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Bases fisiológicas del Dolor en el Bases fisiológicas del Dolor en el Parto Parto

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ObjetivosObjetivos

Recordar las bases fisiopatológicas del Recordar las bases fisiopatológicas del dolor obstétrico.dolor obstétrico.

Revisar teorías existentes acerca de la Revisar teorías existentes acerca de la transmisión del dolor.transmisión del dolor.

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DEFINICIÓN DE DOLORDEFINICIÓN DE DOLOR (ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL (ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL

DOLOR)DOLOR)

““Vivencia sensorial y afectiva desagradable Vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesión tisular real o potencial, que se asociada a lesión tisular real o potencial, que se describe en términos de dicha lesión”.describe en términos de dicha lesión”.

  

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Concepto actual del DolorConcepto actual del Dolor

El concepto actual del dolor se centra en la transmisión de un estímulo del El concepto actual del dolor se centra en la transmisión de un estímulo del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central para su interpretación sistema nervioso periférico al sistema nervioso central para su interpretación

El sistema periférico consiste en neuronas aferentes fijadas a los tejidos del El sistema periférico consiste en neuronas aferentes fijadas a los tejidos del cuerpo que esperan un estímulo nociceptivo ( doloroso) cuerpo que esperan un estímulo nociceptivo ( doloroso)

Las neuronas aferentes denominadas A-delta y fibras C se extienden a Las neuronas aferentes denominadas A-delta y fibras C se extienden a segmento espinal y forman sinapsis en el ganglio de la médula espinal dorsal. segmento espinal y forman sinapsis en el ganglio de la médula espinal dorsal. Aquí se libera la sustancia P que inicia el efecto doloroso.Aquí se libera la sustancia P que inicia el efecto doloroso.

Desde cada segmento espinal estos mensajes ascienden a través de una de Desde cada segmento espinal estos mensajes ascienden a través de una de dos vías: espinotalámica y lemniscal medial – hasta el Tálamo.dos vías: espinotalámica y lemniscal medial – hasta el Tálamo.

En el Tálamo ocurre la regulación emocional y psicológica y desde aquí a la En el Tálamo ocurre la regulación emocional y psicológica y desde aquí a la corteza sensorial donde se sintetiza la información para transmitirse a los corteza sensorial donde se sintetiza la información para transmitirse a los diversos sitios efectores.diversos sitios efectores.

Estas características apoya el énfasis sobre la importancia de la influencia Estas características apoya el énfasis sobre la importancia de la influencia de los factores de la percepción en la experiencia global del dolor.de los factores de la percepción en la experiencia global del dolor.

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Los cuatro procesos fisiológicos en el Los cuatro procesos fisiológicos en el dolordolor

Estímulo nocivo se transfoma en estímulo eléctrico

Propagación del impulso nerviosohasta los nivelessensoriales del SNC

Modificación endógena o inhibición de la transmisión

Proceso final que define la experiencia subjetiva del dolor

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EL DOLOR ASOCIADO AL PARTOEL DOLOR ASOCIADO AL PARTO

La injuria tisular desencadenada por la isquemia de la contractilidad La injuria tisular desencadenada por la isquemia de la contractilidad uterina, como uno de los mecanismos fisiopatológicos implicados, uterina, como uno de los mecanismos fisiopatológicos implicados, lleva a la sensibilización de los nociceptores tisulares periféricos y sus lleva a la sensibilización de los nociceptores tisulares periféricos y sus fibras nerviosas aferentes, con la consecuente liberación de fibras nerviosas aferentes, con la consecuente liberación de neurotransmisores, excitatorios e inhibitorios como sustancia P, neurotransmisores, excitatorios e inhibitorios como sustancia P, neurotensina, encefalinas, Gaba, prostaglandinas y otras.neurotensina, encefalinas, Gaba, prostaglandinas y otras.

Las vías del dolor efectúan su primera sinapsis en interneuronas del Las vías del dolor efectúan su primera sinapsis en interneuronas del cuerno posterior de la medula espinal, donde se realiza la cuerno posterior de la medula espinal, donde se realiza la neuromodulación del estímulo nociceptivo e interactúan con otras neuromodulación del estímulo nociceptivo e interactúan con otras neuronas en el asta anterior medular y en segmentos localizados en neuronas en el asta anterior medular y en segmentos localizados en zonas adyacentes, activando vías ascendentes a nivel del tallo y la zonas adyacentes, activando vías ascendentes a nivel del tallo y la corteza, desencadenando múltiples respuestas reflejas, de tipo corteza, desencadenando múltiples respuestas reflejas, de tipo sicológico, sensorial, cognitivo, afectivo y autonómico. sicológico, sensorial, cognitivo, afectivo y autonómico.

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El Dolor en el PartoEl Dolor en el Parto

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El dolor obstétricoEl dolor obstétrico

Síntoma o sensación desagradable Síntoma o sensación desagradable causado por la contracción del músculo causado por la contracción del músculo uterino y el paso del feto por el canal del uterino y el paso del feto por el canal del parto.parto.

Difícil de cuantificar .Difícil de cuantificar .

Con efectos colaterales indeseables para la Con efectos colaterales indeseables para la madre y su fetomadre y su feto

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Tipo y causas del Dolor en el Parto Tipo y causas del Dolor en el Parto GeneralidadesGeneralidades

El dolor se percibe en una parte del cuerpo alejada de los tejidos El dolor se percibe en una parte del cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor, se trata del donde se origina el dolor, se trata del dolor referidodolor referido. Comienza en las . Comienza en las víscera( útero) yvíscera( útero) y es referido a una región de la superficie corporal. es referido a una región de la superficie corporal.

Las vísceras sólo poseen receptores sensoriales para el dolor.Las vísceras sólo poseen receptores sensoriales para el dolor.

Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas difusas de la víscera produce en áreas difusas de la víscera produce dolor visceral dolor visceral

Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a través de Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a través de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autónomo, en particular el simpático. sistema nervioso autónomo, en particular el simpático. Son fibras Son fibras pequeñas tipo C .pequeñas tipo C .

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Las Causas del Dolor VisceralLas Causas del Dolor Visceral

Isquemia:Isquemia: formación de productos terminales del metabolismo ácido o de la formación de productos terminales del metabolismo ácido o de la degeneración de tejidos : bradicinina, enzimas y otros que estimulan las degeneración de tejidos : bradicinina, enzimas y otros que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.terminaciones nerviosas del dolor.

Estímulos químicosEstímulos químicos: : por susts. Lesivas que estimulan áras muy por susts. Lesivas que estimulan áras muy extensas.extensas.

Espasmo de una víscera huecaEspasmo de una víscera hueca : :estimulación mecánica de las estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguíno de la terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguíno de la musculatura . Este proceso se repite en ciclos por minutos, obdece a la musculatura . Este proceso se repite en ciclos por minutos, obdece a la contracción ritmica de la musculatura lisa.contracción ritmica de la musculatura lisa.

Sobredistensión de una víscera huecaSobredistensión de una víscera hueca: : por colapso d los por colapso d los vasos sanguíneos de que rodean la víscera o que atraviesan su pared, vasos sanguíneos de que rodean la víscera o que atraviesan su pared, propiciando dolor isquémico.propiciando dolor isquémico.

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Transmisión del estímulo doloroso en el PartoTransmisión del estímulo doloroso en el Parto

El estímulo doloroso es transmitido a los El estímulo doloroso es transmitido a los segmentos espinales torácicos segmentos espinales torácicos T 10 - 12T 10 - 12 y y lumbares lumbares L 1,L 1, en su primera fase, e involucra en su primera fase, e involucra además las fibras además las fibras sacras 2 - 4sacras 2 - 4 en su segunda fase en su segunda fase

Las características de estas ultimas fibras Las características de estas ultimas fibras nerviosas mas gruesas, así como la sinapsis a nerviosas mas gruesas, así como la sinapsis a nivel medular explica por que estas, son mas nivel medular explica por que estas, son mas difíciles de bloquear persistiendo la sensación de difíciles de bloquear persistiendo la sensación de presión a nivel del canal del parto en el momento presión a nivel del canal del parto en el momento del expulsivo.del expulsivo.

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Ubicación del Dolor en T de PUbicación del Dolor en T de P

L1

Cuerpo y Cuello

S2

S4

Vagina, vulva y periné

T10

Motor T5

1ª etapa

2ª-3ª etapa

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Reacciones al dolorReacciones al dolor

Hiperventilación : aumenta volumen minuto entre 75 Hiperventilación : aumenta volumen minuto entre 75 a 150%a 150%

Descenso de la Pa CODescenso de la Pa CO2 2

Vasocontricción vasos utero-feto-placenta y Vasocontricción vasos utero-feto-placenta y desviación curva disociación Hb.desviación curva disociación Hb.

Reducción de la oxigenación fetalReducción de la oxigenación fetal Aumento del consumo de Oxígeno.Aumento del consumo de Oxígeno. Aumento gasto cardíaco.Aumento gasto cardíaco. Se acentúan los cambios hemodinámicosSe acentúan los cambios hemodinámicos

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Otras reacciones al dolorOtras reacciones al dolor

Elevación plasmática de endorfinasElevación plasmática de endorfinas Estímulo de la producción de angiotensina I y II Estímulo de la producción de angiotensina I y II Aumento de Ac. Grasos libresAumento de Ac. Grasos libres Mayor incidencia de Acidosis metabólica.Mayor incidencia de Acidosis metabólica. Mayor incidencia de distocias del partoMayor incidencia de distocias del parto

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Instrumentos para la Medición del dolorInstrumentos para la Medición del dolor

Cuestionario de Dolor de Mc GillCuestionario de Dolor de Mc Gill

Escala Métrica de Johanssen.Escala Métrica de Johanssen.

Escala Visual Análoga Escala Visual Análoga

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50

40

30

20

10

0

Lumbago Cr

Sd clínicos

Causalgia

Extr. fantasmaNeuritis

Dental

Artritis

Accidentes

Amputación dedo

Magulladura

FracturaCorteLaceraciónTorcedura

Intensidad del Dolor en T de PEscala de Dolor de McGill

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T.De Parto

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La calidad del Dolor del PartoLa calidad del Dolor del Parto

Melzack, Taenzer y cols aplicando el cuestionario Melzack, Taenzer y cols aplicando el cuestionario de McGill en parturientas encuentra que:de McGill en parturientas encuentra que:

Existen diferencias significativas en la intensidad Existen diferencias significativas en la intensidad del dolor manifestado por primíparas versus del dolor manifestado por primíparas versus multíparas en la etapa activa del parto.multíparas en la etapa activa del parto.

El 30% de las mujeres calificaron el dolor con El 30% de las mujeres calificaron el dolor con términos como: términos como: agudo, quemante, persistente, agudo, quemante, persistente, punzante,fatigante.punzante,fatigante.

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La teoría de las CompuertasLa teoría de las CompuertasMelzack y WallMelzack y Wall

Existencia de un mecanismo de entrada que participa en la Existencia de un mecanismo de entrada que participa en la transmisión de los impulsos dolorosos.transmisión de los impulsos dolorosos.

Si la entrada se cierra Si la entrada se cierra no se siente dolorno se siente dolor

Si la entrada está abierta Si la entrada está abierta se siente dolorse siente dolor

Si la entrada está parcialmente abiertaSi la entrada está parcialmente abierta el dolor disminuyeel dolor disminuye

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La teoría de Melzack y WallLa teoría de Melzack y Wall

NIVEL I

La actividad de fibras nerviosas gruesas y finas puede ser bloqueada porpor estimulación de fibras de gran diámetroCierre de la Compuerta por Masaje o Presión de fibras cutáneas de gran diámetro .

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La teoría de La teoría de MelzackMelzack y y WallWall

NIVEL IIProyecciones de la formación reticular del tallo cerebral Los impulsos somáticos, visualesy auditivos pueden ser captados por el sistema reticular y éste envíe señales inhibitorias a la corteza:

Cierre de la Compuerta con la Distracción, Musicoterapia , Apoyo Visual.

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La teoría de Melzack y WallLa teoría de Melzack y Wall

NIVEL IIIProyecciones de Corteza cerebral y Tálamo . Señales que proceden de estas zonas abren o cierran la entrada a la transmisión de impulsos dolorosos.

Los procesos cognitivos y afectivos pensamientos y sentimientos. Hipnosis

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Analgesia no farmacológicaAnalgesia no farmacológica

Apoyo emocional: significativos, DoulasApoyo emocional: significativos, Doulas HipnosisHipnosis Acupuntura.Acupuntura. Estimulación nerviosa Transcutánea.Estimulación nerviosa Transcutánea.

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Alternativas para el control del DolorAlternativas para el control del Dolor

Métodos educativos o preparación para Métodos educativos o preparación para el Partoel Parto

Analgesia no FarmacológicaAnalgesia no Farmacológica Analgesia sistémicaAnalgesia sistémica Analgesia RegionalAnalgesia Regional

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Métodos naturales de control del dolorMétodos naturales de control del dolor

PosicionesPosiciones RelajaciónRelajación MasajesMasajes AcompañamientoAcompañamiento RespiraciónRespiración MúsicaMúsica Movimientos rítmicosMovimientos rítmicos Calor y fríoCalor y frío ImágenesImágenes TensTens HidroterapiaHidroterapia

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