MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS, ¿CUÁL ES NUESTRO OBJETIVO?

- Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias.

- Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid, España.

-Médico de Urgencias en el SAMU-Alicante, España.

- Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de SEMES.

-Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM

NO CONFLICTO DE INTERÉS

MONITORIZACIÓN

1.- BASES FUNDAMENTALES

2.- TIPOS DE MONITORIZACIÓN

3.- PUNTOS CLAVE

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

•Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos.

•Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla)

•Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. (medir tendencias).

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: BASES FUNDAMENTALES I

•La monitorización nunca es terapéutica y a veces diagnóstica (modificaciones).

•La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente.

•Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización.

•El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos).

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

● Pul s i ox i m e t r í a

● Capnogr a f í a

● S i s t e m as aut om át i c os o no i nvas i vos de t ens i ón ar t e r i a l

● Canul ac i ón ar t er i a l

● Canul ac i ón ve nosa c e ntr a l

● Det e r m i nante s de l apor te de ox í ge no

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

PulsiOximetría

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

• M é t o d o s i m p l e y n o i n v a s o r q u e e s t i m a l a s a t u r a c i ó n f u n c i o n a l d e l a o x i h e m o g l o b i n a .

• P r e s e n t a e s c a s a s c o m p l i c a c i o n e s y s e e m p l e a h a b i t u a l m e n t e .

• L a t r a n s m i s i ó n d e l o s r a y o s r o j o s e i n f r a r r o j o s a t r a v é s d e l l e c h o c a p i l a r , c r e a s e ñ a l e s d u r a n t e e l c i c l o c a r d i a c o p u l s á t i l : m i d e n l a a b s o r c i ó n d e l a l u z t r a n s m i t i d a p o r l o s t e j i d o s o p o r l a s a n g r e a r t e r i a l y v e n o s a .

• D i f e r e n t e s c á l c u l o s e s t i m a n l a c a n t i d a d d e H b o x i g e n a d a y e l % d e S a O 2 .

PulsiOximetría I

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

•SaO2 PaO2 (curva de disociación de la Hb):

--la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto

•La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza

(Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua)

•Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

PulsiOximetría II

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

L I M I TA C I O N E S I :

• F a c t o re s a n a t ó m i c o s o f i s i o l ó g i c o s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a d e t e c c i ó n d e l a s e ñ a l :

— P i e l o s c u r a , u ñ a s p i n t a d a s , v a s o c o n s t r i c c i ó n x h i p o t e r m i a l o c a l o s i s t é m i c a , h i p o t e n s i ó n , m a l a p e r f u s i ó n r e g i o n a l , h i p e r l i p i d e m i a , H t o < d e 1 5 % .

• F a c t o re s e x t e r n o s : l u z b r i l l a n t e , m o v i l i d a d , m a l a j u s t e .

PulsiOximetría III

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

L I M I TA C I O N E S I I

•La s f r e c ue nc i a s c a r d i a c a s (m on i t o r y SpO2) de be n de s e r i gua l e s .

•Fa l s a e l e va c i ón e n p r e se nc i a de c a rbox i hem og l ob i na

•M angu i t o de TA

PulsiOximetría IV

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Capnografía

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

• M é t o d o s i m p l e y n o i n v a s o r q u e v a l o r a l a e l i m i n a c i ó n d e C O 2 . S e m i d e e n c a d a r e s p i r a c i ó n .

• U t i l i z a r a y o s i n f r a r o j o s .

• E l v a l o r d e C O 2 e n l a m e s e t a e s p i r a t o r i a ( P e t C O 2 ) r e f l e j a s u c o n c e n t r a c i ó n e n e l a i r e a l v e o l a r o P a C O 2 , e i n d i r e c t a m e n t e l a c o n c e n t r a c i ó n a r t e r i a l d e C O 2 .

• L a P a C O 2 e s 1 a 5 m m H g s u p e r i o r a l a P e t C O 2 ; u n g r a d i e n t e P a C O 2 - P e t C O 2 s u p e r i o r a 1 0 - 2 0 m m H g r e f l e j a q u e e l i n t e r c a m b i o g a s e o s o e s i n e f i c a z .

Capnografía I

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

A c t i v i d a d m e t a b ó l i c a a u m e n t a d a :

C o n v u l s i o n e s

Q u e m a d o c r í t i c o

H i p e r t i r p o i d i s m o

A p o r t e e x c e s i v o d e H d e C ; I n s u l i n a

A l t e r a c i o n e s h e m o d i n á m i c a s :

A u m e n t o d e l G C ; Va s o d i l a t a c i ó n m a r c a d a

I n s u f l a c i ó n d e C O ( l a p a r o s c o p i a )

Capnografía II

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

PetCO2 aumentada

• A c t i v i d a d m e t a b ó l i c a d i s m i n u i d a :

S e d a c i ó n ; R e l a j a c i ó n m u s c u l a r ; H i p o t i r o i d i s m o

• A l t e r a c i o n e s h e m o d i n á m i c a s :

I C a g u d a ; H i p o v o l e m i a ; Va s o c o n s t r c c i ó n p e r i f é r i c a

• A l t e r a c i ó n d e l i n t e rc a m b i o g a s e o s o

A t e l e c t a s i a / O b s t r u c c i ó n ; I n t u b a c i ó n s e l e c t i v a / D e s c o n e x i ó n

D i s m i n u c i ó n d e l a p e r f u s i ó n p u l m o n a r ( T E P )

Capnografía III

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

PetCO2 disminuida

Sistemas Automáticos de TA

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

S e e m p l e a n p a r a o b t e n e r m e d i d a s i n t e r m i t e n t e s d e l a TA .

• L a TA M e s u n p a r á m e t r o d e r i v a d o o c a l c u l a d o .

• B r a z o , a n t e b r a z o , p a n t o r r i l l a , m u s l o .

• N o c o l o c a r e l m a n g u i t o e n l a m i s m a e x t r e m i d a d p o r l a q u e s e e s t á i n f u n d i e n d o .

• Ta m a ñ o a d e c u a d o d e m a n g u i t o .

Sistemas Automáticos de TA

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

P é r d i d a r e l a t i v a d e f i a b i l i d a d e n s i t u a c i o n e s c r í t i c a s :

• V M

• S h o c k

• A r r i t m i a s

E n e s t a s s i t u a c i o n e s s e d e b e a j u s t a r e l s i s t e m a

Sistemas Automáticos de TA

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Canulación Arterial

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

● M ú l t i p l e s e x t r a c c i o n e s .

● M o n i t o r i z a c i ó n c o n t i n u a d e l a TA .

● M e n o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s q u e 4 p u n c i o n e s a r t e r i a l e s .

● A r t e r i a s r a d i a l , f e m o r a l , a x i l a r y p e d i a d o r s a l

( e v i t a r l a a r t e r i a b r a q u i a l p o r n o c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l ) .

● E l e c c i ó n d e l p u n t o d e i n s e r c i ó n : P u l s o p a l p a b l e ; ● S i t u a c i ó n h e m o d i n á m i c a ; F a c t o r e s a n a t ó m i c o s y f i s i o l ó g i c o s

Canulación Arterial

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

C O M P L I C A C I O N E S :

M i n i m i z a b l e s c o n u n a c u i d a d o s a t é c n i c a d e i n s e r c i ó n , t a m a ñ o a p r o p i a d o d e c a t é t e r , l o c a l i z a c i ó n , c o n t r o l d e m o r f o l o g í a d e l a c u r v a y, s i s t e m a d e l a v a d o c o n t i n u o .

• H e m a t o m a ; S a n g r a d o ; Tr o m b o s i s a r t e r i a l

• E m b o l i z a c i ó n p r o x i m a l o d i s t a l

• P s e u d o a n e u r i s m a a r t e r i a l

• I n f e c c i ó n

Canulación Arterial II

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

L I M I TA C I O N E S

● F a c t o r e s t é c n i c o s y a n a t ó m i c o s

● D i s t o r s i ó n d e l a s e ñ a l :

• Va s o ( t r o m b o , c o n s t r i c c i ó n )

• C a t é t e r ( d o b l e z , t r o m b o )

• Tr a n s d u c t o r ( e s t a n q u e i d a d )

• L í n e a ( d o b l e z , l o n g i t u d )

• B u r b u j a s d e a i r e ; M a n g u i t o

Canulación Arterial III

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Canulación Venosa Central

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

I N D I C A C I O N E S :

• M e d i d a d e l a P V C .

• A c c e s o v e n o s o d e a l t o f l u j o .

• D i f i c u l t a d e n a c c e s o s v e n o s o s p e r i f é r i c o s .

• A c c e s o v e n o s o d e l a rg a d u r a c i ó n .

• A d m i n i s t r a c i ó n d e m e d i c a c i ó n q u e l e s i o n a l o s v a s o s y / o N P T ( o s m o l a r i d a d , p H ) .

• H e m o d i á l i s i s ; • C o l o c a c i ó n d e m a r c a p a s o t e m p o r a l ó c a t é t e r d e S w a n z - G a n z .

Canulación Venosa Central II

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

I N S E R C I Ó N

• Yu g u l a r i n t e r n a

• S u b c l a v i a

• F e m o r a l

• Yu g u l a r e x t e r n a

• V í a c e n t r a l d e a b o r d a j e p e r i f é r i c o : B r a q u i a l ; F e m o r a l

Canulación Venosa Central III

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

C O M P L I C A C I O N E S

• S e p s i s

• Tr o m b o s i s

• H e m o t ó r a x - F l u i d o t ó r a x ; N e u m o t ó r a x

• R u p t u r a y M i g r a c i ó n d e c a t é t e r

• S a n g r a d o ; H e m a t o m a

• E m b o l i s m o g a s e o s o

• P e r f o r a c i ó n c a r d í a c a

Canulación Venosa Central IV

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

L a p r i m e r a f i n a l i d a d d e l t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e

c r í t i c o e s t r i b a e n p r o p o r c i o n a r c a n t i d a d e s

a d e c u a d a s d e o x í g e n o p a r a c u b r i r l a s n e c e s i d a d e s

c e l u l a r e s d e l o rg a n i s m o .

Determinantes del DO2

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

P U N TO S C L AV E S

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

• C u a l q u i e r s i s t e m a d e m o n i t o r i z a c i ó n r e q u i e r e e s t a r f a m i l i a r i z a d o c o n s u u s o y c o n l a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s .

• L a p u l s i o x i m e t r í a , m é t o d o n o i n v a s o r p a r a e s t i m a r l a o x i g e n a c i ó n a r t e r i a l , d e b e i n d i c a r s e e n c u a l q u i e r s i t u a c i ó n d e i n e s t a b i l i d a d .

• L o s s i s t e m a s a u t o m á t i c o s d e d e t e r m i n a c i ó n d e l a TA p i e r d e n f i a b i l i d a d e n s i t u a c i o n e s c r í t i c a s t í p i c a s : s h o c k , V M y, a r r i t m i a s

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I

• L a s d o s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s p a r a l a i n s e r c i ó n d e u n a c á n u l a a r t e r i a l s o n : m ú l t i p l e s e x t r a c c i o n e s y d e t e r m i n a c i ó n c o n t í n u a d e l a TA .

• L a f i n a l i d a d p r i n c i p a l , e n u n p a c i e n t e c r í t i c o , r a d i c a e n e l a d e c u a d o a p o r t e c e l u l a r d e O 2 ( e l e x c e s o d e O 2 m a t a ) .

• E l a n á l i s i s d e l b a l a n c e e n t r e D O 2 y V O 2 , a s í c o m o s u s d e t e r m i n a n t e s , a y u d a n a e l e g i r l o s m o d o s t e r a p é u t i c o s .

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I

• E l c l í n i c o q u e e m p l e a u n a l t o n i v e l d e m o n i t o r i z a c i ó n y / o d e t r a t a m i e n t o ( i n s e r c i ó n d e c a t é t e r p u l m o n a r a r t e r i a l , d e S w a n - G a n z o P i C C O ) d e b e t e n e r e n c u e n t a :

1 ) l a s i n t e r r e l a c i o n e s e n t r e l o s p r o c e s o s h e m o d i n á m i c o s m e d i d o s y

2 ) l a s c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE III

MUCHAS GRACIAS

www.grupodeshock.org/nuevo

PREGUNTAS???¡¿¿¿

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS:

www.grupodeshock.org/nuevo