Mortalidad Infantil en La Argentina

AUTORIDADES NACIONALES

PRESIDENTE DE LA NACINDr. Nstor Kirchner

MINISTRO DE SALUD Y AMBIENTEDr. Gins Gonzlez Garca

SECRETARIO DE PROGRAMAS SANITARIOSDr. Hctor Daniel Conti

SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCINDr. Andrs Joaqun Leibovich

DIRECTORA NACIONALDE SALUD MATERNO INFANTIL

Dra. Nora Rbora

COORDINACIN GENERALOscar M. Garca

AUTORESOscar M. Garca

Pedro de SarasquetaRicardo Schwarcz

EQUIPO DE REDACCIN

Direccin Nacional de Salud Materno InfantilDiana Galimberti, Celia Lomuto, Ins Martnez, Marta QueirugaSilvia Chera, Mara A. Flores, Lucrecia Manfredi, Ins Pertino

Direccin de Estadsticas e Informacin de SaludElida Marconi, Mara de las Mercedes Fernndez, Carlos Guevel

COLABORADORES

Direccin de EpidemiologaProyecto Viga

Revisin del documento preliminarMariela Rossen

Coordinacin Editorial rea de Capacitacin y Comunicacin Social

Julio 2004

Se agradece la revisin realizada por las siguientes Sociedades Cientficas, Profesionales

y Organismos de Cooperacin Tcnica

ASAPER. Asociacin Argentina de Perinatologa

FASGO. Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia

SOGBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires

SAP. Sociedad Argentina de Pediatra

OPS-OMS de Argentina. Organizacin Panamericana de la Salud.

Organizacin Mundial de la Salud

UNICEF de Argentina. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

EXPERTOS CONSULTADOSCarlos Duverges =Eduardo Elizalde

Ricardo Illia

Mario Palermo

Mario Sebastiani

Jorge Vinacur

6 Morbi-Mortalidad Materna y Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina Estrategias para mejorar el desempeo de los Servicios de Salud Materno Infantil

7Morbi-Mortalidad Materna y Mortalidad Infantil en la Repblica ArgentinaEstrategias para mejorar el desempeo de los Servicios de Salud Materno Infantil

El presente documento fue remitido para su revisin a las jefaturas de Programa Materno Infantil de todas las jurisdicciones provinciales en el ao 2003. Los comentarios fueron discutidos con los autores

e incorporados, en su gran mayora, al documento final.

Provincia de Buenos AiresDr. Alejandro Oleiro

Ciudad de Buenos AiresDra. Emilce Cassinelli

Provincia de CatamarcaDra. Anala Ominetti

Provincia del ChacoDr. Pedro E. Picasso

Provincia de ChubutDr. Alfredo Belliz, Dra. Mara Teresa Ordiales

Provincia de CrdobaDr Humberto Jure

Provincia de CorrientesDr. Vicente Guillermo Gmez

Provincia de Entre RosDra. Margarita Otaegui

Provincia de FormosaDr Medardo Paredes

Provincia de JujuyDra Teresa Zadrag

Provincia de La PampaDra Mara Costas

Provincia de La RiojaDra. Mara Ana Palmieri de Maza

Provincia de MendozaDr. Carlos Cardello

Provincia de MisionesLic. Ramn Olivera

Provincia de NeuqunDra. Cristina Garibaldi

Provincia de Ro NegroLic. Laura Margara

Provincia de SaltaDr.David Garzn

Provincia de San JuanDra. Olga Allende

Provincia de San LuisDra. Teresita Baigorria

Provincia de Santa CruzDr. Carlos Bilotti

Provincia de Santa FeDr. Jos Pividori

Provincia de Santiago del EsteroDr. Luis Francisco Domnguez

Provincia de Tierra del FuegoDr. Ricardo Buitrago

Provincia de TucumnDra. Evelina Chapman



Introduccin

El presente documento propone un instru-mento de evaluacin de la calidad de atencin, basado en eventos adversos (muertes materno-infantiles) que, implementado a nivel provincial, municipal o institucional, posibilitar desarrollar capacidad crtica en el equipo de salud para promover acciones correctivas, tendientes a mejorar la calidad de atencin con potencial efecto sobre la reduccin de la mortalidad materno-infantil.

El propsito es modificar el riesgo de ocu-rrencia de los eventos adversos, conociendo y actuando sobre los factores condicionantes, contribuyendo as a mejorar la calidad de la atencin.

El objetivo es lograr una prestacin de servicios seguros para la madre y el nio, con adecuada asistencia del perodo preconcepcional, del embarazo, el parto, el puerperio y la infancia, garantizando las condiciones asistenciales esenciales y la atencin de emergencia oportuna y calificada, con referencia a niveles de complejidad adecuados y eliminacin de las barreras que restrinjan la accesibilidad a los servicios.

Antecedentes

La Cumbre Mundial en favor de la Infancia, realizada en Nueva York en 1990 de la cual nuestro pas fue signatario plasm el Compromiso Nacional en favor de la Madre y el Nio lanzado en 1991, en el cual se asumi el compromiso de reducir la Mortalidad Materno-Infantil y de atenuar las importantes diferencias regionales y provinciales, fijando metas a cumplir en el ao 2000.

La Mortalidad Materna1 en la dcada de los 90 mostr fluctuaciones que no configuran una ten-

dencia. En el ao 2000 la tasa fue de 35 o/oooo, alcanzndose as la meta comprometida en la citada Cumbre Mundial de la Infancia (que fue de 40 o/oooo), pero en el ao 2002 asciende a 43 o/oooo . No obstante, el subregistro de causa es elevado y se estima que cada ao mueren en la Argentina alrededor de 500 mujeres, mientras que el estado de salud de otras 15.000 queda afectado por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio.

La Mortalidad Infantil ha descendido, cumplindose la meta propuesta, al alcanzar un ndice inferior al 20 por mil. No obstante, esta tasa es elevada si se considera la situacin de otros pases de la regin con menor gasto en salud, pero con mejor organizacin sanitaria (Cuba, Chile, Costa Rica). En Argentina se registran aproximadamente 12.000 defunciones infantiles por ao.

Otro antecedente relevante a considerar es que, en el ao 1994, fueron incorporadas a nuestra Constitucin Nacional (Art. 75, Inc. 22), entre otras: la Declaracin Universal de Derechos Humanos, la Convencin sobre los Derechos del Nio y la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer. En ellas se consignan: el derecho a la vida, la sobrevivencia y la seguridad; los derechos relacionados con la maternidad y la salud; el derecho a la no discriminacin y al respeto por la diferencia; y derechos a la informacin, a la educacin para la proteccin de la salud de la mujer durante el embarazo y el parto. Se destaca tambin:

La preocupacin por el hecho de que, en situaciones de pobreza, la mujer tiene un acceso mnimo a la alimentacin, la salud, as como a la satisfaccin de otras necesidades; por lo que promueve la eliminacin de toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo, fomentando la igualdad de derechos de hombres y mujeres.

1 Ver definicin de Defuncin Materna e indicadores para medirla.

Captulo 1



Que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales, convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de los nios, debe recibir la proteccin y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comu-nidad.

Entre los factores que condicionan el lento descenso de la mortalidad materna e infantil en la Argentina se destacan problemas de: gestin, organizacin, administracin de los recursos, calidad de la atencin y cobertura, coordinacin entre instituciones del sector salud con otros sectores.

Las defunciones materno-infantiles son la expresin extrema de la mala calidad de vida a la que se ven expuestos amplios sectores de la poblacin, la que afecta tambin a los sobrevivientes, deteriorando y limitando sus potencialidades de desarrollo futuro y sus posibilidades de alcanzar un desarrollo pleno. Una alta proporcin de estas defunciones son evitables, correspondiendo a patologas para las cuales estn disponibles recursos y tecnologas capaces de revertir la situacin.

Ambos indicadores expresan inequidad en trminos de desarrollo socioeconmico de la poblacin y en ambos se observan inaceptables asimetras entre provincias as como, dentro de stas, entre zonas con diferente nivel social, concentrndose la pobreza y la mortalidad reducible en forma asociada.

La Mortalidad Materna ha sido un problema de salud tradicionalmente postergado y subestimado en nuestro pas. Diversos factores contribuyen a ello, por ejemplo: la no muy elevada frecuencia de defunciones maternas en los servicios y el deficitario llenado de los certificados de defuncin, por la escasa o inexacta informacin respecto de la evolucin de la gestacin, el parto o el puerperio.

Atendiendo a esta grave situacin, en 1996, se cre la Comisin Nacional Asesora de Vigilancia y Control de la Mortalidad Materna,

en el seno del Ministerio de Salud, entre cuyas funciones se destacaron:

Proponer una metodologa de vigilancia permanente de la mortalidad materna utilizando la informacin disponible.

Mejorar los sistemas de informacin. Recomendar metodologas de anlisis. Identificar condicionantes o factores de riesgo asociados a la Mortalidad Materna. Elaborar estrategias para reducir la

misma.

El anlisis de la mortalidad materno-infantil, la caracterizacin de las principales causas, los criterios de potencial reduccin de la misma, as como la vigilancia epidemiolgica en tiempo real, han sido tareas largamente postergadas en nuestro pas o efectuadas nicamente a nivel de los organismos centrales de conduccin (estadsticas vitales o epidemiologa). La falta de participacin de los actores directos en el proceso de atencin dificulta la implementacin de acciones correctivas para mejorar ese proceso.

Desde hace varios aos se est desarrollando en nuestro pas una estrategia de evaluacin de la calidad de atencin de los casos de mortalidad infantil. El aspecto central es el anlisis del proceso de atencin en todos los niveles, a fin detectar problemas de atencin que puedan ser modificados con cambios en la gestin local de los servicios o modificaciones de la relacin entre instituciones, con el objeto de reducir la mortalidad infantil evitable.

El desarrollo de metodologas de anlisis de las defunciones infantiles fue objeto de mltiples investigaciones en Amrica Latina.

UNICEF de Argentina entre 1995 y 1996, contribuy a implementar, en varias provincias, el producto de esas investigaciones con las respectivas adaptaciones y mejoras. Producto de este trabajo es el documento Por qu mueren los nios? en el cual se avanza hacia un anlisis cualitativo de cada caso de muerte infantil. Esta metodologa es un poderoso instrumento para analizar problemas de calidad en el proceso de atencin que producen mortalidad reducible.

Captulo 1



Caracterizacin del problema

a) La mortalidad materna

Las muertes de mujeres provocadas por problemas ocurridos durante el proceso reproductivo tienen consecuencias profunda-mente negativas para las familias en las cuales estos hechos ocurren y para la comunidad en general.

Se trata de un hecho de magnitud y trascendencia social muy importante a lo que debe sumarse que, para una misma mujer, el riesgo de muerte materna es recurrente y se incrementa con cada embarazo.

En nuestro pas casi la totalidad de las muertes maternas son evitables. Estn condicionadas por causas removibles (ver grfico adjunto) con los conocimientos tcnico-cientficos actuales en el marco de las coberturas institucionales del parto.

La mortalidad materna y la mortalidad infantil son indicadores de la situacin socio-econmica de la poblacin del pas, de la organizacin del sistema sanitario, de la cobertura y de la calidad de los servicios.

El escaso descenso de la mortalidad materna en la Argentina obliga a revisar conductas y procedimientos en los servicios de atencin. Asimismo, pone en evidencia la existencia de deficiencias en el proceso de atencin de la embarazada (captacin precoz, calidad, cantidad e integralidad de los controles prenatales), la calidad de atencin del parto, del puerperio y el acceso a programas de salud sexual y reproductiva, vulnerando derechos consagrados por la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer incorporada en nuestra Constitucin Nacional.

Es reconocido que el embarazo no deseado

Captulo 1

Dado el subregistro de causas que segn investigaciones se elevara al 50 %, el peso de estas causas puede diferir notoriamente entre los grupos de muertes maternas certificadas (descriptas en el grfico anterior) y las no reconocidas como tales. Puede estimarse, por ejemplo, que el peso de la muerte ligada al aborto es mucho mayor entre las defunciones maternas subregistradas.

pone en peligro la vida de la mujer o afecta su bienestar ya sea porque la mujer tenga problemas de salud, le falte el apoyo o los recursos necesarios para tener un embarazo saludable y criar un nio sano. Cuando las mujeres no tienen acceso a la anticoncepcin, frecuentemente recurren a la interrupcin del embarazo no buscado con procedimientos que suelen ocasionarle incapacidad o la muerte.

Causas de Muerte MaternaProporcin sobre 245 defunciones acaecidas en la Repblica Argentina - 2000

Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin.



Este indicador (la Mortalidad Materna) evidencia tambin la falta de respuesta ante diversas situaciones de emergencia asistencial tales como hemorragias, infecciones o complicaciones de la hipertensin arterial donde resulta necesario asegurar que las acciones preventivas y de tratamiento lleguen oportunamente.

La organizacin de los servicios asistenciales por niveles de atencin y capacidad resolutiva, la calidad y la accesibilidad a los mismos, son las claves para mejorar los resultados materno perinatales.

b) La Morbilidad Materna severa

Es un problema de salud que no ha sido suficientemente analizado. Se procura mejorar el conocimiento de las secuelas graves acaecidas en las mujeres como consecuencia de la atencin recibida a lo largo de las distintas etapas del proceso reproductivo.

La cuantificacin y el anlisis adecuado de la morbilidad materna severa, junto con la mortalidad materna, otorgar visibilidad a la verdadera magnitud de los dficits de calidad de la atencin del proceso reproductivo en nuestro pas.

c) La mortalidad infantil

En nuestro pas la tasa de mortalidad infantil de la ltima dcada muestra una tendencia descendente siendo, este descenso, ms acentuado en la mortalidad neonatal que en la post-neonatal.

El mayor descenso de la Mortalidad Neonatal se ha debido, sobre todo en la dcada del 90, al descenso de la mortalidad de los neonatos de bajo peso (



La distribucin de las principales causas no es homognea y como parte de la crisis econmico social y los problemas del sistema de salud, en los ltimos aos, se ha producido la reaparicin de la diarrea entre las cinco primeras causas de mortalidad post-neonatal en algunas de las provincias ms pobres del pas.

Al analizar las tasas de mortalidad infantil en las diferentes provincias se observa una gran diferencia entre las que tienen tasas ms bajas (Capital Federal: 9,4 o/oo) y aquellas con indica-dores ms elevados, que triplican a las primeras (Corrientes 30,4 o/oo o Jujuy 23,1

o/oo).

En otro sentido, diferentes investigaciones y publicaciones de la Direccin de Estadsticas Vitales e Informacin de Salud, del Ministerio de Salud, han demostrado que el 65% de la mortalidad infantil es reducible por acciones preventivas o curativas, de tecnologa simple o complejidad moderada. Esta efectividad puede alcanzarse si los recursos disponibles en la actualidad son empleados oportunamente, lo cual con frecuencia no ocurre debido a problemas en el proceso de atencin.

La elevada frecuencia de causas reducibles tambin ha permanecido estable, demostrando la deficiencia del Sector Salud para atender a la poblacin infantil.

Una mejor organizacin y funcionamiento de los servicios de prevencin y atencin infantil constituye un objetivo fundamental para reducir las defunciones infantiles.

La mortalidad perinatal

De los dos componentes de este indicador (Mortalidad Fetal Tarda y Mortalidad Neonatal Precoz), el neonatal precoz es el mejor regis-trado. La mortalidad fetal, a nivel nacional, comenz a publicarse en el Anuario de Estadsticas Vitales a partir del ao 1994.

Se estima que los condicionantes de las de-funciones perinatales son comunes para ambos componentes y estn ligados a la atencin del proceso reproductivo en general y la atencin del parto en particular. Este hecho sustenta la importancia de considerar a las defunciones fetales tardas en este trabajo y tambin, el conocimiento de que la potencialidad biolgica

de estos nios, cuyo peso al nacer es de 1000 gr o ms, posibilitara una supervivencia normal si los condicionantes de su muerte rever-sibles en un alto porcentaje de casos pudieran ser removidos.

En nuestro pas, el anlisis comparativo entre las tasas de Mortalidad Fetal Intermedia y Tarda muestra valores notablemente superiores en esta ltima, lo que indica claramente el incremento del riesgo de fallecer en las cercanas del nacimiento.

Definiciones, estndares y recomendaciones relacionados con la mortalidad materno-infantil

Desde que la OMS asumi, en 1948, la responsabilidad por las revisiones peri-dicas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, todas las definiciones de inters para las estadsticas de mortalidad pasaron a incorporarse en estas publicaciones y son sometidas a la aprobacin de los pases miembros. Las definiciones relacionadas con la Mortalidad Materno-Infantil descriptas a continuacin son tomadas de la ltima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 revisin, que fue aprobada en 1989 y adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1990.

1. Indicadores de mortalidad materna

Defuncin materna: es la muerte de una mujer mientras est embarazada, o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del mismo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.

Las defunciones maternas se subdividen en:

Defunciones obsttricas directas: son las que resultan de complicaciones obsttricas en el embarazo, parto o puerperio, debido a intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o debido a una cadena de acon-

Captulo 1



tecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

Defunciones obsttricas indirectas: son las que resultan de enfermedades existentes desde antes del embarazo o enfermedades que evolucionaron durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo.

Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas, ocurrida despus de los 42 das pero antes de un ao de la terminacin del embarazo.

Esta definicin responde a que los procedimientos actuales para mantener la vida en condiciones crticas cada da prolongan ms el momento de la muerte. Esto tambin se aplica a las muertes maternas, donde est aumentando la proporcin de mujeres que fallecen despus de los 42 das de finalizado el embarazo.

Defuncin relacionada con el embarazo: es la muerte de una mujer mientras est embarazada, o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin.

Muerte materna no obsttrica: es la que resulta de causas accidentales o incidentales, no relacionadas con el embarazo o su atencin. Este concepto fue adoptado por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) pero no est incorporado en la definicin de muerte materna de OMS. Por ejemplo: muerte de una gestante luego de un accidente de trnsito o luego de una ciruga por tumor cerebral.

Las defunciones maternas tardas y la no obsttricas no son incorporadas en el clculo de las tasas de mortalidad materna oficiales, pero, a los efectos de implementar la vigilancia epidemiolgica y el anlisis de casos, se estima conveniente incorporar las muertes maternas obsttricas tardas a esta modalidad de registro y anlisis.

Cuantificacin de la mortalidad materna

Razn de mortalidad materna (RMM): Defunciones maternas (directas e indirectas)

ocurridas en un rea y ao determinados

RMM = x 100.000Nacidos vivos durante el mismo perodo

Este es el indicador, sugerido por la OMS, que se utiliza a nivel internacional y tambin en nuestro pas (por el Programa Nacional de Esta-dsticas de Salud), para expresar la Tasa de Mortalidad Materna (TMM). Ello obedece a la necesidad de dar continuidad a las series estadsticas del pas en adhesin a convenciones adoptadas internacionalmente, lo cual posibilita comparaciones entre pases y en el tiempo.

Entonces, lo que llamamos TMM, es en realidad la razn de mortalidad materna.

Este indicador representa el riesgo que conlleva cada embarazo, es decir el riesgo obsttrico; es la expresin de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un perodo de tiempo y espacio determinados.

El trmino tasa, as utilizado, no es tcni-camente exacto pues, para expresar con mayor exactitud la idea de riesgo, el denominador debera incluir a todas las mujeres sometidas al riesgo estudiado, en este caso el nmero total de embarazadas y purperas hasta los 42 das. Como la obtencin de este dato es difcil o casi imposible para una poblacin determinada, se utiliza como aproximacin el nmero de nacidos vivos. Por este motivo la RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo.

Razn de mortalidad obsttrica directa

Muertes obsttricas directasocurridas en un rea y durante

un perodo determinado (*)

RMOD = x 100.000Nacidos vivos (durante el mismo perodo)

Captulo 1

* Lapso de tiempo durante el cual se analiza el indicador, puede ser un ao, una dcada, un mes, etc.



Razn de mortalidad obsttrica indirecta

Muertes obsttricas indirectasocurridas en un rea y durante

un perodo determinado*

RMOI = x 100.000Nacidos vivos (durante el mismo perodo)

Razn de mortalidad relacionada con el embarazo

Muertes relacionadas con el embarazoocurridas en un rea y durante

un perodo determinado*

RMRE = x 100.000Nacidos vivos (durante el mismo perodo)

En el ao 1999 la OMS describi tres medidas principales de la mortalidad materna: la ya explicada Razn de Mortalidad Materna (RMM), y las siguientes:

Tasa de Mortalidad Materna

Defunciones maternas por causa obsttrica (directas e indirectas)

TMM = x 100.000Nmero de mujeres en edad frtil

Este indicador mide tanto el riesgo obsttrico como la frecuencia con la que las mujeres estn expuestas a ese riesgo. Se calcula como el nmero de muertes maternas en un perodo dado por 100.000 mujeres en edad frtil (considerando como tal a las comprendidas entre 10 y los 49 aos de edad).

A efectos de expresar la verdadera dimensin del riesgo, la TMM (cuyo denominador es el nmero de mujeres en edad frtil) lo minimiza, pues no todas las mujeres en edad frtil se embarazan, y tampoco lo hacen todos los aos. Por lo tanto, para poder comparar las diferentes poblaciones deberamos ajustar los denominadores de acuerdo a las tasas de fecundidad.

Es conveniente reiterar que el Programa Nacional de Estadsticas Vitales describe como Tasa la RMM, tal lo consignado

precedentemente.

Riesgo Acumulado de Muerte Materna. Recibe tambin la denominacin de Riesgo de Defuncin Materna durante todo el Ciclo de Vida. Tiene en cuenta la probabilidad de quedar embarazada y la probabilidad de fallecer como resultado del embarazo, acumulada a lo largo de los aos fecundos de la mujer. Este indicador se calcula en base a la siguiente frmula:

RAMM = 1 - (1 - TMM)TGF(donde TGF es la Tasa

Global de Fecundidad)

Finalmente, para expresar este valor en una razn cuyo numerador sea la unidad, calculamos su valor inverso y lo expresamos como una defuncin materna cada X nacimientos.

Por ejemplo, podemos calcular el RAMM en la Argentina en base a datos del ao 2000: la TMM Argentina para ese ao fue de 35 por 100.000 y la TGF fue de 2,4 hijos por mujer. A partir de estos indicadores calculamos:

RAMM = 1 (1 0,00035) 2,4 = 0,00083979

Calculando su valor inverso (1 / 0,00083979 = 1190,7), podemos expresar el RAMM como una defuncin materna cada 1.191 nacimientos.

Mortalidad Materna proporcional por causa

Defunciones maternas por una causa especfica (directas o indirectas)

MMPC = x 100Nmero total de defunciones maternas

en la misma poblacin y en el mismo perodo

2. Indicadores de mortalidad infantil

Muerte infantil: se denomina as a la defuncin de un nio dentro del primer ao de vida (entre el nacimiento y los 364 das de vida cumplidos).

La Mortalidad infantil es dividida arbitraria-mente en dos componentes Neonatal y Post-Neonatal (Ver Grfico de la pg. 15):

a) Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 28 das de vida (0 al 27 da cumplido). Tiene, a su vez, dos componentes:

Captulo 1



Mortalidad Neonatal Precoz: son las muer-tes infantiles que ocurren en los primeros 7 das (de 0 al 6 da cumplido).

Mortalidad Neonatal Tarda: son las muertes infantiles que ocurren desde el 7 al 27 da cumplido de vida.

b) Mortalidad posneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el da 28 y los 364 das de vida cumplidos.

Cuantificacin de la mortalidad infantil

Tasa de mortalidad infantil (TMI): Es la frecuencia con que ocurre la muerte infantil en un perodo de tiempo y un espacio determinado. Mide el riesgo de morir que tiene un nacido vivo antes de cumplir un ao de edad.

Nmero de muertes infantiles

en un rea y en un ao determinadosTMI = x 1000

Nmero de nacidos vivos en esa reay en ese mismo ao

Esta tasa es considerada universalmente como uno de los mejores indicadores, no solamente de salud infantil, sino tambin del nivel socioeconmico de una poblacin.

Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz

Nmero de muertes neonatales precocesen un rea y en un ao determinados

TMNP = x 1000Nmero de nacidos vivos en esa rea

y en ese mismo ao

Tasa de Mortalidad Neonatal Tarda

Nmero de muertes neonatales tardasen un rea y en un ao determinados

TMNT = x 1000Nmero de nacidos vivos en esa rea

y en ese mismo ao

Tasa de Mortalidad Post-neonatal

Nmero de muertes post-neonatalesen un rea y en un ao determinados

TMPN = x 1000Nmero de nacidos vivos en esa rea

y en ese mismo ao

3. Mortalidad perinatal y nacidos muertos

Hay otros indicadores importantes utilizados en el rea materno-infantil como la Tasa de Mortalidad Perinatal y la Tasa de Mortalidad Fetal.

Defuncin fetal (feto mortinato): es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte est indicada por el hecho de que, despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de msculos voluntarios

La edad gestacional establece un criterio de tiempo que ha sido utilizado para clasificar las muertes fetales en:

Muerte fetal precoz: con menos de 20 semanas de gestacin. Estas muertes fetales son denominadas abortos.

Muerte fetal intermedia: de 20 a 27 semanas de gestacin.

Muerte fetal tarda: con 28 o ms semanas de gestacin.

La mortalidad fetal puede a su vez clasificarse segn los hallazgos macroscpicos del feto fallecido, lo que permite inferir las probables causas de la muerte con fines epidemiolgicos y las posibles intervenciones para mejorar el proceso de atencin perinatal. Siguiendo criterios propuestos por Wigglesworth, los elementos macroscpicos a constatar son:

Existencia de malformaciones. Existencia de maceracin: indica que la

muerte aconteci antes del parto. Ausencia de maceracin: indica que la muerte

se produjo durante el parto (asfixia) Peso del feto fallecido: 2500 gramos

Tasa de mortalidad fetal tarda

Nmero de defunciones fetales tardasen un rea y en un ao determinados

TMFT = x 1000Nmero de nacidos vivos + muertes fetales tardas

en esa rea y ese mismo ao

Captulo 1



Perodo perinatal: la CIE-10 lo define como el lapso que comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 g) y termina seis das completos despus del nacimiento.

Tasa de mortalidad perinatal

Nmero de defunciones fetales de 22 semanas o ms + el nmero de muertes neonatales precoces

ocurridas en un rea y en un ao determinados

TMP = x 1000Nmero de muertes fetales de 22 semanas o ms de gestacin + nmero de nacidos vivos

en esa rea y ese mismo ao

4. Otras definiciones de inters en el rea materno infantil

Nacido vivo: es la expulsin o extraccin com-pleta del cuerpo de su madre, independiente-mente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o de cualquier otro signo de vida, tal como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de msculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta.

Peso al nacer: es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha despus del nacimiento.

Las definiciones de peso bajo, muy bajo, y extremadamente bajo del peso al nacer no

constituyen categoras mutuamente excluyen-tes. Por debajo de los lmite de las categoras se incluyen las otras y, en consecuencia, se superponen (por ejemplo, bajo incluye muy bajo y extremadamente bajo, mientras que muy bajo incluye extremadamente bajo).

Bajo peso al nacer (BPN): incluye a los que pesan menos de 2500 g (hasta 2499 inclusive).

Muy bajo peso al nacer (MBPN): incluye a los que pesan menos de 1500 g (hasta 1499 inclusive).

Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN): incluye a los que pesan menos de 1000 gr (hasta 999 gr inclusive).

Edad gestacional: es la duracin de la gestacin. Se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. Se expresa en das o en semanas completas.

Pretrmino: menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de gestacin.

A trmino: de 37 a 41 semanas completas (259 a 293 das) de gestacin.

Postrmino: 42 semanas completas o ms (294 das o ms) de gestacin.

Causas de Defuncin A efectos del adecuado registro de las

causas de defunciones, tanto maternas como infantiles, se tendrn en cuenta las definiciones consignadas por la CIE-10. A estos efectos, en el Informe Estadstico de Defuncin y en la Ficha de Vigilancia Epidemiolgica, las causas de muerte se registrarn segn las siguientes

Captulo 1

Perodos Fetal e Infantily sus componentes

Fetal Precoz:

De 0 a 19

semanas

Fetal intermedio:

De 20 a 27

semanas

Fetal Tardo:

28 semanas

o ms

Neonatal Post-Neonatal:

De 28 a 364

das Precoz:

De 0 a 6 das

Tardo

De 7 a 27 das

FETAL INFANTIL

Nacimiento

especificaciones:



1. Causas de defuncin: son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones.

El propsito de esta definicin es asegurar que se registre toda la informacin pertinente y que el certificador no seleccione algunas afecciones para registrarlas y rechace otras. Esta definicin no incluye sntomas ni modos de morir tales como paro cardaco o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad

2. Causa bsica de defuncin: esta es la causa que se utiliza para la tabulacin de estadsticas vitales. Puede ser definida como:

a) La enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte; o

Captulo 1

b) Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesin fatal.

Al identificar la causa bsica de defuncin se procura alcanzar el objetivo ms efectivo de los programas de salud pblica que es prevenir la causa que da origen a todos los dems trastornos o afecciones que conducen a la muerte.

Para lograr un adecuado registro de la causa de muerte, se recomienda promover la difusin y lectura de documentos que ilustran con diversos ejemplos, tales como:

1. Informe Estadstico de Defuncin: gua para los mdicos sobre el empleo del modelo internacional para el registro de la causa de muerte. Ministerio de Salud, Argentina. Enero 2001

2. Certificacin mdica de la causa de defuncin. OMS. Ginebra 1980.



I. Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica

Se entiende por tal la recopilacin permanen-te, oportuna, sistemtica y ordenada de infor-macin que permite observar cambios en la tendencia o distribucin de los problemas de salud y sus factores asociados, para la planifi-cacin, operacin y evaluacin de actividades de salud pblica.

Un sistema de vigilancia consiste en la prctica sistemtica y continua de recopilacin de datos de salud esenciales para la planificacin, ejecucin y evaluacin de la prctica de salud.

El concepto de Vigilancia Epidemiolgica fue definido (CDC, 1955), como el conjunto de actividades que permite reunir informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de una enfermedad, o los problemas y eventos de salud; detectar o prever cambios que puedan ocurrir por altera-ciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes que lleven a la prevencin y el control de las enfermedades, problemas o eventos de salud.

Es un proceso de observacin sistemtica, activa, continua y de evaluacin permanente de la tendencia y distribucin de diferentes eventos de salud en particular casos y defunciones, y de la situacin de salud de la poblacin en general. Permite utilizar la informacin para tomar decisiones en tiempo oportuno, mediante el seguimiento de los eventos o factores condicionantes o determinantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias.

Captulo 2

La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil

La vigilancia epidemiolgica no debe ser confundida con la evaluacin de la calidad de la atencin; esta ltima es un instrumento cualitativo de anlisis del proceso de atencin que posibilita que el equipo de salud ejerza su capacidad crtica y pueda, con sus propios recursos, a nivel local, mejorar los niveles de atencin y su eficacia.

En todo caso, la evaluacin de la calidad de atencin y la vigilancia epidemiolgica son dos mtodos complementarios pero absolutamente diferentes en sus objetivos, su metodologa, sus fines y sus resultados en el corto plazo. No obstante, ambas estrategias permiten, en tiempo real y oportuno, analizar caso a caso y por jurisdiccin, las causas de muerte y los proble-mas del proceso de atencin, identificando las falencias del sistema. Estas estrategias posibilitan que el equipo de salud (atencin primaria, instituciones hospitalarias y niveles de conduccin regional o provincial), ejerzan acciones correctivas con los recursos locales a fin de disminuir la mortalidad reducible.

El concepto de vigilancia ha evolucionado desde la simple recopilacin, anlisis y difusin de datos sobre enfermedades especficas hasta alcanzar responsabilidades directas sobre las actividades de control. Actualmente se entiende que un sistema de vigilancia tiene la responsabilidad de extender el seguimiento hasta cerciorarse que se hayan tomado las medidas eficaces.

La vigilancia epidemiolgica se vale de diver-sos mecanismos para obtener la informacin, estos mecanismos se denominan estrategias de vigilancia. A su vez, cada sistema de vigilancia est integrado por una serie de componentes,



de mayor o menor complejidad en los que se pueden combinar diferentes estrategias.

Como ya se ha mencionado los usos de la Vigilancia en Salud Pblica son mltiples. A manera de sistematizacin, el cuadro siguiente identifica sus principales aplicaciones:

Usos de la Vigilancia en Salud Pblica

Cuantificar y calificar los problemas de salud.

Cuantificar y calificar los factores de riesgo.

Determinar prioridades en Salud Pblica Determinar grupos de riesgo. Establecer polticas y programas de

prevencin y control. Definir metas para los programas. Evaluar los programas de prevencin y

control. Determinar cambios de la frecuencia

esperada de eventos. Detectar cambios en los patrones de

eventos conocidos o de nuevos eventos. Generar hiptesis para la realizacin de

investigaciones especiales. Evaluar los Servicios de Salud. Proveer de informacin base a investi-

gaciones especiales.

Todos los sistemas de vigilancia comparten atributos generales que determinan la calidad del sistema que establecen las caractersticas indispensables del modelo. Por lo tanto, los sistemas de vigilancia epidemiolgica deben cumplir con ciertas caractersticas a fin de ser tiles para la accin. Estos atributos interactan entre s, logrando el equilibrio de acuerdo con las necesidades del momento.

Atributos de los sistemas o subsistemas de vigilancia

Simplicidad del sistema. Sensibilidad. Especificidad. Representatividad. Oportunidad de la informacin. Difusin de la informacin por l

generada. Adaptabilidad. Aceptabilidad.

Acciones a realizar

La Implementacin de un sistema de vigilancia implica:

Definir propsitos y objetivos.

Definir las necesidades de informacin, oportunidad y periodicidad.

Formular definiciones de caso estableciendo la denuncia obligatoria del mismo. Esta definicin incluir caractersticas de persona, lugar, tiempo, aspectos clnicos, de laboratorio, etc.

Determinar las fuentes de datos, meca-nismos e instrumentos de recoleccin. (definicin de estrategias).

Definir componentes e indicadores de evaluacin del sistema.

Preparar y probar el plan de anlisis (pruebas de campo). Es importante disear cuidadosamente los sistemas y procedimientos, ensayarlos en el terreno, evitando introducir cambios a medida que se van estableciendo a gran escala.

Establecer el mecanismo de difusin.

Garantizar el anlisis y la interpretacin de la informacin a nivel local, jurisdiccional y nacional para que los encargados de tomar decisiones puedan ver y comprender lo que dicha informacin entraa.

Evaluar peridicamente objetivos y mtodos. Se deber responder a pregun-tas fundamentales como: Gener el sistema las respuestas necesarias a los problemas? Result oportuna la informacin?.

Promover la participacin de las partes interesadas en la vigilancia: prcticamente todos los sistemas de vigilancia incluyen redes de organiza-ciones e individuos, estos podrn involucrar a la comunidad, servicios de atencin, autoridades sanitarias locales, ministerios de salud provinciales y nacional.

Captulo 2 La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil



II. Sistema actual de Vigilancia de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil

Actualmente, ni las defunciones maternas ni las infantiles estn incluidas entre los eventos de notificacin obligatoria para el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE).

La informacin y el anlisis de la mortalidad materno-infantil se encuentran bsicamente sustentados en el Sistema Nacional de Estadsticas de Salud, a travs del Subsistema de Estadsticas Vitales.

Este sistema no provee la vigilancia en tiempo real pero, a nivel nacional, es el principal sistema de informacin con que cuenta nuestro pas para analizar estos problemas de salud.

La informacin de defunciones, tanto maternas como infantiles, se analiza en base a documentos originados por el Programa Nacional de Estadsticas de Salud (PNES) o Sistema Estadstico de Salud, particularmente el documento de Estadsticas Vitales que contiene informacin del pas en su totalidad y por jurisdiccin, incluyendo algunas tasas y distribuciones relativas.

Las Estadsticas Vitales son parte del Programa Nacional de Estadsticas de Salud, siendo, su elaboracin, responsabilidad del Ministerio de Salud por delegacin del Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INDEC).

Desde 1994 la publicacin del Anuario de Estadsticas Vitales se produce al ao si-

guiente de la ocurrencia de los hechos. Este documento ofrece informacin sobre causas de muerte, clasificacin de las mismas segn criterios de reducibilidad, defunciones por jurisdiccin, defunciones infantiles por interva-los de peso y otros criterios.

La informacin se elabora a partir de los datos provenientes de los registros permanentes de estadsticas vitales:

- Informe estadstico de recin nacido vivo.- Informe estadstico de defuncin.- Informe estadstico de defuncin fetal.

La obtencin de la informacin supone el cumplimiento de las siguientes etapas:

- A nivel del profesional: llenado de los cer-tificados de nacimiento, defuncin y de los informes estadsticos correspondientes.

- A nivel local: los registros civiles y delega-ciones de registros civiles inscriben y regis-tran los hechos vitales. A ellos compete, adems, la transmisin de los datos a las unidades jurisdiccionales de estadstica.

- A nivel jurisdiccional: las unidades de estadsticas vitales y de salud realizan la recepcin, codificacin y captura de los datos, suministrando anualmente los archivos al nivel nacional; tambin elaboran y publican las estadsticas provinciales.

- A nivel nacional: se consolida la informa-cin proveniente de las provincias, se elaboran estadsticas correspondientes a los hechos vitales para el total del pas. Asimismo publica y difunde informacin de inters nacional, teniendo en cuenta recomendaciones internacionales.

La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil Captulo 2

Flujograma del Certificado e Informe Estadstico de Defuncin

Tomado de: Informe Estadstico de Defuncin: Gua Para Los Mdicos sobre el Empleo del Modelo Internacional Para el Registro de la Causa de Muerte. Ministerio de Salud de la Nacin. Enero 2001.

Programa Nacionalde estadsticas de

Salud

Oficina deEstadsticaProvincial

RegistroCivil

InformeEstadstico de

defuncin

Mdico

RegistroCivil

Certificado deDefuncin

ArchivoAlta de

defuncin

Permiso deinhumacin



La informacin estadstica, particularmente cuando se trata de indicadores de salud como la mortalidad materna e infantil, analizadas con metodologas cuantitativas, constituyen un insumo de gran valor para evaluar el impacto de las acciones de salud. No obstante, el proceso de recoleccin, elaboracin y difusin de la informacin, con perodos de un ao entre la ocurrencia de los hechos y su publicacin, demora la adopcin de decisiones operativas oportunas a nivel local.

Por otra parte, con el objeto de reducir el subregistro de causas, en el ao 2001, el Programa Nacional de Estadsticas de Salud implement una modificacin en el informe estadstico de defuncin incluyendo dos preguntas para identificar muertes maternas no certificadas como tales. Los datos recabados son los siguientes:

Estuvo embarazada en los ltimos doce meses?

En caso afirmativo: Cul fue la fecha de terminacin de ese embarazo?

Resumen de la fortalezas y debilidades del sistema actual

Entre las fortalezas del actual sistema de informacin de las defunciones materno-infantiles se reconocen:

Posibilita el registro de las defunciones con obligatoriedad de la inscripcin mediante el certificado e informe estadstico de defuncin.

Otorga continuidad de las series estads-ticas del pas, elaborando informacin con adhesin a convenciones internacionales lo que la hace comparable a nivel internacional.

Posibilita la utilizacin de tcnicas cuanti-tativas para el anlisis de las defunciones.

Implementa una metodologa de trabajo coordinada con registros civiles y equipos de estadsticas de todas las jurisdicciones provinciales.

Desarrolla una labor interdisciplinaria, incluyendo tcnicos en estadstica, en sistemas de informacin, codificadores, mdicos, etc.

Garantiza el secreto estadstico. Posibilita el acceso a bases de datos de

estadsticas vitales con gran riqueza de informacin.

Entre las debilidades se pueden reconocer:

Dificultad para revertir el subregistro de causas maternas.

Dificultad para la adopcin de decisiones operativas oportunas a nivel local, ten-dientes a revertir los condicionantes de las defunciones, por la demora en el procesamiento de los datos.

Captulo 2 La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil

No se incorporan tcnicas cualitativas de anlisis de casos lo que resta riqueza a la informacin para sustentar la toma de decisiones.

Faltan datos socioeconmicos y cultu-rales.

Los equipos locales, que generan la informacin, no intervienen en el proceso de anlisis de la misma.

El conocimiento parcial de los condicio-nantes de las defunciones impide al Estado (nacional, provincial o municipal), promover intervenciones adecuadas para revertirlos.

PARA TODASLAS MUJERESDE 10 A 59 AOSCUMPLIDOS

Estuvoembarazada en losltimos doce meses?

SI 1

NO 2

Se ignora 3

Cul fue la fechade terminacin deese embarazo?continuarabajo

Consignar si en ese perodo la mujer estuvo embarazada. En caso afirmativo responder lapregunta siguiente. En caso negativo o ignorado marcar segn corresponda y pasadirectamente a la pregunta siguiente.



Las estrategias de esta propuesta estn centradas en:

1) Fortalecer el Sistema de Estadsticas Vitales.

2) Implementar la vigilancia activa y el anlisis de casos.

3) Desarrollar la vigilancia de la Mortalidad en mujeres en edad frtil.

4) Implementar la vigilancia de la morbilidad severa en el embarazo, parto y puerperio.

Tendiente a la:

a) Identificacin de problemas e intervenciones especficas para revertirlos.

b) Promocin de polticas activas para reducir la morbi-mortalidad materna y la mortalidad infantil.

Este ltimo punto es el ms importante, ya que el producto esperado de un sistema de vigilancia epidemiolgica no es un indicador en s mismo, sino el cambio logrado en la situacin de salud con relacin al problema vigilado.

Para el desarrollo de esta tarea es esencial la decisin poltica de cada jurisdiccin que determine la oficializacin de la tarea como parte de la actividad asistencial y organice los grupos de decisin de nivel local, regional, municipal o provincial. Es imprescindible que el apoyo poltico sea permanente y sensibilice a ciertos estratos de decisin intermedios (jefes de rea, directores de hospital) que en ocasiones pueden tener prejuicios respecto a esta actividad que desnuda al sistema para su mejora.

Los grupos desarrollados hasta el presente,

para el anlisis de casos de muertes infantiles (Chaco, La Pampa, Mendoza, Neuquen, Rosario, Florencio Varela), han permitido demostrar la existencia de patrones que se reproducen con ms frecuencia en la mortalidad infantil. Las soluciones son homogneas. Sin embargo, es fundamental que los propios grupos descubran estas caractersticas y sus propios problemas de calidad en el proceso de atencin a fin de lograr su solucin con nuevas formas de organizacin.

1. Fortalecimiento del Sistema de Estadsticas Vitales

A efectos de identificar con mayor precisin los condicionantes de las defunciones maternas y revertir el potencial subregistro de causas, se estima de gran importancia la participacin de los actores locales: de la comunidad, del centro de salud y del hospital de referencia. Esto contribuir a mejorar el registro de datos en los certificados e informes de defuncin; ambos, documentos primarios de recoleccin de Programa Nacional de Estadsticas de Salud.

Esta participacin propiciar la adopcin de decisiones operativas oportunas a nivel local, revirtiendo la actual demora de hasta un ao entre la ocurrencia de los hechos y su publicacin; promoviendo la responsabilidad del estado, tanto a nivel municipal, como provincial y nacional, respecto a los condicionantes de las defunciones y las consiguientes intervenciones para revertirlos.

Captulo 3

Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad

Materna y la Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina



2. Implementar la vigilancia activa y el anlisis de casos

El estudio de las defunciones infantiles, segn la propuesta desarrollada por UNICEF Por qu mueren los nios?, propicia el anlisis cualitativo de cada caso de la mortalidad infantil. Es una metodologa de evaluacin de la calidad de la atencin que, a partir de un evento adverso, en este caso una muerte, analiza todo el proceso de atencin. Consiste en un estudio clnico para determinar causalidad y evitabilidad.

El objetivo es avanzar hacia lo cualitativo en el anlisis de las muertes materno-infantiles, promoviendo la bsqueda de informacin captada directamente de los informantes clave y de la propia familia comprometida.

Se pasara as del anlisis estadstico convencional y la vigilancia epidemiolgica, ambos cuantitativos, a la investigacin de cada acto asistencial, convirtiendo nmeros annimos en casos de mortalidad conocidos, otorgando al sistema de salud responsabilidad nominal sobre cada caso en particular.

Como hemos consignado, la naturaleza del anlisis de hechos vitales en nuestro pas provee informacin cuantitativa de gran valor para evaluar impacto de las acciones y la evolucin de determinado indicador, pero en trminos de anlisis de proceso, la demora implcita en esos sistemas (que actualmente oscila entre 10 meses y un ao), dificulta el proceso de evaluacin-accin para dar respuesta a condicio-nantes de muertes evitables.

A nivel hospitalario, disponer el anlisis de cada caso de muerte materna o infantil con un enfoque cualitativo, implica: reconocer la existencia del problema, la posibilidad de analizar sus causas y la vocacin de actuar para modificarlas. En trminos de calidad de atencin se puede sostener que esta estrategia tiende a corregir dficit de calidad evitando la reiteracin de causas.

Al nivel de la atencin primaria, el anlisis del proceso de atencin de la mortalidad infantil

permite analizar las oportunidades perdidas en trminos de promocin de acciones preventivas (vacunacin, lactancia materna, control del crecimiento), as como los posibles problemas de la atencin de la enfermedad que produjo la muerte y las falencias de la programacin local.

Las muertes infantiles reducibles son en general consecuencia de varios eventos adversos en la gestacin, el parto o de la atencin del nio en su gran mayora corregibles por mejoras simples del proceso de organizacin del sistema preventivo o curativo.

Este tipo de anlisis hace posible relacionar cada muerte con las condiciones de vida de la familia, la mujer y/o el nio, la posibilidad de utilizacin de los servicios de salud (accesi-bilidad a los mismos). Esta metodologa incorpora variables sociales no contempladas en los sistemas cuantitativos y ofrece elementos valiosos tanto a los hospitales y los servicios donde esas muertes ocurren, como tambin a quienes deciden las polticas de salud.

Esta estrategia procura, a partir de un evento desfavorable como es una muerte evitable, evaluar la atencin recibida desde la percepcin del concepto salud-enfermedad en la familia y el mbito comunitario, hasta las intervenciones que precedieron a la defuncin en la institucin de ocurrencia. De esa manera cada muerte se transforma en un trazador que resume la accin de los servicios de salud durante todo el proceso reproductivo (la atencin preconcepcional, el embarazo, el parto, el puerperio y la atencin del nio) hasta el episodio previo a la muerte.

Trasformadas las fallas en problemas, los grupos de trabajo desarrollan la capacidad de determinar prioridades de resolucin en funcin de las capacidades, la magnitud de los mismos y el contexto econmico social.

Lo cuantitativo y lo cualitativo poseen valor complementario porque implican distintos abordajes de un mismo hecho una muerte materno-infantil. Ambos enfoques se complementan y potencian, brindando informacin esencial para la adopcin de decisiones.

Captulo 3 Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna

y la Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina



3. Desarrollar la vigilancia de la Mortalidad en mujeres en edad frtil

Con el objeto de mejorar la sensibilidad del sistema de vigilancia, se propicia analizar todo el material disponible como: Historias Clnicas, estudios complementarios (diagnstico por imgenes, laboratorio), anatomopatolgicos (biopsias, autopsias), de las defunciones de mujeres en edad frtil (entre 10 y 49 aos), procurando identificar indicios o elementos que relacionen la defuncin con un embarazo, parto o puerperio.

Es una estrategia que comienza a imple-mentarse en el nivel hospitalario, promovida desde el comit respectivo, asociada al desa-rrollo del sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna.

Esta estrategia ha demostrado eficacia para detectar muertes maternas no reconocidas como tales en los certificados de defuncin, contribuyendo a reducir el subregistro y demostrar la real magnitud del problema.

4. Implementar la vigilancia de la Morbilidad severa en el embarazo, parto y puerperio

Las estrategias descriptas precedentemente estn orientadas al anlisis de la mortalidad; en este punto se procura introducir el anlisis de la morbilidad severa como instrumento de evaluacin y control de las complicaciones y secuelas graves, sufridas por las mujeres durante la atencin del proceso reproductivo. Se propicia el anlisis de la Morbilidad Materna Severa, lo que involucra complicaciones como: insuficiencia renal, la esterilidad, la fstula urogenital.

Como fue consignado, la morbilidad materna es un problema de salud que no ha sido suficientemente analizado. Para su investigacin es necesario contar con metodologas adecuadas al mbito donde se desarrolle la labor. El objetivo es promover investigaciones a nivel hospitalario (encuestas

o investigaciones peridicas) como as tambin en centros de salud, consultorios privados y en el mbito comunitario (encuestas).

El desarrollo de propuestas metodolgicas y estrategias de intervencin basados en el anlisis de las defunciones y de morbilidad evitables, el desarrollo de acciones o soluciones concretas a los problemas detectados debe contemplar la activa participacin de los actores involucrados, tanto del equipo de salud como de las familias comprometidas.

Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna Captulo 3

y la Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina



En el desarrollo del sistema se contempla la conformacin de Comisiones de Vigilancia a nivel hospitalario, local, provincial y nacional.

Estas Comisiones debern funcionar con absoluta confidencialidad y amparadas en el secreto profesional para que no luzcan a los ojos de los efectores de la salud como un colegio punitivo.

I. Comits hospitalarios y/o locales

Se organizar un Comit de Mortalidad Materno-infantil en todo establecimiento hospitalario de la Repblica Argentina donde se brinde atencin materno-infantil y/o cuenten con cuidados intensivos de adultos, cualquiera sea el subsector (oficial, de obra social, o privado).

Podrn organizarse tambin comits locales, distritales o departamentales, agrupando instituciones que en conjunto tengan una produccin determinada de partos anuales, incluyendo a los tres subsectores citados.

Ser responsable de la recoleccin, procesamiento, interpretacin y anlisis de los datos; en base a los mismos se elaborarn recomendaciones y se propondrn medidas concretas para intervenir a corto plazo en la solucin de los problemas detectados.

Tambin tendr como tarea evaluar el impacto de las acciones implementadas. Remitir informacin al nivel provincial.

Es el nivel ms estrechamente vinculado a los centros de salud y a la comunidad.

Conformacin

Un acto administrativo dar origen y ga-rantizar su formacin, promoviendo su reconocimiento y facilitando su accionar.

Se propondrn dos subcomits:

a) de Morbimortalidad Materna;b) de Mortalidad Infantil.

Los establecimientos especializados conformarn el comit con la orientacin que corresponda; por ejemplo un hospital peditrico conformar un comit de mortalidad infantil. En estos casos, cuando corresponda (ej.: defuncin materna en hospital general y tambin del recin nacido pero en un hospital especializado por haber sido trasladado), se convocar a un trabajo interdisciplinario entre los comits de ambas instituciones para el anlisis de ambos casos. La labor de coordinacin de este equipo ser responsabilidad del Comit Local si existiera o de la Comisin Provincial.

El Comit ser presidido por el director del hospital, quin ser responsable de su funcionamiento. Estar integrado por jefes de los servicios de pediatra, obstetricia, neonatologa, ginecologa, clnica mdica, emergencias, terapia intensiva, servicios de diagnstico y tratamiento, anatoma patolgica, anestesiologa, ciruga, estadstica hospitalaria, servicio social, enfermera, representantes de centros de salud del rea de influencia y representantes de la comunidad. Los miembros integrarn las dos subcomisiones mencionadas.

Es conveniente incluir en el Comit Local a representantes del primer nivel de atencin por el importante rol de la atencin no hospitalaria en la salud materna e infantil. Es frecuente observar, durante el anlisis de las muertes materno-infantiles, problemas en las acciones preventivas o curativas del primer nivel de atencin.

La nmina descripta no es excluyente y podr incorporar a todo otro integrante que por su incumbencia pueda contribuir con la labor.

Captulo 4

La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil



Aspectos operativos

La vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil debe alcanzar a la totalidad de los casos identificados.

Dado el reconocido subregistro, y a fin de identificar causas maternas no consignadas como tales, se implementar la estrategia de la Vigilancia de la Mortalidad de la Mujer en Edad Frtil, por medio de la lectura y anlisis crtico de la historia clnica de toda defuncin de una mujer entre los 10 y los 49 aos de edad ocurrida en el rea. Esta estrategia posibilitar la deteccin de causas maternas no individuali-zadas como tales en el certificado de defuncin. Tambin suministrar informacin detallada relacionada con el evento, permitiendo com-prender y evaluar la situacin del caso actual.

Para el anlisis de casos de defunciones infantiles, se propicia seleccionar las causas con mayor vulnerabilidad y frecuencia. Esta seleccin implicar un avance paulatino al comienzo, y requerir una evaluacin que deber realizarse en el marco del sistema local.

Esta restriccin al anlisis de determinadas causas, est condicionado por:

- El elevado nmero de defunciones infantiles ocurridos en nuestro pas (se registran alrededor de 12.000 por ao, con alta dispersin geogrfica, aunque con tendencia a la concentracin institucional urbana en la gran mayora de las provincias).

- Es frecuente observar defunciones que acontecen en el domicilio y sin atencin mdica lo que condiciona dficit de la informacin y certificados de defuncin con falencias que no permiten arribar a conclusiones valederas siendo imposible revisar la historia clnica.

Con respecto a la mortalidad materna, dado el reducido nmero de casos esperables, el anlisis deber involucrar a la totalidad de los casos identificados.

Objetivos

Sern coherentes con los objetivos de las Comisiones Nacional y Provincial.

Conocer los ndices de mortalidad materno-infantil en el establecimiento y en el rea.

Operativizar y consolidar el sistema permanente y continuo de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materno-infantil.

Establecer la estrategia de la vigilancia de la mortalidad de la mujer en edad frtil.

Proponer el anlisis de casos con entrevistas a informantes clave, a la familia comprometida y al centro de salud.

Implementar intervenciones para resolver los problemas vinculados a la Mortalidad Materno-Infantil.

Funciones del Comit de Mortalidad Materno Infantil Hospitalario o Local

El servicio donde ocurra la defuncin de una mujer en edad frtil o una defuncin infantil estar obligado a notificar el hecho al comit hospitalario. Se sugiere que, en un futuro inmediato, se revise la necesidad de implemen-tar la denuncia obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica toda vez que ocurran estas muertes.

Una vez notificado, el Comit Hospitalario convocar al subcomit respectivo. Esto condiciona que las reuniones de los comits hospitalarios o locales se realicen ante cada defuncin descripta. A continuacin se seguirn los siguientes pasos:

a) Subcomit de Morbi-Mortalidad Materna

1. Solicitar, al servicio responsable de la atencin, la historia clnica. La misma deber estar lo ms completa posible a cuyos efectos se recopilar toda la informacin disponible (estudios de laboratorio, de imgenes, citolgicos, antomo-patolgicos, etc). De estimarlo conveniente, el servicio donde se produzca una muerte materna solicitar la autopsia, previa autorizacin de los familiares.

La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna Captulo 4

y la Mortalidad Infantil



2. Analizar en forma crtica la informacin para evaluar si corresponde o no a un caso de muerte materna. En caso afirmativo se completar el reporte confidencial del caso (protocolo de muerte materna).3. Si no se hubiera llevado a cabo la necrop-sia, el Comit podr solicitar a los familiares de la mujer fallecida autorizacin para realizarla. Como alternativa se podr disponer la realizacin de estudios histopato-lgicos u obtener material por minilaparo-toma, minitoracotoma o puncin biopsia de parnquimas comprometidos.

4. Obtener copia del Informe Estadstico de Defuncin.

5. Realizar un anlisis crtico del proceso de atencin.

6. Elaborar un informe con las conclusiones, recomendaciones y propuestas destinadas a corregir los dficit de calidad detectados.

7. Identificar los mbitos de responsabilidad para operativizar las propuestas.

b) Subcomit de Mortalidad Infantil.

1. Determinar si la muerte infantil corres-ponde a una causa a incorporar al anlisis de caso. En caso afirmativo se continuar con los siguientes pasos, de lo contrario finaliza la intervencin.

2. Solicitar, al servicio responsable de la atencin, la historia clnica. La misma deber estar lo ms completa posible a cuyos efectos se recopilar toda la informacin disponible (estudios complementarios, citolgicos, antomo-patolgicos, autopsia, etc). El servicio donde se produzca la defuncin infantil solicitar la autopsia previa autorizacin de los familiares en la totalidad de los casos. Cuando corresponda se incluir informacin proveniente de la historia clnica materna (datos del embarazo, parto, etc.).

3. Si no se hubiera llevado a cabo la ne-cropsia, el Comit podr solicitar a los familiares para realizarla. Como alternativa se podr disponer la realizacin de estudios

histopatolgicos u obtener material por minilaparotoma, minitoracotoma o puncin biopsia de parnquimas comprometidos.

4. Obtener copia del informe estadstico de defuncin.

5. Realizar un anlisis crtico del proceso de atencin.

6. Elaborar un informe con las conclusiones, recomendaciones y propuestas destinadas a corregir los dficit de calidad detectados.

7. Identificar los mbitos de responsabilidad para operativizar las propuestas.

En trminos de oportunidad, para aprovechar mejor la informacin disponible, el comit hospitalario convocar a las personas que hayan participado en la atencin.

Se estima conveniente no asentar nombres de los intervinientes pero s su categora (obstetra, obsttrica, pediatra, residente, enfermera, etc.) y su mbito de labor (servicio de obstetricia, de pediatra, de cuidados intensivos, de consultorios externos, de centro de salud, de mbito comunitario, etc).

El protocolo, las conclusiones y las propuestas, as como la nmina de los responsables de operativizarlas constituyen insumos bsicos para la Comisin Provincial de Mortalidad Materno-Infantil y se los elevar a sus efectos.

La informacin recabada ser absolutamente confidencial, as como los formularios correspondientes quedando amparados por el secreto profesional.

Toda documentacin original quedar bajo el control del Comit de Mortalidad Materno-Infantil Hospitalario o Local que proporcionar el material para sesiones clnicas y acciones docentes.

II. Las Comisiones Provinciales

La Comisin Provincial depender en forma directa de la mxima autoridad provincial en Salud (Ministro, Secretario de Salud), quien ser responsable de su constitucin y marco normativo-operativo.

Captulo 4 La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna




Recibe informacin de los Comits Hospi-talarios (o Locales, de un rea, distrito o departamento determinado), funciona como organismo de apoyo, para confirmar y consolidar el diagnstico de la situacin, analiza los datos y los interpreta. Colabora en la ejecucin de medidas decididas en el nivel superior. Supervisa el nivel local e informa al comit nacional de todas sus acciones.

Composicin

Un acto administrativo dar origen y garan-tizar su formacin, facilitando su accionar interinstitucional, tanto a nivel pblico como privado.

Cada comisin provincial estar conformada por las estructuras jerrquicas del mbito de salud de la jurisdiccin. Podrn integrar la misma representantes de:

La direccin de hospitales de la provincia

El programa materno infantil provincial Jefe de servicio de obstetricia de la

maternidad con mayor capacidad resolutiva de la jurisdiccin.

Director del hospital peditrico y/o Jefe de servicio de pediatra con mayor capacidad resolutiva de la jurisdiccin.

La direccin de atencin primaria de la salud o de la que dependan los efectores del primer nivel.

El sistema de estadsticas de salud provincial.

El sistema de vigilancia epidemiolgica de la jurisdiccin.

Sociedades cientficas y profesionales de reconocida trayectoria vinculadas con esta temtica.

Universidades, ctedras de obstetricia, salud pblica, pediatra, obsttricas, enfermeras universitarias con formacin epidemiolgica.

Colegios mdicos de la jurisdiccin Otros representantes que surjan del

inters de la comisin

Objetivos de la Comisin Provincial

1. Conocer y reducir los ndices de mortalidad materno-infantil en la provincia.

Formar comits de mortalidad materno-infantil hospitalarios en todos los establecimientos que asistan partos, cualquiera sea su nivel de complejidad y cualquiera sea su pertenencia (subsectores oficial, de obra social y privados).

Formar comisiones regionales o departa-mentales donde corresponda.

Consolidar el sistema permanente y continuo de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materno-infantil

Implementar, operativizar y consolidar la vigilancia de la mortalidad de la mujer en edad frtil.

Promover y consolidar el anlisis de la morbilidad materna severa.

2. Contribuir con el Programa Provincial de Estadsticas en la elaboracin de informes estadsticos de Mortalidad Materno-Infantil de la jurisdiccin.

Aspectos operativos

Se llevar a cabo un anlisis pareado de los informes estadsticos de defuncin y de informes de hospitalizacin, a los efectos de identificar subregistro con la siguiente metodologa:

1. Revisin de informes de hospitalizacin: se compararn todos los informes de hospitalizacin de mujeres en edad frtil (entre 10 y 49 aos), en procura de identificar muertes por causas maternas, las que se sumarn a las identificadas como tales por los comits de mortalidad materno-infantil hospitalarios segn la informacin elevada por estos a la comisin provincial.

2. Revisin de los Informes Estadsticos de Defuncin: se analizarn aqullos que identifiquen causas materno-infantiles y los que correspondan a defunciones materno-infantiles detectadas por los informes de hospitalizacin.





Todo nuevo caso identificado como tal se incorporar al registro de la vigilancia de la mor-talidad materno-infantil (se protocolizar).

Funciones de la Comisin Provincial

Analizar las causas de cada una de las muer-tes materno-infantiles de su jurisdiccin, garantizando la confidencialidad de la informacin.

Se definirn las causas de defunciones infantiles a estudiar y se analizarn estas, garantizando la confidencialidad de la informacin.

Determinar la existencia y naturaleza de los factores que determinen dficit de calidad de atencin, particularmente aquellos considerados reducibles y/o evitables.

Suministrar informacin para la orga-nizacin y el manejo de estrategias de intervencin.

Promover la formacin de los comits hospitalarios. Tambin podr, de acuerdo al nmero de nacimientos promover la constitucin de comits regionales o departamentales que en conjunto sumen por lo menos 10.000 partos anuales incluyendo a los tres subsectores (pblico, seguridad social y privado).

Elaborar conclusiones sobre los casos de muerte materno-infantil de la jurisdiccin y remitir los informes a la Comisin Nacional.

Orientar recursos para promover acciones que intervengan en la mejora de la calidad de atencin.

Asesorar y dar apoyo tcnico a los Comits hospitalarios y/o Departamentales.

Promover la capacitacin de los profesionales de la salud y las actividades de promocin y proteccin de la salud en la comunidad para poder cumplir con la finalidad de mejorar la atencin durante el perodo reproductivo.

Contribuir con el Sistema de Estadsticas de Salud Provincial en la elaboracin de informes estadsticos.

Difundir a nivel Provincial la experiencia y conocimiento obtenido.

Carcter de la Comisin Provincial de Vigilancia y Control de la Mortalidad Materno-Infantil

Ser coherente con el carcter de la comisin a nivel nacional. No tendr carcter punitivo ni representacin jurdica. La informacin ser estrictamente confidencial.

III) La Comisin Nacional

Depender de las mximas autoridades de salud del pas.

Esta Comisin establece guas normativas o pautas tcnicas del sistema, propiciando mecanismos de control de los distintos niveles de responsabilidad, con las funciones y activi-dades correspondientes a cada uno de ellos.

Apoya a los niveles provinciales en el desarrollo de las actividades. Contribuye a defi-nir y a operativizar polticas para implementar la resolucin de los problemas.

Debe establecer los mecanismos de comuni-cacin para divulgar la informacin a todos los niveles.

Objetivos 1. Promover polticas activas para reducir la

Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil.

2. Coordinar el sistema de vigilancia y control de la Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil a nivel nacional.

3. Dar a conocer la situacin y evolucin de la mortalidad materno-infantil en el pas estableciendo un sistema permanente y continuo de vigilancia y control.

4. Reducir el subregistro de muerte materna.

5. Promover el anlisis de la morbilidad materna severa.

Captulo 4 La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna




Funciones

1. Promover la conformacin y funcionamiento de comisiones provinciales.

2. Elaborar guas para la organizacin y funcionamiento de las comisiones y proto-colos para sistematizar la informacin.

3. Promover estrategias de intervencin destinadas a revertir las causas detectadas, elaborando recomendaciones en trminos de legislacin, distribucin de recursos y organizacin de servicios, brindando apoyo tcnico, inter-cambiando informacin, difundiendo resultados y evaluando el impacto de las actividades

4. Contribuir a orientar la capacitacin del Recurso Humano para mejorar la calidad de la atencin.

5. Recibir de otras Organizaciones (FIGO, OPS/OMS, UNICEF, etc.), informacin de la experiencia obtenida en otros pases que cuentan con Comits de Estudio de la Mortalidad Materno-infantil.

Carcter de la Comisin Nacional

Tendr carcter multi e interdisciplinario. Debe actuar con caractersticas tcnico-cient-ficas de evaluacin y de auditora, no coercitivas ni punitivas.

Un acto administrativo de las mximas auto-ridades de salud en el nivel Nacional le dar origen, garantizar su conformacin interinsti-tucional y facilitar su accionar.





Introduccin

La mortalidad materno-infantil es un gran desafo para el sistema de salud y el accionar de las instituciones que asisten el proceso reproductivo. Como fue expuesto al caracterizar el problema, las causas que condicionan las muertes son evitables en la inmensa mayora de los casos. Esto demuestra que no necesariamente todas las intervenciones del sector salud son las mejores o las ptimas y muchas veces, las propias dinmicas institucionales, imposibilitan y desalientan el anlisis de los problemas y la revisin de procedimientos para mejorar la calidad de la atencin y lograr mejores resultados.

Desde esta ptica las muertes evitables deberan convertirse en uno de los hechos ms movilizadores para lograr cambios, puesto que representan aquello que todos los trabajadores de salud procuran evitar. En este sentido el anlisis de caso es una excelente forma de identificar conductas, procedimientos o rutinas que pueden modificarse para mejorar la calidad de la atencin.

A partir de un evento desfavorable o adverso, como la muerte materno-infantil, se evala la intervencin que lo precedi. De esta manera, cada muerte se convierte en un trazador que resume la accin de los servicios de salud; la idea es determinar si esa fatalidad podra haberse evitado apelando a medidas preventivas y/o asistenciales.

Estos estudios son muy tiles para detectar problemas, implementar acciones correctoras y permitir la autocrtica constructiva de los integrantes del sistema de salud.

El anlisis de caso y la vigilancia epidemio-lgica de la Mortalidad Materno-Infantil son complementarios para el logro de los objetivos porque implican distintos abordajes de un mismo hecho.

Si cada servicio que asiste la salud materno infantil en general y el proceso reproductivo en particular (el embarazo, el parto, el puerpe-rio y en general la atencin integral de la salud de la mujer), adoptase la iniciativa de analizar las muertes materno-infantiles, involucrndose en el anlisis del caso, incluyendo los aspectos comunitarios, la familia afectada, el centro de salud y las instituciones de referencia intervi-nientes, si todo el equipo de salud involucrado debatiera el caso, generalizando su anlisis y compartiera el aprendizaje, sin lugar a dudas el resultado de evitar las muertes evitables estara ms prximo.

Esta metodologa de trabajo posibilitar identificar problemas y soluciones que segura-mente no constituirn novedad para quienes trabajan en programas de atencin materno infantil. Empero, al ser expresin de un anlisis de caso especfico, c

Mortalidad Infantil en La Argentina

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