EFRAIN H. CARTAGENA LEPELLETIER

Metodologia en la Explora-cion Quirtirgica delTraumatizado Abdominal

En la exploraci6n quinirgica del traumatizado de abdomen es de suma importaciael empleo de una via de abordaje amplia y nipida, que proporcione un campo operato-rio suficientemente ancho y ·permita una semiologfa visceral completa (3).

En nuestra experiencia se utiliz6 en la casi totalidad de los cas os, laparotomiasverticales, de preferencia suprainfraumbical mediana (1) de ejecuci6n sencilla, rapiday de escaso sangrado, que puede ser ampliada en caso necesario, por una transversalu oblicua y en alguna oportunidad por una toracofrenotomia, especialmente en lesio-nes inaccesibl.es del16bulo derecho del higado.

Las incisiones paramedianas transrectales se utilizaron en casos particulares, deheridas penetrantes por arma blanca localizadas en hipocondrios 0 flancos, por fuerade la linea medioclavicular, en donde se pudo pre cisar por el tamaiio del agentetraumatico la trayectoria aproximada que sigui6 el arma.

En las heridas por arma de fuego se recurri6 siempre al acceso mediano xifopubi-co.

Una vez abierta la cavidad abdominal, la metodologfa del exam en visceral, vari6de acuerdo a los siguientes cuadros que presentaba el accidentado:

1) Hemoperitoneo:a) Por traumatismo cerrado.b) Por herida penetrante de arma de fuego.c) Por herida penetrante de arma blanca.

2) Perforaci6n de viscera hue ca.Es de considerar que adquiere vital importancia el control del foco hemomigico

(4), antes que actuar sobre lesiones de otra indole.Las lesiones de viscera hueca en 10 posible deberan ser aisladas para evitar mayor

contaminaci6n.En el caso de hemoperitoneo por traumatismo cerrado donde predominan las

lesiones del higado y del bazo, previa evacuaci6n rapida del contenido hematico, seexploran estos 6rganos; si el foco hemorragico no se origin a en ellos, se procede a

exteriorizar el yeyuno-ileon para explorar y descubrir lesiones mesentericas y/o intes-tinales que siguen en frecuencia.

La hemorragia por lesion visceral 0 vascular retroperitoneal se manifiesta porhematoma que habitualmente no se vue1ca hacia la cavidad peritoneal, por 10 tanto,no se debe dejar de explorar estos hematomas pues pueden ocultar lesiones renales,pancreaticas, duodenales 0 vasculares.

En el caso de hemoperitoneo por herida de arma de fuego. el examen debe estarorientado por la posible trayectoria seguida por el proyectil facil de imaginar sitenemos un orificio de salida 0 en su defecto su visualizacion radiografica.

La lesiones hepaticas 0 esplenicas con proyectiles de pequeno calibre suelen san-grar escasamente y si estamos en presencia de un hemoperitoneo importante se diri-gira el examen a los grandes vasos abdominales siguiendo la posible trayectoria delproyectil. 8e procedera a la evisceracion intestino mesenterica, maniobra esta quepermitira visualizar y examinar rapidamente los espacios mesenterico-colonicos conla presencia 0 no de hematomas retroperitoneales, que en este caso suelen sangrarhacia la cavidad peritoneal.

8i la hemorragia es activa se debera de inmediato efectuar su exploracion, mien-tras se comprime ellugar del sangrado; es aqui donde adquiere gran importancia lasmovilizaciones y decolamientos viscerales de acuerdo ala ubicacion del hematoma encuestion, asi tenemos: en los localizados en region subhepatica derecha, se realizarauna movilizacion duodeno pancreatica 0 maniobra de Kocher (Fig. 17) que permitiraexaminar rinon derecho y su pediculo, vena cava inferior, pediculo hepatico y duodenopancreas (Fig. 18). 8i esta localizado detras del colon derecho, se efectuara unamovilizacion parieto-colonica que permitira examinar la vena cava inferior el ureterderecho y los vasos iliacos derechos (Fig. 19).

Si el hematoma se localiza predominantemente hacia la izquierda de la raiz delmesenterio, se efectuara la movilizaci6n del colon derecho y de la raiz del mesenterioseglin tecnica de eaten, (Fig. 20 Y21), que facilitara el examen de la aorta abdominaly sus ramas por debajo de las renales y la vena cava inferior. Se podra tambien,movilizar el colon izquierdo hacia la linea media por decolamiento parietocol6nico, quepuede ampliarse hacia la celda esplenica, permitiendo el examen del riii6n izquierdo ysu pediculo, ureter y vasos iliacos izquierdos (Fig. 22).

Fig. 20En caso de no evidenciarse hemorragia de origen retroperitoneal, se dirigira el

examen a los vasos intestino mesentericos, mesocolonicos y epiploicos, que son los quepresentan mayor frecuencia de lesion, tratandose luego las lesiones hepaticas y esple-nicas que no sangraban inicialmente.

Los proyectiles de mayor calibre y animados de alta velocidad producen verdade-ros estallidos en las visceras solidas, que sangran profundamente, obligando a efec-tuar hemostasia de entrada, muchas veces transitoria (compresiones, taponamientos,pinzamientos de pediculos, etc.), para dar tiempo a descartar 0 tratar lesiones vascularescon sangrado activo, tratandose luego las lesiones parenquimatosas.

En el hemoperitoneo por herida penetrante de arma blanca, una vez aspirado elcontenido hematico, la operacion sera conducida hacia las areas donde se sospechenlas lesiones, que se encontraran cerca de la herida penetrante; la localizacion del focosangrante es mas facil.

Luego de haber efectuado la hemostasia, se procedera a efectuar la exploraci6n delas visceras huecas. Las evisceraciones deben ser tratadas adecuadamente antes dereintegrarlas a la cavidad abdominal (lavado, cierre transitorio de' perforaciones,resecci6n de epip16n, etc.). Este examen debe ser minucioso y en forma ordenada demanera tal, que impida efectuar maniobras repetitivas que prolonguen innecesaria-mente el tiempo operatorio. Se procedenl a examinar, guiados siempre por la trayec-toria seguida por el agente traumatico.

Si la agresi6n fue preponderantemente en abdomen superior, se comenzara por elcompartimiento supramesoco16nico, est6mago y duodeno es sus caras anteriores, luegose investigaran sus caras posteriores, para 10 cual sera necesario en el caso delest6mago, ingresar a la retrocavidad de los epiplones siguiendo tres vias:

a) Por las pars flacida del epip16n menor,b) A traves del epip16n mayor,c) Por decolamiento coloepiploico (Fig. 23).Estas maniobras permiten tambien, examinar el pancreas en toda la extensi6n de

sucara anterior.No deb era omitirse el exam en de la regi6n retroperitoneal del est6mago, para 10

cual se debera movilizar el 16bulo izquierdo del higado seccionando el ligamentotriangular (maniobra de Gerdy- Turner), despegando la cara retroperitoneal del fundusgastrico.

Para explorar el retroduodeno se efectuara una amplia movilizaci6n duodenopancreatica 0 maniobra de Vautrin-Kocher, que permite a su vez el examen de la caraposterior de la tercera porci6n del duodeno y pancreas.

Facilitara la exploraci6n de la cara posterior de la tercera, y cuarta porci6n duodenaly los vasos mesentericos superiores, el desprendimiento del angulo de Treitz y sudecolamiento a la manera de Clairmont (2).

Se proseguira con el examen del compartimiento inframesoco16nico, devanando elyeyuno ileon desde el angulo duodeno-yeyunal hacia la valvula ileo-cecal, examinandoambas caras del intestino y mesenterio en forma minuciosa, explorando los hematomasespecialmente los del borde mesenterico que pueden ocultar una lesi6n intestinal 0 losdel mesenterio que bloquean una lesi6n vascular importante.

Se seguira con el ciego y colon derecho, para observar su cara extraseros&, senecesitara efectuar un decolamiento parietoc6lico derecho.

Para la investigaci6n del colon izquierdo, sera imprescindible eviscerar el yeyunoileon que permitira tambien el examen detallado de los 6rganos pelvianos, vejiga,recto, utero y anexos.

La cara extraserosa del colon izquierdo se estudiara previo decolamiento parieto-c6lico izquierdo.

l.Alvertengo J.C. ; Apaz 0.: "Traumatismos de abdomen" Rev. Arg. Chug. Vo1.33 N1 5, 1977.2.Loyarte H. F.: "Movilizaci6n duodeno-pancreatica" Edic.Celcius. J.J.Vallory, 1977.3.Peisajovich M. y Colab.: "Traumatismos abdominales" Rev. Arg. Cirug. Vo1.33 N15, 1977.4.Treviiio Garza A: "Informe sabre 44 casas de heridas penetrantes de abdomen" Arch.Med.

Mexico 4, 8. 1946.