Dr. Enrico Mazzon Agurto Residente Neurología

Universidad de Valparaíso

Muerte Encefálica

Febrero 2014

Determinación de la Muerte• Responsabilidad médico-legal de todo médico clínico

‣ Diagnóstico (reconocimiento) ‣ Certificación (certificado de defunción)

• Criterio diagnóstico de muerte: cese irreversible de funciones vitales respiratorias, cardiovasculares y neurológicas

‣ Signos negativos ‣ Signos positivos ‣ Fenómenos transformativos cadavéricos

• Hacia la década de los 60 se describe y legaliza un nuevo criterio de muerte: “la muerte encefálica”, surgido por la necesidad de trasplantes de órganos

• Por lo tanto coexisten 2 criterios: ‣ El clásico o cardiorrespiratorio ‣ El de muerte encefálica o cerebral

Criterio Clásico de Muerte• Un organismo está vivo cuando:

a) Puede reproducirse b) Es adaptable c) Es irritable (respuesta a estímulos) d) Se mueve de modo autogenerado e) Se nutre o transforma sustancias para crecer, multiplicarse

y mantenerse

• La función de nutrición depende del aporte de nutrientes y O2 a cada célula o tejido; éste mecanismo está constituido por las funciones respiratoria y cardiovascular

• El cese irreversible de estas funciones conduce a la muerte del individuo como un todo en lo inmediato, y de las diversas células en plazos variables

Criterio Clásico de Muerte• Criterios 100% sensibles y específicos

‣ Evitando falsos positivos y negativos

• Signos negativos de muerte ‣ Ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco ‣ Ausencia de movimientos respiratorios ‣ Inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos ‣ Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos ‣ Presencia de midriasis paralítica ‣ Presencia de cianosis

• Período de observación es de unos pocos minutos • Signos positivos de muerte

‣ Enfriamiento corporal (algor mortis) ‣ Rigidez cadavérica (rigor mortis) ‣ Livideces cadavéricas o manchas de posición (livor mortis) ‣ Deshidratación

Muerte Encefálica• 1959, Mollaret y Goulon

‣ Coma depassé: coma profundo, fláccido, arrefléctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier estímulo y, luego de un período variable sufrían de un paro cardiorrespiratorio irreversible

• El desarrollo de la ventilación mecánica permitió mantener vivos a pctes. con lesiones del SNC

‣ Coma irreversible —> muerte encefálica

• 1968, un Comité para la definición de muerte cerebral de la escuela de medicina de Harvard propuso que:

‣ La muerte encefálica corresponde al cese irreversible y completo de las funciones encefálicas ‣ La muerte encefálica puede ser diagnosticada ‣ Un pcte. en muerte encefálica puede ser considerado muerto ‣ Además:

‣ Un órgano que no puede volver a funcionar, está muerto para los efectos prácticos ‣ En el criterio clásico, el corazón fue considerado como órgano central, ya que su falla marca el comienzo de

la muerte. Dado el estado actual de la resucitación (VMI), el cerebro adquiere el carácter predominante dentro de la jerarquía de órganos corporales

Muerte Encefálica• Diagnóstico (protocolo de Harvard)

‣ Coma profundo no reactivo ‣ Ausencia de respiración y movimientos voluntarios (1 hora). Considera realización del Test de apnea ‣ Ausencia de reflejos de integración en tronco-encéfalo como osteotendíneos ‣ EEG isoeléctrico (excluir hipotermia y depresores de SNC)

• Existen múltiples protocolos en diversos países • En Chile (Ley 19451 y su reglamento)

‣ Debe certificarse por 2 médicos independientemente, uno de ellos del campo de la neurología o neurocirugía

1. Estar en coma sin ventilación espontánea 2. No presentar reflejos de decorticación ni descerebración ni convulsiones 3. No presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales 4. No presentar movimientos respiratorios espontáneos durante el test de apnea ‣ En niños < de 2 meses, se incluirá un EEG que exige un resultado isoeléctrico y repetirlo en 48 hrs.

(considerar excepciones: hipotermia, depresores)

1. Diagnóstico de muerte cerebral en lactantes y niños es clínica (ausencia de función NL y coma irreversible de causa conocida). Se excluyen pretérmino

2. Hipotensión, hipotermia y alteraciones metabólicas se deben corregir previamente. Se deben discontinuar depresores de SNC

3. 2 evaluaciones separadas e independientes, incluyendo test de apnea son requeridos. Período interobservador en recién nacidos (37 semanas a 30 días) de 24 hrs. y de 12 hrs. para niños mayores

4. Test de apnea debe ser realizado bajo parámetros de seguridad. Si no es posible, se realizarán exámenes complementarios

5. Exámenes complementarios (EEG y angiografía) no son requeridos para el diagnóstico. Si sus resultados lo apoyan, es posible reducir el tiempo interobservador

6. Se declara la muerte cuando los criterios anteriores están presentes

Test de Apnea1. Requisitos previos:!

‣ Temperatura 36.5°C!‣ Presión asistólica de 90 mm/Hg!‣ Diabetes insípida corregida (balance hídrico positivo)!‣ PCO2 normal (PCO2 arterial de 35-45 mm/Hg)!

2. Oxigenar previamente por 30 minutos con O2 al 100%!

3. Conectar un oxímetro de pulso. Desconectar ventilación mecánica!

4. Colocar una cánula nasal a nivel de la carina y dar O2 al 100%, 8 lt./min!

5. Observar presencia de movimientos respiratorios (excursión torácica o abdominal)!

6. Medir PO2, PCO2 y PH después de 10 minutos, y recolectar VM

Test de Apnea➡ Maniobras de seguridad

‣ Si durante el test: - la PAS baja de 90 mmHg, o - El pcte. desatura, o - Se presentan arritmias cardiacas…

… suspender procedimiento, tomar una muestra de sangre para el análisis de gases

• Test Positivo (apoya el diagnóstico de muerte encefálica) ‣ Movimientos respiratorios ausentes ‣ PCO2 de 60 mmHg o > de 20 mmHg desde basal

• Test Indeterminado (se deben considerar otros test de apoyo al diagnóstico) ‣ PCO2 < 60 mmHg o incremento < de 20 mmHg desde basal

DTC en Muerte Encefálica• Ausencia de circulación cerebral!

!Aumento de la PIC --> aumento de la resistencia al flujo --> disminución de la PPC!

!

‣ Disminución de la velocidad diastólica hasta hacerse 0 y luego flujo retrógrado!!

‣ Espigas sistólicas hasta su desaparición!!➡ Lo anterior indica ausencia de flujo anterógrado al cerebro!!

➡ Estos efectos fisiopatológicos no se ven afectados por la utilización de sedantes, en comparación con el EEG

Discusión• El concepto de muerte debe considerar 3 niveles

a) La definición de muerte b) El criterio de muerte c) Los test para evaluar el criterio

• El criterio clásico o cardiorrespiratorio es coherente con la definición ‣ Su aplicación hace muy difícil la obtención de órganos viables para trasplante

• El criterio de muerte encefálica ha recibido objeciones: 1. Observación clínica de que determinados hallazgos neurológicos predicen el desarrollo ulterior de

paro cardíaco ‣ El sujeto probablemente morirá, pero no nos dice que está muerto ‣ Parece incorrecto confundir pronóstico con diagnóstico. La responsabilidad del médico es diagnosticar la muerte con

certeza y no predecirla 2. La posibilidad de demostrar con certeza el cese total e irreversible de las

funciones encefálicas ‣ Existen individuos que cumpliendo los criterios, muestran evidencia de función de tronco-encéfalo. En algunas series,

hasta 20% continúan mostrando actividad en EEG ‣ Otras series demuestran variados porcentajes de mantención en control homeostático, y otras neurohormonas, que

demostraría además que puede existir circulación hacia el cerebro

Controvertidos

Discusión• La razón más importante del empleo generalizado del criterio de muerte

encefálica es la necesidad de disponer de órganos para trasplantes ‣ ¿Qué pasa en aquellos no candidatos a ser donantes?

!

• Enfoques alternativos a muerte encefálica ‣ Pallis. Higher brain criterion: el análisis debiese enfocarse en aquello que

caracteriza al hombre como humano y no como un organismo. La muerte humana correspondería a la pérdida irreversible de la capacidad de conciencia y de respirar espontáneamente

‣ Barlett y Youngner. Lo que define la vida y muerte del humano son sus funciones cerebrales superiores (conciencia y cognición)

‣ Otros. La muerte debe ser definida como “la pérdida irreversible de la capacidad de interacción social” o de la “personalidad”

gracias

Referencias• Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago.

Diagnóstico de muerte. Rev Méd Chile 2004; 132: 95-107

• Ley 19451. Establece normas sobre trasplante y donación de órganos. República de Chile. Fecha publicación: 29-03-1996

• Reglamento de la ley n° 19.451, que establece normas sobre trasplantes y donación de órganos. Ministerio de Salud, República de Chile. Fecha publicación: 17-12-1997

• Nakagawa et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics 2011;128;e720

• Eelco F.M et al. Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2008;71;1240-1244