Neumonía

Romano Velazco Jorge

Antonio

• Inflamación aguda del parénquima

pulmonar y bronquiolos adyacentes,

formada por infiltrados alveolares y

consolidaciones pulmonares de tamaño y

densidad variable.

Nivel mundial

• 94 millones IRA 3.9 millones mueren

Organización Mundial de la Salud

• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años

Incidencia anual población adulta

• 3-10 casos/1000 habitantes

Organización Panamericana de la Salud

57,600 <5 años

10 primeras causas de morbi-mortalidad

Disminución defunciones por VNC-7

Cubre 60% serotipos

Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

Chlamydophilapneumoniae

Mycoplasmapneumoniae

Staphylococcusaureus

Moraxellacatarrhalis

Klebsiellapneumoniae

Legionellapneumophila

Virus

gripe

Adenovirus

Parainfluenza

Rinovirus

Coronavirus

RSV

Histoplasmacapsulatum

Blastomyces

Cryptococcusneoformans

Pneumocystisjiroveci

Toxoplasma gondii

Strongyloidesstercoralis

Ascarislumbricoides

• El sistema broncopulmonar en condiciones

normales es estéril, la neumonía se presenta

como resultado de un desequilibrio entre las

defensas del organismo y los agentes

infectantes. En su patogenia se tiene que tomar

en cuenta los factores que alteran la resistencia

del huésped, como son sus modificaciones en

los macrófagos alveolares y el sistema de

eliminación mucociliar; la disminución de las

defensas orgánicas generales causadas por

comorbilidades, así como el agente infeccioso y

sus características.

Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.

Factores

mecánicos

Ramificaciones del árbol traquebronquial

Reflejo nauseoso y mecanismo de

la tos

Flora normal

Respuesta fisiológica

Vibrisas y cornetes de las vías

nasales

Atrapan partículas

Protección contra

broncoaspiración

Impide

adherencia a

superficie

Broncoaspiración

Gotitas de Pflügge

Propagación hematógena

Continuidad

Macrófagos

IL1 y TNFMayor impulso

respiratorio

IL8 y G-CSF (factor estimulante de

colonias de granulocitos)

Proteínas A y DRespuesta inflamatoria

Fiebre

Leucocitosis periférica

Secreciones purulentas

Neutrófilos

Fuga

Capilar

Infiltrados

Estertores

HipoxiaDisminución de volumen y distensibilidad pulmonar

Hipoxemia

Intensificación del pulso

respiratorio

Mayor volumen de secreciones

DISNEA


Fase de Edema

Exudado proteináceo y

bacterias

Fase de hepatizació

n

Eritrocitos intraalveolares

Fase de hepatizació

n gris

Abundantes neutrófilos y

depósitos de fibrina

Ausencia de bacterias

Fase de Resolución

Abundantes macrófagos

Ausencia de neutrófilos,

depósitos de fibrina y bacterias

Ausencia de edema

Cambios Histológicos

Forma de Aparición

• Aguda

• Crónica

Lugar de Contagio

• Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC)

• Nosocomial

Agente Causal

• Viral

• Bacteriana

• Fúngica

• Inmunológica

Neumonía comunitaria.

El paciente no estuvo

hospitalizado 7 días previos a su admisión.

Se manifiesta en las

primeras 48-72hs de

ingreso a un centro de

salud.

Cuando se adquiere en un ambiente

extra-hospitalario

a) Edad >

65 años.

b) Comorbilidad:

Enfermedad neoplásica,

Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica (EPOC) ,

alteración del parénquima

pulmonar, diabetes mellitus

(DM) enfermedad renal

crónica, insuficiencia cardiaca

congestiva (ICC), enfermedad

hepática crónica, enfermedad

cerebro vascular, enfermedad

degenerativa, alcoholismo,

cáncer, malnutrición, uso de

esteroides sistémicos, drogas

inmunosupresoras y

antineoplásicas.

c)Condición

social que

determine

imposibilidad

de acceso al

tratamiento.

Conciencia confusión

BUN > 7mmol/dl (20mg/dl)

Frecuencia respiratoria >30rpm

Presión arterial < 90/60mmHg

Edad >65 años.

Escala CURB65.

0-1 puntos el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la

mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente.

2 puntos, el paciente debe ser tratado en unas ala general de hospitalización y la

mortalidad a los 30dias en el estudio fue de 9,2%

3 o más puntos, amerita el ingreso a UCI y la mortalidad a los 30 dia del estudio fue

de 14,5%, 40% y 57%

• Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca

sin diagnóstico.

• Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el

diagnóstico etiológico, el Streptococcus pneumoniae es el germen

causal más frecuente en todo el mundo.

• Lo siguen en frecuencia:

2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos)

3) Chlamydia pneumoniae

4) Haemophilus influenzae

5) Virus respiratorios (lactantes)

• Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes

inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con

enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.

CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO

ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter ssp.

EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus

influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.

ASPIRACION Anaerobios, enterococos.

ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.

EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum

EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci

EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis

ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti

VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium

tuberculosis

VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii,

Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,

micobacterias atipicas, pseudomona

aeruginosa.

Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado,

torres de enfriamiento

Legionella

USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus

Generales

Respiratorios

Gastrointestinales

• Fiebre

• Escalofríos

• Hiperhidrosis

• Fatiga

• Cefalea

• Mialgias

• Artralgias

• Tos seca o productiva

• Disnea

• Dolor torácico

• Náuseas

• Vomito

• Diarrea

• Dolor abdominal

Edades extremas e

inmunodeprimidos

Con o sin fiebre

Trastornos de laconciencia

Confusión psíquica

Taquipnea

Taquicardia

Pacientes graves

Hipotensión

Insuficiencia deórganos


Síntomas y Signos

• Generales

• Respiratorios

• Gastrointestinales

Examen físico

Inspección:

Taquipnea

Tiraje subcostal e intercostal

Palpación:

Frémito táctil + ó –

Percusión:

Mates

Auscultación:

Estertores crepitantes

Ruidos bronquiales

Frote pleural

Radiológico

• Infiltrados

• Neumatoceles

• Cavitaciones y ataque multilobular

• TAC: Neumonía posobstructiva


Diagnostico Clínico

Radiología de Tórax

Diagnostico

EtiológicoTinción de Gram y cultivo de esputo

Hemocultivos

Pruebas con antígenos

Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Métodos serológicos


Diagnostico

Etiológico

Tinción de Gram y

cultivo de esputo

Útil para:S. PneumoniaeS. AureusBacterias gramnegativas

Muestra: + de 25 neutrófilos- de 10 células escamosas x campo de baja amplificación

Sensibilidad y especificidad variables


Diagnostico

Etiológico Tomar 2 muestras de 2 sitios diferentes

Índice de confirmación diagnostica bajo

Patógeno aislado:

S Pneumonie(5 a 14%)

Realizar en pacientes con:

Neutropenia, asplenia, deficiencia de complemento,

hepatopatías crónicas

Realizar antes del inicio de antibióticos

Hemocultivo

s


Diagnostico

Etiológico

Pruebas con antígenos

Detectan Ag urinarios para Neumococo y

Legionella

Sensibilidad y Especificidad para L. pneumophila de

90 a 99 %

Sensibilidad y Especificidad para Neumococo de 87

a 90 %

Fiable ante antibioticoterapia y

enfermedad de larga evolución


Diagnostico

Etiológico

Fuera de la práctica clínica

Ámbito experimental

Detectan:

Especies de Legionella

M. Pneumoniae

C. Pneumoniae

Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Diagnostico

Etiológico

Determinación de títulos de crioaglutininas para M.

Pneumoniae

IgM x4

Serología para Ch. Pneumoniae

IgM e IgG

Inútil en pacientes convalecientes

Métodos serológicos


Diagnostico

Etiológico• Toracentesis

• Análisis citoquimico y citológico

• PH

• Gram

• Zielh-Neelsen

• Cultivo

• Investigar hongos

Pacientes con derrame pleural

(≥ 10 mm en decúbito lateral)

• Fibrobroncoscopia

• Lavado broncoalveolar

• Cepillo telescopado

• Balón protegido

• Biopsia transbronquial

• Punción transtoracica

• Biopsia a cielo abierto

Neumonías Atípicas

Ambulatorios

Grupo I: < 65 años, sin factores de riesgo

ni comorbilidad.

Grupo II: > 65 años con o sin factores de

riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.

Hospitalizados

Grupo III: Aquellos con criterios de

hospitalización y sin criterios de ingreso a

UCI.

Grupo IV: pacientes con criterios de

gravedad para ingreso a UCI.

Criterios de hospitalización

y gravedad.

Hallazgos físicos.

- Confusión o alteración del

estado mental.

- FR: >30rpm-

- Temperatura: <35º o >40º.

- FC: >125ppm.

Afectación extrapulmonar: artritis séptica o

meningitis.


y gravedad.

Hallazgos de laboratorio.

- Leucocitos: <4000 o >30.000xmm.

- Gases arteriales a FIO2: 21%, PaO2

<60mmHg o PaCO2 >50mmHg, pH arterial <7.35.

Hematocrito <30% o Hb <9g/dL.

-BUN >20mg/dL(creatinina

>1.5mg/dL).

- Glucosa: >250mg/dL.

- Albúmina: < 3grs/dL.

- Na <130meq/dL.


y gravedad.

Radiografía de tórax.

- Afectación multilobar.

- Derrame pleural.

- Absceso pulmonar.

Criterios mayores:

- Necesidad de

ventilación

mecánica invasiva

o no.

- Shock séptico:

necesidad de

vasopresores.

Criterios menores:

- Frecuencia respiratoria: >30 rpm.

- Insuficiencia respiratoria: Pa O2/FiO2 <250mmHg.

- Rx de torax: afectación bilateral, multilobar.

- Confusión o alteración del estado mental.

- Leucocitos: <4000xmm.

- BUN >20mg/dL (creatinina >1.5mg/dL).

- Trombocitopenia.

- Hipotermia.

- Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa

agresiva.

Reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones respiratorias. Capitulo I: Neumonía adquirida en la comunidad.

Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario. Isla de coche 2008.

Macrólidos Tetraciclinas

Eritromicina Azitromicina Claritromicina

Pacientes con bajo riesgo para infección por

neumococo resistente a macrólidos.

Zitromax: Tab

500mg. Estuche

con 3 tab de

500mg.

Eritromicina:

Tab 500mg.

Estuche con 20

tab de 500mg.

Klaricid: Tab

500mg. Estuche

con 10 tab de

500mg.

Doxiciclina

Doxiciclina:

Cap 100mg.

Estuche con 5 y

10 Cap de

100mg.

Betalactamicos mas nuevos

macrólidosFluoroquinolonas

Amoxal: Cap

500mg. Caja con

6 y 15 Cap de

500mg.

Azitromicina o

Claritromicina.

Curam: Tab 875mg de

amoxicilina/125mg de ácido

clavulánico. Estuche con 10 Tab.

Sulamp: Tab 375 y 750mg. Envase con 6 y 10

Tab de 375mg y con 10 y 14 Tab de 750mg.

Levaquin: Tab

500 y 750mg.

Caja con 7 Tab

de 500mg y 5

Tab de 750mg.

Betalactamicos mas nuevos

macrólidos

Fluoroquinolona como

monoterapia.

Levofloxacina: 750 mg EV OD.

Debe cumplirse por un mínimo de 5 días.

Deben estar presentes los criterios de estabilidad clínica.

En pacientes con factores de riesgo, comorbilidad y criterios de gravedad 7-10 días.

NAC por Pseudomona aeruginosa por 14 días.

Staphylococcus aureus mìnimo 14 días y si es cavitaria 21 días.

Klebsiella pneumoniae o anaerobios 2-3 semanas.

Haemophilus influenzae 7-10 días.

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae 10-14 dìas.

Legionella pneumoniae y empiemas 14-21 días.

• Resistencia del germen a los ATB.

• Terapia inicial inadecuada.

• Complicaciones.

• Reacciones adversas a los medicamentos.

• Exacerbación de enfermedad base.

• Diagnóstico incorrecto de NAC.

En caso de diagnóstico

correcto de NAC y falla terapéutica:

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Tromboembolismo pulmonar.

• TBC.

• Infección por hongos.

• Sarcoidosis.

• Alveolitis alérgica extrínseca.

En caso de diagnóstico

incorrecto de NAC

• Insuficiencia respiratoria,

el choque y la insuficiencia

de múltiples órganos.

• Diátesis hemorrágicas.

• Exacerbación de

enfermedades

coexistentes.

1.- Infección

metastásica.

2.- Los abscesos de

pulmón.

3.- Derrame pleural.

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