Contenido 1.3.1. Morfofunción del sistema fascial

Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO.

“No es posible mantener un cuerpo saludable

sin que exista un sistema fascial saludable”

-Andrzej Pilat MORFOFUNCION DEL SISTEMA FASCIAL INTRODUCCIÓN El sistema musculoesquelético del cuerpo humano no flota en el vacío. Su sostén y funcionamiento se integran con otros sistemas corporales, que interactúan y se modifican mutuamente. Su relación se inicia en la etapa embrionaria y continúa a lo largo de la vida. El sistema fascial es el sistema de unificación estructural y funcional del cuerpo. Su continuidad no sólo debe enfocarse hablando de músculos, articulaciones y huesos, sino también en cuanto a una continuidad de función en las cavidades torácica, abdominal y pélvica, brindando soporte a las vísceras y formando una estructura de protección y conexión para los sistemas vascular, nervioso y linfático a lo largo de todo el cuerpo.

Tejido fascial.

La palabra fascia viene del latín y significa etimológicamente banda. El

primero en utilizar esta palabra fue Celso, enciclopedista romano del siglo I d.C., quien la describió en su obra “De Re Medica”, aplicada a la terapéutica médica para curación de heridas. Posteriormente, Galeno fue el primero en vincularla con la piel, relacionándola con el tejido celular subcutáneo.

No fue hasta el siglo XVI, gracias a las disecciones sistemáticas de André Vesalio, que el concepto de fascia es relacionado con membranas próximas a determinados músculos. Siguiendo este pensamiento, Spiegel la define como “una lámina delgada y larga”, y la aplica confundiéndola con el músculo sartorio. Esta interpretación de Spiegel supone durante años que no haya una referencia de interrelación entre estas vainas y los huesos. Wislow es el primero que asocia la fascia a todos los músculos, y la define como “la vaina que los envuelve”.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. Tradicionalmente, se consideraba a las fascias como envolturas

musculares con función mecánica, tabiques intramusculares, y otras estructuras diferenciadas, tales como los tendones y ligamentos. Sin embargo, la nueva visión anatómica impulsada por inquietudes de profesionales vinculados al área de la terapia manual (rehabilitación), motivó a los anatomistas a profundizar en este tema. Los métodos modernos de preservación, donde los cadáveres son apenas congelados, ha permitido observar e investigar con mayor precisión, no sólo los elementos anatómicos concretos, sino que también las conexiones faciales que habían pasado desapercibidas y subvaloradas, anteriormente. En esta línea, Andrezj Pilat y cols, demostraron que en realidad “la fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructuras somáticas y viscerales” y que funcionalmente incluye las meninges. A grandes rasgos, estos tejidos no sólo envuelven todas las estructuras anatómicas, sino que las conecta entre sí, brindando soporte y determinando su forma. Ampliando esta definición, en 1995, Bienfait “elevó” la fascia a la categoría de sistema, describiéndolo como “un complejo sistema funcional, entre cuyas funciones destacan el sostén, conexión muscular-intermuscular y conexión visceral-intervisceral”.

La fascia es un estructura omnipresente en todas las partes del cuerpo. Primero por la simple observación del hecho de que sí algo está en todas las partes tiene que tener importancia y segundo por que todo lo ultimo que leemos de los científicos, biólogos en particular, especialistas de neurobiologia, neurociencias, etc, parece que la mayoría de las actividades de nuestro cuerpo están dirigidas a través de la sustancia fundamental del tejido conectivo, entonces, si yo hablo de una estructura que es omnipresente, que está involucrada en todos los cambios químicos y mecánicos del cuerpo, no puedo pensar en que no tiene importancia.

Representación tridimensional de la fascia y representación fascial como

sistema de integración.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. El estudio anatómico del sistema fascial es muy complejo. La movilidad,

elasticidad y capacidad de deslizamiento de la fascia “no puede ser apreciada disecando cadáveres embalsamados”. En los libros clásicos y en los atlas de anatomía se muestra, por lo general por separado, el sistema óseo, el musculotendinoso y el sistema inerte de sostén articular, es decir, las cápsulas articulares y los ligamentos. En ese tipo de publicaciones, es difícil visualizar, de una manera completa, el sistema de integración corporal, el sistema fascial.

Representación del concepto de integración corporal de la fascia.

LA FASCIA

Desde un enfoque anatómico topográfico la fascia es un conjunto de revestimientos conformado por membranas de tejido conjuntivo fibroso, cuyas características son ser elástico, compacto, muy rico en fibras de colágeno. El diccionario médico Salvat presenta la fascia como una “aponeurosis o expansión aponeurótica” describiendo la aponeurosis como “membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los músculos o para unir éstos con las partes que se mueven”. A su vez, define el tejido conectivo como: “tejido de sostén derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elásticas, y células que comprende el tejido laxo, el adenoideo, el óseo, el elástico y el cartilaginoso”. Basándonos en esta última definición, podríamos considerar a la fascia como una forma de tejido conectivo, siendo ésta el tejido más extenso del cuerpo humano (representa el 70% de los tejidos humanos). Tiene su origen en el embrión humano, en el mesodermo, donde las células del

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. mesoblasto se relacionan tanto con el ectoblasto como con el endoblasto, adhiriéndose prácticamente a ellas en la integración de tejidos y fascias.

La fascia está compuesta por un complejo de fibras de colágeno, con pocas

fibras elásticas, dispuestas en capas y en forma de red, similar a la de una tela de araña densamente tejida. Esta forma (red o malla) le confiere cierta extensibilidad

(cuando las fascias están bajo tracción), pero muy poca, de ahí los problemas compartiméntales de los músculos.

Las fascias envuelven los músculos particularmente y esta presente en

todos los órganos o estructuras anatómicas del cuerpo. No tiene orígenes ni inserción como los músculos. Presta apoyo y separación a todos los sistemas, no es un sistema de coberturas separadas, sino que se inter-relacionan unas con otras, un sistema de integración corporal.

Las fascias aumentan la resistencia lateral durante la contracción muscular e impiden al músculo desplazarse, garantizando su forma y función, ya que están ancladas a los huesos. Los septos intermusculares (son fascias profundas) se hallan dispuestos en fascículos casi paralelos, con una orientación regular en el sentido de las solicitaciones mecánicas más acusadas, lo cual garantiza mayor flexibilidad y resistencia. La fascia permite el libre movimiento de los músculos. Rellena los espacios existentes entre los músculos y otros órganos. Ofrece conductos para los nervios y vasos sanguíneos y en ocasiones facilita uniones a los músculos entre muchas de otras funciones. La fascia tiene rica vascularización, aunque hay otros autores que dicen lo contrario, las venas desaguan en las venas del tejido subcutáneo. En este sistema se observan asimismo vasos linfáticos y nervios, que son ramificaciones de los nervios que inervan los músculos adyacentes.

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Tejido fascial superficial.

CLASIFICACION DE FASCIA La clasificación más moderna y simple es dividir la fascia en superficial (subcutánea) y profunda (subserosa). La fascia superficial aunque forma una lámina uniformemente prácticamente en todo el cuerpo, está adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, de un espesor variable dependiendo de la región corporal. Por lo general es más densa en las extremidades y laxa en la cabeza, la nuca, el tórax y el abdomen, y más fina en la región del periné. La fascia superficial está formado por una red que se extiende desde el plano subdérmico hasta la fascia muscular. Se compone de numerosas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variables de grasa y conectadas entre sí a través de los septos fibrosos del recorrido verticual u oblicuo. De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con la dermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En su recorrido profundo, la fascia superficial, de modo similar, se conecta con el sistema miofascial, formando junto con éste una unidad funcional. Entre las principales funciones de la fascia superficial, a parte de su función nutritiva, destacan el soporte y la definición de los depósitos de la grasa del tronco y de las extremidades, así como también el sostén de la piel con referencia a los tejidos subyacentes.

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Tejido fascial superficial.

La fascia profunda, está constituido por un material más fuerte y denso que la fascia superficial, se ubica por debajo del nivel de esta y se encuentra íntimamente unida a ella a través de conexiones fibrosas. Su grosor y densidad dependen de la ubicación y la función específica que desempeña. La fascia profunda a medida que aumenta la exigencia de las necesidades mecánicas se densifica la estructura del colágeno, su principal componente. Esta densidad queda determinada por la producción de fibras que lo componen.

Tejido fascial profundo.

La fascia profunda es el tejido de integración estructural y funcional del organismo en ambos niveles, el macroscópico y el microscópico, nos podemos referir a conexiones entre los distintos sistemas corporales como, por ejemplo, el nivel muscular, visceral, intracraneal, y también a las conexiones de cada músculo, cada nervio o cada víscera. El sistema fascial profundo soporta,

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. rodea y asegura la estructura y la integridad de los sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular. El cuerpo utiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las áreas corporales como si fueran enormes envoltura, protegiéndolas y dándoles forma. Con objeto de realizar un análisis más profundo, debiéramos dividir la fascia profunda en: miosfacia, viscerofascia y meninges. Sin embargo, hay que recordar que las estructuras constituyen una continua red estructural y funcional. En la clasificación mas clásica se distinguen cuatro variedades o tipos: A. Fascia subcutánea (o hipodermis)

Forma una especie de funda para todo el cuerpo en conjunto. Consta de una capa fibrosa, continua, de tejido conectivo alveolar, provista de tejido adiposo, que yace bajo la piel en su cara profunda. Esta capa frecuentemente se halla tabicada en departamentos por medio de septos conectivos, de forma que origina cámaras elásticas, fundamentalmente a nivel del talón y de las nalgas. Conecta la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo. En realidad corresponde a la parte profunda, densificada, tejido celular subcutáneo. Los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios cutáneos se ramifican en el espesor de la fascia subcutánea, cuya superficie profunda está en conexión con las fascias más profundas.

B. Fascia muscular o subseroso 1. Fascia muscular superficial Membrana conjuntiva que envuelve a cada músculo y lo separa de los vecinos. También separa los músculos en grupos funcionales. Evita que los músculos se rocen, garantizándoles su autonomía, forma y movilidad. Son muy finas, resistentes y prácticamente inextensibles. 2. Fascia muscular profunda o aponeurosis profunda de contención Envuelve a la vez a todos los músculos de los distintos grupos musculares de los diferentes segmentos de los miembros. Está constituida por una lamina fibrosa de mayor grosor que las anteriormente citadas. Además de revestir a todos los grupos musculares de un segmento corporal, presta inserción en ciertos lugares a un número variable de fibras carnosas de los músculos subyacentes. La superficie de estas aponeurosis delimita con la superficie exterior del esqueleto un espacio ocupado por las masas musculares. De su cara profunda emergen tabiques fibrosos que se dirigen hacia la profundidad y se insertan en los huesos, tabicando el espacio en varios compartimientos secundarios. Por esta razón, en cada segmento de una extremidad corporal hay dos o más grupos musculares perfectamente separados entre sí por la existencia de estos tabiques o septos. También pueden prestar inserciones secundarias a ciertos músculos.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. La fascia profunda o aponeurosis de contención se fija o adhiere a las eminencias óseas que hacen relieve en la piel (epitróclea, epicondilo, cresta tibial, etc.). Su grosor es variable según las regiones: es muy gruesa en la cara externa del muslo, donde forma la llamada “fascia lata” y es más delgada en las zonas de flexión de los miembros. En muchos lugares se encuentra perforada para dar paso a nervios, arterias, venas y vasos linfáticos, que después de discurrir por la capa de tejido subcutáneo se hacen subfasciales. En algunos lugares estas fascias se desdoblan para envolver a determinados músculos, como sucede con el esternocleidomastoideo, que está envuelto en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial. De todo lo expuesto anteriormente se puede sacar la conclusión de que es muy difícil definir el concepto de fascia muscular con carácter unitario, porque aunque la mayoría de los músculos poseen fascias independientes, otros están envueltos por las propias fascias profundas o aponeurosis de contención, que para ello se desdoblan adecuadamente. Las fascias profundas están formadas por fibras colágenas y fibroblastos ordenados en capas. Los fascículos de fibras tienen trayectos ondulantes y paralelos entre sí y su dirección puede ser la misma en todas las capas de las fascia o variar de unas a otras. También contienen un fino retículo de fibras elásticas que le proporcionan a la fascia un grado de elasticidad, gracias al cual las fuerzas que una contracción brusca descarga sobre ella, no la desgarra, sino que solamente la distiende. Las fascias de contención se engruesan en las zonas de transito de un segmento a otro inmediatamente vecino de una extremidad (cadera, rodillas, tobillos, codos, muñecas), dando lugar a unas bandas o cintas fibróticas, llamadas “retináculos o ligamentos anulares”, los cuales se fijan por sus extremos en el esqueleto y sujetan los tendones musculares subyacentes sobre el plano osteoarticular para que no se alejen de éste en el curso de la contracción muscular, evitando de ésta forma su luxación. En algunas zonas los retináculos emiten por su cara profunda tabiques fibrosos que delimitan con las superficie esquelética compartimientos o correderas osteofibrosas.

3. Fascias o aponeurosis de inserción Son auténticos tendones de inserción que poseen ciertos músculos anchos y planos (ejemplo: las aponeurosis de inserción anteriores de los músculos anchos de la pared abdominal).

C. Fascias visceral o vaina visceral Es la capa adventicia, densa, de las superficies viscerales.

D. Vaina vascular Es la capa de tejido colagenoso que envuelve a todos los vasos sanguíneos.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. FUNCION DE LAS FASCIAS Andrzej Pilat sintetiza las funciones mecánicas del sistema fascial en: protección, formación de compartimientos corporales, revestimiento. Además agrega otras funciones bioquímicas y metabólicas llamadas de coordinación hemodinámica como son: mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y linfa, participación en los mecanismo bioquímicos del cuerpo a través de las actividades del líquido intersticial, preservación de la temperatura corporal (a nivel superficial, mediante su participación en el proceso de sudación) y la curación de heridas (mediante el tejido de granulación, el cual se basa en la producción de colágeno). Función de protección

Según Pilat, el sistema fascial “forma una completa e ininterrumpida red protectora del cuerpo”, protegiendo a cada uno de las estructuras que lo componen, tanto de manera individual como global. Gracias a su resistencia, permite preservar la integridad anatómica de cada uno de sus elementos corporales, conservando su forma fisiológica. Lo anterior es posible debido a la adaptabilidad del sistema, donde el tejido fascial responde y se adapta a los diferentes requerimientos mecánicos a los que se ve habitualmente sometido, cambiando su densidad de acuerdo a través de la producción y alineación de nuevas fibras de colágeno. De esta manera, actúa como un amortiguador y como un sistema de dispersión del impacto, gracias a su capacidad para deformarse.

La capacidad protectora estará condicionada por la concentración local de proteoglicanos y ácido hialurónico. Los proteoglicanos tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelástica, como lo demostró Yahia en sus investigaciones sobre la fascia toracolumbar, lo cual los hace muy útiles para la absorción de las sobrepresiones derivadas de un traumatismo.

La síntesis y el metabolismo de ambas sustancias puede verse afectada por múltiples factores, entre ellos la malnutrición, las infecciones, los traumatismos y el estrés. En cualquier caso, su déficit conduce a una densificación de las fibras, que con el tiempo puede dar lugar al endurecimiento y rigidización de la fascia. Función de formación de compartimentos corporales

Como se mencionó anteriormente, prácticamente no hay estructura alguna del cuerpo humano que no esté cubierta por el sistema fascial. Sin embargo, la fascia, por una parte, divide, pero por otra unifica y conecta.

Los tabiques musculares de las extremidades, por ejemplo, permiten englobar la acción muscular de una región determinada, facilitando la formación de “grupos musculares”. Estas divisiones continúan también dentro de los músculos, permitiendo la especialización de determinado grupo de fibras para la ejecución de un movimiento preciso.

A su vez, permiten la independencia en la acción de músculos y órganos con respecto a sus estructuras adyacentes, favoreciendo el deslizamiento entre estas estructuras anatómicas y entre fascículos musculares independientes.

Los compartimentos formados por el sistema fascial facilitan el trabajo muscular, puesto que establecen grupos funcionales que constituyen planos de movimiento sobre los que se deslizan entre unos y otros, como también protege al cuerpo de la difusión de infecciones entre compartimentos.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. Función de revestimiento

La fascia constituye una especie de red continua que conecta todos los elementos del cuerpo. Esta configuración tiene importantes consecuencias funcionales sobre músculos y órganos.

A nivel muscular, la fascia permite conectar músculos entre sí, formando grupos funcionales, y a la vez, une esos grupos funcionales con otros anatómicamente muy distanciados entre sí. De este modo, la fascia se transforma en el elemento unificador, que proporciona la “globalidad” al aparato locomotor.

El sistema fascial constituye el soporte, no sólo del aparato locomotor, Sino también del sistema nervioso, vascular y linfático. Gracias a lo anterior, a través del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas antes mencionados.

El sistema fascial es un elemento “elástico” que reviste todas las estructuras del cuerpo y, por tanto, contribuye a mantener el equilibrio postural. Por este carácter intrínseco de la fascia como elemento final de integración estructural, todas las informaciones (visuales, somatosensoriales, auditivas) que modifiquen cualquier componente en el equilibrio de la misma repercutirán globalmente. De hecho, se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formación de compensaciones posturales, compensaciones que, con el tiempo, producen disfunciones musculo esqueléticas que favorecen la aparición de diferentes patologías. Función de coordinación hemodinámica

El sistema venoso y linfático, son estructuralmente inestables, puesto que no disponen de elementos estructurales propios que le confieran suficiente rigidez. Además, funcionalmente las válvulas de estos sistemas no son suficientes para garantizar el proceso de retorno (venoso y linfático, respectivamente).

La fascia suple ambas carencias, por un lado proporcionando consistencia y elasticidad a los vasos venosos y linfáticos, y por otro, trabajando como una bomba auxiliar que colabora en el envío sangre y linfa desde la periferia hacia el corazón y los ganglios linfáticos, respectivamente.

Esta acción es posible gracias a las revestimientos fasciales propios de los vasos, así como su nexo con las estructuras fasciales de los músculos las cuales son activadas a través de las sus contracciones. ALGUNAS CONSIDERACIONES CLÍNICAS RESPECTO AL SISTEMA FASCIAL EN GENERAL

Como hemos visto, el sistema fascial interconecta todas las estructuras del cuerpo humano entre sí, otorgándoles protección, soporte, y colaborando con el proceso de nutrición; por lo que su afección no sólo provoca disfunciones músculo-esqueléticas o viscerales a nivel local, sino que éstas pueden repercutir a distancia, determinando la génesis de cuadros patológicos más complejos.

Los micro traumatismos de repetición, los grandes traumatismos y cualquier mecanismo que altere el metabolismo de los proteoglicanos y el ácido hialurónico, provocan cambios en la estructura, y por tanto, en el comportamiento mecánico de la fascia, disminuyendo su elasticidad.

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Adrian Araya Chazarro. PT. MKD. ©MTMO. El traumatismo, así como también el incremento del estrés mecánico,

estimula la secreción de fibras de colágeno dentro del tejido afectado, provocando adherencias (puentes cruzados de fibras desorganizadas de colágeno), que terminan, progresivamente, en fibrosis de éste.

Estas adherencias que disminuyen la elasticidad del tejido conectivo provocan éxtasis de los fluidos, desencadenando un bloqueo total o parcial de la entrada de nutrientes, con la subsecuente retención de desechos metabólicos. Esta restricción puede llegar al punto crítico de provocar una isquemia relativa en la zona, lo que en el tejido muscular se traduce en contractura, dolor y diskinesia. A nivel visceral, también ocurren alteraciones en la función de los órganos que rodea. Por lo tanto, cuando existe una disfunción local, todo el sistema miofascial participa en la construcción de un nuevo nivel de equilibrio (homeostasis) para el funcionamiento óptimo del organismo, es decir, la fascia responde a la disfunción globalmente hasta encontrar un nuevo equilibrio. De este modo, una pequeña disfunción miofascial termina transformándose en un síndrome miofascial de complejo manejo, el cual debe ser pesquisado y tratado para restaurar la función de las estructuras comprometidas. BIBLIOGRAFIA

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• Manual de Anatomía descriptiva del aparato locomotor. Tomo 1: Osteología. Escuela de Kinesiología. Universidad Santo Tomas. 2012.

• Pilat A. Terapias miosfaciales: inducción miofascial. Aspectos teóricos y aplicaciones clínicas. Paginas 21-72. Capitulo bases anatómicas y fisiológicas del sistema fascial. Primera edición. Editorial Mc Graw Hill.