Nematodiosis intestinales

Nematodiosis intestinales

• Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,

• Uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale), Strongyloides stercoralis, Trichostrongylus spp.

Enterobius vermicularis

• es un pequeño verme blanquecino • distribución cosmopolita• parasita exclusivamente al hombre. • Erróneamente se lo designa a veces

como Oxiurus.

• Hembra grávida de E. vermicularis

• Las hembras adultas miden entre 10 a 13 mm de largo y 0,5 mm de grosor, la mayor parte de su cuerpo está ocupada por úteros repletos de huevos.

• Los machos son menores, midiendo 2 a 5 mm de largo. La extremidad anterior termina en una expansión cuticular, la que al henchirse con líquidos tisulares le sirven al parásito como medio de fijación transitoria a la mucosa intestinal. La extremidad posterior es aguzada, siendo en la hembra recta y curvada en el macho.

Ciclo evolutivoSe inicia con la ingesta de huevos embrionados, infectivos, transportados por losalimentos, el polvo, agua, manos sucias, utensilios, juguetes, jabones, toallas, etc. Mediante los jugos digestivos se disuelve la pared del huevo y en el intestino delgado se liberan las larvas, que a medida que se dirigen al intestino grueso van evolucionando. Alcanzada la madurez sexual, las hembras y machos copulan en el íleon. Los machos mueren posteriormente y las hembras grávidas se localizan en el ciego. Llegado el momento de la oviposición migran al colon y el recto, franquean el esfínter anal y realizan una única postura de alrededor de 11.000 huevos que quedan aglutinados en las márgenes y pliegues del ano, merced auna sustancia aglutinante.

Ciclo evolutivoEsto ocurre generalmente entre las últimas horas de la tarde y la noche. Luego de la postura, la hembra muere. Una vez eliminados, los huevos evolucionan rápidamente, desarrollando una larva, al cabo de 5 a 6 horas a la temperatura corporal o 36 horas a 20 ºC, ya es infectivo. Desde la ingesta del huevo infectivo hasta la salida y oviposición por parte de las hembras transcurren entre 26 a 35 días (período prepatente).De los huevos localizados en las zonas perianal y perineal pueden liberarse también las larvas, permitiendo una retroinfección del paciente, penetrando por el ano, recorriendo el colon y asentando finalmente en el ciego.

Los huevos presentan una morfología característicaque permite una fácil identificación.

Epidemiología• Los huevos sobreviven en el ambiente varias

semanas con temperatura moderada y elevada humedad y varios días en el polvo seco de las habitaciones.

• La ingesta y/o inhalación delos huevos embrionados produce autoinfección e infección de familiares, convivientes, etc. Los huevos, muy livianos, se diseminan en todas las áreas de la vivienda, en especial dormitorios, baños y en la ropa interior y de cama.

Epidemiología

• Se puede producir contagio además en piletas de natación y autoinfección por onicofagia luego del rascado de la zona perianal.

• Esta parasitosis tiene mayor prevalencia en niños, especialmente los de edad preescolar y escolar y es de amplia distribución mundial.

• Dadas estas características, es muy importante la higiene de manos, juguetes, ropa, etc.

• El tratamiento deber ser siempre para todo el núcleo familiar.

Cuadro clínico• Prurito anal intenso, especialmente nocturno, con

lesiones cutáneas asociadas debidas al rascado, a veces con sobreinfecciones bacterianas.

• En las niñas puede presentarse prurito vulvar, leucorreas, vaginitis, endometritis, salpingitis, inflamación intraabdominal causados por las hembras erráticas.

• Son comunes el prurito nasal, por eclosión de larvas de huevos inhalados y reflejos nerviosos,

• Los trastornos del sueño, el bruxismo, la inapetencia, la intranquilidad, el dolor perianal, etc.

• La eosinofilia, si se presenta, es leve o moderada.

Patogenia

Puede haber sensibilización a los metabolitos del parásito, penetración en el apéndice y

formación de granulomas por localización ectópica en hígado, peritoneo, glándulas de Bartholino, etc.

Diagnóstico

1) Clínico: Por los sintomas clínicos característicos.

2) Parasitológico:a) Macroscópico: Hallazgo de los vermes en la zona

perianal o muy excepcionalmente en las heces dada la particular biología del parásito.

Diagnósticob) Microscópico: Búsqueda de huevos en material de la zona perianal medianteel método o Test de Graham o el hisopado anal.Para la realización del Test de Graham, el paciente debe higienizar la zonaperianal a la noche antes de acostarse; a la mañana siguiente, sin lavado, setoman muestras de esa zona efectuando toques con una cinta engomadatransparente, que luego se adhiere a un portaobjetos. El procedimiento deberepetirse durante 5 días (Seriado).En el caso del Hisopado anal el procedimiento es similar, sólo que la toma demuestra se efectúa mediante hisopos o gasas humedecidas, que posteriormentese colocan en un recipiente con solución formolada al 10%. El líquido se centrifugay se observa el sedimento al microscopio.Luego del tratamiento, para verificar su éxito, se debe realizar un controlparasitológico a las 5 semanas de haber terminado el esquema medicamentoso,teniendo en cuenta la finalización del ciclo biológico del parásito en el organismohumano.

Ascariasis

• El agente etiológico Ascaris lumbricoides, especie que tiene como único huésped al hombre.

• Es un nematodo de distribución cosmopolita, de color blanco o rojizo.

Morfología

• La hembra, cuya extremidad es cónica, mide 20 a 35 cm de largo por 4 a 6 mm de ancho.

• El macho es de menor tamaño: 15 a 20 cm de largo por 2 a 6 mm de ancho y tiene el extremo caudal enroscado.

Morfología

• La porción cefálica carece de órganos de fijación y la boca está rodeada por tres labios carnosos.

Morfología

Se localizan en el estado adulto en el intestino delgado, a veces en gran número y realizan unaconstante actividad muscular para evitar su desplazamiento por los movimientos peristálticosintestinales.Las hembras fecundadas llegan a contener 27 millones de huevos, siendo la postura diaria dealrededor de 200.000 a 240.000 huevos por hembra (potencial biótico). Por lo que sudiagnóstico por los métodos coproparasitológicos se ve facilitado, siempre que el individuo noesté parasitado sólo por ejemplares machos. La longevidad del adulto es de alrededor de unAño.

Los huevos fertilizados, son ovoides o redondeadosde un diámetro aproximado de 60 μm. Tienen 3 membranas, una externa mamelonada ydos internas lisas debajo de la anterior. Son de color café por estar coloreados por la bilis.En su interior presentan un material granuloso que dará origen a las larvas a medida que van evolucionando. A veces se presentan decorticados, por pérdida dela cubierta mamelonada.

Ciclo evolutivoLos huevos al salir con las heces no son infectivos, se hacen infectantes al evolucionar en elsuelo en un lapso que depende de factores del medio como humedad, temperatura, calidad del suelo, sombra, presión de O2, etc. Esta parasitosis es por tanto una geohelmintiosis. En el interior del huevo desarrolla al cabo de 3-4 semanas una larva que muda una vez. Estasegunda larva (L2) es infectante y el huevo que la contiene puede permanecer viable en elsuelo hasta 7años.El hombre se infecta al ingerir alimentos, agua, polvo, etc. contaminados con los huevos queencierran la L2. Al ser atacados estos huevos por los jugos digestivos, las larvas eclosionan en el duodeno, penetran activamente la mucosa intestinal y realizan una migración por el sistema portal, hígado, corazón derecho y pulmón. Atrapadas en los capilares pulmonares, mudan 2 veces, rompen el endotelio capilar y alveolar, y pasan a las vías respiratorias por las que ascienden hasta la faringe, son deglutidas y regresan al duodeno.(Ciclo hematopulmonar)En el intestino delgados e diferencian en machos y hembras, copulan y las hembras comienzan la oviposición 8 a 10 semanas después del contagio.

Epidemiología

Ascaris lumbricoides encabeza las tablas de prevalencia de helmintosintestinales.

• Se estima que existen en el mundo 1.000 millones de personas infectadas, con una incidencia anual de 1 millón de casos nuevos.

• Las causas principales de la diseminación de esta parasitosis son el deterioro del saneamiento ambiental, la falta de agua potable y de instalaciones sanitarias, el empleo de abono fecal en ciertas áreas, los insectos que pueden ser vectores mecánicos.

• Los niños, aún los más pequeños, pueden contraer infecciones masivas por su mayor exposición a suelos contaminados y falta de hábitos elementales de higiene alimentaria y personal. A estas

• condiciones debemos agregar el alto potencial biótico del parásito y la resistencia de los huevos en el ambiente.

Cuadro clínico• La ascarosis intestinal produce manifestaciones muy variadas que van

desde asociadas o no a una malnutrición hasta severas obstrucciones producidas por ovillos de parásitos adultos, causantes de emergencias quirúrgicas, pasando por diarreas, náuseas, vómitos, anorexia, etc.

• En los niños puede observarse malabsorción de grasas, vitamina A y disminución de la tolerancia a la lactosa. La eosinofilia es moderada 6 a 20% (más marcada cuando el parásito está efectuando su ciclo hematopulmonar).

• La migración de larvas por el pulmón ocasiona el síndrome de Löeffler con neumonitis, crisis asmatiformes, tos disnea y eosinofilia elevada.

• Pueden presentarse trastornos nerviosos como irritabilidad, sueño intranquilo, nerviosismo, etc. y reacciones alérgicas como prurito, urticaria, eczema, bronquitis.

• Las complicaciones en general se dan por las migraciones ectópicas o penetraciones de los parásitos adultos como peritonitis, colecistitis, etc.

PatogeniaLa relación del parásito con la pared intestinal es de contigüidad, no hay lesiones macroscópicas. En las infecciones masivas puede haber cierto aplanamiento y acortamiento de las vellosidades, alargamiento de criptas, infiltración de la lámina propia. El pasaje de las larvas causa lesiones pulmonares: rotura de alvéolos, focos hemorrágicos microscópicos, lesiones por hipersensibilidad, exudado inflamatorio con predominio de eosinófilos. Hay aumento de IgA e IgM. En las infecciones masivas pueden presentarse esputos hemoptoicos.

Diagnóstico

Desde el laboratorio el diagnóstico parasitológico puede ser por:

a) Identificación del parásito adulto eliminado por el huésped.b) Búsqueda de huevos con los métodos coproparasitológicos de

enriquecimiento. Aquí se debe tener en cuenta y reconocer los tres tipos de huevos que pueden eliminarse con las heces: mamelonados, decorticados y sin fecundar o infértiles.

c) Las larvas pueden buscarse excepcionalmente en el esputo cuando están efectuando el ciclo hematopulmonar.

Por imágenes, radiología o ecografía, puede detectarse la presencia de parásitos adultos en intestino y otras localizaciones.

UNCINARIASIS

Infección intestinal producida por nematodos de la Flia.

Ancylostomidae

Especies

Especies mas importantes

• Ancylostoma duodenale• Necator americanus

Ancylostoma brasiliensisAncylostoma caninumAncylostoma ceylanicum

• Ancylostoma :”boca con ganchos” • Necator: “asesino “

Son vermes blanquecinos, delgados; lashembras miden de 8 a 12 mm de largo y los machos son algo menores y presentan una campana copulatoria en su extremo caudal.

MorfologíaAdultos : gusanos cilíndricos de 8 a 12 µm de longitud por

0,4 a 0,6 µm de diámetro• extremo anterior curvo (gancho) dientes en A. duodenale• cápsula bucal placas cortantes en N. americanus

hembras : en puntaextremo posterior

machos : bolsa copulatriz

Morfología

• Huevos : ovales con membrana única y lisa, miden 60 x 40 µm. contienen 2 a 4 blastómeros. indistinguibles para ambas especies

• Larvas : se producen en la tierra • 1ª) rhabditoide : móvil, mide 250 µm con extremo anterior

romo, cavidad bucal, esófago con istmo y bulbo, extremo posterior agudo.

2ª) filariforme : muy móvil, mide 500 µm, esófago recto y cutícula de la última muda conservada (ecdisis).

Ancylostoma duodenale

• Extremo caudal de macho de Ancylostoma duodenale

Ancylostoma duodenale

Necator americanus

Ejemplar macho de N. americanus

Necator americanus

Biología

• Vermes viven en intestino delgado (yeyuno). Se fijan a la mucosa por la cápsula bucal, destruyen el epitelio e ingieren sangre y tejidos.

• Suelen desprenderse del sitio inicial migrando a otro.

• Dejan ulceraciones que continúan sangrando.

• Sustancias anticoagulantes secretadas por glándulas localizadas en la boca.

• La sangre que succionan sale inalterada del aparato digestivo del parásito, pues sólo utilizan el O2 que transporta.

• Las hembras fecundadas producen gran cantidad de huevos de paredes finas, ovalados, de 60μ por 40μ , provistos de una cámara de aire.

• Salen con las heces del huésped sin segmentar y embrionan en el ambiente, especialmente el suelo (geohelmintos).

Ciclo evolutivoHuevos muy similares, prácticamente indiferenciables microscópicamente para ambas especies. A temperaturas entre 28 y 30ºC, en 24 a 48 horas pueden eclosionar, liberando las primeraslarvas (L1), larvas rabditoides provistas bulbo esofágico prominente que miden 250μ. Estas migran activamente en el suelo, se alimentan de bacterias, mudan 2 veces y al cabo de 5 a 6días se transforman en larvas filariformes (L3) que ya son infectantes y miden 500 μ de largo,aún conservan su cutícula y están en condiciones de invadir un nuevo huésped. Ingresando por piel o ingeridas en el caso particular de A. duodenale (pasaje por la mucosa oraly/o faringoesofágica), llegan a la circulación, cumplen el ciclo migratorio por pulmón, asciendenpor los bronquios, son deglutidas y arriban al intestino a los 3 a 5 días después de la primoinfección, (Ciclo de Loss o hematopulmonar). En el duodeno maduran sexualmente en 4-5 semanas, momento en que los huevos son detectados en materia fecal (período prepatente).

• El potencial biótico de ambas especies es diferente: la hembra A. duodenale ovipone 20.000huevos por día como máximo y la de N. americanus, 10.000.

• Los adultos viven hasta 14 años en el huésped humano.

Epidemiología

El hombre es el único reservorio. El mantenimiento y dispersión de esta parasitosis son favorecidos por los siguientes factores:

1) Contaminación fecal del suelo, en áreas domiciliarias por falta de instalaciones sanitarias.

2) Suelo arenosos o fangoso adecuado para el desarrollo y evolución de las larvas en el ambiente.

3) Climas cálidos, que favorecen la eclosión y muda de las larvas.

4) Humedad, períodos lluviosos, especialmente en la época cálida.

Epidemiología

5) Condiciones socioeconómicas: pobreza, falta de calzado, defecación promiscua, carencia de mínimas condiciones higiénicas y de instalaciones sanitarias.

6) El papel fundamental del suelo en la epidemiología de la uncinariosis hace que se la

incluya dentro de las geohelmintiosis, ya que las larvas infectantes (L3) penetran por los espacios interdigitales de los pies descalzos y por toda otra zona de piel fina desprovista de ropa y en contacto con la tierra.

Cuadro clínicoDepende del número de parásitos y del estado de nutrición del huésped.

En el período de invasión puede presentarse dermatitis, prurito, edema, eritemas, pápulas,vesículas y a veces sobre infecciones bacterianas.Durante la migración larval: Síndrome de Löeffler, como en otras parasitosis que presentan el ciclo hematopulmonar.Si los adultos ya se localizaron en intestino: anemia microcítica e hipocrómica, hipoalbuminemia, carencia de hierro, acentuado descenso de la hemoglobinemia, con valores que pueden ser de hasta 3g%, palidez, cansancio, fatiga, palpitaciones vértigos, anorexia, fiebre, depresión mental. Puede haber reticulocitemia y eosinofilia importantes.Puede presentarse edema maleolar y aún generalizado, retardo pondoestatural, molestias digestivas como dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea crónica, pica (geofagia). Las heces presentan color oscuro (sangre oculta en materia fecal).

En las adolescentes se puede presentar amenorrea y partos prematuros.

La muerte puede producirse por falla cardíaca o infecciones sobreagregadas.

PatogeniaEn piel: lesiones durante el período de invasión.Durante la migración: lesiones por ruptura de los alvéolos pulmonares,hemorragias pequeñas con infiltrados por extravasación y con fibroblastos y leucocitos.En intestino: hemorragias intestinales y enteritis crónica por la acción de los dientes y placas cortantes bucales y la secreción anticoagulante parasitaria. La acción expoliatriz es importante en infecciones masivas si se considera que cada verme absorbe 0,25 ml/día para A. duodenaley 0,03 ml/día para N. americanus.Hay alteraciones hematopoyéticas secundarias así como también en hígado y corazón.En casos masivos: neumonitis, consolidación lobular, observable radiológicamente.

DiagnósticoBúsqueda de huevos en materia fecal.Dada la presencia de la cámara de aire en los huevos, se prefiere el método de concentración por flotación. También pueden aplicarse los métodos de cultivos de larvas, utilizando para ellos, materia fecal sinconservantes, en fresco que permite la diferenciación de larvas entre diferentes especies parasitarias, incluido S. stercoralis, que tiene superposición epidemiológica con las uncinarias.

Diagnóstico

Dado que la gravedad de la parasitosis depende directamente de la carga parasitaria, se puede realizar un conteo de huevos en forma estandarizada, a fin de calcular esa carga, conociendo además el potencial biótico parasitario.