acompaa de un peor pronstico. Dentro de los distintos atb sugeridos para el manejo inicial se incluyen cefuroxime, 750 mg/ 8 h. ev, cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona 1-2 g/12 hr ev o cefotaximo 1-2 g/8-12 hr ev; ampicilina + sulbactam 3 g/6 hr ev; aminoglicosidos como la gentamicina 5 mg/kg/dia dividido en 3 dosis ev. Si se sospecha o demuestra Pseudomonas aeruginosa se utilizar ceftazidima 2 g/8 hr ev. Si se sospecha adems broncoaspiraracin se aade clindamicina 600-900 mg/8 hr ev o metronidazol 500 mg/6 hr ev o vo. Como alternativa quinolonas (levofloxacino 500 mg/12-24 hr ev o vo, moxifloxacino 400 mg/24 hr), asociadas a atb con cobertura contra anaerobios.

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Si se sospecha Staphylococcus aureus meticilinorresistente, puede asociarse la vancomicina 1g (15 mg/kg) cada 12 hr ev a los atb mencionados. En la terapia emprica no se utilizan drogas estratgicas de inicio como las carbapenem (imipenem 500 mg/6 hr ev, meropenem), las quinolonas (ciprofloxacino 400 mg ev o 750 mg vo c/12 hr), monobactmicas (aztreonam 2 g/8 hr ev, etc.); estn reservadas para aquellos casos que requieran de su uso de acuerdo con las indicaciones precisas de cada uno de ellos.

ABSCESO PULMONAR

DIAGNSTICO Cavidad pulmonar localizada, generalmente >2cm, que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis de las regiones adyacentes. Puede ser nico o mltiple Se define como primario, cuando es causado por un proceso localizado en el pulmn y se denomina secundario cuando es la complicacin de otras causas por ej: embolia sptica vascular o por rotura de otro absceso de localizacin extrapulmonar en el parnquima pulmonar. EPIDEMIOLOGA El principal factor de riesgo de neumona es la aspiracin de contenido bucofarngeo. El 5-15% de las neumonas adquiridas en la comunidad son neumonas por aspiracin. La mortalidad del absceso pulmonar es inferior al 15%. Factores como la edad avanzada, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, inmunosupresin y desnutricin empeoran su pronstico. AGENTES CAUSALES La gran mayora de las veces el mecanismo de llegada de los grmenes es la aspiracin de contenido orofarngeo y de la va area superior, siendo, por consiguiente, los microorganismos anaerobios (90%) y bacilos gram negativos entricos la causa ms comn del absceso. Menos comn puede resultar de la evolucin de una neumona por grmenes pigenos adquiridos a travs de la va respiratoria como el S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes. En pacientes inmunodeprimidos, los abscesos pulmonares suelen ser causados por Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, Phycomyces, micobacterias atpicas (fundamentalmente M. avium-intracellulare o M. kansasii) En sujetos fumadores mayores de 55 aos el carcinoma bronquial puede ser causa de absceso pulmonar.

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En los ltimos aos ha aumentado la diseminacin hematgena, especialmentes en la endocarditis tricuspdea por S. aureus de los drogadictos con drogas i.v. PRESENTACIN CLNICA El comienzo de la sintomatologa puede ser agudo o insidioso. Los sntomas ms precoces suelen ser los de una neumona, es decir, malestar general, anorexia, tos productiva, sudoracin (a veces nocturna), fiebre y baja de peso. Excepto que el absceso est completamente encapsulado, el esputo es purulento y, con frecuencia, hemoptoico. La presencia de olor ptrido es tpica de las infecciones por bacterias anaerobias; en el 30-50% de los pacientes el esputo es ptrido, pero su ausencia no excluye el diagnstico. No es inusual que el paciente refiera que al asumir ciertas posiciones presente vmicas (expectoracin sbita en acceso de abundante material purulento ftido). Los hallazgos fsicos corresponden frecuentemente a los de una neumona. Sin embargo, la halitosis, los focos spticos dentarios y la gran cantidad de expectoracin, son signos ms caractersticos de absceso. En casos crnicos puede acompaarse de hipocratismo digital. La progresin del absceso puede comprometer la pleura con produccin de empiema con o sin fstula broncopleural. DIAGNSTICO Es clnico radiolgico. En un comienzo la rx trax puede ser similar a la de una neumona, luego (cuando se rompe a un bronquio) se observa una lesin cavitaria con nivel hidroareo en las partes declives y mal ventiladas del pulmn. La localizacin del absceso depende del mecanismo de su produccin. Lo ms comn es la localizacin en los segmentos posteriores de los lbulos superiores (especialmente el derecho) y segmentos apicales de los inferiores (aspiracin en decbito supino). En caso de duda dg y sospecha de causa secundaria (ej: neoplasia) est indicado el TAC de trax. El esputo debe examinarse mediante tincin y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. La broncoscopa no es necesaria si no se sospecha la existencia de un cuerpo extrao o un tumor. MANEJO Se realiza fisioterapia y drenaje postural del segmento comprometido para facilitar la eliminacin de las secreciones, aunque puede provocar la difusin a otros bronquios con extensin del proceso o una obstruccin aguda, por lo que su indicacin es controvertida. El tto atb de eleccin es clindamicina 600 mg/8 hr ev y luego 300-450 mg cada 8 h vo; ampicilina 2 g/6 hr ev o amoxicilina 750 mg/8 hr vo ms metronidazol 500 mg/6 hr vo; ampicilina/sulbactam o amoxicilina/c. clavulnico. El tratamiento suele ser prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recada, o hasta que se estabilicen los signos radiolgicos (lo que puede ser posterior). El drenaje transcutneo (transtorcico) se realizar en caso de que un absceso no se resuelva a pesar de tto medico ptimo, de empiema, cavidad en crecimiento, necesidad de ventilacin mecnica. Actualmente, dada la eficacia de los antimicrobianos no suele indicarse el drenaje transtorcico del absceso ni su reseccin quirrgica.