Mortalidad infantil y regionalización de la atención...
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Estructura del Ministerio Público Tutelar de la CABA › Asesoría General Tutelar Asesora General Tutelar Laura Musa Secretaría General de Coordinación Administrativa Rodolfo Medina Secretaría General de Gestión Secretaría General de Política Institucional Ernesto Blanck › Asesorías Generales Adjuntas Asesora General Tutelar Adjunta de Incapaces Magdalena Giavarino Asesora General Tutelar Adjunta de Menores María de los Ángeles Baliero de Burundarena › Asesorías ante el Fuero CAyT Asesor Tutelar ante la Cámara de Apelaciones Nº 1 Gustavo Moreno Asesor Tutelar ante la Cámara de Apelaciones Nº 2 Juan Vicente Cataldo Asesora Tutelar de Primera Instancia Nº 1 Mabel López Oliva Asesor Tutelar de Primera Instancia Nº 2 Juan Carlos Toselli Asesor Tutelar de Primera Instancia Nº 3 Jorge Luís Bullorini › Asesorías ante el Fuero PCyF Asesor Tutelar de primera instancia Nº 1 Carlos Bigalli Asesoría Tutelar de Primera Instancia Nº 1 Alfonsina Dumon Asesoría Tutelar de Primera Instancia Nº 2 M. de los Ángeles Baliero de Burundarena › Oficinas de Atención al Público Asesorías Tutelares de Primera Instancia ante el fuero CAyT Paseo Colón 1333, 6º piso. Tel. 5299-4400 int 4775 Oficina La Boca - Barracas Av. Alte. Brown 1250. Tel. 4302-1621 Oficina Villa Soldati - Nueva Pompeya Av. Varela 3301. Tel. 4919-5908 Oficina Mataderos - Liniers Cnel. Cárdenas 2707/15. Tel. 2053-9702 Ministerio Público Tutelar Alsina 1826, CABA Tel. (5411) 5297-8015/8016 [email protected] www.asesoriatutelar.gob.ar Mortalidad infantil y regionalización de la atención neonatal en la Ciudad de Buenos Aires Acerca de las obligaciones estatales a la luz de los derechos a la salud y a la vida de niños y niñas www.asesoriatutelar.gob.ar/publicaciones Febrero de 2014 NEONATOLOGÍA Documento de Trabajo Nº 18
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Estructura del Ministerio Público Tutelar de la CABA
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Mortalidad infantil y regionalización de la atención neonatal en la Ciudad de Buenos Aires
Acerca de las obligaciones estatales a la luz de los derechos a la salud y a la vida de niños y niñas
www.asesoriatutelar.gob.ar/publicaciones
Febrero de 2014
NEONATOLOGÍADocumento de Trabajo Nº 18
1
MORTALIDAD INFANTIL Y REGIONALIZACIÓN DE LA ATENCIÓ N
NEONATAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Acerca de las obligaciones estatales a la luz de lo s derechos a la salud y a
la vida de niños y niñas 1
1 Este Documento de Trabajo fue elaborado por María Laura Anzorena, Ángeles Bermudez y Albertina Maranzana, integrantes del Equipo Comùn de Intervención Extrajudirisdiccional del Ministerio Público Tutelar de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
2
ÍNDICE
Nota preliminar: razones que motivaron este documento
1. INTRODUCCIÓN
2. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE NIÑOS Y NIÑAS: ACERCA
DE LAS OBLIGACIONES ESTATALES
3. ALGUNAS NOCIONES PRELIMINARES SOBRE MORTALIDAD
INFANTIL Y REGIONALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN NEONATAL
3.1. Mortalidad neonatal y post neonatal
3.2. Regionalización de la atención neonatal: concepto y
antecedentes a nivel internacional
3.3. Avances a nivel nacional: lineamientos del Consejo Federal
de Salud
4. CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES: CRISIS DEL SISTEMA
NEONATAL Y MORTALIDAD INFANTIL
4.1. La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires
4.2. Incumplimiento de la regionalización en la Ciudad de Buenos
Aires: falta de aplicación de la Resolución Nº 1137/2011
4.3. Principales déficits en la atención neonatológica
4.4. Otros emergentes de la crisis neonatológica
5. PROPUESTAS DE LA COMISIÓN DE SALUD DE LA LEGISLATURA
6. CONCLUSIONES
3
MORTALIDAD INFANTIL Y REGIONALIZACIÓN DE LA ATENCIÓ N
NEONATAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Acerca de las obligaciones estatales a la luz de lo s derechos a la salud y a
la vida de niños y niñas
Nota preliminar: razones que motivaron este documen to
El presente documento es resultado del trabajo de monitoreo del servicio de
salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires –en relación al cumplimiento de
los derechos de niños, niñas y adolescentes, y personas afectadas en su salud
mental- realizado entre julio de 2012 y septiembre de 2013 por el Equipo
Común de Intervención Extrajurisdiccional (ECIE) del Ministerio Público Tutelar
de Primera Instancia ante el fuero Contencioso, Administrativo y Tributario
(CAyT).
A partir de la refuncionalización dispuesta por la Asesoría General Tutelar por
Resolución Nº 89/2012 el 29 de junio de 2012 (y confirmada por Resolución
AGT Nº 104/2012), se pone en funcionamiento el equipo ECIE para brindar
apoyo a las Asesorías Tutelares de primera instancia ante el fuero CAyT en las
intervenciones extrajudiciales. Con motivo de ello el ECIE recibe un conjunto de
actuaciones extrajudiciales previamente impulsadas por los/as Asesores/as de
las cuales 41 refieren a procesos de monitores del funcionamiento de efectores
de Salud, Hospitales, Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESACS), y
Centros Médicos de Cabecera (CMB).
Las primeras aproximaciones a 7 Hospitales Generales de Agudos a través de
visitas institucionales y pedidos de información dejaron al descubierto la
gravedad de la crisis que atraviesan los servicios de neonatología. En particular
se verificó:
- gran déficit de médicos neonatólogos y de enfermeras especializadas
- numerosas dificultades para efectivizar derivaciones de neonatos, dada la
falta de estructura dentro del SAME para el traslado neonatal
- falta de implementación de la regionalización de los servicios de
neonatología para facilitar los procesos de derivación prevista por la
normativa vigente
- suspensión del sistema de interconsulta en cardiología ambulante
4
Estas alertas motivaron la realización de un trabajo de relevamiento de mayor
profundidad que a continuación se presenta, esperando resulte un aporte a la
aplicación de políticas públicas locales respetuosas del derecho a la salud y a
la vida de niños y niñas, y adecuadas a la luz de las obligaciones legales que
recaen sobre el Estado local de desarrollar acciones concretas para la
reducción de la mortalidad infantil.
5
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos años la Ciudad de Buenos Aires transita un estancamiento en su
tasa de mortalidad infantil, mostrando incluso una tendencia al ascenso según
los últimos datos oficiales publicados. En 2011 se registraron 7.8
defunciones de niños y niñas menores de 1 año sobre mil nacidos vivos,
lo que implicó un aumento del 26% respecto de 2010, y del 4% teniendo
en cuenta el 2009 . Es decir, se recorrió el camino inverso al esperado para
esta Ciudad, según coinciden expertos.
La desigualdad de oportunidades entre las Comunas del Sur y las del Norte de
la Ciudad para el acceso a los derechos fundamentales se hace presente
también en este tema, en tanto que -como se desarrolla más adelante- la
mortalidad infantil de las comunas más pobres casi duplica la de las de mayor
nivel socioeconómico.
La omisión del Estado local en su obligación de desarrollar acciones para lograr
progresivamente el descenso de la mortalidad infantil y brindar una atención
prioritaria a niños y niñas tiene por consecuencia la vulneración del derecho a
la vida y a la salud de niños y niñas de la Ciudad, sobre todo de aquellos
nacidos en familias de menores recursos.
Las crecientes dificultades que encuentra el sistema de salud local para brindar
adecuadamente los primeros cuidados a niños y niñas recién nacidos/as de
alto riesgo (bajo peso al nacer, nacimientos prematuros, enfermedades
congénitas) devienen en una de las causas principales de la situación. El
componente neonatal de la mortalidad infantil tiene especial incidencia en tanto
que dos tercios de los niños que fallecen en el primer año lo hacen en los
primeros 28 días de vida.
Este estado de cosas fue corroborado por la Ministra de Salud durante su
exposición ante la Comisión de Presupuesto de la Legislatura de la Ciudad, en
la que incluso compartió cifras aún más preocupantes, al sostener que “con
relación a la mortalidad infantil, los registros indican que el año pasado había
sido de 8,5, y en 2012 fue de 8,1, aunque está un poco en aumento la
perinatal” 2.
2 Audiencia del día 8 de noviembre de 2013.
6
En este contexto, existe un amplísimo consenso –a nivel internacional, nacional
y local- respecto de que la regionalización de la atención neonatal es uno de
los primeros pasos necesarios para subsanar este estado de cosas. Las
experiencias a nivel internacional y nacional demuestran que regionalizar la
atención de las madres y recién nacidos según diferentes niveles de
complejidad resulta una estrategia para lograr un mejor aprovechamiento de los
recursos disponibles en materia de descenso de la mortalidad infantil.
De hecho, en los últimos años las autoridades de la Ciudad de Buenos Aires
han declamado pública y explícitamente su compromiso de avanzar en tal
sentido.
En función de ello, y en concordancia con su obligación de mejorar
progresivamente las tasas de mortalidad materno - infantil, en el año 2011 el
propio Gobierno local firmó la resolución del Ministerio de Salud Nº 1137/2011
en la que asume el compromiso de regionalizar la atención neonatal de los
Hospitales públicos, estableciendo un sistema de derivación según niveles de
complejidad.3
Sin embargo, dicha resolución nunca fue implementada, y su puesta en
funcionamiento se encuentra obstaculizada por diversos déficit entre los que
sobresale la falta de nombramiento de enfermeros/as y las debilidades del
actual sistema de traslado de niños/as y mujeres embarazadas en lo que
refiere a la falta de médicos neonatólogos responsables de estos traslados.
A mediados de 2012, la falta de aplicación de dicha normativa y un nuevo
aumento de la tasa de mortalidad infantil llevó a la Alianza Argentina para la
Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño (ASUMEN), organización que
agrupa a los principales médicos y organismos referentes en la temática4, a
presentar un pedido formal ante la Legislatura de la Ciudad para que sancione
la emergencia sanitaria en neonatología, con el objetivo de "lograr el inmediato
3 Para ello se basaron en un amplio informe diagnóstico y operativo elaborado por la Red de Neonatología de la Ciudad de Buenos Aires –conformado por todos los Jefes de Servicio de Neonatología- y elevada en 2010 ante las autoridades del Ministerio de Salud local. El documento, titulado “Propuesta de reducción de la mortalidad infantil”, propone decretar la emergencia sanitaria en el área de Neonatología, a fin de avanzar hacia la regionalización de la atención, la categorización de los servicios y conformar un sistema de traslado materno y neonatal rápido y adecuado. El informe incluye un Plan Operativo para implementar el Programa de Reducción de la mortalidad infantil en la CABA. 4 ASAPER - Asociación Argentina de Perinatología, SAP - Sociedad Argentina de Pediatría, SATI - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, SOGIBA - Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, CEDES - Centro de Estudios de Estado y Sociedad, FAE - Federación Argentina de Enfermería, FORA - Federación de Obstétricas de la República Argentina, UNICEF Argentina, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.
7
nombramiento de al menos 200 enfermeros/as en neonatología para cubrir el
50 por ciento del déficit actual", "comenzar el programa de regionalización de
los servicios" y "reformular las horas médicas (menos guardias y más cargos
de planta)”. La propuesta fue receptada por el entonces Presidente de la
Comisión de Salud de la Legislatura, Dip. Jorge Selser, quien presentó el
proyecto5. Rápidamente, el proyecto obtuvo dictamen positivo en dicha
Comisión y fue girado a la Comisión de Presupuesto donde, hasta el día de la
fecha, no tuvo tratamiento.
El presente informe se propone incentivar la apertura de espacios de debate y
consenso de las medidas que el Estado local debe disponer para cumplir
acabadamente con obligaciones asumidas. En este sentido, sintetiza los
principales datos recabados en el proceso de monitoreo y seguimiento del
debido funcionamiento de los efectores de salud realizado por el Equipo
Común de Intervención Extrajurisdiccional, a la luz de las funciones de este
Ministerio Público Tutelar tendiente a promover la justa aplicación de la ley, la
legalidad de los procedimientos y el respeto, la protección y la satisfacción de
los derechos y garantías de los niños, niñas y adolescentes y de las personas
afectadas en su salud mental.
Fundamentalmente, se realiza un análisis sobre los siguientes temas:
• Situación en la Ciudad de Buenos Aires en relación a la tendencia al
aumento de la mortalidad infantil; diferencia entre las comunas del sur y
las del norte.
• Obligaciones legales asumidas por el Estado local para garantizar el
derecho a la salud y a la vida de niñas y niños, y específicamente para
realizar acciones tendientes al descenso de la mortalidad infantil.
• Principales déficits en los Hospitales públicos: falta de regionalización de
la atención neonatal, de recursos humanos especializados –
especialmente enfermería-, y del sistema de traslado de urgencia
adecuado (dentro de la estructura del SAME).
• Centralidad que adquiere la regionalización de los servicios de
neonatología para garantizar el acceso a los cuidados que cada niña o
niño requiere, en función del cambio en la composición de la mortalidad 5 Expediente: 1995-D-12 // Fecha de ingreso: 27/07/2012 , disponible en: www.cedom.gov.ar
8
infantil en las últimas décadas, es decir, del aumento de la incidencia de
la mortalidad neonatal.
• Medidas que expertos a nivel local proponen para revertir la situación
crítica del sistema de atención neonatal y revertir la tendencia regresiva
en materia de mortalidad infantil.
El presente informe enfoca su análisis en el segundo y tercer nivel de
atención del subsector estatal de salud , sin desconocer la importancia que
reviste en la reducción de la mortalidad infantil el primer nivel de atención, en
tanto que la captación temprana del embarazo y adecuado seguimiento permite
la identificación de factores de riesgo y la prevención de parto precoz. Para ello
se relevó a través de pedidos de información la situación de los 12 Hospitales
públicos de la Ciudad que tienen Maternidad y Servicio de Neonatología:
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, y 11 Hospitales Generales de Agudos
que cuentan con maternidad y servicio de neonatología: Teodoro Álvarez, Dr.
Cosme Argerich, Carlos G. Durand, Juan A. Fernández, José A. Penna,
Parmenio Piñero, Ignacio Pirovano, José M. Ramos Mejía, Bernardino
Rivadavia, Francisco Santojanni, Dalmasio Vélez Sarfield. Asimismo, se
realizaron 8 visitas institucionales a los mencionados Hospitales en las que se
mantuvieron entrevistas en profundidad con sus Directores/as y/o Jefes/as de
Servicio de neonatología. Esta información fue complementada con la revisión
de diversas fuentes secundarias.
A la luz de los derechos reconocidos y los estándares que deben regir el
accionar estatal, los resultados del monitoreo realizado por el Equipo Común
de Intervención Extrajurisdiccional del Ministerio Público Tutelar revela que la
situación de crisis neonatal que atraviesa el siste ma de salud de la
Ciudad es producto de la inacción y la falta de pro gresividad en el diseño
e implementación de políticas públicas adecuadas y ajustadas a los
parámetros que de manera indiscutida –a nivel nacional e internacional-
implican un mayor aprovechamiento de los recursos disponibles para mejorar la
atención de los niños y niñas recién nacidos/as, y sus expectativas de vida.
El estancamiento de la tasa de mortalidad infantil e incluso su aumento en el
último período que registra datos oficiales advierten sobre las consecuencias
que tiene la inacción del gobierno local y la urgencia que tiene el desarrollo de
medidas adecuadas para el mejor aprovechamiento de los recursos existentes.
9
10
2. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE NIÑOS Y NIÑAS: ACERCA DE
LAS OBLIGACIONES ESTATALES
El derecho a la salud es un derecho fundamental que se encuentra protegido
tanto por la Constitución Nacional, incluidos los tratados internacionales de
derechos humanos con jerarquía constitucional desde 1994, por la Constitución
de la Ciudad de Buenos Aires, y diversas leyes nacionales y locales. En el caso
de niños y niñas, en tanto sujetos de derecho que cuentan con una protección
especial de sus derechos y la garantía de un acceso prioritario en su ejercicio,
en función de ser personas en desarrollo, el derecho a la salud encuentra una
amplia protección en virtud de la normativa de protección integral de derechos
conformada por instrumentos como la Convención sobre los Derechos del
Niño, la Ley Nacional 26.061 y la Ley Local 114, entre otros.
En este marco, las obligaciones asumidas por el Estado en relación a la
aplicación de políticas públicas de salud tendientes a la reducción de la
mortalidad infantil , son amplias y explícitas.
Por una parte, resulta un compromiso constitucionalmente asumido a partir de
la incorporación del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales
y Culturales y de la Convención sobre los Derechos del Niño a la Constitución
Nacional -art. 75 inc. 22-, que establece la obligación estatal de desarrollar
acciones para la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el
sano desarrollo de los niños (art. 24 CDN y art. 12 PIDESC).6
Asimismo, la reducción de la mortalidad infantil y la mejora de la salud materna
se incluyen dentro de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio establecidos
por la Organización de Naciones Unidas (ONU) en el año 2000.
Por su parte, la Constitución local establece en su artículo 22 inc. 5, como un
lineamiento para la sanción de la Ley Básica de Salud que la Ciudad “garantiza
la atención integral del embarazo, parto, puerperio y de la niñez hasta el primer
año de vida, asegura su protección y asistencia integral, social y nutricional,
6 El art. 24 inc. 2 de la CDN establece: “Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez”; mientras que el art. 12 del PIDESC dispone que: “1. Los Estados Partes reconocen en el presente Pacto el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios en caso de enfermedad.”
11
promoviendo la lactancia materna, propendiendo a su normal crecimiento y con
especial dedicación hacia los núcleos poblacionales carenciados y
desprotegidos”. En igual sentido, la Ley Básica de Salud Nº 153 establece en
su artículo 14 que uno de los objetivos del subsector estatal de salud es
“desarrollar políticas sanitarias centradas en la familia para la promoción
comunitaria de herramientas que contribuyan a disminuir la morbimortalidad
materno-infantil , promover la lactancia en el primer año de vida, generar
condiciones adecuadas de nutrición”.
Por su parte, la Ley de Protección Integral de los Derechos de Niños, Niñas y
Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, Ley 114, también establece de
manera enfática que los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la
atención integral de su salud. Debe asegurarse su acceso gratuito, universal e
igualitario, sobre la base de la solidaridad7. El artículo 23 de esta norma
prescribe que, a los efectos de garantizar el disfrute del nivel más alto de salud,
el Gobierno debe adoptar medidas para: a) reducir la morbi-mortalidad ; b)
combatir las enfermedades y la malnutrición, entre otras cosas.
En relación al modo de garantizar el acceso a estos derechos, la Constitución
establece que “el gasto público en salud es una inversión social prioritaria” y
que el sistema de salud debe ser gratuito y accesible para todos. Además, la
mencionada Ley Nº 153 “alcanza a todas las personas sin excepción, sean o
no residentes de la Ciudad de Buenos Aires”, y establece entre las garantías
del derecho a la salud, las siguientes: la cobertura universal de la población, el
gasto público en salud como una inversión social prioritaria, la gratuidad de las
acciones de salud y “el acceso y utilización equitativos de los servicios, que
evite y compense desigualdades sociales y zonales dentro de su territorio”.8
Asimismo, la atención de la salud en forma oportuna y apropiada pone en
cabeza del Estado una serie de obligaciones que el Comité de DESC ha
sistematizado (conf. Observación General Nº 14, párr. 12), de las cuales, por su
vinculación al presente tema, resulta necesario mencionar las siguientes: a.
Disponibilidad : implica que se debe contar con un número suficiente de
establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención,
los cuales deben incluir los factores determinantes básicos, relacionados, entre
7 Artículo 20. 8 Para acceder a las acciones desplegadas por el Ministerio Público Tutelar de la Ciudad de Buenos Aires para garantizar el derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes pueden consultarse los Informes de Gestión 2010, 2011 y 2012.
12
otros, con la suficiencia y capacitación del personal médico, así como con los
medicamentos esenciales; b. Accesibilidad : este aspecto se vincula con la no
discriminación en el acceso a dichos servicios de salud, especialmente
respecto de los sectores más vulnerables y marginados de la población; lo que
incluye la ubicación geográfica de los establecimientos, bienes y servicios de
salud y los costos del sistema.
Por último, debemos recordar que en los últimos años el cuerpo de principios,
reglas, y estándares que componen el derecho internacional ha fijado con
mayor claridad las obligaciones de los Estados en materia de protección de
derechos humanos, como sin duda lo son el derecho a la salud y a la vida de
niños y niñas recién nacidos/as.
Uno de ellos es el principio de progresividad , que tal como recientemente
recuerda la Corte Suprema de Justicia de la Nación, retomando las palabras de
la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, consiste en el “deber
(positivo)” del Estado de adoptar medidas positivas, concretas y orientadas a la
satisfacción del derecho de una vida digna” 9. Según el Comité DESC, el
compromiso de cumplimiento progresivo (art. 2.1 del Pacto) impone una
obligación de resultado: el logro de la progresiva efectividad de los derechos
reconocidos en el Pacto. El principio de progresividad se consagra también en
el art. 26 de la Convención Americana.
En consecuencia, para que el Estado pueda atribuir el incumplimiento de sus
obligaciones a una falta de recursos disponibles, deberá demostrar que ha
realizado todo el esfuerzo para utilizar todos los recursos a su disposición para
satisfacer, con carácter prioritario, esas obligaciones mínimas.10
Dicha obligación de adoptar medidas es ratificada por el art. 1 del Protocolo
adicional de San Salvador el cual establece en su Art.1.: “Los Estados partes
en el presente Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos se comprometen a adoptar las medidas necesarias tanto de orden
interno como mediante la cooperación entre los Estados, especialmente
9 CSJN, Recurso de Hecho, “Asociación de Trabajadores del Estado s/ acción de inconstitucionalidad”, A.598. XLIII, 18/06/2013. 10 Cfr. Revista IIDH, Nº 19, Enero-Junio 1994, publicación del Instituto Interamericano de Derechos
Humanos, San José de Costa Rica 1994 y Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
comentario general nún.3-Quinto período de sesiones 1990-Doc HRI/GEN/1 cit. pp 47-52.
13
económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos disponibles y tomando
en cuenta su grado de desarrollo, a fin de lograr progresivamente y de
conformidad con la legislación interna, la plena efectividad de los derechos que
se reconocen en el presente protocolo”.
Así, el criterio de la progresividad supone algunos límites infranqueables a la
actividad estatal, como lo es la prohibición de la regresividad en el goce de
esos derechos.
Más allá de la remisión del concepto de progresividad a las condiciones
materiales que posibilitan la efectividad de un derecho, el concepto tiene en sí
mismo un sentido formal que actúa como limitación operativa de la actividad del
Estado: no regresividad en la protección efectiva de ciertos derechos. Por ello,
el derecho a gozar del más alto nivel de bienestar físico, mental y social implica
también el derecho a no sufrir una regresión en el nivel de goce con que se
contaba, como consecuencia del menor grado de protección brindado por el
Estado.
Es claro entonces que tanto el ordenamiento constitucional como el marco
internacional de los derechos humanos imponen una serie de obligaciones en
materia de atención de la salud de niños y niñas.
A la luz de las obligaciones legales que recaen sobre el Estado local, el
incumplimiento de la Resolución 1137/2011 -tendiente a regionalizar la
atención neonatal según diferentes niveles de especialización de los
Hospitales- implica una violación a principios fundamentales de derechos
humanos, en tanto que conlleva un mal aprovechamiento de los recursos
estatales disponibles. Todo ello vulnera el derecho a la salud y a la vida de
niños y niñas. En la medida que permite la materialización de muertes
prematuras que podrían ser evitadas, en contra de su obligación de lograr
progresivamente su descenso.
Antes de avanzar detalladamente sobre este tema, entendemos que resulta
necesario hacer un breve repaso sobre algunas nociones relativas a la
mortalidad infantil y los modelos de regionalización de la atención neonatal,
para comprender en toda su extensión las implicancias del incumplimiento de
las obligaciones asumidas por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
14
3. ALGUNAS NOCIONES PRELIMINARES SOBRE MORTALIDAD I NFANTIL
Y REGIONALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN NEONATAL
3.1. Mortalidad neonatal y post neonatal
Dentro de la mortalidad infantil –es decir, de niños y niñas menores de 1 año-,
debe distinguirse entre la mortalidad neonatal , la que ocurre entre el
nacimiento y los 28 días, y la mortalidad postneonatal , aquella que ocurre
entre los 28 días y el año de vida; en tanto que los factores que influyen en el
nivel de cada una presentan algunas diferencias. En la mortalidad neonatal
prevalecen aquéllos factores vinculados con las condiciones congénitas, la
atención del parto y los primeros cuidados que recibe el niño al nacer, teniendo
también influencia la atención de la salud previa de la madre y el control del
embarazo. En la mortalidad postneonatal tienen mayor impacto las condiciones
ambientales y socio-económicas sobre la salud del niño.11
En las últimas décadas, y en consonancia con una tendencia mundial, nuestro
país atravesó un proceso de reducción de la mortalidad infantil acompañado
por un cambio en el peso relativo de estos dos componentes. A partir de la
década de 1950 -cuando sólo un tercio de las defunciones eran neonatales- la
mortalidad postneonatal descendió un 90%, mientras que la neonatal se redujo
en un 68%. A mediados de la década del setenta, la mitad de los niños que
fallecían en el primer año lo hacían en el primer mes de vida. A partir de ese
momento, el componente neonatal de la mortalidad infantil cobró
progresivamente más peso hasta la actualidad, en la que dos tercios de los
niños que fallecen en el primer año lo hacen en los primeros 28 días de vida. 12
En los últimos años se ha verificado una desaceleración en el descenso de la
mortalidad neonatal que está vinculada, fundamentalmente, con el mayor peso
relativo de los recién nacidos de alto riesgo. El 45 % de los niños y niñas
que mueren en el primer mes de vida pesa menos de 1500 gramos al nacer, y
tres cuartas partes de éstos fallecen en la primera semana de vida13.
11 Definiciones y conceptos en estadísticas vitales, Dirección de Estadística e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación: http://www.deis.gov.ar/definiciones.htm 12 Speranza, Ana María y Kurlat , Isabel (2011): “Regionalización del cuidado perinatal: una estrategia para disminuir la mortalidad infantil y la mortalidad materna”, Revista Argentina de Salud Pública, Vol. 2 - Nº 7, Junio 2011 13 Más aún, el peso relativo creciente que tienen los niños y niñas recién nacidos de alto riesgo se advierte en el mayor peso de la mortalidad neonatal, pero también en la postneonatal en tanto que en muchos casos resulta de la morbilidad crónica derivada de la patología neonatal, que sobreviene pasados los 28 días de vida.
15
Así, en gran medida estas muertes dependen de la calidad de los primeros
cuidados que reciben en los servicios de salud. Como señalan autores de
referencia en el tema, en un país en el que casi la totalidad de los partos son
institucionales, los niños nacen y mueren en los servicios de salud.14
3.2. Regionalización de la atención neonatal: conce pto y antecedentes a
nivel internacional
En este contexto, a los fines de implementar acciones para reducir la
mortalidad infantil, se advierte la centralidad que adquiere la mejora de los
servicios de neonatología, en tanto sistema de atención y primeros cuidados
para los niños y niñas recién nacidos/as de alto riesgo.
Existe un marcado consenso a nivel internacional, nacional y local en que la
regionalización de la atención neonatal es una de las principales
herramientas con que cuenta la política pública para avanzar en tal sentido, y
así lo ha entendido el Gobierno local al momento de firmar la Resolución
1137/2011 del Ministerio de Salud.
Previo a abordar la situación actual y concreta de la Ciudad de Buenos Aires es
necesario preguntarse: ¿en qué consiste la regionalización? ¿Cuáles son
los beneficios de su implementación?
Recordemos que los servicios de neonatología tienen a cargo la atención y
cuidados de todos los niños y las niñas desde su nacimiento hasta los 28 días,
así como la atención y seguimiento de los recién nacidos prematuros o con
problemáticas de salud. Ello supone funciones con diversos grados de
complejidad que van desde la recepción de niños sanos –que son la gran
mayoría- hasta la atención de niños recién nacidos en terapia intensiva o la
realización de intervenciones quirúrgicas de alta complejidad. Así, un servicio
de neonatología puede llegar a cumplir tan diversas tareas como atención las
24 hs. por guardia, recepción y reanimación del recién nacido, internación
conjunta de madre y recién nacidos sanos, control de recién nacidos sanos
(hasta los 28 días, luego el control lo realiza el pediatra), consultorio para niños
que requieren control y seguimiento en el primer año de vida, cuidados
transicionales (sector de internación durante las primeras horas de vida 14 Speranza, Ana María y Kurlat, Isabel (2011): “Regionalización del cuidado perinatal: una estrategia para disminuir la mortalidad infantil y la mortalidad materna”, Revista Argentina de Salud Pública, Vol. 2 - Nº 7, Junio 2011.
16
destinado a recién nacidos que poseen patologías de baja complejidad), sector
de crecimiento (atención de recién nacidos prematuros que requieren
recuperación nutricional), terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados
mínimos, aislamiento (menores de 30 días que ingresen por guardia del
hospital o derivados de otros centros asistenciales ), quirófano neonatal (para
la intervención de niños recién nacidos con patologías quirúrgicas /
malformativas que pueden ser de alta, mediana y baja complejidad). Asimismo,
pueden o no contar con médicos especialistas: cardiólogos, neurólogos,
oftalmólogos, cirujanos, anestesistas, etc.
Por supuesto que no todas las neonatologías brindan la totalidad de los
cuidados mencionados. Ello no sería posible ni deseable, dado el nivel de
especialización de los recursos humanos y la estructura hospitalaria y
tecnológica que requieren muchas de estas funciones. Las experiencias de
regionalización de la atención perinatal, justamente, hacen su entrada a escena
en la búsqueda de dar mayores niveles de coherencia al sistema, lo que
permite una mayor racionalidad y aprovechamiento en el uso de los recursos
disponibles.
Siguiendo la definición de Alberto Schwarcz, “la regionalización de la atención
perinatal implica el desarrollo, dentro de cierta área geográfica, de un sistema
de salud materna y perinatal coordinado y cooperativo en el cual, merced a
acuerdos entre instituciones y equipos de salud, y sobre la base de las
necesidades de la población, se identifica el grado de complejidad que cada
institución provee, con el fin de alcanzar los siguientes objetivos: a. atención de
calidad para todos las gestantes y recién nacidos, b. utilización máxima de la
tecnología requerida y c. de personal perinatal altamente entrenado a un costo
/ efectividad razonable”15.
En la misma línea, Ana María Speranza e Isabel Kurlat16 proponen la
regionalización como un proceso por el cual se establece un sistema de
prestadores de salud de complejidad creciente, de manera que,
coordinadamente, estos brinden respuesta a las necesidades de atención de la
población. Este sistema tiene necesidades organizativas particulares:
15 Schwarcz, Alberto (2010): “Regionalización de la atención perinatal”, en Regionalización de la atención Perinatal, Documentos OPS – MS. 16 Speranza, Ana María y Kurlat, Isabel (2011), Op. Cit.
17
a) Requiere de un adecuado primer nivel de atención, con capacidad de
asignarle a la paciente el lugar de atención que le corresponda de acuerdo al
riesgo evaluado;
b) un muy buen sistema de comunicación, que permita el flujo de la información
sobre las necesidades de atención de las embarazadas;
c) y, por último, un sistema organizado y centralizado de traslado de las
embarazadas y, eventualmente, de los niños y niñas recién nacidos/as que por
error hubieran nacido en un centro con un nivel de complejidad inapropiado.
Las primeras experiencias de regionalización de la atención perinatal según
niveles de complejidad de atención se realizaron en el Reino Unido, Estados
Unidos y Canadá en los años ‘60 y ‘70, y se expandieron con variables en
Australia, España, Francia, Noruega, Portugal y Chile. Allí, si bien poseen
menor cantidad de unidades y de médicos neonatólogos especializados por
habitante, obtienen mejores resultados en materia de morbimortalidad
neonatal, gracias a una utilización eficiente de los recursos con los que
cuentan, mediante estrategias de organización regional de los efectores con
distintos grados de especialización.17
3.3. Avances a nivel nacional: lineamientos del Con sejo Federal de Salud
En Argentina, a contracorriente del modelo antes explicado, la estrategia en
materia de neonatología habría sido la de abrir en muchos efectores pequeñas
Unidades de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN), lo que implica
contar con mayor cantidad de recursos humanos especializados para igual
cantidad de partos. A lo largo de las últimas décadas, y desde la irrupción de la
terapia intensiva neonatal, el objetivo de todos los servicios con maternidad fue
contar con una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y con
médicos neonatólogos que aseguraran el cuidado de los recién nacidos. En el
marco de esta tendencia, Argentina tiene registradas 472 unidades de este
tipo (sector público y privado), 3 veces más que las que tiene el Reino Unido y
16 veces más que las que tiene Chile, todos países con tasas de mortalidad
17 Ídem. Para otros análisis comparativos a nivel internacional de los procesos de regionalización, consultar: CLAP/SMR-OPS/OMS (2010): “Regionalización Perinatal” y Schwarcz, A. (2010): “Regionalización de la atención Perinatal en Regionalización de la atención Perinatal, Documentos OPS – MS.
18
infantil y neonatal inferiores a las de Argentina.18 Asimismo, los resultados que
evidencian las experiencias de regionalización a nivel provincial en Argentina,
concretamente el caso de Neuquén, son sumamente auspiciosos.19
Así, la regionalización sin dudas resulta adecuada para lograr un mejor
aprovechamiento de recursos y enfrentar el descenso progresivo de médicos
neonatólogos, cuyo déficit deviene “aparente”, en tanto que su número absoluto
es adecuado, pero están mal distribuidos y asumen bajo el actual esquema
tareas del médico pediatra y enfermería20.
Ante este escenario, y a la luz de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la
Organización de Naciones Unidas (ONU), entre los que se encuentran la
reducción de la mortalidad infantil y la mejora de la salud materna, en
diciembre de 2008 representantes de las Provincias y de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, reunidos en el Consejo Federal de Salud del Ministerio de
Salud de la Nación, suscribieron el Acuerdo Federal de Salud21, que genera
una serie de compromisos para implementar un Plan estratégico para la
reducción de la mortalidad materna e infantil . Entre otros ítems, se asume el
compromiso de “desarrollar e implementar la regionalización y
centralización de maternidades, neonatologías y uni dades de terapia 18 Ídem. Incluso el Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009 – 2011 señala que la cantidad de UCIN en Argentina ronda los 900 (p. 43). Disponible en: http://www.asumen.org.ar/pdf/plan_mortalidadmaterna.pdf 19 En el año 1970 la TMI en la provincia de Neuquén era de 108.5 por mil –muy por sobre la media nacional. En ese marco se avanzó en un proceso de regionalización de la atención perinatal (del sector público y privado). Los resultados fueron drásticos: en 1980 la TMI era de 32.5; en 1990 de 18,6; en 2000 de 10,6 y en 2008 de 6,7. Para más información consultar: Garibaldi y M.C., Méndez Valdemarín G.C. (2010): “Regionalización perinatal en la Provincia de Neuquén” en CLAP/SMR-OPS/OMS, Op. Cit. 20 Conclusiones del Primer Encuentro Nacional de Neonatología 2012 denominado: “¿Crisis en la neonatología?”. Consultar en: http://www.sarda.org.ar/Profesionales/Publicaciones/Revista_Sarda/2012/Crisis_en_la_Neonatologia y Justich, Pablo (2012): “Falta de neonatólogos: ¿Crisis vocacional o políticas erradas?”, en Archivo Argentino de Pediatría; Eduardo Halac Martín P. Moya José M. Olmas: “Cada vez menos neonatólogos: crónica de una muerte anunciada”, .Departamento de Neonatología. Sanatorio Francés, y Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología. Cátedra de Pediatría. Universidad Nacional de Córdoba. Departamento de Capacitación y Docencia del Hospital Materno Provincial de Córdoba. II Cátedra de Obstetricia y Perinatologia. U.N.C. pediatria@sanatorio frances.com. Entre otros motivos para el descenso de la elección de la especialidad se subrayan que las residencias de Pediatría duran tres o cuatro años a lo que se deben sumar la especialización en Neonatología que requiere de dos o tres años adicionales. Las guardias exigidas son arduas y laboriosas, el estrés propio de la unidad neonatal es considerable, mientras que los sueldos ofrecidos no difieren sustancialmente del de otros programas de capacitación alternativos. Otros motivos que agregan al descenso de esta especialidad es que, al egreso del período formativo, la salida laboral no es demasiado alentadora: solamente se puede desarrollar lo aprendido en unidades neonatales de envergadura, sean públicas o privadas; los costos de los seguros de mala praxis aumentan con demasiada periodicidad, y las perspectivas del estrés aboral y el burn-out a mediano plazo conspiran contra la seducción que esta sub especialidad ejerció hace relativamente poco tiempo. 21 Ya en 2003 había suscripto Acuerdo Federal de Salud , que parte de considerar la disminución de la mortalidad materno-infantil “un objetivo impostergable y prioritario de las políticas sanitarias instituidas y que alcanzar su drástica reducción es una meta ineludible, comprometida con el país y ratificada en la Cumbre del Desarrollo del Milenio”.
19
intensiva pediátrica, según las condiciones y reque rimientos de cada
Provincia”. 22
En 2009, el Ministerio de Salud de la Nación elaboró dicho Plan para la
Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y Adolescentes con
una duración de dos años, cuya vigencia fue prorrogada hasta diciembre de
2015 a través de la Resolución 934/2012, y que presenta lineamientos para la
intervención en diferentes niveles:
En el primer nivel de atención se plantea 3 objetivos. En primer lugar,
fortalecer las estrategias de prevención, la promoción y la participación;
implementar estrategias para evitar el embarazo no planificado; y asesorar
sobre riesgos y acciones beneficiosas a realizar previas a la decisión de un
nuevo embarazo. En segundo lugar, la captación temprana de la embarazada.
En tercer lugar, la optimización de los recursos humanos y la incorporación de
nuevos actores como los promotores de salud o acompañantes comunitarios,
obstétricas, para el desarrollo de nuevas funciones.
Para el segundo y tercer nivel de atención (objeto de este informe), el Plan
Estratégico plantea 3 objetivos:
i. Promover las maternidades seguras y las maternidades centradas en las
familias, a partir de los conceptos de diagnóstico oportuno, tratamiento
adecuado, prevención y seguimiento del binomio madre – hijo (consultorios de
alta conjunta, consultorios de alto riesgo, centros de lactancia materna,
consejerías en salud sexual y procreación responsable).
ii. El cumplimiento de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales
(CONE).
iii. La regionalización de los servicios de neonatología .
Respecto de este último objetivo, se afirma:
22 “- Desarrollar y fortalecer la implementación de las maternidades seguras, a través de 4 herramientas esenciales: a. Consultorio de Alta Conjunta (CAC); b. Consultorio de Alto Riesgo; c. Centros de Lactancia Materna (CLM); d. Consejerías en Salud Sexual y Procreación Responsable. - Garantizar el cumplimiento y monitoreo de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE). - Desarrollar e implementar la regionalización y centralización de maternidades, neonatologías y unidades de terapia intensiva pediátrica, según las condiciones y requerimientos de cada Provincia. - Desarrollar un adecuado y correcto sistema de derivaciones, implementando la Referencia y Contrarreferencia entre los distintos niveles de atención”.
20
“La única manera de hacer un uso racional del escaso recurso humano, asegurar que el equipamiento se use correcta y eficientemente (y así mejorar los resultados perinatales) es REGIONALIZAR LA ATENCIÓN de manera que NO haya unidades en las cuales el censo diario sea inferior a los 15 pacientes por día. (…)
Los partos de bajo riesgo no necesariamente deben ser atendidos por neonatólogos. Deben ser atendidos por personal que esté capacitado para la emergencia y que tenga vinculación geográfica regional con centros de alta complejidad que puedan resolver las situaciones derivadas de imprevistos. Los partos de alto riesgo deben – necesariamente – derivarse a centros que tengan la complejidad y la experiencia necesaria para manejar tanto los partos complicados, como a los recién nacidos complejos.
Por otro lado, hay evidencia internacional suficiente que confirma que los servicios de maternidad con pocos partos tienen peores resultados, aun cuando tengan profesionales idóneos y bien formados, equipamiento a disposición y buena enfermería. (…)
Asimismo, podemos señalar que casi la mitad de las Maternidades públicas del país (45,7%) asisten entre 100 y 1.000 partos anuales. Estas maternidades, alguna de las cuales tienen UCIN adjuntas, no pueden tener la suficiente experiencia en el manejo de los niños de alto riesgo que se requiere para asegurar buenos resultados. Pero además resulta casi imposible dotarlas del personal necesario para asegurar una atención correcta y el costo por parto se dispara enormemente haciendo que además de inseguras, sean poco eficientes. (…)
Sin dudas, hay falencias y deficiencias en el diseño del sistema que deben ser replanteadas y una política pública consensuada y correcta sería repensar una adecuada implementación de la Regionalización y Centralización de las maternidades más grandes del país.
En los encuentros CO.FE.SA., el planteo quedó zanjado y el Ministerio de Salud de la Nación comprometió sus esfuerzos en brindar el apoyo y sustento político a todas provincias y sus pares en las carteras de salud, a fin de concretar la regionalización del sistema sanitario, en sus niveles de complejidad y hospitalarios. En consecuencia, las autoridades provinciales y nacionales se comprometen en evaluar, monitorear y decidir, en base a los resultados, necesidades y características provinciales, la calidad y cantidad de instituciones necesarias y los niveles de complejidad requeridos, dando forma a la regionalización de maternidades y unidades de cuidados intensivos neonatales en el sistema público como privado.”23
A la luz de los acuerdos del CO.FE.SA., el Ministerio de Salud de la Nación
ha desarrollado distintas estrategias para promover y acompañar en las
diferentes jurisdicciones la regionalización del sistema sanitario, en sus
niveles de complejidad y hospitalarios24.
23 Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009 – 2011- p. 43. 24 Jujuy (2010), Formosa (2009), Chaco (2009), Santiago del Estero (2009), Misiones (2010), Entre Ríos (2010), Provincia de Buenos Aires (2010). Información disponible en: http://www.msal.gov.ar/plan-reduccion-mortalidad/bsas.html
21
Desde 2001 hasta 2011 la Tasa de Mortalidad Infantil a nivel nacional
descendió 29,5 %, pasando de 16.3 defunciones por mil nacidos vivos a
11,7. Este promedio esconde situaciones diversas: mientras que en las
provincias de Neuquén y Tierra del Fuego la TMI es de 7,5 y 7,1
respectivamente; en Corrientes y La Rioja asciende a 15, 7 y 16,5. 25
4. CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES: CRISIS DEL SIST EMA
NEONATAL Y MORTALIDAD INFANTIL
4.1. La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la tasa de mortalidad infantil se ha
mantenido estable durante los últimos 10 años26, sin haberse presentado los
retrocesos que, a los ojos de los principales referentes en la materia, eran
posibles y esperables en razón del desarrollo de su sistema de salud y las
características socio demográficas de su población.27
En los últimos años la situación devino alarmante. En 2011 –último dato
disponible- las muertes de niños y niñas menores de un año aumentaron
el 26% respecto de 2010, y un 4%, teniendo en cuent a el 200928. El
aumento de la mortalidad neonatal (antes de los 28 días de vida) es el principal
factor que explica este ascenso29, especialmente la mortalidad neonatal precoz,
es decir, aquella que ocurre dentro de la primera semana de vida.
La incidencia de la pobreza y la desigualdad resulta un aspecto central de esta
problemática. Bajo el promedio general de 7,8 defunciones sobre mil niños/as
25 Informe Indicadores Básicos. Argentina 2012. Ministerio de Salud de la Nación y Organización Panamericana de la Salud. 26 Si bien continúa siendo una de las jurisdicciones con menor tasa de mortalidad infantil -junto con la Provincia de La Pampa- la situación se asemeja cada vez más a la media nacional: mientras que en año el 2000 la diferencia alcanzaba los 7.6 por mil (9,0 en la CABA y 16.6 a nivel nacional), en 2011 se reduce a 3,3 por mil (8,5 en la CABA y 11,7 a nivel nacional). 27 “Una respuesta a la crisis de la especialidad”, entrevista a Dr. Alberto Durante, jefe de la división Pediatría A del Hospital Gutiérrez, Dr. Claudio Solanas Director de la Red de Neonatología y Maternidad Sardá. Disponible en: http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=1277:gremiales-prueba&catid=103:mundo-hospitalario-ano-xviii-no155-agosto-2009 28 “La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, Informe de Resultados 499, Dirección General de Estadística y Censos, abril 2012. Disponible en: http://www.buenosaires.gob.ar/areas/hacienda/sis_estadistico/ir_2012_499.pdf 29 También entre 2008 y 2009 la tasa de mortalidad infantil se incrementó de 7.3 a 8.3, encontrando su causa en el aumento de la mortalidad neonatal (y neonatal precoz).
22
nacidos/as vivos/as30, se esconden las desiguales probabilidades de niños y
niñas a superar el primer año de vida, dependiendo el nivel socioeconómico y
la capacidad de respuesta del sistema sanitario de sus comunidades de origen:
en las Comunas 4 y 8 -correspondientes a los barrios de Villa Lugano, Villa
Riachuelo, Villa Soldati, Barracas, La Boca y Nueva Pompeya- la Tasa de
Mortalidad Infantil promedio asciende a 10,3 y casi duplica los niveles de las
Comunas 13 y 14 -correspondientes a los barrios de Belgrano, Colegiales,
Núñez y Palermo-, donde la TMI es en promedio de 5,4. Las Tablas Nº 1 y 2
muestran la fuerte asociación entre pobreza y mortalidad infantil en las
diferentes Comunas de la Ciudad.31
0
2
4
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Evolución de la Tasa de mortalidad Infantil e incid encia de mortalidad neonatal y post neonatal en la Ciudad de Buenos Aires.
2000 - 2011
TM Neonatal (0 a 28 días) TM Post Neonatal (29 días 1 año)
Fuente : Dirección General de Estadística y Censos (Ministerio de Hacienda GCBA). Estadísticas vitales.32
30 Promedio trienal 2009-2011. En lo que sigue utilizaremos los últimos datos disponibles desagregados por comuna, que corresponden al trienio 2009- 2011. 31 “La mortalidad infantil…”. Op. Cit. 32 Informe “La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, abril 2012, p.2.
23
TMI (x 1000) y Incidencia de la pobreza en la pobla ción (x 100), por Comunas de la Ciudad de Buenos Aires. Trienio 2009- 2011
0
5
10
15
20
25
30
Comuna 1
Comuna 2
Comuna 3
Comuna 4
Comuna 5
Comuna 6
Comuna 7
Comuna 8
Comuna 9
Comuna 1
0
Comuna 1
1
Comuna 1
2
Comuna 1
3
Comuna 1
4
Comuna 1
5
Incidencia de la Pobreza en la población (por 100) TMI (por 1000)
Fuente : Elaboración propia en base a datos de informes GCBA: “Indicadores sociales mercado de
trabajo, salud, pobreza e indigencia. Área Información Monitoreo y Evaluación Subsecretaria de
Administración Ministerio de Desarrollo Social Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires”33 y “La mortalidad
infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, Informe de resultados Nº 499, Dirección General de
Estadística y Censo, abril 2012.
Tabla Nº 1: Tasa de mortalidad infantil (por mil nacimientos) por Comunas de la
Ciudad de Buenos Aires. Años 2009, 2010, 2011 y trienio 2009/2011
Comunas y barrios que la integran 2009 2010 2011 Trienio 09/11
Total 8,3 6,7 8,5 7,8
1- Constitución - Monserrat - Puerto Madero
- Retiro - San Nicolás - San Telmo 8,9 9,9 9,1 9,3
2- Recoleta 5,1 6,7 6,6 6,1
3- Balvanera - San Cristóbal 5,4 4,9 10,8 7,0
4- Barracas - Boca - Nueva Pompeya -
Parque Patricios 10,6 9,8 11,1 10,5
5- Almagro - Boedo 7,8 3,6 7,2 6,2
6- Caballito 5,9 3,2 5,2 4,8
7- Flores - Parque Chacabuco 7,4 7,8 11 8,7
8- Villa Lugano - Villa Riachuelo - Villa
Soldati 12,8 7,8 9,7 10,1
33 Disponible en: http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/des_social/evaluacion_programas/informes_condiciones_vida/Indicadores_sociales_2012.pdf
24
9- Liniers - Mataderos - Parque Avellaneda 11,3 8,1 10,4 9,9
10- Floresta - Monte Castro -Vélez Sársfield
- Versalles - Villa Luro - Villa Real 9,3 7,5 7 7,9
11- Villa del Parque - Villa Devoto - Villa
General Mitre - Villa Santa Rita 7,1 5,4 6,3 6,3
12- Coghlan - Saavedra - Villa Pueyrredón -
Villa Urquiza 6,9 6,5 5,5 6,3
13- Belgrano - Colegiales - Nuñez 5,9 2,3 7,2 5,1
14- Palermo 5,2 6,9 5 5,7
15- Agronomía - Chacarita - Parque Chas -
Paternal - Villa Crespo - Villa Ortúzar 8,5 5,4 10,4 8,1
Fuente: “La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, Informe de resultados Nº 499,
Dirección General de Estadística y Censo, abril 2012.
Tabla Nº 2: Incidencia de la pobreza en la població n y tasa de mortalidad
infantil en las Comunas de la Ciudad, trienio 2009- 2011
COMUNA
Incidencia de
Pobreza TMI
Total CABA 4,23 7,8
1 7,43 9,3
2 0,90 6,1
3 2,80 7
4 7,17 10,5
5 2,93 6,2
6 0,90 4,8
7 6,37 8,7
8 16,13 10,1
9 5,17 9,9
10 3,53 7,9
11 2,10 6,3
12 2,13 6,3
13 0,80 5,1
14 1,67 5,7
15 2,47 8,1
25
Fuente: Elaboración propia en base a datos de informes GCBA: “Indicadores sociales mercado de
trabajo, salud, pobreza e indigencia. Área Información Monitoreo y Evaluación Subsecretaria de
Administración Ministerio de Desarrollo Social Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires”34 y “La mortalidad
infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, Informe de resultados Nº 499, Dirección General de
Estadística y Censo, abril 2012.
Tabla Nº 3: Defunciones infantiles por grupo etario y nacimientos. Valores
absolutos y tasas (por mil nacidos vivos). Ciudad d e Buenos Aires. Años
2000/2011
Año
Total muertes infantiles
Muertes Neonatales
Muertes Postneonatales
Nacimientos TMI
TM Neonatal
TM Post Neonatal
2000 393 258 135 43.587 9 5,9 3,1 2001 386 262 124 42.171 9,1 6,2 2,9 2002 404 257 147 40.825 9,9 6,3 3,6 2003 427 270 157 42.136 10,1 6,4 3,7 2004 375 253 122 44.019 8,5 5,7 2,8 2005 337 225 112 43.064 7,8 5,2 2,6 2006 343 213 130 43.582 7,9 4,9 3 2007 334 211 123 42.183 7,9 5 2,9 2008 328 222 106 45.122 7,3 4,9 2,3 2009 362 252 110 43.584 8,3 5,8 2,5 2010 298 198 100 44.347 6,7 4,5 2,3 2011 376 237 139 44.257 8,5 5,4 3,1
Nota: en las tasas la suma de las cifras parciales difiere del total por procedimientos de redondeo.
Fuente : Dirección General de Estadística y Censos (Ministerio de Hacienda GCBA). Estadísticas vitales.35
La falta de datos desagregados sobre mortalidad neonatal / postneonatal por
comunas impide evaluar con exactitud la incidencia del componente mortalidad
neonatal en la diferencia en las tasas de mortalidad infantil en las comunas del
norte y sur de la Ciudad. Con todo, estudios realizados a nivel nacional que
encuentran la mortalidad neonatal como el principal elemento que explica
que la brecha en las tasas de mortalidad infantil e ntre los sectores de
mayor nivel socioeconómico respecto de los más pobr es persista y se
acentúe incluso en un contexto de descenso acentuad o de la mortalidad
34 Disponible en: http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/des_social/evaluacion_programas/informes_condiciones_vida/Indicadores_sociales_2012.pdf 35 Informe “La mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires. 2000 – 2011”, abril 2012, p.2.
26
infantil .36 En este sentido, un análisis comparativo entre dos trienios (1995-
1997 y 2003-2007)37 demuestra que mientras el riesgo relativo frente a la
mortalidad postneonatal de los sectores más vulnerables respecto de los más
favorecidos va decayendo a lo largo de los años; el riesgo relativo frente a la
mortalidad neonatal aumenta, lo que sostiene y amplía la brecha social. 38
En concreto, las comunidades con mayor nivel de necesidades básicas
insatisfechas logran reducir la mortalidad infantil “blanda” –vinculada a factores
exógenos (enfermedades infectocontagiosas, del aparato respiratorio, diarrea y
enteritis)-, y de hecho esta reducción es relativamente mayor que la registrada
en las comunidades con mayor nivel socioeconómico que ya han realizado esta
transición histórica. Sin embargo, la relación se invierte a la hora de hacer
descender la mortalidad neonatal más asociada a factores endógenos (bajo
peso al nacer, embarazos de menos de 32 semanas, enfermedades
congénitas, etc.), en la que requieren especial centralidad los primeros
cuidados profesionales y el adecuado acceso a tecnología hospitalaria.
Las diversas fuentes consultadas durante el relevamiento realizado desde el
Equipo de Intervención Extrajurisdiccional coinciden en que la persistencia de
estas altas tasas de mortalidad infantil en la Ciud ad de Buenos Aires no
se debe a la falta de recursos sino, ante todo, a l a falta de coherencia,
organización y planificación en el sistema de salud . De hecho, los
principales referentes del campo sostienen que una intervención adecuada del
36 A nivel nacional la Tasa de Mortalidad Infantil pasó de 16,6 sobre 1000 nacidos vivos en el año 2000 a 11,2 en el año 2012. Informe de Indicadores Básicos del Ministerio de Salud de la Nación y la Organización Panamericana de la Salud, 2012. 37 Buchbinder, M. (2008): Mortalidad infantil y desigualdad socioeconómica en la Argentina. Tendencia temporal, en Archivo Argentino de Pediatría 2008; 106 pp. 212-218. Se trata de un estudio comparativo entre dos trienios (1995-1997 y 2003-2007) que analiza los nacimientos y muertes infantiles agrupándolas según nivel socioeconómico del lugar de origen de la madre a nivel nacional. 38 El citado estudio muestra que si bien la tasa de mortalidad postneonatal de las comunidades más vulnerables desciende en mayor grado -tanto en términos relativos como absolutos- que aquellas con mayores niveles socioeconómicos y de protección social; la relación se invierte respecto de la mortalidad neonatal. En el periodo abordado, la tasa de mortalidad infantil pasa, para la población en general , de 20,39 a 14,92 (la tasa neonatal pasa de 12,55 a 9.90 y la postneonatal de 7,52 a 4,99). Al tomar únicamente el quintil mayor nivel socioeconómico la Tasa de Mortalidad Infantil pasa de 14,69 a 10,98 (la tasa neonatal pasa de 9,64 a 7,41 y la postneonatal de 4,8 a 3,4). Al tomar únicamente el quintil de más pobre de la población la Tasa de Mortalidad Infantil pasa de 24,51 a 18,41 (la tasa neonatal pasa de 13,13 a 11,54 y la postneonatal de 11,00 a 6,68). Es decir, en las comunidades más pobres la tasa de mortalidad postneonatal disminuye en un 37,63% y la tasa de mortalidad neonatal sólo disminuye un 12,10%; inversamente, en las comunidades con mayores niveles de protección social la tasa de mortalidad postneonatal cae en un 29,16% y la neonatal en un 23,13%.
27
Estado local, que tienda a la regionalización de la atención , podría hacer
descender la mortalidad infantil entre un 30 y 40% en apenas 5 años.39
En el subsector público del sistema de Salud de la Ciudad actualmente existen
12 efectores que cuentan con maternidades y servicios de neonatología,40 que
presentan grandes déficits en lo que refiere a la articulación de sus tareas.
Según el diagnóstico realizado por el Ministerio Público de Nación:
“Dentro del sector público, en la CABA en 20 cuadras a la redonda existen 4 efectores que atienden Neonatos: Los Hospitales de Niños, de Clínicas, Rivadavia y Fernández. Entre los 3 últimos no llegan a la mitad de los partos de la Maternidad Sardá. Entre los 4 juntan 9 neonatólogos por día de guardia, cuando la Maternidad Sardá tiene 3. La situación con enfermería no es mejor. A la escasez generalizada de enfermeras en el sistema de salud, se suma la fragmentación en la oferta de servicios” 41 (ver tabla Nº4).
Tabla Nº 4: Nacimientos en Hospitales Públicos de l a Ciudad 2011 - 2012
Hospital Nacimiento
2011
Nacimientos
2012
Sardá 6611 6486
Santojanni 4500 4170
Penna 3558 3529
Piñero 2443 2279
Fernández 1970 2040
Durand 1783 1798
Álvarez 1782 1444
Ramos
Mejía
1754 1647
Vélez 1594 1564
39 Según declaración de la Alianza Argentina para la Salud de la Madre, Recién Nacido y Niño, en Un modo de bajar la mortalidad infantil, Página 12, 27/07/2012. La misma opinión fue vertida por la Red de Neonatología, ver “Una respuesta a la crisis de la especialidad”, Op. Cit. 40 Se trata de la maternidad Sardá y de casi la totalidad de Hospitales Generales de Agudos: Álvarez, Argerich, Durand, Fernández, Penna, Piñero, Pirovano, Ramos Mejía, Santojanni y Vélez Sarfield. Ello configura un universo heterogéneo tanto en lo que respecta a la cantidad de partos que se atienden, la infraestructura hospitalaria, la tecnología y los recursos humanos con los que cuentan, que define el nivel de complejidad. 41 Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009 – 2011- p. 43.
28
Sarfield
Pirovano 1285 1199
Rivadavia 1228 1031
Argerich 2212 2476
Fuente: Elaboración propia en base a respuesta de Of icios Nº 769/2012, 764/2012, 765/2012,
680/2012, 768/2012, 770/2012, 766/2012, 867/2013, 868/2013, 871/2013 y 872/2013.
Esta desarticulación es grave si se considera que existe consenso respecto de
que servicios de maternidad con pocos partos tienen peores resultados, aun
cuando tengan profesionales idóneos y bien formados, equipamiento a
disposición y buena enfermería.42
En el año 2010 la Red de Neonatología de la Ciudad de Buenos Aires, luego de
realizar un estudio de los Servicios de Neonatología utilizando la Guía de
Evaluación de Servicios de Neonatología (“Propuesta de Programa para la
Reducción de la Mortalidad Infantil en la CABA” y un Plan Operativo para
llevarlo adelante), presentó un exhaustivo informe que enunciaba los pasos
necesarios para hacer descender la tasa de mortalidad infantil local a un 6 por
mil:
a. Categorizar los servicios de Obstetricia y Neonatología, dándoles un
perfil específico a cada uno de ellos.
b. Diseñar un sistema de regionalización materna y neonatal, priorizando la
derivación en tiempo y forma de la mujer embarazada con amenaza de
parto prematuro o alguna condición de alto riesgo y del recién nacido de
alto riesgo (en condiciones de ser trasladado) a un efector de la
complejidad correspondiente.
c. Desarrollar un sistema de traslado materno y neonatal rápido y
adecuado para cada caso.
d. Cubrir el 50% del déficit en enfermería especializada.
e. Tomar medidas para subsanar los problemas en relación a la migración
de profesionales médicos hacia el sector privado (efectivizar
nombramientos y cambiar los horarios de guardia, diseñar un sistema
42 Ídem.
29
por el cual los médicos al concluir su residencia continúen en el sector
público 2 años, etc.).
4.2. Incumplimiento de la regionalización en la Ciu dad de Buenos Aires:
falta de aplicación de la Resolución Nº 1137/2011
En julio de 2011, sobre la base del mencionado informe presentado por la Red
de Neonatología, las autoridades de la Ciudad de Buenos Aires asumen su
compromiso de avanzar hacia la regionalización de la atención perinatal con el
objetivo de reducir la tasa de mortalidad infantil. Mediante la Resolución del
Ministerio de Salud Nº 1137/2011, firmada por el entonces Ministro de Salud
Lemus, la Administración local asume la obligación de llevar adelante la
Regionalización de la Atención Neonatal , a partir de la reorganización de la
modalidad de funcionamiento de las 12 maternidades (once funcionan en
hospitales generales y la restante en el materno infantil Sardá) y 14 servicios
de neonatología (se suman los servicios de los hospitales pediátricos Elizalde y
Gutiérrez, que no disponen de maternidad pero sí internación neonatal para
aquellos niños que requieren intervenciones quirúrgicas).43
Básicamente, la Resolución se orienta a regionalizar los nacimientos de los
recién nacidos con alto riesgo (partos con gesta probable menor a las 32
semanas o evidencia ecográfica del peso del feto menor a 1500 g y/o a los
recién nacidos y nacimientos de niños menores a 1500 gr.), y para ello regula
cuatro aspectos del sistema:
a. Nombra 5 Hospitales Referentes de la Regionalización de la Atención
Neonatológica: Hospital de Agudos Argerich, Durand, Fernández, Santojanni y
Hospital Materno Infantil Sardá.
b. Dispone un procedimiento de derivación hacia Hospitales Referentes de los
casos de los recién nacidos de alto riesgo y pacientes embarazadas de alto
riesgo: i) establece a qué Hospitales Referentes deberán realizar las
derivaciones las Áreas de Obstetricia y Departamentos de Urgencia de los
Hospitales de Agudos (ver tabla 5) ; ii) dispone la modalidad de intervención del
43 Para ello se tomaron en cuenta las recomendaciones elevadas en 2010 por la Red de Neonatología de la Ciudad de Buenos Aires, luego de realizar un estudio de los Servicios de Neonatología utilizando la Guía de Evaluación de Servicios de Neonatología: “Propuesta de Programa para la Reducción de la Mortalidad Infantil en la CABA” y un Plan Operativo para llevarlo adelante”.
30
SAME para realizar el traslado de los/as pacientes (embarazadas en trabajo de
parto o recién nacidos); y iii) establece el mecanismo de contra referencia del
paciente (ver punto g. de Anexo de Resolución 1137).
Tabla Nº 5: Esquema de derivación de
NACIMIENTOS DE ALTO RIESGO de Res.
1137/2011
Hospitales que
DERIVAN
Hospitales que
RECIBEN
Áreas de Obstetricia y
Depto. de Urgencia Hospitales Referentes
Htal. José María Penna Cosme Argerich
Teodoro Álvarez
Parmenio Piñero
Carlos Durand
Ignacio Pirovano
B. Rivadavia
Fernández
Vélez Sarfield Santojanni
Ramos Mejía Sardá
Fuente: Resolución 1137/2011
c. Establece mecanismos de derivación desde los Hospitales Referentes: tanto
de pacientes embarazadas y con fetos de bajo riesgo, como de los neonatos
con patologías para ser tratadas en Hospitales Generales de Niños (ver tabla
6).
31
Tabla Nº 6: Esquema de derivación de NACIMIENTOS DE BAJO RIESGO / NEONATOS
CON PATOLOGÍAS en Res. 1137/2011
Hospitales que
DERIVAN
Hospitales que RECIBEN
(Hospitales
Referentes)
Embarazadas de bajo riesgo y con fetos
de bajo riesgo
Neonatos con
patologías, cuando
requiere intervención
quirúrgica
Cosme Argerich Htal. José María Penna
Htal. Pedro de Elizalde
Htal. Ricardo Gutiérrez
Carlos Durand Carlos
Durand Carlos Durand
Teodoro Álvarez
Parmenio Piñero
Fernández Ignacio Pirovano
B. Rivadavia
Santojanni Vélez Sarfield
Sardá Ramos Mejía
Fuente: Resolución 1137/2011.
d. Establece, como condición para la puesta en funcionamiento de la
regionalización, la incorporación de 204 enfermeros/as becarios/as al sistema
de salud que se agregará al personal de enfermería que ya presta servicios en
las áreas de neonatología de los Hospitales Referentes, según distribución de
la Tabla 7 y dando prioridad a los Hospitales de Referencia44, a través de una
financiación del Ministerio de Salud de la Nación o de manera directa por parte
del Gobierno de la Ciudad. Hasta la actualidad, la regionalización se encuentra
obstaculizada dado que nunca se avanzó en el nombramiento de personal de
enfermería especializado necesario.
44 Para la distribución de los enfermeros ingresantes adopta la propuesta realizada por la Red de Neonatología en diciembre de 2010.
32
Tabla Nº 7: Distribución de personal de enfermería y nueva
dotación en áreas de neonatología, según Res. 1137/ 2011
Hospital Dotación
existente
Ingresantes Dotación
resultante
Álvarez 16 11 27
Argerich 31 18 49
Durand 28 18 46
Fernández 36 18 54
Penna 34 18 52
Piñero 23 18 41
Pirovano 21 12 33
Ramos Mejía 30 12 42
Rivadavia 35 12 47
Santojanni 56 18 74
Vélez Sarfield 19 11 31
Sarda 81 22 103
Gutiérrez 8 8
Elizalde 8 8
TOTAL 410 204 615
De las entrevistas mantenidas con Directores y Jefes de Servicio de
neonatología de los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, así como de la
información oficial cursada desde los 12 Hospitales que cuentan con
maternidad y servicio de neonatología, surge que la Resolución nunca fue
implementada.
Al observar las dinámicas de las derivaciones neonatales, realizadas entre
Hospitales durante los años 2011 y 2012, se confirma que las mismas no
respondieron ni a los circuitos ni a las causas previstas en la Res. 1137/2011.
33
Desde el Ministerio Público Tutelar se solicitó información respecto de las
derivaciones realizadas durante 2011 y 2012, detallando el hospital al que se
derivó, así como los motivos de las mismas45. De esta manera, se registraron
para el período 2011-2012 399 derivaciones de niños y niñas recién nacidos
(ver cuadro Nº8). De allí surge la siguiente información:
• En el 54% de los casos (217) el motivo de la derivación surgió ante
patologías complejas y la necesidad de realizar intervenciones
quirúrgicas, y se efectuaron desde los Servicios de Neonatología de
Hospitales Generales de Agudo y de la Maternidad Sardá hacia los
Hospitales Pediátricos (Elizalde, Gutiérrez y Garrahan), lo que resulta
lógico y adecuado en la medida en que son los Hospitales con
capacidad técnica para realizar estas intervenciones.
• Un 4% (16) se trató de derivaciones hacia clínicas privadas, dado que el
paciente contaba con Obra Social.
• Sólo en el 23% de los casos (93) se trata de derivaciones realizadas
entre Servicios de Neonatología, en los que no se plasma lo dispuesto
por la Res. 1137/2011 con respecto a los circuitos de derivación
específicos, ni a los criterios de derivación:
- La “falta de cama” fue el criterio de la derivación en casi la totalidad
de los casos: sólo 1 derivación respondió al criterio de bajo peso.
- La dirección de las derivaciones no se condijeron con los circuitos
dispuestos por la Res. 1137/2011: sólo en 25 de los casos se
realizaron en el sentido dispuesto por la Resolución.
- La maternidad Sardá informó: “Todos los pacientes asistidos en
neonatología nacieron en este hospital, ya que se trata de una
unidad cerrada que acepta embarazos de alto riesgo pero no
niños ya nacidos ”, aun cuando la Res. 1137/2011 la identifica como
Hospital Referente para recibir neonatos de menos de 1500 gr.
nacidos en el Htal. Ramos Mejía.
45 También se solicitó información relativa a las derivaciones recibidas desde otros Hospitales, que se utilizó únicamente para completar la información de lo en los casos en que la información sobre las derivaciones realizadas resultaba incompleta.
34
• En el 18% de los casos (73 casos de 3 Hospitales) no se cuenta con
datos, en tanto no se detalló la dirección de las derivaciones realizadas
desde el Hospital.
A rgerich D urand F ernández Santo janni Sardá
A rgerich 2 1
D urand 1 1 4 2 1
F ernández 1 1 3 4 1
Santo janni 2
Sardá
2 3 2
2
1 8 7 7 2
16 7 12
Elizalde 12 9 6 10
Gutierrez 11 6 8 7
Garrahan 6 1 1
24 46 3
5 2 4 2 1 2
39 23 8 53 51 20 104 24 20 4 27 26 399
24
Derivaciones hacia Hospitales Pediátricos para realizar intervención quirúrgica (RES 1137/2011)
D E R I V A C I O N E S
Álvarez
Penna
Piñero
Pirovano
Ramos M ejía
Rivadavia
Vélez Sarfield
23
Sin expecificar Hospital
Clínicas privadas
T OT A L
H o spita les R eferentes
R E
C E
P C
I Ó
N
823 29
Vélez SarfieldRivadaviaRamos M ejía
Pirovano
Derivación hacia Hospitales referentes (RES 1137/2011)
Derivación desde Hospitales referentes (RES 1137/2011)
PiñeroPennaÁlvarez
33
4.3. Principales déficits en la atención neonatoló gica
En este punto deviene necesario preguntar: ¿Por qué a pesar de contar con
un marco normativo adecuado –como lo es la RES 1137 /2011- la
administración local incumple con sus obligaciones en materia de
desarrollo de políticas públicas para mejorar los í ndices el descenso de la
mortalidad infantil? ¿Cuáles son los problemas que dificultan que el
servicio de neonatología de los Hospitales Generale s se preste
adecuadamente? ¿Cuáles son las acciones para dismin uir la mortalidad
infantil que resultan prioritarias desarrollar en e l segundo nivel de
atención del servicio de salud?
35
A continuación se presenta información sistematizada a partir del trabajo de
monitoreo realizado por el Equipo Común de Intervención Extrajurisdiccional,
acerca de los principales obstáculos tanto para la implementación de la
regionalización como para el adecuado funcionamiento del servicio, tal como
está actualmente organizado, que se vincula fuertemente a déficits de
enfermeros/as, falta de un sistema de traslado neonatal y condiciones de
trabajo desfavorables para los médicos neonatólogos que operan como
desincentivos (estructura de horas de guardia, formas de contratación, etc.).
A) DÉFICIT DE ENFERMEROS/AS ESPECIALIZADOS /AS
El déficit en materia de personal de enfermería y la falta de nombramiento de
las/os 204 enfermeros/as que establece la Res. 1137/2011 (que cubriría el 50%
del déficit real según el resultado de la aplicación Condiciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales - CONE) obstaculizan la puesta en marcha de una
regionalización de la atención de los niños y niñas recién nacidos/as.
El relevamiento realizado por el Ministerio Público Tutelar confirma la situación:
todos los Jefes de Servicio de Neonatología de los hospitales generales
señalaron tener déficit de personal de enfermería (ver tabla Nº 8). El déficit
identificado por los propios Hospitales oscila entre 7 y 45 enfermeras/os, según
el caso.
36
Cuadro Nº 9: Déficit de enfermería en los servicios de neonatolo gía bajo la
actual modalidad de organización, según informe de Hospitales (2013)
Hospital Déficit de enfermeras/os
Pirovano 12 enfermeros/as
Durand 30 enfermeras
Piñero 45 enfermeros/as
Vélez Sarfield insuficiente dotación de enfermeras
profesionales
Fernández 7 enfermeras
Penna 11 Enfermeras/os
Ramos Mejía 12 enfermeras
Álvarez
30%
Santojanni 19 enfermeros/as
Rivadavia 20 enfermeros/as para Terapia Intensiva
16 enfermeros/as para Internación
Conjunta
Argerich 19 enfermeros/as
Sardá46 Ampliación de dotación de enfermería en
curso.
Fuente: Elaboración propia. Respuestas a Oficio ECIE Nº 769/2012, 764/2012, 765/2012,
680/2012, 768/2012, 770/2012, 766/2012, 867/2013, 868/2013, 872/2013, 870/2013 y
871/2013.
Si bien la Resolución 1137, firmada en julio de 2011, establecía incorporar 204
enfermeros/as (189 para Hospitales Generales y la Maternidad Sardá, y 16
para los Hospitales Pediátricos) para cubrir la mitad de déficit de enfermería
46 Cabe señalar que la Maternidad Sardá informó que en los últimos meses se incorporaron 42 enfermeros/as, estando a la espera de la designación de otras/os 58, en función de la ampliación de dotación autorizada, Respuesta Oficio ECIE 869/2013.
37
registrado,ello no se ha cumplido hasta el día de la fecha. Aun cuando preveía,
como primera opción, el apoyo del Ministerio de Salud de Nación para sostener
el primer tramo de la contratación del personal, mediante el otorgamiento de
becas, en caso de que ello no se concretara el Gobierno de la Ciudad
contrataría de manera directa a los/as enfermeras. Concretamente, establece:
“Los enfermeros que ingresen como becarios deberán incorporarse a planta de
la Ciudad, en esa condición, en las áreas de neonatología. Se iniciará el trámite
durante el transcurso de la beca y se incorporarán efectivamente al finalizar el
período de la misma. En el caso que no se concluya el otorgamiento de becas
por el Ministerio de Salud de la Nación, se procederá a incorporar enfermeros
directamente a través del Gobierno de la Ciudad”. Sin embargo, dicho convenio
entre el Ministerio de Salud de la Nación y de la Ciudad nunca fue
implementado47, y la Ciudad de Buenos Aires no cumplió con la incorporación
prevista.
Si comparamos la dotación de personal de enfermería existente en cada
Hospital al momento de firmarse la mencionada resolución en julio de 2011
(según el anexo de la misma) con la dotación de enfermería en 2013 (según la
información prevista por los propios Hospitales) encontramos que en el
transcurso de dos años la situación no se ha modificado de manera
significativa.
Tal como se desprende de la Tabla Nº 10, en julio de 2011, los 11 Hospitales
generales y la Maternidad Sardá registraban una falta de 189 enfermeros/as
para cubrir el 50% del déficit y completar la dotación mínima que requiere
poner en marcha la regionalización neonatal. En la actualidad, el déficit
continúa siendo muy alto, aun cuando en términos absolutos la dotación haya
aumentado en total 61 enfermero/as.
Al mirar la situación particular de cada Hospital, se advierte que las mejorías se
han focalizado en el Hospital Penna y la Maternidad Sardá, cuya dotación de
enfermeros/as aumentó lo suficiente como para ejecutar la regionalización
47 No se tiene conocimiento de si se realizaron o no gestiones en tal sentido. Desde ASUMEN, según declaraciones del Dr. Solana, jefe de Neonatología de la Maternidad Sardá, sostienen que “el Ministerio de Salud de la Nación había ofrecido becar a 150 enfermeras para capacitarse en terapia intensiva neonatal en la Ciudad de Buenos Aires, tal como lo hizo en otras provincias: la Nación les paga el sueldo por un año, mientras se forman, y después se incorporan a la planta permanente. Pero la propuesta durmió seis meses en la ciudad, hasta que el ministro (Jorge Lemus) la firmó. Entonces volvió a Nación, donde ahora el ministro (Juan Manzur) no parece dispuesto a firmarlo”.
38
(siempre bajo el criterio de la Res 1137/11). En los restantes Hospitales,
continúan faltando en total 161 enfermeros/as (16 por Hospital en promedio), e
incluso, en algunos casos como el Ramos Mejía, Pirovano, Rivadavia y Vélez
Sarfield la cantidad de enfermeros/as ha disminuido durante este período.
Así, en el transcurso de dos años se incorporó tan solo el 15% del personal de
enfermería necesario para poner en funcionamiento la regionalización.
Tabla Nº 10: Dotación de enfermería en Hospitales c on Maternidad CABA y déficit para implementar regionalización (2011-2013 )
Dotación mínima para regionalización de atención neonatal 2011 2013
Hospital Partos 2012
Dotación mínima (Res
1137/11) Dotación Déficit
% Dotación Déficit %
Álvarez 1444 27 16 41% 22 18,50% Argerich 2476 49 31 37% 38 22,40% Durand 1798 46 28 39% 34 26,10%
Fernández 2040 54 36 33% 36 33,30% Penna 3529 52 34 35% 57 -9,60% Piñero 2279 41 23 44% 27 34,10%
Pirovano 1199 33 21 36% 20 39,40% Ramos Mejía
1647 42 30 29% 17 59,50%
Rivadavia 1031 47 35 26% 25 46,80% Santojanni 4170 74 56 24% 47 36,50%
Vélez Sarfield 1564 31 19 39% 17 45,20%
Sarda 6486 103 81 21% 131 -27,20%
TOTAL 599 410 32% 471
Fuente: Elaboración propia en base a Anexo de Res. 1137/2011 y respuesta a Oficios ECIE Nº
769/2012, 764/2012, 765/2012, 680/2012, 768/2012, 770/2012, 766/2012, 867/2013,
868/2013, 872/2013, 870/2013 y 871/2013.
Coincidentemente con la información recogida a través de respuestas a oficios
y de las entrevistas en profundidad realizadas con Directores de Hospitales y
Jefes de Servicio de Neonatología, los principales referentes en el campo a
nivel local muestran un marcado consenso, tanto respecto de la gravedad de la
situación como de las medidas para subsanarla.
Según la Red de Neonatología de la Ciudad –que funciona desde 2000 y la
integran los jefes de unidad de esta especialidad- el déficit para toda la red es
39
de 400 enfermeras/os. El envejecimiento del personal es una señal de que el
problema, lejos de disminuir, tendrá aún mayor impacto en el futuro si no se
toman medidas al respecto: el promedio de edad de los enfermeros es de 47
años (en ningún hospital baja de 42 y en el María Ferrer llega a 58 años). Otro
dato alarmante es que en el total de 6.900 enfermeras que trabajan en los
Hospitales de la Ciudad, el 60% son auxiliares y sólo el 10% tiene la
licenciatura48.
Como Secretario de la Fundación para la Salud Materna Infantil
(Fundasamin), Néstor Vain sostiene que "en estos momentos, en que los
recursos humanos son críticos, no tendríamos que estar pensando tanto en los
avances tecnológicos, sino concentrarnos más en contar con el recurso
humano bien entrenado. La principal diferencia con los buenos servicios de
neonatología, ya sean privados o públicos, es la cantidad y la calidad de los
recursos humanos"49.
Según Bernardo Chomsky de ASUMEN , “la falta de enfermeras es uno de los
problemas más graves en neonatología. En la ciudad de Buenos Aires este
déficit, que ya llegaba al 35 por ciento hace diez años, se acerca hoy al 45 por
ciento. Hay servicios de alta complejidad con diez o doce bebés en internación
a cargo de una o dos enfermeras, deberían trabajar seis horas, pero por la
escasez de personal hacen dos módulos: son doce horas diarias, con un
agotamiento físico tremendo que a veces lleva a relajar las medidas de
cuidado; pueden no tener tiempo de lavarse las manos, y esto aumenta las
infecciones intrahospitalarias y la mortalidad neonatal” 50.
Lo cierto es que ante este panorama de falta de profesionales de enfermería y
envejecimiento de la población actual resulta preocupante que no exista un
claro sistema de incentivos para realizar estudios en enfermería profesional,
para la especialización en neonatología, ni para retener a los/as profesionales
en el subsector público51.
48 Problemas en la Red: Neonatologías porteñas . Entrevista al Dr. Claudio Solana, jefe de unidad Neonatología de la Maternidad Sardá. http://www.medicos-municipales.org.ar/titu40606.htm 49 “Por falta de enfermeras, es alta la mortalidad de los prematuros”, Diario La Nación, 10//06/2010. 50 Un modo de bajar la mortalidad infantil…. Op. Cit. 51 Las conclusiones del Primer Congreso de Neonatología también advierten este como uno de los principales problemas: “Deficiencia extrema en los planteles actuales de hasta el 50%. Existe un predominio de Auxiliares de Enfermería vs. Enfermeros Profesionales y Universitarios. Pocas oportunidades de especialización en Neonatología. Situación laboral desventajosa: mala remuneración,
40
El problema de la falta de enfermería no es una novedad y fue planteada por
los legisladores durante la presentación del proyecto de Presupuesto 2012 52,
cuando el ex Ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus, anunció como un avance que
“por primera vez en la historia regionalizaron la atención neonatología en la
Ciudad de Buenos Aires mediante la Resolución 1137 que coloca en
condiciones de atacar la parte dura de la mortalidad infantil, que es la
neonatal”.
La diputada Gabriela Alegre consultó específicamente por el nombramiento de
las/os enfermeras/os: “Está el tema de los enfermeros de Neonatología. Hay
una resolución específica del Ministerio, la 1137/2011, según la que se dispuso
la regionalización e incorporación de 204 enfermeros para Neonatología. En el
anexo de esta resolución, vemos que se está pensando la incorporación a
través de becas otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nación. En principio,
queremos saber si esto va a ser hecho de esta manera o si está previsto
presupuesto propio para la incorporación en el año 2012”. El Subsecretario
Rodolfo Kirby explicó que la partida venía de Nación y que no habría partida
propia del tesoro de la Ciudad para la incorporació n de enfermeras ,
porque la Nación ya había confirmado la asignación de presupuesto para ello; y
agregó que el problema era conseguir las enfermeras por un año. La diputada
Alegre remarcó que la brevedad del plazo de un año, sin incorporar los
profesionales al sistema de plantas funcionales del GCBA, resultaba
justamente el problema.
Al año siguiente, frente a la presentación de la Ministra de Salud, Graciela
Reybaud53, la diputada Ma. Elena Naddeo le mencionó que el aumento de la
mortalidad infantil del período 2011 había recibido gran tratamiento en la
Comisión de Salud y que el nombramiento de enfermeros/as no se había
concretado: “En la comisión que preside el doctor Selser hubo algunas
reuniones muy importantes. Una de las conclusiones de los especialistas
convocados por la Comisión de Salud de la Legislatura tiene que ver con
contratos transitorios, sobrecarga de trabajo, no reconocimiento como profesionales, falta de incentivos por mayor capacitación.” 52 Cfr. Comisión de Presupuesto, Hacienda, Administración Financiera y Política Tributaria- Ministerio de Salud-17 de octubre de 2011. 53 Comisión de Presupuesto, Hacienda, Administración Financiera y Política Tributaria- Ministerio de Salud- 1° de noviembre de 2012.
41
aumentar los servicios de neonatología, las guardias de doce horas y el recurso
de enfermería especializado en neonatología. Nosotros vemos que este año no
ha habido avances importantes en enfermería”.
B) TRANSPORTE NEONATAL : DÉFICIT DE MÉDICOS NEONATÓLOGOS PARA REALIZAR
LOS TRASLADOS
Otro déficit reiteradamente señalado por los referentes que actualmente
atraviesa el sistema de salud pública para la adecuada atención de niños y
niñas recién nacidos se plasma en el sistema de transporte neonatal a cargo
del SAME. Tanto en el esquema de la regionalización que establece la Res.
1137/2011 como en el esquema actual, contar con un adecuado servicio de
transporte neonatal resulta de vital importancia para realizar las derivaciones,
según el nivel de especialización del efector, acorde a la gravedad de cada
caso. Ello requiere tanto una unidad de traslado equipada como personal
médico.
Respecto de los recursos materiales, no existen mayores problemas. La
Ciudad de Buenos Aires cuenta con 2 unidades de traslado neonatal equipadas
con Unidad de Terapia Intensiva Neonatal e incubadora.54
Nuevamente, nos encontramos con que el problema reside en la provisión de
recursos humanos, específicamente médicos neonatólogos responsables del
traslado. Ello constituye un retroceso en la política pública local en la medida
que 7 años atrás la Ciudad constituyó un equipo de médicos para el traslado
neonatal que en la actualidad se encuentra desmantelado. Por entonces el
Ministerio de Salud nombró 7 neonatólogos de guardia (1 por día) para efectuar
los traslados. De manera transitoria, fueron contratados como suplentes,
asumiendo el compromiso de ampliar la estructura del SAME, dar inicio a los
54 Una de estas ambulancias fue provista al Estado local por el Ministerio de Salud de la Nación, a través del Plan Nacer. La otra fue “donada” por el Club River Plate como parte de un acuerdo firmado en 2004 en el que se otorgó el uso exclusivo de distintos terrenos (Ley 1137/2004). Ello, como parte del acuerdo en el que el GCABA otorgó al Club Atlético River Plate por el término de diez (10) años, permiso de uso exclusivo de las fracciones de tierra delimitadas por los siguientes polígonos: Límite norte del campo deportivo del Club River Plate, Av. Guillermo Udaondo, Av. Lugones y la calle Juan F. Saénz Valiente y el tramo de la calle Juan F. Saénz Valiente y sus aceras, comprendido entre la avenida Presidente Figueroa Alcorta y avenida Lugones. Ver: http://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley1373.html
42
concursos y poder garantizar estabilidad en el cargo y las necesarias
protecciones laborales. Sin embargo, esta situación nunca se normalizó, lo que
devino en un fuerte desinsentivo para continuar en esos puestos, en tanto que
al estar contratados como suplentes tienen fuertes diferencias respecto de
colegas que cumplen iguales funciones: no pertenecen a la carrera médico –
hospitalaria, por lo que no cobran ítems relacionados con las categorías, plus
por guardia, vacaciones y licencias especiales, al tiempo que el cobro por
vacaciones y licencias se hace efectivo a los 120 días.
En un grupo de profesionales altamente calificados (residencia en pediatría y
post especialización en neonatología realizadas en los hospitales públicos de la
Ciudad), que resultan muy escasos en el sistema y son muy requeridos por el
sector privado, esta condición de contratación se erige como un gran
desinsentivo a cubrir estos puestos en el sistema de traslado que resultan
fundamentales para el aprovechamiento de los recursos disponibles dentro del
sistema (tecnología, médicos especialistas, etc.). La prueba está en que la
totalidad de estos médicos que ingresaron a este equipo fueron renunciando a
lo largo de estos años y, al día de la fecha, sólo se cuenta con 1 (UN) médico
neonatólogo coordinador, quien realiza los traslados una vez por semana.
¿Qué sucede el resto de los días? Para realizar traslados de emergencia
neonatal se requiere que un médico neonatólogo de guardia del Hospital que
deriva pueda acompañar el traslado. Para ello resulta indispensable que
cuenten, al menos, con dos médicos en el Hospital que deriva. Ello resulta muy
difícil para los Servicios más pequeños –y por ello menos especializados y con
mayor necesidad de realizar traslados ante casos de gravedad-, en tanto que
en su estructura cuentan con un único neonatólogo de guardia55. Para
subsanar el problema se ha asignado un segundo médico, pero también bajo la
figura de suplencia, ocasionando perjuicios similares a los antes mencionados.
Concretamente, ésta es la situación de los Hospitales Vélez Sarfield, Ramos
Mejía y Álvarez. En 2005 se incorporó un segundo neonatólogo a sus guardias,
incluyendo la función de traslado de neonatos en la órbita de la Ciudad. Como
se mencionó, dado que la estructura de estos Hospitales sólo contempla un
neonatólogo de guardia de 30 hs. semanales56, el segundo fue nombrado como
55 6 profesionales con 24 hs. semanales. 56 24 hs. por semana y 6 hs. de capacitación.
43
suplente y no como perteneciente al Hospital sino al SAME bajo la modalidad
“Refuerzo de Guardia”. Ello conduce a que en muchos casos no se cubra el
puesto y/o tenga un alto grado de rotación.
Este desinsentivo es advertido por los responsables del servicio, quienes
entienden que dar estabilidad a estos cargos es, junto con el nombramiento de
enfermerías, la principal necesidad del área, y así lo informaron ante el pedido
de información cursada desde el ECIE:
Vélez Sarfield : “Los recursos humanos con los que contamos son insuficientes
requiriendo para un mejor manejo del servicio 3 (tres) médicos de 24 hs. para
guardia y/o consultorios externos, resaltando que es urgente el
nombramiento del segundo neonatólogo de guardia de 24 horas porque
los profesionales que están cubriendo esos puestos llevan más de 9
(nueve) años en la función y que, por falta de nomb ramiento, están
yéndose a otras instituciones ” 57.
Ramos Mejía : “Serían necesarios 2 médicos de guardia y la efectivización de
los suplentes (suplentes desde hace 7 años)”.
Álvarez : “Se necesita el aumento de la dotación de neonatólogos y que los
mismos estén dentro de la estructura o del plantel permanente de la
Neonatología. Se considera que la estructura de un sólo médico
neonatólogo por guardia es actualmente obsoleta , ya que dicha estructura
fue diseñada para una neonatología sin asistencia respiratoria mecánica.
Actualmente no se concibe una neonatología sin respirador, y por lo tanto el
número de médicos de guardia y planta debe ser acorde a estos cambios. Es
decir, 2 neonatólogos por guardia (interinos o titulares). R egularizar la
situación de los suplentes de guardia que desde hac e años se
desenvuelven como neonatólogos suplentes con guardi a fija, resulta
necesario que los mismos pasen a integrar el Plante l Permanente de la
Neo y tengan derecho a ser titularizados , es decir de regularizar su situación
de trabajo con los mismos derechos y obligaciones que los médicos de guardia
57 Respuesta a Oficio ECIE Nº 768/2012 (14/12/2012).
44
o “interinos” o “titulares” de la carrera profesional médica.”58 Cabe señalar que
uno de los médicos presta funciones como “suplente” desde hace 14 años.
La regresividad de los sistemas de derivación e interconsulta –fundamentales
en un esquema regionalizado- se vio también reflejado en la suspensión
intempestiva desde hace un año del sistema de interconsulta para
enfermedades congénitas cardíacas. Se trataba de un equipo coordinado por
un médico cardiólogo del Hospital Gutiérrez que respondía consultas y en
algunos casos realizar las intervenciones quirúrgicas en casos de niños
nacidos de manera prematura, evitando tener que trasladar al niño o niña con
todos los riesgos que ello supone.
4.4. Otros emergentes de la crisis neonatológica
A continuación se presentan otras situaciones que dan cuenta de las
dificultades que en los últimos años atraviesan estos servicios para brindar la
atención adecuada.
a. Cierre de unidad de neonatología Hospital Piñero 59: En diciembre de
2010, 3 niños/as recién nacidos prematuros internados en la unidad de
neonatología del Hospital Piñero murieron por una infección con un germen de
comunidad (estafilococo menticilino resistente) de gran agresividad. Ante un
pedido de información por parte del MPT, se informa que el déficit de
enfermería y de infraestructura edilicia propio de la antigüedad del edificio
habrían tenido incidencia en la situación, por lo que se tomó la decisión de
cerrar la maternidad por 2 meses en 2011 y reducir en un 50% la capacidad de
internación del servicio de neonatología durante 2012.60
Ante este acontecimiento, existieron diversas denuncias públicas por parte de
médicos neonatólogos que vincularon de manera directa estas muertes con la
inadecuada dotación de profesionales de enfermería: “En la ciudad de Buenos
Aires, el déficit de enfermeros en las unidades de neonatología es del 36%, lo
58 Respuesta a Oficio ECIE Nº 867/2013 (8/07/2013). 59 Respuesta a Oficio de pedido de información ECIE Nº 765/2012, en el marco de la Actuación Extrajudicial Nº 48/09. 60 Respuesta a Oficio ECIE 765/2012.
45
que está en estrecha relación con las infecciones”, expresó el Dr. Jorge
Tavonavska, Jefe de Neonatología del Hospital Fernández y miembro de
ASUMEN; “el lavado de manos es fundamental para reducir el traspaso de
virus y bacterias, pero si los enfermeros están sobreocupados, es imposible
que se tomen el tiempo para hacerlo entre paciente y paciente”.61
A inicios 2013, dos años y medio después de atravesada esta situación,
continúa la existencia de un déficit crítico de médicos neonatólogos y
enfermeros especializados “para cubrir las necesidades de una población
altamente vulnerable, que requiere de una atención especializada”. En
concreto, la Jefa de la Unidad de Neonatología reveló que aún existía un déficit
de 45 enfermeras/os, 2 médicos de guardia titulares, 13 suplentes de guardia62.
Con todo, durante el período, en agosto de 2012 comenzó una amplia obra de
remodelación y ampliación del servicio de neonatolo gía en este hospital,
que si bien inicialmente se previó que estaría culminada en marzo de 2013, la
misma se extenderá al menos hasta fin de año.63
Situación análoga se registró en el Hospital Penna. Luego de presentar graves
déficit tanto en materia edilicia como de personal, al menos desde el año 2006,
que también conllevó al cierre temporal de su maternidad, en la actualidad se
encuentra en curso la construcción de un nuevo servicio de obstetricia y
neonatología.64
b. Déficit en equipamiento hospitalario
Existe coincidencia entre los profesionales entrevistados en que en materia de
equipamiento hospitalario los déficits no resultan alarmantes. Con todo,
algunos de los Hospitales bajo análisis señalaron algunas deficiencias en este
aspecto que dificultan el adecuado funcionamiento de las unidades de
neonatología:
• Hospital Pirovano: “1 monitor de tensión arterial modo neonatal; 1
respirador sincronizado; 1 respirador de alta frecuencia; 2 saturómetros;
2 laringoscopios: 1 reanimador en T; 2 monitores multiparamétricos; 1
61 El déficit de enfermeros está en estrecha relación con las infecciones: en portal DocSalud.com: http://www.docsalud.com/articulo/1662/el-d%C3%A9ficit-de-enfermeros-est%C3%A1-en-estrecha-relaci%C3%B3n-con-las-infecciones 62 Respuesta al pedido de información remitido vía Oficio ECIE 765/2012. 63 Visita institucional realizada en abril de 2013. 64 En relación a ello, puede consultarse la Actuación nº 1893/06 de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires y la Resolución 1220/06 del mismo organismo.
46
monitor de tensión arterial invasiva; 2 luminoterapia neonatal LED, y 1
bilirrubinómetro”.
• Hospital Durand 65: “Oximetros de pulso con sensor neonatal, 6;
Monitores multiparamétricos, 6; CPAP a burbuja tipo MEDIX, 6; Bolsa de
reanimación tipo AMBU con manómetro y válvula de PEEP, 2;
Laringoscopio neonatal de 3 ramas, 2; Balanza electrónica de 0 a 5 kg.,
1; respiradores tipo Sechrist, 2.”
• Hospital Piñero 66: “La renovación de 4 respiradores, no contamos con
equipos de gases en sangre, equipo de eco doppler propio, ni blinders
en sala de partos, a la espera de los mismos junto con la remodelación
del servicio”.
• Hospital Vélez Sarfield 67: “Durante la visita institucional, se señaló
como una gran déficit de neonatología no contar con una internación de
aislamiento, lo que conlleva a que se ‘mezclen’ los niños/as con
patologías graves contagiosas (meningitis, por ejemplo) con los
restantes”, y vía oficio mencionan que “sería conveniente contar con 4
saturómetros más con sus correspondientes sensores”.
• Hospital Ramos Mejía 68: “Necesitaríamos mayor cantidad de
calentadores humidificadores, pulso saturómetros, recambio de
respiradores convencionales, adquisición de equipos para luminoterapia
de Leds y respirador de alta frecuencia”.
• Santojanni 69: 1 Luminoterapia de LED, 9 luminoterapia, 5 bombas
extractoras de leche, 6 incubadoras de alto riesgo, 5 respiradores, 15
cunas, 3 bilirrubinometro transcutaneo, 8 blender / mezclador, 3
balanzas digitales, 6 multiparamétricos.
65 Respuesta a Oficio de pedido de información ECIE Nº 764/2012 (Resp. Ministerio de Salud Oficio Judicial Nº 1963792/2012), pp. 13 y ss. 66 Respuesta a Oficio de pedido de información ECIE Nº 765/2012, en el marco de la Actuación Extrajudicial Nº 48/09. 67 Visita institucional realizada el 9/11/2012, en el marco de la Actuación Extrajudicial Nº160/2010 y respuesta a Oficio 680/2012 y 768/2012 recibido el 21 de mayo de 2013. 68 Información recibida en la visita realizada por personal del ECIE el 6 de marzo de 2013 y reapuesta al Oficio N° 766/ECIE/2012 con respuesta del 7 de febrero de 2013. Actuación 55/09. 69 Información recibida en reapuesta al Oficio N° 868/ECIE/2012 con respuesta del 12 de junio de 2013.
47
• Rivadavia 70: 3 multiparamétricos, 3 Bilicheck, 1 respirador convencional
y alta frecuencia, 1 encefalógrafo de un canal, 1 monitor Transcutaneo
de CO2.
5. PROPUESTAS DE LA COMISIÓN DE SALUD DE LA LEGISLA TURA
Ante este escenario, tal como fue mencionado anteriormente, desde la
Presidencia de la Comisión de Salud de la Legislatura, a cargo del Dip. Jorge
Selser, en julio de 2012 se presentó un proyecto de ley71 para declarar la
emergencia neonatal en todo el sistema de salud de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, tal como ya había propuesto dos años antes la Red de
Neonatología de la Ciudad de Buenos Aires a través de su “Plan operativo para
implementar el programa de reducción de la mortalidad neonatal en la CABA”.
Si bien obtuvo dictamen positivo casi de manera inmediata en la Comisión de
Salud, fue girado para su dictamen a la Comisión de Presupuesto, donde aún
está detenido.
El proyecto propone declarar la emergencia neonatal en todo el sistema de
salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires por 2 años, pudiendo
extenderse por igual período conforme a las evaluaciones pertinentes, y
establecer como autoridad de aplicación al Ministerio de Salud del GCBA.
Asimismo, establece, un conjunto de medidas concretas que sin dilaciones
debería poner en marcha el Poder Ejecutivo local a fin de dar cumplimiento a
sus obligaciones ante los derechos a la salud y a la vida de los niños y niñas
recién nacidas/os, garantizando el acceso igualitario a un servicio de salud de
calidad.
Por una parte, el proyecto establece una serie de pasos para superar el déficit
en materia de recursos humanos especializados, específicamente,
enfermeros/as y médicos/as neonatólogos/as (para hospitales y para
transporte de pacientes):
o Establecer un trámite de ingreso abreviado, de no más de 30 días
hábiles, a fin de incrementar la dotación actual, de acuerdo a los
parámetros nacional e internacionalmente aceptados.
70 Información recibida en reapuesta al Oficio N° 872/ECIE/2012 con respuesta del 15 de agosto de 2013. 71 Expediente: 1995-D-12 // Fecha de ingreso: 27/07/2012.
48
o Ampliar el cupo de vacantes de la Residencia de Enfermería
Perinatal y de la residencia médica post básica de neonatología,
según sea necesario para lograr la dotación plena.
o Establecer que los enfermeros/as y médicos/as que ingresen a la
residencias en Enfermería Perinatal y Residencia Médica post
básica de Neonatología deben otorgar a los efectos del Subsector
Estatal, finalizada la residencia, tres años de su servicio a través de
la modalidad contractual que establezca la Autoridad de Aplicación
(bajo la sanción, en caso de incumplimiento, de no poder por un
término de tres años ser seleccionado para ingresar al Subsector
Estatal).
o Reestructurar las horas médicas y de enfermería mediante la
prolongación horaria o la incorporación al régimen de dedicación
exclusiva, tendiendo a instaurar un régimen de atención continua.
o Incorporar al sistema de salud pública enfermeros/as y médicos/as
egresados/as de las residencias de Enfermería Perinatal y de la
Residencia Médica post básica por el plazo de tres años.
Por otra parte, establece una serie de pasos a implementar por el Ministerio de
Salud para avanzar con la regionalización de la atención materno infantil, con
los efectores de las dependencias que la emergencia requiera:
o Categorización de los servicios de Obstetricia y Neonatología,
asignando niveles de complejidad para cada uno de ellos.
o Derivación de todos los recién nacidos de menos de 32 semanas de
gestación y de los de menos de 1500 gr. de peso al nacer a aquellos
hospitales que cuenten con servicios de Alta Complejidad Neonatal.
o Derivación de embarazadas con amenaza de parto prematuro o bajo
condición de alto riesgo, o ante el nacimiento del niño prematuro, a
aquellos hospitales que cuenten con servicio de Alta Complejidad
Materno Neonatal.
o Derivación de mujeres con patología obstétrica o clínicas de riesgo,
pero sin amenaza de parto prematuro o de patología neonatal
49
severa, de acuerdo a los criterios predeterminados de
regionalización obstétrica.
CONCLUSIONES
A lo largo del trabajo realizado ha quedado de manifiesto el incumplimiento del
Estado local de sus obligaciones relativas al desarrollo de políticas públicas
para garantizar el derecho a la vida y a la salud de niños y niñas que nacen en
la Ciudad. Especialmente preocupante resulta el incumplimiento de la
regionalización de la atención neonatal dispuesta hace más de dos años por la
propia Administración local, a través de la Res. MS Nº 1137/2011.
El estancamiento en los últimos 10 años de la tasa de mortalidad infantil –e
incluso el aumento en el último período- muestra la urgencia de poner en
marcha medidas de políticas de salud que permitan ubicar de manera
progresiva la tasa de mortalidad infantil a los niveles esperables para la Ciudad
de Buenos Aires, sobre todo en las comunas del sur que resultan notoriamente
más desaventajados. A modo de ejemplo, para el trienio 2009-2011, la
mortalidad infantil se ubicó en 10,5 en la Comuna 4, que abarca los barrios de
Barracas, La Boca, Nueva Pompeya y Parque Patricios, lo que contrasta con la
situación de la Comuna 13 que abarca los barrios de Belgrano, Colegiales,
Nuñez, en la que la tasa de mortalidad infantil fue de 5,1.
En este contexto, el Ministerio Público Tutelar ha abocado su atención en el
funcionamiento de los servicios de neonatología de los Hospitales Públicos de
la Ciudad, a cargo de brindar adecuadamente los primeros cuidados a niños y
niñas recién nacidos/as de alto riesgo (bajo peso al nacer, nacimientos
prematuros, enfermedades congénitas), sin perjuicio de todas las otras políticas
de atención primaria de la salud que resulta imperioso poner en marcha. Los
principales déficits identificados:
- Déficit de personal de enfermería
- Déficit de médicos neonatólogos de guardia (segundo neonatólogo) y
utilización de contrataciones precarias bajo la figura de “suplencias”, en
algunos casos por más de 10 años.
50
- Ausencia de estructura dentro del SAME de médicos para la realización de
traslado neonatal, lo que dificulta las derivaciones hacia hospitales
adecuados para la atención según la gravedad del caso.
- Dificultades para sostener en el ámbito de la salud pública médicos y
enfermeros/as, dadas las condiciones de contratación y organización
horaria de las guardias.
Nótese que no se trata de escenario de “falta de recursos” sino, sobre todo, de
falta de racionalidad en el aprovechamiento de los mismos. Tanto a nivel
internacional, nacional y local existe un amplio acuerdo respecto de que la
regionalización del sistema de atención neonatal, según niveles de
complejidad, implicaría mejorar la calidad de la atención a partir del mejor
aprovechamiento de los recursos existentes, sobre todo en lo que refiere a los
médicos neonatólogos dado el alto nivel de especialización que requieren.
En este marco, el poder ejecutivo de la Ciudad en julio de 2011 firmó la
Resolución del Ministerio de Salud Nº 1137/2011 la que asume el compromiso
de regionalizar los nacimientos de los recién nacidos de menos de 1500 gr. en
los Hospitales públicos, estableciendo un sistema de derivación según niveles
de complejidad. Sin embargo, al día de la fecha el mismo no ha sido puesto en
funcionamiento:
- Las derivaciones de recién nacidos realizadas entre Hospitales no
respondieron a las causas previstas en la mencionada Resolución, es decir,
peso menor a 1500 gr. (art. 1), sino que prevaleció la “falta de cama”.
- Las derivaciones no se produjeron según el esquema previsto, es decir,
bajo el esquema de Hospitales referentes por zonas que receptan recién
nacidos de bajo peso o partos con gesta probable menor a 32 semanas y
derivan partos bajo parámetros normales (art. 2 y 3).
- No se avanzó en la incorporación de personal de enfermería: falta cubrir el
85% del déficit identificado en julio de 2011, es decir, 159 enfermeros/as.
- No se creó la Unidad de Traslado de Neonatología –a pesar del
compromiso asumido hace ya más de 7 años- por lo que las derivaciones
ser realizan de modo precario, requiriéndose la intervención de los
profesionales de los Hospitales en la medida que el SAME no tiene
51
estructura para tal efecto y los cargos “suplentes” no se encuentran
cubiertos.
Ante este escenario, en base a diagnósticos y recomendaciones realizadas
por la Red de Neonatología del Ministerio de Salud de la Ciudad, el Presidente
de la Comisión de Salud de la legislatura de la Ciudad se presentó un proyecto
de ley para declarar la emergencia neonatal, a fin de tomar de manera
expedita las urgentes medidas que requiere el problema. Si bien obtuvo
dictamen positivo por parte de dicha comisión, no obtuvo tratamiento en la
Comisión de Presupuesto y Hacienda.
El reiterado incumplimiento de los compromisos asumidos de manera explícita
por el propio Poder Ejecutivo local (como es una Resolución ministerial) resulta
preocupante a la luz de las obligaciones legales y constitucionales que recaen
sobre la Administración local en materia de defensa de los derechos
fundamentales de las personas menores de edad, como lo son el derecho a la
vida y a la salud de los niños y las niñas recién nacidos/as en la Ciudad de
Buenos Aires.
ASESORÍA GENERALTUTELAR | CABA
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tel (+5411) 5297·8000
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El Ministerio Público Tutelar es una institución que integra el Poder Judicial de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Su misión principal es promover la justa aplicación de la ley, la legalidad de los procedimientos y el respeto, la protección y la satisfacción de los derechos y garantías de los niños, niñas y adolescentes y de las personas afectadas en su salud mental.
Para ello, la Asesoría General Tutelar se ha propuesto una intervención estrictamente vinculada al control de la política pública local a través de acciones de monitoreo, interpelación, articulación y seguimiento del debido funcionamiento de las instituciones del Estado.
