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IV Foro de Usuarios Stago Academy

IV Foro de Usuarios Stago Academy - 2019

Monitorización de los anticoagulantes orales de

acción directa (ACOD) mediante dispositivos

“point of care”

Dr. Carlos Aguilar FrancoHospital General Santa Bárbara

Soria

IV Foro de Usuarios Stago AcademyIV Foro de Usuarios Stago Academy

Técnicas point of care

• Tromboelastometría (ROTEM)

• Tromboelastografía (TEG)

• Test generación trombina

• Dispositivos capilares

• Medida ACODs en orina


Razones para su utilidad

• Toma decisiones rápida

• Valoración niveles ACOD por encima cierto umbral

- Hemorragia grave

– Neutralización

• Valoración niveles ACOD por debajo cierto umbral

– Fibrinolisis

– Cirugías urgencia


GEM PCL Plus®- Werfen

Tarjeta TP, TTPA

Tarjeta ACT* (tiempo coagulación activado)

Tarjeta ACT* Low range

Sangre total (15 ml). Detección mecánica coágulo

Hemochrom Signature Elite®- Werfen

Cartucho TP, TTPA

Cartucho ACT* (tiempo coagulación activado)

Cartucho ACT* Low range

Sangre total (15 ml). Detección óptica (fotodetección)

coágulo

Tromboplastina cerebro conejo-ISI 1

Técnicas/dispositivos microfluidicos

*ACT: Tiempo de coagulación activado


Coagucheck XS-Pro®- Roche Diagnostics

Sangre total fresca (10 ml)

Medida electromecánica del TP

Tromboplastina humana liofilizada

ClotChip ® -XaTek

Sangre total fresca

Medida electromecánica del TP


Cascade Abrazo POC test®

(Helena Laboratories, USA)

Tarjetas TP, TTPA

Tarjetas ACT

Tarjetas ACT-LR (low range)

Sangre total. Detección óptica (fotodetección) coágulo

Perosphere Technologies POC Coagulometer®

Sangre total fresca (10 ml) o citratada. 3-10 min

Tiras”limpias”. Activación via intrínseca

Detección espectrométrica coágulo


SPOCT- DOAC trialClinicalTrials.gov identifier (NCT number): NCT02825394

https://clinicaltrials.gov

▪ Correlación concentración ACODs (LC-MS) con resultados

Cascade Abrazo point-of-care testing (POCT)

▪ Precisión diagnóstica (sensibilidad/especificidad) para

detectar/descartar concentraciones excesivas de ACODs

(apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán)


Detección de ACODs en orinaDoasense Dipstick®

Harenberg J et al. Semin Thromb Haemost 2018; 5(3):275-284


Detección ACODs en orina



Detección de ACODs en orina

ACOD en orina >200 ng/mL

Sensibilidad detección visual 95 ng/mL

No reacciones cruzadas entre tipos de ACODs

No reacción de HNF, HBPM, fondaparinux

Pigmentos biliares, proteínas, hematuria. Cuerpos cetónicos




In vitro diagnostic test for DOAC in urine (PADOASU)

#NCT03182829. www.clinicaltrials.gov

Objetivo principal

Precisión y especificidad de la técnica POC en orina: verdaderos

positivos y verdaderos negativos de POC de orina comparado con

cuantificación (LC-MS)

Objetivos secundarios

Comparación de POC cualitativo con medida cuantitativa (LC-MS)


Exclusión concentraciones clínicamente

relevantes

Ebner M et al. Critical Care 2017; 21: 32

Riv* Apix* Dabi*

Concentración segura para cirugía 30 30 50

Concentración segura para fibrinolisis 100 10 50

* ng/mL

Hemochrom Signature®. Sangre total citratada . N=60 (20 Riv/20 Apix/20 Db)

TTPA, TP/INR, ACT plus, ACT low range (tarjetas)

Basal, 30 min, 1h, 2h, 8h, valle

IV Foro de Usuarios Stago AcademyEbner M et al. Critical Care 2017; 21: 32

TP/INR (r=0.41; p<0.001) r=0.79; p<0.001 r=0.75; p<0.001

TTPA (p=0.857) r=0.39; p<0.001 r=0.75; p<0.001

ACT-LR (p=0.174) r=0.38; p<0.001 r=0.69; p<0.001

ACT+ (r=0.48;p<0.001) r=0.78; p<0.001 r=0.67; p<0.001


Ebner M et al. Critical Care 2017; 21: 32


Experiencia con Coagucheck XS

Samama MM et al. Thromb Haemost 2010; 103: 815-825

N=26

Sensibilidad similar a reactivo de tromboplastina Neoplastin


Experiencia con Coagucheck XS Pro

Ebner M et al. Stroke 2015; 46: 2741-2747

N=60 (20 Riv/20 Apix/20 Dabi)

r=0.82

r=0.32

r=0.04

IV Foro de Usuarios Stago AcademyEbner M et al. Stroke 2015; 46: 2741-2747



Al-Aieshy F et al. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72: 671-679

N=30. ACxFA. Rivaroxabán

Correlación concentración rivaroxaban-TP/INR

sólo para niveles pico y para POC (no tiempos

convencionales)

No en niveles valle

TP/INR medido por POC > método convencional

TP POC más sensible que método convencional

No válido para medir grado anticoagulación rivaroxabán


Padayattil Jose S et al. Thromb Res 2018; 163: 100-104

Hemochrom Signature Elite (ACT-LR-low range)-dabigatran

Coagucheck XS Pro (TP, INR)- Rivaroxaban, apixaban

Sangre capilar N= 70 (Dabig.), 45 (Rivarox.), 20 (apix.)

ACT-LR≤188 seg- Dabigatrán<50 ng/mL

Sensibilidad 87.5%. Especificidad 84.1%. VPP 41%. VPN 97%

ACT-LR>217 seg- Dabigatrán>200 ng/mL

Sensibilidad 86.7%. Especificidad 81.4%. VPP 67%. VPN 92%

INR Coagucheck ≤1.2 – Rivaroxaban <100 ng/ml

Sensibilidad 90%. Especificidad 88.5%. VPP 86%. VPN 92%



Bluecher A et al. Thromb Haemost 2017; 117: 519-528

Ondas acústicas de superficie (SAW, surface acustic waves clotting time)

N=20. Sangre total

SAW-CT puede identificar pacientes que tomen Db/Riv (no apixabán)

SAW-CT Db/Riv normal>8 h toma/niveles bajos

SAW-CT <134 seg: 95% pacientes ictus <30 ng/ml/100% <100 ng/mL

<125 seg:100% pacientes ictus <30 ng/ml/100% <100 ng/mL

Mayor valor que TP

Utilidad potencial en detectar posibles candidatos (Riv.) a fibrinolisis


DeRemer CE et al. Am J Med 2011; 124: e5-e6

van Ryn J et al. Am J Med 2012; 125: 417-420

Baruch L et al. Ann Pharmacotherapy 2013; 47: 1210-1212


• Hemochrom Signature

• Resultados INR en POC>>INR laboratorio

• Causas poco claras

– Falta calibración reactivo para dabigatrán

– Uso sangre total frente a plasma citratado

– Composición exacta del reactivo tromboplastina, estabilizadores y buffer desconocido

• Transiciones de dabigatrán/rivaroxabán a anti-vitamina K


Perosphere Technologies POC Coagulometer

Ansell J et al. Semin Thromb Haemost 2019; 45(3): 259-263

Experimentación preclínica animal. Edoxaban.


Limitaciones

• No sustituye a pruebas cuantitativas

• Variabilidad en resultados

• Debe conocerse el ACOD investigado

• Solapamiento de valores de TP/INR con valores normales

• No utilidad demostrada para apixabán

• Ausencia de datos para edoxabán


ISTH MEETING

DUBLIN, JULIO 2018


- Detectar la presencia de ACODs

- Identificar el tipo específico de ACOD como

causa de prolongación de los tiempos de

coagulación

N=100. Valorar sensibilidad y especificidad en

pacientes urgencias

Muestras plasma para buscar toma de

rivaroxaban/apixaban/dabigatrán durante las

últimas 24 h

Comparación con tests coagulacion rutina(TP/INR, TTPA)

Capacidad de detección y distinción ACODs y lectura cuantitativa

Sensibilidad 92.9%/especificidad 97.9% (detección ACODs)

A diferencia del TP/INR/TTPA este test POC puede diferenciar de modo fiable aquellos

pacientes con tiempos coagulación prolongados debido a la presencia de ACODs

Este test POC supera las actuales limitaciones de las pruebas de coagulación y podría ser

útil para la detección y monitorización de los ACODs en Urgencias y UCI.

Las situaciones en que no puede accederse a la historia del paciente y deben tomarse

precauciones antes de procedimientos invasivos son de especial importancia, sobre todo

tras la disponibilidad de fármacos neutralizantes de los ACODs

Siguiente paso comparar los resultados con medida concentración ACOD


Valoración POC- ECT (Ecarin clotting time)- concentración plasmática dabigatrán

(Estudio SPOCT-DOAC)

Sangre total capilar (ST)- Sangre total citrato (STC)- plasma citrato (PC)

Concentración dabigatrán LC/MS

Elevada correlación concentración Db- ECT ST (r=0.88), STC (r=0.95), PC (r=0.96)

Concentraciones dabigatrán >30 ng/mL

ECT Sensib Especif

Sangre capilar >36 95.1% 81.4%

Sangre total citrato >35 97.2% 86.6%

Plasma citrato >45 96.5% 93.8%

N=240 muestras. 40 pacientes


POCT test semicuantitativo basado en immunoensayo

flujo lateral (LFIA) que emplea ac. monoclonales frente

a moléculas de apixabán de desarrollo local.

Selectividad y especificidad evaluadas en soluciones

(suero fisiológico, sangre total, plasma) de apixaban

añadido a diferentes concentraciones (0, 10, 30, 250

ng/ml) y en plasma de pacientes tratados con apixaban,

rivaroxaban, heparinas (HNF, HBPM) y fondaparinux

Medidas en un lector óptico (Skannex)

Buena correlación lineal entre concentraciones 0-250 ng/ml de apixabán y densidad óptica 6.5-3.5

respectivamente y confirmado en plasma de pacientes (n=20) tratados con apixabán. La selectividad

se comprobó también en plasma de pacientes (n=7) tratados con rivaroxaban, heparinas (HNF,

HBPM) y fondaparinux (misma densidad óptica que control=ausencia de reactividad cruzada)

Estos resultados preliminares confirman que este POCT para apixaban es selectivo y muestra

una buena tendencia diagnóstica semicuantitativa y podría ser una alternativa rápida y fiable

para guiar el tratamiento de urgencia durante en pacientes que toman apixaban


San Diego, 2018

Monitoring the effects of direct oral anticoagulants with a

novel point-of-care sensor: results of a pilot clinical study

Opneja A, Maji D, Mohseni D, Suster MA, Stavrou EX

Coste material <1 dólar

Tamaño pequeño (26 mm x 9 mm x 3 mm)

Sensor de microfluidos desechable

Mínimo volumen de sangre total (<10 ml)

Espectroscopia dieléctrica

ClotChip-XaTek


San Diego, 2018

Opneja A, Maji D, Mohseni D, Suster MA, Stavrou EX

N=127 (47 voluntarios sanos; rivaroxaban n=25, apixaban n=47, dabigatran n=8)

Medida ClotChip (sangre total citratada) y TP, TTPA, anti-Xa y dTT (plasma citrato)

Utilidad potencial para edoxabán.

Elevada sensibilidad en la detección del efecto anticoagulante de los ACODs

Mayor sensibilidad y poder discriminatorio que tests rutina coagulación


IV Foro de Usuarios Stago Academy - 2019

MUCHAS GRACIAS

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