9MOVILIZACIN FASCIAL____________1 El ligamento anular lateral (retinculo peroneal superior e inferior) y el ligamento anular medial o lacinado (retinculo del fexor) estn menos diferenciados del ligamento anular anterior del tarso. Adems, como el ltimo, sus mrgenes se fusionan con las fascias cercanas: proximalmente, con la fascia de la pierna inferior y, distalmente, con la fascia plantar. Esta continuidad es tan ntima que estos ligamentos se pueden considerar como porciones de la fascia que rodea el miembro (Testut, L. 1987). 2 Las fbras musculares no deben ser consideradas como unidades que ejercen fuerzas iguales en ambos extremos, sino como el resultado de la inte-raccin entre las estructuras miofasciales nter- y extramusculares (Can, A. 2003).Fig. 9.1 Origen de los msculos tenar e hipotenar del retinculo del exor.Enlaprimerapartedeestelibrofuetratadalamanipu-lacinfascial,olamanipulacindelafasciaprofunday desusextensionesendomusculares(epimisio,perimisio, endomisio). En esta segunda parte son examinadas la mo-vilizacinfascialo,msespecfcamente,lamovilizacin de la fascia profunda y sus extensiones periarticulares (re-tinculo, tabiques, ligamentos). La manipulacin est dirigida a los Centros de Coor-dinacin, que constituyen esos puntos bien defnidos en la fasciaprofundadondeconvergenlosvectoresdefuerzas musculares. Los cc estn implicados en la coordinacin del movimiento unidireccional segmentario. LamovilizacinactaenlosCentrosdeFusin,que son reas o puntos ms amplios donde convergen las fuer-zas de varias unidades miofasciales. Los cf estn implica-dos en la coordinacin de movimientos complejos. Losmovimientoscomplejoscomprendenlosmovi-mientos que ocurren en los grados intermedios entre dos planos, es decir, no estrictamente en un nico plano. En este captulo, analizaremos los movimientos com-plejos en un solo segmento (esquema motor) y el papel de lafasciaenlacoordinacindevariossegmentosdurante los movimientos complejos (movimientos globales). A - Control fascial de los esquemas motoressegmentarios En los Principios bsicos (p. 4), hemos discutido cmo algu-nas extensiones tendinosas de los msculos grandes del tron-co continan dentro de la fascia profunda de los miembros. Enestecaptulo,examinamoslacontinuidadinversa, mejor dicho, la manera en que las fbras de colgeno de los retinculos de la mueca y del tobillo se prolongan en una direccin proximal con la fascia profunda del antebrazo y de la pierna1. Enlassecuenciasmiofasciales,losreceptoresenla cabeza(aparatovestibular,ojos)juntoconlaposturadel tronco (refejos tnicos del cuello) determinan la posicin del miembro. Junto con los espirales miofasciales, consideramos que las variaciones en la intencin de actividad en las extremi-dadesdeterminalosajustesposturalesdelcuerpoentero, es decir, la continuidad entre las fbras de colgeno retina-cularylafasciaprofundadelmiembroquesincronizasu posicinenrespuestaalasvariacionesenlasexpresiones de la mano y del pie. Si el nico papel de la fascia profunda fuera rodear o constreir el msculo, entonces no habra razn por la que hubieradecontinuardentrodelmsculomismo,conec-tando con todas las fbras (CC). Asimismo,sielpapeldelretinculofueraexclusiva-mente el de contener los tendones, entonces no habra ra-zn para que continuaran dentro de la fascia (CF).2 Las fbras retinaculares estn dispuestas segn la trac-cin de los msculos en las manos y en los pies. De hecho, los msculos tenares e hipotenares, el extensor corto en el pie y el abductor corto del dedo gordo, etc., se originan de estos retinculos (fg. 9.1).206MANIPULACIN FASCIAL____________3 Los tendones de los msculos de la pierna inferior estn contenidos por los retinculos circunscritos de la fascia, de manera similar a los retinculos de la mueca. El retinculo del extensor superior o del ligamento transverso que lo une al tendn tibial anterior se inserta en la tibia, pero contina proximalmente con la fascia de la pierna inferior; una capa de tejido conectivo denso se une en su margen inferior hacia el retinculo del extensor inferior (Gray H.).4 La fascia crural profunda, que comienza desde el arco tendinoso del msculo sleo, es reforzada inferiormente por la capa profunda del retinculo del msculo fexor y lateralmente por el retinculo peroneal superior (Platzer, W., 1979).5 Anochin y Adams afrmaron esa retroalimentacin sensoria, generada por la salida motora, mientras ocurre el control de los movimientos. Este es un modelo de lazo cerrado, destacando el papel de la retroalimentacin perifrica en el control del movimiento. En nuestros estudios, estos sensores se pueden identifcar fcilmente en los rganos receptores embebidos dentro del sistema fascial (Cossarini, L., 2005).6 Dos tipos de fbras retinaculares fueron observados en el retinculo medial: las pequeas fbras de colgeno se originan de la fascia plantar y fbras ms grandes se originan del calcneo, ambos tipos anclados en la almohadilla del taln (Snow, SW., 2006.Fig. 9.2Retinculo del exor supercial o ligamento lacinado.Fig. 9.3 Retinculo del exor profundo con la insercin del abductor del dedo gordo sobre el retinculo.Lasinsercionesmusculares,juntoconlasinserciones seas,ejercenlatraccinenlosretinculosy,posterior-mente,enelcomplejofascialentero.Estohainducidoa algunos anatomistas a confundir los retinculos con los li-gamentos3. Sin embargo, los retinculos se diferencian de los ligamentos. Los ligamentos se originan e insertan en el hueso; los retinculos no solamente terminan en los hue-sos, sino que se prolongan a lo largo de la fascia. El retinculo del fexor superfcial del tobillo (fg. 9.2), por ejemplo, es continuo con la parte inferior del ligamento cruciforme o del retinculo del extensor (tambin conocido como ligamento anular anterior). Debido a sus inserciones seas, este retinculo percibe incluso variaciones articulares menores y, debido a su continuidad con los otros retincu-los, puede transferir esta informacin a otras articulaciones. Habiendo removido el retinculo del fexor superfcial, el retinculo del fexor profundo4 es visible (fg. 9.3). Mien-tras que el retinculo del fexor superfcial conecta el cal-cneo con la tibia, el retinculo profundo est en contacto directoconlostendonesdelfexor.Dehecho,losretin-culosestnsujetosatensingraciasaestaconexincon lostendones.Porlotanto,siemprequesecontraenestos msculos, los retinculos tambin se estiran. Comoveremosmsadelante,estepasodetendones por debajo de los retinculos sirve para tensar no slo el re-tinculo pasivamente sino tambin para activar los rganos de Golgi del tendn. En efecto, es a travs del estiramiento de los retinculos que los rganos de Golgi del tendn se involucran en la coordinacin motora perifrica.5 En resumen, podemos decir que los retinculos son es-tirados por los siguientes factores: los pequeos msculos de las extremidades insertadas directamente sobre ellos; el movimiento de los huesos sobre los cuales se inser-tan6; los tendones subyacentes. Esta interaccin entre los ten-dones y los retinculos no contradice el papel de conten-cin de los retinculos sino que lo complementan. Los retinculos Los retinculos reciben este califcativo por su conforma-cindefbrasdecolgenoentrecruzadasenunadispo-sicinsimilaraunared(fg.9.1).Lasfbrasdecolgeno estn dispuestas en diferentes planos que se deslizan unos sobre otros. Por otra parte, las fbras en cada capa son pa-ralelasentresyseencuentranalineadasendirecciones distintas de una capa a otra. La separacin de las diferentes capas del retinculo del fexor de la mueca, por diseccin, revela que las fbras de colgeno de la capa retinacular pro-funda estn en continuidad directa con algunas fbras de la eminencia del msculo tenar, y est sujeta a la traccin que ejercen estas fbras (fg. 9.4).MOVILIZACIN FASCIAL 207____________7 La retinaculotoma no slo causa la adaptacin de las fbras musculares sino tambin la reorganizacin de los componentes de la matriz extracelular en las fascias y el marco muscular (Huijing, PA, 2001).8 Lo ms signifcativo del modelo sistmico est representado por Gibson, Bernstein (1968), Turvey y Kelso (1980).Un sistema est pensado como un complejo de componentes formados por partes conectadas de una manera particular. Bernstein reconoci que el papel desempeado por un msculo especfco en un movimiento dado es variable y depende del contexto y de las circunstancias en las cuales se emplea el msculo. Turvey introdujo el concepto de estructura de coordinacin, o el grupo muscular que se extiende a travs de numerosas articulaciones, tal que est obligado a actuar como una sola unidad funcional. En la consideracin de estas teoras, es interesante contemplar el papel de la fascia (Cossarini, L. 2005).Fig. 9.4 Insercin de numerosas bras de los msculos de la eminen-cia tenar sobre el retinculo del exor.Fig. 9.5 Continuidad de las bras de colgeno retinacular dentro de la fascia antebraquial.Porlotanto,siemprequelamanoagarraunobjeto, la contraccin de los msculos tenares estira las fbras de colgeno anteriores sobre las cuales se insertan. Elestiramientosepropagaalolargodelasfbrasde colgenodispuestasoblicuamenteoenformadeespiral, dentrodelafasciaprofundadelantebrazo(fg.9.5).La tensin de estas fbras de colgeno se transmite a los husos musculares que, sucesivamente, generan los impulsos ner-viosos dirigidos en los msculos del brazo. Estos msculos entonces pueden adaptar su actividad contrctil al esfuerzo y a la postura realizada por la mano.El retinculo del extensor de la mueca est implicado predominantemente por la tensin de los tendones subya-centes y por la rotacin del cbito y del radio. Lainvestigacinreciente7,referentealarelacinen-trelostendonesylosretinculos,hademostradoquela retinaculotoma produce ciertos efectos sobre los mscu-los. Las fbras musculares acortadas, debido a la distancia reducida entre los tendones de origen y de insercin y, en sumomento,elbrazoaumentado,fueronobservadasen-treelmsculoyelejearticular.Deestosexperimentos, uno deduce que los retinculos contienen o unen no slo los tendones, sino que tambin interactan con la organi-zacinmotoradelosmsculos.Lainteraccinentrelos tendones, los retinculos y la activacin de los rganos del tendn puede ser considerada una parte del control motor perifrico, la cual colabora con el control del sistema ner-vioso central8.208MANIPULACIN FASCIAL____________9 La fascia lata est reforzada lateralmente por las fbras tendinosas que se originan del tensor de la fascia lata y del glteo mayor y por las fbras de colgeno del retinculo patelar inferiormente (Hertling, D. 2005).10 En conclusin, podemos decir que la transmisin de la fuerza en los movimientos mecnicos musculoesquelticos est infuenciada por las estruc-turas fasciales dispuestas interna y externamente al msculo (Can, A. 2003).11 La estabilidad del carpo est determinada por una interaccin exacta de los elementos seos y ligamentosos. Las fuerzas transversales son neu-tralizadas por la distribucin circular de los retinculos. El dao de un solo elemento puede causar consecuencias severas en la estabilidad del sistema entero (Morriggl, B. 1999).Fig. 9.6 Patrn de cruzamiento de las bras de colgeno de la fascia profunda a nivel de la fosa popltea.El SNC solo no puede manejar todas las variables que intervienen, incluso durante una accin simple como servir un vaso de agua. Por ejemplo, el brazo que sostiene el vaso tiene que aumentar su esfuerzo progresivamente mientras que, al mismo tiempo, el otro brazo que sostiene la bote-lla tiene que disminuir su esfuerzo progresivamente. Todo este detalle se puede realizar incluso sin control voluntario consciente.Dehecho,unaciertapruebadelaexistencia de una organizacin motora perifrica puede ser conside-radaenlaslesionesdetejidoblandoperiarticular,donde lospacientesrealizaninicialmentetansolomovimientos lentos, porque cada paso menor del movimiento requiere de atencin y control. Existenretinculosquesondescritosconmayorfre-cuenciayotrosquepresentanlasmismascaractersticas. Por ejemplo, el retinculo patelar de la rodilla est bien do-cumentado9, pero el entrecruzamiento de las fbras de co-lgeno de la fosa popltea raramente se menciona (fg. 9.6). Los patrones de cruzamiento similares de las fbras de colgeno se pueden encontrar en las regiones anteriores y posteriores del codo (fg. 9.14), en la regin de la fascia to-racolumbar,anivelpbicoydebajodelprocesoxifoideo (fg. 9.25). Es posible que estos retinculos no hayan sido tomados en consideracin porque sus patrones de fbras de colgeno no califcan como contenedores del tendn, como en el caso de los retinculos del tobillo y de la mueca. Lasfbrasdecolgenoretinacularestninmediata-mente debajo de la fascia superfcial; las dos fascias se unen a menudo a este nivel. El retinculo-cutis es otro tipo de retinculo. Sus fbras de colgeno hipodrmicas se extienden desde la piel has-ta la fascia superfcial y desde la fascia superfcial hasta la profunda.Elretinculo-cutisestbiendesarrolladoenla pared torcica (ligamento suspensorio de las mamas), en la palma de la mano y en la planta del pie.El centro de fusin TalcomolospuntosCCseencuentrandentrodelos mscu losdondeconvergelatraccindelafbramotora, lospuntosCFjueganunpapelimportantealtensarlos tendones que se encuentran dentro de los retinculos.UnCentrodeCoordinacin(CC)intervieneenun nivel segmentario, sincronizando la actividad de las fbras musculares unidireccionales a travs de la activacin de los husos musculares. UnCentrodeFusin(CF)sincronizalaactividadde dos o ms unidades mf involucradas en el movimiento de una articulacin en un esquema motor, a travs de la regu-lacin del rgano de Golgi del tendn. Los tendones estn dispuestos debajo de los retincu-losdelamueca,deltobilloydelosdedos,demanera similaraunsistemadepoleas(fg.9.7).Mientrasqueel ngulo entre la cuerda y la polea vara, la fuerza tambin vara10.Porejemplo,lasfuerzasdedorsifexinenelpie varan progresivamente mientras que el ngulo en el tobi-llo cambia. Este elemento biomecnico merece considera-cin, pues es otro factor que interacta con el movimiento, sin importar el control del sistema nervioso. De esta breve discusin, la importancia del deslizamiento sin obstculos, entre el tendn y el retinculo, en la coordinacin motora perifrica es claramente deducible11. Principalmente cuan-