“Mujer de 76 años con ataxia, disartria e inestabilidad, un reto diagnóstico”

ÁLVARO OCHOA RAMÍREZ

Residente MEDICINA INTERNA

Hospital Nuestra Señora del Prado (Talavera de la Reina)

LXI Sesión Clínica Interhospitalaria Sociedad Medicina Interna Madrid-CLM, Hospital Universitario La Princesa (Madrid)

Historia Clínica• ANTECEDENTES PERSONALES

• Mujer 76 años

• NAMC

• No FRCV

• Estreñimiento habitual

• Litiasis renal y colelitiasis

• Insuficiencia venosa crónica

• Antecedentes quirúrgicos:

• Prótesis rodilla izquierda (Septiembre 2012)

• Extirpación de pólipo endometrial (Febrero 2013)

• Tratamiento actual:

• Adiro 100mg (1c/día) y Fluoxetina 20 mg (1/2c al día)

Historia Clínica

• Enero-febrero de 2013 acude a Urgencias en 3 ocasiones:

• Disartria, mareo e inestabilidad en la marcha

• Diagnóstico: vértigo periférico

• Tratamiento: Adiro, Betahistina, Sulpiride, Tietilperazina

• Marzo 2013, inicia estudio en Consultas de Neurología:

• Bradicinesia sin temblor ni rigidez, disartria e inestabilidad marcha.

• Inicia tratamiento con Carbidopa-Levodopa

Historia Clínica

• RMN CRANEAL: signos de retracción parenquimatosa de carácter involutivo. Lesiones isquémicas

múltiples infra y supratentoriales

Historia Clínica

• DATSCAN SPECT : Estudio de transportador de dopamina normal, compatible con

parkinsonismo farmacológico (Sulpiride y Tietilperazina)

Historia Clínica

• SPECT IBZM: Discreta asimetría putaminal

• SEPTIEMBRE 2013 – ABRIL 2014

• Consulta de Neurología

• EMG: no muestra denervación. Las conducciones sensitivo-motorasson normales

• No respuesta a Carbidopa-Levodopa. Progresa la sintomatología

• RMN: signos de mielinosis central pontina

• DIAGNÓSTICO: AMS

• Tratamiento: Ropinirol 8 mg y se asocia Rasagilina 1 mg

• Consulta de Medicina Interna (Síndrome Constitucional)

• 127.000 plaquetas, AMA +, ¿CBP? Se solicita estudio.

• Ac M2a +. ANA -, Ac LKM-, Ac anti músculo liso -, VHB Ag S -,VHB AcS + , VHB Ac Core+. VHC-

• Solicitamos ECO abdominal: pequeños cálculos en vesícula biliar

• DIAGNOSTICO: CBP, VHB pasada. Tratamiento: Ursobilane

Enfermedad Actual

• Julio 2014

• Acude a Urgencias por:

• Disnea progresiva en los últimos 15 días hasta hacerse de reposo

• Síndrome constitucional

• Disartria, mareos, alteraciones del equilibrio y la marcha

• La paciente ingresa en MEDICINA INTERNA

para estudio…

Exploración Física

• TA 100/60, FR 88, SatO2 98%, peso: 63 kg, Afebril. Palidez

mucocutánea.

• NRL: disartria, imposibilidad para la bipedestación y la marcha por

ataxia

• ACP: rítmica sin soplos. Abolición MV base dcha

• ABD: efecto masa en hipocondrio dcho-epigastrio mal delimitado

• EE: edemas pretibiales, no signos de TVP

• Exploración mamaria:

• Lesiones nodulares duras en CSE de ambas mamas de 3x4 cm

• Adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales patológicas

Pruebas Complementarias

• Hemograma: 127.000 plaquetas

• Bioquímica: AMA + 1/320 (patrón mitocondrial)

• Rx tórax: cardiomegalia, derrame pleural derecho

• Toracocentesis: 83 L, 95% mononucleares, Gluc 108, prot 5, LDH 109,

ADA 23, PCR 1,3

• Líquido pleural: cultivo, BAAR y citología negativas.

• LCR: Xantocromía 1l, Prot 36, ADA 3, cultivo y citologías negativas

• Ecocardiograma: derrame pericárdico

• ECO abdominal: colelitiasis, adenopatías hilio hepático 3x3, 2.2 x 2 cm,

adenopatía anterior a la cabeza pancreática de 2.8 x 1.4 cm.

Pruebas Complementarias

• TAC TORACOABDOMINAL:

• Nódulos mama dcha 33x32 mm

• Adenopatías axilares inespecíficas

• Derrame pleural dcho.

• Grandes masas adenopáticas en hilio hepático 36x39, perivesiculares 27x20, peritronco celiaco

46x19, retrocrurales interaórtico-cava y paraaórticas izq. Arteria iliaca primitiva izq 19x13 y

dcha 21x22.

• MAMOGRAFÍA

• Masa en CSE de bordes espiculados 37.3 x 38.3 mm (dcha) y Adenopatías axilares 8.7 mm.

• Masa en CSE con bordes irregulares de 41.7 x 22.6 mm (izqda.) y Adenopatías axilares de 7.5

mm.

• RMN CRANEAL:

• Atrofia de folias cerebelosas

Resumen

• Ataxia, disartria, mareos y alteración del equilibrio (desde enero 2013).

AMS-C

• Síndrome Constitucional (desde septiembre de 2013). Colelitiasis, vía

biliar intrahepática discretamente ectásica. CBP.

• Derrame pleural dcho (predominio mononucleares). Derrame pericárdico

• Adenopatías hilio hepático, 3x3, 2.2 x 2 y adenopatía anterior cabeza

pancreática 2.8 x 1.4

• Masas de bordes espiculados en CSE de ambas mamas con

adenopatías patológicas

¿ATROFIA MULTISISTÉMICA?

Atrofia Mulstisistémica

• Engloba un grupo de síndromes neurodegenerativos

• Atrofia olivopontocerebelosa = AMS-C

• Degeneración estrionigral = AMS-P

• Insuficiencia autonómica progresiva con o sin parkinsonismo (Síndrome de Shy-Drager)

• ¿ Qué tienen en COMÚN ?

• Diferentes manifestaciones de una misma enfermedad

• Inclusiones citoplásmicas de Sinucleina-α

• Prevalencia > 50 años 3/100.000 hab

• Edad media 54 años (31-78)

• 2-9♂/1♀

• Esporádica o hereditaria

Atrofia Multisistémica

• CLÍNICA:

• Parkinsonismo rígido-acinético 90%

• Alteraciones autonómicas 80%

• Ataxia cerebelosa

• AMS-P predominio parkinsonismo (68%)

• Aquinesia/bradicinesia, rigidez, inestabilidad/irregularidad postural,

temblor. Mioclonias, hemibalismo, corea, distonía. Risa sardónica, síndrome

de pisa. Camptocormia, anterocollis.

• AMS-C predominio ataxia cerebelosa (32%)

• Ataxia, disartria, alteraciones movimiento ocular (nistagmus, dismetría…),

disfagia

Atrofia Multisistémica

• ¡¡¡ DISAUTONOMÍA !!! (puede preceder ó seguir en años a otras

manifestaciones)

• Disfunción genitourinaria (83%)

• Disfunción eréctil, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia,

residuo miccional

• Hipotensión ortostática (75%)

• Edemas de MMII, diaforesis…

• DIAGNÓSTICO:

• ¡¡¡ Clínico !!!

• No respuesta a levodopa

• El uso de levodopa, además, puede desencadenar o

empeorar hipoTA ortostática, disquinesia

• Las imágenes radiológicas no son diagnósticas

• Sirve para EXCLUIR otros procesos

• RMN: atrofia del putamen, protuberancia y de los pedúnculos

cerebelosos

Atrofia Multisistémica

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

• Diagnóstico definitivo postmorten:

• ANATOMOPATOLÓGICO: Inclusiones α-sinucleína, ubiquitina…

• ¡¡¡ Diagnóstico probable !!!

• Adulto > 30 años

• Alteraciones autonómicas: ¡¡¡¡ NO !!!!

• Pobre respuesta levodopa o síndrome cerebeloso

AMS

BIOPSIA AGUJA GRUESA…

ADENOCARCINOMA DE MAMA

Y… ¿¿¿ A QUÉ SE DEBE LA CLÍNICA

CEREBELOSA DE LA PACIENTE ???

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (SÍNDROME CEREBELOSO)

• Metástasis

• (PET, TAC…)

• Causas tóxicas

• (No exposición de la paciente)

• Causas metabólicas

• (Parámetros analíticos negativos)

• Causas degenerativas

• (No respuesta a fármacos)

• Considerar siempre:

• Alcoholismo, déficit vitamínicos (B1, B12, E), hipotiroidismo, enfermedad cerebrovascular,

desmielinización, infecciones, cerebelitis postinfecciosa, S de Miller-Fisher, Ac Anti GAD,

Enfermedad Creutzfeldt-Jakob, VIH, celiaquía. Fármacos

• Síndrome Paraneoplásico

Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN)

• Suelen estar causados por tumores generalmente ocultos

• Incidencia <1%

• Preceden a las manifestaciones del tumor por lo que su diagnóstico es difícil

• Puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso

• Producen mayor discapacidad que el tumor

• Pueden asociarse a prácticamente a cualquier tumor

Síndrome paraneoplásico del sistema nervioso (SPSN)

• DIAGNÓSTICO

• Definitivo (Graus F et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1135)

• SPSN y tumor que aparece en los 5 años siguientes a su diagnóstico

• Encefalomielitis

• Encefalitis límbica

• Degeneración cerebelosa subaguda

• Opsoclonus-mioclonus

• Neuropatía sensitiva subaguda

• Pseudobstrucción intestinal crónica

• SPSN o no + Ac paraneoplásicos típicos (Anti-hu, CV2, Ri, Yo, Tr, Ma2 ó

Amphiphysina)

• TODOS LOS ENFERMOS CON SOSPECHA DE SPSN DEBERÍAN REALIZARSE

DETERMINACIÓN DE Ac ONCONEURONALES EN SUERO

• Pueden existir Ac onconeuronales en enfermos sin cáncer, pero los títulos suelen ser

bajos

• Enfermos con cáncer pueden presentar Ac onconeuronales sin presentar SPSN

• Los Ac- NO excluyen el diagnóstico

• HAY QUE ASEGURARSE DE QUE LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS NO SON DEBIDAS

A METÁSTASIS O COMPLICACIONES NO METASTÁSICAS DEL TUMOR

• ¡¡¡ Citología – en LCR y RMN - excluyen razonablemente la carcinomatosis

meníngea !!!

• ¡¡¡ ES MUY RARO QUE EXISTAN AC ONCONEURONALES TÍPICOS EN

INDIVIDUOS SANOS POR LO QUE SU PRESENCIA SIEMPRE OBLIGA A LA

BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA!!!

Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN)

• TRATAMIENTO

• Tratamiento supresor inmunológico:

• Plasmaféresis

• Rituximab

• Tratamiento oncológico precoz + inmunoterapia (ciclofosfamida, tacrolimus,

ciclosporina)

• ¡¡¡ LA APARICIÓN DE UN 2º SPSN INDICA RECAÍDA O APARICIÓN DE UN 2º

TUMOR !!!

FINALMENTE, LA SOLICITUD DE UNA PRUEBA NOS DIO EL DIAGNÓSTICO…

AC ONCONEURONALES

AC ANTI-Ri +

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA

ADENOCARCINOMA DE MAMA

¿¿¿CBP???

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

PARANEOPLÁSICA

Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica

• Se asocia con más frecuencia:

• Ca pulmón de células pequeñas (SCLC), mama, linfomas,

ginecológicos…

• INICIO AGUDO: vértigo, náuseas y vómitos

• Empeoramiento progresivo a lo largo de semanas-meses hasta

estabilización (puede llegar a producir discapacidad)

• 60-70% DE LOS CASOS NO HAY, EN SU INICIO, DIAGNÓSTICO DE

CÁNCER

Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica

• DIAGNÓSTICO

• NEUROIMAGEN (RMN, PET)

• LABORATORIO

• TSH, déficit vitamínico, Ac-antigliadina y GAD, VIH

• Ac ONCONEURONALES (en suero y en LCR)

• ¡¡¡ SI BIOMARCADORES SON + Y NO HAY TUMOR CONOCIDO HAY

QUE HACER BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA !!!

Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica

• PRONÓSTICO:

• Malo, 75-80% invalidantes (Anti-Ri, aprox 70 meses…)

• Empeora con la edad

• TRATAMIENTO:

• EL DEL TUMOR DE BASE

• Inmunoterapia no existen claros beneficios

• Mejorías en casos aislados

• Gammaglobulina (en los 3 primeros meses)

• Plasmaféresis

• Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida…)

GRACIAS