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Mortalidad infantil

Reevaluacion de la disminucion de la mortalidadinfantilOmar B. Ahmad,1 Alan D. Lopez,2 y Mie Inoue3

En el presente estudio se examinan, describen y documentan las tendencias de los paıses en lo que respecta a las tasasde mortalidad de los menores de cinco anos en la decada de 1990. Nuestro analisis actualiza otros estudios anterioresrealizados por el UNICEF, el Banco Mundial y las Naciones Unidas, determinando los paıses y las regiones de la OMS enlos que se ha producido una mejora constante y aquellos en los que se han registrado evidentes retrocesos. Se facilitauna serie coherente de estimaciones de las tasas de mortalidad de los menores de cinco anos y se indican lastendencias historicas correspondientes a los anos 1950–2000 tanto en los paıses desarrollados como en los paıses endesarrollo.

Se estima que en 1999 murieron 10,5 millones de ninos de 0 a 4 anos de edad, lo que representa unos2,2 millones (17,5%) menos que 10 anos antes. Se preve que alrededor de una media del 15% de los ninos reciennacidos en Africa moriran antes de llegar a su quinto cumpleanos. Las cifras correspondientes a muchas otras partesdel mundo en desarrollo oscilan entre el 3% y el 8%, y la de Europa es inferior al 2%.

Durante el decenio de 1990 la disminucion de la mortalidad infantil se aminoro en todas las regiones de la OMSsalvo en el Pacıfico Occidental, pero no hay suficientes indicios de un aumento de las tasas de mortalidad infantil. Enlos paıses se dan excepciones en Africa meridional, donde la prevalencia del VIH es sumamente elevada, y en Asia,donde unos pocos paıses afrontan dificultades economicas. La atenuacion de la tasa de disminucion causa particularpreocupacion en Africa y Asia Sudoriental, pues se produce a niveles relativamente elevados de mortalidad, ası comoen paıses que sufren graves problemas economicos. Mientras la epidemia de VIH/SIDA sigue avanzando en Africa,particularmente en Africa meridional, y en partes de Asia, hasta que se logren progresos sustanciales en la lucha contrala propagacion del VIH, es cada vez menos probable que se produzcan nuevas reducciones de la mortalidad infantil.

Artıculo publicado en ingles en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (10): 1175–1191.

Introduccion

En el siglo XX se han producido descensosespectaculares de la mortalidad en casi todos los paısesdel mundo, independientemente de los nivelesiniciales, las circunstancias socioeconomicas y laestrategia de desarrollo. En las economıas avanzadaslas disminuciones fueron ya patentes a finales del sigloXIX, mientras que en los paıses en desarrollo no seprodujeron descensos sustanciales hasta poco despuesdel final de la segunda guerra mundial. La magnitud delos descensos iniciales en los paıses en desarrollo fuetan impresionante que durante los decenios de 1960 y1970 abundaron las especulaciones en torno a laposibilidad de que la diferencia de mortalidad entre lospaıses desarrollados y los paıses en desarrollo seredujese considerablemente para finales del siglo XX(1). Esta opinion se vio reforzada por el hecho de quealgunas de las reducciones mas pronunciadas seprodujeron en paıses con un producto nacional brutorelativamente reducido (1, 2).

Como la tendencia a la baja de la mortalidadparecıa un fenomeno mundial, apenas hubo interesen determinar crıticamente los factores concretosque la motivaban. En consecuencia, tanto losrecursos nacionales como los de los donantes sedestinaron de forma mas general a conseguir nuevasreducciones. Por ejemplo, varios programas desupervivencia infantil, como la Iniciativa para laSupervivencia Infantil de USAID (Agencia de losEstados Unidos para el Desarrollo Internacional),establecen estrategias vagamente definidas paraalcanzar ciertas metas relativas a la mortalidad infantilen los paıses participantes. Esasmetas se persiguieronprincipalmente por medio de mejoras de la coberturainmunitaria, una mayor utilizacion de la terapia derehidratacion oral, mejoras del estado de salud ynutricional de las madres y los ninos, y una reducciondel numero de nacimientos de alto riesgo (porejemplo, VRIL,a PAIb y CCCDc). Las estrategias

1 Demografo, 2 Coordinador, 3 Estadıstico, Equipo sobre la Cargade Morbilidad del Programa Mundial sobre Pruebas Cientıficas paralas Polıticas deSalud, Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27,Suiza. (Se dirigira la correspondencia al Dr. Ahmad.)

a Vigilancia del crecimiento, rehidratacion oral, inmunizacion, lactancianatural (UNICEF).b Programa Ampliado de Inmunizacion (OMS).c Lucha contra las enfermedades transmisibles de la infancia (Centrosde Control y Prevencion de las Enfermedades de los Estados Unidos).

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concretas para alcanzar estos amplios conjuntos deobjetivos se encomendaron a cada paıs.

El optimismo general dio paso a cierto pesimis-mo cuando se interpreto que las encuestas realizadasdurante los primeros anos ochenta mostraban que larapida disminucion inicial de la mortalidad habıaempezado a reducirse en algunos paıses y que en unospocos habıan indicios solidos de un principio deestancamiento o de una inversion de la tendencia (3–6).Sin embargo, estas conclusiones fueron acogidas concierto escepticismo (7). Aunque era de prever ciertanivelacion del descenso de la mortalidad en torno atasas relativamente reducidas, la atenuacion deldescenso en esos paıses parecıa producirse a nivelesrelativamente bajos de esperanza de vida. Se sugirioque la rapida tasa de descenso observada anteriormenteno era sostenible, dada la lentitud del desarrolloeconomico, la repercusion de la epidemia del SIDA yla introduccion de un conjunto muy estrictamentedefinido de intervenciones de salud publica impulsadaspor una tecnologıa perfeccionada (3, 4). Se alegoademas que el enfasis en las enfermedades preveniblesmediante vacunacion y en la terapia de rehidratacionoral, por oposicion a un conjunto de programas desalud comunitaria de base mas global y amplia, habıaprovocado efectos de sustitucion en la morbilidad y lamortalidad. En otras palabras, los ninos se salvaban delsarampion y de la diarrea para morir luego por causasno abarcadas por esas intervenciones (8–10). Cuandoeran sustanciales, los efectos de sustitucion podıanmuy bien tener un efecto considerable en la tasa dedescenso de la mortalidad.

Esas preocupaciones llevaron a investigar lanaturaleza, la estructura y los determinantes de ladisminucion de la mortalidad entre los ninos.Algunos investigadores intentaron explicar el feno-meno a nivel individual examinando las caracterısti-cas biologicas, sociales, conductuales, demograficas yeconomicas individuales (11–13). Otros trataron deelucidar los mecanismos por los que diversosdeterminantes influıan en la mortalidad infantil (14,

15). Se procuro asimismo explicar las diferenciasobservadas en funcion de las diferencias en lascondiciones de vida ambientales, culturales y mate-riales de los ninos o las familias (16–18).

Al no poderse determinar las relacionescausales entre la mortalidad infantil y sus determi-nantes proximos y distantes, volvieron a redoblarselas intervenciones encaminadas a aumentar lasupervivencia de los ninos. Ası, en 1990 la CumbreMundial en favor de la Infancia fijo para el ano 2000una meta de 70 defunciones por 1000 nacidos vivosentre los menores de cinco anos, o reducciones de untercio si estas arrojaban unas tasas de mortalidadinferiores. Este resultado se tenıa que lograrmejorando el peso al nacer y reduciendo laprevalencia de la malnutricion (19). Para supervisarlos progresos en ese terreno habıa que efectuarevaluaciones precisas y oportunas de las tendenciasde la mortalidad de los ninos y lactantes y comunicarsus resultados. Esa informacion era asimismonecesaria para que los paıses pudieran movilizar

recursos con el fin de satisfacer todas las necesidadesde salud de los ninos prontamente y con eficiencia.

Ha habido varios intentos de evaluar los nivelesy tendencias de la mortalidad de los menores de cincoanos, entre los que cabe mencionar los siguientes:

. un examen de los datos sobre lamortalidad infantilen el Africa subsahariana hasta mediados deldecenio de 1980 (20);

. un examen de las estimaciones y proyecciones dela tasa mundial de mortalidad de los menores decinco anos para el periodo 1950–2025 (21);

. un examen de la mortalidad infantil en el mundoen desarrollo (7);

. una compilacion de una base de datos sobre lamortalidad infantil en los paıses en desarrollo (22);

. un examen de la mortalidad infantil en el periodo1960–1990 (23);

. estudios comparativos sobre la mortalidad de losninos y los lactantes (24, 25);

. un examen de la mortalidad infantil en el periodo1960–1996 (26).

Estos analisis arrojaron diversas estimaciones de lasdefunciones de los menores de cinco anos. Porejemplo, como parte del estudio de la carga mundialde morbilidad, se estimo que en 1990 el numero defallecimientos en esta categorıa de edades fue de12,8 millones, y que solo 200 000 de esas defuncio-nes no correspondıan a las regiones en desarrollo(27). El examen anterior del UNICEF, que abarco elperiodo 1960–1990, arrojo una estimacion de11 millones de defunciones infantiles en 83 paısesen desarrollo en 1992 (23). El examen mas recientedel UNICEF, que abarca el periodo 1960–1996,estima en 10,9 millones las defunciones infantilesregistradas en 94 paıses en desarrollo durante 1996(26). Estas cifras no son directamente comparables,pero apuntan a una reduccion sustancial de lamortalidad general de los menores de cinco anos.

La continua atencion dedicada a la supervivenciainfantil por la comunidad mundial de salud publica, elaumento de los datos disponibles y las evidentes ypronunciadas disminuciones de las defuncionesinfantiles sugieren que es necesario reevaluar lastendencias de la mortalidad infantil. El presentedocumento tiene por finalidad revisar la evidenciadisponible y describir los niveles y tendencias actualessobre la base de datos relativos tanto a los paıses endesarrollo como a los paıses desarrollados. Susobjetivos concretos son examinar, describir y docu-mentar las tendencias de los paıses en lo que respecta alas tasas demortalidad de losmenores de cinco anos enel decenio de 1990, y senalar los paıses y regiones en losque se ha producido una mejora continua y los paısesen los que ha habido retrocesos. En muchos sentidosnuestro analisis actualiza los trabajos anteriores delUNICEF, el Banco Mundial y las Naciones Unidas(21, 23, 26). Complementa tambien esos estudiosfacilitando una serie coherente de estimaciones de lastasas de mortalidad de los menores de cinco anos eindicando las tendencias historicas correspondientes al

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periodo 1950–2000 tanto en los paıses desarrolladoscomo en los paıses en desarrollo.

Datos empleados y calidad delos mismos

La probabilidad de fallecer entre el nacimiento y la edadexacta de cinco anos (la tasa de mortalidad de losmenores de cinco anos) se expresa por 1000 nacidosvivos, y constituye el indicador generalmente recono-cido como elmas adecuado de la exposicion acumuladaal riesgo de morir durante los cinco primeros anos devida. Ese valor presenta varias ventajas respecto a latasa de mortalidad de lactantes como medida combi-nada de los riesgos para la salud en los primeros anos devida. En particular, en comparacion con la tasa demortalidad de lactantes, las tecnicas demograficasindirectas empleadas para medir la tasa de mortalidadde menores de cinco anos son mas robustas y menossensibles a las hipotesis sobre la distribucion subya-cente de la mortalidad (28, 29). Ademas, el riesgo dedefuncion por varias de las enfermedades que son lascausas principales de mortalidad de los lactantes siguesiendo elevado en los primeros anos de la ninez. Porconsiguiente, constituye igualmente una medicionadecuada de los resultados para la evaluacion de larepercusion de diversos programas de intervenciondestinados a mejorar la supervivencia infantil.

Los datos obtenidos del registro completo denacimientos y defunciones suministran la mejor baseposible para la estimacion directa de la mortalidadinfantil. Lamentablemente solo se dispone de esosdatos para entre 55 y 60 paıses.d Cuando ha sidonecesario, se han corregido los datos para tener encuenta la subnotificacion. Muchos paıses, especial-mente de Africa pero tambien de zonas de Asia yAmerica Latina, carecen de sistemas de registro civiloperativos. En consecuencia, en esos paıses, lasestimaciones de la mortalidad infantil se suelen basaren gran parte en encuestas transversales que reunenhistoriales completos de los informantes sobre losnacimientos. En unos pocos casos hay sistemas devigilancia demografica longitudinal que proporcio-nan datos sistematicos. Esos sistemas suelen con-trolar y registrar todos los acontecimientos vitales enuna muestra adecuadamente definida de una pobla-cion nacional. Sin embargo, su establecimiento ymantenimiento resulta muy costoso y a menudoabarca unamuestra no representativa, lo que limita suutilidad. A falta de esas fuentes de datos se puedenobtener estimaciones indirectas de los niveles ytendencias de la mortalidad infantil a partir de lainformacion relativa al numero medio de hijos pormujer y a la proporcion que sobrevive en funcion dela edad de la madre (30). Esta informacion ha sidoreunida sobradamente en censos y encuestas.e

Dadas las limitaciones de los datos, cabe preverproblemas relativos a la calidad de los datos y a lacomparabilidad de las estimaciones, que obstaculiza-ran los analisis internacionales tanto de las tendenciascomo de las diferencias de mortalidad infantil dentrode las principales regiones y entre ellas. En todos lospaıses, tenderan a darse diferencias entre las estima-ciones en un determinado momento y a lo largo deltiempo, segun el numero de fuentes y las diferenciasentre los metodos de estimacion. Para muchos paısesen desarrollo, los datos relativos a periodos anteriores,especialmente los procedentes de los censos, sonfrecuentemente de calidad relativamente baja, debidoa errores sustanciales de cierre.f Para estos paıses losmejores datos obtenibles proceden a menudo delEstudio Mundial sobre la Fecundidad y de losprogramas de las Encuestas de Demografıa y Salud.No obstante, incluso estas fuentes pueden verseafectadas por varios errores, los mas importantes delos cuales son las omisiones de nacimientos ydefunciones, la comunicacion erronea de las edadesde defuncion y la comunicacion erronea de las edadesde las madres. La omision de acontecimientos vitaleses probablemente el errormas grave y afecta amenudoa los ninos que no viven con sus madres naturales oque han fallecido, especialmente los que murieronmuchos anos antes de la fecha de la encuesta. Como lasmujeres en edad reproductiva son las unidades demuestreo basico de esas encuestas, su defuncionprematura excluye a sus hijos de los estudios. Esosninos suelen tener un riesgo demortalidad elevado y suexclusion tiende a sesgar a la baja la mortalidad infantil.Esto tiene efectos potencialmente graves en lassituaciones en las que el VIH/SIDA representa unaproporcion importante de las defunciones maternas y,como consecuencia de ello, los esfuerzos desplegadospara evaluar el impacto del SIDA en la mortalidadinfantil pueden verse gravemente dificultados.

Otro problema es la comunicacion erronea de lasfechas de nacimiento, que puede repercutir en lasestimaciones de las tendencias de la mortalidad,especialmente cuando esa informacion erronea varıaen funcion de que el nino este o no vivo en el momentode la encuesta. Los ındices de atraccion, normalmentepara las edades que terminan en 0 o en 5, constituyen unproblemamenos grave, peromuchomas comun. Yunaforma mucho mas grave de presentacion erronea de laedad es la transferencia sistematica a edades adyacentes.

Por lo comun las mujeres seleccionadas para elanalisis a partir de esos censos y encuestas estanactualmente casadas y tienen menos de 49 anos. Enconsecuencia, la informacion acerca de la mortalidadde los ninos se limita a los nacidos de mujeresprogresivamente mas jovenes, en el momento de losnacimientos, ya que el periodo de referencia seextiende mas lejos en el pasado. Ese truncamiento dela edad puede repercutir negativamente en lastendencias temporales, distorsionandolas, y tiende areflejar preferentemente la mortalidad de las epocas

d Se puede solicitar a los autores una lista de los paıses que cuentancon sistemas de registro civil operativos.e Se puede solicitar a los autores una lista de las diversas fuentesde los datos del presente estudio no procedentes del registro civil.

f Tambien llamados errores residuales, que se refieren a la diferenciaentre la poblacion prevista y la poblacion enumerada.

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mas recientes. Los errores de muestreo tambieninfluyen en las estimaciones obtenidas.

El analisis aquı presentado se ha visto facilitadopor compilaciones de datos procedentes de los seisprincipales estudios realizados por el UNICEF, lasNaciones Unidas y el Banco Mundial. Abarca 171 delos 191 EstadosMiembros de la OMS. Del analisis dela tendencia se han excluido las poblaciones inferioresa 100 000 habitantes, las cuales no obstante se hanincluido en la estimacion global de la mortalidadinfantil correspondiente a 1999.

Metodos

Estimacion de la mortalidad infantil

La tasa de mortalidad de menores de cinco anos se haelegido como indicador de la mortalidad infantilporque es la que mejor refleja el riesgo de mortalidaddurante los anos mas vulnerables de la infancia. Lasestimaciones correspondientes a los paıses en desarro-llo proceden en general de estudios anteriores (7, 20–

26), ası como de los informes sobre los paıses delEstudio Mundial sobre la Fecundidad y de losprogramas de la Encuesta de Demografıa y Salud.Los metodos de estimacion empleados dependen deltipo de datos disponibles. Cuando los datos sobre lamortalidad se extraen de historiales reproductivoscompletos, se aplican tecnicas directas basadas en elmetodo de las tablas de mortalidad. En este caso, lasprobabilidades concretas de morir se calculan a partirde las defunciones notificadas ydel numerodeninosdeuna edad determinada expuestos al riesgo de fallecerdurante un periodo especificado, a saber, 5, 10 o15 anos antes de una encuesta. Otra alternativa esutilizar el metodo de la cohorte ficticia para calcular losriesgos de defuncion infantil. El procedimiento paracalcular las probabilidades de morir de una cohorteficticia se basa en un metodo elaborado por Somoza(31) ymodificadoporRutstein (32). La probabilidad dedefuncion se basa en las probabilidades calculadas paraintervalos de edad especıficos: menos de 1 mes, 3–5meses, 6–11meses, 12–23meses, 24–35meses, 36–47meses y 48–59 meses. Este metodo se ha empleadopara casi todas las estimaciones directas basadas en losdatos del historial reproductivo que se presentan eneste estudio. Para los paıses que carecen de unainformacion adecuada, las estimaciones de las tasas demortalidad de los ninos menores de cinco anos secalcularon a partir de informacion publicada (33). Paralos paıses con series coherentes de datos del registrocivil, en su mayorıa paıses desarrollados, las estimacio-nes de la mortalidad en este grupo de edad se obtienende las tablas de mortalidad de la OMS de 1999.

Para obtener las probabilidades de supervivenciainfantil se pueden utilizar las tecnicas indirectaselaboradas por Brass (30) y modificadas por Sullivan(34) y Trussell (35) cuando los unicos datos disponiblesson la informacion sobre el numero de ninos nacidos yla proporcion de ellos que sobreviven entre las madresen edad fecunda encuestadas. El procedimientopermite convertir la proporcion de ninos que han

fallecido, segun lo declarado por las mujeres de cadagrupo de edades, en probabilidades de defuncion entreel nacimiento y edades exactas de la infancia (xq0),

g

despues de introducir los ajustes necesarios para teneren cuenta la influencia de los diferentes perfiles etariosde la fecundidad. La aplicacion de este metodo exige laeleccion de una familia de tablas de mortalidad delmodelo de Coale y Demeny (29); de ahı que lasestimaciones de xq0 obtenidas puedan verse conside-rablemente afectadas por la eleccion delmodelo. Comose ha indicado anteriormente, las estimaciones de latasa de mortalidad de menores de cinco anos sonmenos sensibles almodelo elegido que las estimacionesde la tasa de mortalidad de lactantes. Coale y Trussellhan elaborado un procedimiento para estimar laubicacion en el tiempo de cada una de las estimacionestıpicas (36).

Ademas del riesgo de defuncion de los menoresde cinco anos, a menudo tambien es util saber elnumero absoluto de defunciones en este grupo de edaden cada paıs y a nivel mundial. El numero dedefunciones infantiles correspondientes a un ano civildeterminado se obtiene multiplicando el riesgo dedefuncion (5q0) correspondiente a ese ano por elnumero anual estimado correspondiente de nacidosvivos. Este sistema, sin embargo, tiende a sobrestimarligeramente las defunciones en una poblacion encrecimiento y no estacionaria, especialmente si elnumero de nacimientos aumenta cada ano (26). Paraestimar el numero de defunciones demenores de cincoanos en 1999 empleamos las estimaciones de la tasamedia de mortalidad que aparecen en la tabla demortalidad de laOMS, conjuntamente con la poblacionde 0 a 4 anos estimada a partir de la evaluaciondemografica de 1998 de las Naciones Unidas (33).

Analisis de tendenciasCuando se utilizan diferentes fuentes de datos ymetodos de estimacion, las estimaciones de lamortalidad infantil correspondientes a un periodode referencia particular suelen diferir sustancialmentedebido a errores de muestreo y de otro tipo. Esasdiferencias pueden deberse tambien a los metodoselegidos, ası como al apartamiento de los supuestosmetodologicos. La magnitud de las diferenciasaumenta con el grado de variacion inherente a lasfuentes de datos y los metodos de analisis. Estodificulta de algun modo el analisis de las tendencias.Se han publicado diversas tecnicas para obtener unaserie de estimaciones coherentes de la mortalidadinfantil a lo largo del tiempo a partir de esos datos.Esas tecnicas varıan desde la «suavizacion manual»hasta tecnicas de regresion mas perfeccionadas. Parael presente analisis optamos por un metodo quecomprendıa una evaluacion sistematica de la calidadde los datos y de su plausibilidad, seguida de la simplepromediacion de todos los datos plausibles para unano o conjunto de anos determinado.

g Ası, 1q0 es la probabilidad de fallecer entre el nacimiento y la edadde un ano exactamente, 2q0 es la probabilidad de fallecer entre elnacimiento y los dos anos exactos, etc.

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Se acepta como valido un dato puntual cuandoesta basado en el registro civil, en series temporales dehistoriales de maternidad o en series temporalesdeducidas del numero de ninos nacidos y el numerode supervivientes. En lo que respecta a estos ultimos, sedecidio excluir todas las estimaciones indirectas basadasen informacion procedente de madres correspondien-tes a los dos grupos de edades mas jovenes, de los 15 alos 19 anos y de los 20 a los 24 anos. Cuando se trabajacondatos clasificados por edades, se ha comprobadoengeneral que las declaraciones de mujeres menores de20 anos no constituyen una buena base para laestimacion (28). Ademas, los ninos nacidos de madresmas jovenes tienen un riesgo mayor de fallecer que losnacidosdemujeres de25 a34 anosde edad, y suelendarlugar en consecuencia a un error por exceso en lasestimaciones de la tasa de mortalidad de menores decinco anos. Cuando se dispone de dos o mas conjuntosde es-timaciones para un periodo superpuesto, seexcluyen los conjuntos que difieren por completo deotras series mutuamente compatibles procedentes demas de una fuente independiente. Se obtuvieronestimaciones de la mortalidad para cada intervalo decinco anos promediando de forma no ponderadatodas las estimaciones resultantes de las dos primerasfases; un inconveniente era que las tendencias sebasaban en volumenes desiguales de informacion endiferentes momentos. Cuando se carecıa totalmentede datos, las estimaciones basadas en los datos de lasNaciones Unidas (33) se comparaban graficamentecon las estimaciones producidas por Hill et al. (26).Cuando las dos estimaciones diferıan sustancialmentese elegıa una solucion de compromiso para asegurar lacoherencia con la tendencia computada. En la tabla 1figuran estimaciones de la tasa de mortalidad demenores de cinco anos para periodos de cinco anos de1955–1959 a 1995–1999, ası como estimaciones para1999, junto con los intervalos de incertidumbrecorrespondientes.

Resultados

La tabla 2 muestra la distribucion de defunciones deninos de 0 a 4 anos de edad en 1999 por regiones de laOMS y dentro de cada region con arreglo a cincoestratos de mortalidad.h Estos estratos se elaboraronpara clasificar los paıses en funcion de sus nivelesrelativos de mortalidad infantil (5q0) y de mortalidadde adultos (45q15).

i Tomando como base este analisis,se estima que en 1999 murieron 10,5 millones de

ninos de 0 a 4 anos de edad, lo que representaalrededor de 2,2 millones, o el 17,5%,menos que unadecada antes (27). El 99,3% de esos fallecimientosocurrieron en paıses distintos de los caracterizadospor una mortalidad infantil muy reducida y unamortalidad de adultos muy reducida (estrato A), eincluso cuando se incluyo a los paıses de Europaoriental, cuya mortalidad de adultos es comparativa-mente elevada, la proporcion de fallecimientos deninos en todo el mundo en los que pueden designarsecomo paıses desarrollados apenas supero el 2%. Seestima que solo en Africa fallecieron 3,8 millones deninos, lo que equivale al 36% del total mundial, yconcretamente en la India y en China hubo2,5 millones y 750 000 defunciones de ninos,respectivamente.

En el plano mundial, un recien nacido en 1999tenıa una probabilidad de alrededor del 6,7% defallecer antes de cumplir los cinco anos (tabla 1,figura 1); los valores correspondientes a 1990, 1980 y1950 eran 9,6% (27, 38), 12% (38) y 25% (38). En latabla 2 se resumen las diferencias en el riesgo demortalidad infantil entre las distintas regiones delmundo y los diferentes estratos de mortalidad. Seestima que como promedio alrededor del 15% de losninos nacidos en Africa muere antes de llegar a suquinto cumpleanos. Esta cifra contrasta con el 3%–8% demuchas otras partes del mundo en desarrollo ycon menos del 2% en Europa. La disparidad es aunmayor cuando los paıses se agrupan con arreglo a loscinco estratos de mortalidad. El riesgo de mortalidades aproximadamente 15 veces mayor en los paısessituados en los estratos de mortalidad muy alta(D, E) que en los paıses situados en el estrato demortalidad muy baja (A).

Tendencias mundialesDurante la segunda mitad del siglo XX se hanproducido marcadas reducciones en la mortalidadinfantil. A nivel mundial, la tasa de mortalidadpromedio de menores de cinco anos se redujo dealrededor de 150 por 1000 nacidos vivos en eldecenio de 1950 a 40 por 1000 aproximadamente en

h Este estudio se realizo como parte de los trabajos encaminados acalcular las tablas de mortalidad de la OMS correspondientes a 1999;dicho calculo era indispensable para evaluar el desempeno de lossistemas de salud en el Informe sobre la salud en el mundo 2000 (37).Las tablas de mortalidad y las estimaciones de la mortalidad infantil setuvieron que preparar, en consecuencia, para las regiones de la OMS,y ası es como se han presentado aquı. En otro lugar (37) se indicala composicion de cada region de la OMS y de cada subregion demortalidad.i

45q15 se lee como «45» «Q» «15», lo que corresponde a la tasade mortalidad de adultos o, mas tecnicamente, a la probabilidadde fallecer entre las edades de 15 y 60 anos.



Tabla 1. Tendencias mundiales de las estimaciones quinquenales de la tasa de mortalidad de menores de cinco anos,1955–1999, y estimaciones de la OMS para 1999

Paıs Tasa de mortalidad (por 1000) Estimaciones Estimacionespara 1999 de los

intervalos deincertidumbre

1955– 1960– 1965– 1970– 1975– 1980– 1985– 1990– 1995–1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999

Afganistan 368 350 330 321 308 301 285 275 271 264 (214–317)Albania 106 91 80 71 64 62 61 59 56 55 (40–73)Argelia 262 229 201 187 147 112 66 60 56 49 (38–63)Angola 350 328 307 285 265 246 228 207 205 201 (173–238)Argentina 74 71 68 61 51 36 29 26 24 22 (17–27)Armenia 54 42 29 26 27 26 35 24 23 18 (11–26)Australia 27 24 22 21 15 12 11 8 7 6 (5–7)Austria 53 40 30 26 19 15 11 9 7 6 (5–7)Azerbaiyan 86 69 54 49 52 55 49 41 36 29 (20–40)Bahamas 72 58 47 40 36 31 30 26 23 23 (18–28)Bahrein 170 146 102 76 65 42 34 26 22 22 (18–25)Bangladesh 257 241 238 236 219 189 152 124 118 115 (101–133)Barbados 117 77 50 39 31 22 20 16 14 11 (7–14)Belarus 36 25 19 16 18 20 17 14 14 14 (8–21)Belgica 42 32 25 21 16 13 11 9 8 8 (5–9)Belice 113 98 84 71 61 51 46 42 37 28 (21–35)Benin 244 250 222 202 186 172 157 153 (134–174)Bhutan 307 292 260 255 236 198 151 125 118 114 (101–130)Bolivia 284 251 244 237 190 159 137 113 94 86 (75–101)Bosnia y Herzegovina 105 81 58 46 34 31 26 19 19 20 (15–25)Botswana 183 165 153 131 100 79 61 81 92 98 (92–106)Brasil 184 165 148 128 110 87 64 54 48 45 (33–57)Brunei Darussalam 89 76 62 43 37 27 20 14 12 11 (7–14)Bulgaria 39 37 31 27 21 18 18 18 19 (15–23)Burkina Faso 306 288 271 252 230 207 183 180 177 (151–206)Burundi 281 252 230 227 202 179 175 198 168 168 (144–197)Camboya 259 238 223 257 423 237 185 154 135 134 (113–149)Camerun 237 236 203 193 160 135 130 125 122 (106–136)Canada 38 31 23 20 15 11 9 8 7 6 (4–7)Cabo Verde 179 143 120 110 85 94 80 75 64 53 (46–60)Republica Centroafricana 317 276 216 196 178 163 160 150 148 (129–166)Chad 325 308 292 272 252 226 204 191 174 175 (143–213)Chile 157 147 103 79 53 33 25 17 15 10 (7–13)China 225 194 140 104 75 50 46 42 38 38 (29–48)Colombia 170 132 115 89 64 48 36 32 28 29 (24–34)Comoras 185 163 166 145 134 118 106 103 (83–124)Congo 208 180 164 135 130 128 120 112 108 107 (89–127)Cote d’Ivoire 271 252 213 177 163 152 145 136 135 (114–161)Costa Rica 117 101 83 68 46 27 20 16 15 14 (9–19)Croacia 51 37 29 25 22 21 18 14 12 8 (5–11)Cuba 55 48 44 37 24 21 18 12 11 9 (6–11)Chipre 57 50 35 28 22 17 13 10 9 9 (6–12)Republica Checa 22 22 18 15 14 13 13 11 7 6 (4–8)Republica Democratica del Congo 267 248 231 215 205 191 178 164 162 (141–185)Republica Popular Democratica de Corea 109 97 90 61 59 56 53 50 101 100 (91–109)Dinamarca 27 24 19 14 11 9 10 8 7 7 (5–9)Djibouti 281 262 243 202 196 193 184 170 166 (147–202)Republica Dominicana 159 146 141 123 101 92 70 56 53 49 (42–58)Ecuador 173 179 147 133 105 82 61 43 40 37 (30–44)Egipto 244 222 188 154 126 106 87 73 (63–84)El Salvador 213 180 163 155 131 108 70 52 41 39 (31–46)Guinea Ecuatorial 310 294 282 248 238 232 209 175 140 139 (115–164)Eritrea 284 262 242 222 206 182 161 152 140 139 (121–159)Estonia 26 19 18 18 19 22 19 15 13 12 (7–16)Etiopıa 241 236 224 205 205 194 184 183 (162–207)Fiji 110 92 77 62 53 43 31 28 23 22 (11–42)Finlandia 32 24 18 14 11 8 7 6 5 5 (4–5)Francia 36 26 21 17 14 12 10 8 6 6 (4–8)Gabon 254 240 229 220 198 180 164 128 92 90 (73–109)Gambia 349 358 331 309 241 209 153 125 100 98 (85–114)

Mortalidad infantil


(Tabla 1, continuacion)



1955– 1960– 1965– 1970– 1975– 1980– 1985– 1990– 1995–1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999

Georgia 73 58 43 39 32 33 28 20 19 18 (11–27)Alemania 34 29 25 22 18 14 9 7 6 6 (5–7)Ghana 217 208 193 179 164 151 138 120 116 114 (95–135)Grecia 51 45 39 28 24 17 12 9 8 8 (6–9)Guatemala 233 193 185 161 143 124 103 75 61 51 (40–63)Guinea 339 322 306 290 275 259 252 224 206 205 (180–230)Guinea-Bissau 328 313 307 301 292 257 236 220 204 202 (175–236)Guyana 152 131 117 103 95 94 83 84 75 67 (51–84)Haitı 290 245 223 219 207 183 156 159 134 116 (101–135)Honduras 205 197 177 159 112 94 72 51 41 40 (33–46)Hungrıa 61 47 44 40 31 20 20 15 11 11 (9–15)Islandia 24 21 17 15 12 8 7 6 6 4 (2–7)India 242 232 212 199 184 162 139 119 103 101 (84–118)Indonesia 218 212 190 164 139 117 102 79 63 58 (49–70)Iran, Republica Islamica del 239 226 228 198 154 111 78 63 52 45 (36–55)Iraq 158 126 113 84 74 59 92 60 61 (50–79)Irlanda 40 33 26 22 18 12 10 8 7 7 (4–9)Israel 39 33 30 27 23 17 13 11 8 8 (7–8)Italia 60 50 38 30 19 14 11 9 8 6 (5–7)Jamaica 77 72 58 53 41 37 34 31 28 27 (21–32)Japon 49 34 22 16 11 9 7 6 5 5 (4–6)Jordania 139 121 99 74 59 45 37 26 27 (21–36)Kazajstan 102 84 65 64 58 53 49 46 43 42 (29–58)Kenya 225 192 169 150 124 110 103 94 98 100 (87–112)Kuwait 106 69 52 42 33 23 22 20 18 (14–23)Kirguistan 127 112 101 92 85 79 75 73 72 71 (56–87)Republica Democratica Popular Lao 269 266 266 267 243 217 193 169 147 135 (112–163)Letonia 29 27 25 20 20 20 16 17 18 19 (11–32)Lıbano 95 78 55 63 40 44 41 37 31 28 (19–37)Lesotho 209 199 195 182 164 151 148 145 141 141 (119–164)Liberia 291 283 278 247 237 227 212 204 204 205 (176–240)Jamahiriya Arabe Libia 296 251 196 114 68 55 43 39 38 37 (27–49)Lituania 27 25 23 19 17 17 14 16 14 13 (7–21)Luxemburgo 39 24 20 14 14 10 8 5 6 (4–9)Madagascar 185 182 179 177 174 172 169 167 168 (141–198)Malawi 366 355 338 318 274 262 245 237 231 219 (196–248)Malasia 115 86 64 53 39 26 19 19 15 14 (11–17)Maldivas 248 220 193 165 137 117 106 95 91 88 (76–102)Malı 483 420 366 318 281 260 249 241 235 (214–260)Malta 49 37 30 27 19 16 12 11 10 8 (4–13)Mauritania 259 245 231 208 193 181 185 182 178 179 (157–204)Mauricio 113 95 92 78 55 33 28 24 21 21 (10–39)Mexico 149 125 114 102 87 65 51 41 32 24 (18–36)Monglia 212 189 166 148 129 126 122 122 121 114 (88–144)Marruecos 191 178 152 129 104 87 68 65 (54–76)Mozambique 279 281 282 288 265 242 213 197 193 (164–225)Myanmar 246 219 196 165 143 137 143 145 133 134 (112–157)Namibia 160 143 128 115 103 96 92 107 113 (100–126)Nepal 300 272 243 212 187 187 153 131 117 113 (95–134)Paıses Bajos 23 20 17 14 12 10 9 8 6 7 (5–7)Nueva Zelandia 32 27 22 20 17 15 14 10 9 8 (6–10)Nicaragua 202 182 177 166 136 102 74 57 50 47 (40–54)Nıger 321 308 293 290 295 305 316 334 334 335 (310–363)Nigeria 277 257 232 205 197 192 192 177 175 172 (148–199)Noruega 25 22 19 15 11 10 10 7 5 6 (4–7)Oman 329 295 57 228 140 61 33 20 17 18 (16–20)Pakistan 210 183 169 154 149 139 124 106 99 (90–111)Panama 96 84 73 61 50 42 37 34 33 34 (28–40)Papua Nueva Guinea 210 198 139 103 105 110 116 123 118 118 (92–139)Paraguay 96 84 79 78 69 54 44 35 34 35 (28–42)Peru 249 218 196 164 141 114 91 72 62 49 (42–56)Filipinas 100 87 78 72 67 56 49 44 45 (36–52)Polonia 77 54 40 34 28 24 18 16 13 12 (10–14)



el decenio de 1990 (figura 3). No obstante, el margen

de valores se mantuvo relativamente estable durante

el mismo periodo (tabla 3). Por ejemplo, en 1955–

1959 el margen iba de 21 por 1000 nacidos vivos en

Suecia a 381 por 1000 en Sierra Leona. Y en 1995–

1999 el margen iba de 5 por 1000 en Finlandia,

(Tabla 1, continuacion)



1955– 1960– 1965– 1970– 1975– 1980– 1985– 1990– 1995–1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999

Portugal 127 109 78 61 37 24 18 13 11 8 (5–10)Qatar 220 194 168 132 107 59 36 27 23 19 (16–22)Republica de Corea 152 114 71 47 21 18 16 14 12 11 (8–16)Republica de Moldova 84 57 45 46 46 44 32 23 23 19 (13–25)Rumania 90 67 71 47 41 32 35 26 25 26 (20–32)Federacion de Rusia 33 25 23 27 29 27 24 22 22 22 (14–30)Rwanda 245 196 198 216 226 213 182 230 190 176 (149–206)Samoa 233 197 163 135 112 97 75 40 27 27 (23–30)Arabia Saudita 262 235 207 181 113 78 47 35 28 21 (18–23)Senegal 295 288 286 273 237 197 163 145 130 130 (114–149)Sierra Leona 381 396 377 350 341 336 327 320 316 312 (271–367)Singapur 65 41 29 25 15 14 10 7 5 4 (2–6)Eslovaquia 25 23 21 21 18 17 14 12 11 11 (8–14)Eslovenia 30 25 25 22 17 16 12 9 6 5 (3–7)Islas Salomon 185 151 114 91 75 65 57 52 50 48 (43–53)Somalia 315 293 274 255 247 236 217 220 204 201 (173–245)Sudafrica 217 199 176 133 89 80 69 55 65 76 (60–92)Espana 59 42 31 20 19 12 10 8 7 6 (5–8)Sri Lanka 125 96 85 73 56 40 32 25 23 22 (16–29)Sudan 202 196 182 154 141 138 134 137 112 110 (86–147)Suriname 97 87 74 62 54 49 44 39 33 31 (23–39)Swazilandia 223 220 213 191 148 131 108 90 100 102 (85–119)Suecia 21 19 15 12 9 8 8 6 5 5 (3–6)Suiza 30 27 21 16 12 10 9 8 7 6 (4–9)Republica Arabe Siria 219 170 147 110 90 69 55 50 45 42 (32–55)Ex Republica Yugoslava 134 107 79 69 57 56 48 32 24 25 (18–34)

de MacedoniaTailandia 166 136 104 88 73 53 40 38 35 34 (24–45)Tayikistan 144 132 110 104 94 86 79 72 65 64 (51–79)Togo 276 262 234 205 185 166 150 135 133 132 (108–161)Trinidad y Tabago 82 56 49 44 38 30 21 16 13 9 (5–13)Tunez 240 213 187 129 99 65 46 37 34 (26–41)Turquıa 210 207 208 189 158 127 88 59 44 44 (39–50)Turkmenistan 150 130 109 103 100 97 90 84 82 80 (58–108)Uganda 237 206 190 174 184 184 202 197 165 159 (142–180)Ucrania 27 24 22 24 24 22 19 16 16 14 (10–20)Emiratos Arabes Unidos 163 114 83 65 43 32 23 19 18 (15–23)Reino Unido 29 27 22 19 16 13 11 8 7 7 (5–7)Republica Unida de Tanzanıa 247 234 224 209 189 166 157 137 150 153 (134–170)Estados Unidos de America 32 29 24 21 17 14 13 11 9 8 (7–8)Uruguay 62 56 57 51 52 36 28 25 20 18 (13–23)Uzbekistan 124 104 86 81 75 70 66 51 45 43 (30–60)Vanuatu 227 194 168 146 111 90 78 69 65 61 (53–70)Venezuela 111 78 67 68 54 40 31 29 25 23 (19–26)Viet Nam 85 77 74 65 65 55 46 40 35 (28–44)Yemen 325 305 277 260 206 176 154 132 113 111 (92–137)Yugoslavia 102 73 54 42 34 28 30 26 26 (20–32)Zambia 222 211 194 168 156 158 186 194 173 169 (149–190)Zimbabwe 164 158 155 137 113 100 86 80 115 118 (101–134)

Medias correspondientes a:Region de Africa 264 254 237 218 199 183 169 160 152 150 (130–174)Region de las Americas 140 121 108 96 80 65 52 44 38 34 (27–41)Region del Mediterraneo Oriental 238 204 181 158 127 106 89 81 71 67 (56–83)Region de Europa 63 53 44 38 33 29 25 21 19 18 (13–24)Region de Asia Sudoriental 222 202 181 162 143 125 107 93 90 88 (75–103)Region del Pacıfico Occidental 154 128 106 94 90 72 62 54 48 46 (37–56)

Medias mundiales 180 160 143 128 112 97 84 76 70 67 (56–80)

Mortalidad infantil


Luxemburgo, Noruega y Suecia a 334 por 1000 enNıger. Si se excluyen los casos extremos, sinembargo, se observa una marcada reduccion en elgrado de heterogeneidad.

La evolucion de la tasa de disminucion de lamortalidad infantil es una importante fuente depreocupacion para los organismos encargados deldesarrollo y para la comunidad de salud publicamundial. Teniendo en cuenta los sucesivos reveseseconomicos, la inestabilidad polıtica y la aparicion dela epidemia de SIDA, era de prever que los progresosen la disminucion de la mortalidad infantil seatenuarıan espectacularmente en los ultimos dece-nios. La tasa de disminucion mundial, medida por latendencia del descenso del porcentaje entre quinque-nios sucesivos, aumento pronunciadamente entre1960 y 1979, alcanzo un maximo del 12% en lasegunda mitad del decenio de 1970, y se mantuvo aese nivel durante todo el decenio de 1980. El periodoposterior a mediados de 1980 (tabla 3, figura 3) se hacaracterizado por una reduccion sustancial de la tasade disminucion de la mortalidad infantil.

Las diferencias regionales respecto a estatendencia mundial globalmente favorable se resumenen la tabla 4 y en la figura 4. Por lo que se refiere tantoa los grupos regionales amplios como a los estratos demortalidad, se observan recorridos muy diferentes dela disminucion de la mortalidad infantil a lo largo delas cuatro ultimas decadas. Por ejemplo, mientras quelamortalidad demenores de cinco anos en el estratoB

fue similar en 1995–1999, oscilando entre 28 y40 defunciones por 1000 nacidos vivos, salvo en laRegion del Pacıfico Occidental, donde fue del 64 por1000, el grado de disminucion desde 1955–1959 fuemaximo en los paıses del Mediterraneo Oriental, ymınimo en las Americas y la Region de Europa. Seobserva un fenomeno similar en los paıses clasifica-dos en el estrato D en cada region, lo que hace pensarque, pese a la amplia disparidad de los niveles actuales

Tabla 2. Distribucion de defunciones por regiones y estratos de mortalidad de la OMS, 1999

Regiones de la OMS Distribucion de % distribucion Estratos de Total de %defunciones de defunciones mortalidad defunciones distribucionpor regiones por regiones de la OMSa por estratos por estratosde la OMS de la OMS

Region de Africa 3 806 000 36,2 D 1 843 000 17,5E 1 963 000 18,6

Region de las Americas 453 000 4,3 A 33 000 0,3B 300 000 2,9D 120 000 1,1

Region del Mediterraneo Oriental 1 511 000 14,4 B 133 000 1,3D 1 378 000 13,1

Region de Europa 226 000 2,2 A 26 000 0,3B 146 000 1,4C 54 000 0,5

Region de Asia Sudoriental 3 502 000 33,3 B 314 000 3,0D 3 188 000 30,3

Region del Pacıfico Occidental 1 029 000 9,8 A 9 000 0,1B 1 020 000 9,7

Total 10 527 000 100,0 – 10 527 000 100,0

a A = mortalidad infantil muy baja y mortalidad adulta muy baja; B = mortalidad infantil baja y mortalidad adulta baja; C = mortalidad infantil baja ymortalidad adulta alta; D = mortalidad infantil alta y mortalidad adulta alta; E = mortalidad infantil alta y mortalidad adulta muy alta.

NotaCadaconjuntodedatos esta representado porun recuadrocentral con lıneasverticales quepartendesuextremoinferior y su extremo superior. El extremo inferior del rectangulo indica el nivel de mortalidad por debajo del cualseencuentrael25%inferior de lasobservaciones (primer cuartil oQ1), mientrasqueel extremosuperior indica elnivel de mortalidad por debajo del cual se encuentra el 75% inferior de las observaciones (tercer cuartil o Q3). Lalıneaqueatraviesael recuadrosenala lamediana (segundocuartil oQ2). LadistanciaentreQ1yQ3esel intervalointercuartil o IQ (= Q3–Q1). Las lıneasverticales («whiskers»)prolongan1,5vecesel intervalo intercuartil (1,5xIQ). Los puntos situados mas alla de esos lımites son valores atıpicos y se representan individualmente. (Cuandola observacion mas alejada se halla a una distancia de menos de 1,5 x IQ, la lınea se detiene en ese punto.)



de mortalidad infantil en todo el mundo, lasdiferencias fueron incluso mayores hace variosdecenios. La figura 4 muestra la variacion de la tasade mortalidad por regiones para los periodos 1970–1974, 1980–1984 y 1990–1994. Las principalesconclusiones fueron las siguientes:

. Todas las regiones presentaron marcadas reduc-ciones de la tasa media de mortalidad de menoresde cinco anos entre 1970 y 1994.

. A lo largo de ese periodo, Europa presento la masbaja tasa de mortalidad de menores de cinco anos,seguida por las Americas y el Pacıfico Occidental,el Mediterraneo Oriental, Asia Sudoriental yAfrica, en ese orden.

. A comienzos del decenio de 1970:

– la tasa mediana de mortalidad de menores decinco anos en Europa fue inferior a 50 por1000 nacidos vivos;

– las tasas medianas de mortalidad en el PacıficoOccidental y las Americas fueron inferiores a100 por 1000 nacidos vivos;

– la cifra estimada para Africa fue superior a200 por 1000 nacidos vivos;

– el Mediterraneo Oriental y Asia Sudorientalpresentaban nivelesmedianos demortalidad deaproximadamente 160 por 1000 nacidos vivos.

. La region que experimento la disminucion continuamasmarcada fue elMediterraneoOriental, donde latasa mediana de mortalidad descendio de aproxi-madamente 170 por 1000 en 1970–1974 a menosde 50 por 1000 en 1990–1994.

. Africa fue la region con peores resultados.

Se distinguieron tres grupos de paıses. En el primerolos niveles de mortalidad ya eran relativamente muybajos y, en consecuencia, no era probable que seprodujeran nuevos descensos marcados. Integran

Tabla 3. Resumen de la tendencia mundial de las tasas de mortalidad de menores de cinco anos, 1955–1999

Periodo Numero de paıses TMM5 DEb Mınimo Maximo Disminucionmediaa interquinquenal (%)

1955–1959 145 159,3 102,0 20,6 381,0 –

1960–1964 166 149,8 101,1 19,0 483,0 – 6

1965–1969 171 136,6 96,1 15,0 420,0 – 9

1970–1974 171 122,6 90,9 12,0 365,5 –10

1975–1979 171 108,0 87,2 9,0 422,9 –12

1980–1984 171 94,7 79,5 7,8 336,0 –12

1985–1989 171 83,7 74,9 6,6 326,5 –12

1990–1994 171 76,2 72,7 6,0 333,7 – 9

1995–1999 171 70,4 69,2 4,6 334,0 – 8

a Tasa de mortalidad de menores de cinco anos.b Desviacion estandar.

Tabla 4. Tendencias mundiales de las estimaciones quinquenales de las tasas de mortalidad de menores decinco anos, por regiones y estratos de mortalidad de la OMS, 1955–1999

Regiones de la OMS Estratos de 1955– 1960– 1965– 1970– 1975– 1980– 1985– 1990– 1995–mortalidada 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999

Region de Africa D 285 277 256 237 218 200 183 169 159E 236 227 214 195 176 162 153 149 144

Region de las Americas A 42 36 31 26 19 15 13 10 9B 125 107 93 82 67 54 43 36 32D 238 211 195 180 154 127 104 86 73

Region del Mediterraneo Oriental B 210 176 147 119 85 59 42 34 28D 302 256 230 213 187 173 157 151 132

Region de Europa A 41 34 27 22 17 13 11 9 7B 107 89 75 66 58 53 47 40 36C 47 37 31 30 29 27 23 20 19

Region de Asia Sudoriental B 169 148 126 108 89 70 58 47 40D 244 225 204 185 166 149 128 113 112

Region del Pacıfico Occidental A 52 40 31 25 19 15 12 9 8B 200 162 135 120 117 93 81 71 64

Total – 159 150 137 123 108 95 84 76 70

a A = mortalidad infantil muy baja y mortalidad adulta muy baja; B = mortalidad infantil baja y mortalidad adulta baja; C = mortalidad infantil baja ymortalidad adulta alta; D = mortalidad infantil alta y mortalidad adulta alta; E = mortalidad infantil alta y mortalidad adulta muy alta.

Mortalidad infantil


este grupo paıses de la Region de Europa, la Regionde las Americas y la Region del Pacıfico Occidental.El segundo grupo comprende paıses de la Region delMediterraneo Oriental, en la que las tasas demortalidad de menores de cinco anos disminuyeronrapidamente desde valores iniciales muy elevadoshasta niveles muy reducidos, lo que limitaba laprobabilidad de que se produjeran ulteriores reduc-ciones rapidas. El tercer grupo esta integrado por lospaıses de la Region de Africa y de la Region de AsiaSudoriental, en las que los niveles iniciales demortalidad eran elevados, la magnitud de lasdisminuciones fue muy reducida, y la disminucionde lamortalidad se ha hecho bastantemas lenta. Estasson tambien regiones con graves problemas econo-micos. Siempre y cuando no se agraven los efectos delVIH/SIDA, cabe pensar que una mejora de susituacion polıtica y socioeconomica podrıa dar lugar anuevas reducciones sustanciales de la mortalidad.

Tendencias en las regiones y resultadosrelativosLos paıses se agruparon en funcion de la variacionrelativa entre su mortalidad promedio mas reciente yel nivel de hace dos decenios. Los paıses de cadaregion se clasificaron como a continuacion se indicasegun la disminucion de la tasa de mortalidad demenores de cinco anos observada durante el periodo1980–1999:

. aumento de la mortalidad;

. disminuciones de 0%–4%, 5%–9%, 10%–14%,etc., a intervalos del 5%, hasta la categorıa maximade una disminucion de mas del 50%.

Los resultados se presentan en la tabla 5.

Region de Africa. En Africa la tasa media demortalidad disminuyo de alrededor de 264 defuncio-nes por 1000 nacidos vivos en 1955–1959 aaproximadamente 152 por 1000 en 1995–1999,disminucion que representa alrededor del 42% (tabla6). Cabe comparar esa cifra con el descenso del 60%–72% observado en las demas regiones durante esemismo periodo. La tabla 6 muestra asimismo lalentitud de la tasa de descenso, desde el 4% hasta unmaximo del 9%. Ademas, el grado de heterogeneidaden la region, tal como indica la varianza, hapermanecido relativamente inalterado a lo largo delos cuatro ultimos decenios (tabla 6). Por ejemplo,para 1955–1959 el intervalo de variacion de las tasasde mortalidad va de 113 por 1000 en Mauricio a 381por 1000 en Sierra Leona. Para 1995–1999 elintervalo se ha hecho aun mayor: de 21 por 1000 enMauricio a 334 por 1000 en Nıger.

Africa presenta los peores resultados, pues enmas de la mitad de los paıses las disminuciones soninferiores al 20%. Solo Argelia, Gabon y Gambia hanlogrado una reduccion superior al 40% en los dosultimos decenios (tabla 5). Entre los paıses quepresentan solo una disminucion muy discreta (0%–10%) figuran Burundi, Lesotho, Madagascar, Mau-ritania, Nigeria, la Republica Unida de Tanzanıa y

Sierra Leona. En algunos paıses se ha dado unaumento de la mortalidad infantil, probablementedebido a la epidemia de VIH/SIDA, y aquı cabe citara Botswana (16%), Namibia (4%), Nıger (1%),Zambia (9%) y Zimbabwe (15%). Los aumentos dela mortalidad infantil inferiores al 5% durante los20 anos considerados deben interpretarse probable-mente con prudencia, pues los errores de muestreo ylos datos de mala calidad podrıan haber producidoresultados espurios.

Region de Asia Sudoriental. Esta region haexperimentado una reduccion moderadamente cons-tante de la mortalidad de menores de cinco anosdurante los ultimos cuatro decenios, pasando de unas222 defunciones por 1000 nacidos vivos a unas 90por 1000, observandose ademas cierta disminucionde las diferencias (tabla 6). Todos los paıses de laregion, excepto la Republica Democratica de Corea yMyanmar, han logrado reducciones del 20% omas enlos dos ultimos decenios (tabla 5).

Region del Pacıfico Occidental. La mortalidadmedia ha caıdo casi un 70%, pasando de alrededor de154 defunciones por 1000 nacidos vivos en 1955–1959 a unas 48 en 1995–1999 (tabla 6). Mongolia yPapua Nueva Guinea son los unicos paıses que no hanlogrado reducciones importantes; es mas, en PapuaNueva Guinea se ha producido un aumento (tabla 5).

Region del Mediterraneo Oriental. Engeneral, la tasa media de mortalidad de menores decinco anos ha disminuidomarcadamente, pasando de238 defunciones por 1000 nacidos vivos en 1955–1959 a unas 71 por 1000 en 1995–1999 (tabla 6). Seobservan, sin embargo, importantes diferencias. En1955–1959 la tasa correspondiente a Chipre era de 57por 1000, y la del Afganistan de 368 por 1000,mientras que para 1995–1999 las tasas respectivas




son de 9 por 1000 y 271 por 1000, y ha habido escasos

cambios en la clasificacion de los paıses entre esos

extremos. Entre los paıses que contribuyeron a esa

disminucion sostenida figuran la Arabia Saudita, los

Emiratos Arabes Unidos, Jordania, Oman, Qatar, la

Republica Islamica del Iran y Tunez (tabla 5). Se

lograron reducciones mucho mas modestas, entre el

5% y el 15%, en el Afganistan, Djibouti y Somalia.

Region de las Americas. Entre 1955 y 1999 la

tasa de mortalidad de menores de cinco anos ha

disminuido de alrededor de 140 a 38 defunciones por

1000 nacidos vivos, es decir un 70% aproximada-

mente (tabla 6). Ese descenso se ha acompanado

de una reduccion sustancial de la heterogeneidad

(tabla 6). La tasa de disminucion fue inicialmente

lenta, aumento pronunciadamente durante el decenio

Tabla 5. Disminucion porcentual de la tasa de mortalidad de menores de cinco anos entre 1980 y 1999

Region de Mas 45%–49% 40%–44% 35%–39% 30%–34% 25%–29% 20%–24% 15%–19% 10%–14% 5%–9% 0%–4% Aumento dela OMS del 50% la mortalidad

Region deAfrica

Gambia ArgeliaGabon

GuineaEcuatorialMauricio

Cabo VerdeSenegal

ComorasMozambique

BeninBurkina FasoCamerunChadEritreaGhanaGuineaGuinea-BissauSwazilandia

AngolaCongoCote d’IvoireRepublicaDemocraticadel CongoRepublicaCentro-africanaSudafricaTogo

EtiopıaKenyaLiberiaMalawiMalıRwandaUganda

BurundiLesothoNigeriaSierra LeonaTanzanıa

MadagascarMauritania

BotswanaNamibiaNıgerZambiaZimbabwe

Region de lasAmericas

ChileEcuadorEl SalvadorGuatemalaHondurasMexicoNicaraguaTrinidad yTabago

BrasilCubaPeru

BoliviaColombiaCosta RicaRepublicaDominicanaUruguay

BarbadosCanadaEstadosUnidos deAmericaParaguayVenezuela

ArgentinaSuriname

BahamasBeliceHaitı

GuyanaJamaicaPanama

Region delMediterraneoOriental

ArabiaSauditaEmiratosArabesUnidosIranJordaniaOmanQatarTunez

BahreinChipreMarruecos

Egipto KuwaitSiriaYemen

JamahiriyaArabe Libia

LıbanoPakistan

IraqSudan

DjiboutiSomalia

Afganistan

Region deEuropa

AlemaniaAustriaEsloveniaGreciaIsraelLuxemburgoMacedoniaPortugalRepublicaChecaTurquıa

FranciaHungrıaNoruegaMoldovaEspanaReino Unido

CroaciaFinlandiaGeorgiaIrlandaPolonia

BelgicaBosnia yHerzegovinaItaliaMaltaPaıses BajosUzbekistan

AzerbaiyanBelarusEslovaquiaSueciaSuiza

DinamarcaUcrania

IslandiaTayikistanYugoslavia

BulgariaKazajstanLituaniaRumaniaFederacionde RusiaTurkme-nistan

ArmeniaLetonia

AlbaniaKirguistan

Regionde AsiaSudoriental

Indonesia BhutanSri Lanka

BangladeshIndiaNepal

Tailandia Maldivas Myanmar RepublicaPopularDemocraticade Corea

Region delPacıficoOccidental

BruneiDarussalamSamoaSingapur

Fiji AustraliaCamboyaMalasiaNuevaZelandia

JaponViet Nam

FilipinasRepublica deCoreaRepublicaDemocraticaPopular Lao

Vanuatu ChinaIslasSalomon

Mongolia PapuaNuevaGuinea

Mortalidad infantil


Tabla 6. Resumen de las tendencias regionales de la variacion quinquenal de la tasa de mortalidad de menores de cinco anos,1955–1999

Region de la OMS Periodo Numero TMM5a DEb Maximo Mınimo Disminucionde paıses interquinquenal

(%)

Region de Africa 1955–59 32 263,6 63,2 113,1 381,0 –1960–64 41 253,8 74,3 95,4 483,0 – 41965–69 44 236,9 67,1 92,3 420,0 – 71970–74 44 217,7 65,0 77,5 365,5 – 81975–79 44 198,7 65,2 54,6 340,5 – 91980–84 44 182,6 63,7 33,4 336,0 – 81985–89 44 169,2 64,5 27,7 326,5 – 71990–94 44 160,1 64,9 23,5 333,7 – 51995–99 44 152,2 61,3 21,0 334,0 – 5

Region de las Americas 1955–59 29 139,9 71,1 32,3 289,6 –1960–64 29 121,5 64,0 29,0 251,3 –131965–69 29 108,0 60,9 23,2 244,3 –111970–74 29 96,1 57,9 19,6 236,9 –111975–79 29 79,8 50,1 15,2 207,1 –171980–84 29 65,1 43,7 11,3 183,0 –181985–89 29 52,3 35,9 9,3 155,6 –201990–94 29 43,8 32,8 7,8 159,0 –161995–99 29 37,9 27,6 6,9 134,0 –14

Region del Mediterraneo 1955–59 13 238,2 92,4 56,8 368,0 –Oriental 1960–64 20 204,2 79,7 50,0 350,0 –14

1965–69 22 180,8 78,4 34,8 329,5 –111970–74 22 157,6 77,4 27,7 321,0 –131975–79 22 126,9 71,9 22,4 307,5 –191980–84 22 105,7 72,8 17,3 301,0 –171985–89 22 89,0 72,1 13,5 285,3 –161990–94 22 81,5 71,5 10,3 274,8 – 81995–99 22 70,7 68,3 8,7 271,0 –13

Region de Europa 1955–59 45 62,9 44,1 20,6 210,0 –1960–64 48 52,8 39,4 19,0 206,9 –161965–69 48 43,8 35,6 15,0 208,4 –171970–74 48 38,1 32,6 12,0 188,5 –131975–79 48 32,9 28,9 9,0 158,4 –141980–84 48 29,2 26,0 7,8 127,4 –111985–89 48 25,4 22,5 7,1 90,5 –131990–94 48 21,3 19,6 6,2 84,0 –161995–99 48 19,1 18,5 4,6 82,0 –10

Region de Asia 1955–59 10 221,6 68,0 108,7 306,7 –Sudoriental 1960–64 10 201,6 69,0 96,1 292,2 – 9

1965–69 10 181,1 65,0 85,3 260,2 –101970–74 10 161,7 67,8 61,5 254,6 –111975–79 10 143,2 64,6 56,4 235,7 –111980–84 10 125,5 59,9 39,5 198,4 –121985–89 10 106,9 48,8 32,0 152,9 –151990–94 10 93,0 42,8 25,2 145,0 –131995–99 10 90,2 37,6 23,0 133,4 – 3

Region del Pacıfico 1955–59 16 153,6 84,0 27,3 268,7 –Occidental 1960–64 18 128,0 76,7 24,1 266,4 –17

1965–69 18 106,1 71,3 21,7 266,3 –171970–74 18 93,8 74,3 16,4 266,9 –121975–79 18 89,8 100,8 11,3 422,9 – 41980–84 18 71,5 67,1 8,6 237,3 –201985–89 18 61,7 57,9 6,6 192,5 –141990–94 18 54,0 52,5 6,0 169,0 –121995–99 18 48,5 48,4 5,1 146,7 –10

a Tasa de mortalidad de menores de cinco anos.b Desviacion estandar.



de 1970 y se redujo durante los anos ochenta(figura 5). Esta region presenta los mejores resulta-dos globales, ya que todos los paıses han logradoreducciones de al menos un 20% en los ultimos dosdecenios. En Chile, el Ecuador, El Salvador,Guatemala, Honduras, Nicaragua, Mexico, y Trinidady Tabago se han registrado reducciones sostenidas demas del 50% en los dos ultimos decenios.

Region de Europa. La tasa de mortalidad demenores de cinco anos ya se habıa reducidosustancialmente en Europa a mediados del deceniode 1950, en gran parte como resultado de lamejora delas condiciones de vida y de la disponibilidad deantibioticos. En 1955–1959 la tasa media demortalidad fue de aproximadamente 63 por 1000nacidos vivos, y descendio al 19 por 1000 en los 40anos siguientes. Las diferencias entre paıses se hanreducido considerablemente durante ese mismoperiodo. En 1955–1959 el intervalo de variacion seextendıa del 21 por 1000 de Suecia al 210 por 1000 deTurquıa. A finales de 1999 el valor mınimo fue del 5por 1000 en Finlandia, Luxemburgo, Noruega ySuecia, y el maximo del 82 por 1000 en Turkme-nistan. En los dos ultimos decenios se han registradoreducciones sustanciales en todos los paıses, conexcepcion de Albania, Armenia, Kirguistan y Letonia.

Discusion

Dado el interes sustancial de los programas interna-cionales de salud publica pormejorar la supervivenciainfantil, conviene que se realicen examenes periodi-cos de los progresos logrados para determinar lasnecesidades y las oportunidades de adoptar medidasprioritarias. Gracias a las mejoras introducidas en elregistro civil y en los programas de vigilancia y las

encuestas demograficas, muchos paıses disponen yade unas estimaciones razonablemente fiables de lamortalidad infantil.

A pesar de los reveses sufridos por lasactividades internacionales de desarrollo y de laaparicion de nuevas y graves amenazas contra lasalud, como la epidemia de VIH/SIDA, la tasa demortalidad global de menores de cinco anosdescendio en casi un 30% j durante el decenio de1990, partiendo de las cifras conseguidasmerced a undescenso similar durante los anos ochenta. Elnumero de defunciones infantiles en todo el mundodisminuyo de mas de 13 millones en 1980 a unos10,5 millones en 1999. Cualquiera que sea el criterioque se aplique, se han hecho notables progresos enmateria de salud publica. Sin embargo, hay indicios depeso de que la tasa de disminucion podrıa haberempezado a frenarse. Esto se debe en parte a los yareducidos niveles de mortalidad infantil alcanzadosen las Regiones de Europa, las Americas, el PacıficoOccidental, y el Mediterraneo Oriental, ası como auna evidente falta de progresos sustanciales en lasRegiones de Africa y de Asia Sudoriental. A esterespecto, cabe formular las siguientes preguntas.¿Son reales esos descensos? Y en caso afirmativo, ¿aque se deben, y que posibilidades hay de conseguirnuevas reducciones de la mortalidad infantil?

Con respecto a la medicion de las tendencias dela mortalidad infantil, el acervo de datos procedentesdel programa de encuestas demograficas y de saludrelativas a casi 60 paıses ha aumentado considera-blemente la confianza en la evaluacion comparativade la mortalidad infantil en los dos ultimos deceniosaproximadamente. En otros paıses, los sistemas devigilancia demografica sistematica, como el sistemade registro de muestras de la India, aportanactualmente datos utiles, aunque no muy fiables,sobre la mortalidad infantil. Los sistemas de registrocivil han mejorado en muchos paıses en desarrollo ypueden aportar informacion util, incluso cuandosiguen siendo deficientes, para complementar otrasfuentes e informar las previsiones sobre los niveles ytendencias probables de la mortalidad. Por esemotivo, si bien muchas de las estimaciones que aquıse han hecho, en particular las referentes a lasregiones menos desarrolladas, son poco precisas,tenemos una razonable seguridad de que representanuna descripcion bastante fiable de las tendenciasrecientes.

Las estimaciones de 1999 se basan en tablas demortalidad generadas principalmente para medir eldesempeno de los sistemas de salud (37). Como unatabla de mortalidad completa es una complejafuncion no lineal de parametros imprecisos, hemosempleado tecnicas de simulacion de Montecarlo paraobtener estimaciones numericas de los margenes deincertidumbre en las tablas de mortalidad. En otrapublicacion (40) puede hallarse un examenminucioso


j Estimacion de la OMS de 67 defunciones por 1000 nacidos vivosen 1999; estimacion del Banco Mundial de 96 defunciones por1000 nacidos vivos en 1990 (Banco Mundial, 1993).

Mortalidad infantil


de las fuentes de incertidumbre y de los metodos paraanalizarla en las tablas de mortalidad. En la tabla 1 seindican los lımites estimados de las tasas demortalidad de menores de cinco anos calculadas para1999. A nivel mundial, el numero de defuncionesinfantiles se situo en 1999 casi con total seguridadentre los 9 y los 12 millones; la incertidumbre secentra en especial en Africa y en algunas zonas deAsia. Las estimaciones mundiales y regionales queaquı se presentan constituyen probablemente unreflejo razonable de los niveles reales de mortalidadinfantil y son desde luego coherentes con estimacio-nes anteriores de lasNacionesUnidas y del UNICEF.

¿Que posibilidades hay de conseguir nuevasdisminuciones de la mortalidad infantil? Es impor-tante reconocer que la salud publica puede sufrircambios de tendencia que pueden alterar sustancial-mente las disminuciones de la mortalidad a largoplazo. Dos ejemplos de ello son el aumentoespectacular de la mortalidad adulta en la Federacionde Rusia y otros varios paıses de Europa oriental afinales de los ochenta y principios de los noventa, y laaparicion del VIH/SIDA como causa principal de lamortalidad de adultos. Puesto que los ninos sonprobablemente mas vulnerables a todo ello, elprogreso constante no esta en modo algunoasegurado. No cabe duda de que la mortalidadinfantil aun no ha acusado el pleno impacto de laepidemia de VIH/SIDA. El lento ritmo de disminu-cion y los aumentos observados en la tasa demortalidad de menores de cinco anos en algunospaıses africanos llevan a pensar que se podrıaproducir una ralentizacion importante, si no unainversion, de los avances logrados en materia desupervivencia infantil en paıses en los que laseroprevalencia del VIH es alta. A medida que laepidemia continua propagandose en Africa, particu-larmente en el sur del continente, resulta cada dıa masimprobable que se logren nuevas reducciones de lamortalidad infantil mientras no se consigan progresossustanciales en la lucha contra la propagacion delVIH. Por anadidura, si las tasas de infeccion en Asiasiguen aumentando, los progresos en la reduccion dela mortalidad infantil se veran dificultados, como seha podido ver en Tailandia durante los anos noventa.

Conclusion

Un registro civil eficaz es la mejor opcion para vigilarlos progresos de los paıses en cuanto a reducir elnumero de defunciones prematuras, en particularentre los ninos. En muchos paıses en desarrollo, noobstante, cabe prever que los progresos en esta esferaseguiran siendo modestos debido a los costosasociados al mantenimiento y mejora del registro delos nacimientos y las defunciones. Con todo, losimportantes programas de encuestas de poblacionestablecidos en las ultimas decadas, unidos al registroy los censos, han aportado una informacion valiosasobre la mortalidad infantil. Estas fuentes de datos,adecuadamente controladas para eliminar las obser-

vaciones inverosımiles, estan hoy lo bastante exten-didas en los paıses en desarrollo para poder estimarlos niveles y las tendencias de la mortalidad infantilcon cierto grado de confianza.

Utilizando estos datos hemos estimado queen 1999 murieron unos 10,5 millones de ninos de0–4 anos, es decir, unos 2 millones menos que alcomienzo del decenio. Los razonables lımites deincertidumbre obtenidos para las estimaciones porpaıses sugieren que es improbable que el totalmundial fuera inferior a 9 millones o superior a12 millones. De estas defunciones, el 98%–99% seprodujeron en los paıses en desarrollo. A nivelmundial, el riesgo de un recien nacido de fallecerantes de los cinco anos es como media de un 6,7%.En Africa, aproximadamente el 15% de los reciennacidos mueren antes de su quinto cumpleanos; estacifra contrasta con el 6%–10% de los recien nacidosen Asia Sudoriental y con el 4% o menos de muchaspartes de America Latina, la Region del PacıficoOccidental y la Region del Mediterraneo Oriental.

Nuestro analisis induce asimismo a pensar queel progreso constante en el descenso de la mortalidadinfantil en los ultimos cinco decenios ha continuado alo largo de los anos noventa, a pesar de la aparicion delVIH/SIDA, de las continuas contiendas civilesregistradas en algunos paıses y de la falta decrecimiento economico en otros. Aunque la tasa dedescenso ha disminuido en todas las regiones, salvoen el PacıficoOccidental, durante el decenio de 1990,no hay indicios solidos que apunten a un aumento delas tasas de mortalidad infantil. Son excepcionesnotables en este sentido los paıses de Africameridional, donde existe una prevalencia sumamenteelevada del VIH, y unos pocos paıses de Asia queatraviesan una difıcil coyuntura economica. Sinembargo, la ralentizacion de la disminucion en Africay Asia Sudoriental es particularmente inquietantepues se produce a niveles muy elevados demortalidad y en paıses que sufren un grave deteriorode su economıa.

Es preciso conocer mejor las causas de ladisminucion continuada si se quiere que losprogramas de salud publica esten mejor orientadospara garantizar que se prolongue. A causa de laescasez de datos fiables sobre las causas dedefuncion en los paıses en desarrollo, resulta muydifıcil determinar si los avances se pueden atribuir alexito de programas de intervencion concretos, acambios de los habitos de procreacion, al desarrollosocial y economico general o, como es probable, auna combinacion de esos y quiza otros factores. Laindefinicion de las relaciones causales entre lamortalidad infantil y sus determinantes proximos ydistantes ha dado origen a una nueva proliferacionde iniciativas en pro de la supervivencia infantil queemplean estrategias vagamente definidas para alcan-zar determinadas metas de mortalidad infantil.Conviene dedicar mas atencion a dilucidar losmecanismos por los que diversas intervencionescontribuyen a reducir o a aumentar el riesgo demuerte de los ninos y algo menos a identificar sin



mas los determinantes de la supervivencia infantil.Es igualmente deseable que se investiguen mas afondo la razones del exito o el fracaso deintervenciones concretas.

En muchos paıses la reduccion rapida de lamortalidad infantil sigue siendo un objetivo priorita-rio en la esfera de la salud publica. Mediante lainversion en investigaciones y en sistemas devigilancia destinados a mejorar los conocimientosacerca de las causas de la disminucion de lamortalidad infantil, es de esperar una mayorfocalizacion de los programas de intervencion,merced a lo cual podrıan alcanzar mas facilmentesus objetivos.

Una vigilancia constante encaminada a apunta-lar toda mejora de las perspectivas de supervivenciainfantil es obviamente esencial, y cabe esperar nuevosprogresos a medida que los conocimientos seplasmen en programas de accion eficaces. Si lasprincipales amenazas contra la salud, como el VIH/SIDA y el paludismo, no se agudizan espectacular-mente en los proximos decenios, sobre todo enAfrica, las tendencias actuales permiten pensar que lamortalidad infantil podrıa reducirse a la mitad de aquıal ano 2030 aproximadamente. Cabe prever que losprogresos seran mas acusados en los paıses conmayor estabilidad polıtica, compromiso en la pres-tacion de servicios y desarrollo socioeconomico. n

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