MONOGRAFÍAS EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE · paroxísticos, los trastornos motores y la espasticidad en...

MONOGRAFÍAS EN ESCLEROSIS MÚLTIPLEM

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Avalado por

Sociedad Española de Neurología

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 MadridTelf.: 91 536 08 14 • Fax: 91 536 06 07 • Correo electrónico: [email protected], 21-25, bajos, oficina 1. 08024 BarcelonaSV: 61/05 - R – CM • ISSN: 1885-5520 • Depósito legal:

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©Copyright 2009 de los autores.

Las manifestaciones aquí recogidas no reflejan necesariamente la opinión sustentada por Bayer Schering Pharma.

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Dr. J. Carlos Álvarez CermeñoHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dr. Txomin Arbizu UrdiainHospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Dr. Rafael Arroyo GonzálezHospital Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Bonaventura CasanovaHospital Universitario La Fe. Valencia

Dr. Óscar Fernández y FernándezHospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

Dr. Guillermo Izquierdo AyusoHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Dr. J. Antonio García MerinoHospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Dr. Xavier Montalbán GairinHospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Dr. José M.ª Prieto GonzálezComplejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)

Dr. Alfredo Rodríguez-AntigüedadHospital de Basurto. Bilbao

[ Consejo Editorial ]

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Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos paroxísticos, los trastornos motores y la espasticidad en pacientes con esclerosis múltipleAutoras: M.L. Martín-Barriga, M.L. Martínez, C. de Andrés Editores: J.M. Prieto González, T. Arbizu Urdiain .......................... 7

Alteraciones esfinterianas y sexualesAutores: G. Navarro Mascarell, S. Pérez Sánchez Editores: Ó. Fernández y Fernández, J.C. Álvarez Cermeño ........... 33

Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga y de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltipleAutores: I. Boscá, M.J. Magraner, B. Casanova Editores: A. Rodríguez-Antigüedad, G. Izquierdo Ayuso ................. 59

[ Sumario ]Tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple

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[ Índice ]{ Tratamiento sintomático del

dolor, los trastornos paroxísticos, los trastornos motores y la

espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple }

1/ Dolor

2/ Síntomas paroxísticos

3/ Trastornos motores

4/ Espasticidad

5/ Temblor

Bibliografía

Autoras: María Luisa Martín-Barriga1, María Luisa Martínez1, Clara de Andrés1

Editores: José María Prieto González2, Txomin Arbizu Urdiain3

1 Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid2 Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)

3 Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

[ TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ]

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ResumenEl reconocimiento de los síntomas debidos a la EM, su fisiopatogenia y su tratamiento son

esenciales para eliminar o reducir la interferencia que aquéllos producen en las habilidades funcio-

nales, en las actividades de la vida diaria y en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Con la

aparición de la investigación reciente, en orden de entender y tratar la fisiopatología inflamatoria

de la enfermedad, quizás se ha menospreciado la interpretación y el tratamiento de sus síntomas,

en especial los debidos a las lesiones establecidas, que suelen ser permanentes y variados. Respecto a

los síntomas permanentes, pocos estudios han profundizado en la cuestión de si se deben no sólo a la

destrucción de las vías o sistemas implicados en una determinada función, sino también al hecho de

la depleción de sus sinapsis, a la degeneración transináptica o a la carencia de neurotransmisores, y si

la administración de un tratamiento sustitutivo, como ocurre en otras enfermedades degenerativas,

podría mejorarlos. Tampoco se han definido las circunstancias en las que la potenciación de la neu-

roplasticidad precoz podría ser beneficiosa. El hecho de que muchos pacientes tanto al inicio como

durante su evolución combinen distintos síntomas simultáneamente hace aún más complejo su

manejo, y por ello el tratamiento necesita establecerse de acuerdo con las características individuales

de cada paciente en cada momento de su evolución.

Es de suma importancia poseer un conocimiento adecuado de los síntomas dolorosos, paroxís-

ticos y motores, presentes durante la enfermedad activa, y saber diferenciarlos de los que son conse-

cuencia directa de las lesiones degenerativas de la enfermedad. Esto nos permitirá utilizar la opción

terapéutica más adecuada. En el caso de los síntomas motores, por su elevada prevalencia y por la

interferencia de los mismos en la autonomía del paciente, requieren con frecuencia, como parte

importante del tratamiento, el apoyo social y la asistencia por parte de otros especialistas.

El dolor, por tratase de una sensación compleja en la que intervienen varias dimensiones, senso-

rial-discriminativa, cognitiva y afectivo-emocional, frecuentemente suele asociarse a otros síntomas

tales como la depresión, la fatiga o el sueño, que son per se también discapacitantes. Su control tiene

gran impacto en diferentes aspectos de la vida diaria, incluidas la actividad física y la cognitiva.

Entender que en el origen del dolor contribuyen diversas áreas del neuroaxis, y diversos neurotrans-

misores, nos permitirá elegir la estrategia más adecuada de tratamiento. Los síntomas paroxísticos,

aunque a veces se consideran síntomas menores, por su alta frecuencia de presentación, originan

también una gran interferencia funcional.

Finalmente, no debemos olvidar el proceso individual de la relación médico-enfermo, y que el

paciente debe entender las razones y las implicaciones de los tratamientos propuestos. En suma, se

debe procurar que el paciente conozca el porqué de los tratamientos propuestos y asuma la realidad

de su padecimiento y su participación en la toma de decisiones.

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[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]

1/ Dolor

El dolor es una sensación compleja en la que intervienen una dimensión sensorial-dis-criminativa, una cognitiva y una afectivo-emocional(1). Frecuentemente suele asociarse a otros síntomas potencialmente discapacitantes como la depresión, la fatiga o el sueño y su control tiene un gran impacto en diferentes aspectos de la vida diaria, incluidas la actividad física y la cognitiva. Entender que en el origen del mismo contribuyen diversas áreas del neuroeje y diversos neurotransmisores nos permitirá elegir la estrategia de tra-tamiento más adecuada.

Características clínicas

El dolor central puede definirse como aquel que se origina por una lesión o disfunción en el cerebro o en la médula espinal(2). Para su diagnóstico se han establecido unos criterios específicos: a) una distribución anatómica compatible con lesión del sistema nervioso central (SNC); b) una electroneurografía normal (o una electroneurografía anormal pero con síntomas no compatibles con dolor neuropático periférico, y c) la exclusión de otras causas de dolor (nociceptivo o somatovisceral, neuropático y psicógeno). En la esclerosis múltiple (EM) podemos hablar de dolor neuropático central, neuropático periférico y nociceptivo. Estas tres categorías pueden manifestarse de forma aislada o en combina-ción, por lo que, en función de las diferentes metodologías utilizadas en los estudios, la población de pacientes estudiados y la definición de dolor o el tipo de dolor estudiado, su prevalencia varía entre el 29% y el 85%(3-11). En una revisión reciente de los estudios prospectivos realizados acerca del dolor en pacientes con EM clínicamente definida y con una clara definición de sus características clínicas(12) se observó que su prevalencia variaba entre el 57% y el 65%. En otros estudios se ha visto que del 61% de pacientes con EM que tienen dolor, el 70% era de tipo neurogénico, y el 30% de tipo no neurogénico. Algunos datos recientes apoyan la existencia de un modelo biopsicosocial del dolor en la EM(13,14).

En los pacientes con EM remitente-recurrente (EMRR) parece existir un menor riesgo de sufrir dolor que en las formas progresivas(15,16). La depresión y los trastornos psiquiátricos se asocian con más frecuencia a la presencia de dolor(3,5,17-20), y algunos autores(15) también han observado una relación directa entre su intensidad y un mayor tiempo de evolución, mayor discapacidad, sexo femenino, edad avanzada, depresión, curso activo de la enferme-dad, menor nivel educativo, mayor cronicidad y mayor utilización de recursos sanitarios(15). Por otra parte, los pacientes con dolor desarrollan úlceras por presión con más probabilidad que aquéllos sin dolor, incluso recibiendo los mismos cuidados de enfermería(21).

A la hora de tomar decisiones terapéuticas y de evaluar la eficacia de los tratamientos, puede ser útil la realización de un diario por parte del paciente, o de sus cuidadores, en el que se recojan detalladamente los síntomas, los factores desencadenantes y el grado y tipo de dolor. La aplicación de escalas que cuantifican y miden adecuadamente el dolor y su repercusión en las actividades cotidianas es otro procedimiento (el Brief Pain Inventory y el Mc Gill Pain Assessment Questionnnaire). Algunos cuestionarios miden la intensidad


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con una escala ordinal analógica visual. Otro procedimiento es la aplicación de escalas que cuantifican la repercusión del dolor en las actividades cotidianas, y también puede ser de utilidad la evaluación del estado de ánimo y del sueño.

Según el curso clínico y el tipo y localización de las lesiones de EM, el dolor puede ser agudo o crónico.

• El dolor agudo surge generalmente en el contexto de un brote coincidiendo con inflamación cerebral o espinal, y habitualmente es reversible y de instauración aguda/subaguda. Los más frecuentes son la neuritis óptica y la neuralgia del trigémino, pero también puede existir un dolor metamérico en un miembro, en el tórax o en el abdo-men. En la neuritis óptica retrobulbar, lo habitual es que el dolor se localice por detrás del globo ocular, aunque ocasionalmente afecta a la región frontal o se manifiesta con cefalea. Suele preceder a la pérdida de visión y aumenta con los movimientos del globo ocular. Se atribuye a la inflamación y edema de la dura que envuelve al nervio óptico, y habitualmente remite antes de que desaparezca el déficit visual.

• El dolor crónico suele ser el resultado de una lesión permanente en las áreas que ejercen una modulación del dolor. Clínicamente es quemante, penetrante, con diseste-sia y con respuestas dolorosas a estímulos indoloros (alodinia) y/o sensación dolorosa aumentada tras estímulos dolorosos (hiperalgesia). Generalmente se incrementa por la noche y se agrava con el calor, el estrés y el ejercicio físico.

El reconocimiento de ambos tipos de dolor es fundamental, ya que probablemente difieren en su patogenia y en su tratamiento. En estos pacientes debemos diferenciar-los de los espasmos o calambres dolorosos por espasticidad y del dolor producido por neuropatía dolorosa. También debe excluirse que el dolor sea debido a una lesión en los nervios periféricos en las regiones anatómicas más vulnerables a la presión mantenida. La adopción de posturas anómalas y la dificultad en la deambulación pueden predisponer a la lumbalgia o al dolor crónico de espalda, por degeneración de los discos vertebrales y sobrecarga de la musculatura paravertebral o por espasmos de la musculatura espinal.

Fisiopatología

La fisiopatología del dolor central en la EM no se conoce bien, y es posible que en el mismo esté implicado más de un mecanismo(22).

En condiciones normales o patológicas, varias áreas distribuidas por el neuroeje ejer-cen modulación de la sensación de dolor en función de la naturaleza del estímulo dolo-roso y del estado conductual individual. Esta modulación está mediada por fibras des-cendentes monoaminérgicas que inhiben o facilitan la información nociceptiva a nivel del asta dorsal de la médula. Las monoaminas (serotonina, norepinefrina y dopamina) actúan en diferentes tipos de vías y de receptores en las neuronas del asta dorsal y mo-dulan la liberación de neurotransmisores desde los aferentes nociceptivos. Las vías sero-toninérgicas descendentes también contribuyen a la modulación del dolor en las astas dorsales de la médula(1). En las Figuras 1 y 2 se muestran las vías y sinapsis implicadas en la modulación monoaminérgica del dolor. El estímulo nociceptivo es conducido por las fibras aferentes de pequeño diámetro desde las neuronas del ganglio raquídeo posterior a las neuronas excitatorias glutamatérgicas y peptidérgicas (sustancia P) del asta posterior. En éstas hay conexiones interneuronales que utilizan ácido γ-amino-butírico (GABA),

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glicina y opioides como las encefalinas, que ejercen feed-back con las proyecciones supra-espinales que se proyectan a estructuras subcorticales a través de las vías espinotalámicas y espinobulbares. Éstas incluyen el núcleo parabraquial (que conecta con el hipotálamo y la amígdala), la sustancia gris periacueductal y la región rostral ventromedial medular. El lóbulo frontal, el cíngulo anterior y la corteza insular son activados por impulsos no-ciceptivos, y directa o indirectamente participan en la modulación del dolor por la vía de los opioides. Todas estas áreas ejercen influencias bidireccionales, y sus efectos están

Girocinguladoanterior

Sustancia grisperiacueductal

Médularostralventromedial

Astadorsal

A5

A11

Dopamina

Norepinefrina

Serotonina

Figura 1. Fuentes de impulsos monoaminérgicos en el asta dorsal. La red de modulación del dolor central incluye el giro cingulado, la sustancia gris periacueductal, el tegmentum pontino dorsolateral y la médula ventromedial. Cada una de estas áreas ejerce efectos antinociceptivos o pronociceptivos mediante las vías descendentes que utilizan la serotonina, la norepinefrina y la dopamina como principales neurotransmisores. Modificado de: Benarroch(1).


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modulados por vías monoaminérgicas (serotonina, norepinefrina, 5-hidroxitriptamina y dopamina). Las monoaminas pueden ejercer una acción excitatoria o inhibitoria actuan-do a través de diferentes subtipos de receptores localizados en los nociceptores primarios a nivel del asta dorsal, en las neuronas locales excitatorias o inhibitorias y en las células gliales. Estos mismos neurotransmisores también están implicados en el sueño, la ansie-dad, la depresión y la migraña.

Por otra parte, en estudios de resonancia magnética funcional cerebral se han apreciado cambios en la función de áreas corticales relacionadas con la modulación del dolor, por lo

SERT

NETDAT5-HT1B

5-HT1A-

-

5-HT3

Ca2+

Ca2+

α2A

α2A

D2

D1+

Vías monoaminérgicas

Norepinefrina

Neuronaespinotalámica

Dopamina

Serotonina

Neurona inhibitorialocal

GABA

GlutamatoSustancia P

Nociceptor aferente

5-HT1BD2/D3

5-HT2+

+

+

D2-

α1

Figura 2. Potenciales dianas y receptores mediadores en la modulación del dolor de las monoaminas en el asta dorsal. En el asta dorsal, la serotonina, la norepinefrina y la dopamina ejercen una acción primariamente antinociceptiva, reduciendo la liberación de neurotransmisores de las aferencias primarias. Estos efectos están mediados, respectivamente, por los receptores presinápticos 5-HT1B, α2 y D2/D3. Estos receptores también contribuyen a la inhibición postsináptica de las neuronas del tracto espinotalámico. En cambio, la vía de activación serotoninérgica 5-HT2 postsináptica, y ambos receptores pre y postsinápticos 5-HT3, y los receptores activadores de la vía D1 de la dopamina, posiblemente tengan un efecto pronociceptivo. Las interneuronas puede que también tengan efectos moduladores sobre las monoaminas. Por ejemplo, la norepinefrina puede favorecer la antinocicepción a través de la estimulación de receptores α1 en las neuronas locales gabaérgicas. La recaptación presináptica y el control de la liberación mediante la inhibición de autorreceptores presinápticos determinan los niveles locales de monoaminas y, así, sus efectos sobre diferentes dianas en el asta dorsal. DAT: transportador de dopamina; NET: transportador de norepinefrina; SERT: transportador de serotonina. Modificado de: Benarroch(1).

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que otras hipótesis sostienen que las modificaciones en la representación somatosensitiva de los miembros y el desequilibrio de estas áreas da lugar a una alteración en la excitabilidad y/u organización de las regiones del SNC implicadas en el control del dolor.

Tratamiento

Como regla general, el tratamiento del dolor en pacientes con EM debe ser precoz, dirigido, multimodal e interdisciplinar y junto al tratamiento médico farmacológico es importante el tratamiento no farmacológico como la psicoterapia, la fisioterapia, la hi-droelectroterapia, la terapia ocupacional y los cuidados de enfermería.

Los antidepresivos tricíclicos que bloquean la recaptación de monoaminas y los opioi-des constituyen, solos o combinados, el tratamiento del dolor crónico. El efecto analgé-sico de la amitriptilina y la nortriptilina se ha atribuido clásicamente a la inhibición de la recaptación de la norepinefrina, pero no hay que olvidar que podrían empeorar otros síntomas de la EM como la retención urinaria, el estreñimiento, la función cognitiva o la fatiga. También pueden ser útiles en el tratamiento del dolor los inhibidores duales como la duloxetina y la venlafaxina. Los antiepilépticos gabapentina y pregabalina también se han mostrado eficaces al interactuar con los sistemas monoaminérgicos a nivel espinal y supraespinal y son la primera opción de tratamiento (recomendación de tipo A). Ambos fármacos también pueden estimular vías adrenérgicas espinales e inducir analgesia vía receptores α2. La lamotrigina es una opción alternativa como tratamiento único o com-binado. El ondansetrón (un 5HT3) alivia el dolor mecánico de la alodinia en pacientes con dolor neuropático cuando se utiliza en bolo IV. Otras opciones alternativas son el topiramato, la duloxetina, el tratamiento tópico con lidocaína y los opioides (recomen-dación de tipo B). Se encuentra en estudio la utilización de los cannabinoides en spray.

Situaciones dolorosas específicas

Dolor y tratamientos inmunomoduladores

El dolor local en la zona de inyección es uno de los efectos secundarios del tratamiento con interferón β (IFN-β) subcutáneo en la EM. En algunos casos se mantiene durante días y se asocia a enrojecimiento local que aumenta con la presión en dicha zona. La mejora en la técnica del uso del autoinyector, el empleo de paños fríos y de crema anes-tésica (Emla®) antes y después de la inyección pueden ayudar a aliviar los síntomas. En algunos pacientes el dolor puede deberse a infección local, celulitis, paniculitis, nódulos subcutáneos, necrosis o dermatofibroma, lo que obliga a la suspensión transitoria de la medicación y/o tratamiento con esteroides o quirúrgico(23). Para el tratamiento de las mialgias y del síndrome de flu-like, el paracetamol, el ibuprofeno y el naproxeno han mostrado eficacia en el control de los síntomas (recomendación de tipo B).

Cefalea en pacientes con esclerosis múltiple

Las cefaleas son un síntoma frecuente en los pacientes con EM, con una prevalencia del 54-58%(24,25). En la mayoría de los pacientes con EM, la migraña se considera un proceso


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independiente de la enfermedad. Sin embargo, hasta un 16% de los pacientes migra-ñosos con EM refieren una crisis de migraña como uno de los primeros síntomas de la EM, mientras que hasta un 43% refieren sufrir migraña durante los brotes de EM. Los pacientes con EM rara vez se quejan de forma espontánea de sus cefaleas, porque asumen que éstas no son relevantes dentro del contexto de la EM. De acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), hasta un 34-41% de los pacientes con EM sufre migraña sin aura(2,26). La cefalea asociada a EM debe ser correctamente clasificada según criterios de la IHS y tratada de forma adecuada según el tipo de síntomas.

La hipótesis acerca de una posible relación fisiopatológica entre la presencia de le-siones desmielinizantes en el tronco del encéfalo y el origen de los síntomas de migraña todavía permanece sin aclarar. Aunque la patogenia de la EM y de la migraña no es bien conocida, ambas enfermedades aparecen en personas genéticamente susceptibles y son más prevalentes en mujeres. En ambas enfermedades se ha sugerido que factores exóge-nos como el estrés físico y/o emocional y los cambios hormonales y ambientales podrían actuar como desencadenantes de su actividad. Aunque por diversos mecanismos, en la patogenia de ambas entidades está implicada la inmunidad y el sistema endocrino, por lo que un diagnóstico y estudio correcto de la combinación de ambas entidades en un mismo paciente son esenciales a efectos de operatividad en su manejo y tratamiento. No obstante, el manejo debe ser similar al empleado en pacientes con migraña.

La cefalea también puede aparecer o intensificarse hasta en un 35% de los pacientes durante los 6 primeros meses de tratamiento con INF-β y en un 6% de los pacientes que inician tratamiento con acetato de glatirámero (AG).

Respecto a la relación de la cefalea con los tratamientos inmunomoduladores, en un estudio se señala que el 50% de los pacientes referían una mejoría del dolor cuando recibían tratamiento para la EM(27). Sin embargo, otro estudio señala que el dolor au-mentaba durante el primer mes de tratamiento con INF-β, estabilizándose al nivel previo al del inicio del tratamiento en los siguientes 3-6 meses(28). Otros estudios han observado un aumento de la frecuencia y duración de la cefalea durante el tratamiento con INF-β y AG, especialmente en los pacientes con antecedentes de cefalea(29). En general, suele aliviarse con analgésicos habituales ingeridos previamente o durante la inyección del tratamiento.

La cefalea es un efecto secundario frecuente tras la administración de inmunoglobu-linas intravenosas; se presenta en un 12,6% durante la dosis inicial y hasta en un 3,8% durante el tratamiento de mantenimiento(30). No se conoce cuál es su mecanismo, pero se recomienda reducir la velocidad de infusión y tratamiento analgésico con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Dolor asociado a malposición músculo-esquelética

Las artralgias debidas a anomalías de la marcha y/o a cambios en el control postural de los músculos del tronco responden parcialmente al tratamiento fisioterapéutico, a la reeducación postural y a medidas ortopédicas adecuadas (recomendación de tipo A). El uso de fármacos analgésicos como el paracetamol y AINE está recomendado en el trata-miento médico de primera línea del dolor músculo-esquelético crónico (recomendación de tipo B).

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Dolor asociado a lesiones por presión

Las lesiones nerviosas por presión y el atrapamiento crónico pueden producir síntomas sensiti-vos dolorosos en las regiones anatómicas más vulnerables (nervio peroneal, mediano, cubital). El empleo de ortoprótesis adecuadas para su prevención, así como la fisioterapia y la adecuada educación postural son importantes en la prevención de las úlceras dolorosas por decúbito.

Dolor de espalda

Este síntoma está presente en más de un 39% de los pacientes con EM, debido principalmente a la escasa movilización. La fisioterapia y el ejercicio físico son fundamentales para optimizar la postura corporal y facilitar las transferencias, así como para disminuir el dolor (recomendación de tipo A). El tratamiento farmacológico está indicado siguiendo la escalada analgésica habitual.

El dolor lumbar, pélvico y sacroilíaco con frecuencia tiene un origen pseudorradicular. En casos de dolor radicular debe excluirse una hernia discal. La osteoporosis debe tenerse en cuenta como causa de dolor, debido a que los ciclos repetidos de corticoides pueden favorecer su aparición. El tratamiento con bifosfonatos se considera de elección, no sólo en la prevención de la osteoporosis, sino también en la prevención del dolor asociado.

Dolor visceral

Los síntomas dolorosos por afectación del sistema autonómico son frecuentes en la EM pero no hay estudios específicamente dirigidos al tratamiento del dolor asociado a estos síndromes. Así:

• El dolor visceral provocado por espasticidad del esfínter vesical durante la micción puede aliviarse con fármacos antagonistas del receptor α-1 adrenérgico, como la alfuzo-sina, o antiespásticos como el baclofeno.

• El dolor visceral producido por contracción espástica involuntaria del detrusor vesi-cal durante la fase de llenado vesical puede aliviarse con inhibidores anticolinérgicos del músculo detrusor, como la tolterodina o la oxibutinina.

• El dolor abdominal provocado por estreñimiento crónico severo se alivia con cam-bios dietéticos, laxantes, enemas y medidas como el masaje abdominal para favorecer el peristaltismo intestinal.

• El dolor agudo por espasticidad del esfínter anal durante o después de la defecación puede aliviarse con la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal externo (recomenda-ción de tipo C) y raramente responde al tratamiento habitual con fármacos antiespásticos.

2/ Síntomas paroxísticos

Entre el 10% y el 30% de los pacientes con EM han presentado síntomas paroxísticos al inicio o a lo largo de la enfermedad. Dependiendo de la topografía de la lesión, pueden ser sensitivos, motores, autonómicos o mixtos(10). Tienen como características comunes la


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instauración brusca, la breve duración y la elevada frecuencia (desde 5 hasta 100 o más episodios diarios). A veces están agrupados, son recurrentes durante casi todo el día, duran desde segundos a 2-5 minutos, suelen ser relativamente estereotipados en cada paciente, se presentan acumulados en el curso de varios minutos y suelen remitir de forma espontánea en días o en 4-6 semanas. Pueden aparecer de forma espontánea y/o bien inducirse con el movimiento, estímulos sensitivos, la hiperventilación y la ansiedad. Generalmente aparecen al inicio de la enfermedad cuando la discapacidad es leve, bien como síntoma único (en cuyo caso deben excluirse otras causas) o junto a otros síntomas de la enfermedad, lo cual nos ayuda a definir la topografía de la lesión (más comúnmente en el tronco y la médula espi-nal). También pueden aparecer al remitir los síntomas deficitarios sensitivos o motores. Por su alta frecuencia son muy incapacitantes, y por su buena respuesta a los anticonvulsivantes, su reconocimiento es de suma importancia. Cuando aparecen al inicio o en la fase de recu-peración del brote, generalmente la paresia subyacente es leve. Algunos pacientes pueden presentar diferentes síntomas paroxísticos a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Es recomendable cuantificar en un diario la frecuencia, la localización, la cualidad, la severidad, la duración y los factores precipitantes antes y durante el tratamiento.

Manifestaciones clínicas

Signo de Lhermitte

Los pacientes lo describen como una sensación de calambre, de corriente dolorosa o de moles-tia que desciende a lo largo de la columna vertebral hacia uno o más miembros. Se induce al flexionar la columna cervical y menos frecuentemente con movimientos forzados de los miem-bros. A veces la propia flexión no lo provoca, especialmente si esta maniobra se realiza de forma reiterativa. En general, se produce por lesiones en los cordones posteriores de la médula.

Neuralgia del trigémino

Esta manifestación se asocia frecuentemente a hipoalgesia en la zona dolorosa, no suele tener factores desencadenantes como en la neuralgia idiopática, y con mayor frecuencia es bilateral. Se produce por la presencia de lesiones desmielinizantes próximas a las raíces del V par craneal.

Prurito

Este síntoma es intermitente y ha llevado a algunos pacientes a ser evaluados en los ser-vicios de dermatología o alergia, aunque en la exploración se aprecia una hipostesia y/o dolor en la zona de los síntomas.

Parestesias dolorosas

Los pacientes las describen como una sensación desagradable, generalmente referida en áreas cutáneas de representación segmentaria o metamérica de disfunción medular de las vías sensitivas. A veces pueden tener una distribución pseudorradicular.

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Síntomas motores

La distonía paroxística puede observarse cuando existe lesión en los ganglios basales y/o en la vía piramidal. Otros posibles síntomas motores paroxísticos son la coreoatetosis, la ataxia cerebelosa o propioceptiva, el bloqueo de un acto motor, la disartria (aislada o aso-ciada a ataxia cerebelosa), la oscilopsia por nistagmo paroxístico, la diplopía paroxística, el espasmo de convergencia, el flutter palpebral, las contracciones involuntarias intermi-tentes de la musculatura del hemiabdomen, el hipo y la tos.

Síntomas autonómicos

Entre los síntomas autonómicos más destacables se cuentan los episodios paroxísticos de piloerección y palidez cutánea en la zona metamérica medular, la hiperhidrosis, la arritmia cardíaca, y la incontinencia urinaria y/o rectal por contracción involuntaria y paroxística de la musculatura lisa.

Fisiopatología

No se conoce bien el o los mecanismos por los que se producen. La expresión clínica de los síntomas paroxísticos “positivos”, dolorosos (neuralgia del trigémino), o de movi-miento (crisis tónicas o distónicas dolorosas), y de los “negativos” de parálisis (acinesia), dependería de la función del axón o axones o de sus sinapsis afectadas.

Cuando los fenómenos paroxísticos se producen durante un brote, se atribuye al efec-to directo de los fenómenos inflamatorios sobre el axón desmielinizado. Esta hipótesis sostiene que, durante el brote, en los lugares de inflamación se producen altas concentra-ciones de óxido nítrico y de glutamato que influyen en la transmisión de los impulsos al axón y/o a sus sinapsis. Se ha descrito que el óxido nítrico interactúa en los canales ióni-cos de los axones desmielinizados y que también altera el metabolismo de la glía. Todo ello da lugar a disfunción axonal y sináptica y explica por qué los síntomas paroxísticos que aparecen durante el brote mejoran al eliminar la inflamación con el tratamiento con corticoides. Otros autores(31) sugieren que durante la inflamación la liberación de acetil-colina, serotonina y opioides por los linfocitos T activados próximos a las fibras nerviosas también podrían contribuir a la generación del dolor agudo.

Algunos autores sostienen que en la membrana del axón desmielinizado se producen cambios en la distribución y expresión de canales iónicos (Na+, K+, Ca++) que modifican sus propiedades electrofisiológicas y hacen que se vuelvan hiperexcitables. Los cambios metabólicos locales o los estímulos mecánicos generan espontáneamente potenciales de acción aislados o trenes de impulsos ectópicos que pueden conducirse en una o en ambas direcciones del axón o bien difundirse localmente por interacción efáctica entre axones próximos y descargar sincrónica y transitoriamente en bloque en dirección a los ganglios basales y a la corteza prefrontal y premotora(6,18). El tratamiento con fármacos antiepilép-ticos, bloqueantes de los canales iónicos, se basa en esta hipótesis.

En otras circunstancias, los paroxismos se han atribuido a descargas neuronales pa-roxísticas de grupos de neuronas subcorticales denervadas(32) en un mecanismo similar al que ocurre en la epilepsia refleja(20) (fenómeno de kindling), y/o a un desequilibrio entre


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las señales inhibitorias y excitatorias a nivel del asta posterior de la médula o de las fibras sensitivas centrales.

Tratamiento

Deben evitarse factores desencadenantes (movimientos o estímulos específicos, ansiedad, etc.). Cuando los síntomas paroxísticos aparecen durante un brote, suelen responder a los pulsos de corticoides i.v. a dosis altas(25). La mayoría responde al tratamiento con carbamazepina (100-200 mg orales 2 o 3 veces al día) (recomendación de tipo A). La gabapentina (1.600 mg/día) y la oxcarbamazepina (600-900 mg/día) son tratamientos de segunda línea (recomendación de tipo B). Si el tratamiento con estos fármacos, aisla-do o en combinación (carbamazepina-gabapentina, oxcarbamazepina-gabapentina), no resulta eficaz o no puede emplearse, pueden utilizarse como alternativa otros agentes antiepilépticos como la lamotrigina (400 mg/día), el topiramato (300 mg/día) o el ácido valproico (hasta 1.500 mg/día) (recomendación de tipo C) y la fenitoína (300 mg/día) (recomendación de tipo U). Otros tratamientos como el baclofeno (25-75 mg/día) y el misoprostol (600 µg/día) pueden ser también de utilidad (recomendación de tipo C).

En pacientes fármaco-resistentes, pueden emplearse otras técnicas quirúrgicas como la termocoagulación, la instilación de glicerol en el cavum de Meckel, la rizotomía parcial del nervio trigémino, o la radiocirugía (Gamma Knife o CyberKnife) (recomendación de tipo C), aunque no se conoce bien la duración del beneficio y en algunos pacientes son necesarias varias intervenciones.

Sobre el tratamiento de las crisis tónicas dolorosas, sólo existen estudios con evidencia de clase IV. Pueden emplearse la carbamazepina, la gabapentina, la lamotrigina, el topira-mato o la fenitoína, pero también la acetazolamida, y el ibuprofeno puede utilizarse solos o en terapia combinada (recomendación de tipo U).

3/ Trastornos motores

La disfunción motora con o sin debilidad es otro de los síntomas más incapacitantes en los pacientes con EM. La disfunción motora en pacientes con EM puede deberse a la afectación de diferentes sistemas descendentes: tracto corticobulbar, corticoespinal, cerebeloso y vías sensitivas, a las que se añade la fatiga y la motivación(33). La debilidad en los miembros inferiores es un hecho común en la mayoría de los pacientes durante su evolución, especialmente en las formas progresivas, donde suele ser asimétrica. Ocasio-nalmente, cuando el paciente está inmóvil gran parte del día, puede observarse atrofia en los músculos proximales de los miembros inferiores o en las manos. A veces sólo se manifiesta tras el ejercicio prolongado (fatigabilidad) y después se hace constante.

Una vez establecida como un síntoma permanente, no disponemos de un tratamiento reparador, por lo que es esencial un manejo multidisciplinar precoz (en especial, por los servicios de fisioterapia y rehabilitación) que proporcione un entrenamiento en la marcha, postural y/u ortopédico que evite retracciones, atrofia y dolores articulares y posturales.

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Algunos pacientes con debilidad y espasticidad moderadas a nivel distal de los miem-bros inferiores son susceptibles de beneficiarse de una ortesis tobillo-pie. La evaluación periódica de la marcha en estos pacientes es de suma importancia para valorar los posibles cambios de la misma; asimismo, es necesario valorar si mejora con la ayuda de aparatos ortopédicos como bastones, férulas o andadores(34).

Aunque las aminopiridinas se usaban inicialmente en pacientes con alteración visual debida a EM, su principal aplicación ha sido para mejorar la movilidad. La 4-aminopiri-dina, un bloqueante de los canales de potasio en la membrana de los axones desmielini-zados, actúa estabilizando la disrupción de la conducción. Se ha observado que prolonga la duración del potencial de acción y puede, por tanto, restaurar la conducción de los axones desmielinizados, especialmente en pacientes cuyos síntomas son sensibles a los cambios de temperatura. La dosis oral de 10-25 mg/día en toma única mejora la movili-dad durante unas 4-7 horas. Se observó mejoría en el 64% de los pacientes tratados con dosis mantenidas durante al menos 5 días frente al 36% del grupo placebo. Los efectos adversos que limitaron su uso en algunos pacientes fueron parestesias, náuseas, mareos, dolor abdominal, ataxia, convulsiones y confusión, por lo que requiere una supervisión médica muy rigurosa.

4/ Espasticidad

La espasticidad se define como un aumento de la resistencia al estiramiento muscular pasivo causado por una exageración del tono secundaria a una desinhibición central del arco reflejo miotático. Aproximadamente el 40-60% de todos los pacientes padecen espasticidad en grado variable. Es más frecuente y más marcada en las extremidades inferiores, sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad. En las formas secundaria-mente progresiva (SP) y primariamente progresiva (PP), supone un problema adicional al déficit motor(35,36).

Se debe a una degeneración o disfunción de los tractos específicos espinales que da lugar a una hiperexcitabilidad de las motoneuronas alfa, por la disminución de las vías inhibitorias. Las vías oligosinápticas o polisinápticas están fisiológicamente mediadas por el GABA, y su déficit produce una hiperactividad de los reflejos miotáticos. Aunque frecuentemente se debe a lesiones espinales, puede desarrollarse en pacientes con lesiones difusas en todo el neuroeje, lo que sugiere que su fisiopatología es mixta.

El incremento del tono muscular puede fluctuar espontáneamente, y en estadios pro-gresivos puede manifestarse con espasmos, particularmente al intentar caminar o por la noche, y en general suele incrementarse con el frío. Los espasmos pueden ser dolorosos (en flexión o extensión) y tan severos que impidan el sueño, la higiene personal o la se-destación en una silla de ruedas. En muchos enfermos la espasticidad es responsable de la fatigabilidad inducida por el movimiento y de la alteración del sueño (por los espasmos y por la dificultad para moverse en la cama durante la noche).

Las infecciones (especialmente las del tracto urinario y de úlceras de decúbito), el calor, la fiebre, el uso de interferones (especialmente en pacientes con EMSP), las


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retenciones vesicales e intestinales, la fatiga, el uso de prendas compresivas, el dolor articular, la ortesis inadecuada, y las posturas incorrectas y prolongadas pueden incre-mentar la espasticidad.

Antes de iniciar un tratamiento antiespástico debe considerarse la posibilidad de que ésta permita la marcha cuando la extremidad está parética (particularmente la extensión espástica de las piernas por el cuádriceps), por lo que su disminución excesiva puede empeorar la independencia funcional debido a la debilidad muscular. Por otra parte, la espasticidad disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y de úlceras por presión al mantener el tono muscular en los músculos paralizados.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento incluye eliminar o evitar factores que la incrementan (infec-ciones, estreñimiento, dolor, fiebre y úlceras por presión) y corregir o evitar las posturas que la incrementan, con lo que se previenen las complicaciones a largo plazo. Para ello se combinan medidas físicas y terapia farmacológica. La fisioterapia, los movimientos pasivos de los músculos y articulaciones, el frío y la hidroterapia tienen como finalidad prevenir las contracturas fijas. Los pacientes con espasticidad leve o moderada se pueden beneficiar de un tratamiento farmacológico, solo o en combinación con un programa diario de estiramientos. Cuando la espasticidad es más severa se evaluará la posibilidad de combinar fármacos, siendo la tolerabilidad de los mismos un factor limitante. La mayoría de las medicaciones antiespásticas pueden causar sedación del SNC. Por ello, se debe comenzar el tratamiento con dosis bajas, y aumentar gradualmente la dosis.

Baclofeno

Es el fármaco más utilizado, solo o en combinación con otros fármacos. Es un agonista del receptor GABA-B y actúa inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios y la transmisión sináptica a nivel de la médula espinal; con ello, produce una inhibición de la actividad de las motoneuronas gamma y disminuye la sensibilidad de los músculos espinales, reduciendo así la espasticidad y los calambres. También puede mejorar la vejiga espástica y el dolor crónico asociado a la EM.

El baclofeno oral es rápidamente absorbido y tiene una vida media de 3,5 horas. En su mayor parte se metaboliza por vía renal y el 15% se metaboliza por el hígado, por lo que se debe ajustar la dosis en los pacientes con alteración de la función renal y es reco-mendable una monitorización periódica de la función hepática.

La dosis debe ajustarse individualmente en función de la tolerancia y la respuesta clínica y funcional, por lo que, con el fin de evaluar la tolerabilidad y los efectos secun-darios, se debe comenzar con dosis de 5 mg/8 horas hasta alcanzar los 75-125 mg/día repartidos en 3 o 4 tomas. La sobredosis de baclofeno produce hipotonía, depresión respiratoria, hipotensión y coma.

Los efectos secundarios suelen ser transitorios y aparecen generalmente al inicio del tratamiento o al incrementar la dosis. Puede producir depresión del SNC (sedación, somnolencia, fatiga, mareo), síntomas neuropsiquiátricos (euforia, depresión, alucina-ciones, confusión), neurológicos (ataxia, temblor, nistagmo) y gastrointestinales (náu-

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seas, diarrea). Debe vigilarse el incremento de la debilidad de las extremidades espásticas, con posible efecto negativo sobre la deambulación. Un aspecto muy importante es que puede potenciar los efectos de los fármacos antihipertensivos.

La interrupción brusca del tratamiento con baclofeno puede dar lugar a rigidez mus-cular grave, confusión, parestesias, alucinaciones, fiebre, ansiedad, crisis epilépticas y ta-quicardia. Si se requiere su supresión brusca (intervenciones quirúrgicas, hemorragias digestivas, etc.), se deberá tratar con diazepam intravenoso o lorazepam, y si se decide no continuar con la medicación debe retirarse gradualmente a lo largo de varias semanas.

Tizanidina

Es un derivado de la imidazolina estrechamente relacionado con la clonidina. Actúa como agonista de los receptores centrales α-2 adrenérgicos y afecta a la liberación de aminoácidos excitadores (como glutamato) inhibiendo las vías facilitadoras espinales. Por otra parte, al inhibir la acción de la sustancia P en la médula espinal dorsal, causa un efecto analgésico y reduce los espasmos al disminuir las aferencias sobre el reflejo de estiramiento. Varios estudios han demostrado que posee una eficacia similar a la del ba-clofeno con menor debilidad muscular.

La tizanidina es bien absorbida y se metaboliza en el hígado, por lo que debe uti-lizarse con precaución en pacientes con disfunción hepática. La dosis inicial es de 2-4 mg/día hasta un máximo de 36 mg repartidos en 3 o 4 tomas. El máximo efecto sobre la espasticidad se obtiene alrededor de una semana después de iniciado el tratamiento, y el beneficio se mantiene al menos durante una semana tras su suspensión.

Los principales efectos secundarios son hipotensión arterial, sedación, somnolencia, mareos, sequedad de boca, alucinaciones y hepatotoxicidad. El efecto sobre la debilidad parece menor que con el baclofeno. Puede potenciar el efecto de agentes antihipertensi-vos, por lo que su asociación debe hacerse con precaución.

Benzodiacepinas

Estos fármacos mejoran la espasticidad reduciendo el tono muscular por tres mecanismos diferentes: suprimiendo los impulsos sensoriales desde los músculos y receptores cutá-neos, potenciando la acción del GABA e inhibiendo las vías descendentes excitatorias.

El clonazepam suele emplearse con frecuencia a dosis de 2-8 mg/día, pero el diaze-pam es la medicación antiespástica más antigua. Es bien absorbido y alcanza su pico en sangre en 1 hora. El 98% está ligado a proteínas y su vida media oscila entre 20 y 80 horas. Su metabolismo hepático produce metabolitos (nordazepam y oxazepam). Cruza la barrera placentaria y se excreta por la leche materna. Es un buen relajante muscular, pero a las dosis necesarias para reducir la espasticidad tiene unos efectos sedantes intensos que en muchos casos hacen imposible su utilización en el tratamiento de la misma. Por ello se suele prescribir a dosis bajas (10-20 mg/día) en combinación con otros agentes antiespásticos. Por su efecto sedante las benzodiacepinas están indicadas para evitar los espasmos nocturnos. La sobredosis puede provocar depresión respiratoria y coma.

Las benzodiacepinas pueden crear dependencia y somnolencia diurna, y su supre-sión brusca puede desencadenar un síndrome de abstinencia, con ansiedad, temblor,


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agitación, insomnio, manifestaciones psicóticas y convulsiones. La severidad de los sín-tomas del cuadro de abstinencia es dosis-dependiente.

Gabapentina

Es un inhibidor gabaérgico. Inicialmente fue sintetizada para mimetizar la estructura química del GABA, pero probablemente actúa en diferentes receptores cerebrales. Su mecanismo de acción es desconocido. En general es bien tolerada por la mayoría de los pacientes y alcanza el pico de concentración sérica después de 2-3 horas. No se une a proteínas y es excretada en su forma original por la orina. Algunos ensayos clínicos han demostrado que puede ser eficaz en el control de la espasticidad, especialmente en los espasmos nocturnos. La dosis recomendada varía entre 900 y 3.600 mg/día. Los efectos adversos más frecuentes son somnolencia, mareos, vértigos, nistagmo, diplopía, ataxia y fatiga.

Dantroleno

Es un relajante muscular de acción periférica que suprime en las fibras musculares la libe-ración de calcio desde el retículo sarcoplásmico, inhibiendo la excitación, la contracción y el proceso de acoplamiento. Se absorbe aproximadamente el 70% de la dosis oral. El pico de concentración sérica se alcanza después de 3-6 horas y es metabolizado por el hígado con la producción de un metabolito activo (5-hidroxidantroleno). La molécula es lipofílica y por ello atraviesa fácilmente membranas celulares, en particular la barrera pla-centaria. Al disminuir no sólo la espasticidad sino también la fuerza muscular, es más be-neficioso en pacientes en silla de ruedas con gran espasticidad y con dificultad de manejo en las extremidades que no hayan respondido a los fármacos habituales. Se inicia con una dosis de 25-50 mg/día con incrementos semanales hasta un máximo de 400 mg/día. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, náuseas, diarrea y vértigo, y su administra-ción prolongada puede ocasionar hepatotoxicidad grave (incluso con necrosis hepática) y reacciones pleuropericárdicas. La incidencia de hepatitis fulminante es del 0,3%. La función hepática debe comprobarse periódicamente pero, dado que la hepatotoxicidad es dependiente de la dosis y de la duración del tratamiento, esto frecuentemente limita el uso de este fármaco.

Clonidina

Este fármaco se utilizó primeramente como un agente antihipertensivo y actuaba sobre la tensión arterial disminuyendo el tono simpático por inhibición de las neuronas del locus ceruleus. En todo el SNC es un agonista alfa-2, por lo que puede mejorar la espasticidad debida a daño en la médula espinal. Habitualmente se utiliza combinada con otras me-dicaciones, como el baclofeno.

La clonidina se absorbe fácilmente y alcanza el pico de concentración plasmática después de 3-5 horas. Se metaboliza por el hígado y se excreta por la orina. Los efectos secundarios incluyen bradicardia, hipotensión, somnolencia, sequedad de boca, estreñi-miento, mareo, edema de tobillos y depresión. Debe vigilarse el riesgo de hipotensión

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y disautonomía en los pacientes con EM. Existen parches transdérmicos, que son tan eficaces como la vía oral y produce menos efectos secundarios.

Otros fármacos

Se han utilizado otros fármacos para el control de la espasticidad con respuesta clínica variable, como la metilprednisolona intravenosa periódica, la vigabatrina y la treonina. Los cannabinoides(17) pueden ser útiles en el tratamiento de la espasticidad y ofrecer un beneficio adicional de neuroprotección, pero todavía hay que valorar la dosis, la vía de administración y los efectos secundarios psiquiátricos y sobre el desarrollo fetal. Otros posibles fármacos son la mexiletina, la ciproheptadina (antagonista de la histamina y se-rotonina), los agonistas dopaminérgicos (espasmos nocturnos), el topiramato (espasmos diurnos) y el levetiracetam.

Si la monoterapia no es efectiva, una alternativa puede ser la combinación de fárma-cos con diferentes mecanismos de acción para intentar una respuesta adecuada.

Tratamientos locales

En casos seleccionados pueden proporcionar una relajación de músculos o grupos muscu-lares específicos, facilitando el estiramiento y el rango de movimiento en los ejercicios.

• Toxina botulínica. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina por los terminales presinápticos a nivel de la unión neuromuscular(37). Se inyecta en el músculo afecto y difunde aproximadamente 30 mm alrededor del sitio de inyección. Su efecto terapéutico aparece después de 24-72 horas, y el pico, en 2-4 semanas, finalizando nor-malmente en unos 2 o 3 meses, tras los cuales es necesaria una nueva administración si ha sido eficaz. La detección electromiográfica o por estimulación eléctrica puede servir para localizar músculos pequeños o profundos, en particular a nivel distal de las extremidades superiores.

Está indicada en la paraparesia y la monoparesia espástica moderada, en las que la espasticidad interfiere claramente con la marcha, en paresias graves con objeto de mejorar la higiene y manipulación del individuo y en los pacientes en los que la espas-ticidad no ha sido controlada adecuadamente con tratamiento oral. En pacientes con largo tiempo de evolución de EM y no ambulatorios, la inyección local de la toxina botulínica en los músculos espásticos aductores de la cadera puede permitir la higiene perineal, la cateterización uretral, sentarse y adoptar posiciones en la cama mucho más cómodas, así como reducir la frecuencia de espasmos. En pacientes con vaciado vesical incompleto, la inyección de toxina botulínica en el músculo del esfínter externo con control electromiográfico produce una mejoría significativa de la función vesical. La toxina botulínica se administra en los músculos seleccionados en 2 o 3 puntos, y a menudo en las extremidades inferiores se requieren grandes dosis (100-200 U por músculo). Se recomienda un máximo de 400 U por visita y no repetir su administra-ción antes de los 3 meses(37,38).

El desarrollo de anticuerpos a la toxina botulínica A puede inducir una resistencia a la terapia y ha estado ligado a la inyección de altas dosis de toxina, a inyecciones frecuentes y a una carga elevada de proteína en la preparación. Los efectos secundarios sistémicos


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Figura 3. Algoritmo de selección de pacientes: tratamiento de la espasticidad con baclofeno intratecal en esclerosis múltiple.

1. Espasticidad por daño en la médula espinal o daño cerebral debido a esclerosis múltiple

Paso 1: CRITERIOS DE INCLUSIÓN

SÍ

2. Espasticidad severa = escala de Ashworth ≥ 3Los pacientes presentan un aumento en el tono muscular que interfiere significativamente con los movimientos y/o el cuidado personal, y que se acompañan de espasmos muscularesCondiciones que pueden incrementar el riesgo de complicaciones asociadas a la inmovilidad:- Contracturas- Dislocaciones de cadera- Deformidades óseas- Úlceras por decúbito- Infecciones del tracto urinario

3. Pacientes con masa corporal suficiente para soportar la bomba

4. Los objetivos básicos son facilitar la movilización e higiene en pacientes dependientes, y mejorar la deambulación en aquéllos con menor discapacidad.Los pacientes, familiares y cuidadores deben estar de acuerdo con los objetivos del tratamiento, que se ajustarán de forma adecuada en cada paciente

5. Los pacientes, familiares y cuidadores deben estar motivados para lograr los objetivos del tratamiento y asegurar los cuidados que el seguimiento requiere

CONTINÚE CON EL PASO 2

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

1. Infecciones en el momento de screening

Paso 2: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

NO

2. Pacientes con antecedentes de alergia o hipersensibilidad al baclofeno oral

NO

CONTINÚE CON EL PASO 3

Paso 3: CONSIDERACIONES CLÍNICAS

Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión/exclusión serán elegibles para el test de screening en función de sus antecedentes previos: intervenciones quirúrgicas, respuesta oral a medicación antiespástica, historia de crisis, dolor, otros dispositivos similares, debilidad truncal y cervical, etc.

SÍPaso 4: TEST DE SCREENING

NO

STOP

Día 1Bolo 50 μg

Responde

Implante

Noresponde

Día 2Bolo 75 μg

Responde

Implante

Noresponde

Día 1Bolo 100 μg

Responde

Implante

Noresponde

Paciente no elegible para implante

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son raros y habitualmente leves y reversibles. Al contrario que la neurolisis química, la toxina botulínica no causa pérdida de sensibilidad ni disestesias. Debe usarse con precau-ción en los pacientes con trastornos de la unión neuromuscular y en los pacientes que estén tomando aminoglucósidos, ya que interfiere con la transmisión neuromuscular. Su inyección repetida puede producir atrofia muscular y debilidad muscular parcial.

• Agentes anestésicos locales. La lidocaína, la etidocaína y la bupivacaína son ejem-plos de agentes anestésicos locales que pueden administrarse por vía perineural o inyec-ción intramuscular. Producen un bloqueo de los nervios sensitivos y motores, de las fibras musculares y de la unión neuromuscular. El inicio de la acción es rápido y su duración varía de acuerdo con la solubilidad lipídica y con la afinidad proteica del anestésico (habitualmente unas pocas horas). Los efectos secundarios sistémicos incluyen estimu-lación del SNC, depresión cardiovascular y raramente reacciones de hipersensibilidad. Estos agentes son metabolizados por vía hepática y, por ello, hay que tener precaución en pacientes con fallo hepático. Debido a su corta duración, los anestésicos locales son utilizados para evaluar el beneficio de otros procedimientos locales de mayor duración o para facilitar la terapia.

• Neurolisis química. Produce un bloqueo del nervio por daño de las estructuras nerviosas. El fenol y el alcohol etílico son dos agentes químicos usados para estos proce-dimientos. Ambos producen desnaturalización de las proteínas y causan necrosis tisular. La destrucción es no selectiva y depende de la concentración química administrada. Aunque su efecto puede ser reversible, el daño en la microcirculación produce fibrosis perjudicando la regeneración axonal. Los demás efectos secundarios son locales: dolor durante la inyección y disestesia crónica. El efecto se inicia rápidamente, y la duración es muy variable (habitualmente más de 36 meses). Pueden realizarse tanto inyecciones perineurales como intramusculares. Este tratamiento puede ser útil en pacientes con espasticidad severa de los miembros inferiores, y se debe evitar su uso en localizaciones anatómicas donde haya riesgo de dañar nervios sensitivos por la posibilidad de producir disestesias crónicas.

• Baclofeno intratecal. El 20% de los pacientes con EM tienen intolerancia al baclo-feno o continúan con espasticidad a pesar de las dosis altas (125 mg v.o.). En dichos casos y cuando la espasticidad es marcada está indicado el baclofeno intratecal (Figura 3). Habitualmente se utiliza en pacientes de larga evolución con espasmos severos. En ellos proporciona un alivio del malestar y el dolor relacionados con la espasticidad y mejora la postura, el tono muscular y la capacidad de transferencia. Se administra por medio de un catéter intratecal colocado en la zona lumbar que va conectado a una bomba subcu-tánea con un reservorio para la medicación. Para asegurar que la medicación permanece estable, el intervalo máximo entre recargas es de 90 días. La bomba puede ser revisada y programada de forma no invasiva por medio de un ordenador externo. Las medidas de seguridad incluyen una alarma de volumen de reservorio y de batería baja. En la selec-ción de los pacientes hay que considerar que es un tratamiento invasivo y costoso con potenciales complicaciones, como la sobredosis, la infección y la posible salida brusca del mismo.

La administración de baclofeno intratecal permite conseguir concentraciones efectivas individualizadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) a dosis menores que la administra-ción oral. Antes de la implantación de la bomba se debe realizar un test de inyección de


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baclofeno intratecal por punción lumbar y evaluar su efecto en las siguientes 4-8 horas así como sus potenciales efectos secundarios. La dosis suele variar entre 25 y 50 µg. La eva-luación del efecto se realiza con la escala de Ashworth (Tabla 1). Los efectos secundarios más comunes después del test de baclofeno son náuseas y vómitos, sedación, hipotensión y retención urinaria. Las complicaciones más frecuentes después de la implantación de la bomba son colección de LCR, estreñimiento, cefalea, seroma, dehiscencia y fístula del LCR. La sobredosis se relaciona generalmente con errores del procedimiento y puede producir hipotensión, meningitis e insuficiencia respiratoria. La falta de eficacia puede estar ligada a errores del procedimiento, un reservorio vacío, malfuncionamiento del catéter y malfuncionamiento de la bomba. Las causas de malfuncionamiento del catéter pueden incluir rotura, migración subdural, salida y fibrosis en la punta. El malfuncio-namiento de la bomba es raro e incluye un fallo inesperado de la batería (habitualmente hay que cambiarla cada 5 años) y el cierre del rotor. El baclofeno intratecal es un trata-miento adyuvante de la terapia física seguro y efectivo, particularmente en la EM de larga evolución, y en los casos severos de espasticidad y dolor central resistente a medicaciones orales se ha utilizado la combinación de baclofeno (entre 5 y 1.200 µg/día) y morfina (entre 800 y 950 µg/día).

• Cirugía. Es un tratamiento invasivo e irreversible que se reserva como última op-ción cuando los tratamientos anteriores hayan fracasado y no alivien los síntomas. Se han realizado con resultados variables la electrocoagulación estereotáxica del globo pálido, tálamo o cerebelo, la estimulación cerebelosa, la cordectomía y la mielotomía. También se han publicado algunos resultados positivos con las neurectomías del nervio obturador y la rizotomía posterior selectiva. Las tenotomías, el alargamiento del tendón de Aquiles y la artrodesis son procedimientos irreversibles que se utilizan cuando hay anquilosis articulares con limitación funcional grave de las articulaciones.

• Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). La neuroestimulación se realiza con un generador electrónico que emite pulsos de frecuencia e intensidad bajas transmitidos por electrodos(38). En el TENS la estimulación se produce desde la super-ficie cutánea y es percibida por el paciente desde el lugar subyacente como sensación de burbujeos o de contracciones fibrilares. Suele mantenerse entre 60 minutos y varias horas al día. Puede producir irritación cutánea o reacciones alérgicas. No se debe aplicar en regiones hemorrágicas. Está contraindicado en pacientes portadores de marcapasos y en embarazadas. En algunos estudios esta técnica no parece ser efectiva para reducir la espasticidad, pero aplicaciones de 8 horas diarias pueden ser de utilidad en pacientes con dolor y espasmos musculares.

Tabla 1. Escala de Ashworth para la espasticidad

0 Sin aumento de tono

1 Ligero aumento del tono

2 Incremento moderado del tono. Se completa el arco de movimiento

3 Incremento marcado. Difícil completar el arco

4 Contractura permanente con fijación en flexión o extensión

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5/ Temblor

La ataxia y el temblor están presentes en alrededor del 80% de los pacientes con EM en algún momento de la evolución de su enfermedad(39). Habitualmente aparecen en asocia-ción con otros síntomas de EM y su severidad se correlaciona con el grado de disartria, dismetría y disdiadococinesia. Las lesiones que pueden causar ataxia y temblor invo-lucran a la sustancia blanca cerebelosa y sus núcleos, a los tractos aferentes cerebelosos (córtex frontal y parietal y vías corticocerebelosas pontinas) y a las conexiones cerebelosas (núcleo rojo y tálamo).

Suele resultar difícil discriminar en qué proporción la incoordinación está producida por la alteración del cerebelo o sus conexiones o por otros factores frecuentemente aso-ciados como la paresia, la espasticidad, el defecto de la propiocepción o las alteraciones visuales.

No hay ningún protocolo de tratamiento con eficacia demostrada, por lo que es necesario valorar en cada paciente el efecto de los fármacos, terapias rehabilitadoras y tra-tamientos quirúrgicos disponibles. Está indicado tratar el temblor cuando es una secuela incapacitante aunque en la mayoría de los casos la respuesta a la medicación sea escasa.

• lsoniazida. Puede mejorar el temblor al inhibir la actividad de la GABA-aminotrans-ferasa, lo que da lugar a un incremento de la concentración de GABA en el SNC aunque no se haya encontrado una correlación entre sus niveles en el LCR y la respuesta clínica. Se ha descrito una reducción del temblor postural pero no del intencional. Se puede co-menzar con 300 mg/día e incrementar la dosis cada 3 días en 300 mg hasta un máximo de 1.200 mg. Deben administrarse simultáneamente 100 mg/día de piridoxina.

Sus principales efectos adversos son hepatotoxicidad y polineuropatía. Puede incre-mentar la debilidad y la fatiga. Otros efectos secundarios incluyen somnolencia, fiebre, rash, náuseas, disfagia e incremento de las secreciones bronquiales.

• Betabloqueantes. Aunque son tratamientos de referencia del temblor esencial, su eficacia en la EM es mucho más limitada. Están especialmente indicados en aquellas situaciones que aumentan con el estrés, pero sus efectos depresores sobre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial limitan su aplicación. Los más utilizados son el propanolol, el metoprolol, el nadolol y el sotalol.

• Ondansetrón. Es un antagonista 5-hidroxitriptamina-3 que en algunos casos parece haber mejorado el temblor cerebeloso con 8 mg intravenosos.

• Primidona. Probablemente actúa a través de su metabolismo hepático a fenobarbi-tal. La dosis diaria de 25-50 mg puede reducir el temblor en algunos pacientes, pero suele provocar simultáneamente sedación y un incremento de la paresia.

• Benzodiacepinas. Incrementan la acción del sistema GABA. El fármaco más uti-lizado es el clonazepam, que se inicia con dosis de 0,5 mg/día hasta un máximo de 3 mg/día. Los efectos sedantes y de relajación muscular son las limitaciones principales para el empleo de este fármaco. El diazepam (5-15 mg/día) también se puede utilizar en el tratamiento del temblor.

• Anticolinérgicos. El trihexifenidilo (4-10 mg/día) y el biperideno (4-8 mg/día) se han utilizado con resultados muy variables en caso de fracaso de tratamientos anteriores.


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Sus efectos secundarios son sequedad de boca, estreñimiento, incontinencia urinaria y bradicardia.

• Otros tratamientos. Se han utilizado con variable eficacia la carbamazepina (600 mg diarios), el baclofeno intratecal, la glutetimida (750-1.250 mg diarios), el etanol (in-yecciones intravenosas de 50 mL al 10%), la acetazolamida, la amitriptilina (25-75 mg/día), la gabapentina (300-600 mg 3 veces al día hasta un máximo de 3.600 mg diarios), el topiramato, el levetiracetam, el oxitriptán y los cannabinoides(31,40).

Las opciones quirúrgicas en el tratamiento del temblor son la talamotomía estereo-táxica y la estimulación cerebral profunda:

• La talamotomía estereotáxica se realiza para el tratamiento del temblor intratable e incapacitante en pacientes de larga evolución. Se suele hacer previamente un registro de la actividad neuronal responsable del temblor(41,42). Es una cirugía irreversible, con destrucción de la porción medial del núcleo ventrolateral del tálamo contralateral al temblor. Los resultados mejoran más el temblor que la ataxia, con resultados que varían, según los autores, entre el 25% y el 80%. Este amplio rango en la mejoría probablemen-te se relaciona con las diferentes causas del temblor en función de la localización de las lesiones. El temblor recurre en el 20% de los casos dentro de los siguientes 12 meses del tratamiento, y entre un 25 y 70% de los pacientes necesita rehabilitación funcional des-pués de una talamotomía. La incidencia de complicaciones alcanza el 30-45%, y las más frecuentes son deterioro de la marcha, hemiparesia y disartria (sobre todo, esta última, cuando el procedimiento es bilateral). También han sido descritas epilepsia, alteraciones sensitivas, disfagia, alteraciones vesicales, confusión, depresión, letargia, somnolencia, síndrome frontal, hemorragia cerebral, hematoma subdural e infección. El riesgo de que la cirugía desencadene un brote es de un 10%. Debido a estos efectos secundarios, existe consenso en que sólo los pacientes estables y con buen estado neurológico han de ser candidatos a la talamotomía y que ésta nunca debe ser bilateral porque la talamotomía bilateral conlleva una elevada incidencia de disartria grave(42).

• La estimulación cerebral profunda puede usarse en el tratamiento del temblor intrata-ble farmacológicamente(43) aunque la experiencia disponible en EM es muy escasa. El elec-trodo activo se sitúa habitualmente en el núcleo ventromedial del tálamo, pero también se puede colocar en otros núcleos en los que los electrodos intraoperatorios detecten mayor actividad inhibitoria del temblor. La porción superior del núcleo ventral controla mejor el temblor proximal, y su porción inferior, el temblor distal. La colocación del electrodo puede ser unilateral o bilateral. La estimulación mediante electrodos es ventajosa respecto a la talamotomía, porque es reversible al no destruir ningún núcleo, y además es posible modificar las variables de funcionamiento del estimulador según la respuesta del pacien-te(43-45). Se recomienda realizar la estimulación en el hemisferio dominante, incluso si el miembro no dominante tiene mayor temblor. Aunque algunos autores describen mejoría del temblor en el 70%, los resultados son variables. Su complicación más frecuente (y reversible cuando se reduce o se elimina la estimulación) es el posible empeoramiento de una disartria preexistente, sobre todo en casos de estimulación bilateral. Otros efectos se-cundarios son infección, hematomas debidos a la cirugía, parestesias, desequilibrio, debili-dad transitoria de los miembros inferiores, crisis epilépticas y disfagia. Por su reversibilidad y capacidad de modular la estimulación de acuerdo con la sintomatología del paciente es una alternativa atractiva para los pacientes con EM.

29


La estimulación talámica es más costosa que la talamotomía, requiere personal al-tamente cualificado y necesita visitas de seguimiento para el ajuste de los parámetros. Tras la cirugía hay un riesgo de exacerbación del 20%, y el factor más importante de la eficacia a largo plazo es la disponibilidad de médicos y enfermeras expertas en los ajustes del estimulador. Las indicaciones para la estimulación talámica posiblemente podrían extenderse a pacientes de EM con menor discapacidad, en los cuales la mejoría funcional tras la cirugía debería ser mayor, pero todavía se requiere una cuidadosa selección de los pacientes.

Criterios de selección para la estimulación talámica

• Temblor secundario a lesiones precerebelosas, cerebelosas o postcerebelosas identifi-cadas clínicamente o por imagen. El temblor no estará asociado con una pérdida signifi-cativa de sensibilidad o debilidad motora en la extremidad superior.

• Ausencia de alteraciones significativas en el lenguaje o en la deglución.• El temblor deberá ser un factor importante en la discapacidad del paciente (si se

reduce el temblor, debería haber una mejoría significativa en la calidad de vida). • No tener una exacerbación significativa de la EM en los 6 meses previos.

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33

[ Índice ]{ Alteraciones esfinterianas

y sexuales }

Alteraciones esfinterianas urinarias en la esclerosis múltiple1/ Fisiología de la micción2/ Frecuencia de las alteraciones miccionales en la esclerosis múltiple3/ Clínica miccional4/ Estudio diagnóstico5/ Tipos de disfunción vesical6/ Tratamiento7/ Alteraciones intestinales

Alteraciones sexuales1/ Introducción2/ Fisiología de la sexualidad3/ Prevalencia4/ Alteraciones propias de la mujer5/ Alteraciones propias del hombre6/ Estudio diagnóstico7/ Tratamiento de la disfunción sexual en la esclerosis múltiple

Bibliografía

Autores: Guillermo Navarro Mascarell1, Soledad Pérez Sánchez1

Editores: Óscar Fernández y Fernández2, José Carlos Álvarez Cermeño3

1 Servicio de Neurología. Unidad de Enfermedades Desmielinizantes. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

2 Servicio de Neurología. Instituto de Neurociencias Clínicas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

3 Servicio de Neurología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


34

Resumen

La EM se presenta fundamentalmente en la franja de edad de entre los 20 y los 40 años,

siendo más frecuente en la mujer, en plena época fértil, de máxima actividad sexual de los

pacientes y mayor relación social, por lo que una alteración en la esfera sexual o esfinteriana

repercute de forma importante en la calidad de vida de los pacientes.

Las alteraciones esfinterianas y sexuales son síntomas muy frecuentes que, por razones ana-

tómicas, se presentan de forma conjunta en muchos pacientes.

Las alteraciones esfinterianas se deben tratar adecuadamente para mejorar la calidad de

vida de los pacientes y para prevenir la patología, fundamentalmente renal, con grave reper-

cusión en el estado de salud de los pacientes.

La disfunción sexual es una afectación muy poco estudiada y, por tanto, muy poco tratada,

entre otros factores, porque los pacientes no suelen referir esta alteración.

Ambos sexos comparten una serie de limitaciones en la actividad sexual derivadas de la

propia enfermedad, así como una sintomatología propia de cada sexo.

Actualmente existen diversas alternativas terapéuticas eficaces para tratar la mayoría de

las alteraciones esfinterianas y parte de las disfunciones sexuales, y están en investigación otros

tratamientos.

Con este trabajo pretendemos abordar de una forma práctica y sencilla esta clínica, con

objeto de que sirva para que el neurólogo trate gran parte de las alteraciones sexuales. Lo

reseñado aquí es producto, en gran medida, de la experiencia acumulada durante más de

20 años en una consulta especializada de trastornos esfinterianos y sexuales que se desarrolla

en nuestra Unidad de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Universitario Virgen Ma-

carena de Sevilla.

35

[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]

Alteraciones esfinterianas urinarias en la esclerosis múltiple

Las alteraciones esfinterianas urinarias cobran una gran importancia en la esclerosis múl-tiple (EM), fundamentalmente por cuatro motivos:

1.º La elevada frecuencia de estos síntomas, que alcanza hasta el 70-80% de los pa-cientes. Estos síntomas son más frecuentes conforme avanza la enfermedad.

2.º La enorme repercusión que tienen en la calidad de vida de los enfermos, ya que limitan de forma extraordinaria su vida, sobre todo en el ámbito de las relaciones socia-les, dado el temor del paciente a sufrir un escape de orina en un espacio público, por lo que planifica sus actividades condicionado por la existencia de un baño, sin mencionar la incidencia en la autoestima del paciente si sufre un episodio de incontinencia, funda-mentalmente en público.

3.º Pueden interferir en la actividad sexual, sobre todo en las mujeres, que, como es sabido, sufren en mayor medida la enfermedad.

4.º De no tratarse adecuadamente, estas alteraciones urinarias pueden comportar gra-ves complicaciones urológicas, que en el peor de los casos podrían llegar a la insuficiencia renal, aunque actualmente, por fortuna, esto no sucede prácticamente nunca.

La Figura 1 aporta una idea general de la frecuencia de las alteraciones esfinterianas y sexuales.

Figura 1. Frecuencia de las alteraciones esfinterianas y sexuales en la esclerosis múltiple.

Alteraciones sexuales

Incontinencia fecal

Estreñimiento

Alteraciones urinarias

0 10 20 30 40 50 60 70 80


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1/Fisiología de la micción

La micción se divide en dos fases: el llenado y el vaciado de la vejiga urinaria.

Grosso modo, existen tres cen-tros del sistema nervioso central (SNC) implicados en el control de la micción que se hallan en la re-gión frontal, en la protuberancia y a nivel medular bajo. Las raíces que intervienen en el proceso de recibir información de la fase de llenado de la vejiga y de transmitir la or-den para el vaciado son las dorsales bajas, lumbares y sacras, que con-forman los nervios hipogástrico, pélvico y pudendo, por los que se recibe la información en la fase de llenado y se transmiten las órdenes para el vaciado.

Para la fase de llenado el esfínter uretral está contraído, lo que impi-de el escape de orina, mientras que la vejiga se distiende con la entrada de orina por los uréteres, dependiendo de la velocidad de distensión de la vejiga o del volu-men alcanzado. Por los nervios antes mencionados llega la información del deseo miccional a nivel del SNC y procedemos de forma voluntaria a la fase de vaciado, que consiste en la contracción del detrusor al mismo tiempo que relajamos el esfínter uretral para permitir la salida de la orina por la uretra (Figura 2).

2/Frecuencia de las alteraciones miccionales en la esclerosis múltiple

Como hemos mencionado anteriormente, la frecuencia de la sintomatología urinaria es muy elevada: alcanza al 70-80%(1,2) de los pacientes, sobre todo a los que llevan más de 10 años de evolución; en algunas series, la frecuencia llega incluso al 90%(3).

Al inicio de la enfermedad, como una manifestación más de un primer brote, la in-cidencia es del 5-10%, y como único síntoma inicial de la enfermedad se considera que puede aparecer en el 1-2%.

Figura 2. Inervación de la vejiga.

Cadena simpática

Trígono

D XI

D XII

L I

L II

L III

S I

S IV

S II

S III DetrusorGangliosautonómicos

Esfínter externoNervio pudendo

Nervio hipogástrico

Nervio pélvico

Ganglio mesentérico inferior

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3/Clínica miccional

Los síntomas urinarios, que pueden ser muy variados, abarcan desde un mero aumento de la frecuencia urinaria hasta dificultad para iniciar la micción.

En general, se distinguen tres tipos de síndromes(1) dentro de la clínica miccional:• Síndrome obstructivo.• Síndrome irritativo.• Síndrome mixto. El síndrome obstructivo, cuyo paradigma podría corresponder al síndrome prostáti-

co, se produce por el aumento de la presión a nivel uretral.El síndrome irritativo es característico de las vejigas neurógenas.El síndrome mixto presenta síntomas de los dos anteriores de forma combinada.La clínica de cada uno de ellos se puede ver en la Tabla 1.Un síntoma poco frecuente, no incluido entre los anteriores síndromes, es la inconti-

nencia urinaria de esfuerzo, también llamada de estrés, que es la que se produce al toser, reír, estornudar, coger peso o simplemente al ponerse de pie, en el caso más intenso; es característica de las mujeres y obliga a descartar alguna alteración del aparato genitouri-nario. Otro síntoma todavía menos frecuente es la alteración del deseo miccional. En este caso, la sensación no es la habitual sino que el paciente interpreta una sensación en el hipogastrio, que suele ser una especie de sensación de peso o distensión, como deseo miccional.

Tabla 1. Tipos de disfunción vesicalTipos de

disfunción vesical

Frecuencia Características Localización de la lesión Síndrome asociado

Vejiga hiperrefléxica 58,8%

• Vejiga contraída• Aumento de la presión• Capacidad disminuida• Contracciones del detrusor

involuntarias o mal inhibidas

• Por encima de la protuberancia (centro pontino de la micción)

Síndrome irritativo

Vejiga hiporrefléxica 19,6%

• Vejiga distendida• Disminución de la presión• Capacidad aumentada• Escasa contractilidad

• A nivel de S2-S4 en la médula o en las raíces nerviosas

Síndrome obstructivo

Disinergia vesico-esfinteriana

• Falta de sincronización entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter urinario

• Al inicio o durante la micción• Asociada o no a cualquiera

de las anteriores

• Entre el centro pontino de la micción y S2-S4 medular


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4/Estudio diagnóstico

En primer lugar, para llegar al diagnóstico del trastorno vesical que provoca la clínica miccional hay que realizar una pequeña historia clínica centrada en los síntomas urina-rios que padece el paciente, en relación con los referidos anteriormente, para intentar aclarar qué síndrome miccional presenta. Como es obvio, el estudio debe ser individua-lizado en cada paciente y será más o menos amplio según las circunstancias particulares: edad, sexo, clínica miccional, grado de discapacidad, etc.

En nuestra unidad le facilitamos al paciente una hoja que ha de cumplimentar con el horario y el volumen de orina de todas las micciones realizadas durante las 24 horas del día y en la que ha de especificar si ha tenido escapes de orina y la hora del escape. Esta hoja tiene que rellenarla el mismo día de la semana siguiente, ya que es una forma prácti-ca y objetiva de conocer la clínica del paciente, además de preguntarle de forma concreta sobre todos los síntomas urinarios que no se recogen en la hoja que cumplimenta.

En segundo lugar, hay que realizar una analítica general, que incluya un análisis de orina, para conocer la función renal y descartar una posible infección urinaria, ya que en la EM hay un 15-20% de infecciones urinarias que cursan de manera subclínica para los pacientes, pero que pueden estar influyendo en el comportamiento de la vejiga urinaria. También se puede realizar una ecografía abdominal.

En tercer lugar, y como exploración complementaria fundamental para estudiar las alteraciones vesicales que se producen en esta enfermedad, así como otras neurológicas, se puede realizar una urodinámica.

La urodinámica nos permite estudiar las dos fases de la micción, la de llenado y la de vaciado vesical, mediante la flujometría, la cistomanometría y el perfil de presión uretral, que son las tres fases de las que se compone el estudio urodinámico.

Dada la importancia de esta técnica, considero oportuno describir someramente en qué consiste la misma de forma práctica:

El paciente orina en un recipiente conectado con un ordenador que mide distintas va-riables, como el tiempo de micción, la máxima presión del chorro miccional, el volumen, etc. Una vez finalizada la micción de forma voluntaria, se sonda al paciente, se mide el residuo miccional y por la sonda se rellena la vejiga habitualmente con suero fisiológico. Se observa la capacidad vesical, el tono del detrusor o si se producen contracciones in-voluntarias del detrusor de la vejiga, etc., y en la última fase, mientras se va retirando la sonda vesical, se objetiva la presión a nivel uretral. Además, la urodinámica nos permite observar la sincronía entre la contracción de la vejiga y la apertura del esfínter uretral, para la fase de vaciado vesical, como ya hemos comentado en el apartado de la fisiología de la micción.

Actualmente se está utilizando de forma generalizada la ecografía abdominal con me-dición del residuo post-miccional, para cuantificar el residuo y valorar si el paciente pre-senta una vejiga neurógena ya establecida y la posible repercusión renal de la disfunción vesical. La medición del residuo es muy importante para decidir la actitud terapéutica a seguir, como veremos posteriormente. Esta técnica, al ser menos agresiva, está desplazan-do a los estudios urodinámicos.

39


También en ocasiones, aunque no suele ser habitual en los pacientes afectos de EM, dada la edad de presentación de la enfermedad, hay que realizar estudios urológicos espe-cíficos. Ello es más necesario en hombres mayores de 50 años, en los que hay que descar-tar que pueda existir asociada una hipertrofia de próstata que influya en las alteraciones esfinterianas y, como hemos comentado anteriormente, en la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres.

5/Tipos de disfunción vesical

Antes de comenzar a explicar cómo se tratan las alteraciones urinarias en la EM, hemos de hacer referencia a las distintas disfunciones de la vejiga que podemos encontrar en la EM, dada su implicación en el tratamiento, y que guardan relación con el lugar donde se sitúa la lesión provocada por la EM (Tabla 2).

En nuestra serie(2) la distribución del tipo de vejiga es similar a la de los estudios uro-dinámicos clásicos(4-6).

6/Tratamiento

Los objetivos del tratamiento deben ser normalizar las fases de llenado y vaciado vesical, aumentando la capacidad de almacenamiento de la vejiga, realizando un vaciado com-pleto de la vejiga y evitando el residuo post-miccional, normalizar la frecuencia urinaria y restaurar la continencia de la vejiga. Con todo esto se pueden prevenir complicaciones urogenitales como las infecciones urinarias de repetición, el daño del tracto superior uri-nario, la pielonefritis, la litiasis vesical o renal y la alteración de la función renal.

Tabla 2. Síndromes miccionales

Tipos de síndromes miccionales Características clínicas

Síndrome obstructivo

• Disuria• Chorro urinario débil• Cortes del chorro miccional• Goteo postmiccional• Nicturia • Retención urinaria

Síndrome irritativo• Urgencia miccional• Frecuencia urinaria aumentada• Incontinencia urinaria

Síndrome mixto • Combinación de los dos anteriores


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Para prevenir posibles complicaciones urinarias, es muy importante tomar una can-tidad adecuada de líquido a lo largo de todo el día –alrededor de 2 litros–. Hay que des-echar la idea muy extendida entre los pacientes de restringir el consumo de líquidos para evitar los escapes urinarios, ya que al disminuir la ingesta de líquidos lo que podemos conseguir es un mayor número de infecciones urinarias, que ocasionarían más inconti-nencia urinaria además de las molestias propias de las cistitis.

Por otra parte, en pacientes con pro-pensión a sufrir infecciones urinarias de repetición, una medida clásica, aunque no bien estudiada, es acidificar la orina me-diante la ingesta de vitamina C, ya que los gérmenes se desarrollan con mayor facili-dad en un medio alcalino, mientras que el medio ácido dificulta su crecimiento.

Por norma general, las infecciones uri-narias se deben tratar cuando presentan síntomas, aunque un síntoma puede ser el aumento de la espasticidad de los miembros inferiores o determinadas alteraciones ana-líticas con antibioterapia específica según el antibiograma; por el contrario, no siempre un urocultivo positivo debe ser tratado con antibioterapia específica, ya que muchas bac-teriurias no van a ocasionar problemas. Por

otra parte, el tratamiento preventivo de forma regular y periódica de las infecciones urinarias de repetición con un determinado antibiótico no es un método aceptado por todos los autores, aunque se sigue practicando en muchos casos.

Hay que tener presente que muchos fármacos pueden alterar la micción y, por lo tanto, ocasionar síntomas urinarios. Entre los fármacos más empleados que pueden mo-dificar la fisiología miccional se encuentran los que aparecen en la Tabla 3.

Para evitar o disminuir los síntomas urinarios también se pueden realizar medidas higiénico-dietéticas como llevar ropa no muy ajustada y fácil de quitar, la mencionada acidificación de la orina, evitar el consumo de alcohol, estimulantes y especias, ingerir abundantes líquidos durante el día, procurando no beber en las 3 horas antes de acostarse para disminuir el número de micciones nocturnas, realizar micciones frecuentes de forma periódica, como máximo cada 3 horas, adelantándose a la urgencia e incontinencia uri-naria. Si se realiza todo lo anterior de forma constante se podrá conseguir orinar de forma regular. En caso de que no se tenga deseo miccional, se pueden utilizar pequeños “trucos” para desencadenar la micción, como pellizcarse en la parte interna y superior del muslo, tirar del vello púbico o estimular el esfínter anal. Para ayudar a completar el vaciado vesical se emplea la maniobra de Credé, que consiste en apretar con fuerza el hipogastrio para aumentar la presión abdominal, y realizar ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico. La maniobra de Credé no se debe emplear si existe un aumento de la presión uretral y una posible insuficiencia del esfínter ureteral, pues en tales casos podría ocasionar reflujo urinario desde la vejiga al riñón.

Tabla 3. Fármacos modificadores de la fisiología miccional

Diuréticos Furosemida

Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina)

Anticolinérgicos Tolterodina

Alfabloqueantes Alfuzosina

Betabloqueantes Propranolol

Antipsicóticos Haloperidol

Antiparkinsonianos Levodopa

Antidiarreicos Loperamida

Antagonistas del calcio Flunarizina

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Para tratar la nicturia grave, sobre todo si éste es prácticamente el único o preponde-rante síntoma urinario de la enfermedad, y que no permite el descanso del paciente por repetidas interrupciones del sueño debido a las micciones, se puede emplear la desmo-presina(7), en forma de inhalador nasal, que en nuestro medio es poco utilizada debido a los posibles efectos secundarios, que fundamentalmente consisten en hiponatremia y trastornos de osmolaridad.

Para tratar los síntomas de la vejiga hiperrefléxica, por otro lado la más prevalente en la EM, se emplean los anticolinérgicos(8,9), el más usado de los cuales probablemente hoy en día es la tolterodina (Urotrol® o Detrusitol®), actualmente en una sola toma diaria de 4 mg. Además, también se utilizan, pero en mucha menor medida, la oxibutinina (Ditro-pan®), probablemente más eficaz pero con un mayor número de efectos secundarios, y el cloruro de trospio (Uraplex®). Estos medicamentos provocan fundamentalmente como efectos secundarios sequedad de mucosas, boca y ojos primordialmente, alteración visual y estreñimiento. El último fármaco que ha salido al mercado para la vejiga hiperrefléxica es la solifenacina 5 mg (Vesicare®), en dosis única diaria.

Para la vejiga hiporrefléxica no existe en la actualidad ningún fármaco especialmente indicado, ya que se retiró del mercado español, hace ya algunos años, el betanecol (Myo-Hermes®), que, aunque de eficacia limitada, en nuestra experiencia sí mejoraba los sínto-mas de este tipo de vejiga en algunos casos. En esta alteración vesical se puede utilizar el sondaje intermitente, que comentaremos posteriormente.

La disinergia vesico-esfinteriana se puede tratar con alfabloqueantes como alfuzosina, terazosina, doxazosina, etc., y anteriormente también se ha utilizado la nicergolina.

En caso de que la terapia anterior no fuera efectiva o persistiera un residuo post-miccional elevado, siempre por encima de 100 cm3, se puede emplear el autocateterismo intermitente, que consiste en realizar el sondaje por parte del propio paciente tras una micción espontánea, para lo que se requiere una aceptable habilidad manual, varias veces al día para así eliminar el residuo, vaciando totalmente la vejiga. El número de ocasiones que se tenga que realizar el cateterismo vendrá determinado por el residuo miccional. Se suele realizar el autosondaje 2 o 3 veces al día inicialmente, una de ellas siempre antes de iniciar el sueño nocturno (Tabla 4).

Esta técnica es muy importante, ya que en ocasiones es el único tratamiento eficaz para mejorar la clínica miccional que provoca la vejiga neurógena en EM. Su objetivo es:

• Evitar la sobredistensión vesical.• Vaciar regularmente la vejiga, con lo que se eliminan los gérmenes con mayor rapi-

dez de la que se reproducen y disminuyen las infecciones urinarias.Empleando esta técnica de forma regular y constante podemos observar cómo dismi-

nuye el residuo tras la micción. En la actualidad contamos con sondas lubrificadas en su totalidad, llamadas de baja fricción. Algunas precisan el contacto con agua, con lo que la fricción con el epitelio de la uretra se reduce de forma espectacular y también disminuyen de una manera muy importante las clásicas complicaciones de las sondas convencionales, como las uretritis, las estenosis uretrales y la epididimitis en los hombres.

En nuestra experiencia, cuando el paciente aprende de personal sanitario especial-mente formado para ello, los resultados son excelentes.

En este punto, hemos de comentar que en general los hombres no siguen adecuada-mente esta terapia, y en cambio las mujeres la practican de forma correcta y constante.


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El autosondaje se puede realizar de pie, en decúbito o sentado en el caso de los hombres, y normalmente se realiza en sedestación o en bipedestación en las mujeres e inicialmente con la ayuda de un espejo para identificar la localización de la uretra.

Si estas alternativas terapéuticas no son eficaces o no se pueden realizar –como es el caso del autosondaje, aunque algunas pacientes sorprendentemente son capaces de practicar esta técnica, a pesar de presentar una clara discapacidad en los brazos–, se puede recurrir al uso de colectores conectados a una bolsa en el caso de los hombres, o bien al empleo de pañales absorbentes en ambos sexos. Hoy en día el uso de una sonda vesical permanente no se recomienda en general debido a los múltiples proble-mas que puede acarrear, como infecciones urinarias, uretritis, gran interferencia en la esfera sexual, etc., y sólo se utilizan en algunos casos en que no se puede ofrecer otra alternativa terapéutica.

En algunos casos se pueden realizar esfinterotomías, que consisten en realizar una incisión para disminuir la presión del esfínter, y cistotomía suprapúbica.

Para finalizar, comentaré algunas terapias que pueden ayudar a mejorar la patología urinaria en EM, pero que en nuestro país no se suelen aplicar:

• La infiltración de toxina botulínica de tipo A a nivel vesical para la vejiga hiperre-fléxica o hiperactiva, que tiene una limitación importante porque hay que realizarla por vía endoscópica uretral y se tiene que repetir la aplicación cada cierto tiempo, pero a veces su efecto puede durar hasta 6-9 meses.

• La neuroestimulación vesical, que consiste en colocar un neuroestimulador conec-tado a las raíces sacras, primordialmente S3, que emita un estímulo para la contrac-ción de la vejiga.

Tabla 4. Tratamiento de las alteraciones urinarias

Medidas higiénico-dietéticas

• No llevar ropa ajustada• Acidificación de la orina (vitamina C)• Evitar consumo de alcohol, estimulantes y especias• Ingerir abundantes líquidos

• No beber en las 3 horas previas al sueño nocturno• Realizar micciones periódicas frecuentes• Maniobra de Cedré • Realizar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico

Tratamiento médico

Nicturia Desmopresina en inhalación nasal

Vejiga hiperrefléxica • Tolterodina 4 mg (dosis única diaria)• Oxibutinina• Cloruro de trospio• Solifenacina

• Autocateterismo intermitente• Colectores conectados a bolsa• Pañales absorbentes

Vejiga hiporrefléxica Betanecol (retirado del mercado español)

Disinergia vesico-esfinteriana

• Alfuzosina• Doxazosina

Otras terapias

• Infiltración de toxina botulínica de tipo A• Neuroestimulación vesical

• Esfinterotomía• Cistostomía suprapúbica

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En la práctica diaria, a muchos pacientes, cuando presentan alteraciones esfinterianas urinarias, sobre todo si la clínica miccional es irritativa, se les indica un tratamiento con anticolinérgicos, mayoritariamente tolterodina 4 mg en dosis única diaria, y se valora la respuesta. Si el paciente no mejora o presenta infecciones urinarias de repetición, se aconseja la práctica de ecografía abdominal con medición del residuo post-miccional, ya que la existencia y cantidad del residuo nos determinarán la actitud terapéutica a seguir, valorando la posibilidad del autocateterismo intermitente si el residuo es mayor de 100 mL. Si la sintomatología urinaria es de tipo obstructiva se puede emplear terapia alfabloqueante, aunque hay que destacar que un mismo síntoma urinario puede ser de-bido a diversas disfunciones vesicales, por lo que en esta situación muy probablemente estaría indicada la realización de un estudio urodinámico, que nos puede informar ade-cuadamente de la alteración vesical que presenta el paciente y, consecuentemente, del tratamiento a instaurar. No debemos olvidar que, según la edad del paciente, habría que descartar un posible prostatismo en los hombres.

7/Alteraciones intestinales

Los trastornos del tránsito intestinal son también muy frecuentes en esta enfermedad, aunque en general se les presta escasa atención. Consisten fundamentalmente en estre-ñimiento e incontinencia fecal. Aunque el estreñimiento puede ser muy molesto para el paciente, es la incontinencia fecal lo que realmente altera la vida del paciente, ocasionán-dole un aislamiento social evidente.

La frecuencia de esta disfunción, que es también muy alta y suele aumentar a lo largo de la evolución de la enfermedad, se estima, según diversas series, entre el 40%(10) y el 68%(11) en lo que respecta al estreñimiento, y hasta en un 25%(12) en la incontinencia fecal y de forma muy esporádica hasta el 50%(11).

Esta disfunción se relaciona con los trastornos esfinterianos urinarios(13), con el tiem-po de evolución de la enfermedad y con el grado de discapacidad valorado con la EDSS (expanded disability status scale)(12).

La disfunción intestinal viene determinada fundamentalmente por el enlenteci-miento del tránsito intestinal y la pérdida o disminución del reflejo gastrocólico, con-sistente en el aumento de la motilidad del colon tras la ingesta alimentaria. Y aunque se pueden realizar diversas exploraciones diagnósticas, como los estudios manométricos en el recto o estudios del peristaltismo intestinal, en la práctica habitual no se suele recurrir a ellas, ya que en general no aportan información relevante para el tratamiento. No obstante, no quisiéramos dejar de destacar que, ante un estreñimiento muy severo con distensión abdominal y pobre respuesta al tratamiento habitual, hay que descartar de forma exhaustiva otra causa distinta de la EM como responsable del estreñimiento, ya que existe la tendencia generalizada de atribuir siempre a esta patología la disfun-ción intestinal, con el consiguiente retraso de un diagnóstico correcto de distinta etio-logía, como vólvulos intestinales u otras causas de obstrucción o pseudoobstrucción intestinal, como hemos podido comprobar en nuestra serie.


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No hay que olvidar que algunos tratamientos pueden provocar o acentuar la disfun-ción intestinal, como por ejemplo los anticolinérgicos, utilizados de forma mayoritaria en los trastornos vesicales, que como ya hemos comentado se asocian en gran medida con las alteraciones intestinales.

El tratamiento del estreñimiento en la EM suele ser el tratamiento estándar de esta disfunción en otras patologías:

• Medidas higiénico-dietéticas consistentes en ingerir abundantes líquidos, dieta rica en residuos, realizar ejercicio moderado, etc.

• Uso de laxantes de forma ocasional o pautada. Se recomienda el empleo de lactulosa o lactitiol.

• Estimulación ano-rectal con supositorios de glicerina o estimulación digital.• Enemas en los casos en que sea necesario.• Se aconseja que el estreñimiento se resuelva en el plazo máximo de 3-4 días.• En ocasiones se ha usado tratamiento con procinéticos para mejorar el peristaltismo

intestinal, con una respuesta en general poco satisfactoria.El problema de la incontinencia fecal es más difícil de tratar y realmente en ocasiones

sólo podemos adelantarnos a la incontinencia vaciando la ampolla rectal de forma pre-ventiva para evitar la incontinencia antes de que se produzca en el momento más inopor-tuno. Otras veces podemos indicar el empleo de obturadores anales, que son útiles para una correcta continencia de las heces, siempre que éstas no sean líquidas. En general, los “tapones” anales no suelen ser bien aceptados por los pacientes. En esta sintomatología el paciente tiende a recurrir a la medicina alternativa, sobre todo a tratamientos de herbo-ristería, para mejorar el estreñimiento, dada la pobre respuesta que en muchas ocasiones le brinda la medicina clásica (Tabla 5).

Tabla 5. Alteraciones intestinales

Alteraciones intestinales Frecuencia Tratamiento

Estreñimiento 40-68%

• Medidas higiénico-dietéticas• Laxantes• Estimulación ano-rectal• Enemas de limpieza

Incontinencia fecal Hasta el 25% • Vaciado de la ampolla rectal de forma preventiva• Obturadores anales

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Alteraciones sexuales

1/Introducción

La actividad sexual es una parte importante de la vida del ser humano y más si cabe en la edad de presentación de la enfermedad, fundamentalmente entre los 20 y los 40 años, cuando se desarrolla la edad fértil de la mujer y se mantiene una mayor actividad sexual. Es por ello por lo que una merma en la esfera de la sexualidad repercute claramente en la calidad de vida de los pacientes y en su relación de pareja. Respecto al gran porcentaje de separaciones que se producen en esa franja etaria, aunque éstas no se puedan atribuir exclusivamente a esta causa, es indudable que la alteración sexual es uno más de los fac-tores implicados.

Realmente la problemática sexual de los pacientes de EM es difícil de abordar, ya que es un tema, incluso hoy en día, muy poco tratado en las consultas por parte de los pacientes debido a diversos motivos de diferente índole (religiosa, cultural, social, etc.), y es muy difícil poder conocer la incidencia real de esta alteración, ya que los pacientes no contestan, de forma amplia, a esta cuestión al ser interrogados sobre este tema y si lo hacen en muchas ocasiones la respuesta no es del todo sincera. Las mujeres en un alto porcentaje no suelen responder, a pesar de que esta patología predomina claramente en las mujeres, sobre todo en las menores de 40 años.

En una encuesta que realizamos de forma voluntaria sobre la actividad sexual de los pacientes de una consulta especializada en alteraciones esfinterianas en EM, sólo res-pondieron a la encuesta el 57% de los pacientes, de los cuales el 70% eran hombres, y el 30%, mujeres, a pesar de que, como veremos posteriormente, estas manifestaciones clínicas están muy relacionadas y se dan en una elevada frecuencia en el mismo paciente. Por otra parte, hay un gran desconocimiento de las alternativas terapéuticas existentes actualmente en este campo, por parte de los pacientes y del personal sanitario. Además, los pacientes presentan temor, en muchas ocasiones injustificado, a emplear los trata-mientos adecuados en esta patología, a pesar de que su indicación sea correcta y realizada por profesionales con experiencia en este ámbito.

Por otro lado, no queremos dejar pasar la ocasión sin antes reseñar que un elevado número de pacientes y sus parejas, sobre todo mujeres, muestran una evidente “re-signación” ante la pérdida de la función sexual, lo cual resulta difícil de comprender, dada la edad de los pacientes y las posibilidades terapéuticas reales de las que dispo-nemos actualmente.

Hay que destacar que si realmente queremos conseguir mejorar la vida sexual de los pacientes de EM es imprescindible que éstos modifiquen de “mentalidad” ante la sexuali-dad –algo en muchas ocasiones muy difícil de lograr– y dejen de considerar el coito como la única alternativa de disfrutar de la sexualidad.

Hay que señalar que, según se recoge en algún trabajo(14), la mujer –como paciente y como pareja de un enfermo de EM– está más satisfecha con su vida sexual que el hombre.


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En dichos estudios no se especifican los motivos de esta aseveración, aunque lo que se constata claramente es que las pacientes consultan muy excepcionalmente por esta pato-logía, en tanto que los hombres expresan cada vez con más frecuencia su problemática en este terreno y buscan soluciones.

2/Fisiología de la sexualidad

Los estímulos sexuales pueden ser considerados “centrales”, es decir, psíquicos, visuales, olfatorios, etc., o “periféricos”, esto es, locales, por estimulación de zonas erógenas, no exclusivamente circunscritos a la región perineal.

Ante estímulos “centrales” se activan diversas regiones cerebrales, como la corteza y el sistema límbico, que trasmiten por la médula el estímulo hasta los centros autonómicos, tanto a nivel de dorsolumbar (D11-L2) como sacro (S2-S4), para que se produzcan, en el caso de la mujer, la lubricación vaginal, el aumento de la tumescencia del clítoris y, con el incremento de la excitación sexual, el orgasmo, y en el caso del hombre, inicialmente la erección, que se produce por el relleno vascular de los cuerpos cavernosos con aumen-to de la resistencia del drenaje venoso del pene, y posteriormente, coincidiendo con el punto de mayor excitación sexual, el orgasmo y la eyaculación.

En caso de que los estímulos sean locales, se produce un reflejo segmentario medular de los centros medulares, que hemos mencionado anteriormente, y que desencadena las respuestas ya comentadas.

3/Prevalencia

Las cifras que se manejan de incidencia de las alteraciones sexuales en la EM son dispares, aunque en general se sitúan entre el 50 y el 75% de los pacientes(15), considerándose que es algo mayor en los hombres, y aumenta con el tiempo de evolución de la enferme-dad(16). Estos datos provienen mayormente de estudios anglosajones.

Es interesante destacar que en algún estudio se hace referencia a que el porcentaje de pacientes afectados por una disfunción sexual, antes de manifestarse la enfermedad, se sitúa alrededor del 10%(17), cifra muy similar a la que se maneja para la población general, sin una patología conocida previamente.

Por otra parte, la disfunción sexual en la EM se relaciona de forma clara –siendo a su vez un factor que condiciona la actividad sexual de los pacientes– con los trastornos esfinterianos(18-20), fundamentalmente urinarios, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes con patología vesical presenta algún trastorno en la esfera sexual, secundario a la afectación medular(20). El miedo a presentar un escape urinario durante la relación sexual puede condicionar de una forma muy importante la actividad sexual. Esta evi-dente relación también se da con la afectación de la vía piramidal(20), fundamentalmente

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localizada en los miembros inferiores, y con la carga lesional en resonancia magnética(21,22), de forma predominante a nivel de la protuberan-cia y región frontal. Sin embargo, aunque esta relación se discute en algún estudio, en nuestra modesta opinión es evidente con:

• La depresión, más habitual en la EM que en otras enfermedades crónicas dis-capacitantes, ya que la depresión puede manifestarse de por sí con alteraciones sexuales.

• La fatiga, que es una sintomatología fre-cuente en estos pacientes y que puede condicionar e incluso imposibilitar una relación sexual satisfactoria, por la falta de energía que experimenta el pacien-te con este síntoma y la acentuación de la clínica que en ocasiones provoca la fatiga.

• El tiempo de evolución y el grado de dis-capacidad, que pueden estar relaciona-dos entre sí, siendo la discapacidad que presente el paciente en algunos casos un claro obstáculo para la realización de una actividad sexual “normal”, aunque el concepto de normalidad cuando se habla de sexualidad sería muy discutible.

Es importante señalar que algunos fármacos muy utilizados de forma general y más específicamente en EM pueden ocasionar una disfunción sexual o acentuar una ya pre-existente, provocando una disminución de la libido, una dificultad en la erección o re-trasando la eyaculación.

Los fármacos más implicados se recogen en la Tabla 6.

4/Alteraciones propias de la mujer

Las fundamentales alteraciones de la sexualidad en las mujeres que padecen EM son las siguientes:

• Disminución de la libido.• Disminución de la lubricación vaginal.• Alteración de la sensibilidad en el área genital, que puede encontrarse disminuida,

ausente o ser incluso dolorosa.• Limitaciones debidas a la propia EM: espasticidad, alteración postural, fatiga y

alteración esfinteriana.

Tabla 6. Fármacos implicados en la disfunción sexual

Antihipertensivos

• Diuréticos tiazídicos• Betabloqueantes• Espironolactona• Antagonistas del calcio• Simpaticolíticos

Antiespásticos Baclofeno

Anticolinérgicos Oxibutinina

Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina

Antidepresivos• ISRS (salvo trazodona)• Antidepresivos tricíclicos• IMAO

Neurolépticos y sedantes Haloperidol

Antiepilépticos Fenobarbital

Tóxicos

• Cocaína• Alcohol• Tabaco• Marihuana• Heroína


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La disminución de la libido, es decir, la disminución del deseo sexual, es frecuente en las pacientes con EM y se puede atribuir a diversas causas: disminución de la au-toestima por padecer una enfermedad crónica discapacitante, alteración de la propia imagen corporal por creer parecer menos atractiva, disminución de la satisfacción en la relación sexual, depresión, miedo a un escape de orina durante la relación sexual (en las pacientes que presentan alteraciones esfinterianas) y, en menor medida, la propia enfermedad.

En muchas ocasiones, en relación con la anterior, las pacientes presentan disminu-ción de la lubricación vaginal, ya que para que ésta exista debe haber un deseo sexual adecuado. En ocasiones se mantiene el deseo sexual y la lubricación vaginal no se pro-duce de forma adecuada, a lo que pueden contribuir diversos condicionantes indepen-dientes de la enfermedad, como la edad, cambios hormonales, etc. No obstante, esta alteración es escasamente referida por las pacientes, manifestándolo en la anamnesis dirigida.

Las alteraciones de la sensibilidad en el área genital pueden ocasionar que no se pueda alcanzar un orgasmo satisfactorio, ya que el grado de excitación es menor si la sensibi-lidad está disminuida o incluso ausente. En ocasiones, la sensibilidad en el área sexual se encuentra alterada provocando una sensación de disconfort, que incluso puede ser intensamente dolorosa, en lugar de satisfactoria, durante la relación sexual, pudiendo coincidir el momento del previsible máximo grado de satisfacción con una sensación de dolor intenso de tipo neurálgico.

Entre las limitaciones propias de la enfermedad que artefactan de forma clara la rela-ción sexual se encuentran:

• La espasticidad que puede dificultar el adoptar determinadas posiciones o au-mentar por la excitación o incluso presentar espasmos musculares, sobre todo en los miembros inferiores, durante la relación sexual o al finalizar la misma.

• La alteración postural que presentan algunas pacientes, en la mayoría de los casos debida a la espasticidad, es una dificultad añadida a la relación sexual, aunque casi siempre superable con un poco de imaginación y colaboración de la pareja.

• La fatiga, que es una sensación de falta de energía subjetiva que limita claramen-te la actividad tanto física como psíquica de los pacientes, y que es además un síntoma muy frecuente en la EM, puede, si es intensa, impedir, sobre todo a los hombres, el completar de forma adecuada la relación sexual, por lo que es muy importante que los pacientes planifiquen sus actividades diarias para “ahorrar” la máxima energía posible, por lo que parece lógico que la actividad sexual se desarrolle por las mañanas, cuando los pacientes, por regla general, se encuentran más descansados.

• Las alteraciones esfinterianas, sobre todo urinarias, se asocian con una elevada frecuencia a las alteraciones de la sexualidad en la EM, siendo probablemente la asociación más clara entre las manifestaciones clínicas de la EM, lo que provo-ca que los pacientes, fundamentalmente de genero femenino, se inhiban ante la sexualidad, debido al temor de que se pueda producir un escape de orina involun-tario durante el “juego” sexual. En un reciente estudio(19) realizado en población femenina se ha encontrado una clara relación entre los síntomas de alteración del tracto urinario e incontinencia urinaria, y la disfunción sexual (hasta del 46%).

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5/Alteraciones propias del hombre

Las alteraciones sexuales más frecuentes en los hombres con EM son:• Disfunción de la erección.• Alteración de la percepción orgásmica y de la eyaculación.• Disminución de la libido.• Limitaciones secundarias a la propia EM.

La disfunción eréctil es la alteración por la que más consultan los pacientes de EM, pudiéndose clasificar, desde un punto de vista simple y práctico, en tres estadios (aunque no sigamos la Clasificación Internacional de la Disfunción Eréctil):

• Fugaz, consistente en una erección completa pero de breve duración, que no permi-te conseguir un coito adecuado.

• Incompleta, con una tumescencia menor de la necesaria para una penetración co-rrecta.

• Ausente, es decir, no se produce erección de forma voluntaria, ya que en ocasiones se pueden producir erecciones involuntarias, sobre todo nocturnas, que no siempre indican que la disfunción eréctil sea de origen psíquico.

La alteración de la eyaculación en la EM, que suele asociarse a un trastorno de la percepción orgásmica y de la sensibilidad en la zona genital, puede dividirse, a grandes rasgos, en:

• Eyaculación precoz, que no es una alteración propia de la EM y que se produce en la misma frecuencia que en la población general y que puede tratarse con an-tidepresivos inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS) como la fluoxetina.

• Eyaculación retardada, consistente en un retraso importante de la eyaculación, en general, como hemos comentado, relacionado con un trastorno de la sensibilidad y de la sensación orgásmica, debido a la dificultad para conseguir el estado de excita-ción que se requiere para la eyaculación normal.

• Eyaculación ausente.La sensación orgásmica puede ser no satisfactoria, estar ausente o incluso ser

dolorosa.La disminución de la libido no suele ser referida espontáneamente por los pacientes,

que tienden a atribuirla a los tratamientos empleados, pero si se les pregunta específica-mente por este aspecto se observa que está presente en muchos pacientes.

En lo que se refiere a las alteraciones propias de la enfermedad en lo que respecta a los hombres, son superponibles a las que sufren las mujeres, aunque haciendo mayor hincapié en la fatiga, la espasticidad y las alteraciones posturales.


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6/Estudio diagnóstico

Para realizar un diagnóstico correcto de la alteración sexual en la EM se pueden efectuar los siguientes estudios, que en la práctica asistencial habitual en muchas ocasiones no se llevan a cabo, ya que es improbable que esta alteración sea motivada por una causa dis-tinta a la EM o que no esté directamente relacionada con la misma:

• Potenciales evocados soméstesicos del pudendo(23), que nos permiten estudiar la vía nerviosa que está implicada en la función sexual y su posible anomalía.

• Electromiografía de la musculatura bulbo-cavernosa y reflejo bulbo-cavernoso.• Doppler de pene, que nos permite descartar alguna causa vascular de disfunción

eréctil y con el que, a la vez, podemos comprobar la respuesta al tratamiento, ya que habitualmente este estudio se realiza inyectando en el pene prostaglandina E, que es uno de los tratamientos de la disfunción eréctil, como más tarde veremos.

• Estudio psicológico, que en ocasiones es necesario realizar para descartar un síndro-me depresivo u otro trastorno psíquico como causa de la alteración sexual.

No haremos mención expresa de otros estudios que se suelen realizar para diagnosti-car disfunciones sexuales de causa no conocida como son la analítica, incluyendo deter-minaciones hormonales, el estudio urológico, el registro de tumescencia del pene, bien nocturna o mediante estímulos visuales, el visionado de escenas eróticas, etc., ya que nos ceñimos al estudio de los pacientes diagnosticados de EM

7/Tratamiento de la disfunción sexual en la esclerosis múltiple

Lo primero que hay que decir es que la sexualidad en la pareja es cosa de dos y que, por lo tanto, cualquier alteración en este campo en uno de los miembros de la pareja repercute en el otro miembro, y las alternativas de tratamiento han de ser valoradas y aceptadas por los dos, sabiendo además que en muchas ocasiones los problemas comienzan a resolverse cuando se habla con total “confianza” y sinceridad con la pareja, ya que, por otro lado, no es infrecuente en nuestro medio que las parejas no puedan expresar con absoluta claridad sus deseos y problemática en este ámbito(24). Por todo ello, es muy importante estimular a los pacientes a que tengan una comunicación intensa con su pareja.

En segundo lugar, hay que señalar que en ocasiones será necesario adoptar un cambio claro de mentalidad en lo referente a la sexualidad, y no centrar la sexualidad práctica-mente de forma exclusiva en el coito, sino pensar que existen otras formas gratificantes de desarrollar la sexualidad distintas al coito. Esto, como es lógico, precisará en ocasiones de un apoyo psicológico para la pareja.

Como normas generales para ambos sexos es fundamental descartar una causa iatrogénica que esté interfiriendo en la función sexual, revisando el tratamiento que realiza el paciente y, si es necesario, suprimir, si es posible, o sustituir algún fármaco concreto que esté tomando el paciente, prestando especial atención al tratamiento

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antidepresivo, ya que en ocasiones se pueden sustituir los antidepresivos del grupo de los IRSS por trazodona o venlafaxina, que presentan menos repercusión a nivel de la actividad sexual.

Es muy importante realizar una correcta evaluación de la higiene y calidad del sue-ño, para disminuir en lo posible la fatiga, ya que, como todos sabemos, un sueño no reparador incrementa la fatiga, siendo en ocasiones necesario tratar de forma adecuada las posibles causas de la alteración del sueño, como pueden ser los espasmos musculares nocturnos o la nicturia. Asimismo, debemos hacer especial hincapié en conservar la ma-yor energía posible durante la actividad sexual, por lo que se deben adoptar las posiciones más adecuadas en cada caso concreto y, por supuesto, mantener la relación sexual cuando la fatiga sea menor, lo que habitualmente suele ocurrir al despertar por la mañana.

Por otro lado, debemos optimizar el tratamiento de la espasticidad, para disminuirla lo máximo posible y que no dificulte la actividad sexual, y también tenemos que tratar la alteración urinaria, muy relacionada con la patología sexual en los pacientes con EM, como ya hemos comentado, como puede ser la urgencia e incontinencia miccional, antes de la relación sexual, sobre todo en la mujer, mediante el vaciado vesical, empleándose si es necesario el tratamiento con anticolinérgicos o incluso el autosondaje.

Tanto la mujer como el hombre pueden presentar una disminución de la sensibilidad en la zona genital o una dificultad mayor para alcanzar el grado de excitación requerido para alcanzar el orgasmo, por lo que en muchas ocasiones éste no se consigue con el coito exclusivamente, siendo necesario previamente a la penetración una estimulación intensa y prolongada para poder tener un alto nivel de excitación cuando se produce la copula-ción y conseguir el orgasmo durante el coito.

La estimulación puede ser realizada por la pareja o por el propio paciente, siendo en la mayoría de las ocasiones más efectiva si la practica el propio paciente, aunque en ocasiones esta estimulación ha de ser tan prolongada en el tiempo que le puede provocar cansancio, por lo que para evitar esta limitación se pueden emplear vibradores, que per-miten calibrar el grado de estimulación.

Tratamiento de la disfunción sexual en la mujer

Entrando ya en temas concretos para cada miembro de la pareja, en el caso concreto de la mujer, cuando exista una disminución o ausencia de la lubricación vaginal, se acon-seja el uso de lubricantes vaginales, lógicamente aplicados antes del coito, que deben ser estériles e hidrosolubles, como, por ejemplo, gelatinas estériles, que se pueden adquirir fácilmente en las farmacias, y no emplear la “famosa” vaselina, que puede provocar in-fecciones vaginales.

En casos concretos, habrá que realizar una consulta con el ginecólogo, para valorar la posibilidad de administrar un tratamiento hormonal sustitutivo, dependiendo de la edad de la paciente, a pesar de que actualmente es una alternativa terapéutica muy discutida.

En lo que respecta a la disminución de la libido, las posibilidades de tratamiento son en general escasas y hay que insistir en crear un ambiente adecuado desde el punto de vista psicológico que estimule la relación sexual, evitando al máximo los estímulos nega-tivos como estrés, cansancio, rutina, etc. Se está estudiando la posibilidad de usar parches de testosterona en la mujer para aumentar el deseo sexual, lo que ya se está llevando a


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cabo en mujeres con extirpación ovárica. Hace unos años se informó de una sustancia denominada PT 141, un agonista de la melanocortina, en forma de inhalador nasal, que había resultado efectivo en estudios con ratas para tratar la disminución del deseo sexual, pero hasta la fecha no ha sido comercializado en nuestro país, aunque se anuncia profu-samente en Internet. La PT 141 podría ser efectiva, además, para mejorar la disfunción sexual del hombre y actuaría a nivel del sistema nervioso. También se están realizando estudios con prostaglandinas para mejorar la libido.

Cuando el problema radica en que la sensación orgásmica no sólo no es satisfactoria sino que es molesta o incluso dolorosa, se pueden utilizar fármacos que modifican el umbral del dolor, como por ejemplo carbamazepina, fenitoína, antidepresivos tricíclicos, gabapentina u otros anticomiciales, etc.

Cuando en una misma paciente concurran la depresión, la urgencia urinaria y la sen-sación dolorosa durante el coito, el tratamiento con antidepresivos tricíclicos puede ser una buena opción terapéutica, ya que con un mismo fármaco cubriríamos la posibilidad de tratar las tres manifestaciones clínicas anteriormente mencionadas.

Las alteraciones sexuales de la mujer se pueden ver de forma sintetizada en la Tabla 7.

Tratamiento de la disfunción sexual en el hombre

Lo primero que hay que decir es que existen más alternativas terapéuticas en el campo de la sexualidad para el hombre que para la mujer y que son especialmente efectivas en la disfunción eréctil, que, por otro lado, como ya hemos señalado, es la principal queja de los pacientes.

Tabla 7. Alteraciones sexuales en la mujer

Alteraciones sexuales Tratamiento

Disminución de la libido • Disminución de la autoestima• Alteración de la propia imagen

corporal• Disminución de la satisfacción sexual• Depresión• Alteraciones esfinterianas

• Ambiente adecuado desde el punto de vista psicológico

• Evitar estímulos negativos• Parches de testosterona• Agonista de la melanocortina PT 141

(no comercializado en España)• Prostaglandinas

Disminución de la lubricación vaginal

• Deseo sexual inadecuado• Edad• Alteraciones hormonales

• Uso de lubricantes vaginales estériles e hidrosolubles

• Tratamiento hormonal sustitutivo

Alteración de la sensibilidad

• Disminuida o ausente• Dolorosa

• Carbamazepina• Fenitoína• Antidepresivos tricíclicos

Limitaciones debidas a la propia enfermedad

• Espasticidad• Alteración postural• Fatiga• Alteraciones esfinterianas

• Tratamiento específico

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El primer tratamiento que se puede emplear en el caso de que el paciente presente una erección prácticamente completa pero breve en el tiempo es el constrictor, que consiste en una banda elástica, que debe ser ancha, que se coloca en la base del pene cuando se consigue la erección y que permite mantenerla al impedir que el pene pierda la irrigación. El constrictor no debe mantenerse durante más de 15 minutos, para que no se presenten problemas debido a la falta de riesgo vascular. El constrictor se puede adquirir, aunque parece que los que mejor funcionan son los que se “fabrican” de forma casera.

Por otra parte, y guardando relación con el constrictor, la bomba de vacío es un apa-rato donde, al colocar el pene, se produce el vacío, con lo que se consigue que el pene se rellene de sangre, lo que provoca la erección; para mantenerla se coloca el constrictor. Prácticamente ni el constrictor ni la bomba de vacío son utilizados por los pacientes, menos aún desde que han aparecido los tratamientos orales para la disfunción eréctil.

El siguiente tratamiento es la infiltración intracavernosa de sustancias vasoactivas, como la papaverina, la fentolamina y la prostaglandina E(25), que es la que actualmente se utiliza y que, evidentemente, presenta el inconveniente de que debe ser inyectada en el pene, en los cuerpos cavernosos, lo que inicialmente cuenta con un cierto rechazo por parte de los pacientes, hasta que son instruidos por los servicios de urología, que son los que pueden indicar y recetar este tratamiento, ya que esta opción terapéutica está pensada para la autoinyección, que es la que da autonomía al paciente para po-der utilizar el tratamiento cuando lo desee. La infiltración ha de realizarse en la cara lateral del pene para evitar lesionar el paquete vasculonervioso, que se sitúa en la cara dorsal. La dosis empleada suele ser de 5-10 μg de alprostadil(25), más pequeña que las que se utilizan en otras patologías que cursan con disfunción eréctil. El tratamiento comienza a manifestar su eficacia alrededor de 15-20 minutos después de la inyección y mantiene su eficacia durante de 2 a 4 o incluso 6 horas, como máximo. La frecuencia de uso que se aconseja es de una vez por semana, ya que una mayor frecuencia puede producir fibrosis vascular. En cuanto a los efectos secundarios, no suele tener a nivel general, ya que su efecto es fundamentalmente local; el efecto secundario local más grave que puede ocasionar es de forma verdaderamente excepcional, dadas las dosis que se emplean en EM, el priapismo, una erección mantenida que puede ser dolorosa y que puede constituir realmente una urgencia médica, ya que puede provocar una reacción vegetativa importante.

El gran avance en el tratamiento de la disfunción eréctil ha consistido en la intro-ducción del tratamiento por vía oral con el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), que comenzó con el sildenafilo, principio activo de la “famosa” pastilla azul (Viagra®), que ha revolucionado el campo de la disfunción eréctil, llegándose a hacer incluso un uso indebido del tratamiento.

A fecha octubre de 2008, existen tres inhibidores de la PDE-5 en el mercado, que comparten el mecanismo de acción pero que se diferencian fundamentalmente en el tiempo de acción.

Además del sildenafilo, actualmente se dispone del tadalafilo, denominado comercial-mente Cialis®, y del vardenafilo, de nombre comercial Levitra®.

Como hemos comentado anteriormente, lo que les distingue principalmente es el tiempo de acción, que es de 3-4 horas, incluso hasta de 6 horas, en el sildenafilo; en el vardenafilo el tiempo es algo menor, pero con la contrapartida de que es más rápido en


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iniciar su efecto (alrededor de 15-20 minutos), mientras que el sildenafilo tarda entre 30 y 60 minutos. El tiempo de acción del tadalafilo es, en la mayoría de las ocasiones, de 24 horas e incluso en algunos pacientes de hasta 36 horas, como se recoge en la actualización de la información de su ficha técnica, aunque algunos pacientes refieren que su eficacia no es mayor de 12-14 horas. Su acción comienza a manifestarse a partir de los 30 minutos.

Por otra parte, es importante comentar que, aunque el mecanismo de acción a gran-des rasgos es similar, se ha comprobado que pacientes que no responden al sildenafilo pueden responder al tadalafilo (en algún estudio se indica que hasta en el 30% de los casos). La dosis a emplear inicialmente en los pacientes con EM es la menor en cada fármaco, ya que muchos pacientes consiguen una relación satisfactoria con dosis peque-ñas de inhibidores de PDE-5. En caso de no ser efectiva dicha dosis, se ascenderá a la inmediatamente superior.

La frecuencia de uso que se recomienda en general es de 2-3 veces por semana, para evitar posibles efectos secundarios a largo plazo sobre la circulación del pene, aunque el tadalafilo ha incorporado una nueva presentación que puede ser usada de forma diaria combinada con las ya comercializadas, como veremos posteriormente.

Los efectos secundarios –en general, similares en los tres fármacos– más frecuen-tes, debido a su acción vasodilatadora, son la cefalea, la opresión torácica, que puede hacer pensar de forma errónea en una patología cardiaca, el rubor facial, la alteración de la visión cromática, confundiendo el verde y el azul, hormigueos en las manos, dispepsia y congestión nasal, que no suelen revestir ninguna gravedad y que desapa-recen en unos 20-30 minutos.

Las contraindicaciones fundamentales de estos tratamientos son la hipertensión ar-terial no controlada, la insuficiencia hepática y renal severa, y la cardiopatía isquémica en tratamiento con nitritos, ya que por sí sola la cardiopatía isquémica no sería una contraindicación absoluta, pero sí al asociarse con nitritos, que son vasodilatadores y no deben asociarse a otro vasodilatador, como son los inhibidores de la PDE-5.

Es necesario saber que, para que el tratamiento para la disfunción eréctil sea eficaz, tiene que haber un deseo sexual adecuado, ya que ante la ausencia de libido esta terapia está abocada al fracaso. Actualmente estas sustancias activas no están cubiertas por el sistema público sanitario y precisan de receta médica para su dispensación.

La dosis media eficaz de sildenafilo es de 50 mg, y su presentación comercial, en comprimidos de 25, 50 y 100 mg.

Tadalafilo se presentaba hasta ahora en comprimidos de 10 y 20 mg. Actualmente se ha incorporado un nuevo comprimido de 5 mg que permite de forma combinada su uso diario.

Vardenafilo tiene también tres presentaciones, de 5, 10 y 20 mg.De forma práctica, recomendamos a los pacientes, por motivos económicos, que si

inician tratamiento con sildenafilo adquieran el comprimido de 50 mg y lo dividan por la mitad, para que puedan con el precio de un comprimido tener 2 dosis, ya que el pre-cio de los comprimidos de 25 mg y de 50 mg son bastante similares. Algunos pacientes también realizan la misma práctica con el tadalafilo.

Otro tratamiento –aunque inicialmente, por su mecanismo de acción a nivel del circuito encefálico de la sexualidad, no parecía que pudiera ser demasiado efectivo en la disfunción eréctil secundaria a EM, ya que las vías medulares en muchas ocasiones

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suelen estar afectadas– es la apomorfina, comercialmente conocida como uprima, que en algunos pacientes es muy efectiva, siendo sus efectos secundarios más frecuentes, y causa de abandono en ocasiones, las náuseas y vómitos.

Otras alternativas para la disfunción eréctil son la aplicación tópica de nitritos, que como ya hemos comentado son vasodilatadores, pero que actualmente no son de uso habitual. También existen cremas tópicas que mezclan prostaglandinas y óxido nítrico, y las prótesis, que serían la última opción a la que recurrir en el caso del fracaso de todas las terapias anteriores. Las prótesis, que pueden ser de distintas características, no son una alternativa a la que realmente recurra el paciente con EM, por diversos motivos, como los referidos al inicio de este capítulo en relación con la resignación de los pacientes a disfrutar de una vida sexual activa.

El tratamiento de la alteración de la percepción orgásmica y la eyaculación es en ge-neral difícil y con pobres resultados.

Como comentábamos con anterioridad, en muchas ocasiones la disminución de la sensibilidad en la región genital –que conlleva una clara dificultad para alcanzar el orgas-mo de forma adecuada– está asociada a la alteración de la eyaculación, por lo que una de las alternativas de tratamiento es aumentar la excitación hasta conseguir que ésta sea máxima para que se alcance el orgasmo y la eyaculación. Este aumento de la excitación se puede realizar mediante la estimulación refleja espinal. Como hemos descrito en el apar-tado de fisiología de la sexualidad, mediante una vía “periférica” por medio de un circuito medular, se puede conseguir una respuesta sexual con la estimulación de la zona genital. Esta estimulación se puede realizar manualmente por el propio paciente o por su pareja, aunque suele ser el paciente el que la realiza de forma más eficaz en cuanto a intensidad y frecuencia. También pueden realizar esta función los vibradores.

En lo referente al tratamiento medicamentoso, en ocasiones se ha empleado la yo-himbina –no comercializada en España y sí en el Reino Unido–, de difícil manejo por los efectos secundarios que puede ocasionar de tipo vegetativo, con alteración de la tensión arterial, mareo, sudoración, arritmia, etc., y porque la posología no está bien establecida, ni en lo referente a la dosis mínima eficaz, ni en cuanto a si la medicación se debe emplear de forma continua o sólo ocasionalmente antes de la relación sexual. La yohimbina se suele emplear asociada a antidepresivos, fundamentalmente la trazodona.

En el supuesto de que, en lugar de conseguir un orgasmo satisfactorio, se desencadene una sensación desagradable e incluso muy dolorosa, que en ocasiones es de tipo neurál-gico, se pueden administrar fármacos modificadores del umbral de dolor. Como hemos referido con anterioridad, en nuestra experiencia hemos conseguido buenos resultados con la carbamazepina.

La forma de tratar la disfunción eréctil en el hombre sería inicialmente descartar al-guna causa iatrógena, optimizar el tratamiento de la fatiga, la espasticidad, la higiene del sueño, etc., que podrían interferir en la sexualidad. Si con ello no mejora la disfunción, se empleará tratamiento con algún inhibidor de la PDE-5, que puede ser elegido por el propio paciente según sus circunstancias personales, en dosis progresivas hasta llegar a la dosis máxima, pudiendo cambiar de inhibidor de la PDE-5 si no hay una respuesta adecuada. Si tampoco así se obtienen los resultados esperados, se recurrirá a sustancias vasoactivas de infiltración local como el alprostadil(26), que sí está cubierto por la Segu-ridad Social.


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En la Tabla 8 se recoge un resumen de las alteraciones sexuales en el hombre y su tratamiento.

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Tabla 8. Alteraciones sexuales en el hombreAlteraciones sexuales Tratamiento

Disfunción eréctil• Fugaz• Incompleta• Ausente

• Inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo)

• Constrictor; bomba de vacío• Infiltración intracavernosa de sustancias vasoactivas

(prostaglandina, papaverina, fentolamina)

Alteración de la eyaculación• Precoz• Retardada• Ausente

Alteración de la percepción orgásmica y de la eyaculación

• No satisfactoria• Ausente• Dolorosa

• Estimulación de la zona genital• Yohimbina (no comercializada en España)• Carbamazepina

Disminución de la libido • Atribuida a tratamientos

Limitaciones debidas a la propia enfermedad

• Espasticidad• Alteraciones posturales• Fatiga

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[ Índice ]{ Manejo del deterioro

cognitivo, de la fatiga y de las alteraciones emocionales

en la esclerosis múltiple }

Manejo del deterioro cognitivo1/ Medición del deterioro cognitivo2/ Marcadores subrogados de deterioro cognitivo3/ Prevención del deterioro cognitivo: manejo farmacológico del deterioro

cognitivo en esclerosis múltiple4/ Tratamiento no farmacológico del deterioro cognitivo en esclerosis múltiple.

Rehabilitación cognitiva5/ Conclusiones

Bibliografía

Fatiga y alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple

Fatiga en la esclerosis múltiple1/ Introducción2/ Causas de la fatiga3/ Escalas de medición de la fatiga4/ Tratamiento

Alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple1/ Causas de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple2/ Escalas de medición de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple3/ Tratamiento

Bibliografía

Autores: Isabel Boscá1, María José Magraner1, Bonaventura Casanova1

Editores: Alfredo Rodríguez-Antigüedad2, Guillermo Izquierdo Ayuso3

1 Unidad de Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia 2 Servicio de Neurología. Hospital de Basurto. Bilbao

3 Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla


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Resumen

La EM es una enfermedad inflamatoria y degenerativa del SNC. Las manifestaciones

clínicas son variadas en extremo y sólo se recogen parcialmente en las escalas de valoración

clínica.

Dos ejemplos paradigmáticos de esta situación son el deterioro cognitivo y la fatiga. Ambos

síntomas se encuentran entre los más discapacitantes, según el momento de la enfermedad y las

diferentes formas clínicas. La base patogénica y anatómica de estos síntomas no está aclarada

en absoluto, y posiblemente coexistan diferentes mecanismos cuya vía final es la producción de

estos síntomas. No obstante, se han intentado diversas aproximaciones terapéuticas.

El objeto del presente capítulo es analizar el estado actual del tratamiento sintomático de

estos trastornos asociados a la EM.

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[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]

Manejo del deterioro cognitivoEl efecto de la esclerosis múltiple (EM) sobre las funciones cognitivas ya se había des-crito por Charcot como uno de los síntomas característicos de la enfermedad(1). Aunque durante décadas las investigaciones y la medida de la discapacidad se ha basado princi-palmente en los síntomas físicos, actualmente las alteraciones cognitivas se reconocen como unos de los aspectos potencialmente más invalidantes de la enfermedad, causantes de incapacidades laborales y de dependencia. Se encuentran presentes en alrededor del 40-65% de los pacientes(2), y hasta en el 78% de los pacientes con formas secundarias progresivas (SP) de la enfermedad(3). Las principales áreas cognitivas afectadas son la velocidad de procesamiento de la información, la capacidad atencional o de memoria de trabajo, el aprendizaje y la memoria, las funciones ejecutivas (fluidez verbal, razona-miento abstracto, resolución de problemas) y las habilidades visuoespaciales (percepción visuoespacial, habilidades constructivas)(2-5).

El manejo del deterioro cognitivo en la EM comienza por el reconocimiento del problema: tenemos que ser capaces de detectar el problema, de medir su magnitud y, a ser posible, de encontrar marcadores subrogados que permitan monitorizar la evolución y las respuestas a los posibles tratamientos.

1/Medición del deterioro cognitivo

En las últimas tres décadas se han mejorado considerablemente los métodos para detectar el deterioro cognitivo en la EM. Actualmente se reconoce que las medidas de discapaci-dad neurológica específicas de EM que generalmente se utilizan en la consulta del neu-rólogo o como medidas de resultado en los ensayos clínicos, como es la escala ampliada de discapacidad de Kurtzke (expanded disability status scale, EDSS)(6), no son sensibles a problemas emocionales o cognitivos asociados. Los tests habitualmente utilizados en la consulta neurológica como evaluación del deterioro cognitivo, como el mini-mental state examination (MMSE)(2,3,7), tampoco son suficientemente sensibles para detectar el deterioro cognitivo de la EM. La escala funcional compuesta de EM fue creada hace una década como medida que integraba la función manual, de la marcha y cognitiva (paced auditory serial addition test, PASAT)(8). Actualmente se utiliza junto a la EDSS como medida de discapacidad neurológica en los ensayos clínicos y, en menor medida, en la práctica clínica. Con frecuencia es la única medida cognitiva que se utiliza en la investi-gación de nuevos tratamientos. El resultado del PASAT está influenciado por la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, la capacidad atencional y la habilidad para el cálculo. Finalmente, la forma más precisa de analizar las funciones cognitivas es realizar una evaluación neuropsicológica con diversos tests que midan específicamente las funcio-nes que se alteran en la EM. Existen diversas baterías neuropsicológicas recomendadas, como la batería breve de Rao(9). La limitación de la valoración neuropsicológica es que requiere más tiempo y personal entrenado para pasar los tests.


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2/Marcadores subrogados de deterioro cognitivo

Aunque no se conoce exactamente la causa de las alteraciones de las funciones cognitivas en la EM, se supone que son secundarias, al menos en parte, a las lesiones inflamatorias y desmielinizantes subcorticales y al daño axonal persistente en la sustancia blanca, los cuales dificultarían la conexión entre distintas áreas cerebrales por daño axonal en las fibras y fascículos de conexión(10). Las conexiones córtico-subcorticales controlarían prin-cipalmente la velocidad de procesamiento de la información, mientras que las conexiones frontoparietales y frontotemporales serían responsables de la atención, de la memoria y de las funciones ejecutivas. Por otra parte, se ha demostrado que también existen lesiones en la sustancia gris cortical que pueden llegar a ser muy extensas, y condicionarían muy probablemente parte del deterioro cognitivo(11-13). Para poder evaluar los efectos del daño cerebral sobre la cognición in vivo, se precisan técnicas de neuroimagen sensibles, fiables y reproducibles para detectar el daño.

Deterioro cognitivo y resonancia magnética estructural

La resonancia magnética (RM) convencional se utiliza ampliamente en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EM. Desafortunadamente, como ocurre con otras áreas de discapacidad en la EM, existe cierta disociación clínico-radiológica, y la relación entre las lesiones de la sustancia blanca cerebral y el deterioro cognitivo es muy débil(14). Otras técnicas de RM estructural no convencionales sí han mostrado mejor relación con las alteraciones cognitivas. Así, se obtienen buenas correlaciones con las medidas de atrofia cerebral, total o regional(15,16), con la transferencia de magnetización como medida de alteración de la sustancia blanca aparentemente normal, y con la RM con tensor de difusión(17,18). Las nuevas técnicas con RM de 3 teslas –como la volumetría normalizada, la medición de lesiones corticales, la fracción de anisotropía, el coeficiente de difusión en sustancia gris y blanca– también han demostrado correlación con el deterioro cogniti-vo(19). Finalmente, la espectroscopía por RM es un método que se utiliza para evaluar la integridad axonal de la sustancia cerebral aparentemente normal. Se ha visto que niveles más bajos de N-acetilaspartato (marcados de integridad axonal) se relacionan con un déficit en funciones cognitivas específicas, como la atención(20).

Deterioro cognitivo y resonancia magnética funcional

Al igual que ocurre con los estudios sobre la función motora, la RM funcional en pa-cientes con EM con deterioro cognitivo muestra cambios significativos de organización cerebral(21,22). Estos cambios ya son evidentes al inicio de la enfermedad, cuando los dé-ficits cognitivos todavía son subclínicos. En los pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado, se activan más áreas funcionales en una especie de red compensatoria, pero parece que en los casos de deterioro avanzado las redes compensatorias fallan y se reduce la activación cerebral funcional en comparación con los casos leves y moderados(23).

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3/Prevención del deterioro cognitivo: manejo farmacológico del deterioro cognitivo en esclerosis múltiple

Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor de la EM

Todos los tratamientos con inmunomoduladores e inmunosupresores actualmente dis-ponibles han demostrado que disminuyen el número de brotes clínicos y de carga lesio-nal en la RM, y que poseen cierto efecto preventivo sobre la progresión de la discapaci-dad, pero la evidencia del beneficio de estos fármacos sobre la prevención del deterioro cognitivo es menos clara, al haberse realizado menos estudios específicamente diseñados para medir este parámetro. Se realizó un ensayo con interferón (IFN) β-1a semanal com-parado con placebo en 276 pacientes a 2 años (166 completaron el estudio)(24), en el que se vio una menor progresión del deterioro cognitivo en los pacientes con medicación. El test que mostró más diferencias fue el PASAT (Figura 1). El IFN-β-1b ha mostrado estabilizar la fluidez verbal y mejorar la capacidad de atención en un estudio a un año que comparaba un grupo con tratamiento y otro grupo no tratado(25). También el IFN-β-1b en pacientes con síndrome clínico aislado (posible primer brote de EM) ha demostrado no sólo reducir el número de segundos brotes y de nuevas lesiones y retrasar el tiempo hasta el segundo brote, sino que además los pacientes con tratamiento presentaban en el seguimiento la escala funcional compuesta significativamente mejor, a expensas princi-palmente de la fracción cognitiva (PASAT)(26). Para pacientes con EMSP, el estudio com-parado con placebo de IFN-β-1a semanal no mostró efecto sobre la EDSS como medida de discapacidad, pero sí hubo un claro efecto sobre la escala funcional compuesta, sobre los ítems PASAT y destreza manual(27). También se ha estudiado el efecto del acetato de

Figura 1. RM funcional durante la realización del test cognitivo PASAT en un control sano y una paciente con SCA. Nótese la mayor activación a nivel occipital en caso de un paciente afecto de un SCA. SCA: síndrome clínico aislado.

Control-PASAT SCA-PASAT


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glatirámero sobre las funciones cognitivas, en un estudio a 2 años comparado con place-bo, pero no se encontraron diferencias en ninguna de las medidas(28). No se han realizado estudios del efecto de la mitoxantrona sobre la función cognitiva y, aunque los ensayos con el natalizumab incluían la escala funcional compuesta con el PASAT como variable secundaria, no se han publicado los efectos del tratamiento a este nivel.

Por último, cabe referir dos experiencias con inmunosupresores –mitoxantrona(29) y ciclofosfamida(30)–, en las que se demostró que ambos tratamientos frenan el deterioro cognitivo.

En resumen, los tratamientos disponibles actualmente tienen un efecto parcial sobre la enfermedad, y posiblemente puedan prevenir en parte el desarrollo de deterioro cognitivo al igual que previenen la discapacidad en otras áreas, aunque el beneficio es modesto.

Tratamiento sintomático del deterioro cognitivo

Algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la fatiga se administran para intentar mejorar la atención o las habilidades cognitivas junto al tratamiento de la fatiga, aunque sin evidencia médica que lo respalde. El metilfenidato, la amantadina, la pemolina o la 3,4-aminopiridina son los más utilizados, aunque los estudios no han mostrado efecto alguno sobre la función cognitiva(31-33).

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son fármacos más prometedores para el tra-tamiento del deterioro cognitivo en EM, aunque su efecto es parcial y los estudios son pequeños. Un metaanálisis reciente(34) ha identificado 8 estudios, 7 de los cuales han mostrado efectos positivos en alguna área cognitiva. El donepezilo, que es el más estudia-do, ha mostrado beneficio en la fluidez verbal y la memoria, y en algún estudio mejoró la capacidad de aprendizaje(35). Aunque parece que los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser efectivos en parte, hay claras limitaciones para recomendar su uso indiscrimi-nado, como el escaso número de pacientes incluidos en los estudios y la falta de estudios a largo plazo.

4/Tratamiento no farmacológico del deterioro cognitivo en EM. Rehabilitación cognitiva

La otra vertiente importante del manejo del deterioro cognitivo es el tratamiento no farmacológico. Se recomienda realizar intervenciones conductuales, como enseñar a los pacientes estrategias compensatorias (desarrollo de nuevas habilidades, uso de apoyos como una agenda), que han demostrado cierto efecto en estudios controlados(36,37). Tam-bién pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes cambios en su estilo de vida como aumentar las horas de sueño, realizar ejercicio físico suave con regularidad. Dichos hábitos disminuyen la fatigabilidad y mejoran otros síntomas de la EM como el dolor o la espasticidad, pero tienen escaso efecto sobre la atención. Así, el yoga y el ejercicio aeróbico han demostrado mejorar la fatiga, pero no la atención o la alerta(37).

La rehabilitación cognitiva es un conjunto de intervenciones diseñadas para aumen-tar las capacidades funcionales de la vida diaria a través de dos aproximaciones generales:

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mejorar los déficits del paciente (medidas restauradoras) y modificar sus hábitos (medi-das compensadoras). Las medidas restauradoras se basan en la reorganización cortical que se puede producir en el cerebro tras una lesión: la estimulación del reclutamiento de regiones cerebrales funcionales como mecanismos compensatorios que mejoran las funciones cerebrales. En este sentido, la RM funcional ha mostrado que la rehabilitación cognitiva es capaz de inducir la activación de un mayor número de áreas funcionales, lo cual se relaciona con una mejora en los déficits cognitivos(38).

5/Conclusiones

El deterioro cognitivo en la EM es frecuente y discapacitante. Actualmente no dispone-mos de un tratamiento eficaz para evitarlo o revertirlo. La primera medida a tomar será detectar el deterioro cognitivo en nuestros pacientes, con la entrevista clínica, e intentar objetivarlo bien mediante baterías neuropsicológicas o mediante el PASAT. Actualmente su manejo consiste principalmente en el tratamiento de base de la EM y en medidas no farmacológicas. Para el futuro, debemos tener en cuenta este aspecto de la discapacidad, que muchas veces queda oculta en las evaluaciones neurológicas, a la hora de valorar los efectos de las distintas terapias para la enfermedad.

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Fatiga y alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple

Fatiga en la esclerosis múltiple

1/Introducción

La fatiga se define como la sensación subjetiva de falta de energía o cansancio, físico o men-tal, secundaria o no a un esfuerzo, que es percibida por el paciente o el cuidador, e interfiere con las actividades de la vida diaria (Fatigue Guidelines, 1998). Se trata de una sensación desproporcionada, que difiere en intensidad y calidad de la que pueden experimentar los sujetos sanos tras la realización de un esfuerzo. La fatiga suele seguir un patrón horario predeterminado, con mayor afectación conforme avanza el día; empeora con el calor, el ejercicio, el estrés y la depresión, y mejora con el sueño y el descanso. Entre el 75% y el 95% de los enfermos de EM presentan fatiga en algún momento de su evolución, y más de la mitad de los pacientes la definen como el síntoma más incapacitante(1,2).

Existen dos tipos de fatiga: la fatiga primaria, que se definiría como la presencia de fatiga que aparece de forma sostenida más de la mitad de los días durante un periodo de tiempo igual o superior a 6 semanas, y la fatiga secundaria, que sería aquella sensación de cansancio que se instaura de forma aguda y que habitualmente se atribuye a una causa subyacente, como infecciones, comorbilidad, alteraciones del ciclo vigilia-sueño... (Fatigue Guidelines, 1998).

Un concepto diferente es el de fatigabilidad, que hace referencia a la sensación de ago-tamiento físico que se instaura de forma progresiva con la realización de ejercicio, y que probablemente está producida por la afectación de estructuras neurológicas específicas, sobre todo de la vía piramidal.

La relación entre el grado de fatiga y la discapacidad neurológica que presenta el pacien-te como consecuencia de la enfermedad es un aspecto controvertido. Los primeros estudios patogénicos sobre la fatiga en EM postulaban que los pacientes que puntuaban más alto en la escala EDSS tenían mayor sensación de fatiga. Así, en algunos trabajos se ha encontrado una correlación entre la presencia de fatiga y la afectación del sistema piramidal y cerebelo-so, y también una dependencia de la fatiga respecto al grado de discapacidad, medido por la EDSS, y al tiempo de evolución de la enfermedad(2). Lo que no ha podido demostrarse es que la aparición del síntoma fatiga se relacione con una mayor actividad de la enfermedad y progresión de la discapacidad a largo plazo(3,4). Además, no es infrecuente observar que mu-chos de los pacientes que refieren sensación de fatiga gozan de una exploración neurológica normal. Es probable que la intensidad con la que el paciente percibe la sensación de fatiga guarde relación con trastornos emocionales derivados de la enfermedad, especialmente con los síntomas depresivos(5). En cualquier caso, está todavía sin definir en qué medida contri-buyen la depresión y la discapacidad neurológica al desarrollo de la fatiga en la EM.

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2/Causas de la fatiga

El origen de la fatiga en la EM se desconoce y ha sido ampliamente debatido. Probable-mente la fatiga se produce a través de un mecanismo multifactorial. Se han propuesto distintas teorías patogénicas; en primer lugar, el mecanismo más estudiado sería el del daño estructural focal del sistema nervioso central (SNC), sobre todo de la vía piramidal. Éste sería responsable, en último término, de una alteración de la conducción nerviosa normal, bien por el propio proceso desmielinizante, por un daño axonal primario, o la por la suma de ambos procesos(6). En efecto, la desmielinización y la pérdida axonal del cerebro y la médula espinal, que subyace a esta enfermedad, sin topografía restringida de las lesiones, han motivado a lo largo de los años la búsqueda de alguna localización concreta del SNC cuya lesión fuera causa de la aparición de la fatiga, sin que se hayan encontrado resultados consistentes a este respecto. Es posible que exista una relación entre el volumen lesional en la resonancia magnética nuclear (RMN) y la presencia de fatiga(7-10). Además, la aparición de fatiga también se ha asociado con una disminución del metabolismo en el córtex frontal y en los ganglios de la base, y con una menor perfu-sión de la sustancia gris profunda(11). Recientemente, se ha aplicado la espectroscopía por RMN en el estudio patogénico de la fatiga, y se ha descrito un descenso del cociente de NAA/Cr a nivel de los ganglios basales en los pacientes de EM que presentan fatiga, en relación con aquellos que no la presentan (Téllez et al., 2006).

Por otro lado, el aumento de citocinas proinflamatorias que se produce como conse-cuencia de la disfunción del sistema inmunológico se ha propuesto también como causa de la fatiga. El hallazgo de un aumento de citocinas proinflamatorias como la interleuci-na 1 y el factor de necrosis tumoral α en algunos enfermos de lupus eritematoso sistémi-co que presentaban fatiga hizo pensar que dichas citocinas podrían ser las responsables de la aparición de la fatiga. No obstante, y pese a que el perfil de citocinas pro y antiinflama-torias y sus variaciones en relación con la actividad de la enfermedad está ampliamente estudiado, llama la atención la escasez de trabajos sobre citocinas y fatiga en la EM.

Otras teorías apuntan hacia la alteración del sistema endocrino como otro mecanis-mo responsable de la fatiga. Así, se ha descrito una disminución de los niveles sanguíneos de dehidroepiandrosterona en los pacientes de EM con fatiga(12).

Por último, no hay que olvidar el papel que pueden jugar los efectos secundarios de algunos tratamientos, la depresión que en muchos casos se asocia a esta enfermedad, los trastornos del sueño y otras enfermedades concomitantes, como factores, cuanto menos, favorecedores de la aparición de la fatiga(3).

3/Escalas de medición de la fatiga

La medición y cuantificación de la fatiga en la EM es un aspecto extremadamente complejo, debido a la gran variabilidad y a la subjetividad de este síntoma. Se han


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propuesto distintas escalas de medición de la fatiga, sin que exista consenso sobre la utilización de una u otra(2,13). Este hecho hace todavía más variable la percep-ción del síntoma fatiga por parte de los neurólogos, y dificulta la realización y comparación de trabajos. Además, a diferencia de lo que ocurre con la evaluación de otros síntomas o signos en la EM, las escalas las cumplimenta el propio pacien-te, lo cual confiere más subjetividad a la puntuación, que en muchas ocasiones puede verse interferida por el estado de ánimo u otras alteraciones emocionales. A continuación se describen las escalas más utilizadas para la medición de la fatiga en la EM:

Escala de severidad de fatiga de Krupp (fatigue severity scale [FSS])

Se realizó en 1989 y es la escala más utilizada para la cuantificación de la fatiga en la EM y en otras enfermedades neurológicas crónicas(14). Consta de 9 ítems que valora el paciente, a los cuales se les debe asignar una puntuación que oscila entre 0 y 7. La puntuación final se obtiene calculando el valor medio de cada ítem. El punto de corte a partir del cual se considera que existe fatiga es 5. Esta escala tiene una versión genérica y una variante específica para la EM (MFSS).

Escala específica de fatiga en EM

Consta de 6 ítems que el paciente puntúa de 1 a 7, y que valoran las características de su fatiga y las situaciones en las que ésta se produce. Se ha propuesto como la escala más adecuada para explorar la fatiga como síntoma específico, de forma independiente del grado de discapacidad neurológica(2). Además, esta escala también aproxima a algunos aspectos afectivos y cognitivos afectados.

Escala de impacto de fatiga (FIS)

Esta escala está constituida por 40 preguntas acerca del humor, el carácter, la vida social y laboral..., con 5 respuestas cada una, de las que el paciente debe elegir una, teniendo cada posibilidad un valor numérico que oscila de 0 a 4(2,15).

Escala descriptiva de fatiga (FDS)

Esta escala se caracteriza por valorar la descripción cuantificada de 5 características de la fatiga, que son: espontaneidad de la fatiga, modalidad de la fatiga (en reposo, tras el ejercicio, tras esfuerzos ligeros), limitación de la fatiga (en la vida laboral, social, en el autocuidado), frecuencia de aparición de la fatiga (0: nunca; 1: esporádica o menos de 15 días al mes; 2: frecuente o más de 15 días al mes; 3: mantenida) y la existencia de fenómeno de Uhtohff. Con estos parámetros se obtiene un coeficiente global que resulta de multiplicar el valor de la espontaneidad por la suma de los demás, y se añade 1 punto si sufre fenómeno de Uhtohff.

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Escala modificada del impacto de la fatiga (MFIS)

Es una de las más recomendadas para la medición de la fatiga en la EM(16). Consta de 21 preguntas seleccionadas de un cuestionario de calidad de vida en EM (MSQLI). Las preguntas son acerca de la sensación de fatiga experimentada en las 4 semanas previas a la entrevista. Cada respuesta puntúa de 0 a 4, según la frecuencia con la que ocurran los fenómenos cuestionados. La puntuación final oscila entre 0 y 84, y pueden realizarse varias subescalas (subescala física –de 0 a 36–, subescala cognitiva –de 0 a 40– y subescala psicoso-cial –de 0 a 8–). Esta escala carece de un punto de corte establecido, aunque se ha sugerido en distintos trabajos el 38 como valor a partir del cual se considera que existe fatiga.

Symptom Inventory and the Performance Scales

Es una escala que valora de forma global la incapacidad que sufren los pacientes de EM. Com-prende 6 subescalas, con 29 apartados cada una; uno de los puntos valorados es la fatiga.

Escala visual analógica (visual analogue scale [VAS])

Es una escala que permite graduar visualmente cualquier síntoma subjetivo que percibe el paciente. No es específica para la fatiga, sino que se utiliza normalmente para el dolor. La versión más utilizada es la de la línea recta de 10 cm, en la que el paciente señala la intensidad del síntoma graduándolo de 0 a 10.

4/Tratamiento

No es fácil tratar un síntoma subjetivo cuyo sustrato patogénico se desconoce. Tampoco está establecido si la fatiga en la EM es permanente o transitoria, probablemente porque no hay estudios que recojan este síntoma durante un período de tiempo lo suficiente-mente largo(1). Se han realizado distintos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la fatiga. En dichos estudios, la intensidad de la fatiga se modifica a lo largo de las semanas, sin que se pueda determinar si este fenómeno se debe a los fármacos utilizados o a que existen variaciones de la fatiga con la evolución de la enfermedad.

Dado que no hay fármacos aprobados para el tratamiento de la fatiga en la EM y que, en la actualidad, sólo se dispone de algunos fármacos de eficacia discreta y limitada, el primer paso en el tratamiento de la fatiga sería intentar controlarla con terapias no farmacológicas(17,18).

En primer lugar, se deben identificar las posibles causas precipitantes, que serían las responsables de lo que se ha definido más arriba como fatiga secundaria (alteraciones del sueño, infecciones, fármacos...) y que son fáciles de distinguir en la anamnesis porque su instauración es habitualmente aguda, y su duración, menor de 6 semanas.

Entre las medidas no farmacológicas, se debe instruir al paciente para planificar sus actividades diarias intercalando entre ellas periodos de descanso, evitando ambientes ca-lurosos, realizando ejercicio físico suave con regularidad...


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Tratamiento farmacológico

Amantadina

Es una agente dopaminérgico que produce una activación del SNC a nivel subcortical. Por este mecanismo se le atribuye efecto sobre el comportamiento y la atención. Además, produce una disminución de los niveles de lactato y de algunos neuropéptidos y un in-cremento de los niveles de beta endorfinas en el SNC. La amantadina es el fármaco más utilizado para el tratamiento de la fatiga en la EM, probablemente porque es un fármaco seguro, aunque sólo en un 30-40% de los pacientes tratados se ha observado una respues-ta satisfactoria. La dosis habitual es entre 100 y 200 mg al día. Debe administrarse por la mañana, puesto que puede provocar insomnio. Otros efectos secundarios son sequedad de boca, livedo reticularis, estreñimiento y agitación psicomotriz.

Modafinilo

Este fármaco es un promotor de la vigilia que, a diferencia de otros estimulantes del SNC, tiene una acción sobre el hipotálamo. Se aprobó inicialmente para el tratamiento de la narcolepsia, pero en algunos ensayos clínicos se demostró que podía ser beneficioso para el tratamiento de la fatiga. La dosis empleada es de 200 a 400 mg al día. Puede ge-nerar nerviosismo y efectos secundarios a nivel gastrointestinal.

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Se han encontrado resultados alentadores en el control de la fatiga con este grupo de fármacos antidepresivos, utilizados a dosis bajas (fluoxetina 20 mg/día, paroxetina 20 mg/día y sertralina 50 mg/día).

3,4-diaminopiridina (3,4-DAP)

Se trata de un bloqueante de canales de potasio, con eficacia probada para el tratamiento de la fatiga en la EM y de algunos síndromes miasteniformes. En la EM, la desmieliniza-ción y el daño axonal generan una disminución y redistribución de los canales de sodio y al mismo tiempo un aumento de los canales de potasio de los axones. Esto produce una alteración en la despolarización-repolarización axonal, con un aumento del periodo re-fractario y, en última instancia, un bloqueo de la conducción. En este sentido, la 3,4-DAP tiene el papel de restaurar la conducción nerviosa normal de los axones, produciendo una mejoría en los síntomas de fatiga, en especial en los casos dependientes del aumento de la temperatura. La dosis habitualmente usada oscila entre 0,05 y 0,1 mg/kg/día(6,19).

Otros fármacos

Se han realizado ensayos con aspirina, L-carnitina, metilfenidato, cannabinoides, pe-molida..., sin que se haya demostrado mayor eficacia que con los anteriores fármacos. Además, algunos de estos tratamientos provocan adicción y efectos secundarios graves.

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Alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple

El impacto emocional de la EM sobre los pacientes y sus familiares es un aspecto extensamente referido en la bibliografía desde hace años. Como en muchas en-fermedades crónicas, la EM se acompaña de numerosas alteraciones emocionales, cognitivas y comportamentales. Son muchos los síntomas afectivos y psicológicos señalados: depresión, ansiedad, euforia (asociada o no a algún tipo de alteración cognitiva), irritabilidad, apatía... De entre todos, sin duda, los más frecuentes son la depresión y la ansiedad. Ambos procesos, bien sea a nivel clínico o subclínico, podemos detectarlos en más de la mitad de los enfermos de EM(20).

Tradicionalmente se describían 4 tipos de reacciones afectivas en la EM: de-presión franca, depresión enmascarada, humor neutro (aceptación realista de las consecuencias de la enfermedad), y humor elevado, optimista o incluso eufórico. Además, es frecuente el cambio del estado de ánimo conforme avanza el curso de la enfermedad(21).

1/Causas de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple

La depresión en la EM se entiende desde una doble perspectiva. Por un lado, es una reacción psicológica que puede considerarse normal ante el impacto de la enfermedad. En este punto, el grado de discapacidad física, la fatiga, el dolor y los desajustes psico-sociales producidos por la enfermedad contribuirían al desarrollo de la misma. Por otro lado, la depresión se atribuye a causas puramente biológicas. Se ha sugerido que los episodios depresivos en la EM guardan relación con la afectación de algunas áreas pe-riacueductales, diencefálicas y del tronco cerebral(22), y que existe mayor incidencia de síntomas depresivos en los pacientes que tienen afectación cerebral que en los pacientes con daño no cerebral(20). Esto podría deberse a que la desmielinización de estructuras límbicas y troncoencefálicas produce una alteración del metabolismo de algunas mo-noaminas del SNC(23). También se ha propuesto que la alteración inmunológica y las alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal observadas en la EM, así como los efectos secundarios del IFN-β, pueden ser factores importantes en la aparición de estos trastornos emocionales(24).

No se ha demostrado una relación entre la aparición de síntomas depresivos, sea cual sea su intensidad, y una mayor discapacidad neurológica, medida por la EDSS, aunque sí se ha descrito un descenso en la velocidad de procesamiento, objetivada con el test de audición seriada (PASAT), en los pacientes deprimidos(25).


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2/Escalas de medición de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple

Para la medición de la depresión se han propuesto diferentes escalas. Aunque ninguna de ellas es específica para la EM, las más utilizadas se exponen a continuación:

Beck’s depression inventory (BDY)

Es un cuestionario de 21 preguntas acerca de síntomas depresivos que el paciente debe cuantificar en frecuencia e intensidad en función de cómo los ha percibido durante la última semana. Su contenido se centra más en el componente cognitivo de la depre-sión, ya que los síntomas de esta esfera representan el 50% de la puntuación total del cuestionario.

Zung self-rating depression scale

Es una escala autoaplicada constituida por 20 frases relacionadas con la depresión. La mitad está formulada en términos positivos, y la otra mitad, en términos negativos. La principal característica de esta escala es que confiere más peso a los síntomas somáticos y cognitivos del trastorno depresivo. Cuantifica la intensidad y frecuencia de los síntomas. Cada ítem puntúa de 1 a 4 los de sentido negativo, y de 4 a 1 los de sentido positivo. El rango de puntuación es de 20 a 100, y el punto de corte a partir del cual se considera depresión se sitúa en 40.

Hamilton depression rating scale

Esta escala se utiliza para evaluar la gravedad de la depresión. Existen dos adaptaciones de esta escala (con 17 y 21 ítems), que el paciente valora. La de 17 ítems sólo usa las 17 pri-meras preguntas. En la de 21 ítems la pregunta 18 tiene dos respuestas, a y b. La pregun-ta b no forma parte de la escala original y, por tanto, no cuenta para la puntuación total. Las preguntas se refieren a síntomas tales como estado de ánimo decaído, sentimientos de culpa, autoestima, alteraciones del sueño, grado de ansiedad, pérdida de peso...

3/Tratamiento

En el manejo de los síntomas depresivos en los pacientes de EM, es fundamental la ac-tuación, en la medida de lo posible, sobre los factores predictivos de depresión, como la fatiga, el dolor y los problemas psicosociales derivados de la enfermedad. El apoyo neu-ropsicológico y las terapias de grupo pueden ser también de gran ayuda(26).

Los fármacos más utilizados para el tratamiento de la depresión asociada a la EM son los inhibidores de la recaptación de serotonina, aunque debe individualizarse el tipo y la

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dosis de fármaco antidepresivo en cada paciente. Si predominan síntomas de ansiedad, pueden utilizarse benzodiazepinas de vida media-corta, durante periodos cortos y en dosis bajas, para evitar una sedación y relajación muscular excesivas.

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