EXPLORACió DEL 111, IV 1 VI PARELLS CRANIALS. MOTILITAT INTRíNSECA DEL MOTOR OCULAR COMú

]OAN BTA. RIBAS I MONTOBBIO

MoTILITAT I NTRÍNSECA.- El tercer parell és el responsable de qua­sí tota la •notilitat intrínseca de l 'ull, ja que d'ell depen la contracció de la pupilla i l'acornodaci6; tan sols escapa a la seva inervacíó la dilatació pupillar que depen del simpatic.

Estudiarern primer l'exploració pupillar i, després, la de l'acorno­dació.

A) Exploració de la pupifla: L'examen serniologic de la pupilla és un dels capítols rnés interessants de l'exploració oftalmo-neurologica. Tant en l'estat normal com en el patologic, les pupilles reben contí­nuament estímuls de diversos organs i aparells, inhibidors o excitadors, a través del sistema nerv iós central ( psíquics) o periferics ( sensori als) entaulamen t una lluita c011stant amb els reflexos de la funció visual.

L'estudi de la pupiHa baura d'efectuar-se quan romangui quieta (estat estatic) i en moviment (estat clinarnic).

I. Estat estatic. Qualsevol exploració pupillar haura d'efectuar-se sota dues condicions fonamentals:

- IHurninació debil i constant del medí ambient. - Es fa mirar el subjecte a un punt llunya i fix, a l'infinit, per

tal d'obtenir un relaxament de la convergencia i l'acornodació. En aquestes condicions observarem: el volum de la pupilla, la for­

ma, la situació i el contotn. El que és més important és el volum. Recordem que aquest és

var.i able en estat normal i depen de !'harmonía entre el sistema para­simp¡ttic i el sirnpatic, la quantitat de llum que hi ha a l'habitació on s'explora, !'existencia del pols pupillar: a la sístole s'estreny i es dilata a la diastole, les variacions de volurn segons l'edat: els nadons i els vells la tenen més disminuida, es contrau mentre dormen i en intentar ocloure amb for~a les parpelles (reacció de Pilz-Westphal); les dones acostumen a tenir-la més dilatada, així corn també els individus d'ulls

102 :\NNALS DE MEDICINA

clars i els miops, i es dilata en la mirada lateral externa (reacció de Toutnay). El diametre normal podem considerar-lo de 4 mm. més o menys, oscillant entre 2,5 - 5,5 mm.

En l'estat normal les dues pupiHes tenen el mateix diametre, són isocoriques; si no el teoen existeix anisocoria, en volums ioferiors a 2 mm. podem considerar que la pupilla esta en miosi i, si el volum és superior a 6 mm., en midriasi.

Exploració. - Simple inspecció. - - Mitjanc;ant una lupa.

Amb llum fluorescent: el llum de Wood: aquesta Hum illumina intensament els cristaHins i deixa !'iris en la foscor, i dóna així una imatge molt contrastada de les pupilles de manera que podem apreciar la dimensió i la forma comodament.

Per a mesurar el volum s'utilitzen els pupiHometres que, si bé és facil d'apreciar amb ells el volum de les pupiHes en canvi són impre­cisos per a les reaccions pupillars. La prava es realitza als dos ulls per tal de comprovar si els resultats són iguals. N'hi ha diversos tipus i els podem classi6car en:

l. Pupit.zometres de comparació: Es coHoquen cercles negres o blancs de volums distints. el més a prop possible de la pupilla, bé al costat extern bé sota l'ull que hem d'examinar, fins que la grandaria coí ncideixi. N'hi ha models diversos: el de GrL DEL Río, l'Habb o el fotocorfmetre de PALOMAR-COLLADO. En aquest darrer només apareix un element de comparació cada vegada, sense que la resta ens d istregui. Per utilitzar-lo es fara girar una placa -com si es tractés de les lents d'un oftalmoscopi- on hi ha uns discos negres de volums difercnts, els quals apareixen en la fenedura i fem girar aquesta fins que trobem el del mateix volum aparent de la pupilla, la xifra del qual en mm. surt en el quadrilater inferior a !'escotadura.

2. Pupillometres tan;.encials: Tipus Schlosser; es colloquen tan­gencialment al cercle pupiHar dues ünies paralleles o formant un angle que ens donara el diametre pupillar.

3. Pupillometres de pl'ojecció (THOMAS ): Es projecta sobre el segment anterior de l'ull u 11 disc roig lluminós que varia de volum (des d'l mm. fins a 10 mm.), es va passant fins gue coincideix mnb la superfície pupillar. L'aparell és aplicat contra la galta del pacient a través d'un dispositiu especial.

Quan la diferencia de volum entre les pupilles forma part d'una síndrome és facil de diagnosticar el costat afectat, pero quan l'aniso­coria es presenta aillada, el diagnostic sera aleshores difíciL ¿Es tracta d'una midriasi d'un ull o d'una miosi de l'altre? En aquest cas cal assegurar-nos primer que no hi hagi una afecció ocular, i que la visió

.l. B. RIBAS. EXPLORAC!Ó DEL 111, IV I VI PARELLS CRANIALS 103

sigui normal, i després es determina quina és la pupiHa afectada; tot i que de vegades és evident, a Ja majaría dels casos cal recórrer a la prova dels colliris.

Aquesta prava es basa en que en la unió neuromuscular segreguen unes subst?mcies, intermediarles químiques, per a l'excitació del sim­patic (simpatina) i per a l'excitacíó del parasimpatic (acetilcolina), i altres substancies antagonistes, que inhibeixen l'acció de les anteriors. Si actuem sobre les unes i sobre les altres podrem arribar a saber quin és el sistema afectat.

Hem de recordar aquí, succintament, la farmacología de la pupiUa. l. Farmacs clilatadors de la pupilla: midriatics:

a) Exciten les -fibres simpa tiques pupiHo-dilatadores ( midria­si espastica) = simpaticonúmetics: adrenalina i neo-sine­frina. Inhibeixen l'amino-oxidasa i faciliten l'acció local de la simpatina: cocaina, efedrina.

b) Paralitzen !'esfínter (midriasi paralítica) = parasimpatico­lítics: homatropina, atropina, escopolamina.

2. Farmacs contractors de la pupilla: miosics o miotics: a) Exciten !'esfínter, és a dir el parasimpatic (miosi espastica,

espasme) = parasimpaticomimetics: pilocarpina. Inhibidors de la colinesterasa (que destrue.ix l'acetilcolina, mot iu pel gua! podra actuar lliurement): eserina. Destructors de la colinesterasa: min tacol, tonile, D .F.P. (di-isopropH - fluorofosfat).

b) Paralitzen les fibres simpatiques (miosi paralítica) = sim­paticolítics: ergotamina, ergotoxina.

Per fer la prava dels col:liris emprarem la cocaina (simpaticomime­tic) i l'homatropina (parasimpaticolític), i ho farem com segueix:

l. S'instiHaran dues gotes de cocaina al 2 % a la pupil:la en midria­si, i als 10-15 minuts observarem:

si no dilata més = espasme del simpatic; - si dilata molt = paralisi del tercer parell; - si dilata una mica = normal.

2. S'instiHaran dues gotes de cocai:na a la pupiHa en miosi: si dilata una mica més = normal;

- si no dilata = t>oden passar dues coses: o una miosi paralítica (parllisi del simpatic); o una miosi espasmodica (espasme del parasimpatic).

3. S'instilla, aleshores, homatropina al 0,5 % a la pupil:la en miosi, i, als vint rninuts: - si dilata molt = -espasme del parasimpatic;

104 AI'{KALS DE MEOICL'IA

- si no dilata o dil ata una mica = paralisi del simpatic (la par!üisi del múscul dilatador impedeix una midriasi ma­xima).

S'han fet una varietat d 'esquemes i de proves utilitzant tres i quatre colliris (Hoo RENS, }ORDANO B AREA, P ALOMAR, etc .) pero no donen més llum a l'exploració i !'única cosa que fan és complicar una cosa facil d 'oblidar per ella ma teixa.

II. Estat dinamic: Les reaccions de la pupiHa són involuntaries conscient~. Els seus moviments són: a) refl.exos, i b) associats .

a) Els moviments reflexos de la pupilla obeeixen a :

l. La llum: reflex fo tomotor : la pupiHa es contrau en ülum inar l 'ull; és un deis reflexos més Ü1teressants de tot 1 'organisme.

Reflex consensual: la illuminació d'un ull determina la contracció pupillar de l'altre costat.

Els reflcxos a la llum apareixen immediatament i d'una manera amplia i rapida que persisteix mentre dura l'excitació lluminosa i es recupera també molt rapidament quan aquesta cessa. E l reflex consen­sual és d'una amplada lleu~erament inferior i més lent que el fotomotor, pero a la p ractica els podem considerar iguals.

L'energia de la con tracció es troba en relació amb la quantitat i la qualitat de la illuminació i amb l'estat d 'adaptació de la retina.

2. Estímuls sensitius i psíquics com ara d dolor, la por, l'angoixa provoquen una dilatació per cxcitació del simpatic; aixo explica per­que mentre dormim i en la narcosi les pupiHes es contrauen ja que aques ta classe d'estímuls queda suprimida. Els estímuls propioceptius musculars i els laberínt ics les contrauen.

b) Els moviments associats: guan els ulls convergeixen per enfocar els objectes propers, les pupilles es contrauen . No és un reflex propia­ment dit sinó un moviment sinergíc que depen essencialment de la convergencia i menys de l'acomodació.

La reacció és rapida pero no tant com la del fotomotor (3 /4 de se­gon després) i menys intensa . Acostuma a comen<;ar a contraure's en fixar un objecte a 40 cms., i és en el punt maxim quan l'objecte es troba a 15 cms . Varia amb l'edat l amb els efectes de refracció de l'in­dividu .

EXPLORACIÓ. - l . El reflex fotomotor i consensual: l'explorem en les mateixes condicions que hem exposat abans, la illuminació o des­illuminació l 'efectuem amb la ma si som davant una 6nes tra, o amb un focus lluminós si treballem amb Jlum artificial. E l reflex es repetid diverses vegades, esperant cada. vegada uns segons fins gue s'estab.il itzin les dimensions de la pupilla ja que el diametre definitiu només s'assoleix

J. B. RIBAS. EXPLORAClÓ OEL III, I\' 1 \"1 PARELLS CRANfALS 105

dcsprés d'una serie de contraccions cWatacions d'una amplitud cada vcgada menor.

Podem observar-ho: - per inspecció simple; - mitjan~ant la «pupiHometria dinamica» que consisteix a estudiar

els moviments pupillars successivament a la penombra, amb el mínim d'iHuminació perque permeti una mesura exacta, i a la Hum;

- amb e] biomicroscopi, de vegades molt necessari per poder de­tectar contraccions molt petites de l'iris o moviments lents o irregulars que puguin passar desaperccbuts;

- mitjan~ant registre fotografic o cinematografic: la «Pupillografia de Lowenstein» . Es un metode molt exacte que elimina gualsevol factor personal d' interpretació i permet precisar qualsevol moviment pupiHar. S'utili tza una peHícula sensible als raigs infraroigs, i s'illumina constant­mcnt l'ull amb raigs infraroigs; com que l'ull no és sensible a aquests raigs es poden captar els moviments pupillars produ!ts per diversos estímuls capa~os de provocar un reflex de la pupilla.

Es registra el temps i el nombre d'excitacions efectuades en un quimograf. Es confecciona un pupillograma per cada excitació: en les ordenades es coHoquen les diferencies de volum pupillar mesurades en la pellícula revelada, multiplicades per tres, perque es facin més evi­dents, i en les abscises el temps mesurat en decimes de segon.

2. Per a la reacció pupillar als estímuls sensitius es punxa el sub­jccte o se'l pessiga molt fort a fi de provocar-Ji un dolor viu i s'observa aleshores la pupiHa. Com que aquest reflex no té gaire importancia en la neurología, no és recomanable de practicar-lo perque predisposa els pacients en contra del metge.

3. La constricció pttpillar associada a la convergencia s'explora aíxí: invitem el subjecte a coHocar el dit o un llapis vertical en la línia mitjana i a l'al~ada del nas, a uns 15 cm. d'aquest; li fem mirar aleshores la punta del dü o del llapis i, de sobte, li ordenem que miri lluny; en aquest moment ens fixem en un deis ulls per veure ::>Í la PupiHa contreta en mirar de prop es dilata en mirar lluny; repctim l'operació per tal d 'explorar l 'altre ull.

Si repassem les vies pupillars comprendrem la importancia que tcnen les alteracions d'aquesLs reflexos en la localització de les lesions cerebrals.

L'arc reflex de la reacció fotomotora compren: a) Una via aferent o centrípeta que, partint de la retina (cons i

bastons) ressegueix les vies optiques: nervi optic, quiasma 011 s'entre­creuen part de les seves fibres i cinteta optica. Abans d'arribar al cos geniculat extern, les fibres pupiHars surten de la vía optica per fer si-

106 ANNALS DE M F.DlCJNA

napsi en els tuberculs quadrigemins anteriors, del mateix costat i de l'altre, que és la segona neurona.

b) Connecten amb el nucli del tercer parell destinat a la contrae­

ció de l'itis : el nucli d'Edinger-\'\Testphal, que és el centre constrictor

de les vies iridoconstrictores, situat en el mesencefal (tercera neurona).

N'hi ha un per cada costat. e) D 'ací parteix la vía ferent o centrífuga la qual, seguint el nervi

motor ocular comú, se separa del tronc d'aquest nervi amb els filets

destinats a l'oblic menor i es despren d'ells oenetrant al gangli ciliar (quarta neurona). D'aquest gangli parteixen fibres postganglionars que

constitueixen els nervis ciliars curts que arriben al múscul esfínter de la pupilla.

El reflex consensual s'explica per les connexions que s'estableixen

entre els tuberculs quadrigemins anteriors d'ambdós costats.

L'arc reflex de la reacció pupillar a la visió de prop dependra si

parteix de la convergencia o si ho b de l'acomodació .

l. De la convergencia: - comen<;a en els influxos propioceptius produi:ts en la con­

tracció dels músculs rectes interns - nervi motor ocular comú - nucli mesencefalic del tercer parell ( tubercul quadrigemin

anterior) nucli central de Perlia (acomodac~ó) nucli d'Edinger-Westphal nervi motor ocular comú

- filets de l'oblic menor - ganglis accessoris (episclerals d'Axenfeld) - nervís cíliars curts (fibres postganglionars) - múscul esfínter iris .

2. De l'acomodació:

- el punt de partida sera les imatges retinianes borrases ( cer­cle de difusió)

- vies visuals... tot el trajecte fins a l'area estriada, amb l'entrecreuament en el guiasma

- sinapsi a l'area paraestriada - fascicle cortico-mesencefalic

nucli de Pedía - nucli d'Edinger-Wes tphal - tronc motor ocular comú filets del múscul oblic menor - ganglis accessoris episclerals d'Axenfeld

fibres postganglionars: nervis ciliars curts - múscul esfínter iris.

J. B. RIBAS. EXPLORACIÓ DEL UI, )V I VI PARELLS CRANIALS 107

B) Exploració ele l' acomodació: L'acomodació es realitza grades a la contracció del múscul ciliar i ja hem dit abans que és una sincinesia, un movilnet1t associatiu amb la contracció de !'esfínter de l'iris i élmb la convergencía deis globus oculars, i així com la miosi no esta íntima­mene unida a l'acomodació, sinó a la convergencia, l'acomodació també es ta íntimament unida a la convergencia.

Per passar de la visió llunyana a la proxima calen 0,60 segons (0,39 · 0,82 seg. ) i, inversament, 0,50 segons. La fatiga, l'edat o !'ame­tropía no corregida poden alterar la rapidesa de l'alteració.

L'amplítud d'acomodació és de catorze dioptries als deu anys i es redueix paul.atinament, de manera que als quaranta-quatre anys és de quatre dloptries i 1-1,5 dioptries als seixanta anys.

Tot i que aquestes xifres admeten variacions fins a una o dues dioptries en més o en menys, signifiquen que a partir deis quaranta-cinc anys un subjecte emetrope o ametrope corregir, esta fent servir quasi tota la seva amplitud d'acomodació i als cinquanta anys !'amplitud d'acomodació exercida al maxim no és suficient per a la visió de prop. Aquesta perdua d'amplitud d'acomodació és la presbícia.

ExPLORACIÓ. - En ptimer lloc cal corregir les ametropies si és que n'hi ha.

Cada ull cal que l'estudiem per separat ja que hi pot haver, tot i que sigui molt estrany, una diferencia entre !'amplitud d'acomodació d'un ull respecte a l 'altre i, a més, cal tenir en compte que !'amplitud d'acomodació binocular és superior en 0,5 dioptries a la de cada ull per separat.

Metodes directes - Optometre de Badal. - Optometre de fils de Donders. - Polioptometre de Palomar-Collado :

sobre una regla d'un metre, graduada en centímetres i milimetres, es coHoca l'optotip de visió proxima, s'oclou un ull al pacient i amb l'altre se'l convida a llegir els caracters més petits; se li va apropant l 'optutip fins que la lectura sigui impossible (punt proxim), es mira aleshores la distancia a que es troba l'optotip en aquell moment i es divideix h xi­fra 100 ( = distancia focal d'una dioptría) pel nombre de cms. assolit, i el resultat és igual al nombre de dioptries que ha acomodat l'ull explorar; per exemple: suposem gue en arribar a 10 cms. s'han fet borrases les lletres:

lOO A = - - = 1 O dioptries

10

108 ANNALS DE M EIJICINA

- Test de Duane, modificat per Stapler: el subjccte ens indica la

distancia mínima amb que percep nítidament les dues petites línies:

s'apropen progressivament fins el moment en que les dues línies es

confonen i apareixen com si fos w1a de sola. Es tracta d'un cartó blanc

com una targeta de visita, on hi ha dues línies horitzontals o verticals

de 3 mm. de llarg, de 0,2 mm. de gruix i separades l'una de l'altra per

un in terval de 0,2 mm. La dis tancia a l'ull en aguell moment sera la

xifra divisoria de 100 mm.

Metodes indirectes: es realitzen amb l'ajuda de lents .

1. Lents divergents que anul:len l'augment del poder refringent

que l'ull efectua durant l'acomodació. Si a un emetrop, fixant els opto­

tips a 5 m. li posem una lent d'una dioptría, i ell els continua veient

bé, el convertim en un hiperr.netrop d'l dioptría ja que per n veure'ls

amb nitidesa ha d'acomodar una dioptría; si anem augmentant el valor

del cris tall arriba un moment en que per més que l'acomodem no po­

dra veure els optotips clars; el valor de la lent que encara permetia de

veure'ls bé dóna el de l'acomodació en dioptries.

2. Lents convergents: és el metode que utilitzarem sempre, el

més facil i el més practic; atenem les necessitats del pacient afegint

a la correcció de lluny lents convergents de la potencia necessaria per­

que el subjecte sigui capa~ de llegir la lletra més petita de les escales

-tipus Jaeger- acceptades utúversalment.

A) TRASTORNS PUPIL.LARS

l. Midriasi a) Unilateral:

1) Causa ocular: instiHació de col:liris midriatícs en el

glaucoma agut, en la ceguesa unilateral, pero tenin t

en compte l'oclusió de l'ull sa per tal de suprimir el reflex consensual ja que les fibres pupillars són molt

més fragils que les vies optiques. És la << par.?tlisi pupillar amaurotica», per lesió de la via aferent de

l'arc reflex fotomotor, al nivell de la retina o del

nervi optic. Trobarem:

Midriasi de la pupil:la. Abolició del reflex fo tomuLur l consensual (iHumi­

nant l'ull cec). Conservació del reflex consensual (iHuminant l'ull sa). Conservació del reflex acomodaci6-convergencia.

2) Excitació del simpa tic ( espasmodica), molt rara.

J. B. RIBAS. EXPLORACLÓ DEL fH, IV I VI PARELLS CRANlALS 109

3) Paralisi del III parell, bé aillada bé associada a para­lisi de l'acomodació o a algun altre múscu1 oculomo­tor. Quan és adlada crea u n problema difícil i la prova deis colliris té molta importancia per al diag­nostic; moltes vegades és per causa de la sífili s.

b) Bilateral: 1) Intoxicacions agudes i croniques, accidentals o no

accidentals, produi:des per la belladona, escopolamina, etcetera.

2 ) Quasi en tots els comes (en els uremics més). 3) En la ceguesa bilateral: per lesió de les vies optiques

abans del cos geniculat extern. 4) Traumatismes cranials. Si és unilateral ens fara sos­

pitar un hematoma intracranial homolateral ; si a més a més hi ha arreflexia, el pronostic sera dolent i fara pensar en un signe patognomonic de fractura del crani tot i que haura d'ésser confirmat per explora­cions neuroradiologiques.

És per aixo que no hem de dilatar els ulls dels traumatitzats cra­nials per fer l'exploració del fons de l'ull, si abans no hem realitzat un estudi de les pupilles.

2. Miosi a) Unilateral:

1 ) Causa ocular: - seclosió de l'iris, - iridociclitis, - instillació de colliris miotics, - paralítica, per paralisi del simpatic i que consti-

tueix la «Síndrome de Claudi Bernat-Horner» que es caracteri tza per: - miosi, que és el signe més constant d'aquesta

síndrome, conservació reflex fotomotor i a la convergen­cia, associada una ptosi (per paralisi múscul ele­vador parpella), associada enoftalmia discreta.

El poden provocar: a) causes cervicals i mediastiques ( traumatismes a la

regió cervical, al membre superior i a la clavícula; en cirurgia: infiltració novocai:na, tumors regió cervi­cal, lesió vertex pulmó);

110 ANNALS DE MEDICINA

b) causes medullars; e) causes intracraníals: tumors, infeccions .

b) Bilateral: es espasmodica i molt rara. La gran contracció

pupiHar és característica, les pup.illes són coro caps d'una

agulla; es produeixen per excitació deis centres constric­

tors d'Edinger-Westphal: hemordigies, tumors de la protu­

berancia, encefalitis epidemica, etc.

3. Altera ció reflex fotomotor

a) Lesió de la vía aferent que constitueix la rigidesa o paralisi

pupiltar amaurOtica, que ja hem esmentat abans. a') A tes hemianopsies amb afectació simultlmia de les vies pupit­

lars tindrem: atrofia del nervi optic,

- la illuminació de les hemiretines cegues: no provoca reflex foto­

motor ni consensual, - la illuminació de les hemiretines sanes: conservació del reflex

fotomotor i consensual, - es conserva l'acomodació-convergencia.

a") Per darrera deis tuberculs quadrigenics antetiors: es conser­

ven tots els reflexos pupillars. b) Lesió a la neurona intermediaria que causa la «rigidesa pupil­

lar reflexa» que és el «símptoma d'Argyl-Robertsom>, signe dassic de

la sífilis nerviosa que avui día és menys freqüent i hi ha també altres

mitjans per fer la prova diagnos tica de la sífilis.

Trobem: la pupilla en miosi i deformada per atrofia més o menys de

l'iris, illuminant ull en miosi: no provoca reflex fotomotor, ni tam­

poc consensual, illuminant ull sa: conservació reflex fotomotor i consensual,

conservació moviment convergent-acomodació.

La lesió causal es troba entre la neurona intermedia (el tubercul

quadtigemin anterior) i el nucli d'Edinger-Westphal, prou a p rop

d'aquest perque irritant-lo provoqui la miosi. Orienta topograficament

fins la lesió en el peduncle cerebral. Si manca la miosi tenim «la rigidC!sa pupiltar simple»; en aquest

cas la lesió esta situada més a la periferia, probablement en els nuclis

pretectals . Causes : tabes i sífilis cerebro-espinal; causes no luetiques: en~efa­

litis, parkinson, diabetis, tumors de la regió deis tuberculs quadrige­

mins i del vermis cerebellós.

J. B. RlBi\S. EXPLOHi\CHj OEL Il r, l.V I VI Pi\RELLS CRi\NIALS 111

e) Lesió de la via eferent: la «rigidesa pupiz.tar absoluta»: la lesió es troba en el traro descendent, o sigui al tercer parell.

Hi trobarem: - midriasi pupil:lar, - il:luminant l'ull en mídriasi: no provoca reflex fotomotor, ni

consensual, ni tampoc hi ha moviment assocíat i acomodació­con vergencia,

- illuminant l'ull sa té tots els reflexos conservats. Si s'associa a una ciclopegia (paralisi de l'acomodació), tením aJes­

bares l'oftalmoplegia intema, produYda per lesions mesencefallques o basilars.

4. Pupillotonia, pupiUa d'Adie Consisteix en una lentificació de les reaccions pupiHars. Es pot

presentar aillada, o bé associada a signes neurologics (en un 70% ), constituint la «Síndrome d'Adie» en la qual hi ha una abolició deis reflexos tendinosos.

E l seu descobriment, moltes vegades ocasional, és més freqüent en les dones joves; és unilateral en un 80 %.

Hi ha: - una midriasi pupillar no exagerada, - el reflex fotomotor esta abolit o és molt gandul i parcial, - el reflex consensual (il:luminat l'ull sa) esta abolit, - el moviment a la convergencia és el més característic: hi ha

una contracció tonica de la pupil:la; aquesta es contrau bé pero la recuperacíó és molt lenta; la miosi persisteix més de deu segons.

El diaguostic es fa amb el test de mecolil : instillant aquest colliri al 2,5 %, no reacciona en ulls normals; a la pupilla d'Adie, provoca una miosi.

La causa és desconeguda, hom l'atribueix a lesions sifilítiques neu­rologiques, a trasteros neurovegetatius i a afeccions generals. El pro­nostic és bo ja que no ve seguit d'alteracions neurologiques.

B) TRAST ORNS D'ACOMODACIÓ l. Presbícia La presbícia «normal», si admetem coro a normal un fet fisiolocric

d'ínvolució senil, comen~a al voltant deis 44 anys. Si es produeix p;e­c~~~ent en un individu de menys de 40 anys, no hipetmetrop, hem d ehminar:

- un glaucoma simple incipient ( compromet la fundó del múscul ciliar),

112 ANNi\I.S DE M I~Dl.CINA

hipertiroi:disme, ciclitis no sospitades, afeccions generals que disminueixen el to vital, diabetis, per canvis bruscos de refracció del cristallí.

2. Paralisis i paresies de l'acomodació:

- per adrninistració de farmacs parasimpaticolítics tant per via

general (que inhibeixen la secreció i la motilitat gastrica si els

administrem als ulcerosos d'estomac i duode), com per via local,

en instillació, per oftalmoplegia interna, per trastorns degeneratius generals

(ataxies progressives hereditaries) i per parilisi del tercer parell,

paralisi aillada de l'acomodació: en la difteria, traumatismes, acompanyats de midriasi paralítica.

3. Espasme de l'acomodació

L'espasme de l'acomodació és degLJt a la conttacció tonica del mús­

cul ciliar amb impossibilüat de veure claramment a més de 20-30 cms .

sense que l'individu sigui miop; acostuma a anar acompanyat d'asteno­

pia acomodativa. És més freqüent en les persones nervioses neuropates

i a l'edat juvenil, en els individus que realitzen treballs de detall amb

illuminació deficient i durant molt de temps seguit, o amb exofories i

defectes de refracció no corregits. L'espasme d'origen org?mic és rar, pot ser degut a una intoxicació

per drogues colinergiques, per sulfamides o per alguns traumatismes.

Per al diagnostic i el tractament és necessari l'ús de ciclopegics,

tipus atropina, que s'instillaran durant més d'una setmana; si amb l'ús

d'aquests ciclopegics desapareix és que es tracta d'un espasme funcional

del múscu 1 ciliar.