NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

El nervio trigmino es el nervio craneal de mayor grosor. Es un nervio con funcin mixta, motora, sensitiva, y neurovegetativa, teniendo predominio de funcin sensitiva.

Sensitiva: La funcin sensitiva del trigmino se conforma por fibras aferentes somticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones tctiles, temperatura y dolor, tambin de propiocepcin. El nombre trigmino (literalmente, tres mellizos) se refiere a que el quinto nervio craneano tiene tres divisiones principales: oftlmica, maxilar y mandibular. Desde este punto de vista sensitivo, se divide en tres ramas denominadas: primera rama u oftlmica, segunda rama o maxilar y tercera rama o mandibular. Dentro de su territorio inervado se incluyen los dientes, las encas, los dos tercios anteriores de la lengua, el paladar blando, las mucosas yugal y nasal, la crnea y el meato auditivo externo. Las fibras sensitivas que llevan impulsos dolorosos, tctiles, trmicos y propioceptivos se dirigen hacia atrs a travs de las ramas oftlmica, maxilar y mandibular; hacen sinapsis en el GANGLIO DE GASSER (EL GANGLIO SEMILUNAR O TRIGEMINAL), (origen real) situado en una depresin de la porcin petrosa del temporal, llamada cavum de Meckel (la caverna trigeminal), y siguen hacia atrs (conformando la gran raz sensitiva del nervio trigmino) para penetrar en la protuberancia, en su parte media, a nivel de su unin con el pednculo cerebeloso medio (ORIGEN APARENTE). Se dividen en ascendentes y descendentes.

Tacto y presin: Las ramas ascendentes llevan informacin de tacto y presin hacia el ncleo sensitivo principal Termalgesica (Dolor y temperatura): en tanto las fibras descendentes llevan informacin termalgsica al ncleo espinal, constituyendo el tracto espinal del trigmino. En este tracto existe un ordenamiento topogrfico de las fibras provenientes de las tres divisiones del trigmino. As se describe que las fibras de la divisin oftlmica se localizan mas ventralmente, luego las fibras de la divisin maxilar se localizan en una posicin intermedia, mientras que aquellas de la divisin mandibular se localizan mas dorsalmente. se dirigen hacia abajo, hasta el tercero o cuarto segmento medular cervical. A medida que las fibras transcurren en sentido caudal, van sufriendo una segmentacin, de modo que las que llevan la temperatura y el dolor de alrededor de la boca entran en el ncleo del trigmino a niveles protuberanciales; las que llevan esta cualidades sensitivas ms afuera en la cara, entran al ncleo a niveles progresivamente ms bajos, hasta que el haz termina a nivel del cuarto segmento medular cervical. Esta disposicin concntrica de las fibras para el dolor y la temperatura de la cara, se ha descrito como en catafilas de cebolla y posee valor localizador en las lesiones medulares altas y del tronco cerebral. Propiocepcin: La informacin propioceptiva proveniente de los msculos de la masticacin y de los msculos faciales y extraoculares es transmitida por fibras de la raz mandibular y que se originan en neuronas unipolares de primer orden del ncleo mesensefalico.

a. Nervio oftlmico: SOLO ES SENSITIVO. El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, cuero cabelludo, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar-. Sale del crneo por la fisura orbitaria superior y discurre por el techo de la rbita donde da sus ramas.b. Nervio maxilar superior: SOLO ES SENSITIVO. La informacin sensitiva de los maxilares y la piel circundante; parpado inferior, cavidad nasal, paladar, labio superior, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media es transmitida al sistema nervioso central por ramas de la divisin maxilar del trigmino. Que atraviesa el agujero redondo para pasar a la fosa pterigopalatina, en la que se divide.c. La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal, una rama del nervio mandibular (MIXTO), tambien inerva porcin posterior de la regin temporal, parte del pabellon de la oreja, conducto auditivo externo, labio inferior, mentn, suelo de la boca. Que atraviesa el agujero oval para llegar a la fosa infratemporal y dividirse. Motora: El ncleo motor se encuentra en la protuberancia por debajo del piso del IV ventrculo. Las fibras motoras emergen junto con las sensitivas para pasar debajo del ganglio de Gasser y unirse a la rama mandibular, para distribuirse en los msculos de la masticacin y del martillo. ORIGEN REAL NUCLEO PRINCIPAL: El ncleo principal o ncleo masticador. NUCLEO ACCESORIO ORIGEN APARENTE Emerge de la cara anteroinferior de la protuberancia anular, a nivel de los pednculos cerebelosos medios, por dos races: una raz externa, gruesa, que es sensitiva., y otra raz interna, ms delgada, que es la raz motora. Desde el punto de vista motor, inerva a los msculos de la masticacin: temporales, maseteros, pterigoideos externo e interno, musculo del martillo, vientre anterior del digstrico, periestafilino y homohioideo.

Neurovegetativa: El nervio trigmino tambin suministra fibras simpticas y parasimpticas secretoras a nivel del ganglio esfenopalatino por el nervio petroso superficial mayor, rama del nervio facial, llegando a la mucosa nasal, el paladar, la amgdala, la vula y la glndula lagrimal, del ganglio tico, que suministra fibras secretoras a la glndula partida, y del ganglio submaxilar que lleva fibras secretoras a las glndulas sublingual y submaxilar.

GANGLIO OFTALMICO,PARA EL NERVIO OFTALMICO2.-GANGLIO ESFENOPALATINO, PARA EL NERVIO MAXILAR3.-GANGLIO OTICO,PARA EL NERVIO MANDIBULAR

Es de suma importancia que sealemos que ni la ausencia total de los reflejos, ni su respuesta ms exagerada son, por s mismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente se pueden encontrar personas con arreflexia que por lo dems son normales. Se han visto tambin casos con exageracin marcada de las respuestas reflejas, cuya exploracin no ha detectado enfermedad alguna. Pero lo que s tiene mucha importancia es la concordancia y la simetra o asimetra de los reflejos, es decir, la comparacin de la respuesta de un reflejo con el resto de las respuestas de los reflejos de la misma persona; o la comparacin de la respuesta de un lado con la respuesta del mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo. Por lo dems, el resultado de la exploracin de los reflejos ser valorado siempre dentro de los resultados del resto del examen neurolgico antes de que sea considerado como expresin de enfermedad. Para un registro estandarizado, el grado de respuesta de los reflejos osteotendinosos se evala en una escala de 0 a 4 cruces (+).0 No hay respuesta (arreflexia). 1 + Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia). 2 + Normal. 3 + Aumentado (puede ser normal).4 + Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).

PATOLOGAS DEL NERVIO TRIGMINOEl V par puede estar afectado por lesiones perifricas o centrales: Lesiones perifricas:se deben a alteraciones del ganglio del trigmino y sus races nerviosas. Causas: meningitis crnica, aneurisma de la arteria cartida interna, herpes zoster, neoplasias, fracturas de la base del crneo, petrositis y ttanos. Lesiones centrales:afectan a los msculos de la masticacin que se localizan en la porcin central de la protuberancia (donde se encuentran los ncleos motores), al mismo tiempo se afecta el ncleo sensitivo principal por lo que a las alteraciones de la masticacin se agregan alteraciones sensitivas de las reas correspondientes de la cara.1. Parlisis del V Par-Trigmino: Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal,lingual,etc) y paresia o parlisis de los msculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los msculos masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir adems trastornos del odo por parlisis del msculo del martillo, disminucin de la secrecin nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, crneo y farngeo abolidos.--Ordenar al paciente que cierre fuertemente sus mandbulas, plpense los msculos maseteros y temporales y observse asimetras de volumen o tono. --Observar si existe desviacin de la punta de la mandbula cuando abre la boca. --Ordenar al paciente que mueva la quijada hacia un lado y otro, mientras se pone resitencia con la palma de la mano. El lado paralizado no se movera lateralmente. --Explorar el reflejo mentoniano, ordenar al paciente que mantenga semiabierta la boca, en estado de relajacin, colocar el dedo ndice en la punta de la mandbula y perctase de manera suave, pero sbita, con un martillo de reflejos.Causas:Parlisis perifrica:oftalmoplejias infranucleares.Parlisis central:tumores, hemorragias, esclerosis, etc.

2. Neuralgia del V par-Trigemino: La neuralgia del trigmino, o tic doloroso es algunas veces descrito como el peor dolor conocido por el humano. Trastorno que causa ardor extremo, espordico y sbito o dolor facial de tipo de shock similar a un toque elctrico que dura desde unos segundos hasta 2 minutos por episodio. La intensidad del dolor puede ser fsica y mentalmente incapacitante. La neuralgia del trigmino se tipifica por ataques que se detienen durante un perodo de tiempo y luego regresan. A menudo los ataques empeoran con el tiempo, con perodos libres de dolor ms breves y ms infrecuentes antes de que se reanuden. El trastorno no es fatal, pero puede ser debilitante. Debido a la intensidad del dolor, algunos pacientes evitan las actividades diarias porque temen un ataque inminente. Es ms frecuente en adultos de ms de 50 aos, y ms en mujeres que en hombres. Se presenta ms frecuente en la parte baja de la cara y mandbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y bajo el ojo. El dolor asociado a la neuralgia trigeminal se presenta por irritacin del nervio, y la causa ms frecuente es por una arteria que presiona al nervio, pulsando sobre el mismo, cerca de su salida del tallo cerebral. Esta compresin causa el desgaste del revestimiento protector alrededor del nervio (la vaina de mielina). La neuralgia del trigmino puede ser parte del proceso de envejecimiento normal; a medida que los vasos sanguneos se alargan pueden apoyarse y pulsar contra un nervio. Los sntomas de la neuralgia del trigmino tambin pueden producirse en personas con esclerosis mltiple, una enfermedad causada por el deterioro de la mielina en todo el organismo, o pueden estar causados por dao sobre la vaina de mielina por compresin de un tumor. Este deterioro ocasiona que el nervio enve seales anormales al cerebro. En algunos casos se desconoce la causa. Puede aparecer de forma espontnea o relacionarse a traumas faciales y con cirugas dentales, la mayora del personal de salud dice que esta patologa no est relacionada con maniobras dentales, pero algunos pacientes refieres inicio de la sintomatologa a raz de procedimientos quirrgicos dentales. El dolor trigeminal es cclico, se presenta en forma intensa y es desencadenada: Al tocar con luz la piel Al rasurarse Al enjuagar la boca Al cepillado de dientes Tomar bebidas ya sea calientes o fras, Hasta al sonrer en ocasiones Al hablar CLASIFICACIN Y CAUSAS La Neuralgia trigeminal se clasifica de acuerdo a su cuadro clnico en: 1) Tpica: Primaria o Idioptica: se desconoce la causa Secundaria: se debe a inflamacin, compresin o destruccin del V par craneal por las siguientes causas: procesos tumorales, post-herptica, secundaria a colagenopatas, diabetes, postinfecciosa (infecciones dentales), post-traumtica (extracciones dentales). 2) Atpica

El prototipo de esta es la Neuralgia esfeno palatina, aunque pueden incluirse otras como: Neuralgia del petroso superficial mayor. Neuralgia del petroso profundo mayor. Neuralgia del Vidiano.

Se considera que los pacientes tienen neuralgia del trigmino Tipo 1 si ms del 50 por ciento del dolor que sienten es sbito, intermitente, agudo y punzante o del tipo de shock. Estos pacientes tambin pueden tener alguna sensacin de ardor.La neuralgia del trigmino Tipo 2 implica dolor que es constante, persistente o quemante ms del 50 por ciento del tiempo.

Diagnostico: No existe una prueba nica para diagnosticar la neuralgia del trigmino. Generalmente el diagnstico se basa en los antecedentes mdicos del paciente y en la descripcin de los sntomas, un examen fsico, y un examen neurolgico minucioso realizado por un mdico.

CRITERIOS DE SWEET PARA NEURALGIA DEL TRIGMINO

a. El dolor es paroxsticob. El dolor puede ser desencadenado al estimular levemente las zonas de gatilloc. El dolor est confinado al territorio de distribucin del Trigminod. El dolor es unilaterale. El examen clnico sensorial es normal.

La neuralgia trigeminal, no siempre puede ser totalmente curada, hay tratamiento para calmar el dolor. Los medicamentos anticonvulsivos son los ms comunes; la ciruga es una buena opcin cuando no hay buena respuesta al tratamiento mdico o se tiene serios efectos colaterales con el uso de los mismos.

3. Otras Alteraciones: Trismo de los msculos masticadores:imposibilidad para abrir la boca por contractura de los msculos de la masticacin. Se puede observar en el ttanos, meningitis o encefalitis. Neuralgia del ganglio esfenopalatino:dolor a nivel de la raz de la nariz y reas vecinas con irradiacin a la regin occipital.