Manejo de pacientes con mioclono: terapias disponibles y la necesidad de un enfoque basado en la evidencia La revista The Lancet Neurology - Volumen 9, Nmero 10 (Octubre 2010) - Copyright 2010 Elsevier - Acerca de este DiarioAadir Alerta Revistas Edicin Revisin de Gestin de los pacientes con mioclono: terapias disponibles y la necesidad de un enfoque basado en evidenciasBroma Dijk M , MDuna

Marina AJ Tijssen , Dr., MD

uno , *

un

Departamento de Neurologa del Centro Mdico Acadmico de la Universidad de Amsterdam, de Amsterdam, Pases Bajos

*

Correspondencia a: Dra. Marina AJ de Koning-Tijssen, Departamento de Neurologa del Centro Mdico Acadmico de la Universidad de Amsterdam, PO Box 22660, 1100 DD Amsterdam, Pases Bajos E-mail: matijssen@amc.uva.nl PII S1474-4422 DOI 10.1016/S1474-4422 (10) 70193-9 (10) 70193-9

Resumen El mioclono es un trastorno del movimiento hipercintico caracterizado por espasmos rpidos e involuntarios. La terapia debe centrarse en la curacin de un trastorno subyacente, sin embargo, el tratamiento sintomtico es a menudo necesaria cuando el tratamiento de una causa subyacente es imposible o ineficaz. El tratamiento adecuado para un tipo especfico de mioclono se basa en la clasificacin del origen anatmico del mioclono : cortical, subcortical, la columna vertebral, o perifrico. Planteamos los criterios para la clasificacin y presentar una visin general de las opciones teraputicas disponibles para los diferentes tipos de mioclono . Debido a un nivel generalmente bajo de las pruebas, las opciones teraputicas se basan principalmente en pequeos estudios observacionales y la opinin de expertos. Para una aproximacin basada en la evidencia en el futuro, los ensayos controlados aleatorios de los tratamientos sintomticos para mioclono en grupos de pacientes homogneos son necesarios.

Introduccin Las contracciones mioclnicas son repentinos, breves, como los golpes los movimientos involuntarios causados por las contracciones musculares (positivos mioclonas ) o interrupciones de la actividad muscular tnica [1] , la [2] (negativos mioclonas ). patolgicos y persistente mioclonotiene una prevalencia de 8,6 casos por cada 100 000 [3] [4] habitantes, y el 0,5% de los pacientes en asilos de ancianos muestran mioclono . Los pacientes con transitorios (por ejemplo, inducido por frmacos) mioclono no estn incluidos en estas estimaciones, pero representan el 27,6% de todos los [5] pacientes con mioclono que visitan una sala de emergencia de un trastorno del movimiento. Mioclono debe diferenciarse de otros trastornos del movimiento tales como tics, temblores, distona, corea, crisis parciales simples, fasciculaciones y espasmos psicgenos. Los siguientes son importantes indicios clnicos para la diferenciacin de mioclono : el movimiento no suprimible y simple, no precedidas por una necesidad de mover, por lo general, las arritmias no estn influenciados por una antagonistique gesta , puede ser sncrona y estmulo sensible, rara vez se incorpora en las [6] , [7] , [8] , [9] , [10] acciones voluntarias, y no muestra el arrastre. Sin embargo, sacudidas mioclnicas ocurren [1] regularmente en pacientes con otros trastornos del movimiento, y los estudios electrofisiolgicos pueden ser necesarios [7] , [9] para un diagnstico correcto . La correcta identificacin y clasificacin de las mioclonas son cruciales para el [1] , [11] tratamiento adecuado y podra ayudar a informar el pronstico. El tratamiento primero debe centrarse en la curacin de la enfermedad subyacente, como la eliminacin de un medicamento o una toxina, o la reversin de un estado metablico [12] , [13] anormal, adquirida. Por desgracia, este enfoque no siempre es posible y el tratamiento sintomtico es necesario. En esta revisin, se discuten las estrategias de tratamiento para el mioclono sobre la base de la clasificacin anatmica. Debido a que las convulsiones generalmente dominan en los pacientes con epilepsia mioclnica, convulsiones mioclnicas no estn cubiertos;. nos referimos a la literatura disponible para las terapias recomendadas para las [14] , [15] , [16] convulsiones mioclnicas Clasificaciones de mioclono Las tres clasificaciones generalmente aceptadas de mioclono de acuerdo a los signos clnicos, etiologa, y el origen [1] , [6] , [17] anatmico ( el panel ) se describen por separado. Sin embargo, estos sistemas de clasificacin estn relacionados entre s, porque los signos clnicos son importantes para establecer etiologa y el origen anatmico, y la informacin sobre el [18] origen anatmico suele ser obligatoria para un diagnstico etiolgico. Los regmenes actuales de tratamiento se basan

principalmente en el origen anatmico de mioclono , haciendo de esta la clasificacin ms importante con respecto a la [12] , [ 18] , [19] terapia. Panel Clasificaciones de mioclono [1] , [17] Clnico Distribucin Patrn Sincronizacin Relacin La Positivo o negativo Etiolgico Fisiolgicas mioclona Sintomticas mioclono Epilepsia mioclnica Esenciales mioclono Psicgena mioclono Origen anatmico Cortical Subcortical Espinal Perifrico

temporal con sensibilidad la de actividad motora estmulo

Los signos clnicos Clasificacin de las mioclonas de acuerdo a los signos clnicos permite una clara descripcin de las caractersticas de las mioclonas enpacientes individuales ( el panel ). Es til para identificar la distribucin de las mioclonas , es decir, focal, [1] y[17] segmentaria, axial, o generalizada. El patrn temporal de mioclono suele ser irregular (arritmia), pero tambin puede [1], [17] ser rtmico (por ejemplo, paladar mioclono ) u oscilatorios. sincronizada tirones debe ser diferenciada de la [1] , [17] asncronos mioclono . La relacin con la actividad motora puede ser clasificado como mioclonus en reposo o con la [1] actividad voluntaria (de accin o intencin mioclonas ). Accin mioclono se ve a menudo en pacientes con [1] , [20] encefalopata posthypoxic. El mioclono es a menudo el estmulo sensible y puede ser desencadenada por estmulos [1] tctiles, visuales o auditivos repentinos e inesperados. Por ltimo, el mioclono puede ocurrir como contracciones musculares (positivos mioclonas ) o como la interrupcin de una contraccin muscular (negativos mioclonas ). Asterixis [1] , [2] es un ejemplo comn de negativos mioclonas y sugiere una encefalopata txica-metablica. Etiologa [1] , [6] , [18] Las causas fisiopatolgicas de mioclonas son muy amplias, pero se pueden clasificar en cuatro grupos. Fisiolgicas mioclona no es patolgica y es comn en los individuos sanos. Ejemplos bien conocidos son unos tarados de [1] ,[18] sueo y el hipo. Aunque hay poca informacin disponible acerca de la prevalencia de las categoras etiolgicas [3] patolgicos, sintomticos mioclono es el ms comn, representando aproximadamente el 70% de los casos. Este tipo de mioclono es una manifestacin de un trastorno subyacente, las causas principales son el sndrome de posthypoxic, la enfermedad de Alzheimer, inducidas por las drogas mioclono , y txico[3] , [5] metablicasmioclono . En epilepsia mioclnica , el segundo ms comn categora etiolgica [3] patolgica, mioclono es una manifestacin de la epilepsia; mioclono . podra ser el nico sntoma, pero tambin puede [14] ser un componente de una convulsin o uno de los tipos de crisis mioclono es la caracterstica principal o nica en esenciales mioclono , el cuarto categora etiolgico, que suele ser una condicin hereditaria que actualmente se [21] , [22] describe como mioclono-distona. resmenes extensos de las diversas causas de los mioclonos estructurados de [6] , [18] acuerdo a la clasificacin etiolgica han sido publicados previamente. Una causa importante de mioclono que no est incluido en las clasificaciones existentes es psicgenos mioclono . En un [23] estudio de 212 pacientes con mioclono , psicgenos mioclono se le diagnostic en el 8,5%. En un estudio de 530 [24] pacientes con un trastorno del movimiento psicgeno , 17.2% tenan mioclono . Los porcentajes son similares en otros [10] estudios. Algunas de las caractersticas generales son comunes a todos los trastornos del movimiento funcionales, tales [10] como una repentina aparicin, progresin rpida, la distraccin y la variabilidad. Sin embargo, , el diagnstico de un trastorno del movimiento psicgeno es difcil, porque orgnica la enfermedad debe ser excluido y no existe ninguna prueba diagnstica especfica est disponible. Neurofisiologa puede ser til: un potencial constante premovement caracterstica (Bereitschaftspotential) en el electroencefalograma promedio (EEG)-actividad a lo largo de varios tirones (back-promedio)hace que el diagnstico de espasmos psicgenos probable que, a pesar de la ausencia de este potencial no excluye un [24] , [25] , [26] origen psicgeno . Origen anatmico La clasificacin del origen anatmico de mioclono se basa principalmente en las caractersticas electrofisiolgicas y, adems, se puede guiar por los signos clnicos y la clasificacin etiolgica. [12] Cortical mioclono es el origen ms comn de mioclono . Se cree que el resultado de activacin anormal de la corteza sensoriomotora (aunque estudios ms recientes sugieren la participacin de la corteza motora primaria tambin), por lo tanto, las partes del cuerpo con el mayor representacin cortical, las manos y la cara, son los ms frecuentemente [12] , [27] afectados. Los tirones son en su mayora focal o multifocal, y debido a la exacerbacin de los movimientos voluntarios [12] , [19] y reflejos mioclonus es comn. electrofisiolgico pruebas muestran cortos (generalmente menos de 50 ms) [11] electromiografa (EMG) rfagas, y el EEG-EMG-un promedio de vuelta puede detectar un tiempo de salida al mar alza [28] cortical, que precede a la sacudida en el hemisferio contralateral por 10-40 ms. En alta frecuencia, mioclonas , el anlisis de la coherencia puede ser til para observar la relacin entre la actividad EEG y EMG, y entre la actividad EMG de [29] , [30] los msculos diferentes. Por ltimo, el potencial evocados somatosensoriales (PESS) puede mostrar un [31] agrandamiento de cortical amplitud (potencial de gigante,> 50 mV).

Cortical mioclonas se produce en los pacientes con posthypoxic mioclono . Posthypoxic aguda mioclonas se produce poco despus de un episodio de hipoxia y se caracteriza por sacudidas mioclnicas generalizadas en pacientes [32] comatosos. Pocos pacientes con otitis posthypoxicmioclono sobrevivir. En crnica posthypoxic mioclonas (Lance Adams sndrome de Down), mioclonas se desarrolla despus de un intervalo de por lo general unos pocos das, la caracterstica ms importante es la accin mioclono , espasmos incapacitantes aparecen inmediatamente despus de mover una extremidad. Los pacientes tambin pueden mostrar sensibles estmulo- mioclono , negativos mioclonos resultan en fallos posturales y ataxia, temblor intencional y convulsiones. Las anormalidades [20] , [32] [33] neurolgicas y discapacidad tienden a mejorar con el tiempo. anomalas electrofisiolgicas son diversas. La mayora de los pacientes experimentan un reflejo cortical mioclonas multifocales con sacudidas, pero tambin podra tener [32] reflejo reticular mioclona con sacudidas generalizadas (de origen subcortical ) o exageradas de sobresalto. Otros ejemplos de la corteza mioclonas son progresistas sndromes epilpticos mioclnicos (trastornos hereditarios, [34] caracterizados por la progresiva mioclonias , epilepsia y demencia) y mioclonas en los sndromes [18] neurodegenerativos. La evolucin lenta, progresiva primariamioclonas del envejecimiento fue identificado [35] recin en siete pacientes . Las caractersticas de este trastorno son una accin asimtricamioclono , inicio lento y progresivo de la historia, la edad mayor de 65 aos, sin enfermedad subyacente identificada, y el origen cortical de [35] lasmioclonas . Ninguno de estos pacientes desarrollaron demencia en un estudio con un seguimiento de 2,9 aos. En subcorticales mioclono , la fuente de mioclono se localiza entre la corteza y la mdula espinal. Las caractersticas clnicas y electrofisiolgicas son variables. Por lo general, en contraste con corteza mioclono , no hay signos de hiperexcitabilidad en el EEG-EMG y potenciales evocados somatosensoriales, y mioclono duracin en la EMG puede variar [12] , [36] desde 25 hasta 300 ms. En mioclono-distona, mioclonas en la parte superior del cuerpo se combina a menudo con distona leve a [36] , [37] moderada. El mioclono tiende a ser ms sensibles al alcohol. A menudo, los sntomas psiquitricos tales como [38] depresin, ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo se indique lo contrario. En la mayora de los pacientes, los sntomas aparecen antes de los 20 aos. Alrededor del 40% de los pacientes portadores de una mutacin en el gen psilonsarcoglicano ( SGCE ) en el cromosoma 7q21 ( DYT11 ). Las explosiones cortas de 25 a 256 ms se registran en la [36] , [37] electrofisiologa. En tronco cerebral mioclono , generalizada y sincronizada mioclono est presente, y se localiza principalmente axial, porque los sistemas de motores del tronco cerebral estn estrechamente relacionados con centros reflejos subcorticales, [12] , [18] , [27] tallo cerebral mioclono es muy sensible a los estmulos. simultnea rostral y la activacin de los msculos del [12] , [39] caudal que se ve en polymyography. hiperekplexia y reticulares reflejas mioclono se percibi por sus diferentes fuentes en el tronco cerebral. En contraste con reticulares mioclono , en hiperekplexia, las respuestas EMG en la intrnsecos de la mano y los msculos del pie se retrasan en comparacin con aquellos en los msculos de las extremidades [40] ms proximales. Opsoclono-mioclono sndrome se caracteriza por involuntarios, arrtmicos, movimientos sacdicos caticas, multidireccionales y suele ir acompaado de mioclonas , ataxia, temblor, y la encefalopata. Este sndrome puede ser postinfecciosa, debido a desrdenes metablicos txicos y mecanismos paraneoplsicos. En aproximadamente la mitad de los [41] nios con el sndrome, opsoclono-mioclono sndrome se asocia con neuroblastoma. Los estudios realizados por Krug y [42] Tate en los nios con este sndrome inform que el 65% (22 de 34) y el 42% (44 de 105) tena el neuroblastoma, respectivamente, aunque la prevalencia real podra ser mayor ya que el neuroblastoma puede no haber sido detectado a [43] pesar del esfuerzo mximo. electrofisiolgico, las rfagas de menos de 100 ms se ven, sin signos de afectacin cortical [44] pero con motor de unidad rtmica agrupacin indican la afectacin del cerebelo. La clasificacin de las palatales mioclono no es clara, y podra ser considerado un temblor en lugar de mioclonas (vase [45] tambin la discusin de la columna vertebral segmentaria mioclonas ). Los pacientes con este trastorno podran quejarse de la oreja de ratn. En sintomticos del paladar mioclono , un tronco del encfalo lesin causante de los [46] sntomas y la hipertrofia olivar se puede ver en la RM. En estos pacientes, varios msculos pueden estar implicados y otros sntomas neurolgicos podran dominar. Clic con el botn odo a menudo es la principal queja delos pacientes con paladar esenciales mioclonus , mientras que este sntoma por lo general est ausente en los pacientes sintomticos con paladar mioclono . Por otra parte, una revisin de 103 pacientes con paladar esenciales mioclonus y 210 pacientes sintomticos con paladarmioclono encontraron que los pacientes con paladar esenciales mioclonas tuvieron una edad ms temprana de inicio (media de 29 vs 45 aos), no siempre tienen mioclonas en el sueo (que se en el caso de los pacientes sintomticos con paladar mioclona ), y no mostraron signos de disfuncin cerebelosa (posible en los pacientes [47] , [48] sintomticos con paladar mioclonas ). Ortosttica mioclono se refiere a mioclonas inducidas o agravadas por asumir una postura erguida. Este tipo de mioclono an no ha sido formalmente clasificado, pero subcortical mioclono es la clasificacin anatmica ms probable. Ortosttica mioclonas se produce en pacientes de edad avanzada y por lo general presenta inestabilidad tan lentamente progresiva de la marcha y la postura que puede conducir a las cadas. El trastorno puede ocurrir en forma aislada, sino a menudo se asocia con una enfermedad de base neurodegenerativa, en particular la enfermedad de [49] , [50] Parkinson. EMG muestra no rtmicos duracin corta rfaga (20-99 ms). La columna vertebral mioclono puede ser subdividida en segmentos espinales mioclonas y propiospinales mioclonas . Segmentarias mioclonoes un raro trastorno por lo general causada por una lesin en la mdula espinal, y el mioclono est presente en los msculos inervados por uno o dos segmentos vertebrales adyacentes. Los [51] idiotas son generalmente rtmicas y suelen persistir durante el sueo. A causa de las mismas caractersticas clnicas y la fisiopatologa, sintomticos del paladar mioclono puede ser considerado una forma de segmentos mioclonas , con el [12] origen segmentaria de las mioclonas localizados en el tronco cerebral. propiospinales mioclono se caracteriza por contracciones de los msculos axiales que a menudo son inducidas por acostarse. Las lesiones en la mdula espinal han [52] sido reportados en algunos pacientes, pero propiospinales mioclono es generalmente idioptica. Los estudios recientes han demostrado que idioptica propiospinales mioclono es probable que sea psicgena. En 20 pacientes con diagnstico de idioptica espinal mioclona , un Bereitschaftspotential fue definida en el seis pacientes y posibles en otros [51] nueve. En nuestra propia experiencia, el diagnstico de espasmos axiales, se asemeja a propiospinalesmioclono , tuvo [53] un origen psicgeno en 34 de 35 pacientes.

Perifrico mioclono es un trastorno raro , en el que el mioclono se asocia con una lesin en el sistema nervioso [54] perifrico. El espasmo hemifacial, con una prevalencia de alrededor del diez por 100 000 habitantes, es probablemente el [12] , [55] ejemplo ms comn de perifricos mioclono . En este trastorno, espasmos o contracciones tnicas se [54] producen en los msculos inervados por el nervio facial ipsilateral. En el 65% de 135 pacientes, el espasmo hemifacial [56] pareca ser causada por la compresin vascular del nervio facial en la zona de salida. Otros ejemplos de perifricos mioclono se describen en los informes de casos e incluyen mioclono despus de lesiones del plexo [57] [58] [59] braquial, raz de la columna vertebral, del nervio torcico largo, , y despus de la amputacin (mun salto [60] llamado). El tratamiento segn la clasificacin anatmica En esta seccin se discuten las recomendaciones de tratamiento para los mioclonos , guiado por la clasificacin anatmica y basada en la evidencia de la literatura y la prctica clnica. Adems, le damos informacin sobre la terapia de psicgenos mioclono . El tratamiento demioclono a menudo es difcil. Varios ensayos de drogas podra ser necesario para encontrar la mejor terapia, y las drogas son por lo general slo en parte beneficiosa en el tratamiento de mioclono . El tratamiento es a menudo limitado por los efectos secundarios y dosis iniciales bajas con un aumento lento se [12] , [18] , [61] recomienda. Por ltimo, cabe destacar que la politerapia suele ser ms eficaz que la monoterapia, en particularen [62] la corteza mioclono . Corticales mioclono Las crisis mioclnicas no estn cubiertos en esta revisin (de extensas revisiones de tratamiento para las convulsiones [14] , [15] , [16] mioclnicas estn disponibles ), y las recomendaciones de tratamiento para los siguientes corticales mioclonas no son aptos para epilpticosmioclono . No existe mucha evidencia para guiar la terapia de la cortical mioclona , por lo tanto, las estrategias actuales se basan a menudo en pequeos estudios observacionales ( tabla 1 ) y la opinin de expertos. Por otra parte, porque cortical mioclona es fisiopatolgicamente relacionada con la [19] epilepsia, muchos medicamentos que son eficaces en la epilepsia y las convulsiones mioclnicas se utilizan tradicionalmente en la cortical mioclona . Existe alguna evidencia de la efectividad del piracetam en [70] la cortical mioclona . En un ensayo cruzado en 21 pacientes con diferentes tipos de corteza mioclono , piracetam mejor significativamente varios criterios de valoracin en comparacin con placebo, incluyendo el deterioro del motor, la [71] escritura, y la incapacidad funcional. Un estudio de observacin de los pacientes con mioclono de diferentes orgenes anatmicos mostraron que el piracetam mejora mioclonas en pacientes con cortical, por lo general postanoxic, mioclonas , aunque el frmaco se utiliza principalmente como complemento en la terapia. Piracetam tambin [73] fue eficaz en un estudio cruzado aleatorio de pacientes con progresiva mioclonias epilepsia, que refuerza los hallazgos de los estudios de pacientes con corticalesmioclono . Piracetam es generalmente bien tolerado, pero la dosis diaria es alto [74] (hasta 24 g / da). Aunque el frmaco se considera la primera opcin para el tratamiento de la corteza mioclono , no est aprobado para su uso en los EE.UU.. Levetiracetam es un anlogo de la novela de piracetam con una dosis diaria ms baja [75] (2000-3000 mg / da) y pocos efectos secundarios. El efecto sobre la epilepsia mioclnica parece prometedor, y levetiracetam tambin podra ser efectivo en no epilpticos corticales mioclonas , aunque la evidencia est basada en [76] , [77] series de casos y reportes de casos. A pesar del bajo nivel de evidencia , porque levetiracetam est relacionada estructuralmente con piracetam, y parece ser efectivo y bien tolerado, los expertos consideran la droga como tratamiento de primera para corticales mioclono . Levetiracetam se puede prescribir en los EE.UU.. Tabla 1 - Los estudios de los tratamientos farmacolgicos para corticales mioclono Clasificacin[63] y Los eventos los resultados del Diagnstico N Dosis adversos Seguimiento estudio Conclusiones[64] Comentarios 1-2 mg IV o hasta 312 mg / da Sedacin por va leve, no 1 mes a 4 2 Clase 11 oral inform aos efectiva La anorexia, nuseas, 600-2700 diarrea, mg / da vmitos, ms cambios carbidopa mentales, 125-300 disnea, No 20 mg / da midriasis especificado 250 mg/25 mg 3-4 veces al No da inform 0.1 -0 15 No mg IV inform

MSP, Clonazepam[65] , [66] desconocido

IV: Datos insuficientes

L-5-HTP [67]

PHM

Una clase efectiva

IV: Datos insuficientes

La levodopa carbidopa[66]

/ No especificado No especificado PD; pacientes toman levodopa PHM, los que

se 2-18 meses se Horas

5

Una clase IV: Datos ningn efecto insuficientes Una clase efectiva IV: Datos insuficientes En combinacin con el clonazepam 2.1 mg IV

Lisurida [66]

6

La metisergida[68] Milacemida[69]

12 2 mg / da de 5

Ninguno

No especificado 1-3 semanas

Una clase efectiva

IV: Datos insuficientes

3600-4800 Apetito

Una clase I: no Probablemente

Diagnstico Ramsay Hunt, el CDB

N Dosis mg / da

Clasificacin[63] y Los eventos los resultados del adversos Seguimiento estudio Conclusiones[64] Comentarios excesivo hay efecto ineficaz

Piracetam[70] , [71]

MSP, el PMA, la PME, la caza de Ramsay, la enfermedad de Lafora cuerpo, Molestias epilepsia Mxima de gstricas, parcial 16.8 -24 g nuseas, continua, DC 45 / da flatulencia 300-1950 mg / da

9-15 das, algunos ms largos (sin especificar)

1 clase II: A partir del 1 de clase IV: Posiblemente efectiva eficaz Una clase efectiva IV: Datos insuficientes

Clase IV del estudio (n = 24): otros frmacos antimyoclonic aadido, si ningn efecto [71]

El cido Enfermedad de valproico[72] Huntington 8

No relevante los efectos No secundarios especificado

N = nmero de pacientes. MSP = posthypoxic mioclono . IV = intravenosa. L-5-HTP = L-5-hidroxitriptfano. PD = enfermedad de Parkinson. CDB = degeneracin corticobasal. PMA = mioclnica progresiva ataxia. PME = epilepsia mioclnica progresiva. AD = enfermedad de Alzheimer.

Aunque existe poca evidencia para guiar el tratamiento de la cortical y epilepsia mioclnica , una larga historia de [15] y [20] y [65] y [66] experiencia clnica con cido valproico y clonazepam hacen estas drogas buenas opciones teraputicas para corticales mioclono . Debido a que la dosis de clonazepam a menudo tiene que ser alta (hasta 14 mg / da) y porque la [62] tolerancia se puede desarrollar, los efectos secundarios como la somnolencia y la sedacin son comunes. El cido valproico y clonazepam son igualmente eficaces para el tratamiento de posthypoxic reflejos corticales mioclono , y podra [20] , [78] [69] ser ms eficaz cuando se combina. Un estudio cruzado de los cinco pacientes con corticalesmioclono de diferentes etiologas mostr una mejora en el mioclono con milacemida comparacin con el placebo. Debido a que este fue un estudio muy pequeo, ms investigacin sobre la eficacia de milacemida que se necesita. Subcorticales mioclono Al igual que con corticales mioclono , las opciones actuales de tratamiento para diferentes tipos de subcorticales mioclono se basan principalmente en pequeos estudios observacionales ( tabla 2 ) e informes de casos. En general, la medicacin antiepilptica norma no parece ser eficaz para subcorticales mioclono . Un estudio [80] observacional examinaron varios tratamientos farmacolgicos en personas con mioclono distona ( tabla 2 ). Slo L-5hidroxitriptfano (L-5-HTP, un precursor de la serotonina) fue eficaz en dos pacientes con la dosis ms alta, pero seis de los siete pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento debido a efectos secundarios. En general, las dosis elevadas de L-5[19] , [78 ] HTP son necesarios para obtener un efecto clnico, y su uso suele estar limitado por los efectos secundarios. Para evitar la conversin a serotonina fuera del cerebro, L-5-HTP se debe utilizar con un inhibidor de descarboxilasa, tal como [67] carbidopa, que tambin podra limitar la gravedad de los efectos secundarios perifricos. Otro estudio pequeo en un subgrupo de dos los pacientes con mioclono distona mostr un efecto del tratamiento con oxibato de [88] [89] sodio. Recientemente, una buena respuesta a la levodopa ha demostrado en dos pacientes, y en uno de los casos [90] una excelente respuesta al zolpidem fue descrito. El clonazepam, piracetam, levetiracetam y trihexifenidilo tambin se [89] prescriben para mioclonodistona, pero el efecto es limitado. Por ltimo, varios informes de casos mostr resultados positivos con la estimulacin cerebral profunda del globo plido interno (GPI) o el ncleo ventral intermedio (VIM) de la [34] tlamo, aunque la estimulacin de la IPG podra ser ms eficaz. Tabla 2 - Los estudios de los tratamientos para subcorticales y espinales mioclono Clasificacin[63] Los eventos y los resultados Conclusiones[6 4] Diagnstico N Dosis adversos Seguimiento del estudio Comentarios 75 UI / m 2 IM dos veces al da durante 1 semana, disminuyend o durante 16 semanas, a bajas dosis durante 4 No se semanas inform 8 semanas

Subcortical

ACTH [79] Baclofen [80]

OMS MD

8 5

Una clase IV: Datos efectiva insuficientes

Hasta 90 mg No se Una clase IV: Datos / da inform No especificado ningn efecto insuficientes La dosis Dificultad inicial de para tragar, Una clase IV: Datos hasta 15 la voz de No especificado efectiva insuficientes

La toxina botulnica [81] Palatinomioclono

5

Diagnstico

N Dosis

Los eventos adversos Seguimiento

Clasificacin[63] y los resultados Conclusiones[6 4] del estudio Comentarios

unidades ciruela, hacia el lado insuficienci afectado a farngea Carbamazepina[80] MD 5 Hasta 1200 No se Una clase IV: Datos mg / da inform No especificado ningn efecto insuficientes El clonazepam, la dosis no especificada 900 mg / da Hasta 15 mg / kg / da ms carbidopa hasta 3 mg / kg / da o 600-1600 mg / da ms beserazide (relacin 10:1) Somnolenci a erupcin, durante el da, la Una clase IV: Datos ataxia No especificado efectiva insuficientes No se Una clase IV: Datos inform No especificado ningn efecto insuficientes Los problemas de conducta, diarrea, dolor abdominal, mareo, ansiedad

Clonazepam [82] Hidantona [80]

Branquialesmioclon o MD

8 5

L-5-HTP [80] ,[83] La metisergida[80] El fenobarbital[80]

OMS, MD MD MD

1 2 5 5

1 clase II: ningn efecto (OMS) 7 semanas o no una clase IV: se especifica efectivo (MD)

Datos contradictorio s, posiblemente ineficaces para la OMS

Hasta 8,4 mg No se Una clase IV: Datos / da inform No especificado ningn efecto insuficientes Hasta 600 No se Una clase IV: Datos mg / da inform No especificado ningn efecto insuficientes Los trastornos del sueo, conducta agresiva, diarrea, Hasta 24 g / molestias da o de gstricas, hasta 400 mg nuseas, / kg (nios) flatulencia 500 mg / da

Piracetam [71] ,[84] Primidone [80]

OMS, la ECJ, esencialesmioclonus 2 , MSA, MD 2 MD 5

2-4 semanas, algunos ms largo (no hay ms especificaciones )

Una clase III: no hay efecto una clase IV: Datos ningn efecto insuficientes

Clase IV del estudio (n = 16): otros frmacos antimyocloni c aadido, si ningn efecto[71]

No se Una clase IV: Datos inform No especificado ningn efecto insuficientes

Rituximab [85]

OMS con el CSF de clulas B de 1 expansin 6

375 mg / m 2 IV una vez por semana, 4 semanas Urticaria

5-6 5 meses

Una clase III: Datos efectiva insuficientes La coagulacin de subthalamotlamocorticales aferentes

Pacientes con La ciruga esclerosis mltiple 8 estereotctica[86] accinmioclono 4 El tinnitus equipo de enmascaramiento[8 Debido al paladar 1 7] tinnitusmioclono 2 Espinal

NA

El cansancio, la debilidad leve en los msculos faciales, dificultades en el habla 3-10 aos No especificad o

Una clase IV: Datos efectiva insuficientes

NA

3 meses-5 aos

Una clase IV: Datos efectiva insuficientes

Clonazepam [52], [82 Propiospinales ] espinal segmentaria,

2 7

No especificado

Somnolenci a erupcin, durante el da, la ataxia, no se 2 Clase inform No especificado efectiva

IV: Datos insuficientes

N = nmero de pacientes. ACTH = hormona adrenocorticotrpica. OMS = opsoclono-mioclono. IM = intramuscular. MD = mioclonus distona. ECJ = enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. MSA = atrofia multisistmica. CSF = lquido cefalorraqudeo. IV = intravenosa. NA = no aplicable. L-5-HTP = L-5-hidroxitriptfano. EM = esclerosis mltiple.

Con respecto al tronco del encfalo mioclono , un estudio cruzado mostr la eficacia del clonazepam en cuatro pacientes [91] [91] , [92] con hiperekplexia; Sin embargo, la rigidez puede ser ms sensible que los reflejos de sobresalto. L-5-HTP podra [19] , [33] ser eficaz para reticular reflejo demioclonos , a pesar de que a menudo no es bien tolerado. El clonazepam es una opcin para los reflejos auditivos mioclono . En opsoclono-mioclono, el tratamiento de la enfermedad subyacente con rituximab, hormona adrenocorticotrpica, o la [79] , [85] , [93] terapia de inmunoglobulina intravenosa podra tener un efecto sobre el mioclono . Caso informes sugieren que el [94] clonazepam puede disminuir la gravedad demioclono . Las opciones de tratamiento diferentes en nios y adultos con [18] [83] este sndrome. Un estudio cruzado , en cinco nios demostr que la L-5-HTP no reduce el mioclono en opsoclonomioclono. Palatino mioclono es difcil de tratar, pero varios frmacos pueden ser efectivos, incluyendo el clonazepam, carbamazepina, [18] , [61] [81] fenitona, barbitricos, y el cido valproico. La toxina botulnica puede ser eficaz, , como tambin hemos encontrado en nuestra propia experiencia. Una terapia interesante para palatino o intratimpnica mioclono es el dispositivo de enmascaramiento de tinitus, en el que un ruido de banda ancha se utiliza para enmascarar el sonido de clic. En un estudio observacional de 12 pacientes con tinnitus causado por palatino mioclono , cuatro pacientes con sntomas otolgicos slo permaneci libre de sntomas durante aos despus de haber dejado de usar el dispositivo, y otros seis [87] pacientes experimentaron un alivio temporal o duradera de los sntomas. Dos de cada cinco pacientes con ortostticos mioclono mostraron alguna mejora con clonazepam , en un estudio observacional retrospectivo. La levodopa no mejor mioclono en dos pacientes, mientras que la gabapentina se [49] mejoran mioclonas en un solo individuo. La columna vertebral mioclono Particularmente en segmentos mioclono , la causa subyacente debe ser tratada antes de iniciar el tratamiento sintomtico. Con propiospinalesmioclonas , es importante tener en cuenta que una proporcin sustancial de los pacientes [51] , [53] tienen psicgenos mioclono . La evidencia para el tratamiento sintomtico es decepcionante. El clonazepam se considera el frmaco de eleccin para los sectoriales y de propiospinales mioclonas , con base en la experiencia clnica y de la poca evidencia de que est disponible a partir de dos estudios observacionales. Estos estudios mostraron un efecto de clonazepam de la gravedad [52] de mioclonas en cuatro de cada diez pacientes con propiospinales mioclono y en todos los 17 pacientes con la [82] columna vertebral segmentaria mioclono . ms pequeos informes observacionales sugieren que la toxina tetrabenazin [27] , [95] carbamazepina, y botulnica tambin puede ser beneficioso en la columna vertebral segmentariamioclono . Para [52] propiospinales mioclono , zonisamida puede ser una alternativa. Perifricos mioclono La toxina botulnica es en general, el tratamiento de eleccin para el espasmo hemifacial. En un ensayo aleatorizado en 11 [96] pacientes mostr que el 84% mejor despus del tratamiento con toxina botulnica, y comentarios que resumen los resultados de muchos estudios observacionales enms de 2000 pacientes reportan un bien a un excelente efecto de la [97] , [98] , [99] toxina botulnica en el 76-100% de los pacientes. la descompresin microquirrgica vascular es una terapia [98] alternativa, pero el riesgo de complicaciones es mayor que con la toxina botulnica. El resultado del tratamiento farmacolgico es a menudo decepcionante. Esta toxina tambin puede ser eficaz en otros tipos de [12] , [60] perifricos mioclono . Tabla 3 ofrece una visin general de las terapias disponibles para el tratamiento sintomtico de los diferentes tipos de mioclono . Tabla 3 - terapias sintomticas para mioclono , segn el origen Tratamientos recomendados [*] Primera eleccin

Alternativas Segunda opcin

Cortical El cido valproico Primidone [] , fenobarbital [] , [] (1200-2000 mg / da), fenitona , la carbamazepina, la El levetiracetam (hasta 3000 mg / da), el piracetam clonazepam (hasta 15 vigabatrina [] , L-5-HTP [] , oxibato (2.4 -21 6 g / da) mg / da) de sodio

En general,

Posthypoxic reflejos El clonazepam (hasta 15 mg / da), el cido .. corticalesmioclono valproico (1200-2000 mg / da) Subcortical La levodopa, L-5-HTP [] , oxibato de sodio, cido valproico, piracetam, levetiracetam, zolpidem, la estimulacin cerebral profunda .. .. ..

Mioclono-distona Opsoclono-mioclono Hiperekplexia Reticular demioclono reflejo

Clonazepam (hasta 6 mg / da), trihexifenidilo (hasta 6 mg / da) .. El rituximab, la ACTH, la terapia inmunoglobulina intravenosa, el clonazepam Clonazepam (hasta 6 mg / da) L-5-HPT [] (hasta 15 mg / kg / da) de .. .. ..

Tratamientos recomendados [*] Primera eleccin Palatinomioclono

Alternativas Segunda opcin ..

El clonazepam, carbamazepina, fenitona, .. barbitricos, el cido valproico, el baclofeno, anticolinrgicos, tetrabenazina, la lamotrigina, el sumatriptn, el piracetam, BTX, el tinnitus equipo de enmascaramiento El clonazepam (desconocido dosis ptima) ..

Ortostticosmioclono Espinal Segmentario Propiospinales Perifrico El espasmo hemifacial

..

Clonazepam (hasta 6 mg / da) Clonazepam (hasta 6 mg / da)

.. ..

Tetrabenazina carbamazepina, BTX La zonisamida

BTX

..

La descompresin microquirrgica vascular, carbamazepina, clonazepam, fenitona, gababentin, baclofeno ..

Otros *

BTX

..

La polifarmacia (drogas 3-4) a menudo ms eficaz que la monoterapia, en particular para corticales mioclono . Como tratamiento complementario. Puede aumentar el mioclono . En combinacin con un inhibidor de descarboxilasa. L-5-HTP = L-5-hidroxitriptfano. ACTH = hormona adrenocorticotrpica. BTX = toxina botulnica.

Psicgena mioclono La evidencia acerca de los trastornos psicgenos del movimiento o los trastornos de conversin es escasa, y no hay estudios sobre el tratamiento de psicgenos mioclono se han publicado. Sin embargo, las directrices para el tratamiento de [10] , [24] , [100] los trastornos del movimiento psicgenos basadas en opiniones de expertos estn disponibles. Por lo general, los pacientes con estos trastornos reciben un tratamiento multidisciplinar de un equipo que incluye al menos un neurlogo y un psiquiatra. El diagnstico debe ser hecho e iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, porque duracin de los [10] , [100] sntomas a largo se asocia con un peor pronstico. El tratamiento psiquitrico por lo general consiste de la psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), manejo del estrs, relajacin tcnicas, y el tratamiento [10] farmacolgico de la frecuente comorbilidad de trastornos psiquitricos, como depresin y ansiedad. Un meta-anlisis de la TCC para los sndromes de somatizacin diferentes mostr un efecto del tratamiento definido o posible en los sntomas [101] fsicos en el 71% de 803 pacientes que recibieron TCC , aunque el efecto sobre el estado funcional fue menor. La terapia fsica u ocupacional es a menudo parte del tratamiento. Por desgracia, los efectos del tratamiento son a menudo insatisfactorios. En 122 de los 228 pacientes con trastornos del movimiento psicgenos para los que el seguimiento fue completo y que recibieron diferentes tratamientos, el 57% indic que mejor despus de un seguimiento medio de 3,4 [102] aos. Esto es similar a la del 43% de 42 pacientes con seguimiento completo (media 3,2 aos), que mejor despus de [103] las distintas terapias para los trastornos del movimiento psicgenos en otro estudio. Sin embargo, en este estudio, los sntomas haban remitido en slo cuatro pacientes, y en dos de estos individuos de otro trastorno psicgeno se haba [103] desarrollado. Conclusiones El mioclono es un trastorno del movimiento ms o menos comunes. La eleccin del tratamiento sintomtico se basa en la clasificacin anatmica de mioclono , y politerapia se requiere con frecuencia. Sin embargo, el efecto del tratamiento es a menudo decepcionante. La prctica actual se basa principalmente en pequeos estudios observacionales y la opinin de expertos, con evidencia muy limitada en el tratamiento sintomtico de las mioclonas . Un enfoque ms basado en la evidencia podra mejorar enormemente mioclono tratamiento. Doble ciego, ensayos controlados aleatorios en los grandes grupos de pacientes homogneos utilizando una estrategia de clasificacin estricta son necesarias para desarrollar directrices para el tratamiento de mioclono . Estrategia de bsqueda Las referencias para esta revisin fueron encontrados mediante bsquedas en MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta diciembre de 2009, mediante el uso de los trminos de bsqueda " mioclonas "," myoclon * "," terapia "," tratamiento "," intervencin "," ensayo controlado aleatorio "," doble ciego "," simple ciego "," ensayo clnico "," placebo "," diseo de la investigacin epidemiolgica "," estudio comparativo "," cross-over ", y" hiperekplexia ". Las referencias de las publicaciones pertinentes Tambin se realizaron bsquedas. Los resmenes de los estudios recuperados fueron evaluados para la elegibilidad por dos investigadores independientes (MAJT y JMD). Slo los documentos publicados en Ingls se incluyeron. La lista final de referencias se ha generado sobre la base de la originalidad y relevancia para el tema. Colaboradores Ambos autores contribuyeron a todos los aspectos de la revisin. JMD hizo la bsqueda en la literatura. Los conflictos de inters Los autores declaran no tener conflictos de inters. Agradecimientos Damos las gracias a Ren Spijker por su ayuda en la bsqueda bibliogrfica.

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Las complicaciones de electrolitos de malignidad Clnicas de Medicina de Emergencia de Amrica del Norte - Volumen 27, Nmero 2 (mayo 2009) - Copyright 2009 WB Saunders Company - Acerca de este Diario Aadir Revistas Edicin alerta DOI: 10.1016/j.emc.2009.01.007 Electrolticas complicaciones de malignidadRobert una , c Jeremy D. Lloyd , MD F. Kacprowicz , MDuna , b , c , *

un

San Antonio Uniformados Servicios de Salud del Consorcio de Educacin de Residencia en Medicina de Emergencia, San Antonio, TX, EE.UU. b Departamento de Medicina de Emergencia, de la Universidad de Nuevo Mxico, Facultad de Medicina, Albuquerque, NM, EE.UU. c Departamento de Medicina de Emergencia, Wilford Hall USAF Medical Center, 2200 Bergquist Drive Suite 1/59 de la EMDS, Lackland AFB, TX 78236, EE.UU.*

Autor correspondiente. Departamento de Medicina de Emergencia, Wilford Hall USAF Medical Center, 2200 Bergquist Drive Suite 1/59 de la EMDS, Lackland AFB, TX 78236. E-mail: @ robert.kacprowicz lackland.af.mil

PII S0733-8627 (09) 00020-0

Un conocimiento profundo trabajo de diagnstico y tratamiento de las alteraciones electrolticas potencialmente mortales en pacientes con cncer, especialmente hiponatremia, hipoglucemia, e hipercalcemia, es esencial para la prctica exitosa de la medicina de emergencia. Aunque la mayora de las anomalas menores tienen un tratamiento especfico, manifestaciones clnicas graves de varios notables de electrolitos se producen con una frecuencia significativa en el mbito de la malignidad. El tratamiento de las anomalas que amenazan la vida de electrolitos es revisado aqu.Prometedores futuros tratamientos dirigidos a la fisiologa subyacente tambin se present.

Palabras clave Malignidad Los electrolitos La hipoglucemia La hiponatremia La hipercalcemia La hiperfosfatemia

Las alteraciones electrolticas son, quizs, el laboratorio ms comn encontrar en pacientes con neoplasias que se presentan en el servicio de urgencias. Aunque la mayora de las anomalas menores tienen un tratamiento especfico, manifestaciones clnicas graves de varios notables de electrolitos se producen con una frecuencia significativa en el mbito de la malignidad. Si no se tratan apropiadamente, las alteraciones de niveles sricos de sodio, glucosa, calcio, magnesio y fsforo puede tener graves consecuencias. Una revisin de las alteraciones electrolticas ms graves asociados con el cncer sigue. La hiponatremia La hiponatremia es un trastorno electroltico comn, inform que se produzca en el 3,8% de los pacientes del departamento [1] de emergencia. Entre la poblacin de pacientes del departamento de emergencia con enfermedad subyacente, la hiponatremia se produce con ms frecuencia con pequeos cnceres de pulmn de clulas. La hiponatremia se ha reportado con otros tumores malignos, incluidos los tumores malignos primarios y metastticos de cerebro, adenocarcinoma [2] de pncreas y cncer de prstata. La hiponatremia tambin ha sido reportado en asociacin con el tratamiento con [3] agentes quimioterpicos, sobre todo cisplatino y carboplatino. A pesar de la la malignidad asociada, la hiponatremia puede presentarse ya sea como un hallazgo incidental o con la gravedad que amenaza la vida. Correccin de

la hiponatremia requiere una comprensindel tanto de la rapidez con la que la hiponatremia se ha desarrollado, as como las posibles complicaciones de un tratamiento. Fisiopatologa Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina La hiponatremia asociada con malignidad es ms comnmente causada por el sndrome de la hormona antidiurtica inadecuada (SIHAD).Secrecin ectpica de la arginina vasopresina (AVP) por las clulas tumorales parece jugar un papel [4] importante en el desarrollo de hiponatremia. cncer de pulmn es particularmente conocido por los niveles [4] elevados de AVP circulando a pesar hipotonicidad suero. Otras hormonas han sido implicado en la patognesis de la hiponatremia de malignidad, incluyendo el pptido natriurtico auricular, pero su contribucin definitiva a la hiponatremia [5] sigue siendo poco claro. Los niveles elevados de AVP en los pacientes con hiponatremia cncer causa principalmente debido a la retencin [6] inadecuada de agua libre en el nivel de recoleccin de conductos a pesar hipotonicidad srica relativa. Por lo general en el mbito de la hipotona, la secrecin de AVP se suprime. En malignidad, la liberacin de AVP por las clulas tumorales no responde a cambios en la tonicidad de suero, y, como resultado, AVP permanece presente en la circulacin y los resultados [7] en el AMP cclico mediada por la insercin de los canales de agua en los conductos colectores (acuaporina 2) . La absorcin de agua libre en los resultados a nivel de coleccionismo-ductos en el empeoramiento hipotonicidad y orina [7] inapropiadamente concentrada. punto de vista clnico, el resultado es la hiponatremia en un paciente aparentemente normovolmica. Sal de prdida renal de La hiponatremia de cncer tambin ha sido reportado como una complicacin de la quimioterapia. Tanto el cisplatino y [3] carboplatino se han divulgado para causar hiponatremia. El mecanismo de la hiponatremia asociada con los frmacos quimioterpicos se cree que es el sndrome renal de sal emaciacin (RSWS). En este proceso de la enfermedad, el dao a los tbulos renales, con su consiguiente incapacidad para retener sodio se cree que resulta en la prdida de sodio [8] mayor. Clnicamente, el paciente aparecer hiponatremia con euvolemia, sin embargo, el tratamiento de suplementacin de sodio es RSWS en lugar de agua restriccin. Un punto de la orina elevado nivel de sodio puede sugerir RSWS.En el SIADH, la excrecin urinaria de sodio suele ser normal o disminuido. El diagnstico definitivo de la RSWS, sin embargo, slo puede hacerse despus de la medicin de la ingesta diaria de sodio y la excrecin. RSWS se diagnostica cuando la [3] ingesta diaria de sodio es menor que la excrecin urinaria. En casos extremos, sin embargo, el tratamiento de la hiponatremia, debido a RSWS es idntico al tratamiento de lahiponatremia por SIADH. Manifestaciones clnicas La presentacin clnica de la hiponatremia est muy relacionada con la agudeza con la que el sodio se ha reducido y tiene una correlacin menos directa con el sodio real medida. Los niveles de reduccin superior a 0,5 mEq / L / h parecen ser ms [9] propensos a dar lugar a secuelas graves, pero existe una variacin considerable entre los individuos. La mayora de los individuos sintomticos tienen niveles sricos de sodio inferiores a 120 mEq / l, sin embargo, los sntomas tienen sido [7] reportados con niveles de sodio de 129 mEq / L o menos. El cerebro parece ser el rgano ms sensible a cambios en el nivel de sodio en suero. Si la tasa de disminucin de sodio supera la capacidad de adaptacin de el cerebro, los sntomas de la hiponatremia se desarrollan. Cuando la tasa de disminucin de sodio es ms lenta, el cerebro se adaptar al expulsar sustancias osmticamente activas potasio y otros (osmolitos) para mantener el volumen normal de la clula. Estos osmolitos incluyen aminocidos, mioinositol, creatina [7] y fosfato de creatina. Sin embargo, si la tasa de disminucin de sodio excede la velocidad a la que el cerebro puede expulsar osmolitos, el agua se desplaza hacia abajo intracelularmente el gradiente osmtico y los resultados en el edema cerebral. En el marco de la hiponatremia aguda, las manifestaciones de el edema cerebral resultante puede ser severo y comnmente incluyen nuseas, vmitos, dolores de cabeza, convulsiones, coma y paro respiratorio en el cerebro se hincha progresivamente. Aumento de la presin intracraneal puede llegar a causar la muerte debido a la hernia si la hiponatremia [10] no es tratada. Si la hiponatremia se desarrolla ms lentamente, los sntomas pueden ser menos severos pero no obstante presente. En el paciente con hiponatremia crnica, las clulas cerebrales han tenido ms tiempo para expulsar a los osmolitos y mantener casi normales de volumen celular. Los pacientes con hiponatremia crnica parecen tener un riesgo muy bajo de la vida en [11] peligro edema cerebral y se presentan con sntomas ms sutiles de disfuncin cerebral. Si el nivel de la hiponatremia se convierte en grave ( 14 mg / dL) ( Tabla 1 ). Los pacientes suelen ser profundamente deshidratado, por lo tanto, el tratamiento inicial debe comenzar con la expansin de volumen. Recomendaciones requieren hidratacin IV con solucin salina normal de 200 a 500 ml / h. La expansin de volumen aumenta la excrecin de calcio por la disminucin de la reabsorcin pasiva en el tbulo proximal y el bucle de Henle. Una vez que se corrige la deshidratacin y la produccin de orina adecuada se logra, un diurtico de asa se puede aadir a aumentar an ms la excrecin urinaria de calcio. Los diurticos tiazdicos disminuyen la excrecin urinaria de calcio y debe ser evitado. Estado de los fluidos y electrolitos requieren una vigilancia estricta para evitar la [36] sobrecorreccin o sobrecarga de lquidos. Tabla 1 Terapia - Tratamiento de la hipercalcemia grave Dosificacin 200-500 ml / h de 0,9% de NaCl

Frecuencia Qd x 1.5 d

Rehidratacin Furosemida Pamidronato Zoledronato La calcitonina El nitrato de galio

20-40 mg IV (despus de la hidratacin) P12-24 h 60-90 mg IV en 2-4 h 4 mg IV durante 15-30 minutos 8.4 UI / kg SC 200 mg / m IV durante 24 horas2

Una vez Una vez P12-24 h Qd x 5 d Qd x 5 d -

Los glucocorticoides 200-300 mg de hidrocortisona IV Dilisis -

Los datos de Bringhurst FR, MB Demay, Kronenberg HM. Hormonas y trastornos de metabolismo mineral. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, et al, editores. Williams libros de texto de la endocrinologa. 11 edicin. Philadelphia: Saunders, 2008.

Los bifosfonatos se han convertido en el pilar del tratamiento de la hipercalcemia. Se unen a la hidroxiapatita sea e inhibir la formacin de osteoclastos y funcin, que conduce a la resorcin sea disminuida. Los bifosfonatos ms comnmente utilizados en los Estados Unidos, zoledronato y pamidronato, se puede administrar IV y son generalmente bien tolerados. Estudios de informe de pamidronato reduce los niveles de calcio en 24 horas, con la normalizacin de calcio en [40] un 90% de los pacientes en 3 a 4 das. Estos efectos suelen durar de 3 a 4 semanas. El pamidronato es mucho menos caro por dosis, sin embargo, el zoledronato tiene la ventaja de la facilidad de administracin (ver Tabla 1 ). Con el uso generalizado de los bifosfonatos, el mdico de urgencias debe ser consciente de sus efectos secundarios potenciales. Hasta un terciode los pacientes informan de las reacciones de fase aguda por lo general dentro de 2 das de tratamiento. Las reacciones de fase aguda, dolor de huesos y por lo general sntomas como de gripe, se resuelven en 1 a 2 das. Los pacientes tambin estn en riesgo de hipofosfatemia, hipermagnesemia, y la hipocalcemia. Una estrecha monitorizacin de electrolitos permitir suplementacin adecuada o el tratamiento como se indica. La ms [41] temida complicacin de los bifosfonatos IV es la nefrotoxicidad que ocurre en el 6% a 10% de los pacientes. Los pacientes con insuficiencia renal moderada (tasa de filtracin glomerular> 30 ml / min) todava puede recibir la dosis completa, sin embargo, puede ser prudente prolongar la tasa de suministro de 2 a 3 veces el tiempo normal de infusin. En caso de insuficiencia renal ms grave, el paciente debe renunciar a los bifosfonatos y en lugar de someterse a dilisis, con [42] dilisis baja en calcio. La literatura reciente tambin osteonecrosis asociados de la mandbula con el uso de bisfosfonatos. A mayor riesgo son los pacientes con cncer de mama o mieloma mltiple, con una incidencia tan alta como [43] 10%. oftalmolgicas complicaciones , tales como uvetis anterior, escleritis y conjuntivitis tambin puede ocurrir despus [41] de la administracin. Otros agentes de segunda lnea puede ser de ayuda cuando los bifosfonatos o contraindicaciones no impedir su uso. La calcitonina de salmn aumenta la excrecin renal de calcio y disminucin de los osteoclastos mediada la resorcin sea. La calcitonina tiene la reduccin ms rpida en los niveles de calcio, con resultados completos en 12 a 24 horas. Sin embargo, la reduccin de calcio srico total es muy pequea y transitoria. La calcitonina ha demostrado ser ms eficaces cuando se combinan con glucocorticoides. Los esteroides reducen los niveles de calcio mediante la inhibicin de los efectos de la vitamina D. Se estn especialmente indicadas para el tratamiento asociado con linfomas y elevados de 1,25 (OH) 2 vitamina [36] , [44] D. Los esteroides tienen un inicio lento de la accin, y los efectos no se ven de 4 a 10 das. Histricamente, plicamicina (mitramicina) se utiliza para tratar la hipercalcemia antes de que la amplia disponibilidad de los bifosfonatos. Aunque se reporta que ser eficaz en hasta un 80% de los pacientes, su uso estaba limitado por los efectos [35] secundarios que incluyen insuficiencia renal, hepatotoxicidad, trombocitopenia y coagulopata. La produccin del fabricante no incluida en la disminucin de la demanda debido a la de 2000. El nitrato de galio tambin es muy eficaz en la reduccin de los niveles de calcio a travs de una potente inhibicin de la resorcin sea. Sin embargo, el tratamiento requiere una infusin continua durante 5 das y los efectos secundarios, como derrame pleural, infiltrados pulmonares, [45] neuritis ptica, y la nefrotoxicidad, complican su efectividad. Ocasionalmente, algunos pacientes con hipercalcemia grave de cncer pueden ser buenos candidatos para la terapia estndar con lquidos por va intravenosa y los bisfosfonatos. En esta situacin, la dilisis puede ser indicada. Esto generalmente se reserva para pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. El estndar de hemodilisis fluido debe ser modificado para ser virtualmente libre de calcio. Otras modificaciones del lquido de dilisis puede ser considerada de forma individual sobre la base de las alteraciones electrolticas particulares de los pacientes. Por ejemplo, el enriquecimiento de la solucin de dilisis con fsforo demostrado para dar lugar a una rpida correccin de todas las alteraciones metablicas despus de que el paciente haba fracasado la terapia mdica. Disposicin Los pacientes con hipercalcemia grave asociada con malignidad a requerir un control ms cerca de iniciar el tratamiento para reducir los niveles de calcio, as como diagnosticar y tratar la enfermedad subyacente. Un entorno de cuidados intensivos puede ser necesario que el paciente inicialmente se rehidrata para ver si hay signos de alteraciones electrolticas con monitorizacin cardaca y las pruebas de laboratorio frecuentes.Estos pacientes necesitan una estricta medicin de la entrada y salida de lquidos para determinar el estado de hidratacin en general. Cuidado continuo debe guiarse por la respuesta al tratamiento y la enfermedad de base en general. Orientaciones para el futuro Aunque la mayora de los pacientes con hipercalcemia responder a la hidratacin de solucin salina y el tratamiento con bifosfonatos, tanto como un cuarto con HHM no lograrn alcanzar la normocalcemia. La resistencia al tratamiento se atribuye a la reabsorcin renal de calcio y la inhibicin inadecuada de la resorcin sea. Los nuevos tratamientos se encuentran en desarrollo que se dirigen a la ruta molecular que conduce a la contratacin y la diferenciacin de osteoclastos. Esto se conoce como el activador del receptor de factor nuclear kB sistema de ligando (RANKL).Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra RANKL y osteoprotegerina recombinante (OPG) son nuevos agentes que interfieren con este sistema. Los estudios en animales que comparan a la OPG con bifosfonatos para tratar la hipercalcemia de malignidad han sido prometedores.Morony y sus colegas reportaron una reversin rpida de la hipercalcemia con OPG, que se produjo ms rpido y dur ms tiempo que los tratamientos con bifosfonatos. La hipercalcemia finalmente regres a pesar de evidencia clara de la suprimi de forma significativa la resorcin sea, pero en [46] menor medida que los tratados con bisfosfonatos. Un pequeo estudio en el ao 2007 tambin ha mostrado cinacalcet (calcimimtico) para ser eficaces en la reduccin de los niveles de calcio en pacientes con PTH elevada relacin de carcinoma de paratiroides. Los pacientes con enfermedad por adelantado y haba fracasado el tratamiento estndar con los bisfosfonatos intravenosos y ciruga. Dos tercios de los pacientes logr una reduccin en su nivel de calcio srico de al [47] menos 1 mg / dl. Estos agentes se requieren ms pruebas para determinar su seguridad y la eficacia general en el tratamiento de la hipercalcemia de malignidad.Queda por determinar si se puede producir de una manera ms econmica, as como con mejores resultados que los de tratamiento estndar con bisfosfonatos. La hipomagnesemia La hipomagnesemia con frecuencia complica la estancia de los pacientes hospitalizados y parece que se correlacionan con la severidad de laenfermedad. Hasta el 60% de los pacientes en cuidados intensivos tienen magnesio srico bajo. Los sntomas se hacen presentes en niveles inferiores a 1,2 mg / dl, sin embargo, pueden ser muy inespecficos y se pasan por

alto a menudo. Muy a menudo, los sntomas se manifiestan como alteraciones neurolgicas o cardiovasculares. Un examen neurolgico puede revelar debilidad muscular, temblores, hiperreflexia, o tetania.Otras alteraciones neurolgicas van desde mareos, apata e irritabilidad a convulsiones y coma. Pacientes con deficiencia de magnesio son tambin corren el riesgo de arritmias mltiples, que van desde la fibrilacin auricular, la taquicardia auricular multifocal, y la taquicardia supraventricular a contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, o incluso fibrilacin ventricular. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, que son tratados con diurticos o digoxina, son particularmente propensos a las [48] arritmias. Los pacientes con signos o sntomas graves de hipomagnesemia deben ser tratados con magnesio IV. La dosis estndar es de 2 a 4 g de sulfato de magnesio 50% diluida en solucin salina o dextrosa durante 1 hora. Ms rpida administracin puede producir una bradicardia, bloqueo cardaco o hipotensin. Estos sntomas pueden exacerbarse con el preexistente insuficiencia renal o bloqueo auriculoventricular. Hipofosfatemia La hipofosfatemia es una alteracin electroltica ms comn en los pacientes hospitalizados. Tambin es conocida una complicacin detratamiento con bisfosfonatos. De leve a moderada hipofosfatemia suele ser asintomtica, sin embargo, si la cada de los niveles de fosfato srico por debajo de 1,0 mg / dl, graves sntomas clnicos pueden estar presentes. Los sntomas estn relacionados con el metabolismo energtico del deterioro de la disminucin de la produccin de ATP. Como resultado, todos los sistemas de rganos pueden ser afectados. Los signos clnicos y sntomas varan de una debilidad muscular, rabdomiolisis, deterioro de la contractilidad cardaca, depresin respiratoria, confusin, convulsiones y coma. A pesar de leve a moderada hipofosfatemia se puede corregir con suplementacin oral de fosfatos, hipofosfatemia severa sintomtica deben ser corregidas con el fosfato IV. Dos formulaciones estndar, fosfato de potasio o fosfato de sodio, estn disponibles para su uso en diversos regmenes sugeridos. Por peso que los regmenes recomiendan 2.5 a 5 mg / kg durante [49] 6 horas. el tratamiento ms agresivo con un mximo de 30 mmol de fosfato de potasio en solucin salina IV 50 ml ms de [50] 2 horas tambin ha demostrado ser seguro. La terapia de reemplazo ms rpido tiene lugar, es ms probable que los efectos secundarios se producir. Los efectos secundarios de la reposicin de fosfato IV incluyen hipocalcemia, [51] hiperpotasemia, la sobrecarga de volumen, hipernatremia, acidosis metablica e hiperfosfatemia. Resumen Un conocimiento profundo trabajo de diagnstico y tratamiento de las alteraciones electrolticas potencialmente mortales en pacientes con cncer, especialmente hiponatremia, hipoglucemia, e hipercalcemia, es esencial para la prctica exitosa de la medicina de emergencia. Las nuevas terapias que se dirigen a los mecanismos fisiopatolgicos que subyacen a estas alteraciones electrolticas se han desarrollado recientemente y parecen tener un futuro prometedor.

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Presentaciones Neurolgicas de desequilibrio cido-base, alteraciones electrolticas, y Emergencias endocrinas Clnicas Neurolgicas - Volumen 28, Nmero 1 (febrero 2010) - Copyright 2010 WB Saunders Company - Acerca de esta revistaAadir Alerta Revistas Edicin Presentaciones Neurolgicas de desequilibrio cido-base, alteraciones electrolticas y endocrinas EmergenciasAlan H. Yee , DOun b,*

Alejandro A. Rabinstein , MD

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Departamento de Neurologa de Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, EE.UU. Divisin de Neurologa Cuidados Intensivos del Departamento de Neurologa de Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, EE.UU.*

Autor correspondiente.

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La identificacin exacta de la disfuncin del sistema nervioso es de vital importancia en la evaluacin de cualquier trastorno multisistmico. Las manifestaciones neurolgicas de los trastornos cido-base, las concentraciones anormales de electrolitos, y endocrinopatas agudas son verstiles y por lo general determinada por la agudeza de la alteracin subyacente. La historia detallada y un examen fsico puede guiar las pruebas de laboratorio adecuadas y llevar a un diagnstico rpido y preciso. Las manifestaciones neurolgicas de enfermedades sistmicas primarias y secundarias se encuentran con frecuencia en todas las subespecialidades de la medicina. En este artculo se centra en los principales presentaciones neurolgicas de las vas respiratorias y metablicas alteraciones cido-base y las endocrinopatas potencialmente mortales.

Palabras clave Manifestaciones Neurolgicas cido-base Electrlito Emergencias endocrinas

Desequilibrio cido-base Hay muchas causas de la disfuncin del sistema respiratorio y renal, que puede generar cido-base desorganizacin de forma independiente o en combinacin. A travs de complejos mecanismos, la oxigenacin, la ventilacin inadecuada subptima, y diversas formas de alteracin de la fisiologa renal (por ejemplo, la acidosis tubular renal) puede alterar la funcin del sistema nervioso. Todos los trastornos cido-base, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metablica y alcalosis metablica, tienen el potencial para la produccin de manifestaciones neurolgicas ( Tabla 1 ). Tabla 1 Acidosis - sntomas neurolgicos ms comunes y signos de acidosis y alcalosis Alcalosis Sistema nervioso central Los sntomas Mareo Vrtigo Confusin cabeza Dolor de Visual El Visin sncope apoderamiento

Sistema nervioso central Los sntomas Somnolencia Fatiga Confusin Dolor de quejas arquitectura del sueo deficiente

cabeza tinnitus borrosa

Acidosis Signos Asterixis discapacidad visual Encefalopata Coma Los signos de aumento de la presin intracraneal (acidosis respiratoria) El aumento de la presin del LCR de apertura papiledema pupilares reflejos de luz anomala sndromes de herniacin

Alcalosis Signos Ataxia signo de Chvostek Temblor Encefalopata Coma manifestaciones convulsivos

Sistema nervioso perifrico Los sntomas y signos Temblores

Sistema nervioso perifrico Los sntomas Circumoral / extremidad parestesias calambres temblor Signos Mioclono Tetania

La acidosis respiratoria A pesar de hipoxemia lesin isqumica del sistema nervioso es la principal preocupacin neurolgica en los casos de insuficiencia respiratoria, el reconocimiento rpido de los niveles anormales de Pa CO 2 y el pH es muy importante. La acidosis respiratoria se define por la presencia de acidemia (pH srico 45 mmHg). La agudeza y la gravedad de la hipercapnia y acidosis influir en el grado de afectacin neurolgica y los sntomas neurolgicos y signos se observan con mayor frecuencia en los casos de acidosis respiratoria que con acidosis metablica ya que el CO 2 se difunde fcilmente a travs de la barrera sangre-cerebro. Asterixis, somnolencia, temblor, y la disfuncin cerebral, son los principales signos y empeorar a medida que la concentracin del contenido de iones de hidrgeno de sangre aumenta junto con el Pa CO 2 . Si se deja sin tratamiento, la acidemia progresiva puede llevar al [1] coma. Los niveles de Pa CO2 superior a 50 mmHg puede resultar en cambios en el flujo sanguneo cerebral, lo que lleva a la vasodilatacin cerebral y un consiguiente aumento de la presin intracraneal, que se describe en los sndromes de [2] y [3] y [4] hipoventilacin. Los sntomas secundarios al aumento d