nervio-facial1

1 OTORRINO [I UNIDAD] [CLASE N°: 02]

DOCENTE: Dra. CHUMPITAZ

ELABORADO POR: Fiorella Cajan FECHA: 14-12-09

PARALISIS FACIAL PERIFERICA

ANATOMÍA Vamos a hablar de este hueso tan largo, que uds han visto sale

por el agujero estilomastoideo, en nervio facial. El VII par craneal se distribuye por el territorio del 2do arco branquial (arco hioideo)

Núcleo de origen en el suelo del cuarto ventrículo. Recorre el conducto óseo más largo del cuerpo El nervio facial es un nervio mixto, NERVIO MIXTO (2 RAÍCES) Raíz interna: Motora Desde corteza motora a través fascículo geniculado, llegan al núcleo facial en protuberancia. Inerva músculos de la cara, que tiene relación con la mímica. Raíz externa: Nervio intermediario de Wrisberg, este nervio tiene una funcion: Sensitivo que va a inervar la superficie oído externo. Ah inervar

esa zona de ramsay hunt, cuando se habla del síndrome de ramsay hunt, parálisis facial e hpoacusia neurosensorial.

SINDROME DE RAMSAY HUNT El herpes zóster ótico, descrito por Ramsay Hunt en 1907, es un síndrome que asocia parálisis facial periférica y vesículas en pabellón auricular ipsilateral o boca, como consecuencia de la afectación del ganglio geniculado por el virus de la varicelazoster. A menudo están presentes otros signos y síntomas como hipoacusia, nauseas, vómitos, vértigo y nistagmus debido a la afectación del VIII par craneal por proximidad. La afectación facial suele aparecer entre 4 y 15 días después de la erupción, su evolución es más severa que la parálisis facial de Bell, y la recuperación completa sólo sucede en el 50% de los adultos y el 78% de los niños. Los sujetos inmunodeprimidos están particularmente expuestos a desarrollar esta enfermedad, especialmente los que reciben un tratamiento inmunosupresor, individuos infectados por el virus VIH y los portadores de enfermedades malignas hematológicas. La presentación clínica es muy variada, lo que ha llevado a clasificarla clásicamente en 4 estadios. Estadio I: asocia otalgia y erupción de vesículas en el territorio del nervio facial. Estadio II: incluye además de lo anterior, una parálisis facial periférica homolateral. Estadio III o síndrome de Sicard, a la triada de dolor-erupción-parálisis facial se añaden acúfenos e hipoacusia perceptiva de difícil recuperación y más adelante una crisis vertiginosa. El estadio IV se caracteriza por la afectación de otros pares craneales, en particular el V.

Sensorial que va a dar sensaciones gustativa 2/3 anteriores lengua.

Secretor glándula submaxilar y sublingual

Esta imagen del síndrome de ramsay hunt

DIVISIÓN TOPOGRÁFICA:

Entonces por la división topográfica tenemos que el nervio tiene un

trayecto intracraneano (o supranuclear), uno intrapetroso (o intratemporal) un trayecto extrapetroso (o parotideo)

TRAYECTO INTRACRANEANO:

Cruza, el ángulo pontocerebeloso, y esta parte del nervio facil carece

de epineuro

TRAYECTO INTRAPETROSO O INTRATEMPORAL

Segmento alojado en su nerviducto, inicia en el CAI y termina en el agujero estilo-mastoideo.

En estos 3 segmentos se van a producir dos flexiones o dos codos

Porción pequeñita, a nivel del ganglio geniculado sale su primera rama el nervio petroso superficial mayor y hace su primer codo.




Hace relieve en la pared interna de la caja timpanica en la zona que

llamamos piramidal. Sale otra rama importante la rama del nervio del músculo del estribo

Sale su tercera rama, la rama del nervio de la cuerda del tímpano,

entonces cuando examinamos y la membrana timpánica es mas transparente esta rama la podemos ver entre el martillo y el yunque

PLANOS DEL NERVIO FACIAL

Entonces acá tenemos el ángulo pontocerebeloso, este es el CAI, esta

porción corto es la porción laberíntica acá tenemos el ángulo geniculado, luego viene la porción timpánica, luego la porción

mastoidea, y aca el orificio del estilo mastoideo, estos son los planos de los segmentos den nervio facial

NERVIO FACIAL Y SUS RELACIONES

Acá esta el martillo y el yunque acá la rama del nervio de la cuerda del tímpano, esto que es? El ganglio geniculado, y esta rama es del nervio petroso superficial mayor que va a inervar al ojo, a la glándula lagrimal, luego viene la porción timpánica y sale el nervio para el músculo del estribo hace su segundo codo y viene la rama del nervio de la cuerda del tímpano que va a inervar a la lengua y glándulas salivales, todo esto es zona intrapetrosa o intratemporal entonces dentro de esto encontramos: la tres principales ramas: petrosa superficial mayor, nervio del músculo del estribo y nervio de la cuerda del tímpano.

Y ahora salimos del agujero estilomastoideo y pasamos al trayecto

extrapetroso o parotideo porque va a dar vuelta alrededor de la glándula parótida. Se divide en dos ramas:

R. Cervicales

Rama sensitiva para CAE (VII bis) zona Ramsay-Hunt. N. Facial penetra Parótida: 2 ramas: * Temporo-facial * Cervico-facial

R. Temporo-frontales: la famosa pata de ganso R. Cigomáticos R. Bucales R. Mandibulares




Aquí están las ramas que hemos mencionado: R. Cervicales, con sus ramas Temporo-facial y Cervico-facialy la R. Temporo-frontales: lcon sus ramas :R. Cigomáticos, R. Bucal, R. Mandibulares, tiene que ver con los musculos de la cara de la expresion

RAMOS INTRAPETROSOS Nervio Petroso Superficial Mayor: Nace a nivel de ganglio geniculado. Junto con el nervio petroso profundo , ramo simpático del plexo carotideo: nervio vidiano fibras parasimpáticas vasodilatadoras y secretoras: glándula lagrimal, palatinas y nasales. Cuando hay una parálisis facial no puede arrugar la frente no puede mover los nasales externos el nsopalatinos, no puede elevar la nariz. Nervio del músculo del estribo Nervio de la cuerda del tímpano: Inervación dos tercios

anteriores de la lengua .Inervación secretoria glandulas salivales submaxilar y sublingual.

RAMAS DEL NERVIO FACIAL

Entonces aca tenemos el Nervio Petroso Superficial Mayor que nace a nivel de ganglio geniculado, el Nervio del músculo del estribo y el Nervio de la cuerda del tímpano que Inervación dos tercios anteriores de la lengua y glandulas salivales submaxilar y sublingual. Y la famosa pata de ganso ramas motoras del nervio facial

Haber: que pasaría si el paciente tiene una lesión a este nivel (5) que tendría el paciente: parálisis facial ausencia de lagrimas perdida del gusto, sequedad en la boca, perdida de la innervación del músculo del estribo entonces si esta a nivel del ganglio geniculado el paciente tendrá todo. Que pasa si la lesión esta a nivel de la cuerda del tímpano?,

Fisiología

Funciones: el nervio tiene funciones importantes

FISIOPATOGENIA El nervio facial por: Puede alterarse por: - Compresión - Isquemia: herida directa o erosión Puede sufrir: trastorno funcional sin daño morfológico hasta la sección completa del tronco nervioso

CLASIFICACION DE SEDDON

Según esta clasificación el nervio puede presentar?




Neuroparaxia: se recupera completamente, desaparece su parálisis y esta completamente normal

Acá podemos ver esas diferencias …en orden recuperable, medianamente recuperable no recuperable.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. Paralisis de bell

El facial es el nervio motor que más frecuentemente se paraliza, En el 90% de casos la enfermedad se encuentra en el hueso temporal. A menudo se descubre una causa tratable

ETIOLOGIA

Fractura intensa de huesa temporal, por herpes cuando se compromete el ganglio,

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

A. Historia y exploración clínica ORL y general B. Exploración cócleo-vestibular C. Exploración topográfica (topodiagnóstico) D. Exploración radiográfica E. Electrodiagnóstico

A. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICA ORL Y GENERAL - Anamnesis:

Forma de presentación: completa o incompleta, progresiva, recidivante o alternante, asociación a traumatismo, lesiones dérmicas, etc.

Factores desencadenantes

Molestias otológicas

Otorrea. Supuración si es fétido o no, liquida espesa, si hay otorragia

- Exploración clínica . Región facial: parálisis motora de la hemicara con desviación de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesión.

Se debe diferenciar entra parálisis facial central y periférica: en la primera están conservados el movimiento de la frente, el tono facial y la expresión facial espontánea.

Determinar si es uni o bilateral, parálisis de otros nervios , lesiones dérmicas, adenopatías, uveítis, etc.

En la parálisis periférica, Se pierden las arrugas frontales y existe un cierre incompleto del párpado, lo que da lugar a separación del punto lagrimal de la conjuntiva y por consiguiente epifora. No puede cerrar conjuntivitis

Es típico que al intentar forzar el cierre de los párpados, no puede hacerlos en el lado afecto desvíen la mirada hacia arriba (fenómeno de Bell)

Signo de Bell: Al tratar de cerrar el ojo del lado afectado este permanece abierto y su globo ocular rota hacia arriba y adentro.

Signo de Pitres o de la Raqueta: Si pedimos al paciente que nos enseñe los dientes solo se separan los labios en el lado sano

Acá podemos observar, lo mencionado




Le pedimos que nos muestre los dientes y solo

puede hacerlo del lado sano Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuerda del

tímpano, a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia.

Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo, habrá además algiacusia (audición dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial.

Si es proximal al ganglio geniculado, va a tener todo mas se añade disminución de la secreción lagrimal.

B. EXPLORACIÓN CÓCLEO-VESTIBULAR Evaluación audiológica: Pruebas calóricas ENG C. EXPLORACIÓN TOPOGRÁFICA (TOPODIAGNÓSTICO) Determinación del nivel de la lesión Se aplican pruebas sencillas Incluye:

Exploración de la secreción lagrimal Exploración del reflejo estapedial Exploración funcional de la cuerda del tímpano

Prueba de lacrimación: Test de Schirmer, para ver si la lesión es a nivel del ganglio geniculado

Mide la producción lagrimal

Colocación en fondo de saco conjuntival de trozo de papel filtro de 50 x 5 mm

Normal si por lo menos 1.5 cm de la tira se humedece Es significativa una diferencia mayor de 30-35% Si esta alterada: problema geniculado o

suprageniculado

Test de Schirmer

Interpretación: Secreción normal más de 25 mm. Es positiva una diferencia entre ambos ojos de 30% o más.

Aquí tenemos la prueba

Aquí esta lo que ya hemos mencionado




Este paciente tiene paralisis y en la prueba puedo ver alteración de la

secrecion lagrimal

Entonces que pruebas podemos hacer:

Si la lesión esta a nivel supranuclear, o nuclear hacemos exámenes neurológicos centrales, si esta a nivel del CAI pruebas audiologicas, a

nivel del ganglio geniculado el test de tear, en nivel timpa mastoidea, el reflejo estapedial, prueba de gustometria y si es estracraneal los

movimientos faciales Prueba del reflejo estapedial Prueba impedanciométrica. Evalúa movilidad del músculo del estribo. Es una vía refleja cocleo-facial Técnica: luego de realizar timpanometría. Se da un estímulo

tonal por encima de los 80 dB de los 500 a 4000 Hz en el oído contrario y se evalúa la compliance de la membrana timpánica.

Es uno de los signos más precoces de recuperación de la parálisis facial cuando se encuentra inicialmente alterado, si la membrana timpanica se contrae es pronostico q la paralisis va a revertir si no sucede esto el pronostico es malo para el paciente

Pruebas funcionales del nervio cuerda del tímpano

Exploración gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua: dulce, salado, ácido y amargo. Valora la cuerda del tímpano.

Técnica: Se hace sacar la lengua al paciente y con una gasa se sostiene la misma y se le seca. Luego se coloca un hisopo embebido en una solución con un sabor determinado Azúcar, Sal, Vinagre y Quinina (dulce, salado, ácido, Amargo). El paciente indica el sabor señalando en una hoja. No debe introducir la lengua. Se comparan ambos lados.

Electrogustometría: explora la función gustativa mediante la

aplicación de una corriente eléctrica de intensidad muy débil. Test de Blatt: Evalúa la integridad de la cuerda del tímpano. Tiene un valor pronóstico mayor que la gustometría. Técnica: se canalizan los conductos de Wharton con un tubo de polietileno en cada lado. Después de 5 minutos se mide la secreción salival. Interpretación: Si la secreción salival del lado paralizado es mayor del 40% de la del lado sano habrá una recuperación espontánea. Si la secreción es menor del 25% debe considerarse la posibilidad de intervención quirúrgica. Ha sido dejada de lado últimamente por la dificultad técnica para la realización de la misma y por la incomodidad que ocasiona al paciente. D. EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Rx simples: utilidad muy limitada TC contrastada de oidos RM

E. ELECTRODIAGNÓSTICO Pruebas:

Prueba de excitabilidad máxima Electroneuronografía Electromiografía

Son útiles para calcular el grado de lesión neural durante la fase aguda y para proporcionar indicadores pronósticos

SITIOS DE LESION DEL VII PAR Y SUS EXAMENES




MANEJO

FISIOTERAPIA Está basada en el calor, masajes y ejercicios. Masajes Faciales después de los 15 días, no se aconsejan

estímulos eléctricos en los primeros días. El Reentrenamiento muscular se aplica en casos de extirpación

quirúrgica de tumoraciones, causas virales, congénitas y reparaciones quirúrgicas del nervio.

Consiste en una serie de ejercicios faciales programados, estímulos eléctricos y dispositivos prostéticos y golpes, con el objetivo de ayudar al movimiento simétrico e inhibir la actividad motora indeseada (sincinesias).

CORTICOTERAPIA Si no hay contraindicación usar Prednisona lo mas pronto posible (hasta 72 Hs de iniciada parálisis).

Esquemas : 1mg/Kg día de Prednisona semanal con disminución gradual de

la dosis VO por 10 días. Nosotros generalmente empezamos con 60 mg a los dos dias disminuimos 10 mg seria 50mg, dos dias mas y disminuimos a 40 asi dos dias mas 10 mg menos

Prednisona 30 mg cada 12 Hs por 5 días, luego disminuir 10 mg por dia hasta retirar.

Prednisona 20 mg cada 8 horas VO por 10 días VITAMINAS Tiamina 1 tableta cada 8 Hs VO por 10 días Piridoxina 1 tableta cada 8 Hs VO por 10 días Antioxidantes Vitamina C, A ,E 1 tab cada 24 Hs VO por 10

días ANTIVIRALES Usar antivirales como Aciclovir en las siguientes condiciones : Parálisis de Bell : 400 mg cada 6 Hs VO por 10 días Herpes Zoster : 800 mg cada 6 Hs VO Por 10 días Considerar E.V de acuerdo a gravedad del caso Debe utilizarse en la medida de lo posible dentro de los primeros

5 días de iniciado cuadro.

PRONÓSTICO • En parálisis de Bell 90% de recuperación óptima • En herpes zoster cefálico 60% de recuperación • Las parálisis post-traumáticas tienen mal pronóstico, sobretodo si

tiene una fractura transversa

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