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“MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES, EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO ENERO 2009 – DICIEMBRE 2012” TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN AGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR AUTORES DRA. MARÍA FERNANDA ESCOBAR PONCE. DR. FERNANDO HORACIO PÉREZ GUERRERO. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR Quito – Ecuador 2014
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“MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIONES DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES, EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO ENERO 2009 –
DICIEMBRE 2012”
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA
EN AGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
AUTORES
DRA. MARÍA FERNANDA ESCOBAR PONCE.
DR. FERNANDO HORACIO PÉREZ GUERRERO.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Quito – Ecuador
2014
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“MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIONES DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES, EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO ENERO 2009 –
DICIEMBRE 2012”
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA
EN AGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
AUTORES
DRA. MARÍA FERNANDA ESCOBAR PONCE.
DR. FERNANDO HORACIO PÉREZ GUERRERO.
TUTOR
DR. JUAN FRANCISCO BENALCAZAR FREIRE
ASESOR METODOLÓGICO
DR. FAUSTO GADY TORRES TOALA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Quito – Ecuador
2014
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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Dra. María Fernanda Escobar Ponce, Dr. Fernando Horacio Pérez guerrero.
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Título de la obra: “Morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos sometidos a amputaciones de las extremidades inferiores en el hospital “Eugenio Espejo” de la ciudad de quito (enero 2009 – diciembre 2012) Palabras Clave: Diabetes Mellitus, Pie diabético, Enfermedad Arterial Periférica, Amputación, Supervivencia, Muerte.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotros, los Drs: María Fernanda Escobar Ponce, Fernando Horacio Pérez Guerrero. En calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre “Morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos sometidos a amputaciones de las extremidades inferiores en el hospital “Eugenio Espejo” de la ciudad de quito (enero 2009 – diciembre 2012), por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Dra. Fernanda Escobar P. Dr. Fernando Pérez G.
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
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DEDICATORIA
Dedicamos esta tesis a DIOS, quien mantuvo nuestro espíritu firme para concluir con este proyecto pese a todas las dificultades que tuvimos que sobrellevar. A nuestra querida familia quienes nos brindaron su apoyo y consejo, aun cuando muchas veces no estuvimos cerca. A los compañeros de estudio, a los maestros que entregaron desinteresadamente su conocimiento y los verdaderos amigos; quienes sin su ayuda nunca hubiéramos podido culminar este trabajo. A todos ellos se lo agradecemos desde el fondo del alma. Para todos ellos, esta dedicatoria.
El éxito en la vida no se mide por lo que logras sino, por los obstáculos que superas.
Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado, un esfuerzo total es una victoria completa.
Mahatma Gandhi
MARIA FERNANDA ESCOBAR PONCE FERNADO HORACIO PEREZ GUERRERO
vi
CONTENIDO
LISTA DE TABLAS ............................................................................................ ix
LISTA DE GRAFICOS ........................................................................................ x
RESUMEN ......................................................................................................... xi
ABSTRACT ....................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ........................................................................................................ 3
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR .......................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................... 4
1.3. HIPÓTESIS ............................................................................................... 4
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 5
1.4.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................... 5
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................. 5
1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................... 5
CAPÍTULO II ....................................................................................................... 7
2. MARCO REFERENCIAL TEÓRICO Y CONCEPTUAL ................................ 7
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 7
2.2. MARCO TEORICO ................................................................................... 8
2.2.1. PIE DIABETICO ..................................................................................... 8
2.2.1.1. Definición y Clasificación .................................................................... 8
2.2.1.2. Epidemiología ................................................................................... 10
2.2.1.3. Etiología y Fisiopatología.................................................................. 12
2.2.1.4. Diagnóstico ....................................................................................... 14
vii
2.2.1.5. Tratamiento ...................................................................................... 15
2.2.2. PIE DIABÉTICO Y LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ....... 16
2.2.3. AMPUTACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO ............................................... 18
CAPÍTULO III .................................................................................................... 20
3. MARCO METODOLÓGICO ....................................................................... 20
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION .......................................................... 20
3.2. MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 20
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................. 21
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................. 21
3.5. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .................... 22
3.6. POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................... 23
3.7. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ................ 23
3.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN ....................... 24
3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS ........................................................................ 24
CAPÍTULO IV .................................................................................................... 25
4. MARCO ADMINISTRATIVO ....................................................................... 25
4.1. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE
INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 25
4.2. RECURSOS MATERIALES .................................................................... 26
4.3. TALENTO HUMANO ............................................................................... 26
4.4. CONFLICTOS DE INTERESES .............................................................. 26
4.5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................... 27
4.6. PRESUPUESTO ..................................................................................... 28
CAPITULO V..................................................................................................... 29
RESULTADOS .................................................................................................. 29
CAPITULO VI .................................................................................................... 44
DISCUSIÓN ...................................................................................................... 44
viii
CAPITULO VII ................................................................................................... 47
CONCLUSIONES ............................................................................................. 47
CAPITULO VIII .................................................................................................. 48
RECOMENDACIONES ..................................................................................... 48
REFERENCIAS ................................................................................................ 49
ANEXO A .......................................................................................................... 53
ANEXO B .......................................................................................................... 54
CURRÍCULUM VITAE DE LOS AUTORES ...................................................... 55
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Escala Wagner ............................................................................. 9
Tabla 2. Escala de Texas .......................................................................... 9
Tabla 3. Matriz de variables. .................................................................... 22
Tabla 4. Cálculo de la muestra ................................................................ 23
Tabla 5. Presupuesto ............................................................................... 28
Tabla 6. Características Demográficas de los Pacientes ......................... 30
Tabla 7. Tipo de diabetes y sexo ............................................................. 31
Tabla 8. Prevalencia de morbilidades en pacientes diabéticos ................ 32
Tabla 9. Pie diabético y sexo ................................................................... 33
Tabla 10. Enfermedad arterial periférica (EAP) y sexo ............................ 34
Tabla 11. Hipertensión arterial (HTA) y sexo ........................................... 35
Tabla 12. Estado nutricional y sexo ......................................................... 36
Tabla 13. Diabetes Mellitus y amputación ............................................... 37
Tabla 14. Sexo y amputación................................................................... 38
Tabla 15. Amputación y condición vital .................................................... 39
Tabla 16. Amputación y la relación del Pie diabético / Enfermedad Arterial
Periférica ........................................................................................... 40
x
LISTA DE GRAFICOS
Gráfico 1. Diagrama de Gantt ................................................................. 27
Gráfico 2. Tipo de diabetes y sexo .......................................................... 31
Gráfico 3. Prevalencia de morbilidades en pacientes diabéticos ............ 32
Gráfico 4. Pie diabético y sexo ............................................................... 33
Gráfico 5. Enfermedad arterial periférica (EAP) y sexo .......................... 34
Gráfico 6. Hipertensión arterial (HTA) y sexo......................................... 35
Gráfico 7. Estado nutricional y sexo ........................................................ 36
Gráfico 8. Diabetes Mellitus y amputación .............................................. 37
Gráfico 9. Sexo y amputación ................................................................. 38
Gráfico 10. Supervivencia: edad y amputación ....................................... 40
Gráfico 11. Supervivencia: edad y nivel de amputación ......................... 41
Gráfico 12. Supervivencia: edad y pie diabético ..................................... 42
Gráfico 13. Supervivencia: edad y enfermedad arterial periférica........... 42
Gráfico 14. Supervivencia: edad e hipertensión arterial .......................... 43
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN EL HOSPITAL “EUGENIO ESPEJO” DE LA CIUDAD DE QUITO (ENERO 2009 – DICIEMBRE 2012).
Autores: Fernanda Escobar P., Fernando Pérez.
Tutor: Dr. Juan Francisco Benalcázar Freire
Fecha: Diciembre 2014
RESUMEN El pie diabético es una complicación crónica que involucra el complejo neuropático, isquémico e infeccioso, que pueden coexistir en distintas proporciones. El desenlace tiene una connotación médica y social por que constituye la causa no traumática más frecuente de amputaciones. La diabetes mellitus es un factor de riesgo de gran peso en el desarrollo de la enfermedad arterial periférica su rápida progresión da como resultado isquemia critica que amenaza la viabilidad de la extremidad. Esta verdad no se limita al medio hospitalario la decisión de amputar genera complicaciones durante el mismo tiempo de intervención y en el momento del egreso hospitalario disminuyendo la supervivencia de los pacientes sometidos a tales procedimientos.
El estudio, usó un diseño observacional cuantitativo epidemiológico transversal de período y comparación con seguimiento de casos en pacientes con DM2; se recolectaron directamente de la historia clínica datos relacionados a sus morbilidades, amputación, condición vital y se los consolidó en un formulario. Se excluyó pacientes con otro diagnostico que no sea diabetes mellitus.
Se determinó la prevalencia de amputaciones por edad, sexo, nivel de amputación y principales morbilidades, se estimó una tasa de supervivencia tomando en consideración el tipo de amputación, la edad y la condición vital actual del paciente.
Resultados: Más de la mitad de los participantes sufrieron una amputación, la prevalencia fue mayor en el sexo masculino con una edad promedio de 60 años, la quinta parte de los pacientes que sufrieron algún tipo de amputación fallecieron. Se correlacionó los datos de morbilidades como el pie diabético y la enfermedad arterial periférica demostrando que por cada 4 pacientes que presentan esta asociación, 3 necesitaron algún tipo de amputación siendo más frecuente las amputaciones mayores. Las tablas de supervivencia demuestran una relación inversamente proporcional, es así que a mayor edad, menor
xii
probabilidad de vida. Alrededor del 50% de individuos amputados y teniendo como morbilidades la enfermedad arterial periférica y la hipertensión habrán fallecido alrededor de los 60años.
Con los resultados el estudio es imperante la creación de grupos multidisciplinatrios que evalúen y refieran oportunamente a los pacientes, además de fomentar la educación permanente y contínua de los cuidados de este tipo de población.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Pie Diabético, Enfermedad Arterial Periférica, Amputación, Supervivencia, Muerte.
ABSTRACT The diabetic foot is a chronic ailment that involves the neuropathic,isquemic and infectious complex that might co-exist in different proportions. The outcome has a medical and social connotations because it is the most frequent non-trauma related cause of amputations. Diabetes Mellitus is weighty risk factor in developing peripheral aretry disease; its rapid progression results in critical ischemia that threatens the extremity´s viability. This truth is not limited to the hospital evironment. The decision to amputate causes complications during the intervention and at the time of hospital discharge, thus reducing the survival of patients subjected to such procedures.
The study used a cross quantitative epidemiological observational design and compatison period with follow up in the case of patiens with DM2; we collected directly from their clinical history data related to their morbility, amputation, vital condition and it was condensed into a form. We excluded patients with any other diagnosis than diabetes mellitus.
We established the prevalence of amputations by age, gender, amputation level and main morbidities, we estimated a survival rate taking into account the type of amputation, the patient´s age and current vital condition.
Results: More than half the patients were subject to amputation, prevalence was greater in the mal gender with an averange age of 60 years, 20% of patients who underwent any kind of amputation died. We co-related morbility data such as diabetic foot and peripheral artery disease, showing that for every 4 patients who show this association, 3 needed some kind of amputation, and major amputations were more frequent. The survival charts show an inversely proportional relationship in which the older the patient, lower life probabilities. Nearly 50% of amputated individuals who have peripheral artery disease and hypertension as morbidities would have died al about 60 years of age.
The results of the study make imperative the creation of multi-disciplinary groups to assess and refer patiens in a timely manner, in addition to promoting permanent and continuous education among the members of this population.
Key terms: Diabetes Mellitus, Diabetic foot, Peripheral Artery Disease, Amputation, Survival, Death.
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas se han convertido en uno de los problemas
de salud pública más importantes a nivel mundial debido a los altos costos
de su tratamiento y la falta de prevención de sus complicaciones; los
cambios en el comportamiento humano y los estilos de vida en el último
siglo han producido un gran incremento de la incidencia de diabetes;
siendo de estas la más frecuente la tipo dos; especialmente en las
poblaciones latinas; la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula
que el número de personas con diabetes en el mundo es de 171.000.000
y pronostica que aumentará a 366.000.000 hacia el 2030.
En el Ecuador los datos estadísticos publicados hasta el 2007 en el INEC
demuestran que la diabetes es la primera causa de muerte con una tasa
de 29.2, siendo mayor en las mujeres; sin embargo no se han publicado
datos relacionados con diabetes y el desarrollo de úlceras por pie
diabético o enfermedad arterial periférica concomitante.
La mayoría de pacientes diabéticos a más del diagnóstico tardío, mal
control metabólico presentan, entre otros, problemas relacionados con las
alteraciones propias del curso natural de esta enfermedad sobre las
extremidades inferiores que ponen en riesgo la integridad de las mismas.
Dentro del curso natural de la enfermedad el pie diabético es la causa
más frecuente de amputación traumática y no traumática ya que en
nuestro sistema de salud la mayoría de casos de transferencia a unidades
de salud de mayor complejidad de pacientes con diagnóstico de pie
diabético se realiza en estadios avanzados de infección e isquemia
llegando en un estado irreversible, imposibilitando cualquier intento de
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revascularización y preservación de la extremidad, terminando en
amputación.
El resultado esperado de una amputación sería un muñón locomotor que
calce perfectamente con una órtesis, prótesis o calzado modificado, la
misma que debe ser evaluada antes del egreso hospitalario. Sin embargo,
muchos de estos pacientes no logran la rehabilitación completa
presentando dificultades en el manejo de complicaciones tanto del tipo
metabólico, empeoramiento de sus otras morbilidades, así como en el
desempeño de sus actividades diarias.
3
CAPÍTULO I
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes diabéticos y aquellos que presentan lesiones en las
extremidades inferiores que no logran una adecuada cicatrización, suelen
acudir a los servicios de salud en donde se logra determinar “el debut
diabético o la complicación metabólica del mismo” con procesos
infecciosos e isquémicos irreversibles, la mayoría de ellos sin otra opción
terapéutica que la amputación, esto conlleva a alteraciones fisiológicas
importantes, severos grados de discapacidad e inclusive la muerte.
En Reino Unido se calcula que existen aproximadamente 4500
amputados primarios cada año, 70% por enfermedades vasculares, 17%
por traumatismos (accidentes de tránsito y laborales), 3% por
malformaciones congénitas y 10% por otras enfermedades (Humm W.
1985). En los Estados Unidos se producen unas 43000 nuevas
amputaciones mayores cada año, casi todas se deben a vasculopatía y el
90% afecta a los miembros inferiores (Krusen., 1993).
En pacientes diabéticos, de 57000 a 85000 amputaciones por año en
norte América pronostican que el 5 al 17% de este grupo morirían durante
la intervención y entre el 2 al 23% durante los treinta días posteriores a la
amputación. Una nueva amputación ipsilateral se requeriría en el 8 al 22%
de los sobrevivientes; y del 26 al 44% de otra amputación contralateral en
4
los siguientes cuatro años, disminuyendo su calidad de vida. (American
Diabetes Association., 1999).
Con estos datos alarmantes de países de primer mundo; en Ecuador no
se cuenta con datos estadísticos relacionados específicamente a las
complicaciones que generan al realizar amputaciones en pacientes
diabéticos; por lo que es importante conocer la realidad de este problema
para tomar medidas preventivas.
Los pacientes diabéticos sometidos a algún tipo de amputación de su
extremidad inferior junto con las morbilidades que presentan, así como la
evolución posterior a la cirugía y al egreso hospitalario es propenso a
disminuir su expectativa de vida.
La falta de seguimiento médico e inclusión en programas de rehabilitación
temprana (creación de prótesis u órtesis), lleva a este grupo poblacional a
un estado de discapacidad funcional y emocional que consume recursos
económicos importantes que podrían evitarse con un mejor programa de
vigilancia sanitaria.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de morbilidad y mortalidad en pacientes
diabéticos con amputaciones por lesiones en las extremidades inferiores
en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido entre enero
2009 a diciembre 2012?
1.3. HIPÓTESIS
Existe diferencia en la prevalencia de morbilidad y mortalidad entre
pacientes diabéticos con amputaciones por lesiones en las extremidades
inferiores y los que no han sido amputados
5
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.4.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer la morbilidad y mortalidad de pacientes diabéticos sometidos a
amputaciones mayores o menores en el Hospital Eugenio Espejo en el
periodo enero 2009 – diciembre 2012.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir la prevalencia de morbilidades de pacientes diabéticos con
amputaciones por lesiones en las extremidades inferiores.
Establecer la frecuencia de muerte de pacientes diabéticos con
amputaciones por lesiones en las extremidades inferiores.
Establecer la existencia de diferencia en la morbilidad y mortalidad
entre paciente diabéticos amputados y no amputados.
1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
En los últimos años se ha incrementado el número de pacientes
diabéticos diagnosticados a nivel mundial, debido a las mejoras del
screening de la patología, el cambio en los hábitos alimenticios y al
sedentarismo. A pesar de los esfuerzos del sistema de salud por lograr
una medicina preventiva de calidad, la mayoría de los pacientes
diabéticos son controlados únicamente desde el punto de vista
metabólico. No se ha logrado crear protocolos de manejo que involucre la
6
valoración integral neurológica, vascular y podólogica frecuente de este
grupo poblacional, con lo cual se ha incrementado el desarrollo de
lesiones en las extremidades inferiores catalogadas como “pie diabético”
tanto neuropático como isquémico, que en este contexto, es una
complicación crónica propia de la diabetes teniendo una connotación
médica y social importante porque en nuestro medio constituye la causa
no traumática más frecuente de amputaciones de miembros inferiores.
En el paciente diabético la decisión de amputar y la elección del nivel de
amputación debe tomar en cuenta no solo la delimitación del proceso
infeccioso sino también el potencial para lograr una adecuada
cicatrización y una correcta rehabilitación de estos pacientes, por lo que
se propone este trabajo para dar a conocer que a pesar de los esfuerzos
terapéuticos no se ha logrado modificar la evolución propia de la
enfermedad.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL TEÓRICO Y CONCEPTUAL
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La amputación de miembros inferiores aún se realiza ampliamente, siendo
la principal causa la enfermedad arterial periférica crónica.
Las amputaciones han incrementado por la presencia de aterosclerosis,
diabetes mellitus en relación con la edad de los pacientes.
Existen amplios documentos que relacionan el cierre de la herida
quirúrgica y la sobrevida del paciente, pero existen pocos reportes sobre
las complicaciones posoperatorias que generan estos procedimientos.
Se ha demostrado que las tazas de amputación han disminuido a través
de las intervenciones vasculares oportunas. Sin embargo, otros estudios
sugieren que dichas tazas no han variado en las últimas dos décadas.
(Ploeg., 2005).
Las amputaciones bajo la rodilla están asociadas con complicaciones
posoperatorias en un 5-10% y una sobrevida al año de 69-78%; mientras
que las amputaciones sobre la rodilla tienen del 10-17% de
complicaciones posoperatorias y una sobrevida del 33% a los cinco años
(Neehler Mr., 2003), (Mc Whinnin., 1994), (Aulivola B 2004).
8
2.2. MARCO TEORICO
2.2.1. PIE DIABETICO
2.2.1.1. Definición y Clasificación
El pie diabético es una complicación crónica y compleja, que involucra
tres pilares importantes: el complejo neuropático, isquémico e infeccioso;
estos tres pilares pueden coexistir en distintas proporciones en un mismo
paciente.
Se han propuesto varias escalas o métodos para realizar una clasificación
lo más cercana posible y que abarque estos tres parámetros; sin embargo
ninguna de las clasificaciones propuestas han logrado establecer
adecuadamente el riesgo que presenta la extremidad lesionada ante una
posible amputación o revascularización.
Dentro de las escalas que usualmente se maneja en los medios
hospitalarios se encuentra la escala de Wagner (1970-2001) la misma que
evalúa principalmente profundidad y extensión de la lesión sin tomar en
cuenta el estado vascular por lo que los resultados son sesgados. (Ver
Tabla N. 1)
Una escala que se acerca a la evaluación ideal que se desearía es la
formulada por la Universidad de Texas (1998) en donde considera la
lesión desde el punto de vista isquémico e infeccioso (ver Tabla N.2); sin
embargo esta escala tampoco provee de datos muy específicos en
relación al beneficio de una revascularización adecuada para mejorar el
estado de cicatrización en el caso de coexistir enfermedad vascular.
9
Tabla 1. Escala Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna. Pie en riesgo Callos gruesos en cabezas de
metatarsianos
I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel.
II Úlcera profunda Afección de piel, grasa, ligamentos, sin
llegar a hueso; infección.
III Úlcera profunda más absceso
(osteomielitis)
Úlcera extensa y profunda, secreción, mal
olor,
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los
dedos, talón, planta.
V Gangrena extensa Afección de todo el pie. Efecto sistémico.
Tabla 2. Escala de Texas
Estadio O Estadio I Estadio II Estadio III
Grado A:
Herida limpia
Lesión
preulcerativa o
posulcerativa
completamente
epitelizada.
Lesión
superficial sin
afectar
tendones o
hueso.
Lesión que
afecta tendón o
cápsula.
Lesión que
afecta al hueso
y/o articulación
Grado B Infección Infección Infección Infección
Grado C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
Grado D Isquemia +
infección
Isquemia +
infección
Isquemia +
infección
Isquemia +
infección
Ante esta problemática en el año 2013 se propone un trabajo que intenta
agrupar a los pacientes diabéticos y relacionarlos con la enfermedad
arterial periférica con el afán de determinar el pronóstico de las
10
extremidades inferiores considerando el beneficio otorgado si se realizara
un revascularización antes de decidir una cirugía radical.
Este estudio Wound Isquemic Foot Infection-gangrene (WIFI-G, Mills JL et
al, 2013) ha demostrado que no todos los pacientes valorados con las
escalas ya mencionadas debían ser sometidos a cirugías radicales sin
antes realizar una revascularización; sin embargo no se ha aplicado de
manera universal por lo que permanece como un sistema alternativo de
evaluación.
Por otro lado es necesario complementar el diagnostico con un score que
valore la calidad, viabilidad, perfusión e infección de los tejidos blandos y
óseos en lesiones de pie diabético, es así que para el presente estudio se
utilizó el score WIfI que valora el tamaño y profundidad de las ulceras
(W),isquemia (I), presencia y extensión infección (fI), aplicado por la
Sociedad América de Cirugía Vascular (SVS) desde el 2013.(Mills et al.,
2014).
El score se creó ante la dificultad de estratificar a los pacientes diabéticos
con los sistemas de clasificación tradicionales (Rutherford- Fontaine.
Texas, Wagner); que únicamente evaluaban estos parámetros de manera
independiente.(American Diabetes Association, 2003), (Mills et al., 2014).
El score WIFI, no intenta dictar un tratamiento, pero es más preciso en
estratificar pacientes de acuerdo a su estadio de enfermedad de una
manera análoga a la estratificación del cáncer con la escala TMN. (Mills et
al., 2014).
2.2.1.2. Epidemiología
Las enfermedades crónicas se han convertido en uno de los problemas
de salud pública más importantes debido a los altos costos de su
tratamiento y de la prevención de sus complicaciones.
11
Los cambios en el comportamiento humano y los estilos de vida en el
último siglo han producido un gran incremento de la incidencia mundial de
diabetes especialmente en países en vías de desarrollo y medianamente
desarrollados siendo estas poblaciones las causantes del 8% de muertes
relacionadas a la diabetes y sus complicaciones.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que el número de
personas con diabetes en el mundo es de 347000000 y que para el 2030
será la séptima causa de muerte a nivel mundial. (OMS 2013)
En el Ecuador los datos estadísticos publicados hasta el 2007 en el INEC
demuestran que la diabetes es la primera causa de muerte con una tasa
del 29.2, siendo mayor en las mujeres; no se han publicado datos
relacionados con diabetes y úlceras por pie diabético.
Con el incremento de la longevidad de la población, la incidencia de
complicaciones relacionadas a la diabetes también ha incrementado.
Estas complicaciones incluyen problemas específicos del pie diabético así
como aquellos que resultan también de la enfermedad arterial periférica.
Las personas diagnosticadas de diabetes tienen 12-25% de riesgo de
desarrollar una lesión en el pie durante el curso de su enfermedad y esta
constituye factor de riesgo más común para amputación. (Andersen &
Roukis., 2007)
De 57000 a 85000 amputaciones por año en Norteamérica pronostican
que el 5 al 17% de este grupo morirían durante la intervención y entre el 2
al 23% durante los treinta días posteriores a la amputación. Una nueva
amputación ipsilateral se requeriría en el 8 al 22% de los sobrevivientes; y
del 26 al 44% de otra amputación contralateral en los siguientes cuatro
años, disminuyendo absolutamente su calidad de vida. (American
Diabetes Association., 1999)
En conclusión, las úlceras y las amputaciones son un problema de alta
incidencia en pacientes diabéticos, que atañe a los sistemas de salud
pública implicando altos costos, además de la inferencia sobre los días de
hospitalización que sólo son reducidos en países desarrollados, mientras
12
que en países en vías de desarrollo aún mantiene una larga estancia
hospitalaria por esta causa. Se ve que es alto el riesgo de reulceración en
pacientes con lesiones previas; además una mortalidad aumentada a los
5 años, que se ha relacionado con la edad y morbilidades concomitantes.
Entre 2009 – 2010 la Misión Solidaria Manuela Espejo y el Consejo
Nacional de Igualdad de Discapacidades del Ecuador (CONADIS)
identificaron a 249.166 personas con discapacidad; de ellas el 36,6%
corresponden a discapacidades físico-motoras, siendo el grupo etario más
afectado 30 - 64 años, estando las discapacidades relacionadas con
amputaciones de las extremidades por enfermedades crónicas como la
diabetes en el 21%.
Sin embargo Ecuador no dispone de datos específicos que sugiera cual
es la verídica situación de la EAP en la población diabética, su espectro
de presentación y severidad.
2.2.1.3. Etiología y Fisiopatología
Como se ha mencionado anteriormente el pie diabético involucra tres
pilares: el neuropático, isquémico e infeccioso que combinados
determinan la manifestación clínica de la enfermedad.
Neuropatía: es la base fundamental de las manifestaciones del pie
diabético, afecta el sistema vegetativo y somático relacionada con el
tiempo de evolución de la enfermedad. Se menciona el engrosamiento de
las paredes de los Vasas Nervorum que los obstruye y genera isquemia
nerviosa; por otro lado el acúmulo de sorbitol secundario a hiperglucemia
desencadena la desmielinización y disminución de la velocidad de
conducción de los nervios periféricos. (Bowkerm et al., 2008).
La afectación del sistema nervioso autónomo genera hipoperfusión a nivel
de la microcirculación a pesar de un aporte arterial normal; concomitante
con la disminución de la secreción exócrina cutánea.
13
La neuropatía motora contribuye a la atrofia de los músculos intrínsecos
del pie predominando el tono flexor que genera deformaciones creando
puntos de presión en las cabezas de los metatarsianos, dorso y punta de
los dedos.
La neuropatía sensitiva se basa en la ausencia al reflejo doloroso lo que
lleva al desarrollo de úlceras, necrosis y gangrena sin que el paciente sea
consciente de ello.
Isquemia: consecuencia directa de la macroangiopatía expresada en
forma de enfermedad arterial periférica, el déficit del aporte sanguíneo se
traduce en mayor dificultad para la cicatrización. (Liapis., 2007).
Infección: debida a la pérdida de la continuidad de la envoltura cutánea
del pie producida por la neuropatía,que genera muchas más lesiones.
Esta pérdida constituye la puerta de entrada para los microorganismos
que en el estado de hiperglucemia altera la respuesta inmunológica
aumentando la susceptibilidad a la infección. (Brizuela., 2012).
Estos son los procesos generales y en macro descritos dentro de la
fisiopatología del pie diabético. Sin embargo, se debe entender que todo
comienza en el proceso bioquímico por el cual la hiperglicemia y falta de
insulina provocan un daño microvascular, que se focaliza en los vasa
nervorum, es así como se explican la neuropatía y la microangiopatía.
Con la presencia de valores elevados de glucosa en sangre se altera el
metabolismo de los ácidos grasos, aumenta la glicosilación de proteínas y
finalmente se forman anticuerpos contra los nervios. (Bowker., 2008).
La formación de placas ateromatosas, que en pacientes diabéticos
tienden a la calcificación en la capa media, es la explicación para la
macroangiopatía que se presenta en forma acelerada en los vasos
grandes, y se le conoce como arteriopatía de Monckeber. Además habrá
un proceso de alteración en la perfusión tisular ya que se afectarán
progresivamente los vasos de menor calibre, afectando la cicatrización de
lesiones superficiales que pueden agravarse. (Benalcázar., 2010).
14
Las alteraciones inmunológicas en estos pacientes se traducen en la
interferencia en los procesos normales de quimiotaxis y diapédesis
leucocitaria, volviendo al paciente diabético susceptible a infecciones.
2.2.1.4. Diagnóstico
Existen varios métodos para realizar la valoración del paciente diabético
que presenta lesiones en su extremidad inferior; así podemos mencionar
las siguientes:
Exploración básica: identificar el tipo de lesión, palpación de pulsos,
determinación de índice tobillo brazo (índice de Yao), inspección de
espacios interdigitales, temperatura, cambios de coloración, humectación
de la piel, presencia de edema, eritema y deformidades osteoarticulares.
Exploración neurológica: Test de sensibilidad vibratoria (con diapasón),
test de presión fina cutánea (test del filamento), valoración del reflejo
aquileano.
Examen osteoarticular: alteraciones de partes blandas, apariciones de
cuerpo extraño, osteopatía diabética, neuroartropatía, infección ósea.
Medios diagnósticos: dentro de los más útiles la biometría hemática,
química sanguínea, determinación de hemoglobina glicosilada,
gasometría, proteinuria y creatinina en 24 horas, exploración radiológica,
resonancia magnética, angiotomografía, arteriografía, ecografía arterial,
oximetría, pletismografía, entre otros. (Pozo.,2010).
A partir de los años 70 se empezó a considerar que a más de la
exploración clínica detallada, la ecografía arterial tiene un papel
fundamental en el diagnóstico, teniendo la ventaja de ser poco invasivo.
Lo que aporta esta técnica son datos morfológicos (visualización directa
del vaso y estructuras adyacentes) y velocimétricos, cuya combinación
permite determinar si existiese una estenosis y/u obstrucción. Dentro de
los parámetros normales se considera el trazado de onda trifásica con
15
reflujo durante toda la diástole, con pequeña onda diastólica, y un flujo
ortógrado.
Al existir estrechamiento de la luz del vaso mayor al 20% se ve afectada
la onda en su amplitud mostrándose un ensanchamiento de la onda en el
punto del obstáculo. Si la estenosis alcanza hasta el 50% de la luz del
vaso, se aprecia un aumento de la velocidad máxima sistólica con
persistencia de la onda de reflujo. Una vez que la estenosis supera ese
porcentaje desaparece la onda de reflujo y la velocidad máxima sistólica
puede llegar a duplicarse. Ante la obstrucción total no se apreciará flujo
en el punto del obstáculo. (Pozo., 2010).
Otra técnica no invasiva de valoración de tejidos blandos es la resonancia
magnética, la cual se usa como estándar de oro en la definición de
osteomielitis en el pie y tobillo con una sensibilidad de 77-100% y una
especificidad entre 79-100%. (Benalcázar., 2010), (Bowker., 2008).
Técnicas invasivas como la arteriografía deben ser utilizadas como una
herramienta de tratamiento, ya que el riesgo no supera al beneficio si se lo
utiliza como técnica diagnóstica solamente.
2.2.1.5. Tratamiento
Para definir un tratamiento óptimo debemos considerar mantener un buen
control metabólico, determinar los componentes predisponentes como son
la neuropatía, macroangiopatía y microangiopatía; los componente
desencadenantes como el traumatismo mecánico extrínseco e intrínseco
y los componentes agravantes; netamente la isquemia y la infección.
Con la verificación de los parámetros mencionados se puede recurrir a
varios procedimientos dependiendo de la clasificación que hayamos
utilizado para establecer el pronóstico de la extremidad.
Todo paciente con lesión de su extremidad inferior que no presente
proceso infeccioso e isquémico importante debe cumplir con las
16
siguientes recomendaciones: hidratación cutánea, utilización de plantillas
ortopédicas, valoración podológica, utilización de calzado y medias
propias para este tipo de pacientes y, si fuera el caso, el uso de
antimicóticos tópicos u orales.
Una vez que la lesión supere estas recomendaciones, necesariamente
requerirá vigilancia e implementación de tratamiento médico que incluya
en algunos casos según la lesión algún tipo de procedimiento quirúrgico
abierto o endovascular.
Basados en el espectro bacteriano que podría generar un proceso
infeccioso se han creado ciertos esquemas antibióticos basados en la
flora bacteriana más prevalente en los medios hospitalarios de cada
institución por lo que se iniciará de manera empírica hasta obtener el
resultado del antibiograma y cultivo que es mandatorio.
Si la lesión ya compromete el estado vascular de la extremidad
básicamente hay tres opciones: la cirugía radical, la revascularización
quirúrgica o la revascularización endovascular.La decisión de seguir uno u
otro tratamiento depende de las condiciones del paciente y la
disponibilidad de los medios en las instituciones públicas y privadas de
salud.
2.2.2. PIE DIABÉTICO Y LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
“La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las manifestaciones
clínicas de los procesos aterotrombóticos. La diabetes mellitus es un
factor de riesgo independiente con gran peso en el desarrollo de la
enfermedad arterial periférica” (Fernandes 2012).
La EAP en el diabético conduce a estenosis u oclusiones que limitan el
flujo sanguíneo a lechos distales. El desarrollo de la circulación colateral
17
permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstrucción
supere el 70% de la luz del vaso.(Taboada., 2006).
La complejidad del proceso arterioesclerótico, la rápida progresión de la
enfermedad en el diabético da como resultado una alta prevalencia de
isquemia critica que amenaza la viabilidad de la extremidad. (Coce et al.,
2008).
Dada la distribución simétrica de la enfermedad oclusiva vascular, no
resulta sorprendente que la extremidad contralateral se vea afectada y
con riesgo de amputación. Boldyn encontró que el 50% de los pacientes
diabéticos requerían amputación de la extremidad contralateral en los 24
meses siguientes a la amputación inicial. (Boike & Hall, 2002),
(Cronenwett & Johnston., 2011).
La aterosclerosis en los diabéticos es más temprana, de extensión difusa,
bilateral con afectación preferente de los vasos infrapatelares
complicando aún más su evolución y pronóstico.
El pie diabético concomitante con enfermedad arterial periférica se
constituye en una entidad que involucra tanto a la macroangiopatía,
microangiopatía, neuropatía e infección por lo que no puede ser manejada
de la misma forma que un pie diabético neto.
Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar lesiones tróficas en 6-10% de
los casos, pudiendo llegar a necesitar de una amputación en el 45%.
(Leibson., 2004) (Abularrage., 2010).
Cabe recalcar que en la clasificación de estos pacientes se debe aplicar la
escala de Fontaine y Rutherford que considera también la infección y la
isquemia. La toma de decisiones se basa más en la posibilidad de lograr
un salvataje de la extremidad mediante la utilización de los criterios
ampliamente establecidos en el consenso transatlántico (TASCII) que
define el tratamiento a seguir si se trata de lesiones supra e
infrainguinales con el fin de disminuir el número de amputaciones en estos
pacientes. (Bradbury.,2010).
18
Esta clasificación no es suficiente para determinar un procedimiento ideal
pues como se mencionó la mayoría de lesiones son infrapoplíteas por lo
que actualmente se considera la utilización de la escala WIFI-G, para
decidir si se beneficiaría de una revascularización; esta escala hasta el
momento ha demostrado gran valía.
2.2.3. AMPUTACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO
La causa más frecuente de amputación en el diabético es una infección
con gangrena húmeda secundaria combinada con neuropatía, deformidad
del pie y trastornos vasculares.
Para decidir realizar un procedimiento radical debemos considerar varios
aspectos: criterio clínico, laboratorio, hemodinámico, angiográfico,
psicosocial y rehabilitación.
Dentro de las opciones que se pueden realizar en un paciente diabético
siempre debe primar la idea de no amputar. Sin embargo, por la evolución
el manejo tardío de estos pacientes se debe conocer los diferentes tipos
de amputaciones de las extremidades inferiores que se menciona en la
literatura.
Amputación mayor: son las denominadas infracondílea o transtibial,
supracondílea o transfemoral
Amputación menor: son digital, transmetatarsiana, Syme.
Se mencionan también como opción la desarticulación de la rodilla sin
embargo no existe una buena rehabilitación con ella.
La mayoría de pacientes que requieren amputación son adultos mayores,
quienes generalmente cambian su estilo de vida al uso de silla de ruedas
o muletas, muy pocas veces recurren a complementar su recuperación
con una adecuada rehabilitación con el fin de alcanzar el uso de prótesis,
volviéndolos más propensos a caídas desde su propia altura, fracturas o
19
problemas de trauma cráneo encefálico por su inestabilidad. El
desempeño de las actividades de la vida diaria se ve también alterado
dependiendo del tipo de amputación y eso no permite al paciente
amputado recuperar su estilo de vida produciendo en él cierto grado de
inconformidad y de aislamiento social.
20
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Se realizará un estudio observacional cuantitativo para lo cual se utilizará
un diseño epidemiológico analítico transversal de período y comparación
con seguimiento de casos desde el 2009 – 2012.
3.2. MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Para el presente trabajo se recolectará las fichas clínicas de los pacientes
con diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) que acudieron al Hospital
Eugenio Espejo durante el periodo de enero 2009 – diciembre 2012.
De estos pacientes se obtendrán dos grupos de manera aleatoria: casos y
controles.
Casos: Aquellos pacientes con diagnóstico de DM, y;
Controles: Todos los pacientes diabéticos sometidos a algún tipo de
amputación.
Denominaremos amputación mayor, a aquella realizada sobre y bajo la
rodilla; o amputación menor, si involucra los dedos o el antepié.
21
Una vez recolectadas las fichas clínicas, se realizará su registro en un
formulario en el que constará: edad, sexo, peso, talla, índice de masa
corporal (IMC), tipo de diabetes, tipo de amputación, re amputaciones o
amputaciones de la extremidad contra lateral, etc. (Anexo A). Se tabularán
estos exámenes y se procederá a su análisis estadístico.
Se cuenta con la Autorización del Hospital Eugenio Espejo para acceder
al registro de historias clínicas del departamento de Estadística de la
institución.
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a) Pacientes diabético con cualquier morbilidad diagnosticada por
personal médico
b) Paciente diabético con o sin amputación mayor o menor de
miembros inferiores
c) Paciente que acepten contestar el formulario de datos
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a) Paciente que no acepte ingresar al estudio.
b) Paciente que no tenga diagnóstico de diabetes mellitus.
22
3.5. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Tabla 3. Matriz de variables.
Variables Concepto Dimensión Indicador Escala
EDAD
Años cumplidos desde el nacimiento hasta la fecha actual.
Tiempo Años Promedio DS
SEXO
Características fenotípicas y de autoidentificación sexual.
Fenotipo Historia clínica
Femenino Masculino Otro
ESTADO NUTRICIONAL
Situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes.
IMC Kg/m2
<18.5 infrapeso
18.5-24.9 Normal
25- 29.9 sobrepeso
30-34.9 obesidad GI
35-39.9 obesidad GII
>40 obesidad GIII
AMPUTACIÓN QUIRÚRGICA DE
MIEMBROS INFERIORES
Realización de amputación quirúrgica de miembros inferiores por causa traumática o no traumática.
Historia clínica Protocolo quirúrgico
Sí:
- supracondílea, - infracondílea, - transmetatarsiana, - de dedos, - contralateral. - reamputación
No
MORBILIDADES
Toda patología diagnosticada concomitante con la diabetes mellitus
Morbilidades Historia Clínica
Sí
No
MORTALIDAD
Número de defunciones en una población y tiempo determinados.
Localización del paciente y/o familiares
Condición vital
Vivo
Muerto
23
3.6. POBLACIÓN Y MUESTRA
Se calcula una muestra basados en una prevalencia del 81% con un
intervalo de confianza del 95% y una precisión de 0,05. Como mínimo
muestral tenemos 232 pacientes.
Se realiza un muestreo aleatorio estratificado con la siguiente fórmula y
restricciones muestrales:
𝑛 =𝑁 × 𝑝 × 𝑞 × 𝑧2 × 𝑘
(𝑁 − 1)𝑒2 + 𝑝 × 𝑞 × 𝑧2
Tabla 4. Cálculo de la muestra
Población 1050
Error Alfa 0,05
Nivel de confianza 1- 0,95
Z de (1- Z(1- 1,96
Prevalencia de la
enfermedad
P 0,81
Complemento de p Q 0,19
Precisión D 0,05
Constante de
estratificación
K 1,2
Tamaño de la muestra N 232
3.7. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
La información se recolectará de la historia clínica de los pacientes y
posteriormente se entrevistará para verificar las morbilidades y mortalidad.
(Anexo A).
24
3.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
Se construirá una base de datos en Microsoft Office Excel, para luego
exportarla a los paquetes estadísticos SPSS.
Inicialmente se realizará una descripción de las variables, para las
cualitativas se recurrirán a tablas estadísticas para determinar las
frecuencias y posteriormente se realizará un análisis con cruces de
variables, en donde en los cruces cuali-cuali, se utilizaran tablas de
contingencia 2x2 y 2xn y para la relación se recurrirá a los intervalos de
confianza. Para el cruce cuanti-cuali, se utilizaran tabulaciones cruzadas y
se recurrirá al Intervalo de Confianza.
Para el análisis de supervivencia se utilizará el estimador de Kaplan –
Meier para medir la fracción de pacientes sin un desenlace (muerte) al
final del presente estudio.
3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS
Al tratarse de una investigación observacional de prevalencia, no se
interviene ni experimenta con ningún paciente, los datos guardarán toda
la confidencialidad, no serán identificables en la base de datos.
Se cuenta con la debida autorización, del Departamento de Docencia del
Hospital Eugenio Espejo para la revisión de historias clínicas de los
pacientes que forman parte de nuestra investigación.
25
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE
INVESTIGACIÓN
Para la realización de este estudio, se obtuvo la aprobación del Jefe del
Servicio y a la vez Coordinador del Posgrado de Angiología y Cirugía
Vascular, del Departamento de Docencia y Estadística del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, donde se tomaron las muestras a
procesar.
Debido a las características del estudio propuesto, no hubo la necesidad
de realizar un consentimiento informado en vista de que el trabajo se trata
de un estudio observacional; sin embargo, se construyó un formato en el
que los pacientes involucrados en el estudio se informaban del propósito
de la encuesta que se les realizó. (Anexo B)
La recolección de la información mediante la utilización del formulario
diseñado por los autores, se llevó a cabo según lo planteado en la
presente investigación; se garantizó la reserva absoluta de la información
obtenida.
26
4.2. RECURSOS MATERIALES
Historias clínicas, cuestionario de recolección de datos, libros, revistas,
impresora, computador, internet.
4.3. TALENTO HUMANO
Responsables: Médicos de posgrado autores de la investigación. Director
y Asesor Metodológico.
4.4. CONFLICTOS DE INTERESES
La investigación fue financiada en su totalidad por los estudiantes del
posgrado autores del presente trabajo.
No existe ningún tipo de compromiso, tampoco se contó con el apoyo de
casas comerciales o instituciones públicas o privadas, que puedan
influenciar de ninguna manera en la objetividad de la competencia
académica y científica de la presente investigación.
27
4.5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD 2014
E
N
E
R
O
F
E
B
R
E
R
O
M
A
R
Z
O
A
B
R
I
L
M
A
Y
O
J
U
N
I
O
J
U
L
I
O
A
G
O
S
T
O
S
E
P
T
I
E
M
B
R
E
O
C
T
U
B
R
E
N
O
V
I
E
M
B
R
E
D
I
C
I
E
M
B
R
E
Revisión bibliográfica
Elaboración de
proyecto
Reuniones tutoriales
Aprobación de proyecto
Muestreo
Procesamiento de
datos
Transcripción de datos
Presentación de
resultados
Defensa de tesis
Gráfico 1. Diagrama de Gantt
28
4.6. PRESUPUESTO
Tabla 5. Presupuesto
RUBROS CANTIDAD VALOR UNITARIO
US$
VALOR TOTAL
US$
A) Recursos humanos
Facilitador 1 200 200
Secretaria 1 100 100
Subtotal 300
B) Materiales
Material de oficina Varios 50
Hojas INEN A-4 3 resmas 10 30
Copias 500 0,2 10
Impresiones B/N 100 0,5 50
Impresiones color 50 0,10 5
Carpetas 20 0,30 6
Anillados y Encuadernados 10 0,80 8
Empastados Tesis/ CD 3 40 120
Varios 50
Subtotal 329
C) Tecnología
Macbook Pro 1 1.800 1.800
Memorystick 3 15 45
Disco Duro externo 1 tera 1 120 120
Spss licencia 1 8.000 8.000
D) Comunicación
Llamadas telefónicas 600min 0,10 60
E) Transporte
Ticket terrestre ida y vuelta 20 4 80
Subtotal 10105
TOTAL
10734
29
CAPITULO V
RESULTADOS
Como resultado del análisis revisado en el presente trabajo se inicia con
la descripción de los datos demográficos de la población estudiada con
sus principales variables: tipo de DM, edad, sexo, talla, peso, índice de
masa corporal (IMC), y tipo de tratamiento recibido; amputación,
reintervención, condición vital, año de fallecimiento, morbilidades,
tomando como fuente las Historias Clínicas del Hospital Eugenio Espejo y
el formulario de datos realizado por los autores.
El estudio incluyó 232 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus de
manera aleatoria basados en el cálculo muestral previo; de estos, 3
pacientes se retiraron durante la encuesta telefónica quedando un total de
229 pacientes participantes en el estudio.
Se reclutaron 110 mujeres (48.03%) y 119 hombres (51.97%), el promedio
de edad en ambos grupos fue 60 años; con una moda de 54 años y
mediana de 59 años.
La edad promedio se dispersa un tanto debido a grandes extremos de
edad (15-88 años) considerados en el estudio.
La edad promedio de pacientes que fueron sometidos a una amputación
fue 60 años, el mismo comportamiento se evidenció en aquellos pacientes
que no se amputaron.
Los pacientes presentaron un promedio de talla en el sexo femenino de
1,53mt y peso de 62kg en tanto que los pacientes de sexo masculino un
promedio de talla de 1,67mt y peso de 70kg.
30
En relación al IMC tanto el grupo de amputados como el de no amputados
presentaron sobrepeso (IMC 26) como principal medida. (Ver Tabla N°6).
Tabla 6. Características Demográficas de los Pacientes
Descripción Amputados No amputados Todos
Número 132 (57,64%)
97 (42.36%)
229 100,00%
Edad 60 años
59 años
60 años
Talla 1,62m
1,58m
1,60m
Peso 66,14kg
66,23kg
66,18kg
IMC 25
27
26
Sexo
Hombres 80 34,93% 39 17,03% 119 51,97%
Mujeres 52 22,71% 58 25,33% 110 48,03%
Diabetes
Mellitus
Tipo I 0 0,00% 10 4,37% 10 4,37%
Tipo II 132 57,64% 87 37,99% 219 95,63%
Morbilidad
Pie diabético 121 52,84% 42 18,34% 163 71,18%
HTA 75 32,75% 51 22,27% 126 55,02%
Nefropatía diabética 59 25,76% 30 13,10% 89 38,86%
Anemia de enf
crónica 59 25,76% 17 7,42% 76 33,19%
Enf Arterial periférica 38 16,59% 10 4,37% 48 20,96%
Se encontró 10 (4%) pacientes con DM tipo 1; de estos 6 fueron mujeres y
4 hombres y 219 (96%) con DM tipo 2 de los cuales 104 fueron mujeres y
115 hombres. (Ver Tabla N° 7), (Ver Gráfico N°2).
31
Tabla 7. Tipo de diabetes y sexo
DM Tipo I DM Tipo II
Sexo Femenino 6 104 110
Masculino 4 115 119
Total 10 219 229
Gráfico 2. Tipo de diabetes y sexo
Se evidenciaron múltiples morbilidades en los pacientes diabéticos siendo
las más frecuentes aquellas asociadas a riesgo cardiovascular y
complicaciones macro y microangiopáticas de la diabetes mellitus.
Se listaron las diez morbilidades más frecuentes que se presentaron tanto
en los casos como en los controles (Ver Tabla N° 8).
32
Tabla 8. Prevalencia de morbilidades en pacientes diabéticos
Morbilidad
% del total de
pctes
Pie diabético 71,18
HTA 55,02
Nefropatía diabética 38,86
Anemia de enfermedad crónica 33,19
Enf Arterial periférica 20,96
Retinopatía diabética 16,59
Obesidad 11,79
Hipotiroidismo 8,30
Trastorno depresivo 5,24
Otras 64,63
Las cinco morbilidades más frecuentes fueron pie diabético 163 (71.18%),
HTA 126 (55.02%), nefropatía diabética 89 (38.86%), anemia de
enfermedad crónica 76 (33,19%) y enfermedad arterial periférica 48
(20.96%). (Ver Gráfico N° 3).
Gráfico 3. Prevalencia de morbilidades en pacientes diabéticos
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
% del total depctes
33
Tomando en cuenta las variables sexo y pie diabético; 163 (71,18%)
pacientes presentaron un evento diagnosticado como tal; de estos 69
(30.13%) fueron pacientes de sexo femenino y 94 (69.87%) del sexo
masculino. (Ver Tabla N°9), (Ver Gráfico N°4)
Tabla 9. Pie diabético y sexo
PD NO PD SI
Sexo Femenino 41 69 110
Masculino 25 94 119
Total 66 163 229
Gráfico 4. Pie diabético y sexo
34
Tomando en cuenta las variables sexo y enfermedad arterial periférica
(EAP); 48 (20.96%) pacientes presentaron esta morbilidad asociada; de
estos 20 (8,73%) fueron pacientes de sexo femenino y 28 (12.22%) del
sexo masculino. (Ver Tabla N°10), (Ver Gráfico N°5).
Tabla 10. Enfermedad arterial periférica (EAP) y sexo
Total NO EAP SI EAP
Sexo Femenino 90 20 110
Masculino 91 28 119
Total 181 48 229
Gráfico 5. Enfermedad arterial periférica (EAP) y sexo
35
En cuanto a las variables sexo e hipertensión arterial (HTA); 126 (55.2%)
pacientes presentaron esta morbilidad; de estos 68 (8,73%) fueron
pacientes de sexo femenino y 58 (12.22%) del sexo masculino. (Ver Tabla
N°11), (Ver Gráfico N°6).
Tabla 11. Hipertensión arterial (HTA) y sexo
NO HTA SI HTA
Sexo Femenino 42 68 110
Masculino 61 58 119
Total 103 126 229
Gráfico 6. Hipertensión arterial (HTA) y sexo
36
En relación al estado nutricional encontramos lo siguiente; dentro de la
muestra 10 (4.3%) pacientes presentaron peso bajo, 93 (40.61%) peso
normal, 22 (9.60%) obesidad GI, 6 (2.62%) obesidad GII, 4 (1.74)
obesidad GIII siendo más frecuente en las mujeres, y 94 (41.04%)
presentaron sobrepeso; esta tendencia fue similar tanto en hombre como
en mujeres. (Ver Tabla N°12), (Ver Gráfico N°7).
Tabla 12. Estado nutricional y sexo
Bajo peso Normal
Obesidad
GI
Obesidad
GII
Obesidad
GIII
Sobre
peso Total
Sexo F 5 37 10 5 4 49 110
M 5 56 12 1 0 45 119
Total 10 93 22 6 4 94 229
Gráfico 7. Estado nutricional y sexo
37
En este estudio se reportaron 132 (57,64%) amputaciones; a nivel
supracondíleo 28 (12.22%), infracondílea bilateral 2 (0,87%), infracondílea
28 (12.22%), transmetatarsiana 10 (4.36%), de dedos 64 (27.94%).
Los pacientes con DM tipo I no necesitaron ningún tipo de amputación.
(Ver Tabla N°13), (Ver Gráfico N°8).
Tabla 13. Diabetes Mellitus y amputación
Descripción Número Porcentaje
No Amputados 97 42,36%
Am
puta
do
s
13
2 (
57
,64%
)
De dedos 64 27,95% 56,06%
Transmetatarsianas 10 4,37%
Infracondílea 28 12,23%
43,94% Supracondílea 28 12,23%
Bilateral infracondílea 2 0,87%
229 100,00%
Gráfico 8. Diabetes Mellitus y amputación
38
Hubo 52 amputaciones en el grupo de las mujeres (22.71%) y 80
amputaciones en el grupo de los hombres (34.93%). (Ver Tabla N°14),
(Ver Gráfico N°9).
Tabla 14. Sexo y amputación
Amputados No amputados Total
Hombres 80 34,93% 39 17,03% 119 51,97%
Mujeres 52 22,71% 58 25,33% 110 48,03%
Gráfico 9. Sexo y amputación
39
De los participantes en este estudio 97 (42.36%) no necesitó de ningún
tipo de amputación, de los cuales 19 (8.30%) están muertos; la mayoría
presentaba morbilidades relacionadas con la evolución de la misma
enfermedad y riesgo cardiovascular; pero llama la atención que aquellos
pacientes que sí requirieron de una amputación y que están bajo los
efectos de los mismo factores de riesgo sean 46 (20.09%). (Ver Tabla
N°15).
Tabla 15. Amputación y condición vital
Amputación Condición
Vital Número Porcentaje
Amputados Vivo 86 37,55%
Muerto 46 20,09%
No
amputados
Vivo 78 34,06%
Muerto 19 8,30%
229 100,00%
La combinación de ambas condiciones de riesgo: pie diabético y
enfermedad arterial periférica demostró: 39 individuos (17.03%); de esta
asociación 8 (20.51%) pacientes no tuvieron la necesidad de amputación;
31 (79.49%) fueron sometidos a algún tipo de amputación: 14 (45.16%)
fueron amputaciones menores (dedos y transmetatarsianas) y 17
(54.84%) fueron amputaciones mayores (supracondíleas o
infracondíleas).
De todos estos pacientes hubo necesidad de reamputación en 6 (19.35%)
siendo estas reintervenciones; todas amputaciones mayores. (Ver Tabla
N°16).
40
Tabla 16. Amputación y la relación del Pie diabético / Enfermedad
Arterial Periférica
Descripción Número Porcentaje
No Amputados 8 20,51%
Am
puta
do
s
De dedos 12 30,77% 45,16%
Transmetatarsianas 2 5,13%
Infracondílea 8 20,51%
54,84% Supracondílea 8 20,51%
Bilateral infracondílea 1 2,56%
39 100,00%
La supervivencia de los pacientes con DM que se amputaron a los 45
años de edad (100%); a los 65 años el (80%); aquellos que no se
amputaron la supervivencia a los 55 años (100%) y a los 75 años (75%).
(Ver Gráfico N°10).
Gráfico 10. Supervivencia: edad y amputación
41
La supervivencia de los pacientes con DM + amputación de dedos a los
45 años de edad (100%); a los 55 años (70%), a los 70 años el (20%).
Para la amputación transmetatarsiana, la supervivencia a los 45-50 años
(90%) 60-70años (<40%). Para amputaciones mayores el comportamiento
es similar: a los 50 años el (98%), a los 60años (60%), a los 70 años
(40%) y a los 80 años (<10%). (Ver Gráfico N°11).
Gráfico 11. Supervivencia: edad y nivel de amputación
La supervivencia de los pacientes que presentaron como diagnóstico DM
y pie diabético a los 40 años de edad (100%); a partir de los 60 años el
comportamiento es igual que aquellos pacientes con DM y sin pie
diabético; la supervivencia es (60-80%), a los 80 años (30%). (Ver Gráfico
N°12).
42
Gráfico 12. Supervivencia: edad y pie diabético
La supervivencia de los pacientes que presentaron como diagnóstico DM
y enfermedad arterial periférica a los 45 años de edad (98%); a los 75
años (60%). (Ver Gráfico N°13).
Gráfico 13. Supervivencia: edad y enfermedad arterial periférica
43
La supervivencia de los pacientes que presentaron como diagnóstico DM
+ pie diabético a los 40 años de edad (97%); a partir de los 55 años el
comportamiento es igual que aquellos pacientes con DM y sin HTA; la
supervivencia es (85%), a los 75 años (30%). (Ver Gráfico N°14).
Gráfico 14. Supervivencia: edad e hipertensión arterial
44
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Pocos han sido los estudios relacionados a mortalidad de los pacientes
diabéticos sometidos a amputaciones de las extremidades inferiores; en
América del Norte la tasa de mortalidad en indoamericanos después de
una amputación infracondílea fue reportada como 143,7/1000 personas al
año, mientras que en Barbados fue de 205,9/1000 personas al año
(Hambleton et al., 2009).
En ciertos países se ha dado tal importancia a la reducción de tasas de
amputación en pacientes diabéticos con la conformación de equipos y
esquemas de manejo de estos pacientes; dentro de estas naciones
podemos mencionar a los Países bajos, Finlandia y Estados Unidos con
una disminución en el total de amputaciones del 37, 49 y 65%
respectivamente; sin embargo los datos reflejados presentaron problemas
metodológicos pudiendo sesgar los resultados obtenidos (Kennon et al.,
2012).
Holman y colaboradores demostraron en su estudio que las tasas de
amputaciones no se han reducido; es así que en un período de 3 años
entre abril del 2007 y marzo del 2010 hubieron 34.109 amputaciones de la
extremidad inferior (mayor y menor combinadas) en adultos en Inglaterra,
de éstas, 16.693 (48.9%) fueron en pacientes diabéticos.
El estudio concluyó que la variabilidad observada en las tasas de
amputaciones se desprende en la falta de coherencia en la prestación de
la atención; lo que podría traducirse al manejo a nivel mundial de esta
patología.
45
Al existir estas diferencias en la opinión profesional se podría entender la
tendencia a la incidencia más alta y más baja de la amputación en las
diferentes regiones (Holman, Young, & Jeffcoate, 2012).
En el Ecuador no distamos de esta realidad, no existe consenso en el
manejo del paciente diabético que presenta riesgo de sus extremidades
inferiores; esto se ve reflejado en la dificultad que se tuvo al analizar las
historias clínicas de los individuos que forman parte de este estudio, la
clasificación, el tipo de manejo varía de servicio a servicio en un mismo
hospital, así como en las diferentes casas de salud que prestan el servicio
al paciente diabético.
En el presente estudio se determinó que por cada cinco pacientes con
diabetes; tres tienen un alto riesgo de necesitar algún tipo de amputación
y este riesgo se aumenta si cursa concomitantemente con enfermedad
arterial periférica.
Nuestro estudio demuestra además morbilidades coexistentes a la
enfermedad de base siendo justamente las más frecuentes: la HTA
(16,89%), nefropatía diabética (11,93%) y anemia de la enfermedad
crónica (10,19%).
Estas morbilidades representan no solo el riesgo de amputación sino en
general el principal desencadenante de eventos fatales. Dentro de las
recomendaciones que realiza la guía NICE 2011 para el manejo del
paciente diabético un pilar es la conformación de un grupo
multidisciplinario; el mismo que debería evaluar y tratar a los pacientes
con diabetes para incluir las intervenciones necesarias para reducir al
mínimo el riesgo de eventos cardiovasculares y cualquier intervención
para enfermedad renal crónica o anemia preexistente.
Por otro lado no podemos ser ajenos a la relación de la EAP y el Pie
diabético la misma que se ha incrementado significativamente a nivel
mundial, esto debido al manejo inadecuado y diagnóstico tardío de la
patología vascular (Ali, Ahmed, Bhutto, Chaudhry, & Munir, 2012).
46
El pie diabético concomitante con enfermedad arterial periférica se
constituye en una entidad que involucra tanto a la macroangiopatía,
microangiopatía, neuropatía e infección por lo que no puede ser manejada
de la misma forma que un pie diabético neto (Fernandes 2012). Estos
pacientes tienen riesgo de desarrollar lesiones tróficas en 6-10% de los
casos, pudiendo llegar a necesitar de una amputación en el 45%
(Leibson, 2004) (Abularrage, 2010).
En nuestra población de estudio la relación al parecer es aún más
alarmante; más de las tres cuartas partes de pacientes que presentan
esta asociación fueron amputados y la mayoría de ellas fueron
amputaciones mayores; esto implica que en el período de 5años, solo del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, 31 familias debieron ajustar
su estilo de vida para atender de la mejor manera a sus familiares
amputados.
En Alemania se realizó un estudio que evalúa el tiempo de impacto en
relación a la mortalidad después de una amputación mayor donde luego
de tres años de seguimiento más del 50% de pacientes habían muerto;
las morbilidades y el nivel de amputación se asocian de manera
importante en la mortalidad.
Analizando nuestras las tablas de supervivencia en el estudio se observa
una relación inversamente proporcional, es así que a mayor edad, menor
probabilidad de vida. Alrededor del 50% de individuos amputados y
teniendo como morbilidades la enfermedad arterial periférica y la
hipertensión habrán fallecido alrededor de los 60años.
Series previas indican que pacientes con amputaciones bajo la rodilla
tienen mejores tasas de supervivencia que aquellos con amputaciones
sobre la rodilla (Icks et al., 2011).
47
CAPITULO VII
CONCLUSIONES
No existe una normativa que permita realizar el manejo de los
pacientes diabéticos de la misma manera en las diferentes áreas
de salud independientemente del sitio en el cual se encuentren.
La tasa de amputación en el HEE alarmantemente es alrededor del
50% de pacientes ingresados con diagnóstico de diabetes mellitus.
Se observa mayor prevalencia de amputaciones digitales.
Se pone de manifiesto que la arteriopatía y el pie diabético tienen
peor pronóstico para las extremidades inferiores. La prevalencia de
amputación fue cerca del 90% de los pacientes que presentaban
esta dualidad.
Se encontró una fuerte asociación en los pacientes diabéticos con
complicaciones microangiopaticas (nefropatía y retinopatía) la
enfermedad EAP, factores de riesgo cardiovascular, con
predominio de HTA y factores nutricionales como la anemia de
enfermedad crónica.
Las tasas de amputación no van a disminuir si no se conforman los
equipos multidisciplinarios, se formulan consensos de manejo y se
educa a la población en riesgo.
48
CAPITULO VIII
RECOMENDACIONES
Se debe realizar un manejo multidisciplinario de los pacientes
diabéticos para evitar todas las complicaciones prevenibles de su
evolución, utilizando métodos de tamizaje claramente descritos en
cualquier fuente de consulta médica, en nuestro caso para brindar
tratamiento oportuno y evitar amputaciones, ofreciendo una mejor
calidad de vida.
Conformar un sistema de registro accesible a nivel nacional donde
se pueda visualizar el manejo de cada uno de los pacientes
diabéticos desde el momento mismo de su diagnóstico para poder
realizar un seguimiento y predecir la necesidad de evaluaciones de
las especialidades y súper especialidades a tiempo.
Se debe realizar la detección temprana de la enfermedad arterial
periférica y la referencia a la especialidad correspondiente
concientizando la realización de un examen físico completo y el ITB
(índice tobillo brazo) predictor importantísimo de la enfermedad
arterial periférica.
Difusión masiva de educación permanente a los pacientes
diabéticos y sus posibles complicaciones en caso de no seguir los
tratamientos indicados.
49
REFERENCIAS
1. Ali, Z., Ahmed, S. M., Bhutto, A. R., Chaudhry, A., &Munir, S. M. (2012). Peripheral artery disease in type II diabetes. Journal of the College of Physicians and Surgeons, Pakistan : JCPSP, 22, 686–689.
2. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care. 1999;22-1354.
3. Abularrage, C., Conrad, MF., Hackney, L., Paruchuri, V., Crawford, R., & Kwolek. (2010). Long-term outcomes of diabetic patients undergoing endovascular infrainguinal interventions. J Vasc Surg, 52, 314–322.
4. Andersen, C., & Roukis, T. (2007). The Diabetic Foot. Surgical Clinics of North America, 87, 1149-1177.
5. Aulivola, B., Hile, C., Hamdan, A., Sheahan, M., Veraldi, J., Skillman, J., et al. (2004). Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg,139, 395–399.
6. Benalcázar, J. (2010). Pie diabético. En Benalcàzar, J. (1ra Ediciòn.), El Pie Diabètico. (pp.53-60). Quito, Ecuador: Artegrafico.
7. Bowker, J., Pfeifer, M., Levin, O`Neal. (2008). El Pie DIabético. (pp. 33- 46) Séptima edición. Elsevier España, 2008.
8. Bradbury, A., Adam, D., Bell, J., Forbes, J., Fowkes, F., Gillespie, I., et al. (2010). Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg, 51, 52S-68S.
50
9. Brizuela, J. (2012). Generalidades del pie diabètico. En Carlos V. (1ra Ediciòn.), El Pie Diabètico. (pp.11-18). Valladolid, España: Procivas S.L.N.E.
10. Coce, F., Metelko, Ž.,Jakšić, B., Car, N., &Pavković, P. (2008). Peripheral arterial disease and diabetes mellitus. Diabetología Croatica, 37, 47–53.
11. Cronenwett, J., & Johnston, K. (Eds.). (2011). Rutherford’s Vascular Surgery, (2 Vol.) 7th ed.Pensylvania: Saunders, p. 2448.
12. Escalante, D., Lecca, l., Gamarra, J., y Escalante, G. (2003). Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana 1990 – 2000: Características clínico-epidemiológicas. Rev Peru Med Exp. Salud Pública, 20, 138-144.
13. Fernandes, R. (2012). Diabetic Angiophaty. En Carlos V. (1ra Ediciòn.), El Pie Diabètico. (pp.19-29). Valladolid, España: Procivas S.L.N.E.
14. Hambleton, I. R., Jonnalagadda, R., Davis, C., Fraser, H., Nishchaturvedi, & Hennis, A. (2009). All-Cause Mortality After Diabetes-Related Amputation in Barbados. A prospective case-control study. Diabetes Care, 32, 305-307.
15. Holman, Young, R., & Jeffcoate, W. J. (2012). Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia, 55, 1919–1925.
16. Humm, W. (1985). Rehabilitación del amputado del miembro inferior. Primera Edición Española. Editorial Barcelona Jims, p. 15 - 16.
17. Icks, A., Scheer, M., Morbach, S., Genz, J., Haastert, B., Giani, G., et al. (2011). Time-Dependent Impact of Diabetes on Mortality in Patients After Major Lower Extremity Amputation Survival in a population-based 5-year cohort in Germany. Diabetes Care, 34, 1350-1354.
51
18. Kennon, B., Leese, G., Cochrane, L., Colhoun, H., Wild, S., Stang, D., et al. (2012). Reduced Incidence of Lower-Extremity Amputations in People With Diabetes in Scotland. A nationwide study. Diabetes Care, 14, 2588-2590.
19. Krusen, F. (1993). Medicina Física y Rehabilitación .Cuarta Edición. Madrid. Editorial Panamericana; 1993: p. 1064.
20. Leibson, C., Ransom, J., Olson, W., Zimmerman, B., O’Fallon, W.,& Palumbo, P. (2004). Peripheral Arterial Disease, Diabetes, and Mortality. Diabetes Care, 27, 2843–2849.
21. Liapis, C., Balzer, K., & Benedetti, F. (1994). Vascular Surgery. Primera Edición. Berlin- Springer, p. 511-514.
22. McWhinnie, D., Gordon, A., Collin, J., Gray, D., &Morrison, J. (1994). Rehabilitation outcome 5 years after 100 lower- limb amputations. Br J Surg, 81, 1596–1599.
23. Mills, J. L., Conte, M. S., Armstrong, D. G., Pomposelli, F. B., Schanzer, A., Sidawy, A. N., & Andros, G. (2014). The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). Journal of Vascular Surgery, 59, 220–234.
24. Nehler, M., Hiatt, W., &Taylor, Jr. L. (2003). Is revascularization and limb salvage always the best treatment for critical limb ischemia?.J Vasc Surg, 37, 704–708.
25. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2011). Diabetic Foot Problems. Inpatient Management of Diabetic Foot Problems. NICE Clinical Guideline, 119, 1-30.
26. OMS|Diabetes. (s.f.). recuperado el 21 de abril de 2014, de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/
52
27. Pérez, N., Valdés, C., Lobaina, R., e Inglés, N. (2001). Comportamiento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pie diabético. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc, 2, 52-7.
28. Ploeg, J., Lardenoye, Vrancken, Peeters &Breslau, (2005). Contemporary Series of Morbidity and Mortality after Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 29, 633-637.
29. Pozo, K. (2010). Valoraciòn del pie diabètico por metodos no invasivos. En Benalcàzar, J. (1ra Ediciòn.), El Pie Diabètico. (pp.137-152). Quito, Ecuador: Artegrafico.
30. Sereday, M., Damiano, M., Lapertosa S., Cagide A., y Bragagnolo, J. (2001). Amputaciones de Miembros Inferiores en diabéticos y no diabéticos en el ámbito hospitalario. Rev. Cubana Angiol y Cir Vascul, 2, 52-57.
31. Taboada, B. (2006). Arteriopatía periférica y riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (Tesis de Grado en Medicina y Cirugía, Universidad de la Coruña). Recuperado de http://ruc.udc.es/dspace/bitstream/2183/1095/1/TaboadaBlanco_Yolanda_td_2006.pdf
32. Torres, H., Gutiérrez, c., Pando, R., y Huamán, A. (2012). Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados por pie diabético en el Hospital Nacional Dos de Mayo entre 2006 y 2008, Lima-Perú. Rev. Peru. Epidemiol, 16, 1-6.
53
ANEXO A
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA N° __________
TIPO DE DIABETES:
SEXO: __________ PESO: __________
TALLA: __________
EDAD: __________ IMC:
MORBILIDADES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
AMPUTACIÓN: SI: NO: PRIMERA VEZ: REINTERVENCION:
Amputación supracondílea
Amputación infracondílea
Amputación transmetatarsiana-Chopar-Lisfranc
Amputación de dedos
Amputación contralateral
CONDICIÓN VITAL
Vivo Tiempo transcurrido desde amputación:
Muerto Año de muerte:
FECHA: _____________
EXAMINADOR: ____________________________
54
ANEXO B
NOTA INFORMATIVA
Nombre:
__________________________________________________________________
Cedula de identidad: _____________
Como parte de los requisitos para la obtención del título en la especialidad de Angiología
y Cirugía Vascular de la Universidad Central del Ecuador se propone el trabajo de tesis
que lleva como título: “MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES DIABÉTICOS
SOMETIDOS A AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN EL
HOSPITAL “EUGENIO ESPEJO” DE LA CIUDAD DE QUITO (ENERO 2009 –
DICIEMBRE 2012) para el cual doy mi consentimiento para formar parte del grupo de
estudio.
Estoy consciente que la información que se obtenga de dicho trabajo tiene carácter
estrictamente confidencial y no se hará uso de los datos para ningún otro fin que no sea
el que se me ha explicado en este trabajo.
Además doy fe que estoy participando de manera voluntaria; sé que puedo dejar de
proporcionar la información y de participar en el trabajo en cualquier momento, incluso
después de haber realizado las actividades acordadas previamente.
Además afirmo que se me proporcionó la información pertinente sobre los aspectos
éticos y legales que involucran mi participación y que puedo solicitar información a la
Dra: María Fernanda Escobar Ponce y al Dr. Fernando Horacio Pérez Guerrero las veces
que desee en caso que lo considere necesario.
FECHA:_____________________________
_______________________ ________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR
55
CURRÍCULUM VITAE DE LOS AUTORES
DRA. MARIA FERNANDA ESCOBAR PONCE. ANGIOLOGA Y CIRUJANA VASCULAR CEDULA: 1717224867 FECHA DE NACIMIENTO: 03/05/1981 ESTADO CIVIL: CASADA DIRECCION: Demetrio Aguilera F73 y Gustavo vallejo (Riobamba). E-MAIL: [email protected] TELF: 032605792 / 0929304162 ESTUDIOS Diciembre- 2013. Egresado de la Especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. Universidad Central del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Diciembre - 2008 diploma supeiorr en promoción y ptevencion de la alud . Universidad regional autónoma de los andes. Noviembre - 2007 Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Central del Ecuador. EXPERIENCIA DE TRABAJO Abril 2014- Actualidad Medico Tratante en el Servicio de Cirugia Vascular del Hospital Provincial General Docente Riobamba. Enero 2014 – Marzo 2014. Medico Tratante en el Servicio de Cirugia Vascular del Hospital Enrique Garcés. Diciembre 2013. (4 años) Posgradista de la Especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. Universidad Central del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Diciembre - 2009 (1 año) residente asistencial en Neurocirugía Hospital General de las Fuerzas Armadas. Julio 2008 (6 meses). Médico General. Centro de Salud Paushiyacu. Mayo - 2008 (1 año). Medicatura Rural. Centro de Salud El Placer.. Marzo - 2007 (1 año) Internado Rotativo, Hospital Pablo Arturo Suárez.. PUBLICACIONES Co-autor. Tratamiento Endovascular de Pseudoaneurisma de Arteria Subclavia por Fractura de Clavícula. Descripción de un caso. Hospital Luis Vernaza. Tema Libre en el Congreso Nacional e internacional de Cirugía Vascular. Revista hospital Luis vernaza febrero 2013. Co-autor: “Aortic Ulcer and Intramural Hematoma Asymptomatic" análisis en sistema OSIRIX. Tema libre en el Congreso de Angiología y Cirugía Vascular. Capitulo - Guayaquil 2011 Co-autor: Estudio Costo Beneficio de la Colocación de Catéter con Reservorio Implantable en Quirofano Versus Sala de Angiografía Digital en el Hospital General de las Fuerzas Armadas HG-1. Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Vascular. Agosto 2010.
56
DR. FERNANDO PÉREZ GUERRERO. ANGIOLOGO Y CIRUJANO VASCULAR CEDULA DE IDENTIDAD: 1714633029 FECHA DE NACIMIENTO: 07/23/1978 ESTADO CIVIL: CASADO DIRECCION: Rio Zamora y San Juan de Dios, Conj. Bosque Dorado Casa 7. San Rafael. E-MAIL: [email protected] TELF: 022861487 / 09926222 ESTUDIOS Diciembre- 2013. Egresado de la Especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. Universidad Central del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Abril - 2009 ATLS. Universidad San Francisco de Quito. Octubre - 2009. Management in Health and Safety. Universidad Técnica de Loja.. Septiembre - 2005 Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Central del Ecuador. EXPERIENCIA DE TRABAJO Enero 2014 – Actualidad. Medico Tratante en el Servicio de Cirugia Vascular del Hospital Eugenio Espejo. Diciembre 2013. (4 años) Posgradista de la Especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. Universidad Central del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Diciembre - 2009 (1 año) Hospital Metropolitano. Quito. Ecuador. Programa de Residencia de Posgrado en Cirugía General. Universidad Internacional del Ecuador. Diciembre - 2008 (1 año). Hospital Militar Quito. Ecuador. Residente Asistencial y Jefe de Residentes del servicio de Cirugía Vascular. Noviembre - 2007 (1 año). Medicatura Rural. Hospital San Luis de Otavalo. Agosto - 2005 (1 año) Internado Rotativo, Hospital Militar Quito. PUBLICACIONES Y PREMIOS Co-autor. Tratamiento Endovascular de Pseudoaneurisma de Arteria Subclavia por Fractura de Clavícula. Descripción de un caso. Hospital Luis Vernaza. Revista Hospital Luis Vernaza. Febrero 2013. Co-autor. “Use the Cyanoacrylate for venous ulcers”. In ten patients. Clinica de Venas. Bogota-Colombia. Free theme in the international Union of Angiology. Praga. República Checa. Julio 2012 Ganador al mejor Tema Libre: "Aortic Ulcer and Intramural Hematoma Asymptomatic" análisis en sistema OSIRIX. Presentado en el XIII Congreso de Angiología and Cirugía Vascular. Capitulo - Guayaquil 2011 Co-autor. Manejo terapéutico de la endofuga tipo 1, posterior a la corrección endovascular del aneurisma de aorta abdominal infrarenal. Revisión de bibliografía y descripción de un caso. Hospital Militar. Quito. 2010 Co-autor: Del libro "EL PIE DIABETICO" MANUAL CLINICO QUIRURGICO PRIMERA EDICION. Merck 2010
