NEFROPATIA DIABETICA

P:. HERRERA AÑAZCONEFROLOGO HN2M

ISN SPN

• Al 2010 se estimaban 285 mill de diabéticos. 6% de la población mundial

• Para el 2030 se esperan 438 mll de habitantes. 7,7% de la población mundial

• Aumento de la DM2 en el mundo: Occidentalización de nuestras hábitos de vida

Rev Panam Salud Publica (2001) 1085,

• 20 a 30% de los pacientes desarrollan NFD

• Es la principal causa de ERC 5D en el mundo

• Los diabético requieren HD 12 veces mas que los no diabéticos

• Esta relacionado a complicaciones CV.

• A diferencia de años previos, hay un aumento de pacientes que superan las etapas iniciales de la ERC

• El crecimiento experimentó un plató hacia el año 2007

Evolución de la NFD

Kidney International,Vol.63 (2003),225-232

FISIOPATOLOGIA: HIPERGLICEMIA

• Vía del Poliol.

– Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía aldolasa reductasa producen sorbitol y fructosa.

– Alteran metabolismo energético celular, integridad de la membrana y otras funciones.

• Proteinkinasa C.

– Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo liso vascular a los vasoconstrictores y factores de crecimiento: HTA y aterogénesis.

• Glicosilación avanzada:

– La glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas (lípidos y DNA) para formar los productos de glicación precoz.

– Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos (glicosilación avanzada).

EFECTO DE LOS PRODUCTOS AVANZADOS DE LA GLICOCILACION

• Se activan mecanismos de crecimientos: FC ß-1

• Se activan mecanismos hormonales: ANG II, Hormona de crecimiento, Factor de crecimiento parecido a la insulina

• Aumento de presión intraglomerular

• Influencia de factores geneticos

Manifestaciones Clínicas

• Albuminuria en diferente magnitud y sus complicaciones

• Disminución de la Tasa de Filtración generalmente progresiva

Estadios de la Nefropatía Diabética

• Los estadios de la NFD varían si el compromiso es por DMI o DMII

• Las manifestaciones clínicas dependen de los estadios de la NFD (Albuminuria y TFG)

• Aparentemente la fisiopatologia es diferente dependiendo del compromiso

NFD POR DM1

NFD POR DM2

Kidney International (2008) 74: 22-6

FACTORES DE RIESO PARA INICIO Y PROGRESION DE NFD

Eventos renales mayores Nuevo inicio de albuminuria(n = 10,506)

(n= 7,286)

HR (95%IC) p HR (95%IC) p

Sexo (H/M) 2.45(1.68 a 3.5) <0.001

Asiatico/no Asiatico 1.67(1.52 a 1.83) <.0.001

TFG e 0.6(0.56 a 0.68) <0.01 0.94(0.92 a 0.96 <0.001

Alb/Creat 1.57(1.4 a 1.75) <0.001 1.57(1.48 a 1.66) <0.001

PAS (por 10 mmhg) 1.12(1.05 a 1.21) 0.001 1.04(1.02 1.06) <0.001

Tratamiento HTA 1.2(1.11 a 1.31) 0.001

HBA1C ( por 1%) 1.12(1.03 1.23) 0.01 1.04(1.02 a 1.07) 0.002

Retinopatia o no 1.52(1.09 a 2.14) 0.02 1.28(1.18 a 1.4) <0.001

Circunferencia Abdominal 1.05(1.01 a 1.08) 0.01

Edad a la q termino colegio 1.51(1.08 a 2.11) 0.02

• Hay factores de riesgo para la progresión modificables y no modificables

• No todos tienen suficiente evidencia como para ser operativizados

¿Como prevenimos la Nefropatía diabética?

KDOQI Guía de práctica clínica para diabetes y enfermedad renal crónica

• No recomendamos usar IECA/ARA2 para prevención primaria de NFD en diabéticos normotensos y normoalbuminuricos (1 A)

• Sugerimos usar IECA/ARA2 en diabéticos normotensos con albuminuria > 30/mg/gr que tienen riesgo de NFD o progresión (2 C)

Am J Kidney Dis (2012), 60(5): 850-86

Como evitamos la progresión de la nefropatía diabética?

ESTÁNDAR DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN DIABETES TIPO 2. GUIAS ADA

• Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control del glucosa (A)

• Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control de la presión arterial (A)

OBJETIVOS DE GLICEMIA EN ADULTOS (ADA)

• HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones microvasculares

• HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de hipoglicemia, ECV y poca expectativa de vida

• HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta duración de DM2, alta expectativa de vida y sin complicaciones CV

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

• Objetivo: Presión arterial < 140/90 mmhg.• En pacientes con proteinuria podría ser mas

exigente• Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12

ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada.

• Fármacos: IECA /ARA2

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN PACIENTES CON NFD

ARA2 IECAS BCC Diuret B Bloq

HTA no complicada * * * * -

Disfunción renal * * - _ -

ESRD/proteinuria * * - D ASA -

Sd. Metabólico * * * - -

Diabetes M. * * - - -

HTS en ancianos - - * * -

Mayo Clin Proc (2011) 86(5): 444-56

RECOMENDACIONES ADA

• En el tratamiento de pacientes no gestantes con MIA ó MAA, tanto IECA ó ARA2 pueden ser utilizados (A)

• Si una clase no es tolerada la otra puede sustituirla (E)

• Continuar el monitoreo de albuminuria para evaluar tanto respuesta a terapia como progresión de la enfermedad (E)

• Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros 6 meses 45% de llegar a TRR (RENAAL)

• 32% disminución de proteinuria Reduce 25%; duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce mortalidad independiente de PA

Kidney International (2004) 65: 2309 - 20

N Eng J Med (2001); 345: 12

MECANISMOS DE PROTEINURIA EN NFD

Mecanismos de Proteinuria en NFD

Lugar de la injuria Efecto Mecanismo

Hemodinamia glomerular Hiperfiltración Glomrular Vasodilatación de arteriola aferente

Vasoconstricción de arterioa aferenteAumento de presion capilar glomerul

Cel endotelial glomerular Injuria celular endotelial Hiperglicemia,AGE, ROS

dismi. de glicocilacion endot Clivaje enzimático

Alteración de señal del VEGF Perdida o injuria de podocitos

MBG Engrosamiento irregular Alteracion de matriz extracelular

Dismin de carga negativa Alteracion del hepransulfatoPodocitos Podocitopena disfunción

apoptosisinsuficiente proliferacion

Perdida del difragma Alteraciones de la nefrina

Alter de los procesos de pie Disrupcion de la actinaPerdida del diafragmaAlt interacion podocito MBG

Perida de negatividad Dismin de Podocalina

Tubulo proximal Alteracion reabsor de prot Inhuria tubular o fibrosis Intersticial

• Las dosis para el manejo de la proteinuria son mayores que para el manejo de HTA

• La dosis es la máxima dosis tolerada

• El primer control debe ser después de por lo menos 1.5 meses

Otras recomendaciones

• Control lipídico: - CT < 200 mg/dl HDL > 50 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglicérido

< 150 mg/dl

• Dieta : - Na < 2g/dia, Proteínas : 0.8 – 1 gr/kg/dia

• Ejercicio Físico

• Evitar Tabaco

Control de diabetes y nefropatia diabética en Perú

• Se estudió 200 pacientes diabéticos, con tiempo de diagnóstico promedio de 12,9 años.

• El 73% recibió educación para autocuidados.

• El 40% refería que no tomaba sus medicamentos y 57% no seguía su dieta regularmente.

• El 81,5%no refería haber tenido una evaluación previa de la función renal

An Fac med. 2014;75(1):27-31

Nefrologia, Dialisis y Trasplante 2013; 33 (2) Pag. 85 - 91

Como identificamos tempranamente a un paciente

con NFD

Son 2 pruebas las necesarias para el diagnóstico precoz de la ERC (NKF – KDOQI):Cálculo de la TFG con las fórmulas del MDRD-4 o de

C&G.Albuminuria.