Nefropatia diabetica

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NefropatNefropatíía Diaba Diabééticatica

Diabetes

Criterios Diagnósticos (ADA)

• Glucemia en ayuno ≥ 126 mg % en 2 determinaciones

• Glucemia ≥ 200 mg % en cualquier momento del día con síntomas de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso no justificada)

• Glucemia ≥ 200 mg % a las 2 horas del test de tolerancia a la glucosa

Diabetes tipo 1

• Déficit absoluto de insulina por destrucción de células de islotes de Langerhans por mecanismos inmunes (autoAc contra células de islotes, contra insulina, contra la ácido glutámico decarboxilasa)

• Se detectan Ac en el 85-90 % de los pacientes

• Se asocia a HLA-DRB1, DQA1, DQB1

Diabetes tipo 2

Factores de riesgo• Edad ≥ 45 años• Sobrepeso (IMC ≥ 25)• Antecedentes familiares de DBT• Sedentarismo• HTA • Triglicéridos ≥ 250 mg % y/o HDL colesterol ≤ 35 mg%• Diabetes gestacional o parto de recién nacido > 4 kg• Enfermedad endocrinológica (Cushing, hipertiroidismo,

acromegalia)

Diabetes Mellitus: Crecimiento a Nivel Mundial

World Health Organization, The World Report 1997

1985 30 millones de personas1990 100 millones de personas 1997 120 millones de personas

En el mundo

Prevalencia de DM

Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo

2025 280 millones de personas

• En América Latina 5 - 7 % en mayores de 20 años16 - 20 % entre los 60 y los 80 años

35 - 50 % no están diagnosticados• En Argentina

Prevalencia de Diabetes

INCUCAI 2007

Diabetes y Diálisis

• La DBT es la etiología de la insuficiencia renal crónica terminal en el 30 % de los casos

• El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DBT tipo 2

• Solamente el 4.2 % de la lista de pacientes en espera de trasplante renal padece diabetes

• Solamente el 3 % de los pacientes diabéticos en diálisis estáinscripto en lista de espera de trasplante renal

Nefropatía Diabética

• El riesgo de padecer enfermedad renal es similar en ambos tipos de DBT.

• La relación en frecuencia de DBT 1 y 2 es de 1:10

• El 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1 desarrollarán insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años.

• El 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán insuficiencia renal crónica.

• La evolución a IRCT es más frecuente en DBT 1.

Nefropatía Diabética

La predisposición genética junto a trastornos metabólicos y hemodinámicos determinan el

desarrollo de la nefropatía diabética

Nefropatía DiabéticaEstadíos evolutivos

• Estadío ITipo I Aumento del tamaño renal

Hipertrofia glomerularHiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m)

Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentadoEl FG está aumentado comparado con población sana

de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado)

La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años


• Estadío IITipo I A partir de los 5 años del diagnóstico

Expansión mesangialEngrosamiento de la membrana basal

Tipo II El comienzo de aparición es inciertoIguales cambios histológicos

Etapa clínicamente silente. Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia de hiperglucemia o actividad física


• Estadío III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente)

Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedadPrevalencia < 20%TA puede aumentar con la progresión de la MA Disminuye el FG80% progresa a estadío IV

Tipo II Puede estar presente al momento del diagnósticoPrevalencia 20- 40%20 % progresa a estadío IV

Se asocia a mal control glucémico, HTA y/o modificación del ritmo circadiano de presión arterial

y tabaquismo.Aumenta el riesgo de retinopatía.

Albuminuria

Qué métodos hay de medición de albuminuria?

Variación diaria(↓ 25 % durante el sueño)Variación con sexo, raza y masa muscular

Dificil recolección

H 10 a < 20 mg/g Normal alto20 a < 200 mg/g Microalb> 200 mg/g Macroalb

M 15 a < 30 mg/g Normal alto30 a < 300 mg/g Microalb> 300 mg/g Macroalb

Util para screeningSin variaciones secundarias a actividad física y estado de hidratación

Muestra aislada UACR(1er orina o muestra en consultorio)

10 a < 20 ug/min Normal alto20 a < 200 ug/min Microalb> 200 ug/ min Macroalb

Util para screening en población en riesgo

Recolección parcial

15 a < 30 mg/d Normal alto30 a < 300 mg/d Microalb> 300 mg/d Macroalb

Gold standarOrina de 24 hs

Se requieren 2 de 3 determinaciones positivas en un período de 3 a 6 meses para confirmar la validez del análisis

Microalbuminuria

Causas (no relacionadas con nefropatía DBT):

• Fiebre

• Ejercicio físico

• Infección urinaria

• HTA no controlada

• Hiperglucemia con cetonemia

• Insuficiencia cardíaca

Microalbuminuria

• Evidencia nefropatía existente (NO es un predictor de nefropatía diabética)

• Es un factor de riesgo cardiovascular

• El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el control de otros factores de riesgo cardiovascular

Microalbuminuria y CorrelaciMicroalbuminuria y Correlacióón con Mortalidad CVn con Mortalidad CV

7 años de seguimiento de cohortes de sujetos no diabéticos (n=1375) y pafcientes con DM2 (n=1056) en Finlandia

Miettinen H et al; Stroke 1996;27:2033-9


• Estadío IV (Nefropatía clínica)

Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +)Evolución a sindrome nefróticoHTA Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)Retinopatía

Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)Diferencias en la velocidad de progresión según etnias


El 20 % de los DBT 2 con nefropatía clínica evolucionarán a la IRCT en 20 años

El 50 % de los DBT 1 con nefropatía clínica evolucionarán a la IRCT en 10 años, y el 75 % a los 15 años


• Estadío V (Insuficiencia renal crónica terminal)

Tipo I Aparición 20 años del diagnósticoSobrevida 20% a los 5 años.Mejor sobrevida con el trasplante

Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años. Menor accesibilidad al trasplante por la presenciasimultánea de otras co-morbilidades.

Evolución temporal de la Nefropatía Diabética

Se muestran las relaciones entre el tiempo desde el comienzo de la diabetes, la tasa de filtración glomerular (GFR) y la creatinina sérica

Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.

Nefropatía DiabéticaIndicaciones de biopsia renal

• Sedimento urinario nefrítico

• Antecedentes de glomerulopatía previa

• Rápido aumento de la proteinuria

• Proteinuria > 5 g/d

• Albuminuria en ausencia de retinopatía

• Disminución de la función renal en ausencia de proteinuria

• Deterioro rápido de la función renal de causa no aclarada

Nefropatía DiabéticaAsociación Nefropatía y Retinopatía

• La retinopatía precede a la aparición de nefropatía (DBT 1)

• La ausencia de retinopatía en pacientes diabéticos con proteinuria podría descartar la presencia de nefropatía diabética.

• En el 10 % de pacientes con nefropatía diabética puede asociarse una segunda enfermedad glomerular .

Factores de riesgo de progresión denefropatía diabética

• Hipertensión arterial

• Proteinuria (Micro/ macroalbuminuria)

• Hiperglucemia

• Tabaquismo

• Hipercolesterolemia?

• Inadecuado control de la ingesta proteica?

Tratamiento

• ObjetivosImpedir, retrasar o revertir la evolución de cada una de

las etapas de la nefropatía diabética

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención

Recomendaciones• Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7%• TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria• TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d• LDL < 100 mg%• Suspender tabaquismo• Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d), excepto en presencia de

desnutrición proteica• Cambios en el estilo de vida: reducción de peso, actividad

física, reducción consumo de sal y de alcohol

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Control glucemias

La eficacia del control de la glucemia depende de :Estadio de nefropatía diabéticaGrado de normalización del metabolismo de la glucosa

Beneficios1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltración2. Retrasar la aparición de microalbuminuria3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria4. Reducir los niveles de lípidos

Limitaciones1. El estricto control de la glucemia no evita la progresión de la

nefropatía cuando se detecta proteinuria (macroalbuminuria)


(Diabetes Control and Complications Trials)

Indicaciones de tratamiento intensificado

Adultos con DBT tipo 1 y tipo 2

Pacientes que deseen evitar complicaciones microvasculares

Embarazo en DBT

Pacientes DBT que planifiquen embarazo

Pacientes con diabetes lábil

Diabéticos con trasplante renal

Paciente que desee manejar con mayor libertad horarios y plan alimentario

Adolescentes y ancianos seleccionados


La hiperglucemia “sensibiliza” al sistema vascular para los daños de la HTA

HTA e hiperglucemia actúan en forma sinérgica para aumentar el riesgo de complicaciones micro/ macrovasculares

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Control TA

DBT 1 : la presencia de HTA coincide con la aparición de nefropatía incipiente

DBT 2: el 75 % presentan HTA al momento del diagnóstico (HTA esencial previa, enfermedad vascular)

Aumenta la presión de pulso (disminución de compliance aórtica). Es un predictor de mortalidad

Por qué controlar la HTA?Existe una relación directa entre HTA y microalbuminuriaAumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular x 20

Progresión nefropatía diabética

Nefropatía diabética

Retención de NaActividad del SRA

Hiperactividad simpática

Hipertensión arterial

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Dieta

La alta ingesta proteica produce:Aumento del flujo plasmático renalHipertensión intraglomerularProgresión del daño renal

La restricción de la ingesta proteica (< 0.8 g/ kg/ d):Reduce la progresión de la nefropatía diabéticaDisminuye la proteinuria

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Control de dislipemia

La nefropatía diabética se acompaña generalmente de dislipemia

La dislipemia puede provocar daño renal directo (acumulación de macrófagos intraglomerulares, alteración lípidos de tejido cortical, alteración hemodinamia renal)

La dislipemia se asocia a progresión de la insuficiencia renal.

AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Uso de IECA/ ARA II

Disminuyen la progresión de la nefropatía diabética, independientemente del adecuado control de la TA.

Puede observarse remisión y regresión de la nefropatía diabética con estricto control de la TA

La terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser más efectiva para reducir la proteinuria.

La reducción de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascular

TODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO CON IECA O ARA II

Tratamiento DBT 2

En presencia de nefropatía diabética considerar:Drogas de metabolismo renalMayor riesgo de hipoglucemiasRequerimiento precoz de insulina

Tratamiento DBT 2

• Sulfonilureas: se acumulan en presencia de IRC, aumenta el riesgo de hipoglucemias (excepción glimepiride, gliquidona)

• Meglitinide: reducción de dosis

• Biguanidas: contraindicado cuando la creatinina es > 1.3 mg%

• Inhibidores glucosidas: escasa reducción de HbA1 C (± 0.5 %)

• Glitazonas: Toxicidad hepática. Puede agravar insuficiencia cardíaca y edemas. No se acumulan en IRC

• Insulina: mayor riesgo de hipoglucemia cuando se usan insulinas de acción lenta

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)

Recomendaciones

• El adecuado control de la glucemia reduce el riesgo y/o la progresión de la nefropatía

• El screening de nefropatía incipiente debe hacerse anualmente a partir del 5to año en la DBT tipo 1 y al momento de diagnóstico en la de tipo 2

• En pacientes diabéticos hipertensos con microalbuminuria deben usarse drogas que bloqueen el SRAA

• En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria e insuficiencia renal deben usarse drogas que bloqueen el SRAA

• El uso de bloqueantes cálcicos debe restringirse a aquellos pacientes que reciben IECA/ ARA II que continúan hipertensos

Nefropatia diabetica

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