MOTIVO DE INGRESO - academia.cat
16
MOTIVO DE INGRESO Varón de 45 años que acude por cervicalgia de 9 meses de evolución ANTECEDENTES - No alergias medicamentosas conocidas - No hábitos tóxicos - No factores de riesgo cardiovascular - Apendicectomía en 1990 - Natural de Guinea. Vive en España desde hace 11 años. No viajes recientes. - No toma fármacos de forma regular. ENFERMEDAD ACTUAL Varón de 45 años que consulta por dolor a nivel cervical de 9 meses de evolución. El dolor se ha intensificado en los últimos 3 meses y se ha irradiado a ambas extremidades superiores con parestesias y pérdida de fuerza secundarias. También refiere dificultad en la marcha por pérdida de fuerza y dolor en extremidad inferior izquierda. Asimismo, el paciente ha experimentado astenia, anorexia y pérdida de peso en los últimos 3 meses. No existen fiebre, síntomas respiratorios, abdominales ni urinarios. Durante este tiempo ha recibido tratamiento antiálgicos con diclofenaco, dexketoprofeno, paracetamol, gabapentina y benzodiacepinas sin mejoría clínica. EXPLORACIÓN FÍSICA - TA 130/85, FC 89x’, FR 18x’, Temperatura axilar 36.5ºC, sat.O2 98% - C5 conservado bilateralmente 5/5 - C6 con disminución de la fuerza 4/5 derecha y 3/5 izquierda - C7 con disminución de fuerza - C8 1/5 bilateral - L5 4/5 derecha y 3/5 izquierda - S1 4/5 bilateral - Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades superiores e inferiores. - Reflejos osteotendinosis abolidos en extremidades superiores e hiperreflexia en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar indiferente. - Clonus bilateral no fatigable. - No alteración del control de esfínteres. - Resto de exploración sin hallazgos de interés.
Transcript of MOTIVO DE INGRESO - academia.cat
MOTIVO DE INGRESO Varón de 45 años que acude por cervicalgia de 9 meses de evolución ANTECEDENTES
- No alergias medicamentosas conocidas - No hábitos tóxicos - No factores de riesgo cardiovascular - Apendicectomía en 1990 - Natural de Guinea. Vive en España desde hace 11 años. No viajes
recientes. - No toma fármacos de forma regular.
ENFERMEDAD ACTUAL Varón de 45 años que consulta por dolor a nivel cervical de 9 meses de evolución. El dolor se ha intensificado en los últimos 3 meses y se ha irradiado a ambas extremidades superiores con parestesias y pérdida de fuerza secundarias. También refiere dificultad en la marcha por pérdida de fuerza y dolor en extremidad inferior izquierda. Asimismo, el paciente ha experimentado astenia, anorexia y pérdida de peso en los últimos 3 meses. No existen fiebre, síntomas respiratorios, abdominales ni urinarios. Durante este tiempo ha recibido tratamiento antiálgicos con diclofenaco, dexketoprofeno, paracetamol, gabapentina y benzodiacepinas sin mejoría clínica. EXPLORACIÓN FÍSICA - TA 130/85, FC 89x’, FR 18x’, Temperatura axilar 36.5ºC, sat.O2 98% - C5 conservado bilateralmente 5/5 - C6 con disminución de la fuerza 4/5 derecha y 3/5 izquierda - C7 con disminución de fuerza - C8 1/5 bilateral - L5 4/5 derecha y 3/5 izquierda - S1 4/5 bilateral - Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades superiores e inferiores. - Reflejos osteotendinosis abolidos en extremidades superiores e hiperreflexia en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar indiferente. - Clonus bilateral no fatigable. - No alteración del control de esfínteres. - Resto de exploración sin hallazgos de interés.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: (se adjuntan)
- Analítica sanguínea al ingreso - Radiografía de tórax - Radiografía cervical - RMN cérvico-dorso-lumbar:
o Desaparición prácticamente completa de C5 visualizándose masa de partes blandas vertebral anterior y posterior que se extiende cranealmente hasta C4, que protuye en el canal comprimiendo el cordón medular de C4 a C5 y se extiende a los forámenes de conjunción con probable afectación radicular. Alteración de señal de la apófisis espinosa en este espacio.
o Alteración de señal de C4 y desplazamiento posterior de su muro posterior condicionando una retrolistesis grado I-II.
o Alteración de la señal vertebral de D2, afectando al pedículo izquierdo, apófisis espinosa y probablemente partes blandas posteriores, visualizándose una pequeña masa foraminal sin signos concluyentes de afectación radicular.
o Alteración de la señal vertebral de D7 y pedículo derecho y apófisis espinosa sin evidencia de compromiso radicular.
o Alteración de la señal de L2, del pedículo izquierdo y apófisis espinosa, identificándose una pequeña masa de partes blandas que ocupa el receso lateral izquierdo contactando con las raíces izquierdas en el saco tecal.
o Discretas discopatías degenerativas lumbares. o Médula y cono medular de morfología y señal normal.
Pruebas complementarias
RMN cervico-dorso-lumbar
Analítica sanguínea
