Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín ... · “Monitoreo de la seguridad social...

Monitoreo de la seguridad social en saluden Medellín, 2004 – 2007

Convenio Interadministrativo No. 4800001581 de 2007 entre:Secretaría de Salud de Medellín y Universidad de Antioquia

Informe Técnico Final

Medellín, diciembre de 2007

Grupo de Economía de la Salud GESMonitoreo de la Seguridad Social en Salud en Medellín, 2004-2007

Grupo de Economía de la Salud -GES-

Somos un grupo de investigación reconocido en el sistema nacional de ciencia y tecnologíacomo grupo B o consolidado, según la clasificación de grupos realizada por Colciencias para elperíodo 2005 a 2007. Buscamos, siguiendo los criterios universitarios de excelencia, ética yresponsabilidad social, contribuir al desarrollo de la Economía de la Salud como áreaacadémica, así como al estudio y mejoramiento de los sistemas y servicios de salud.

Las actividades del grupo se concentran en tres líneas de investigación: organización industrialy regulación; empleo, seguridad social y reforma, y evaluación económica de programas yservicios de salud.

El grupo cuenta con un medio de difusión, el Observatorio de la Seguridad Social, en el cual sepresentan en forma periódica los avances y resultados de sus investigaciones y análisis.

http://economicas.udea.edu.co/ges/

Publicaciones recientes del GES

Título Revista o Editorial

“Accesibilidad a la citología cervical en Medellín,Colombia”

Revista Española de Salud PúblicaVol. 81, No. 6, Madrid, 2007.

“La Reforma a la seguridad social en Colombia, 1993– 2007”

Estudios de la Seguridad SocialNo. 100, Buenos Aires, 2007.

“La integración vertical en el sistema de saludcolombiano”

Revista Economía InstitucionalVol. 9, No. 17, Bogotá, 2007.

“Costo efectividad de la detección del virus delpapiloma humano en los programas de tamizaje decáncer cervical”

BiomédicaEn prensa, Bogotá, 2007.

“¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley1122?”

Revista Facultad Nacional de Salud Pública.Vol. 25, No. 1, Medellín, 2007.

“Equidad en el acceso a los servicios de salud enAntioquia, Colombia”

Revista de Salud PúblicaVol. 9, No. 1, Bogotá, 2007.

“Monitoreo de la seguridad social en salud enMedellín, 2004–2006”

Revista Salud Pública de MedellínVol. 1, No. 2, Medellín, 2007.

El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de salud:teoría, contexto colombiano y experiencia en Antioquia

Centro de Investigaciones Económicas,Universidad de Antioquia, 2006.

Diseño: Luis Fernando Ramírez [email protected]

http://economicas.udea.edu.co/ges/

mailto:[email protected]

Grupo de Economía de la Salud –GES–Monitoreo de la Seguridad Social en Salud en Medellín, 2004-2007

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Equipo de trabajo que participó en la investigación:

Investigador principalJairo Humberto Restrepo Zea. Economista y magíster en políticas públicas.Profesor e investigador, Coordinador del Grupo de Economía de la Salud,

Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia.Correspondencia: [email protected]

Asistente de investigaciónSara Catalina Atehortúa Becerra. Economista. Grupo de Economía de la Salud.

Pasantía en investigaciónEdel Laura Sánchez. Estudiante de Economía, Facultad de Ciencias Económicas de laUniversidad de Antioquia. Pasantía en investigación en el GES del programa Jóvenes

Investigadores U. de A. y auxiliar de investigación.

ColaboradoresAurelio Mejía Mejía. Economista. Pasantía en investigación en el GES, Programa Jóvenes

Investigadores de Colciencias.

Eliana Martínez Herrera. Odontóloga y magíster en Epidemiología. Profesora e integrantedel Grupo de Epidemiología, Facultad Nacional de Salud Pública.

Félix Bedoya Uribe. Estudiante de Administración en Salud, Facultad Nacional de SaludPública. Pasantía en investigación en el GES del programa Jóvenes Investigadores U. de A.

AgradecimientosEl equipo de investigación agradece el apoyo y la discusión técnica que recibió de personaldirectivo y técnico de la Secretaría de Salud de Medellín, así como las observaciones ysugerencias brindadas por la epidemióloga Marta Lía Valencia, interventora del Convenio.

mailto:[email protected]


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TABLA DE CONTENIDO

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Lista de cuadros 3

Lista de figuras 5

Lista de anexos 7

Resumen 8

Introducción 9

Capítulo 1. Capacidad institucional de la Secretaría de Salud 13

Capítulo 2. Aproximaciones al capital social en salud 38

Capítulo 3. Financiamiento del sector salud en Medellín, 1998-2007 70

Capítulo 4. Estado de salud de Medellín: estado de salud autoreportado yconsideraciones de Ciudad Saludable 91

Capítulo 5. Cobertura y acceso a partir de la Encuesta de Calidad de Vidade Medellín, 2006 106

Capítulo 6. Cambios al sistema de seguridad social en salud:La Ley 1122 de 2007 y sus efectos para Medellín 132

Discusión y Conclusiones 168


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Lista de cuadros

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Cuadro 1.1 Tipos de déficit de capacidad institucional 14Cuadro 1.2 Planta de personal de la Secretaría de Salud deMedellín: cargos según unidad organizativa, 2007 17Cuadro 1.3 Ley 715 de 2001: competencias de los entes territoriales en salud 19Cuadro 1.4 Plan Nacional de Salud Pública: disposiciones sobre competencias municipales 20Cuadro 1.5 Estructura organizacional de las Secretarías de Salud de Bogotá,Medellín, Cali, Barranquilla y Bucaramanga 21Cuadro 1.6. Objetivos identificados en el ejercicio de capacidad institucional paralas Subsecretarías 22Cuadro 1.7. Secretaría de Salud de Medellín: principales dificultades en larealización de actividades 24Cuadro 2.1 Medellín: presupuesto participativo, 2005-2007 44Cuadro 2.2 Metas del Pacto por la Salud Pública en Antioquia, 2004-20076 45Cuadro 2.3 ¿Pertenece a algunos de ellos? 48Cuadro 2.4 Beneficios percibidos por los mecanismos de participación social 49Cuadro 2.5 Principales problemas de salud de las comunidades 51Cuadro 2.6 Principales problemas que presentan las organizaciones comunitarias 53Cuadro 2.7 Instituciones del sector salud en Medellín: conocimiento institucional 54Cuadro 2.8 Secretarías municipales: ranking según conocimiento institucional 54Cuadro 2.9 Instituciones del sector salud en Medellín: imagen institucional 55Cuadro 2.10 Secretarías municipales: ranking según imagen institucional 55Cuadro 2.11 Instituciones del sector salud en Medellín: confianza institucional 56Cuadro 2.12 Secretarías municipales: ranking según confianza institucional 56Cuadro 2.13 Instituciones del sector salud en Medellín: gestión institucional 56Cuadro 2.14 Secretarías municipales: ranking según gestión institucional 57Cuadro 2.15 Metas e indicadores de cumplimiento del Pacto por la Salud Pública 58Cuadro 3.1 Composición del gasto total en salud según destino, 1998-2007(cifras en millones de pesos constantes de 2006) 77Cuadro 3.2 Variación del gasto en salud según destino y contribución de cada rubroal aumento total, 1998-2007 y 2003-2007 (cifras en millones de pesos constantes de 2006) 78Cuadro 3.3 Composición del gasto en salud según destino y fuente de procedencia, 2004(% del gasto total) 79Cuadro 3.4 Composición del gasto en salud según destino y fuente de procedencia, 2005(% del gasto total) 79Cuadro 3.5 Composición del gasto en salud según destino y fuente de procedencia, 2006(% del gasto total) 79Cuadro 3.6 Composición del gasto en salud según destino y fuente de procedencia, 2007(% del gasto total) 80Cuadro 3.7 Gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según fuentes de financiación,2004-2007 (millones de pesos constantes de 2006) 82Cuadro 3.8 Crecimiento de las fuentes de financiación de la Secretaría de Salud Medellín,2004-2007 (crecimiento porcentual) 83Cuadro 3.9 Variación del gasto total en salud según fuente, 2004-2007(pesos constantes de 2006) 83


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Cuadro 5.1 Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud, 1997 y 200 108Cuadro 5.2 Ampliación de la cobertura del seguro de salud, 2003-2006 111Cuadro 5.3 Percepción de la calidad del servicio 119Cuadro 5.4 Afiliados a pensiones y riesgos profesionales para cotizantes alrégimen contributivo 121Cuadro 6.1. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud(art.41 de la Ley 1122). 138Cuadro 6.2. Prioridades de mediano y largo plazo propuestas en lasbases del Plan Nacional de Salud Pública 147Cuadro 6.3. Plan Nacional de Salud Pública (art. 33) 147Cuadro 6.4. Análisis de los recursos para financiar el régimen subsidiadopor fuente, 2004-2007 (miles de millones) 151Cuadro 6.5. Regulación de las Empresas del Estado 154Cuadro 6.6. Medellín: Barreras al acceso a los servicios de salud porestrato socioeconómico 156


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Lista de figuras

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Figura 1.1 Planta de personal de la Secretaría de Salud de Medellín, 2004–2007 16Figura 1.2 Planta de personal de la Secretaría de Salud de Medellín: distribución 17de plazas según unidad organizativa, 2004 y 2007Figura 1.3 Histórico Secretarios de Salud de Medellín 18Figura 2.1. Estructura del Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud 43Figura 2.2 Conocimiento de los mecanismos de participación comunitaria en salud 48Figura 2.3 Contribución de los mecanismos de participación comunitaria en lasolución de los problemas de salud de las comunidades 50Figura 2.4 Contribución de los actores del SGSSS que operan en la ciudad deMedellín en la solución de los problemas de salud de las comunidades 51Figura 2.5 ¿Usted cree que la participación comunitaria ha sido tomada encuenta para tomar decisiones que favorezcan la salud de las comunidades? 52Figura 3.1 Evolución real del gasto de la Secretaría de Salud de Medellín, 1998-2007 74Figura 3.2 Evolución del gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según destino,1998-2007 76Figura 3.3 Gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según fuentes definanciación, 2004-2007 81Figura 3.4 Distribución del Sistema General de Participaciones, 2004-2007 82Figura 3.5 Sostenibilidad financiera de la ESE Metrosalud, 1998-2007 84Figura 3.6 Medellín: balance general de la ESE Metrosalud, 1998-2007 85Figura 3.7 Inversión de la ESE Metrosalud, 1998-2007 85Figura 3.8 Transferencias balance general de la ESE Metrosalud, 1998-2007 86Figura 3.9 Evolución de real de los recursos de la Secretaría de Salud, 1998-2007,y proyecciones 2007-2015 88Figura 3.10 Evolución de real de los recursos de la Secretaría de Salud, 1998-2007,y proyecciones 2007-2015 89Figura 4.1. Medellín: Estado de salud autoreportado según sexo, 2006 95Figura 4.2. Medellín: Estado de salud autoreportado por edad, 2006 95Figura 4.3. Medellín: Estado de salud autoreportado según tipo deafiliación, 2006 96Figura 4.4. Medellín: Estado de salud autoreportado según niveleducativo, 2006 96Figura 4.5. Medellín: Estado de salud autoreportado por posiciónocupacional, 2006 96Figura 4.6. Medellín: Estado de salud autoreportado según tamañode la empresa, 2006 96Figura 4.7. Calificación de Medellín en aspectos de ciudad saludable:percepción ciudadana 98Figura 4.8. Calificación de Medellín en aspectos de ciudad saludable:percepción ciudadana 100Figura 4.9. Calificación de Medellín como ciudad saludable según zonas:percepción ciudadana 100Figura 4.10. Aspectos problemáticos de Medellín según importancia:percepción ciudadana 101Figura 5.1 Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2006 107


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Figura 5.2 Medellín: número de afiliados del régimen subsidiado, 1998-2007 110Figura 5.3 Cobertura del seguro de salud por zonas, 2006 111Figura 5.4 Cobertura de la seguridad social en salud por estrato, 2006 112Figura 5.5 Cobertura de la seguridad social en salud por nivel educativo, 2006 113Figura 5.6 Cobertura de la seguridad social por posición ocupacional, 2006 114Figura 5.7 Afiliación a pensiones por posición ocupacional, 2006 114Figura 5.8 Afiliación a pensiones según tamaño de la empresa, 2006 115Figura 5.9 Afiliación a riesgos profesionales por posición ocupacional, 2006 115Figura 5.10 Afiliación a riesgos profesionales tamaño de la empresa, 2006 116Figura 5.11 Demanda de consulta preventiva según tipo de afiliación, 2006 117Figura 5.12 Porcentaje de personas que acudieron a los servicios desalud en caso de enfermedad, 2006 118Figura 5.13 Cobertura de la seguridad social en salud 120Figura 6.1. Colombia: Recursos de solidaridad para el régimensubsidiado y aportes del gobierno nacional, 1994-2010 135Figura 6.2. Colombia: Cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2005 142Figura 6.3. Medellín: Afiliación y financiación del régimensubsidiado, 1998-2007 150Figura 6.4. Medellín: Afiliación al régimen subsidiado, 1998-2007 150Figura 6.5. ESE Metrosalud: resultados financiergos, 1998-2007 155


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Lista de Anexos

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Anexo 1.1. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional enla Secretaría de Salud: Subsecretaría de Gestión Administrativa. 28Anexo 1.2. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional enla Secretaría de Salud: Subsecretaría de Planeación. 30Anexo 1.3. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional enla Secretaría de Salud: Subsecretaría de Planeación. 32Anexo 1.4. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional enla Secretaría de Salud: Subsecretaría de Salud Pública. 34Anexo 1.5. Secretaría de Salud de Medellín: Resultados de la aplicación delinstrumento cualitativo de Análisis de Capacidad Institucional 36Anexo 1.6. Secretaría de Salud de Medellín: Actividades y déficit de capacidad institucional 37Anexo 2.1. Encuesta sobre percepción aplicada a los líderes comunitarios 64Anexo 2.2. Instrumento piloto de aplicación para analizar el Pacto por la Salud Pública. 66Anexo 5.1 Módulo de salud de la Encuesta de Calidad de Vida 2006del Municipio de Medellín 124Anexo 5.2 Afiliación a la seguridad social en salud por característicasSeleccionadas 126Anexo 5.3 Afiliación al sistema pensional por características seleccionadas 127Anexo 5.4 Demanda de consulta por prevención por características seleccionadas 128Anexo 5.5 Enfermedad y acceso a servicios por características seleccionadas 129Anexo 5.6 Barreras al acceso a servicios por características seleccionadas 130Anexo 5.7 Estado de salud y acceso a servicios por características seleccionadas 131Anexo 6.1. Modificaciones en artículos de la Ley 100 162Anexo 6.2. Aspectos a reglamentar de la Ley 1122 163Anexo 6.3. Organismos de regulación en la Ley 100 y la Ley 1122 166Anexo 6.4. Listado de indicadores propuestos de gestión y resultadosen salud y bienestar 167


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RESUMEN

Objetivo: Analizar la evolución en Medellín del Sistema General de Seguridad Social enSalud y los resultados de la política de salud para 2.004 – 2.007, en seis aspectos o temasbásicos: capacidad institucional, capital social, financiamiento, estado de salud percibido,cobertura y acceso, y efectos de la Ley 1122 de 2007. Métodos: se recopiló y analizóinformación documental –en especial informes técnicos, estudios y actas oficiales– yestadística –informes y ejecuciones presupuestales de la Secretaría de Salud, datos deEncuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006 y datos de encuesta de percepciónciudadana de Medellín Cómo Vamos–, y se recolectó información primaria, a través deencuestas semiestructuradas a líderes comunitarios y personas en general, una guía para elanálisis de la capacidad institucional y entrevistas semiestructuradas a funcionarios yactores del sistema. Resultados: 1) Se notan debilidades o confusiones en la definición delos objetivos de la Secretaría, con los siguientes déficit de capacidad institucional máspreocupantes: falta de recurso humano, distribución de funciones no óptima, existencia decompetencias superpuestas y falta de colaboración interinstitucional. 2) Se destacan losmecanismos de participación impulsados por la administración –PresupuestosParticipativos y Mesas de Salud–, frente a los cuales los líderes comunitarios reconocenbeneficios individuales y colectivos. El Pacto por la Salud Pública constituye unaexperiencia frente a la cual es necesario realizar mayores acciones para generar másconfianza y compromiso entre los actores. 3) El gasto en salud casi se triplica entre 2003 y2007 y el nivel actual resulta sostenible, lo cual se concreta en la mayor cobertura delrégimen subsidiado y en mayores recursos para salud pública, infraestructura yadministración. 4) Los medellinenses son optimistas frente a su estado de salud individual,pues un 80% lo consideran bueno (80%), el 9,3% excelente y el 9,6% regular, pero frente ala situación de la ciudad la opinión no es tan favorable, con una calificación apenas superioral 60%, y destacan los siguientes problemas: nivel de ingresos, niveles de seguridad yaccidentalidad. 5) La cobertura de la seguridad social en salud en Medellín es de 58,9% enel régimen contributivo, 30,2% en el régimen subsidiado, 2,9% en regímenes especiales, yel 7% no están afiliados a ningún tipo de seguro. En cuanto al acceso a servicios, las cifrasindican que existen más facilidades para acceder a servicios en caso de enfermedad conrelación a la situación nacional o el caso bogotano, aunque es evidente que los afiliados alrégimen contributivo cuentan con mayor oportunidad que los no afiliados o los afiliados alrégimen subsidiado. 6) Los efectos de la Ley 1122 para Medellín se concentran en aspectosrelativos al régimen subsidiado, y quedan varias inquietudes como la evaluación deresultados, el futuro que podría tener el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud yla elaboración y ejecución del plan de salud pública.

Palabras clave: política de salud, sistemas de salud, evaluación en salud.


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INTRODUCCIÓN

La situación de salud de Medellín está caracterizada por la denominada transiciónepidemiológica incompleta, en el sentido de que las enfermedades evitables o fácilmentecurables aún tienen un peso importante como causa de muerte y morbilidad, principalmenteen población pobre, mientras al mismo tiempo cobran fuerza las enfermedades crónicas ydegenerativas que están relacionadas con mejoras en el desarrollo y la esperanza de vida.Además, la coexistencia de factores asociados al círculo vicioso de la pobreza y losrelacionados con el crecimiento se ve complementada con el peso que mantienen en laciudad las muertes atribuidas a trauma y violencia.

Este panorama enseña que mucha población está sometida en la ciudad a la privación deuna buena salud, bien sea por sus precarias condiciones de vida como por las dificultadespara acceder a servicios de salud oportunos y de calidad. Se reconoce así que la salud estádeterminada por aspectos individuales, tanto atribuibles al organismo de la persona como asu estilo de vida y a ciertas dotaciones como el nivel de educación, aspectos del medioambiente, comunitarios e institucionales, entre los más destacados y que ocupan el interésen materia de investigación y políticas públicas. Dentro de estos aspectos, los relativos alsistema de salud son abordados con mayor intensidad y con aristas o temas cada vez másdiversos, pues se admite que los servicios de salud deben responder a las necesidades de lapoblación en términos de oportunidad, eficiencia, sostenibilidad y equidad, entre otroscriterios. De este modo, además de ocuparse de los indicadores convencionales sobremortalidad y morbilidad, así como lo relativo a la cobertura y el acceso a los servicios, unanálisis integral sobre la situación de salud también comprende aspectos como lafinanciación del sistema, la capacidad institucional de los organismos que lo conforman y elcapital social que sirve de base o soporte de la política de salud.

En este contexto, el plan de desarrollo 2004 – 2007 Medellín: Compromiso de toda laciudadanía reconoció el bajo desarrollo humano integral en la ciudad y se planteó una seriede metas para elevarlo. Para el caso de salud, en lo que respecta a la gestión de la Secretaríade Salud, el plan se propuso:

“Direccionar y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social enSalud a nivel local, creando las condiciones que garanticen la cobertura enaseguramiento y el acceso de los usuarios a los servicios de salud, con énfasis en lasacciones individuales y colectivas de promoción de la salud y prevención de laenfermedad, enmarcadas en el humanismo, la calidad y la participación social,contribuyendo al mejoramiento de las condiciones de vida de la población” (1)

Una lectura crítica que se adelantó sobre el plan, en el ejercicio previo de monitoreo (2),enseña que si bien como documento básico que da cuenta de la formulación de la políticade salud para la ciudad, éste presentaba algunas debilidades desde el punto de vistaconceptual y técnico, y en la marcha de su implementación se dieron varios procesospositivos, como la definición de una línea de base y la formulación de los proyectosencaminados al cumplimiento de las metas del plan. Pero son tres los aspectos másdestacados que se sugiere podrían tener el mayor impacto sobre la situación de salud de laciudad y en tal sentido valdría la pena conservar y fortalecer. Se trata, en primer lugar, de laestabilidad alcanzada en la dirección de la Secretaría de Salud, lo que a su vez hagarantizado estabilidad en el direccionamiento y una mayor productividad de la función


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administrativa derivada del aprendizaje obtenido con la experiencia; en segundo lugar, setienen los pactos o acuerdos, como el pacto por la salud pública, a partir de los cuales se habuscado el compromiso de actores claves del sistema para modificar la situación de salud apartir de acciones conjuntas que en particular motiven el acceso a los servicios depromoción y prevención, y en tercer lugar, se destacan los esfuerzos para trascender laatención en instituciones del sector salud hacia la realización de programas y estrategias decarácter comunitario y por fuera de dichas instituciones, como se intenta a través delprograma de salud familiar y comunitaria.

Estos esfuerzos se encuentran complementados por otros hechos que permiten destacar aMedellín en el plano nacional. Se tiene, por ejemplo, la ampliación de cobertura en elrégimen subsidiado, lo cual se alcanzó con un 183% sobre la población afiliada en 2003,mientras la meta para 2007 era del 50% y esto implica que se habría alcanzado la coberturauniversal para los sectores más necesitados de la población. De manera consistente conestos avances, el comportamiento del gasto de la Secretaría de Salud da cuenta de unascenso sin precedentes en más de una década, lo cual no solo ha sido la correspondencia alaumento de la cobertura del régimen subsidiado, sino también a un mayor gasto en saludpública y la inversión en infraestructura de las instituciones de primer nivel de atención.

No obstante, los logros y voluntades para mejorar la situación de salud no están exentos deriesgos y dificultades. Preocupa de manera especial la continuidad de ciertos programas o elajuste oportuno de los mismos para evitar rupturas, discontinuidades o ineficiencias en lafunción administrativa. Además, en el marco legal actual las competencias de la Secretaríade Salud de Medellín están restringidas para tener un mayor impacto. Por último, pese a lasbuenas voluntades manifestadas en torno a los pactos o acuerdos, sobre estos no se tiene unmecanismo apropiado de control y no hay lugar a sanciones por el incumplimiento de lasmetas o compromisos. Por esto, teniendo en cuenta los indicadores y las conclusiones deuna primera fase de la investigación (3) y manteniendo como marco teórico esencial loprevisto en el monitoreo e implementación de políticas públicas (4-5), se propuso comoobjetivo general de esta nueva fase: analizar la evolución en Medellín del Sistema Generalde Seguridad Social en salud y los resultados de la política de salud para 2.004 – 2.007, enel marco de la legislación vigente. En forma específica, inicialmente la investigaciónapuntaba a conocer la evolución del sistema en aspectos institucionales y direccionamientodel sector, estado de salud de la población, cobertura de seguro y servicios de salud;además, identificar los posibles efectos que traería sobre la ciudad la Ley 1122 de 2007.

A partir de la propuesta inicial, la discusión del equipo de investigación con personaldirectivo de la Secretaría de Salud llevó a concentrar los esfuerzos en el análisis de ciertostemas que hacen parte de la política de salud y sobre los cuales no se tiene muchoconocimiento o información sistematizada, de modo que no sería necesario ocuparse deotros temas sobre los cuales se tiene mayor análisis o la Secretaría posee ventajas para ellodebido a la disponibilidad de información y personal técnico, y en algunos casos cuenta conestudios específicos. Fue así como se estructuró el trabajo cuyos resultados se presentan eneste informe técnico como una compilación de estudios o análisis particulares, cada unocon una metodología y un marco conceptual propios, lo que permitirá su estudio ydiscusión por parte de expertos y lectores afines a cada tema.

En el primer capítulo se presenta el análisis sobre la capacidad institucional de la Secretaríade Salud, tema que en el marco del monitoreo de la política de salud de Medellín haadquirido mucha importancia por considerar que se trata de un insumo esencial paraalcanzar mejores resultados de dicha política. Entendida la capacidad institucional como la


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capacidad administrativa y de gestión de una organización, el potencial con que ésta cuentapara realizar sus actividades de manera eficiente, se adaptó una metodología que ha sidoprobada en organizaciones públicas y programas gubernamentales de diversa índole –lametodología SADCI–, básicamente mediante la aplicación de un instrumento o guía entrelos equipos de profesionales básicos de cada una de las dependencias (subsecretarías),buscando así identificar los principales déficit de capacidad institucional a los que se veenfrentada la Secretaría y que por lo tanto ameritan su atención con el fin de mejorar susresultados.

El segundo capítulo está dedicado a varias aproximaciones que se realizaron acerca deltema de capital social en salud, tema que también ha ganado importancia por constituir nosolo un insumo de la política sino también un resultado de ésta, pues el concepto se refierea la capacidad que tienen las personas de trabajar junto a otros, en grupos u organizaciones,para alcanzar objetivos comunes. Es así como teniendo en cuenta la experiencia del Pactopor la Salud Pública y el Convenio Social por Medellín, al igual que los mecanismos departicipación social existentes en la ciudad y que han sido objeto de intervención en elmarco del plan de desarrollo, se quiso explorar el estado del capital social en salud en laciudad, en cuanto al potencial que se tiene para generar una mejor salud a partir deestrategias cooperativas o comunitarias. Se cuenta con tres aproximaciones: una, originaldel equipo de investigación, estuvo basada en una encuesta a líderes comunitarios, a partirde la cual se puede dar continuidad a un estudio sobre el particular; otra, también original,constituye una propuesta para abordar en profundidad la experiencia de Pacto por la SaludPública como una asociación de interés que requiere de la confianza y la reciprocidad, y laúltima, estuvo basada en una lectura de la encuesta de percepción ciudadana del proyectoMedellín Cómo Vamos, de la cual se puede conocer la opinión que tiene la ciudadaníasobre la imagen institucional y su confianza en la Secretaría de Salud.

En el tercer capítulo se aborda el financiamiento del sector salud, un tema esencial en elmonitoreo de la política de salud. Se examina el comportamiento del gasto municipal ensalud con cada uno de sus destinos –salud pública, régimen subsidiado, atención apoblación vinculada, infraestructura y administración–, y las fuentes de financiamiento –Sistema General de Participaciones, Fosyga, esfuerzo propio y otras fuentes–. Comopropuesta para abordar el futuro de la Secretaría y de la política de salud, se plantean unasproyecciones para el mediano plazo de dichos gastos y recursos.

El cuarto capítulo está dedicado al análisis del estado de salud, el cual es abordado a partirde la percepción ciudadana desde dos perspectivas: una, a partir de los datos de la Encuestade Calidad de Vida de 2006, los cuales permiten dar cuenta del estado de salud percibido oauto reportado, como medida de cómo se sienten las personas en términos de salud,diferenciados por variables socioeconómicas. La otra perspectiva es más colectiva, así quese planteó una aproximación al concepto de ciudad saludable y se indagó entre laciudadanía por su percepción acerca de los determinantes de la salud y los principalesproblemas que se enfrentan en la ciudad para alcanzar una mejor salud.

En el quinto capítulo se presenta el análisis sobre cobertura y acceso, según datos de laEncuesta de Calidad de Vida de 2006, la cual fue un producto de la fase anterior delmonitoreo, en cuanto a la reformulación del módulo de salud. Este análisis no solo deja lasbases para dar continuidad al mismo como parte del monitoreo de resultados en materia decobertura y acceso, siempre y cuando se mantenga la estructura de la Encuesta de Calidadde Vida, sino que ofrece los resultados que se alcanzan al año 2006 en ambos temas de graninterés para la política de salud.


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El sexto capítulo se dedica al análisis sobre los efectos de la Ley 1122 de 2007. Seidentifican los cambios que la Ley 1122 introduce al sistema de seguridad social en salud yse analizan los más relevantes en cuanto a su implicación sobre los aspectos estructurales olos objetivos del sistema. En el marco del monitoreo de la seguridad social en salud deMedellín, y a partir de varias discusiones con personal directivo de la Secretaría de Salud,se consideran los principales efectos que la Ley puede traer en la ciudad y en particular enla Secretaría. Los aspectos del análisis, que sirven para adelantar una discusión sobre eldesempeño del sistema, en particular hacia el futuro, y nutrir esta información con laevolución normativa y estadística, se agrupan en cinco temas, coincidentes con los aspectossobre los cuales se realiza el monitoreo: cambios institucionales, financiamiento,aseguramiento, acceso y prestación de servicios, y salud pública.

El informe termina con unas conclusiones y recomendaciones generales. Se busca asíintegrar los diversos temas comprendidos en los capítulos anteriores y plantear unadiscusión y unos lineamientos para la investigación y la política, de modo que se mantengauna línea de trabajo que sirva para la formulación del nuevo plan de desarrollo y al mismotiempo facilite la continuidad de ciertos análisis o generación de información para la tomade decisiones.

Conviene comentar, finalmente, que los resultados de la investigación resultan muysatisfactorios, tanto los directos que se presentan en este informe, expresados en productosde generación de conocimiento, como los indirectos que pueden examinarse a través de laformación de estudiantes, la interacción e interlocución técnica y académica con personalde la Secretaría de Salud, la participación en varios eventos y el fortalecimiento de la líneade investigación sobre seguridad social y reforma del Grupo de Economía de la Salud. Sedestaca en este proceso la aproximación a varios temas más bien nuevos o la consolidaciónde otros sobre los cuales se puede ampliar la discusión, buscar evidencias y documentar laexperiencia de la Secretaría de Salud y la política de salud en la ciudad, al tiempo que sebrinden elementos encaminados a mejorar las labores de la primera y la efectividad de lasegunda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alcaldía de Medellín. Plan de Desarrollo 2004-2007 Medellín: Compromiso de toda laciudadanía. Medellín: Alcaldía de Medellín; 2004.

2. Restrepo J et al. Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín, 2004-2005.Informe técnico final. Medellín: Centro de Investigaciones Económicas – Universidad deAntioquia; 2006.

3. Restrepo JH, Arenas AC. Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín,2004–2006. Revista Salud Pública de Medellín 2007;1(2).

4. Dunn W. Public Policy Analysis: An Introduction. Upper Saddle River, New Jersey:Prentice Hall; 1994.

5. Aguilar Villanueva L. La Implementación de las Políticas. México: Grupo EditorialMiguel Ángel Porrúa; 1996.


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CAPÍTULO 1CAPACIDAD INSTITUCIONAL DE LA SECRETARÍA DE SALUD

INTRODUCCIÓN

La capacidad institucional se refiere a la capacidad administrativa y de gestión de unaorganización, al potencial con que ésta cuenta para realizar sus actividades de maneraeficiente. Para Hilderbrand y Grindle, la capacidad institucional es la “habilidad paradesempeñar tareas de una manera efectiva, eficiente y sostenible” (1). De manera másconcreta, se ha sugerido (2) que se trata de un conjunto de actividades que van desde lacapacidad de recopilación y generación de información necesaria para aplicar las políticascon eficacia, pasando por la capacidad para planificar el gasto y el suministro de servicios,hasta el establecimiento y la operación de marcos regulatorios adecuados para quienesparticipen en los mercados. Ahora bien, la capacidad institucional y la construcción decapacidad institucional son conceptos relacionados aunque distintos, pues el primero serefiere al producto o resultado de un proceso, mientras el segundo se refiere a los esfuerzospara fortalecerlo o mejorarlo.

Con estos antecedentes, la capacidad institucional puede entenderse como la habilidad delas organizaciones para abordar responsabilidades, operar más eficientemente y fortalecerla rendición de cuentas, y, como lo advierte Savitch (1), su construcción se encuentraasociada al fortalecimiento de la organización mediante la diversidad, el pluralismo, laautonomía y la interdependencia con relación a otras organizaciones en el sistema. En loque al sector público se refiere, Grindle (1) afirma que el problema de la capacidad setraduce en tres dimensiones: el desarrollo del recurso humano (sistemas y procesos depersonal), el fortalecimiento organizacional (sistemas de gestión) y la reforma institucional(instituciones y sistemas a nivel macro), y ofrece un marco conceptual para el estudio de lasorganizaciones que involucra cinco dimensiones: los recursos humanos dentro de cadaorganización; la organización misma; el conjunto de organizaciones con las cuales ésta serelaciona para funcionar efectivamente; el contexto institucional del sector público, yfinalmente, el entorno económico, político y social dentro del cual se enmarca el sectorpúblico (1).

Los déficits en la capacidad institucional de una organización son conocidos una vez secomienzan a realizar las tareas impuestas y las actividades de las que hacen parte, debido aque éstos obstaculizan la consecución de las actividades y por tanto el objetivo particular alcual pertenecen. El déficit en la capacidad institucional, del cual se tienen varios tipos orazones (cuadro 1.1), es definido como el producto de la diferencia existente entre lo que latarea implica y lo que el actor afirma que hará; de esta manera, existen diferentes factores


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que conducen a la existencia de problemas en la realización de las tareas que se debenllevar a cabo.

Cuadro 1.1 Tipos de déficit de capacidad institucional

Déficit relacionados con: Impedimentos para la realización de tareas:

Leyes, reglas, normas y reglas de juego. ü Trabas normativas, como leyes o decretos.ü Factores culturales.

Relaciones interinstitucionales. ü Existencia de competencias superpuestas y decolaboración interinstitucional.

Estructura organizacional interna y distribuciónde funciones.

ü Distribución de funciones no optima.ü No existencia formal de la unidad encargada de

realizar la tarea.

Capacidad financiera y física de las agenciasejecutoras.

ü Inexistencia, y consiguiente necesidad, deconstrucción de obras de infraestructura o desoporte financiero.

ü Falta de recursos físicos y financieros.

Políticas de personal y sistema de recompensas.ü No aplicación de normas de concurso, evaluación

de desempeño, promoción en la carrera, incentivossalariales.

Capacidad individual de los participantes en lasagencias involucradas en el proyecto.

ü Déficit de conocimiento.ü Problemas de información.ü Problemas de motivación y habilidades.

Fuente: Oszlak y Orellana, 2000 (3)

Concretamente, el objetivo de este capítulo es examinar la capacidad institucional de laSecretaría de Salud de Medellín, en términos de los recursos humanos, la estructuraorganizacional, y la forma como la organización asume los objetivos y principalesactividades que tiene a su cargo; así como identificar las principales dificultades asociadasa la realización de dichas actividades.

METODOLOGÍA

Para examinar la capacidad institucional de la Secretaría de Salud se adaptó la metodologíaconocida como SADCI (Sistema de Análisis de Capacidad Institucional), diseñada porAlain Tobelem en 1992 (4), la cual consiste en un sistema que mide el grado de capacidadinstitucional, particularmente en programas y proyectos, y su principal producto es laidentificación del déficit en la capacidad institucional. Además, se realizó una búsqueda dela normatividad vigente para la identificación de las competencias de la Secretaría de Salud,y se indagó sobre la composición estructural de la Secretaría, en términos de los recursoshumanos con que cuenta.


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Específicamente, en cada una de las cuatro Subsecretarías se aplicó una guía (anexo 1.1,1.2, 1.3 y 1.4) para identificar los objetivos a su cargo, las principales actividades paradarles cumplimiento y los déficits en el desarrollo de éstas, sin tener en cuenta de formaestricta las tareas asociadas a cada actividad. El instrumento fue aplicado mediante unareunión en cada Subsecretaría, con un equipo de trabajo que conoció la guía previamente yse presentó a la reunión con su diligenciamiento individual, así que en el marco de lareunión se discutieron y acordaron los objetivos, las actividades y los posibles déficits paracada una de éstas, generando así un resultado de consenso para cada una de lasSubsecretarías, lo cual quedó respaldado en una relatoría que se dio a conocer a losasistentes para su validación. Además del trabajo con estos equipos, se realizó una reunióncon el Secretario de Salud para aplicar el instrumento de manera general, referida a laSecretaría en su conjunto. En total participaron 27 funcionarios en el ejercicio, todosprofesionales. A partir de estos resultados, se elaboró una matriz general que muestra lasvaloraciones para cada una de las actividades y el peso que en éstas tienen los diferentestipos de déficit que se presentan.

RESULTADOS

1. Planta de personal de la Secretaría de SaludEn cuanto a la estructura interna de la Secretaría, específicamente a su planta de personal,se observa cómo a pesar de que al interior persiste la idea de que el personal no es elsuficiente, y si bien no se tiene una buena aproximación de lo que sería el tamaño óptimode la organización, la planta ha crecido de manera importante en los últimos años, y es asícomo se pasó de 42 funcionarios en 2004 a 82 en 2006, y en la actualidad se cuenta con 119funcionarios, así que durante este período se crearon 77 plazas y el personal vinculadoprácticamente se estaría triplicando en la medida en que todas las plazas queden ocupadas(figura 1.1).


16

42

82

119

0

20

40

60

80

100

120

2004 2006 2007

Núm

ero

Fuente: Secretaría de Salud de Medellín.

Figura 1.1 Planta de personal de la Secretaría de Salud de Medellín, 2004–2007

En cuanto a la distribución del personal por dependencias, la Subsecretaría de SaludPública es la que más ha aumentado su planta, pasando de 13 plazas en 2004 a 66 en laactualidad (cinco veces), mientras la Subsecretaría de Aseguramiento pasó de 13 plazas en2004 a 26 en la actualidad, y Planeación y Gestión Administrativa, pasaron de 7 a 13 plazasy de 6 a 14, respectivamente. Estos aumentos diferenciales y muy marcados para el caso deSalud Pública, implican un cambio importante en la participación de cada dependenciadentro del total de la planta de personal de la Secretaría (figura1.2). Ahora bien, pese a losesfuerzos por ampliar la planta de personal, éstas aún no han sido ocupadas en su totalidaddebido a que aún se encuentran vacantes cerca de 46 plazas.


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Año 2004

34%

33%

18%

15%

aseguramiento

salud pública

planeación

gestiónadministrativa

Año 2007.

22%

55%

11%

12%

aseguramiento

salud pública

planeación

gestiónadministrativa


Figura 1.2 Planta de personal de la Secretaría de Salud de Medellín: distribución de plazassegún unidad organizativa, 2004 y 2007

En cuanto al nivel o especialización de los cargos de la Secretaría de Salud, para efectos delanálisis se agruparon en siete categorías, que van desde los conductores hasta el personalmás especializado con formación de nivel profesional, pasando por cargos técnicos y deapoyo a labores administrativas. Como es de esperarse, gran parte del personal técnico y delos profesionales especializados se concentran en la Subsecretaría de Salud Pública, quienes la que más personal calificado requiere, debido a las funciones que tiene a su cargo(cuadro 1.2).

Cuadro 1.2 Planta de personal de la Secretaría de Salud de Medellín: cargos según unidadorganizativa, 2007

Aseguramiento Salud Pública Planeación GestiónAdministrativa

Despacho delSecretario Total

Conductor 1 1 1 0 1 4Auxiliar o técnico administrativo 4 0 1 2 0 7Secretario 5 3 2 3 3 16Técnico 0 32 0 0 0 32Profesional universitario 3 14 7 5 0 29Profesional especializado 10 10 1 2 0 23Líder de programa o proyecto 2 5 0 1 0 8

Total 25 65 12 13 4 119

Subsecretarías o dependencias

Nombre del cargo



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Por último, al considerar a la Secretaría como actor fundamental de la política de salud, seconsidera que en cuanto a estabilidad política y administrativa se presentó un récordmarcado por el hecho de que mientras en las administraciones anteriores, que eran de tresaños, se tuvieron dos o tres secretarios, en el período institucional de 2004 a 2007 semantuvo el mismo y si bien entre los subsecretarios se presentó una mayor movilidad en losúltimos dos años, en términos relativos su número también ha sido menor y con un perfilmás técnico (figura 1.3).

67

7

5

0

10

20

30

40

50

60

FelipeAguirre Arias

Luis CarlosOchoa Ochoa

Rogelio deJesús Zapata

Alzate

Juan GonzaloArango Chica

Carlos ArturoRestrepoArango

Elias RománCastañoPineda

CarlosEnrique

CárdenasRendón

Mes

es

1997 1998-2000 2001-2003 2004-2006

Número de subsecretarios por Administración 9

Fuente: Secretaría de Salud de Medellín, 2006.

Figura 1.3 Histórico Secretarios de Salud de Medellín

2. Resultados de la aplicación de la metodología SADCI

2.2. Objetivos de la Secretaría de Salud como organización

El examen de la capacidad institucional en la Secretaría de Salud parte de identificar elobjetivo general de la organización, el cual se toma de la misión trazada para la misma:

Direccionar, inspeccionar, vigilar y controlar el sistema general de seguridad socialen salud a nivel local, identificando los recursos y creando las condiciones quegaranticen la cobertura y el acceso de los usuarios a los servicios de salud , dentrode un marco de humanismo, eficiencia, efectividad, calidad y desarrollo sostenible,propiciando la participación social y comunitaria, la integración de la red de


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servicios y las acciones individuales y colectivas de promoción de la salud yprevención de la enfermedad.

Llama la atención la utilización de palabras como dirección, inspección, vigilancia ycontrol, las cuales dan una idea amplia de las responsabilidades del municipio en materia desalud, ya que no solo se piensa en la dirección como una gran responsabilidad, sino que setrasciende a estos otros aspectos. Sin embargo, en la Ley 715 de 2001 las competencias quecorresponden a los municipios se traducen únicamente en dirigir y coordinar el sectorsalud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, entanto no se otorga ninguna facultad para realizar inspección, vigilancia o control, debido aque la vigilancia es una competencia que se define para los entes territoriales del ordendepartamental y nacional, a quien además se le otorga una función adicional a las que se leotorgan a los municipios en materia de prestación de los servicios de salud (cuadro 1.3).

Ahora bien, la reglamentación que surge de la Ley 1122 de 2007, en particular el Decreto3039 de 2007 que adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, es posible queimplique una ampliación en las competencias municipales, debido a que se le otorgan lasmismas responsabilidades a los municipios de categoría E, 1, 2, y 3 que a losdepartamentos. De manera explicita, al establecerse que los municipios tienen laresponsabilidad de coordinar el desarrollo y operación de la vigilancia en salud en suscomponentes de vigilancia en salud pública, vigilancia sanitaria e inspección, vigilancia ycontrol en la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en sujurisdicción, se estarían ampliando las competencias asignadas en la Ley 715. Así, con elPlan Nacional de Salud Pública aparecen instrumentos o herramientas más claras para quela Secretaría de Salud asuma su propósito misional, que no solo incluye aspectosrelacionados con la dirección y la coordinación (cuadro 1.4).

Cuadro 1.3 Ley 715 de 2001: competencias de los entes territoriales en salud

Departamentos Municipios

Dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y elSistema General de Seguridad Social en Salud en elterritorio de su jurisdicción.

Dirigir y coordinar el sector salud y el SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud en el territoriode su jurisdicción.

Funciones:

1. Dirección del sector salud2. Aseguramiento de la población al SGSSS3. Salud Pública4. Prestación de servicios de salud

Funciones:

1. Dirección del sector salud2. Aseguramiento de la población al SGSSS3. Salud Pública

Fuente: Ley 715 de 2001.


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Cuadro 1.4 Plan Nacional de Salud Pública: disposiciones sobre competencias municipales

Ø Coordinar y articular con los actores intra y extrasectoriales la planeación, la ejecución, el seguimiento yla evaluación de las metas del Plan de Salud Territorial.

Ø Realizar la supervisión, seguimiento, evaluación y difusión de los resultados del Plan de SaludTerritorial.

Ø Promover el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos y comunidades en laplaneación, ejecución, seguimiento y control social del Plan de Salud Territorial.

Ø Ejercer la autoridad sanitaria para garantizar la promoción de la salud y la prevención de los riesgos y larecuperación y superación de los daños en salud en su jurisdicción.

Ø Coordinar el desarrollo y operación de la vigilancia en salud en sus componentes de vigilancia en saludpública, vigilancia sanitaria e inspección, vigilancia y control en la gestión del Sistema General deSeguridad Social en Salud – SGSSS, en su jurisdicción.

Fuente: Decreto 3039 de 2007.

Como complemento de lo anterior, cabe mencionar que la Secretaría de Salud adelanta unproceso de acreditación que busca mejorar la gestión institucional, mediante el mecanismosistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de lacalidad esperada. Esta iniciativa ha sido presentada ante el Ministerio de la ProtecciónSocial como una propuesta que puede ser replicable en cualquier ente territorial. En estecontexto, se adelantó una priorización de procesos que dio lugar a caracterizar lossiguientes: 1. Direccionamiento del sector salud y del SGSSS en la ciudad; 2. Prestación deservicios de salud; 3. Gestión de la salud pública, y 4. Administración del fondo local desalud.

A partir del objetivo general, se pasa entonces a reconocer las cuatro Subsecretarías ounidades que conforman la Secretaría: Gestión Administrativa, Salud Pública,Aseguramiento y Planeación. Cada una de éstas realiza actividades y tareas específicas paraapoyar la labor de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud. Comparando la estructuraorganizacional con la de otras secretarías de salud del país, se pueden observar algunasdiferencias en la forma como éstas están organizadas para cumplir con su labor. Es asícomo pese a que se observan algunas similitudes organizacionales con la Secretaría deSalud Pública de Cali en cuanto aseguramiento, salud pública y planeación se mantienencomo grupos junto con unos grupos de apoyo, que en Medellín serían el equivalente de laSubsecretaría de Gestión Administrativa, en Cali se nota más una especialización defunciones en torno a grupos de trabajo. En cuanto a la Secretaría de Salud Pública deBarrranquilla, llama la atención el hecho de que no se cuente con un grupo o unadependencia de salud pública, y que por el contrario exista un departamento de seguridadsocial junto con un grupo de aseguramiento (cuadro 1.5).


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Cuadro 1.5 Estructura organizacional de las Secretarías de Salud de Bogotá, Medellín,Cali, Barranquilla y Bucaramanga

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Secretaría de Salud de Medellín

SECRETARIO

GESTIÓNADMINISTRA-

TIVAPLANEACIÓN SALUD

PÚBLICAASEGURA-

MIENTO

SECRETARIO

GESTIÓNADMINISTRA-

TIVAPLANEACIÓN SALUD

PÚBLICAASEGURA-

MIENTO

Secretaría de Salud Pública de Cali Secretaría de Salud Pública de Barranquilla

DESPACHODEL

SECRETARIO

DEPARTAMENTODE

SEGURIDADSOCIAL

GRUPOASEGURAMIENTO

GRUPOGARANTÍA

DE LA CALIDAD

DESPACHODEL

SECRETARIO

DEPARTAMENTODE

SEGURIDADSOCIAL

GRUPOASEGURAMIENTO

GRUPOGARANTÍA

DE LA CALIDAD

Fuente: páginas web de las Secretarías de Salud de Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla y Bucaramanga.

A partir de la guía diligenciada con cada una de las Subsecretarías se identificaron 10objetivos en los cuales se agrupa su razón de ser, así que se pueden entender comoobjetivos particulares de la Secretaría. Vale la pena comentar con respecto a lo anterior, queen la aplicación del instrumento se identificó que los objetivos corporativos así definidos nocoinciden muy bien con la información institucional que se reporta en la actualidad, pues seha reconocido por los propios funcionarios que hay objetivos más cercanos a otrasSubsecretarías, y en tal caso estarían mal ubicados. Además, se reconoce que pueden estardesactualizados y algunos de ellos no muy bien escritos.


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Cuadro 1.6. Objetivos identificados en el ejercicio de capacidad institucional para lasSubsecretarías

Dependencia o Subsecretaría Objetivos más importantes

Gestión Administrativa

1. Gestionar los recursos financieros de la Secretaría de Salud.2. Desarrollar y optimizar los procesos administrativos para el

cumplimiento de la misión de la Secretaría.3. Vigilar y controlar el desarrollo de políticas que garanticen la

prestación de servicios con calidad.

Planeación

1. Adoptar, adaptar y administrar el sistema de información de salud.2. Realizar, dirigir y coordinar con las demás dependencias y entidades

la formulación y evaluación de los proyectos, planes y programasdel sector salud.

3. Proponer acciones de mejoramiento institucional.

Salud Pública

1. Ejercer las funciones de vigilancia epidemiológica (análisis desituación de salud).

2. Ejercer las funciones de vigilancia y control de factores de riesgoque atenten contra la salud de la población.

3. Ejecutar planes, programas y proyectos para la promoción de lasalud y la prevención de la enfermedad.

Aseguramiento1. Garantizar la afiliación y el acceso a los servicios de salud de la

población pobre y vulnerable de la ciudad de Medellín.

2.3. Actividades

Se identificaron 36 actividades consideradas como las más importantes a la hora de darcumplimiento a los objetivos particulares de cada unidad organizativa de la Secretaría(anexo 1.5).

En la Subsecretaría de Aseguramiento, a pesar de que solo se identificó un objetivo, ésteparece ser adecuado en términos de que logra concentrar la esencia de esta unidad, la cualconsiste en velar por el aseguramiento y el acceso de la población pobre y vulnerable a losservicios de salud; para esto, las actividades más importantes empiezan con el análisis y latoma de decisiones acerca de la afiliación al régimen subsidiado de la seguridad social,seguido de la etapa precontractual necesaria para llevar a cabo todos los procesos decontratación de dicha afiliación, y otras actividades a cargo de esta unidad son lasrelacionadas con la vigilancia y control –a través de auditorías e interventorías– en laprestación de los servicios, el suministro de información sobre deberes y derechos y lapromoción de la afiliación al régimen contributivo de la seguridad social.

Por su parte, en la Subsecretaría de Gestión Administrativa se identificaron las siguientesactividades: la realización de todo el proceso presupuestario, que involucra cerca decuatro actividades mucho más específicas, el de manejo de los recursos humanos y


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físicos, además de la realización de todos los procesos de contratación, finalmente otrosprocesos importantes son los relacionados con la asistencia técnica y la auditoría a lacalidad a los prestadores de salud.

En la Subsecretaría de Planeación, las actividades más importantes se resumen en tres:análisis de la información –y todo lo que este gran producto implica–, participación en laformulación de planes, programas y proyectos del sector salud, y finalmente las accionesde mejoramiento institucional. Finalmente en lo que a la Subsecretaría de Salud Públicarespecta, pese a que se definieron tres objetivos muy concretos que resumen la esencia de launidad organizativa, se identificaron cinco actividades o procesos genéricos comunes a lostres objetivos: diagnóstico, intervención, planeación, seguimiento y evaluación.

3.3. Déficits de capacidad institucional

Luego de la identificación de las actividades, se pasó a la identificación de los posiblesobstáculos que impiden su ejecución. Los resultados presentados a continuación parten deun análisis sencillo que se realizó para identificar cuáles eran los principales problemas dela Secretaría de Salud en su totalidad (anexo 1.6), siguiendo los tipos de déficit decapacidad institucional presentados en el cuadro 1.1, y posteriormente se mencionanalgunos de problemas más preocupantes en cada una de las unidades organizativas.1

Falta de Recursos humanos. La dificultad de la insuficiencia de recursos humanos fueidentificada como la más grave que enfrenta la Secretaría de Salud para asumir los procesosy tareas que le corresponden, fue frecuente el reconocimiento en todas las dependencias deque éste es un problema importante (cuadro 1.7), aunque se hace la salvedad de que si bienhoy existe el problema, éste se ha venido solucionando en cierta medida debido a losesfuerzos por aumentar el número de plazas. Adicional a lo anterior, se llama la atención enque posiblemente a la falta de personal se suma el problema de que éste está maldistribuido, y a que el tipo de contratación que se viene empleando en algunos procesosimportantes para la Secretaría no es el adecuado, ante lo cual el problema no se solucionaríacon una mayor contratación de personal sino con una mejor distribución del existente y unamejor contratación en áreas en las que se requiere una mayor capacidad técnica.

A nivel de Subsecretarías, ésta es la dificultad que más interfiere en la realización de lasactividades a cargo de la Subsecretaría de Aseguramiento, en especial para lasactividades relacionadas con la vigilancia y el control de la prestación de servicios y en laetapa pre contractual. Un poco relacionado con lo anterior, se tiene que para la actividad deinterventoría y asistencia técnica a los prestadores de salud, a cargo de la Subsecretaría de

1 Al listado de tipos de déficit de capacidad institucional presentado en el cuadro 1, para la aplicación delinstrumento de medición cualitativa en la Secretaría de Salud, se agregó un ítem relacionado con el temade la posible insuficiencia del recurso humano.


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Gestión Administrativa, también se presentan problemas importantes de falta de recursohumano.

Cuadro 1.7. Secretaría de Salud de Medellín: principales dificultades en la realización deactividades

Dificultades # veces puntajeRecursos humanos insuficientes 11 76Distribución de funciones no optima 7 72Problemas de motivación y habilidades 7 70Factores culturales. 9 69Existencia de competencias superpuestas y de colaboración interinstitucional. 8 62Problemas de información 7 62No existencia formal de la unidad encargada de realizar la actividad 8 47Déficit de conocimiento 6 45Trabas normativas, como leyes o decretos. 12 40No aplicación de normas de concurso, evaluación de desempeño, promoción en la carrera, incentivossalariales 3 12Falta de recursos físicos y financieros 5 10Inexistencia, y consiguiente necesidad, de construcción de obras de infraestructura o de soportefinanciero 0 0

Leyes, reglas, normas y reglas de juego. En lo referente a las normas o reglas de juegoformales, se tiene que el tema de la existencia de trabas normativas fue la dificultad másmencionada. Sin embargo, al analizar el grado de gravedad, ésta no reviste tantaimportancia como otras dificultades. Por el contrario, el tema de los factores culturales, nosolo se identifica varias veces (9 veces), sino que ocupa el cuarto lugar a la hora de analizarla gravedad o el grado de interferencia de este factor en la realización de las actividades;básicamente los principales problemas se relacionan con la cultura organizacional que havenido creándose en la Secretaría, concretamente se hacen alusiones a temas como lacultura del servidor público y la conducta que en general se asume por parte de algunosfuncionarios en la realización de las actividades y tareas.

Relaciones interinstitucionales. En cuanto a la existencia de competencias superpuestas yde colaboración interinstitucional, se nota que éste es un problema que reviste unaimportancia relativa, debido a que fue identificada una buena cantidad de veces comoproblemático (8 veces), y además, al analizar el grado de interferencia se observa cómoocupa el quinto lugar. En particular ésta fue la dificultad identificada como la que másinterfiere en la Subsecretaría de Gestión Administrativa, debido a que se observanobstáculos con la Secretaría de Hacienda en todo el tema presupuestal y en algunosprocesos de la contratación, en este último también se observan dificultades con otrasSubsecretarías; finalmente, se reconoce que la Secretaría de Salud no tiene muchaautonomía en ciertos procesos internos de manejo de recurso y de organización del espaciofísico, ya que estos son competencia de la Secretaría de Servicios Administrativos.


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Estructura organizacional interna y distribución de funciones. Tanto la distribución defunciones no óptima como la no existencia formal de una unidad encargada fueronidentificadas de manera muy similar (7 y 8 veces, respectivamente), pero difieren mucho encuanto a su gravedad, en la caso de la distribución de funciones no óptima se tiene que estaocupa el segundo lugar de gravedad y en el caso de la no existencia formas de unidadesencargadas, si bien no se encuentra entre las dificultades más graves, tampoco lo está entrelas menos. La distribución de funciones no óptima es la dificultad más grave para laSubsecretaría de Planeación, debido a que es identificada en casi todas las actividades ycon un grado importante de interferencia en la realización de las mismas.

La no existencia formal de unidades encargadas, es una dificultad que aparece para algunasactividades aisladas, y se aclara que en estos casos propiamente lo que se necesita no esunidad porque es posible que ya exista, sino que mas bien lo que se requiere es un grupo olíder responsable de la actividad; en este sentido las actividades que enfrentan estadificultad son: el proceso presupuestal de la Subsecretaría de Gestión Administrativa, elproceso de análisis y manejo de la información de la Subsecretaría de Planeación

Capacidad financiera y física de las agencias ejecutoras. Esta categoría fue identificadacomo la menos problemática, debido a que mientras que el tema de la falta de recursosfísicos y financieros no solo fue identificado muy pocas veces, sino que con muy pocagravedad, el tema de la inexistencia, y consiguiente necesidad, de construcción de obras deinfraestructura o de soporte financiero no fue considerado como una problemática enninguna de las actividades mencionadas en el ejercicio, y aunque se reconoce que hayalgunos problemas de espacio físico, no es necesario ningún tipo de construcción de obras yno se observan problemas financieros.

Políticas de personal y sistema de recompensas. Esta tampoco fue una dificultad deimportancia en la realización de los procesos y actividades mas importantes de laSecretaría, por el contrario se reconoce que la Secretaría de Salud por ser una organizacióndel sector público, aplica normas de concurso, evaluación de desempeño, promoción de lacarrera e incentivos salariales.

Capacidad individual de los participantes en las agencias involucradas en el proyecto. Enesta categoría se encuentran tres dificultades a considerar: la que más ocasiona interferenciaes la relacionada con los problemas de motivación y habilidades, debido a que ocupa eltercer lugar y en general se reconoce entre los funcionarios de la Secretaría que la falta demotivación y de claridad en la definición de objetivos, procesos y tareas que se tienen acargo son factores que impiden un mejor desempeño y unos mejores resultados. En un nivelmuy similar se encuentran los problemas de información y de déficit de conocimiento, quese reconocen como dificultades importantes solo en unos cuantos procesos y con no muchagravedad.


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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Se notan algunas debilidades o confusiones en la definición del objetivo general de laSecretaría y sus objetivos específicos. Es así como en la información institucional seplantea una misión amplia del qué hacer de la Secretaría en términos no sólo de la direccióndel sistema sino también de la vigilancia y el control del mismo, aunque llama la atenciónque estas dos últimas funciones o tareas no son definidas desde la Ley 715 de 2001 comocompetencias municipales, sino que son asignadas al departamento. No obstante, es posibleque con la puesta en marcha del Plan Nacional de Salud Pública, y con las herramientas queéste provee en términos de las responsabilidades de los municipios, la Secretaría de Saludde Medellín vea aumentadas sus competencias un poco más en sintonía con su propósitomisional, y en este sentido pueda ejercer de manera más expedita sus funciones en lajurisdicción que le corresponde.

En cuanto a la identificación de los objetivos particulares, la definición actual no esadecuada en varios casos, debido a que hay objetivos más cercanos a otras Subsecretarías yen tal caso estarían mal ubicados; además, se reconoce que es posible que esténdesactualizados y algunos de ellos no muy bien escritos. Sin embargo, a partir del ejercicioaplicado en cada una de las Subsecretarías se identificaron cerca de 10 objetivos, para loscuales se tienen una serie de actividades que en total suman 36.

Las actividades relacionadas con el quehacer de la Secretaría son de diverso tipo y vandesde procesos administrativos relacionados con la contratación y el presupuesto, hastaprocesos más técnicos relacionados con el manejo y análisis de información estadística,pasando por actividades que involucran la vigilancia epidemiológica, de factores de riesgo,de la prestación de servicios de salud y de la provisión de planes, proyectos y programas.Aunque se reconoce que muchas de las actividades funcionan, algunas no se realizan en laactualidad pese a la importancia que algunos tienen y pese a que por definición hacen partedel quehacer de la Secretaría.

Finalmente, en lo que a los déficit de capacidad institucional se refiere, el aspecto másproblemático en la Secretaría de Salud es el tema del recurso humano, y aunque se hanhecho esfuerzos por aumentar la planta de personal ésta sigue siendo insuficiente. Otra delas dificultades más problemáticas es el tema de la distribución de funciones no óptima, yla existencia de competencias superpuestas y de colaboración interinstitucional, ya que nosolo se observan problemas al interior de la Secretaría, sino con otras dependenciasmunicipales como las Secretarías de Hacienda y de Servicios Administrativos.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Ospina S. Construyendo capacidad institucional en América Latina: el papel de laevaluación como herramienta modernizadora. En: VII Congreso Internacional del CLADsobre La Reforma del Estado y de la Administración Pública. Lisboa, 8 -11 de octubre de2002.

2. Fondo Monetario Internacional. La función del fortalecimiento de las capacidades enla lucha contra la Pobreza. [Sitio en Internet] Disponible en:http://www.imf.org/external/np/exr/ib/2002/esl/031402s.htm Acceso: noviembre de 2007.

3. Oszlak O y Orellana E El análisis de la capacidad institucional: aplicación de lametodología SADCI. [Sitio en Internet] Disponible en:http://www.top.org.ar/Documentos/OSZLAK,%20Oscar%20y%20ORELLANA,%20Edgardo%20-%20El%20an%C3%A1lisis%20de%20la%20capacidad%20institucional.pdfAcceso: noviembre de 2007.

4. Tobelem A “Sistema de análisis y desarrollo de la capacidad institucional (SADCI).Manual de operaciones”. Publicaciones ocasionales de LATPS 1993, (9-10).

Bibliografía recomendada

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Hintze J. Guía para la evaluación de la capacidad institucional. [Sitio en Internet]Disponible en:http://www.inta.gov.ar/bariloche/desarrollo/gesrural/documentos/gef/Material_taller_ML/Capacidades/G7_Guia_para_la_evaluacion_de_la_capacidad_institucional.pdf Acceso:noviembre de 2007.

Restrepo P. Instituciones, organizaciones y capital social: factores explicativos delcrecimiento o atraso de las naciones. Lecturas de Economía 1999. (50): 125-164.

http://www.imf.org/external/np/exr/ib/2002/esl/031402s.htm

http://www.top.org.ar/Documentos/OSZLAK,%20Oscar%20y%20ORELLANA,%20Edgar

http://www.inta.gov.ar/bariloche/desarrollo/gesrural/documentos/gef/Material_taller_ML/C


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ANEXOS

Anexo 1.1. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional en la Secretaría deSalud: Subsecretaría de Gestión Administrativa.

Guía de Análisis sobre Capacidad Institucionalde la Secretaría de Salud de Medellín2

El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia y la Secretaría de Salud deMedellín, en el marco del proyecto “Monitoreo de la Seguridad Social en Salud en Medellín, 2004-2007”, desean aplicar la siguiente guía con el fin de analizar la capacidad institucional de laorganización. El alcance del instrumento se centra en la identificación de los posibles déficits decapacidad institucional y sus causas.

La capacidad institucional se refiere a la capacidad administrativa y de gestión de una organización,al potencial con que ésta cuenta para realizar sus actividades de manera eficiente, y a la habilidadpara desempeñar sus tareas de una manera efectiva, eficiente y sostenible.

1. Identificación de objetivos particulares:

De los siguientes objetivos a cargo de la Subsecretaría de Gestión Administrativa, los cuales fueron tomadosde la página web de la Secretaría de Salud, seleccione marcando con una X los tres objetivos que considerecomo los más importantes, en términos de que éstos correspondan con las actividades que generan un mayorimpacto en la situación de salud de la ciudad:

o Gestionar los recursos financieros de la Secretaría de Salud. _____o Aplicar los procesos de administración del talento humano en la Secretaría. _____o Coordinar la intervención jurídica en la Secretaría de Salud. _____o Desarrollar y optimizar los procesos administrativos para el cumplimiento de la misión de la Secretaría _____o Garantizar a la población del Municipio de Medellín la prestación integral de los servicios de salud

en los diferentes niveles de atención. _____o Vigilar y controlar el desarrollo de políticas que garanticen la prestación de servicios con calidad. _____o Otro, cuál _______________________________________________________________________ _____

2. Actividades propuestas para el logro de los objetivos:

Enumere un máximo de cinco actividades o procesos más importantes relacionados con cada uno de losobjetivos seleccionados en el punto 1. Puede ser que solamente tome el objetivo o los objetivos relacionadoscon sus labores o procesos a cargo.

ActividadesObjetivo No. 1: _____________ Objetivo No. 2: _______________ Objetivo No. 3: ________________

1.1 2.1 3.11.2 2.2 3.21.3 2.3 3.3


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1.4 2.4 3.41.5 2.5 3.5

3. Identificación de déficit de capacidad institucional:

En el proceso de realización de actividades y procesos que buscan dar cumplimiento al objetivo particular alcual éstas pertenecen, pueden aparecer un conjunto de situaciones que obstaculizan su logro. A continuación, apartir de las actividades enunciadas en el punto 2 y del siguiente listado de dificultades, identifique en cuálesactividades y procesos existe interferencia, asignando una calificación de uno (1) a cinco (5), siendo cinco ladificultad que más interfiere en la realización de la actividad, y uno la que menos interfiere. Para lasactividades y procesos en los que considera que no existe ningún tipo de interferencia, deje la casilla enblanco.

ActividadesDificultades 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Trabas normativas, como leyes odecretos.Factores culturales.Existencia de competenciassuperpuestas y de colaboracióninterinstitucional.

Distribución de funciones nooptimaNo existencia formal de la unidadencargada de realizar la actividad

Inexistencia, y consiguientenecesidad, de construcción deobras de infraestructura o desoporte financieroFalta de recursos físicos yfinancierosNo aplicación de normas deconcurso, evaluación dedesempeño, promoción en lacarrera, incentivos salariales

Déficit de conocimiento

Problemas de informaciónProblemas de motivación yhabilidades

4. Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Muchas gracias por su cooperación.


30

Anexo 1.2. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional en la Secretaría deSalud: Subsecretaría de Planeación.





De los siguientes objetivos a cargo de la Subsecretaría de Planeación, los cuales fueron tomados de la páginaweb de la Secretaría de Salud, seleccione marcando con una X los tres objetivos que considere como los másimportantes, en términos de que éstos correspondan con las actividades que generan un mayor impacto en lasituación de salud de la ciudad:

o Adoptar, adaptar y administrar el sistema de información de salud. _____o Realizar, dirigir y coordinar con las demás dependencias y entidades la formulación y evaluación de _____

los proyectos, planes y programas del sector salud.o Recopilar y analizar la información sobre el comportamiento de la salud en la ciudad. _____o Cuantificar y priorizar las diferentes acciones de los planes, de acuerdo con la asignación _____

presupuestal y la concertación con la comunidad, para decidir su ejecución.o Realizar el seguimiento a los proyectos y programas de la Secretaría, para que se tomen las decisiones _____

pertinentes.o Proponer acciones de mejoramiento institucional. _____o Elaborar el Plan Local de Salud y participar en la elaboración del Plan de Desarrollo Municipal; _____

organizar y administrar el proceso de archivo en la Secretaría.o Recopilar y suministrar toda la información requerida por las diferentes secretarías del Municipio de _____

Medellín, el Departamento de Antioquia, la República de Colombia y los organismos de controlrelacionados con el sector salud

o Otro, cuál _______________________________________________________________________ _____




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1.1 2.1 3.11.2 2.2 3.21.3 2.3 3.31.4 2.4 3.41.5 2.5 3.5

3. Identificación de déficit de capacidad institucional:En el proceso de realización de actividades y procesos que buscan dar cumplimiento al objetivo particular alcual éstas pertenecen, pueden aparecer un conjunto de situaciones que obstaculizan su logro. A continuación, apartir de las actividades enunciadas en el punto 2 y del siguiente listado de dificultades, identifique en cuálesactividades y procesos existe interferencia, asignando una calificación de uno (1) a cinco (5), siendo cinco ladificultad que más interfiere en la realización de la actividad, y uno la que menos interfiere. Para lasactividades y procesos en los que considera que no existe ningún tipo de interferencia, deje la casilla enblanco.






Problemas de informaciónProblemas de motivación yhabilidadesRecursos humanos insuficientes

4. Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



32

Anexo 1.3. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional en la Secretaría deSalud: Subsecretaría de Planeación.





De los siguientes objetivos a cargo de la Subsecretaría de Aseguramiento, los cuales fueron tomados de lapágina web de la Secretaría de Salud, seleccione marcando con una X los tres objetivos que considere comolos más importantes, en términos de que éstos correspondan con las actividades que generan un mayor impactoen la situación de salud de la ciudad:

o Identificar la población objeto del aseguramiento en salud. _____o Entregar la información y demás insumos necesarios para la realización de los contratos o _____

convenios.o Vigilar, promover y controlar el cumplimiento de las obligaciones de los diferentes actores del SGSSS _____o Realizar y coordinar los diferentes procesos de interventoría de acuerdo con la normatividad _____

vigente, los convenios y contratos suscritos con los diferentes actores del SGSSS.o Retroalimentar con información a la Subsecretaría de Planeación de la Secretaría de Salud, con el _____ fin de evaluar los resultados obtenidos en los contratos y convenios realizados con los diferentes

actores del SGSSS.o Actualizar las diferentes bases de datos existentes en el SGSSS, con el objetivo de ser entregadas _____

a los diferentes contratistas, quienes las utilizarán en sus respectivos cruces y evitar así la dobleafiliación al SGSSS.

o Otro, cuál _______________________________________________________________________ _____




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1.1 2.1 3.11.2 2.2 3.21.3 2.3 3.31.4 2.4 3.41.5 2.5 3.5

3. Identificación de déficit de capacidad institucional:

En el proceso de realización de actividades y procesos que buscan dar cumplimiento al objetivo particular alcual éstas pertenecen, pueden aparecer un conjunto de situaciones que obstaculizan su logro. A continuación, apartir de las actividades enunciadas en el punto 2 y del siguiente listado de dificultades, identifique en cuálesactividades y procesos existe interferencia, asignando una calificación de uno (1) a cinco (5), siendo cinco ladificultad que más interfiere en la realización de la actividad, y uno la que menos interfiere. Para lasactividades y procesos en los que considera que no existe ningún tipo de interferencia, deje la casilla enblanco.






Problemas de informaciónProblemas de motivación yhabilidades

4. Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



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Anexo 1.4. Instrumento aplicado para analizar la capacidad institucional en la Secretaría deSalud: Subsecretaría de Salud Pública.





De los siguientes objetivos a cargo de la Subsecretaría de Salud Pública, los cuales fueron tomados de la páginaweb de la Secretaría de Salud, seleccione marcando con una X los tres objetivos que considere como los másimportantes, en términos de que éstos correspondan con las actividades que generan un mayor impacto en lasituación de salud de la ciudad:

o Adoptar, implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública de conformidad con las disposiciones _____del orden nacional y departamental.

o Identificar, vigilar y controlar los factores de riesgo que atenten contra la salud de la población en el medio _____ambiente, en coordinación con las autoridades ambientales.

o Vigilar la calidad del agua para consumo humano, la recolección, transporte y disposición final de residuos _____sólidos; el manejo y la disposición final de radiaciones ionizantes, excretas, residuos líquidos y aguasservidas; así como la calidad del aire.

o Formular y ejecutar las acciones de promoción, prevención, vigilancia y control de vectores y zoonosis. _____o Ejercer vigilancia y control sanitario, en lo relativo a factores de riesgo para la salud, en establecimientos _____

y espacios que puedan generar riesgo para la población.o Cumplir y hacer cumplir, en su jurisdicción, las normas de orden sanitario previstas en la Ley 9 _____

de 1979 y su reglamentación o las que la modifiquen, adicionen o sustituyan.o Vigilar y controlar la producción, comercialización y distribución de alimentos para el consumo humano, _____

con prioridad en los de alto riego epidemiológico, así como los que son materia prima para consumoanimal y que representen riesgos para la salud humana.

o Ejecutar programas y proyectos para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. _____o Otro, cuál ____________________________________________________________________ _____

2. Actividades propuestas para el logro de los objetivos:Enumere un máximo de cinco actividades o procesos más importantes relacionados con cada uno de losobjetivos seleccionados en el punto 1. Puede ser que solamente tome el objetivo o los objetivos relacionadoscon sus labores o procesos a cargo.


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1.1 2.1 3.11.2 2.2 3.21.3 2.3 3.31.4 2.4 3.41.5 2.5 3.5

3. Identificación de déficit de capacidad institucional:En el proceso de realización de actividades y procesos que buscan dar cumplimiento al objetivo particular alcual éstas pertenecen, pueden aparecer un conjunto de situaciones que obstaculizan su logro. A continuación, apartir de las actividades enunciadas en el punto 2 y del siguiente listado de dificultades, identifique en cuálesactividades y procesos existe interferencia, asignando una calificación de uno (1) a cinco (5), siendo cinco ladificultad que más interfiere en la realización de la actividad, y uno la que menos interfiere. Para lasactividades y procesos en los que considera que no existe ningún tipo de interferencia, deje la casilla en blanco.






Problemas de informaciónProblemas de motivación yhabilidadesRecursos humanos insuficientes

4. Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



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Anexo 1.5. Secretaría de Salud de Medellín: Resultados de la aplicación del instrumento cualitativo de Análisis de Capacidad Institucional

MISIÓNDireccionar, inspeccionar, vigilar y controlar el sistema general deseguridad social en salud a nivel local, identificando los recursos y creandolas condiciones que garanticen la cobertura y el acceso de los usuarios alos servicios de salud , dentro de un marco de humanismo, eficiencia,efectividad, calidad y desarrollo sostenible, propiciando la participaciónsocial y comunitaria, la integración de la red de servicios y las accionesindividuales y colectivas de promoción de la salud y prevención de laenfermedad.

Gestionarlosrecursosfinancierosde laSecretaríade Salud

Vigilar ycontrolar eldesarrollode políticasquegaranticenla prestaciónde servicioscon calidad

Desarrollar yoptimizar losprocesosadministrativospara elcumplimientode la misión dela Secretaría

Adoptar,adaptar yadministrarel sistema deinformaciónde salud.

Proponeracciones demejoramientoinstitucional

Realizar, dirigir ycoordinar con lasdemás dependencias yentidades laformulación yevaluación de losproyectos, planes yprogramas del sectorsalud.

Ejercer lasfunciones devigilanciaepidemiológica (análisisde situaciónde salud).

Ejecutarplanes,programas yproyectos parala promociónde la salud y laprevención dela enfermedad.

Ejercer lasfunciones devigilancia ycontrol defactores de riesgoque atentencontra la salud dela población.

OBJETIVOS PARTICULARES

§ Suministrar lainformación para elpresupuesto deingresos que elaborala Secretaría deHacienda y gestionarlas necesidades encuanto a traslados yadiciones.

§ Garantizar y controlarla asignación ypresupuestación delos ingresos de laSecretaría.

§ Verificar el flujo delos recursos y lanecesidad para lacontratación de loproyectado y estaratentos de laejecución de losrecursos a través dediferentes proyectos.

§ Velar por elfuncionamiento delFondo Local deSalud.

§ Mejoramiento ycapacitacióndel recursohumano.

§ Seguimientoy evaluacióncontinuo delascompetenciasdel recursohumano.

§ Optimizar ladisposición yel manejo delos recursosfísicos yespacialescon los quese cuenta.

§ Coordinar elproceso decontrataciónde laSecretaría.

§ Velar por eldesarrollo ycumplimiento delas políticas desalud nacional,departamental ymunicipal.

§ Brindar asistenciatécnica paraimplementar laauditoría para elmejoramiento dela calidad en laatención en saluden los prestadoresde servicios desalud.

§ Realizar laauditoría para elmejoramiento dela calidad en laatención en saluden los prestadoresque atienden a lapoblación noafiliada.

§ Identificaciónde necesidadesyrequerimientosde información

§ Estructuracióny construcciónde los sistemasde información

§ Captura yprocesamientode lainformación

§ Análisis ygestión de lainformación

§ Difusión de lainformación

§ Elaboración dediagnósticossectoriales en salud

§ Identificación demetas ypresupuestos deinversión.

§ Formulación de losplanes programas yproyectosconcordantes conlos planes dedesarrollo.

§ Seguimiento yevaluación de losplanes programas yproyectosconcordantes conlos planes dedesarrollo.

§ Generación ydifusión deinformes de gestión

§ Identificación,levantamiento ydocumentación delos procesos y delas accionesinstitucionales.

§ Detección deproblemáticas endesarrollo de lasactividades.

§ Elaboración deplanes demejoramiento delos procesos oactividades.

§ Implementaciónde los planes demejoramiento delos procesos oactividades.

§ Seguimiento yevaluación de losplanes demejoramiento delos procesos yactividades.

§ Análisis ydecisión deafiliación ydesafiliación depoblación.

§ Vigilancia ycontrol a travésde interventoríay auditoría delrégimensubsidiado y engeneral de laprestación deservicios desalud.

§ Etapa precontractual delrégimensubsidiado.

§ Brindarinformación alos usuarios desalud sobredeberes yderechos.

§ Promover laafiliación alrégimencontributivo.

§ Diagnóstico

§ Intervención

§ Planeación

§ Seguimiento

§ Evaluación

Garantizar laafiliación y elacceso a losservicios de saludde la poblaciónpobre yvulnerable de laciudad deMedellín

ACTIVIDADES


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Anexo 1.6. Secretaría de Salud de Medellín: Actividades y déficit de capacidad institucional

Trabasnormativas,como leyes odecretos

Factoresculturales

Existencia decompetenciassuperpuestas y decolaboracióninterinstitucional

Distribución defunciones nooptima

No existenciaformal de launidad encargadade realizar laactividad

Inexistencia, yconsiguiente necesidad,de construcción de obrasde infraestructura o desoporte financiero

Falta de recursosfísicos yfinancieros

No aplicación de normasde concurso, evaluación dedesempeño, promoción enla carrera, incentivossalariales

Déficit deconocimiento

Problemas deinformación

Problemas demotivación yhabilidades

Recursoshumanosinsuficientes

2 3 4 3 3 3 1 3 2Suministrar la información para el presupuesto de ingresos que elabora laSecretaría de Hacienda y gestionar las necesidades en cuanto a traslados yadiciones.

2

Garantizar y controlar la asignación y presupuestación de los ingresos de laSecretaría 2Verificar el flujo de los recursos y la necesidad para la contratación de loproyectado y estar atentos de la ejecución de los recursos a través de diferentesproyectos.

3 4

Velar por el funcionamiento del Fondo Local de Salud. 2 2 4 2Mejoramiento y capacitación del recurso humano. 3 4 4 4Seguimiento y evaluación continuo de las competencias del recurso humano. 3 4 3 3 4Optimizar la disposición y el manejo de los recursos físicos y espaciales conlos que se cuenta. 5 4Coordinar el proceso de contratación de la Secretaría. 4 4 4 2 2 3 3 3Velar por el desarrollo y cumplimiento de las políticas de salud nacional,departamental y municipal.

Brindar asistencia técnica para implementar la auditoría para el mejoramientode la calidad en la atención en salud en los prestadores de servicios de salud. 2

Realizar la auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención ensalud en los prestadores que atienden a la población no afiliada 3 3

Puntaje (suma de las calificaciones) 9 13 17 6 11 0 4 0 9 6 8 12Análisis y decisión de afiliación y desafiliación de población. 3 4 4 4 3 4 4Vigilancia y control a través de interventoría y auditoría del régimensubsidiado y en general de la prestación de servicios de salud. 4 4 4 3 4 4 5Etapa pre contractual del régimen subsidiado. 5 5 4 3 4 4 4Brindar información a los usuarios de salud sobre deberes y derechos. 5 4 5Promover la afiliación al régimen 5 5Puntaje (suma de las calificaciones) 7 8 9 9 10 0 3 12 6 8 16 19Identificación de necesidades y requerimientos de información 2 3 5 1Estructuración y construcción de los sistemas de información 5 3 4 5 2 5 3 5Captura y procesamiento de la información 5 3 4 4 4 1 5 3 5Análisis y gestión de la información 2 4 3 1 3 1 4Difusión de la información 4 4 5 3 1 4Elaboración de diagnósticos sectoriales en salud 2.5 4 2 4 2 3Identificación de metas y presupuestos de inversión. 3 3 2 1 3 3 1Formulación de los planes programas y proyectos concordantes con los planesde desarrollo. 3 3.5 3 3 1 4 2Seguimiento y evaluación de los planes programas y proyectos concordantescon los planes de desarrollo. 2 3 3 4 2 4 3 3Generación y difusión de informes de gestión y resultados. 3 3 3.5 4 2 3 3 4Identificación, levantamiento y documentación de los procesos y de lasacciones institucionales. 3 3 4 3 3 4 3 2Detección de problemáticas en desarrollo de las actividades. 4 2 1 2 3 4 1Elaboración de planes de mejoramiento de los procesos o actividades. 4 3 4 2 5 1

Implementación de los planes de mejoramiento de los procesos o actividades. 4 4 3 3 2 2 4 1Seguimiento y evaluación de los planes de mejoramiento de los procesos yactividades. 3 3 4 3 2 1 4 2Puntaje (suma de las calificaciones) 18 41 32 49 23 0 0 0 27 43 43 39Diagnóstico 4 4 4Intervención 4 4 4Planeación

Seguimiento

EvaluaciónPuntaje (suma de las calificaciones) 4 4 4 4 0 0 0 0 0 4 0 4

40 69 62 72 47 0 10 12 45 62 70 76

Déficit de Capacidad Institucional

Secretaría de Salud de Medellín

Dependencia y Actividades

PUNTAJE TOTAL ACTIVIDADES

Salu

d Pú

blic

aG

estió

n A

dmin

istra

tiva

Ase

gura

mie

nto

Plan

eaci

ón


38

CAPÍTULO 2APROXIMACIONES AL CAPITAL SOCIAL EN SALUD

INTRODUCCIÓN

El concepto de capital social es muy reciente y complejo. Los conceptos más conocidosson los de Coleman (1), Putnam (2) y Fukuyama (3). El primero afirma que el capitalsocial “es la capacidad de los individuos de trabajar junto a otros, en grupos uorganizaciones, para alcanzar objetivos comunes”; el segundo señala que “es unconjunto de lineamientos de la organización social tales como: los sistemas, las normasy la confianza que facilitan la coordinación y la cooperación para el beneficio mutuo”;finalmente, para el tercer autor se trata de la “capacidad que nace a partir delpredominio de la confianza en una sociedad o en determinados sectores de ésta”.

Los elementos incluidos en estas visiones sobre el capital social, como lo señalaRestrepo (4), dan lugar a un concepto adicional, plateado por Keefer y Knack (5),quienes afirman que el capital social “es lo que todas las nociones coinciden a señalar:la confianza y las normas cívicas como la honestidad, la cooperación y el interés cívico;es decir, el capital social son virtudes sociales” (subrayado propio). De igual modo,definiciones más recientes visualizan el capital social como las relaciones informales deconfianza y cooperación (familia, vecinos, colegas), la asociatividad formal enorganizaciones de diverso tipo y el marco institucional, normativo y valórico de unasociedad que fomenta o inhibe las relaciones de confianza y compromiso cívico (6).

En cuanto a las contribuciones del capital social como hecho concreto en una sociedad,se han identificado tanto sus posibles beneficios como los riesgos. Entre los beneficios,se reconoce que el capital social puede mejorar el posicionamiento, las posibilidades yel acceso a recursos de diverso tipo para quienes participan en las relaciones sociales;actuar como elemento de cohesión, de base social y cultural, que facilita elemprendimiento común sobre normas y expectativas compartidas, y favorecer lasvirtudes cívicas y estimular el interés por los asuntos públicos. Por su parte, entre losriesgos se destacan aspectos relacionados con los fuertes lazos que se generan entrealgunos miembros de la comunidad, lo que puede implicar exclusión y marginaciónpara otros; una comunidad cerrada puede significar limitaciones al desarrollo deiniciativas exitosas por parte de los miembros que se escapan de la norma, y además, sepuede favorecer la pasividad en la búsqueda de respuestas integrales y estructurales alos problemas de desarrollo, como la inequidad (6).

La medición del capital social es complicada, la mayoría de los instrumentos conocidosse encuentran en construcción o validación, y de hecho no existen muchas medidasreferenciadas. El instrumento más conocido es la realización de encuestas a través de lascuales se pretende medir el capital social o alguna dimensión de éste. De acuerdo conlos conceptos ya expuestos, García y Reynal-Querol (7) señalan que una medicióncompleta y multidimensional del capital social debe incluir al menos los siguientesaspectos: la confianza social, la densidad de las relaciones sociales, la capacidad de


39

trabajar en equipo (cooperar y coordinar) y la participación en organizaciones, laparticipación cívica y la intensidad de las normas sociales.

Tanto la confianza social como la densidad de las relaciones sociales representan unaconcepción primitiva de capital social mientras que los aspectos siguientes se refieren alos efectos del mismo. Es por esto que cada uno de los anteriores aspectos del capitalsocial no contribuyen de manera equivalente a su medición, teniendo en cuentasobretodo las dificultades que presentan las medidas basadas en normas sociales o en laconfianza, para definir una forma de medición que permitan representar con precisión elconcepto de capital social. De ahí, la naturaleza complementaria de los anterioreselementos.

De otro lado, el Banco Mundial considera que las dimensiones para realizar unamedición del capital son seis, y éstas recogen las dimensiones estructurales y cognitivasdel capital social (a y b), las principales formas en que opera el capital social (c y d), ylas áreas más importantes de aplicación o resultados (e y f):

a. Grupos y redes: intenta indagar acerca de los grupos u organizaciones, redes,asociaciones en las que participan los miembros de las familias o lascomunidades. Se intentan conocer el tipo de grupo al que pertenecen y qué tanactiva es la participación en cada uno de ellos, cómo ha evolucionado laparticipación, qué aportan y qué beneficios reciben del grupo. Además se buscaconocer la actuación del grupo y su organización interna.

b. Confianza y solidaridad: su fin es conocer el grado de confianza en lacomunidad y cómo ha cambiado en el tiempo.

c. Acción colectiva y cooperación: indaga el nivel de trabajo en equipo para lograralgún beneficio para la comunidad, la participación en actividades comunitarias,la proporción de personas que participan y la probabilidad de cooperación antediferentes problemas.

d. Información y comunicación: el conocimiento del contacto y cercanía conmedios de comunicación (correos, teléfono, radio, televisión), las fuentes deinformación y cómo ha evolucionado el acceso a la información es muyimportante.

e. Cohesión e inclusión social: grado de unidad social, y el efecto que puedancausar las diferencias, en términos de división en la comunidad y si existenactividades de las que se encuentren excluidas ciertos grupos de personas y losmotivos de dicha exclusión. También se indaga por las interacciones socialesdiarias y la participación en actividades lúdicas o recreativas con personas deotras razas o condición social, económica y/o religiosa. Además, se indaga sobreel nivel de tranquilidad o violencia del vecindario, su evolución, y la percepciónde seguridad.

f. Empoderamiento y acción política: control de las personas sobre la toma dedecisiones y su influencia sobre la comunidad, la participación en jornadaselectorales, la denuncia de delitos o problemas de la comunidad, y la percepciónde la honestidad de organismos y funcionarios y cómo ha evolucionado en eltiempo.

Entre los instrumentos más conocidos, que han sido aplicados en varios países paramedir el capital social, se pueden citar los siguientes:


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• Cuestionario integrado para la medición del capital social (INQUESOC) delBanco Mundial.

• Estudio de Referencia del Capital Social Comunitario (Social CapitalCommunity Bechmarck) de la Escuela Pública de la Kennedy School.

• Trabajo econométrico de Keefer y Snack (5) basado en la World Value Survey(WVS) construyen una serie de indicadores.

• BARCAS de Jhon Sudarski del Departamento Nacional de Planeación deColombia.

El cuestionario del Banco Mundial incluye una amplia variedad de experiencias derecopilación y análisis de datos acerca de capital social, llevadas a cabo en Tanzania,Bolivia, Burkina Faso, Indonesia, Ghana, Uganda, entre otros; el instrumento refleja lasdimensiones estructurales y cognitivas del capital social, las principales formas en queopera el capital social y las áreas más importantes de aplicación o resultados, y comodato importante se tiene que el cuestionario no está diseñado como una herramientaautónoma, sino que busca ser incorporado al sistema de encuestas de niveles de vida. Deotro lado, el trabajo de Keefer y Snack, reconocen el carácter multidimensional delconcepto capital social y lo definen con base en los elementos comunes a todas lasnaciones, utilizando dos indicadores, el TRUST (porcentaje de personas que afirmanconfiar en la mayoría de la gente) y el CIVIC (poder de las normas cívicas decooperación), demostrando la fuerte relación existente entre estos y el crecimientoeconómico; este trabajo econométrico mide el capital social de forma consistenteaunque no de manera exacta.

Por su parte, el BARCAS de Sudarski es un medidor del capital social que recoge unaserie de dimensiones y variables, con el fin de indagar, de forma equivalente, sobre cadauno de los ámbitos familiar, escolar, laboral, político, económico, barrial,departamental, nacional, medios e información. La complejidad de este indicador radicaen sus 67 variables y las numerosas dimensiones, que incluyen las demográficas y decontrol (4).

Por su parte, entre las mediciones de alguna dimensión de capital social se destacan:

• Encuesta Social de Estados Unidos (General Social Survey)• Encuesta General de Familias inglesa (General Household Survey)• Encuesta Social General norteamericana (General Social Survey)• Encuesta Mundial de Valores (World Values Survey)• Encuesta Social Europea (Social European Survey)

En varios de estos cuestionarios es posible encontrar preguntas orientadas a resolveralgunas cuestiones básicas relacionadas con el capital social, por ejemplo se destaca enprimer lugar como todos intentan abordar el tema de la confianza, tanto en aspectosgenerales como específicos, relativos a la confianza en el contexto de un grupodeterminado, un aspecto concreto de las relaciones sociales, o una institución concreta.En segundo lugar, otro asunto que se aborda en la mayoría de ellas es el relacionado conla densidad de las relaciones sociales, tanto en su intensidad como en su frecuencia. Entercer lugar, se encuentra la participación en asociaciones voluntarias, el cual es unaspecto muy importante para captar si existe participación social y cual es la intensidad


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de dicha participación. En cuarto lugar, se puede encontrar a la participación cívico-política, que trata de indagar de manera aproximada el capital social, debido a que sesupone que un mayor nivel de capital social esta asociado con una mayor participacióncívica. Finalmente, en quinto lugar, se encuentran todas aquellas preguntas relacionadascon la intensidad de las normas cívicas de cooperación (7).

Otra técnica de medición del capital social, que no ha sido muy empleada, es larealización de experimentos. Como la confianza es una variable que presenta muchasdificultades en su medición, se han intentado mediciones a partir de contextosexperimentales, en donde se utiliza el término de “trust game” que se utiliza para definiraquellos contextos formales, dentro de la teoría de juegos, que pretenden medir el nivelde confianza y reciprocidad, normalmente mediante la utilización de un diseñoexperimental (7). Uno de los primeros “trust games” conocidos en la literaturaeconómica es el diseñado por Berg, Dickhaut y McCabe, que consistió en que a uninversor se le dan inicialmente 10 dólares, y tiene que decidir cuanto dinero enviar a undepositario, esta cantidad se multiplica por tres y le llega al depositario quien, conposterioridad, decide que parte de la cantidad recibida quiere devolver al inversor; eneste juego la situación de equilibrio es aquella en la que el inversor no enviará ni undólar y retendrá los 10 dólares mientras el depositario se quedará con cero; sin embargoen el experimento esta situación se produce sólo en 2 de los 32 casos estudiados, lo queparece indicar que el beneficio propio no es el único factor que tienen en cuenta lossujetos que participaron en el experimento (7).

A partir de los conceptos anteriores, conviene reconocer la relación entre el capitalsocial y la salud de la población, al igual que la capacidad de ésta para generar nivelesaltos de salud positiva y niveles bajos de enfermedad. Es clara la relación que existeentre ambiente social y salud, debido a que las relaciones sociales, la cultura, el barriode residencia, el tipo y lugar de trabajo, el nivel socioeconómico, así como la raza y elgénero, entre otras, han sido variables estudiadas con alta influencia en salud. Sapag yKawaki (6) identifican cinco estudios que han abordado la relación entre capital social ysalud, destacando los principales resultados: la inequidad en el ingreso incrementa lamortalidad a través de la disminución del capital social, los bajos niveles de capitalsocial se asocian con bajos niveles de autoevaluación en salud, el número de amigosauxiliares (dispuestos a ayudar) y la membresía en cualquier grupo religioso se asocianindependiente y significativamente a una autopercepción favorable del estado de salud,y en general, la falta de capital social ha sido correlacionada con un peor estado de saluda través de incremento en las tasas de homicidios, así como de una mayor morbilidad ymortalidad global y por causas específicas (6).

De manera un poco más precisa, se han explorado las relaciones entre el capital social yel estado de salud de la población, en particular mediante los nexos entre el primero y lapromoción de la salud: la reducción de las desigualdades en la salud como consecuenciade la promoción, permite la construcción de capital social en la medida en que laspersonas ejercen control sobre su propia salud contribuyendo a su mejoría y ladisminución de las desigualdades, así, el Empoderamiento y la participacióncomunitaria, como elementos del capital social, permiten potenciar la contribuciónactiva de las comunidades hacia la promoción de la salud; aquí cobran vital importancialos factores colectivos de confianza, reciprocidad y colaboración. El capital social


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influye sobre la conducta de los individuos con la difusión de la información y elcontrol social sobre conductas no saludables, sobre la voluntad comunitaria para lasolicitud de servicios o mejoras y como soporte para mejorar la autoestima y el respeto,dando como resultado mejoría en indicadores de salud tales como la salud mental (6).Las consideraciones sobre el capital social y sus relaciones con la salud tocan de maneraimportante aspectos relativos a la participación de las personas y las comunidades en laformulación de las políticas de salud, su desempeño y el control sobre sus gestores. Esasí como, partiendo de la visión ofrecida por Putnam en el sentido de que "el capital noes un substituto para políticas públicas efectivas sino que es al mismo tiempo unrequisito y una consecuencia de ellas”, se ha abordado la experiencia de los consejos desalud de Brasil (8), buscando responder si se trata de un circulo virtuoso en la formaciónde capital social y salud. Sobre el particular, reconociendo avances importantes en laformación y consolidación de estos consejos, se mencionan varias dificultades encuanto a su organización, falta de preparación de sus miembros, disparidad en elejercicio de las funciones y lejanía entre los usuarios de salud y sus representantes, locual de todos modos parece que puede ser subsanable, pero lo que resulta una dificultaddifícil de superar se refiere a la conexión de los consejos con las instituciones de salud.Con razón, se comenta que

“Los sistemas horizontales de participación cívica dan positivas contribuciones al ordensocial y a la mayor eficiencia de la sociedad al facilitar acciones coordenadas, debido a unmejor flujo de la comunicación e información y al posibilitar la realización de objetivosque de otra manera serían inalcanzables. Asimismo, consolidan la buena reputación,condenan el oportunismo y dificultan el clientelismo porque congregan agentes con elmismo status o poder. Como resultado virtuoso, refuerzan la confianza, la cooperación yla solidaridad entre los individuos <En cambio, por oposición a este círculo virtuoso> Enla medida que las políticas de salud son poco efectivas, los servicios funcionan mal, losgestores son autoritarios o displicentes y el control social es coartado, los efectos puedenser opuestos a lo esperado por los teóricos del capital social: perpetuación de valoresculturales tradicionales, ritualización de la representación de los usuarios en los CS, faltade compromiso de los consejeros frente a la comunidad y comportamientosindividualistas. Todo eso redundaría, inversamente, en un círculo vicioso que fomenta laapatía participativa, la desconfianza en los poderes públicos y en los políticos, eldescrédito, en fin, de la democracia y sus instituciones.”

En lo que a Medellín se refiere, dentro de los mecanismos de participación existentespor el impacto esperado sobre la política de salud, se reconoce en primer lugar elConsejo Municipal de Seguridad Social en Salud, el cual encuentra su origen en la Ley100 de 1993. Se trata de un mecanismo de participación y concertación para laplaneación y dirección del sistema en el ámbito local, aunque en realidad no realizafunciones claras en materia de regulación, ejecución o evaluación, y más bien constituyeun escenario de diálogo entre actores de la política y la operación del sistema. Elorganismo se encuentra conformado por diferentes actores sociales y representantes deentidades como el Ministerio de la Protección Social, EPS, usuarios del sistema,planeadores de política, entre otros, para un total de 18 integrantes. Sin embargo, se haencontrado que el Consejo no ejerce un protagonismo central en la ciudad, lo cual seprueba en especial por el número de reuniones y la asistencia a éstas: “entre enero de2004 y marzo de 2006 se realizaron 9 reuniones, en las cuales el promedio de asistencia


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general fue de 8 miembros a cada reunión, así que solo cinco integrantes asistieron casisiempre mientras el resto solamente algunas veces y tres nunca lo hicieron, entre elloslos representantes de la Secretaría de Hacienda y la Secretaría de Evaluación y Control”(9).

En cuanto a los mecanismos de participación establecidos en la Ley, para facilitar laformación de organizaciones o asociaciones comunitarias, se ha observado en la ciudadun avance en cuanto a la puesta en marcha de los mecanismos dispuestos en el Decreto1757 de 1994. Es así como en 2006, a partir de las experiencias previas, se creó elComité de Participación Social en Salud –COPACOS– mediante el Decreto 3800 defebrero de 2006. El COPACOS está conformado por el Alcalde o su delegado, elSecretario de Salud, el Gerente de la ESE Metrosalud, un representante de las JuntasAdministradoras Locales, un representante de la Liga de Usuarios de la ESEMETROSALUD, un representante de la Liga de Usuarios de la ESE Hospital Generalde Medellín, un representante del sector educativo, un representante de lasorganizaciones sociales y comunitarias alrededor de programas de salud y unrepresentante de los gremios de producción.

Fuente: Restrepo y cols. 2006.Figura 2.1. Estructura del Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud

Secretaría de Salud de Medellín

Consejo Municipal de Seguridad Socialen Salud –CMSSS–

Integrantes:Secretario de Salud.Secretario de Hacienda.

Secretario de Evaluación y Control. (4) Subsecretarios de Salud. (1) Representante Ministerio de Protección Social. (1) Representante de los empleadores. (1) Representante de los trabajadores. (1) Representante de los pensionados. (1) Representante del ISS. (2) Representantes de las EPS o de ESS. (2) Representantes de las IPS. (3) Representantes asociaciones de usuarios de las

ESE.

Funciones:Ø Asesorar a la Secretaría de Salud en la

fomulación de planes.Ø Formular recomendaciones para fortalecer

las rentas propias.Ø Recomendar la adecuación del PAB.Ø Impulsar programas de educación en

aspectos de salud reproductiva.


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Otro mecanismo de participación en la ciudad se refiere a las Mesas de Salud originadorecientemente desde la administración municipal con la idea de ampliar la participaciónen cada comuna y corregimiento, está conformado por cinco personas y coordinada porel representante del COPACOS en cada comuna o corregimiento; las mesas de saludfueron creadas con el fin de que las comunidades puedan contar con un mecanismo através del cual puedan ejercer sus derechos y deberes en salud; una de las funcionesprincipales de estas Mesas de Salud es planificar y gestionar el plan local de salud decada una de las comunidades (10).

Las mesas de salud tuvieron su origen en septiembre de 2006, y fueron creadasmediante resolución de la Secretaría de Salud, cuando las demandas de las comunidadesse organizaron en torno a los consejos consultivos realizados en el marco de lospresupuestos participativos. En ese entonces las mesas pretendieron articular la laborque estaban haciendo las comisiones de salud de las Juntas Administradoras Locales –JAL–, los COPACOS, y los comités de salud de las Juntas de Acción Comunal –JAC–.

Por último, también se ha dado lugar al mecanismo de Presupuestos Participativos, pormedio de los cuales cada una de las comunidades planifica la inversión en salud quenecesita y solicita recursos para incluir en el presupuesto local. Durante los últimos tresaños, los mayores rubros de estos recursos se han destinado a iniciativas relacionadascon actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad,fortalecimiento de la participación e infraestructura y dotación para los hospitales ycentros de salud para la red pública. Entre 2004 y 2005 se realizaron 52 iniciativas conun presupuesto de 4.500 millones, entre 2005 y 2006 fueron 30 iniciativas con unaasignación de 2.500 millones y para el próximo año se aprobaron 87 proyectos deinversión con un presupuesto de 4.300 millones (cuadro 2.1).

Cuadro 2.1 Medellín: presupuesto participativo, 2005-2007

Presupuesto 2005 2006 2007Presupuestoparticipativo

4.500.000 2.500.000 4.300.000

Iniciativas 52 30 87Fuente: Secretaría de Salud de Medellín, 2006.

Es importante señalar que la Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos importantes parala consolidación de estos mecanismos de participación, prueba de ello es el proyectoque en la actualidad adelanta con la Facultad Nacional de Salud Pública de laUniversidad de Antioquia, el cual pretende realizar una serie de diagnósticosparticipativos en salud, en aspectos como salud pública, promoción y prevención, entreotros, a través de la capacitación a los líderes, la realización de charlas, cursos, entreotros mecanismos que brinden insumos importantes a las comunidades a la hora deestablecer prioridades.

De otro lado, y como un nivel más cercano o directo en la formación e implementaciónde políticas públicas, se han identificado en la ciudad, en el marco del principio decorresponsabilidad planteado por la administración del alcalde Sergio Fajardo en 2004,


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la generación de pactos o acuerdos que buscan identificar problemas y metas comunes yacciones conjuntas para dar respuesta a los anteriores. En este sentido, el Pacto por laSalud Pública y el Convenio Social por Medellín marcan la pauta para iniciar accionesde política que comprometan no solo a la administración sino a diferentes actores delsistema, lo cual será un imperativo a partir del plan nacional de salud pública (Decreto3039 de 2007). El primero de los pactos, el cual tuvo antecedente en la suscripción deun pacto nacional por parte de los alcaldes y gobernadores electos en 2003, fue firmadoel 17 de marzo de 2004 por el gobernador de Antioquia, el alcalde de Medellín y otrosalcaldes del departamento, y por los gerentes o representantes en Antioquia de variasEPS con asiento en este territorio (9). Este pacto implicó el compromiso deldepartamento de Antioquia y del Municipio para lograr metas comunes en 10 temasfundamentales (cuadro 2.2).

Cuadro 2.2 Metas del Pacto por la Salud Pública en Antioquia, 2004-2007

Fuente: Pacto por la Salud Pública en Antioquia. Disponible en:http://www.medellin.gov.co/salud/plan3_pacto.jsp

En cuanto al Convenio Social, puede verse como una manera de buscar el alcance delPacto por la Salud Pública, pues mientras éste se centra en la formulación de metas yestrategias generales, aquel plantea acciones y compromisos puntuales por parte dequienes tienen a su cargo la administración de los recursos para la salud y en especial elcuidado de la salud de la población. Así que mediante este mecanismo se articularonvoluntades para realizar actividades de promoción de la salud y prevención de la

Metas Estrategias

Reducir la mortalidad materna en 25% (3 muertesmenos en el cuatrienio).Reducir embarazo en adolescentes en 25% (1755casos menos / año).Reducir la sífilis congénita a una tasa de 1x 1.000 n.v.(evitar 70 casos)Coberturas de 90% en citología y 100% de citologíasanormales con tratamiento.Reducir en un 25% la mortalidad por EDA en < de 5años. Evitar 3 muertes por año.Reducir en un 25% la mortalidad por IRA en < de 5años. Pasar de 15 a 11 muertes por año, evitar 4 muertespor año.Reducir en un 10% la mortalidad por DNT en < de 5años, bajar de 10 a 9 defunciones por año.Lograr coberturas de vacunación de 95% osuperiores.Captación y estudio del 100% de las personassintomáticas respiratorias y curar al menos el 85% delos casos nuevos con diagnóstico de tuberculosis.Disminuir en un 50% la mortalidad por malaria odengue, 1 caso por año.

Atención primaria en salud.

Inducción a la demanda.

Captación temprana de información ydetección temprana.

Auditoria médica.

Cumplimiento a los requerimientos delSistema Obligatorio de Garantía de laCalidad.

http://www.medellin.gov.co/salud/plan3_pacto.jsp


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enfermedad, orientadas básicamente a salud sexual y reproductiva y el plan ampliado deinmunizaciones –PAI–.

Con estas consideraciones presentes, el objetivo de este capítulo es presentar algunasaproximaciones al tema del capital social en salud en la ciudad de Medellín, en términosde la percepción que los líderes comunitarios tienen acerca de los mecanismos departicipación comunitaria, de la exploración acerca de la confianza y la cooperación enalgunas iniciativas formuladas conjuntamente por actores del sector salud y de aspectosgenerales relacionados con la participación ciudadana y el desempeño institucional deentidades del sector salud.

METODOLOGÍA

Se asumió el capital social en el contexto del Sistema General de Seguridad Social enSalud a partir del conjunto de virtudes sociales inherentes a la prestación de servicios desalud de la ciudad, es decir, al nivel de confianza que existe entre los actores del SGSSSa nivel local, incluyendo múltiples aspectos como la participación social de los usuariosdel sistema, la capacidad de participar de manera cooperativa en la consecución deobjetivos comunes que tiendan al mejoramiento del estado de salud de las comunidades,y en general a la confianza social que media en las relaciones que se dan entre losprestadores de servicios de salud, los aseguradores, los usuarios, y los organismos decontrol o reguladores, tales como la Secretaría de Salud de Medellín.

En este orden de ideas, la propuesta para abordar el tema del capital social en saludconsiste en realizar una aproximación de las dimensiones estructurales y cognitivas delcapital social, las cuales comprenden aspectos relacionados con grupos y redesexistentes y con el tema de la confianza y solidaridad. Para tales efectos, en primer lugarse planteó la realización de una encuesta a los líderes comunitarios con el fin de conoceren profundidad cuáles son las organizaciones de participación comunitaria que trabajanen pro de la salud de las comunidades y cuál es su contribución a la solución de losproblemas mas importantes que estás enfrentan, buscando explorar aspectos relativos aconfianza, reciprocidad y cooperación (anexo 2.1), indagando sobre el conocimiento, laparticipación, los beneficios y la contribución de los diferentes mecanismos y actores enla resolución de los problemas de salud de las comunidades de Medellín. La encuestafue auto diligenciada por 147 líderes, de forma asistida el 27 de septiembre en lareunión de líderes comunitarios de la ciudad, organizada por el equipo de participaciónsocial en salud de la Subsecretaría de Planeación. La fue comprendió a 147 de estoslíderes comunitarios.

En segundo lugar, y con el fin de indagar en profundidad sobre el tema de la confianza yla solidaridad, se planteó un análisis acerca del Pacto por la Salud Pública y el ConvenioSocial por Medellín, como iniciativas importantes que buscan reunir a diferentes actoresen pro de unos objetivos comunes, materializados en metas e indicadores, al respecto sediseñó un instrumento de medición para recolectar información de parte de quienessuscribieron el pacto, con el fin de indagar acerca de cómo éstas iniciativas hanevolucionado en el tiempo, y de manera especial de cómo la confianza y la solidaridad


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entre diversos actores ha operado en la consecución o no de las metas propuestas enestas iniciativas (anexo 2.2), el instrumento se aplicó a manera de ejercicio piloto en unaEPS privada.

Finalmente, y de manera complementaria, se realizó un pequeño análisis de losresultados de la Encuesta Aplicada por el proyecto Medellín Como Vamos, básicamentede la información referida a aspectos generales y gubernamentales, relacionados con laimagen institucional, la confianza, la capacidad institucional, entre otros aspectos queinvolucran a instituciones del sector salud.

RESULTADOS

1. Percepción a líderes comunitarios

1.1. Conocimiento de y vinculación a los mecanismos de participación social

La pregunta No. 1 de la encuesta aplicada entre líderes comunitarios era: “¿Qué tantodistingue usted o ha oído hablar <mucho, algo, poco o nada> de los siguientesmecanismos de participación social en salud?, ¿Pertenece a algunos de ellos?” Enrespuesta a esta pregunta, el mecanismo cuyo mayor número de líderes clasificó en lacategoría “Mucho” conocimiento, fue el de Presupuestos Participativos con el 44,2%,seguido por las Mesas de Salud con el 36,1% y el Comité de Salud de las Juntas deAcción Comunal con el 27,9%; asimismo, al sumar las categorías Mucho, Algo y Poco,se mantiene la misma tendencia, siendo los Presupuestos Participativos conocidos enalguna medida por el 78,2% de los líderes, seguido por las Mesas de Salud con el 74,8%y el Comité de Salud de las Juntas de Acción Comunal con el 58%. Por último, en lacategoría “Nada”, que describe un conocimiento nulo de los mecanismos, las Ligas deUsuarios recibieron el mayor porcentaje con el 37,4% de las personas, seguido delCOPACOS, con el 36,7%. Es importante tener en cuenta que un amplio número depersonas, sobre todo para el caso de estos últimos mecanismos, no respondió para todoslos mecanismos, así que el 100% de las respuestas se completa con la opción no sabe ono responde (figura 2.1).


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0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

COPACOS

Mesas de Salud

Comité de Salud delas JAC

PresupuestosParticipativos

Ligas de usuarios

Veeduría ciudadana

Mucho Algo Poco Nada

Figura 2.2 Conocimiento de los mecanismos de participación comunitaria en salud

En cuanto a la participación de los líderes en los diferentes mecanismos (cuadro 2.3),aunque un mismo líder puede participar en varios de ellos, el mayor número deencuestados se concentran en Presupuestos Participativos (28,6%), en segundo lugar lasMesas de Salud con el 25%, y en tercer lugar, con el 17%, el Comité de Salud de lasJuntas de Acción Comunal. Esta misma tendencia, la reflejan las respuestas del nivel deconocimiento de los mecanismos y las del grado de contribución de cada uno de ellossobre la resolución de los problemas comunitarios. Un 47% de los líderes, afirmó nopertenecer a ningún mecanismo de participación; el 34% afirma pertenecer a unmecanismo, el 14% a dos, el 6% a tres, el 5% a cuatro, un 1% afirmó pertenecer a cincoy otro 1% a siete, mientras que a seis mecanismos, el 3%.

Cuadro 2.3 ¿Pertenece a algunos de ellos?

Mecanismo Pertenece

Presupuestos Participativos 28,6%Mesas de Salud 25,2%Comité de Salud de las JAC 17,0%COPACOS 13,6%Veeduría ciudadana 13,6%Ligas de usuarios 12,2%Otros 8,8%


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1.2. Beneficios de los mecanismos de participación social

El reconocimiento de parte de los líderes, acerca de los principales beneficios <se pidióseleccionar solamente tres entre las opciones ofrecidas> que traen los mecanismos departicipación social, implica en primera instancia referirse al ámbito individual ofamiliar, y, segunda instancia, a la comunidad. En el primer caso, la gran mayoría de loslíderes reconoce beneficios en materia de capacitación (68,6%), información sobrederechos en salud (62,7%) e información para el cuidado del salud, lo cual indica unaspecto muy positivo por la manera como se puede cualificar la participación y elejercicio de los derechos en salud, lo cual redunda en la formación de capital social. Enmenor medida, los líderes reconocen beneficios individuales menos directos en salud,como es el caso del empleo, beneficios económicos o políticos (cuadro 2.4).

En cuanto a los beneficios colectivos o para la comunidad de la que hacen parte loslíderes, a diferencia de los beneficios individuales, cuyo reconocimiento se concentra entres tipos de beneficios, en este caso las percepciones son más diversas. Es así comoaunque también se reconocen en primer lugar los beneficios referidos a la capacitación,esta opción fue tomada por el 51,8% de los encuestados, frente al 68,6% que alcanzó enel caso de los beneficios individuales; luego, para el 48,3% de los líderes se encuentranbeneficios para la comunidad a partir de campañas de salud pública; a continuación, conla elección de entre el 30% y el 40% de los líderes, se encuentran beneficios referidos ala información sobre derechos en salud, prestación de servicios de salud, informaciónpara el cuidado de la salud y recursos para obras de interés común; por último, con elmenor porcentaje de los líderes (12,2%) se reconocen beneficios en empleo para lascomunidades (cuadro 2.2).

Cuadro 2.4 Beneficios percibidos por los mecanismos de participación social

Para usted o su familia Para su comunidad

Capacitación 68,6% Capacitación 51,8%Información sobre derechos en salud 62,7% Campañas de salud pública 48,3%Información para el cuidado de la salud 61,2% Información sobre derechos en salud 40,7%Uso del tiempo libre o recreación 26,8% Prestación de servicios de salud 37,1%Empleo 20,3% Información para el cuidado de la salud 33,5%Económicos 15,9% Recursos para obras de interés común 31,3%Políticos 7,8% Empleo 12,2%Otros beneficios (¿Cuáles?) 2,0% Políticos 6,3%

1.3. Los problemas de las comunidades y la contribución institucional a su solución

Se quiso conocer en qué medida los líderes reconocen a los mecanismos departicipación social como medios que pueden ayudar a resolver los problemas de saludde sus comunidades. Se tiene así, en primer lugar, que el 15% de los líderes identifican


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a los Presupuestos Participativos con la contribución más alta, mientras el porcentajemás alto de la opción “Nada” contribuye, lo recibió el mecanismo de COPACOS.Sumando las categorías Muy alta a Muy baja, se repite la tendencia de contribuciones,siendo los Presupuestos Participativos quienes más contribuyen con el 59,2% de laspersonas a favor, seguido de las Mesas de Salud con el 54,4%, los comités de salud delas JAC, con el 39,5%, y las Ligas de usuarios con un 29,3% (figura 2.2).

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

COPACOS

Mesas de Salud

Comité de Salud delas JAC

PresupuestosParticipativos

Ligas de usuarios

Veeduría ciudadana

Muy alta Alta Media Baja Muy baja Nada

Figura 2.3 Contribución de los mecanismos de participación comunitaria en la soluciónde los problemas de salud de las comunidades

En segundo lugar, se pidió a los líderes identificar el principal problema de salud de sucomunidad (cuadro 2.5). Sobre el particular, aunque predominó el número de encuestassin marcar, de todos modos se destacan las siguientes preocupaciones como las queocuparon los primeros lugares: mala atención médica, drogadicción, desconocimiento odesinformación, carencias en centros de salud y mala estratificación del Sisben.


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Cuadro 2.5 Principales problemas de salud de las comunidades

Mala atención médica 15,6%Drogadicción 10,9%Desconocimiento y/o Desinformación 6,1%Carencias en Centros de Salud 5,4%Mala Estratificación del SISBEN 3,4%Niños y/o Ancianos 2,7%Acueducto y alcantarillado 2,7%Acceso a servicios de salud 2,7%Enfermedades infecciosas 2,0%Falta de médicos 2,0%Desnutrición 2,0%Otros 22,2%No sabe / No responde 22,0%

Y en tercer lugar, al preguntar a los líderes por la contribución de varias entidades uorganizaciones en la solución de estos problemas (figura 2.3), la Secretaría de Saludtiene una contribución Muy alta según el 14,3% de las personas, y Alta para el 16,2%,siendo estos porcentajes los más altos de las dos categorías. Al sumar las categoríasMuy alta a Muy baja, la Secretaría de Salud aparece como el actor que contribuye enalguna medida según el 72,8% de los líderes, y en segundo lugar se encuentraMetrosalud con un 68% a su favor; por su parte, el Hospital General de Medellín y laDirección Seccional de Salud de Antioquia también son reconocidos por ofrecer algunacontribución, con el 59,9% y el 54,4% respectivamente; en cambio, la menorcontribución la aportan las EPS del régimen subsidiado según el 44,9% de los líderes.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Secretaria de Salud deMedellín

Dirección Seccional deSalud de Antioquia

Metrosalud

Hospital General deMedellín

Las EPS

Las ARS

Muy alta Alta Media Baja Muy baja Nada No sabe No responde

Figura 2.4 Contribución de los actores del SGSSS que operan en la ciudad de Medellínen la solución de los problemas de salud de las comunidades


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1.4. Alcance de la participación social

Acerca de los efectos que trae la participación sobre la toma de decisiones quefavorezcan la salud de las comunidades, para el 36,7% de los encuestados laparticipación social no ha sido tenida en cuenta, mientras que el 15,6% opina que sí yun 15,6% dice que a veces; el porcentaje restante corresponde a encuestas no marcadas(figura 2.4). Un 59% de quienes respondieron afirmativamente, expusieron sus razonesfrente a un 72% de quienes respondieron negativamente y un 79%, de quienes afirmaron“A veces”; el 39% del tota de los encuestados no presentó razón alguna de susrespuesta. Entre las razones más comunes que apoyan el Sí, se encuentra la gestión de laactual administración que ha contribuido por ejemplo, con las mesas de salud;igualmente, la capacitación que han recibido las comunidades por parte de la Secretaríade Salud ha contribuido a elevar los niveles de participación, pero se afirma que hacefalta que dicha participación se tenga más en cuenta. Entre las razones que apoyan elNo, se menciona la escasa voluntad del gobierno para cumplir su marco legal, ladesarticulación de éste con las organizaciones comunitarias, la falta de voluntad políticaasí como los problemas que se enfrentan al interior de las comunidades, como la falta deliderazgo, de participación

15,0%

36,7%32,7%

15,6%

SI

NO

A VECES

NO SABE /NORESPONDE

Figura 2.5 ¿Usted cree que la participación comunitaria ha sido tomada en cuenta paratomar decisiones que favorezcan la salud de las comunidades?

1.5. Principales problemáticas que enfrenta la participación social

También se quiso conocer de los líderes alguna opinión acerca del funcionamiento delas organizaciones comunitarias. Sobre el particular, se destacan problemas referidos afalta de información, la corrupción y el individualismo, lo que indicaría dificultades enla formación de capital social por falta de confianza y cooperación; además, semencionan fallas en la comunicación, falta de apoyo, capacitación, compromiso y


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organización, lo que también indica falta de cooperación o reciprocidad y da cuenta dela necesidad de capacitar o formar a los líderes para emprender proyectos asociativos(cuadro 2.6).

Cuadro 2.6 Principales problemas que presentan las organizaciones comunitarias

Falta información 10,2%Corrupción 6,8%Individualismo 6,8%Fallas en la comunicación 6,1%Falta de apoyo 5,4%Falta de capacitación 4,1%Falta de compromiso 4,1%Falta de organización 2,0%

2. Aproximación a la participación ciudadana y al desempeño institucional deentidades del sector salud a partir de los resultados de la encuesta Medellín CómoVamos, 2007

La encuesta de Medellín Cómo Vamos es un instrumento que se aplica cada año con elfin de conocer la percepción de la ciudadanía respecto a temas como el entorno generalde la ciudad (clima de opinión, situación económica, entre otros), aspectos sectoriales(educación, salud, servicios domiciliarios, barrio y vivienda), aspectos generales(responsabilidad y convivencia ciudadana, movilidad, medio ambiente), y aspectosgubernamentales (gestión pública, calificación de gestión global).

Para los propósitos de la temática que acá se aborda, se analizó básicamente lainformación de los módulos sobre aspectos generales y gubernamentales, haciendoénfasis en los resultados que involucran a instituciones del sector salud.

2.1. Participación ciudadana y su utilidad

Según los resultados de la encuesta, el tema de la participación ciudadana aún es pobreen la ciudad, pues tanto para 2006 como para 2007 se encontró que solo el 6% de losciudadanos afirma participar en organismos como las juntas de acción comunal,asociaciones de padres de familia y asociaciones cívicas y comunitarias de su barrio. Encuanto a la utilidad de estos mecanismos en el mejoramiento de la calidad de vida de lascomunidades, la mayoría de los encuestados en 2007 afirma que éstos son útiles (90%),con un incremento importante frente a lo observado en 2006 (83%).


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2.2. Conocimiento institucional

En lo que al conocimiento de las instituciones del sector salud se refiere, al examinar lasinstituciones del orden municipal se observa cómo la más conocida por la ciudadanía esla ESE Hospital General de Medellín, seguida de la ESE Metrosalud y de la Secretaríade Salud de Medellín (cuadro 2.7). No obstante, se destaca que entre 2006 y 2007 seincrementó el porcentaje de personas que declaran conocer estas instituciones, con elprincipal aumento para la Secretaría de Salud (ocho puntos porcentuales frente a cincopara el Hospital General y tres para Metrosalud).

Cuadro 2.7 Instituciones del sector salud en Medellín: conocimiento institucional

2006 2007Hospital General de Medellín 74% 79%ESE Metrosalud 67% 70%Secretaría de Salud de Medellín 51% 59%

Fuente: Encuesta Medellín Cómo Vamos.

Ahora bien, se nota que en general los ciudadanos identifican más fácilmente a lasentidades descentralizadas y la administración como un todo que a dependencias osecretarías al interior de ésta. Es así como la Secretaría de Salud ocupa el segundo lugarentre las secretarías más conocidas, y también registró el mayor avance entre 2006 y2007, con poca diferencia sobre la primera que fue la Secretaría de Educación (cuadro2.8).

Cuadro 2.8 Secretarías municipales: ranking según conocimiento institucional

Lugar Dependencia 2006 20071 Educación 56% 62%2 Salud 51% 59%3 Transporte y Tránsito 61% 58%4 Medio Ambiente 40% 44%5 Obras Públicas 40% 39%6 Cultura ciudadana 29% 35%7 Bienestar social 28% 31%8 Gobierno 34% 30%9 Hacienda 23% 23%10 Desarrollo social 19% 23%11 Servicios administrativos 17% 18%12 Evaluación y control 11% 13%



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2.3. Imagen institucional

Con respecto a la imagen, entendida como el conjunto de rasgos que caracterizan ante lasociedad a una entidad, en este caso las entidades, instituciones del sector salud odependencias de la administración municipal, el 96% de los encuestados tiene unaimagen favorable del Hospital General de Medellín, mientras que el porcentaje paraMetrosalud es de 88% y para la Secretaría de Salud es de 84%, con pocas variacionesrespecto a la percepción de 2006 (cuadro 2.9).

Cuadro 2.9 Instituciones del sector salud en Medellín: imagen institucional

2006 2007Hospital General de Medellín 97% 96%ESE Metrosalud 88% 88%Secretaría de Salud de Medellín 85% 84%

Fuente: Encuesta Medellín Cómo Vamos

Ahora bien, contrasta el hecho de que si bien la Secretaría de Salud se ubica en segundolugar entre las secretarías más conocidas, a la hora de evaluar su imagen resulta estarubicada en penúltimo lugar, con un 84% de imagen favorable (cuadro 2.10).

Cuadro 2.10 Secretarías municipales: ranking según imagen institucional

Lugar Dependencia 2006 20071 Cultura ciudadana 95% 96%2 Desarrollo social 89% 94%3 Educación 92% 93%4 Gobierno 88% 92%5 Bienestar social 92% 91%6 Obras Públicas 89% 91%7 Hacienda 84% 90%8 Servicios administrativos 84% 89%9 Evaluación y control 84% 88%10 Medio Ambiente 81% 85%11 Salud 85% 84%12 Transporte y Tránsito 83% 83%


2.4. Confianza institucional.

Un elemento adicional a la imagen institucional se refiere a la confianza que losciudadanos puedan tener en las instituciones del sector salud. En este aspecto,nuevamente la mejor librada es la ESE Hospital General de Medellín, con unacalificación de 4.1 sobre 5,0, seguida de Merosalud con 3,8 y luego la Secretaría desalud con 3,6 (cuadro 2.11).


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Cuadro 2.11 Instituciones del sector salud en Medellín: confianza institucional

Calificación Promedio2006 2007

Hospital General de Medellín 4.2 4.1ESE Metrosalud 3.8 3.8Secretaría de Salud de Medellín 3.7 3.6


En cuanto a la calificación de la Secretaría de Salud, en el conjunto de las secretarías, senota como en el tema de la confianza institucional tampoco le va muy bien, ubicándoseen penúltimo lugar, junto con las Secretarías de Servicios Administrativos y Evaluacióny Control, con una calificación de 3.6 (cuadro 2.12).

Cuadro 2.12 Secretarías municipales: ranking según confianza institucional

Calificación PromedioLugar Dependencia 2006 20071 Cultura ciudadana 4.0 3.92 Educación 4.0 3.83 Desarrollo social 3.8 3.84 Bienestar social 3.9 3.75 Gobierno 3.7 3.76 Obras Públicas 3.8 3.77 Salud 3.7 3.67 Servicios administrativos 3.7 3.67 Evaluación y control 3.7 3.68 Hacienda 3.8 3.59 Transporte y Tránsito 3.7 3.59 Medio Ambiente 3.7 3.5


2.5. Gestión institucional

Finalmente, en el tema de la gestión se tiene una calificación muy similar a la anterior, ynuevamente quien recibe la mejor calificación es la ESE Hospital General de Medellín(cuadro 2.13). Analizando el comportamiento de la Secretaría de Salud con respecto alas demás dependencias de la Administración Municipal se observa nuevamente cómoes calificada entre las dependencias que reciben la menor valoración sobre gestióninstitucional (cuadro 2.14).

Cuadro 2.13 Instituciones del sector salud en Medellín: gestión institucional

Calificación Promedio2006 2007

Hospital General de Medellín 4.2 4.1ESE Metrosalud 3.8 3.8Secretaría de Salud de Medellín 3.7 3.6



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Cuadro 2.14 Secretarías municipales: ranking según gestión institucional

Lugar Calificación Promedio2006 2007

1 Cultura ciudadana 4.0 3.92 Bienestar social 3.9 3.83 Desarrollo social 3.8 3.84 Educación 4.0 3.85 Gobierno 3.8 3.76 Obras Públicas 3.8 3.77 Evaluación y control 3.6 3.68 Hacienda 3.8 3.69 Salud 3.7 3.6

10 Servicios administrativos 3.7 3.611 Transporte y Tránsito 3.7 3.612 Medio Ambiente 3.7 3.5


3. Una mirada sobre la experiencia del Pacto por la Salud Pública

3.1. Los resultados del Pacto

En cuanto a los resultados del pacto por la salud pública, en especial en lo que alcumplimiento de las metas trazadas allí, se tiene que no se cumplen las metas enreducción de mortalidad materna, sífilis congénita, embarazo adolescente, mortalidadpor EDA y ERA y curación para tuberculosis, con algunos indicadores aumentandoentre 2004 y 2007 (cuadro 2.15). A pesar de los inconvenientes para cumplir estasmetas, se han logrado importantes avances en la reducción de la mortalidad por denguey malaria, mortalidad por DNT, mortalidad por cáncer de cuello uterino y aumentos enla cobertura en vacunación con ciertos biológicos.


58

Cuadro 2.15 Metas e indicadores de cumplimiento del Pacto por la SaludPública

2004 2005 2006 2007*

Reducir la mortalidad maternaen un 25%. (Evitar 2 muertesmaternas por año).

Razón demortalidadmaterna

Número deCasos:9R=27

(*100milNV)

Número deCasos:14

R=42(*100milNV)

Número deCasos:14

R=42(*100milNV)

Número deCasos:10

R=30(*100milNV)

DANE,Secretaría de

Salud deMedellín

Meta impacto: 6 casos año.

En 2005 y 2006 el principal problema identificado,se relaciona con deficiencias en la calidad de laatención.

No se cumple lameta, se mantiene latendencia y no haydisminución

Disminuir en 50% la mortalidadpor dengue y malaria. Evitaruna muerte por año.

Tasa demortalidad pordengue y Malaria

0 0 0 2Secretaría de

Salud deMedellín

En 2004, 2005 y 2006: La meta del Pacto fuealcanzada, no se presentaron muertes por dengue nimalaria. En lo corrido de 2007 se han reportado 2casos

Todos los casos de malaria que se presentan en laciudad son importados.

Se cumple la meta engeneral con 0 casosdurante 3 años, losdos casos que se danen el 2007 no son deMedellín

Reducir la sífilis congénita a unatasa de 1 por 1.000 NV

Incidencia sífiliscongénita

Número deCasos:140

T=4,1(*1000NV)

Número deCasos:124

T=3,72(*1000NV)

Número deCasos:143

T=4,3(*1000NV)

Número deCasos:130

T=3,9(*1000NV)

SIVIGILA,Secretaría de

Salud deMedellín

Tendencia al incremento de casos.

Deficiencias en los programas de ITS por losprestadores,ingreso tardío al CPN, deficiencias en la calidad delprograma, historia clínica, tratamiento y seguimientodeficientes

2005: encuesta a gestantes, 1 de cada 4 sinTratamiento a sus compañeros

No se cumple lameta, se logra unareducción del 0,2 *1000 NV. No seestuvo cerca de lameta en ninguno delos 4 años

Reducir el embarazo enadolescentes en un 25%.(Disminuir 1755 embarazosadolescentes por año).

Porcentaje dePartos enadolescentes

8084 8341 8782 8500Secretaría de

Salud deMedellín

Se asocia la alta y creciente tasa del embarazoadolescente a causas estructurales, institucionales eindividuales

No se cumple lameta, el unicoperiodo en quedisminuyó el númerode embarazos fueentre 2006 y 2007 enel cual disminuye un3,2%

Reducir en un 25% la mortalidadpor EDA en menores de 5 años.Evitar 3 muertes por año.

Tasa mortalidadpor EDA 2,6 7,1 2,0 4,8

Solo se cumple lareducción entre 2005y 2006.

Reducir en un 25% la mortalidadpor ERA en menores de 5 años.Evitar 4 muertes por año.

Tasa mortalidadpor ERA 15,9 9,6 18,1 19,1

Disminuye un 39%entre 2004 y 2005únicamente

Reducir en un 10% la mortalidadpor DNT, en menores de 5 años.Bajar de 10 a 9 defunciones poraño.

Tasa mortalidadpor DNT 5,1 4,1 3,0 2,4

Se cumple la meta ensu totalidad, se danreducciones porencima del 19% enla tasa de muertespor desnutrición

Reducir la mortalidad porcáncer de cuello uterino en un15%.

Tasa mortalidadpor cáncer decuello uterino

8,5 7,1 4,6 5,4Secretaría de

Salud deMedellín

En 2006 se leyeron 62.236 citologías en poblaciónpobre no cubierta por subsidios y población delRégimen Subsidiado, 1.9% con resultado anormal.Se realizaron 462 biopsias por colposcopia.

En 2005 se leyeron 39.668 citologías 3% conresultado anormal. Más bajo que el Regional (5.5%)y el Nacional (9.5%).

Se cumple en generalsi se compara 2007con 2004, seencuentra unareducción del 36,5%y año por año unareducción superior al16%

% Antipolio 80,66 84,5 84,5No se cumple

% DPT 82,98 83,5 84,5 No se cumplñe% BCG 110,35 111,7 96,9 Se cumple% Hepatitis B 83,16 84,1 84,1 se cumple% SRP 96,41 111,9 95,8 No se cumple% TD -Gestantes 70,21 69,6 111,1

Se cumple en el2007

% TD - MEF 10,72 13,1 14,5 No se cumple

% Antiamarílica 246,9 139,5 99,4Se cumple

Porcentaje decuración de TB 65% 61%

Casos nuevos deTB 915 976 957

TB respiratoria 657 741 743

* Datos hasta mayo 2007** SSM

Lograr coberturas devacunación del 95% o más entodos los niños y niñas convacunas del esquema del PAI.Para las mujeres en edad fértil ylas gestantes lograr coberturasútiles contra tétanos y difteria.

Jornadas de vacunación, grupos priorizados (SR) enel 2005 se logró meta de vacunar con SR para evitarel síndrome de rubéola congénita.

Oferta permanente en la Red Pública

seguimiento en el proyecto Buen Comienzo,

barridos en Corregimientos

Monitoreos de cobertura

Alcanzar un porcentaje decuración para tuberculosis al

85% o más de los pacientesingresados al programa.

[+] Debido a que la meta del Pacto es la captacióndel sintomático respiratorio y la línea de base sobreeste punto no existe en la ciudad de Medellín, pueslos Registros Individuales de Prestación de Servicios(RIPS), no presentan información confiable.

Se decidió conjuntamente con la DSSA que la metaserá ingresar al total de los pacientes con diagnósticode tuberculosis al programa de atención en las IPS,alcanzando tasas de curación del 85%.

INDICADORES POR AÑOMETA2004-2007

Reducir en dos terceras partes , entre 1990 y 2015la tasa de mortalidad de los niños menores de cincoaños (objetivo de desarrollo del milenio).

Son enfermedades prevalentes en laInfancia

Medellín tiene cifras bajas, mejoresque el promedio Regional y Nacional

Articulación con Programa BuenComienzo para su reducción

Tipo Indicador RESUMENCUMPLIMIENTOFUENTE

Secretaría deSalud deMedellín



OBSERVACIONES**

No se cumple[+]


59

3.2. Evaluación de la experiencia desde la perspectiva de quienes suscribieron elpacto: ejercicio piloto con información de una EPS privada

3.2.1. ¿Por qué suscribir el Pacto?

Entre las razones que se comentan para participar de la firma del Pacto, se encuentran:la entidad estuvo identificada con la administración municipal en el tema de lacorresponsabilidad y del compromiso de todos los ciudadanos por la ciudad deMedellín, por lo además de brindar apoyo prácticamente incondicional al alcalde SergioFajardo, la iniciativa fue considerada como de gran importancia. Además, a la entidad leinteresa el trabajo en equipo y en especial la articulación con otros actores con el fin defacilitar la tarea de llegar a aquellos usuarios más lejanos que por diferentes motivos noacceden a los servicios de salud.

Se nota acá, en primera instancia, la importancia del liderazgo en cabeza del Alcalde yque debe seguir en línea con los funcionarios directivos de las diferentes dependencias,en particular del Secretario de Salud. Además, se aprecia la importancia de lacooperación y la reciprocidad que demandan los propios agentes administradores delsistema de seguridad social en salud, pues se reconoce la imposibilidad de acceder atoda la población con información o mediante campañas de inducción a la demanda,siendo necesario la participación o colaboración de otros actores.

3.2.2. Pertinencia en la definición de las metas

Si bien en general se partió de unas prioridades en salud pública para la ciudad, sedestaca que en varias metas su definición no fue la más acertada debido a que no secontaba con suficiente información de comportamiento de algunas patologías y por lotanto se tomaron como referentes casos que no se ajustaban a la verdadera problemáticade la ciudad. Por ejemplo, en el tema de la mortalidad materna se planteó una meta muydistante de lo que era la realidad de la ciudad, y en casos como la sífilis congénita, elembarazo en adolescentes, el cáncer de cerviz, la vacunación y la tuberculosis, lainformación existente en 2004 no permitía una caracterización adecuada para ladefinición de metas.

Por el contrario, en el tema de desnutrición la meta estuvo bien planteada y sí habíainformación relevante para definirla, lo cual en buena parte sea atribuye al camino quesobre el particular se había recorrido con el programa Maná. En cuanto a las patologíasde EDA e IRA, no era necesaria la definición de unas metas y de hecho la EPS noenfrenta ningún tipo de problemas con éstas ya que son tratadas a tiempo y por lo tantono se reporta mortalidad por estas causas.

Finalmente, aunque se reconocen problemas en la definición de las metas no seconsidera que haga falta alguna o algunas por incluir, y más bien se podrían quitar


60

algunas para focalizar más los esfuerzos y no ocuparse de cuestiones que han perdidoprioridad.

3.2.3. Operación del pacto

Se señala en primer lugar, con respecto al Convenio Social por Medellín, que éstepudiera se más una estrategia complementaria del Pacto en tanto se refiere a un conjuntode acciones y estrategias concretas que bien pueden contribuir en gran medida alcumplimiento de las metas propuestas en el Pacto. Ahora bien, en cuanto a la formacomo ha operado el Pacto, se menciona que en principio se pactaron una serie dereuniones anuales, que si bien se realizaron, éstas fueron más de carácter informativopara que cada actor comentara cómo marchaban las cosas en términos generales y noexistía ningún compromiso para presentar información concreta sobre cómo seavanzaba en el cumplimiento de las metas, y pese a que cada uno de los suscriptores secomprometió con uno de los indicadores y con estrategias precisas, esta iniciativa notuvo seguimiento. Se destaca además que si bien ha existido un gran compromiso departe de la Secretaría de Salud, al interior de ésta no se identifica un canal institucionaly se utiliza una línea directa con el Secretario de Salud, con predominio de una relaciónpoco formal.

3.2.4. Liderazgo

Indiscutiblemente se reconoce que quien ha estado al frente del Pacto ha sido laSecretaría de Salud de Medellín, aunque es posible que haya faltado una mayororganización y seguimiento para cada uno de los suscriptores, sus estrategias ycompromisos, así como más apoyo en la implementación de algunas de las estrategias.Además de lo anterior, se reconoce que la convocatoria fue muy buena, debido a que selogró convocar a todos los actores responsables de la salud de la ciudad.

3.2.5. Percepción sobre los actores que suscribieron el pacto: confianza?

En cuanto a la relación con los demás suscriptores se mencionan dos EPS y una IPSquienes apoyaron de manera importante la realización del Pacto y todo lo relacionadocon éste, las cuales han realizado acciones con gran compromiso. De igual modo, sereconoce que hay entidades que no mostraron tanto compromiso y por lo tanto suparticipación ha sido limitada.

3.2.6. Ventajas y desventajas de la firma del pacto

Una ventaja muy importante es la realización de un trabajo articulado que permitabeneficiar a todos los actores responsables de la salud de los medellinenses, es una


61

buena oportunidad de empezar a trabajar en algo que es necesario porque todas estasestrategias van a quedar reglamentadas en el Plan Nacional de Salud Pública. Ademásde lo anterior se destaca que para la institución en cuestión el Pacto fue una oportunidadpara crear unos procesos de acceso a algunos programas. Una posible desventaja es queen el proceso del Pacto hay instituciones cuentan con un mayor liderazgo porquetrabajan y se comprometen más que otras, hecho que no solo imposibilita alcanzarmejores resultados, sino que también genera competencias y rivalidades entre lossuscriptores.

El pacto debe seguir, pero es necesario definir una línea de base con indicadores clarosque permitan establecer metas reales y alcanzables, además es necesario realizar unseguimiento más juicioso del tema.


Aunque la encuesta realizada por el equipo de investigación entre líderes comunitariasno es probabilística y parte de un sesgo destacada al tomar solamente a los quienesasistieron a una reunión convocada por la Secretaría de Salud, de todos modos sedestaca la importancia que adquieren los mecanismos de participación impulsados porla actual administración, en particular los Presupuestos Participativos y Mesas de Salud.Resulta conveniente ampliar la consulta entre líderes y organizaciones comunitariaspara conocer más a fondo los aspectos que se han querido explorar.

Los beneficios de la participación social, tanto individuales como colectivos, indicanhechos positivos que merecen potencializarse mejor. En particular, la capacitación y elacceso a información sobre derechos y el funcionamiento del sistema de seguridadsocial en salud, de parte de los líderes comunitarios, da cuenta de la importancia deconsolidar una estrategia de formación de líderes y de apoyo a las organizaciones paraadelantar proyectos de interés común. En tal sentido, amerita diseñar un seguimiento yevaluación sobre los esfuerzos que se realizan en cuanto a formación y capacitación delíderes a través de la faculta de salud pública de la Universidad de Antioquia. Por otraparte, el reconocimiento de los líderes sobre los beneficios que traen las campañas desalud pública para las comunidades, da cuenta de la importancia de articular ciertasacciones de índole extra mural con la participación de las comunidades, como el casodel programa de salud familiar y comunitaria.

La encuesta adelantada entre los líderes constituye un punto de partida para abordar lamedición de capital social. Se puede concluir que de parte de los líderes comunitarios sereconoce una cierta reciprocidad con instituciones públicas como la Secretaría de Salud,Metrosalud y el Hospital General, sobre las cuales se reconocen sus aportes en lasolución de los problemas de las comunidades. Ahora bien, se destacan dos hechospreocupantes sobre los cuales se pueden adelantar acciones conjuntamente con laintención de adelantar una medición: se trata, por un lado de la percepción sobre lo pocoque es tenida en cuenta la participación social en la toma de decisiones, y, del otro, losproblemas atribuidos a las organizaciones comunitarias, entre los que se destacan el


62

individualismo, la falta de apoyo y la corrupción, que no permiten la construcción decapital social.

Es importante ahondar en la problemática que reconocen los líderes y en la búsqueda desoluciones y canales directos para mantener una comunicación permanente y más fluida,de modo que se apoye la formulación de los planes de salud y se realice un mayorcontrol social sobre los actores del sistema. Preocupa que aparezca la mala atención desalud como el principal problema, así como unas situaciones que demandan la acciónmultisectorial, como el tema de la drogadicción.

Como parte del interés por apoyar la formación de capital social y buscar que éste seaun recurso valioso para la formación y evaluación de la política de salud en el ámbitolocal, se insiste en la importancia de dinamizar el Consejo Municipal de SeguridadSocial como espacio de deliberación de aspectos estratégicos y concertación entreactores. Para esto es esencial que la Secretaría de Salud y la Alcaldía ejerzan un mayoliderazgo y busquen continuidad en las reuniones y se plantee el desarrollo de unaagenda de trabajo.

En cuanto a los resultados que ofrece la encuesta de Medellín Cómo Vamos, se destacael posicionamiento que adquiere la Secretaría de Salud, en cuanto al conocimiento quese tiene de ella como una dependencia de la administración municipal, pero hace faltarealizar acciones encaminadas a mejorar su imagen entre la ciudadanía.

Por último, el Pacto por la Salud Pública constituye una experiencia que merece unaevaluación más rigurosa en cuanto a las posibilidades que ofrece el acuerdo devoluntades o compromisos entre agentes del sistema de seguridad social en salud paramejorar la situación de salud d elas comunidades, lo cual será prácticamente unimperativo en la formulación del plan de salud territorial. El pacto surge de unavoluntad política de la administración municipal, con el apoyo de las entidades de saludmás importantes de la ciudad, y aunque las metas definidas respondían verdaderamentea asuntos prioritarios, hubo problemas en su definición y en el seguimiento, evaluacióny control de las acciones y estrategias establecidas para dar cumplimiento al pacto. Entérminos de capital social, es necesario realizar mayores acciones para generar másconfianza y compromiso.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Putnam R .The Prosperous Community. The American Prospect 1993: 35-42.

3. Fukuyama F. Confianza. Las virtudes sociales y la capacidad de generarprosperidad. Buenos aires-México. Ed. Atlántida, 1995.


63

4. Restrepo P. Instituciones, organizaciones y capital social: factores explicativos delcrecimiento o atraso de las naciones. Lecturas de Economía 1999. (50): 125-164.

5. Keefer P, Snack S. Does social capital have an economic payoff? A Cross- countryInvestigation. The Quarterly Journal of Economics 1997. (112): 1251-1288.

6. Sapag J, Kawaki I. Capital social y promoción de la salud en América Latina.Revista Saúde Pública 2007. 41. (1): 139-49.

7. García J, Reynal-Querol F. Capital social: instrumentos de medida y métrica desdela óptica de un economista empírico. [Sitio en Internet]. Disponible en:www.econ.upf.edu/~montalvo/wp/medicion.doc Acceso: noviembre de 2007.

8. Labra M. Capital social y consejos de salud en Brasil. ¿Un círculo virtuoso? Cad.Saúde Pública 2002. (18): 47-55.

9. Grupo de Economía de la Salud –GES– Monitoreo de la seguridad social en saluden Medellín, 2004-2005. Informe técnico final. Medellín: Centro de InvestigacionesEconómicas, Universidad de Antioquia; 2006.

10. Vallejo Zapata I, Vargas Gutiérrez A, Arrieta Neira L, Acevedo Arenas L,Cárdenas Rendón C. Pacto por la Salud Pública en Antioquia, avances en Medellín a31 de diciembre de 2005. "Una propuesta de corresponsabilidad en salud". Rev SaludPública de Medellín 2006; 1(1): 35-65Banco Mundial. “Cuestionario integrado para la medición del capital social”. [Sitio enInternet]. Disponible en: http://www.preval.org/documentos/00420.pdf Acceso:noviembre de 2007.

http://www.econ.upf.edu/~montalvo/wp/medicion.doc

http://www.preval.org/documentos/00420.pdf


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ANEXOS

Anexo 2.1. Encuesta sobre percepción aplicada a los líderes comunitarios

Encuesta sobre percepción de líderes comunitarios

El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia y la Secretaría de Salud de Medellín desean conocer lapercepción de los líderes comunitarios sobre los mecanismos y las organizaciones de participación comunitaria en salud. Con estefin, le pedimos inicialmente su respuesta a las siguientes preguntas, y en una próxima reunión daremos a conocer los resultados delas respuestas y motivaremos una discusión sobre el tema que llamamos capital social.

Muchas gracias por su colaboración.

1) ¿Qué tanto distingue usted o ha oído hablar de los siguientes mecanismos de participación comunitaria en salud?,¿Pertenece a algunos de ellos? Marque con una X en la casilla respectiva.

C o n o c e Pertenece Mucho Algo Poco Nada

COPACOS

Mesas de salud

Comité de salud de las Juntas deAcción Comunal

Presupuestos participativos

Ligas de usuarios

Veeduría ciudadana en salud

Otros, ¿cuáles?

2) ¿Cuáles beneficios cree usted que traen estos mecanismos de participación comunitaria? Marque con X los queconsidera más importantes, pero por favor no marque más de tres.

Para usted o su familia Para su comunidad

Económicos Recursos para obras de interés común

Empleo Empleo

Información para el cuidado de la salud Capacitación

Información sobre derechos en salud Políticos

Políticos Prestación de servicios de salud

Capacitación Información para el cuidado de la salud

Uso del tiempo libre o recreación Información sobre derechos en salud

Campañas de salud públicaOtros beneficios (¿Cuáles?)

Otros (¿Cuáles?)


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3) ¿Cómo calificaría la contribución de los mecanismos de participación comunitaria en la solución de los problemas desalud más importantes que enfrenta su comunidad? Marque con una X en la casilla respectiva.

Muy alta Alta Media Baja Muy baja Nada

COPACOS

Mesas de salud

Comité de salud de las Juntas de AcciónComunal

Presupuestos participativos

Ligas de usuarios

Veeduría ciudadana en salud

Otros, ¿cuáles?

Cuál cree que es el principal problema de salud de su comunidad? __________________________________________________________________________________________________________________

4) ¿Cómo calificaría la contribución de los siguientes actores del sistema general de seguridad social en salud que operanen la ciudad de Medellín en la solución de los problemas de salud más importantes que enfrenta su comunidad?Marque con una X en la casilla respectiva

Muyalta Alta Media Baja Muy baja No

contribuyenNo sabe noresponde

Secretaria de Salud de Medellín

Dirección Seccional de Salud deAntioquia

Metrosalud

Hospital General de Medellín

Las EPS

Las ARS

Otros, ¿cuáles?

5) Usted cree que la participación comunitaria ha sido tomada en cuenta para tomar decisiones que favorezcan la salud de lascomunidades? Por favor, comente libremente.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Cuáles problemas cree usted que se presentan en las organizaciones comunitarias y los mecanismos de participación comunitariaen salud?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


66

Anexo 2.2. Instrumento piloto de aplicación para analizar el Pacto por la Salud Pública.ENCUESTA: PACTO POR LA SALUD PÚBLICA

El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, en el marco de un convenio de cooperación con la Secretaríade Salud de Medellín, adelanta la investigación “Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín, 2004–2007”. Dentro delos temas que hacen parte del monitoreo, se encuentra el Pacto por la Salud Pública, del cual se tienen los indicadores deseguimiento presentados por la Secretaría de Salud, y se quiere conocer la percepción que sobre esta experiencia tienen losactores que lo suscribieron y han participado de su ejecución.

Con este fin, solicitamos su respuesta al siguiente cuestionario, el cual está referido al alcance del Pacto para la ciudad deMedellín. La información que nos suministre será absolutamente confidencial. En unos días le compartiremos los resultadosconsolidados, una vez hayamos recibidos las contribuciones de todos los actores consultados.

1. ¿Cuáles fueron las principales razones o motivaciones que tuvo su organización para suscribir el Pacto por la SaludPública?

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

2. Según el perfil epidemiológico y necesidades de la población en la ciudad de Medellín, por favor califique con una X lossiguientes aspectos de las metas del Pacto entre 0 - 5:

A. Grado de importancia o justificación: siendo 0 la más baja y 5 la más alta.B. Definición adecuada o pertinencia: siendo 0 la más mala y 5 la más buena.

A. GRADO DEIMPORTANCIA

B. DEFINICIÓN DELA META

Núm

ero

deM

eta META PACTO

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

1. Reducir la mortalidad materna en un 25%. (Evitar 2muertes maternas por año).

2. Disminuir en 50% la mortalidad por dengue ymalaria. Evitar una muerte por año.

3. Reducir la sífilis congénita a una tasa de 1 por 1.000 NV

4. Reducir el embarazo en adolescentes en un 25%.(Disminuir 1755 embarazos adolescentes por año).

5. Reducir en un 25% la mortalidad por EDA en menoresde 5 años. Evitar 3 muertes por año.

6. Reducir en un 25% la mortalidad por ERA en menoresde 5 años. Evitar 4 muertes por año.

7. Reducir en un 10% la mortalidad por DNT, enmenores de 5 años. Bajar de 10 a 9 defunciones por año.

8. Reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino enun 15%.

9.

Lograr coberturas de vacunación del 95% o más entodos los niños y niñas con vacunas del esquema delPAI. Para las mujeres en edad fértil y las gestanteslograr coberturas útiles contra tétanos y difteria.

10. Alcanzar un porcentaje de curación para tuberculosisal 85% o más de los pacientes ingresados al programa.


67

3. Por favor indique con una X cuáles fueron las metas asignadas o propuestas para su organización y de qué modo seasignaron o propusieron para o por ustedes.

Núm

ero

deM

eta META PACTO

¿Cuá

l M

eta

fue

asig

nada

pa

ra

suor

gani

zaci

ón?

Comentarios

No

aplic

a o

no fu

eas

igna

da.

1. Reducir la mortalidad materna en un 25%. (Evitar 2muertes maternas por año).


3. Reducir la sífilis congénita a una tasa de 1 por 1.000 NV


5. Reducir en un 25% la mortalidad por EDA en menoresde 5 años. Evitar 3 muertes por año.

6. Reducir en un 25% la mortalidad por ERA en menoresde 5 años. Evitar 4 muertes por año.

7. Reducir en un 10% la mortalidad por DNT, enmenores de 5 años. Bajar de 10 a 9 defunciones por año.

8. Reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino enun 15%.

9.

Lograr coberturas de vacunación del 95% o más entodos los niños y niñas con vacunas del esquema delPAI. Para las mujeres en edad fértil y las gestanteslograr coberturas útiles contra tétanos y difteria.

10. Alcanzar un porcentaje de curación para tuberculosisal 85% o más de los pacientes ingresados al programa.

4. ¿Cuáles fueron las principales acciones adelantadas por su organización para buscar el cumplimiento del pacto?

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

• ____________________________________________________________________

5. ¿Qué entidad u organización reconoce como promotora y líder del pacto y qué comentarios puede hacer sobre sucapacidad para alcanzar las metas y el compromiso con las mismas?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


68

_________________________________________________________________________

6. ¿Qué otras entidades u organizaciones reconoce como integrantes o suscriptoras del pacto y cuál ha sido su relación conellas?

No. Entidad Reconocida Relación Establecida con la suya Comentarios1.2.3.4.5.6.

7. ¿Cómo evalúa el logro del pacto en cada una de las metas? Marque con una X.

LOGRO EN SUORGANIZACIÓN

LOGRO ENLOS DEMÁSACTORES

LOGRO DELPACTOCONSOLIDADO

Núm

ero

de M

eta

META PACTOM

uy b

ajo

Cer

cano

a l

am

eta

La

met

a se

logr

óL

a m

eta

fue

supe

rada

Muy

baj

o

Cer

cano

a l

am

eta

La

met

a se

logr

óL

a m

eta

fue

supe

rada

Muy

baj

o

Cer

cano

a l

am

eta

La

met

a se

logr

óL

a m

eta

fue

supe

rada

1. Reducir la mortalidad materna en un 25%.(Evitar 2 muertes maternas por año).


3. Reducir la sífilis congénita a una tasa de 1 por1.000 NV


5. Reducir en un 25% la mortalidad por EDA enmenores de 5 años. Evitar 3 muertes por año.

6. Reducir en un 25% la mortalidad por ERA enmenores de 5 años. Evitar 4 muertes por año.

7.Reducir en un 10% la mortalidad por DNT, enmenores de 5 años. Bajar de 10 a 9 defuncionespor año.

8. Reducir la mortalidad por cáncer de cuellouterino en un 15%.

9.

Lograr coberturas de vacunación del 95% o másen todos los niños y niñas con vacunas delesquema del PAI. Para las mujeres en edad fértily las gestantes lograr coberturas útiles contratétanos y difteria.

10.Alcanzar un porcentaje de curación paratuberculosis al 85% o más de los pacientesingresados al programa.

8. ¿Cuáles son las principales razones que explican los resultados del pacto en cada una de las metas? Y ¿Por qué seobtuvo el resultado que usted considera se ha alcanzado?


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9. ¿Conoce y participó en el seguimiento a las metas del pacto?

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_________________________________________________________________________

10. ¿Cómo valora a los demás firmantes en la respuesta del cumplimiento de las metas?

_________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________

11. ¿Observa compromiso de los firmantes del pacto para cumplir las metas? Sí___ No___ ¿Por qué?

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12. ¿Qué ventajas y desventajas ha tenido la firma del Pacto para su organización, para los demás actores, para la ciudad?

ACTORES VENTAJAS DESVENTAJAS

Su organización

Los demás firmantes

La Ciudad

13. ¿Qué le recomienda a la nueva administración territorial?

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CAPÍTULO 3FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD EN MEDELLÍN,

1998-2007

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (1), el financiamiento, junto con la rectoría, lageneración de recursos y la prestación de servicios, es una de las cuatro funciones claves delos sistemas de salud. Su importancia recae en la necesidad de tener fondos disponiblespara asegurar que todos los individuos tengan un acceso efectivo a los servicios; en otraspalabras, en reducir o eliminar las barreras económicas que un individuo enfrenta para elacceso.

En este orden de ideas, en materia de financiamiento se plantea la necesidad de asumir trestareas básicas para cualquier sistema de salud: en primer lugar, se encuentra la recolecciónde ingresos, entendida como el proceso por el cual el sistema recibe el dinero de los agentesde la economía (hogares y empresas) a través de impuestos, contribuciones a la seguridadsocial, contribuciones voluntarias, donaciones o gastos de bolsillo; la segunda es el procesode compra de servicios de salud, el cual involucra un sistema de pago estratégico como unamanera de buscar mejoras continuas para el desempeño del sistema, diciendo qué debecomprarse, cómo y a quién, y en tercer lugar se tiene el acopio y la administración derecursos, de manera que los costos de la atención sean acarreados por todo el conjuntopoblacional y no por cada individuo de manera separada, lo cual es posible mediante elseguro de salud (2).

En Colombia hay algunas cifras referidas al financiamiento que se pueden destacar: enprimer lugar, como resultado de la reforma de 1993 y si bien se presentó un sobresalto amediados de la década anterior, el gasto total en salud pasó de 6,2% del PIB en 1993 a 7,8% en 2003; en segundo lugar, mientras que el gasto público en salud y el gasto en seguridadsocial en salud aumentaron de manera importante, pasando el primero de 1,4% comoproporción del PIB en 1993, a 3,1% en 2003, y el segundo de 1,6% como proporción delPIB en 1993 a 3,5% en 2003, el gasto privado disminuyó 3,3% a 1,2% del PIB entre losmismos años (3). Este comportamiento es lógico y acorde con la forma como se organizó elsector salud a partir de la Ley 100 y la creación del Sistema General de Seguridad Social enSalud –SGSSS–, en el cual el financiamiento del seguro de la población se realiza en granmedida a través de recursos públicos, lo cual explica el importante aumento del gastopúblico y del gasto en seguridad social, al tiempo que da cuenta de la menor participacióndel gasto privado o gasto de bolsillo que realizan las familias, pues la mayor cobertura delseguro permite cubrir buena parte del gasto que antes se realizaba mediante pagos directos.


71

En cuanto a la manera como el SGSSS está organizado para recolectar y administrar losrecursos, se tiene en primera instancia el régimen contributivo, el cual se financia conrecursos parafiscales producto de la contribución de los cotizantes, quienes sonredistribuidos de tal manera que se garantice el reconocimiento de la unidad de pago percápita a las Empresas Promotoras de Salud –EPS–. Por su parte, el régimen subsidiado sefinancia con recursos fiscales y parafiscales, los primeros provenientes de las trasferenciasde la nación principalmente, y los segundos de la solidaridad proveniente de la cotizacióndel régimen contributivo. Los recursos de ambos regímenes se manejan a través de unfondo nacional, el fondo de solidaridad y garantía –Fosyga–, aunque en el caso del régimensubsidiado en realidad no todos los recursos pasan por dicho fondo.

El manejo de los recursos fiscales destinados a la afiliación del régimen subsidiado, ademásde otros fines que tienen las transferencias, ha estado encomendada a los municipios ydepartamentos, particularmente a partir de la Ley 715 de 2001, la cual estableció unoscriterios de asignación de recursos diferentes a los que se tenían establecidos en la Ley 60de 1993, buscando en especial que los recursos no se asignaran a las entidades territorialessolamente según su caracterización socioeconómica y luego un reparto con criteriosectorial, sino más bien que los recursos se asignen de manera más ajustada a lo que seríanlos resultados, por ejemplo según el número de afiliados al régimen subsidiado o el númerode niños matriculados. Es así como a los municipios, y más concretamente a las Secretaríasde Salud, les corresponde afiliar a la población al régimen subsidiado, aspecto que implicano solo identificación y selección de beneficiarios sino también todo lo relacionado con lacontratación y financiación del aseguramiento, de modo que los Fondos Locales de Saluddeben operar como los recaudadores de los principales recursos de salud y pagadoresúnicos descentralizados del régimen subsidiado. Otra responsabilidad asignada es la de laprestación de servicios de salud a población pobre no asegurada, y finalmente se asignó elpago de las actividades de promoción y prevención del régimen subsidiado, aunque esteúltimo aspecto fue modificado en la Ley 1122 de 2007, en donde se dispuso que dichosrecursos nuevamente estuvieran bajo la administración de las EPS del régimen subsidiado.

Siguiendo con lo anterior, los Fondos Locales de Salud son los encargados de administrarlos recursos provenientes de: el Sistema General de Participaciones –SGP– , los aportesnacionales diferentes al SGP, las rentas cedidas departamentales, el valor de losrendimientos financieros de inversiones que se generen con recursos destinados para lasalud, saldos de la liquidación de contrataciones suscritas, y en general todos aquellosrecursos que se generen para el municipio con destino a la salud. De otro lado, los recursosdel Fondo deben ser manejados en subcuentas independientes, para cada una de estassubcuentas se debe establecer la fuente de financiación y para cada una de las fuentes sedebe realizar la apertura de una cuenta bancaria, siendo las dos subcuentas más importantesla del Régimen Subsidiado y la de Salud Pública, ésta última integra el plan de atenciónbásica, saneamiento ambiental y vigilancia en salud pública.

El capítulo siguiente pretende examinar el comportamiento del gasto municipal,comprendiendo cada uno de sus destinos, así como el de las diferentes fuentes de


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financiamiento, además de realizar las proyecciones para el mediano plazo de dichosrecursos y gastos.

METODOLOGÍA

El análisis de financiamiento del sector salud en Medellín que se realiza a continuaciónparte de la información dispuesta en las ejecuciones presupuestales de la Secretaría deSalud, para el período comprendido entre 1998 y 2007 (presupuesto definitivo en este año).En primer lugar, se revisa el comportamiento del total de las ejecuciones para todo elperíodo, en segundo lugar se analizan las ejecuciones según destino, y finalmente éstas seanalizan por fuente. Otro aspecto que se aborda es el referente al análisis financiero de lasEmpresas Sociales del Estado del municipio de Medellín, aunque no se tuvo acceso a lainformación de la ESE Hospital General de Medellín, así que el análisis sólo se realizó parala ESE Metrosalud.

A manera de conclusión y como aporte a la discusión, se aborda cuál podría ser la situaciónde Medellín en el mediano plazo y largo plazo, en lo que a comportamiento del gastomunicipal en salud y financiamiento de éste se refiere, se parte de la identificación de dosescenarios de gastos y dos escenarios de ingresos: por el lado de los gastos, se tiene enprimer lugar un escenario optimista que considera un incremento del gasto igual a latendencia histórica observada para el período 1998-2007, lo cual significaría que ésteaumentaría año a año a una tasa de 10,9% en términos reales.

En segundo lugar, se tiene un escenario en el que los gastos crecen más bien a partir delcomportamiento de cada uno de los rubros que lo componen, ojalá en términos de lasnecesidades o proyecciones de la administración para cada uno; así por ejemplo, se suponepara el régimen subsidiado que la población afiliada aumentará en un 5% para los años2008 y 2009 y luego se mantendrá estable, esto debido a que Medellín se encuentra muycercano a la cobertura universal; además, se supone que la unidad de pago por capitacióndel régimen subsidiado mantenga un crecimiento real igual a 1%, atendiendo a laspresiones que ésta presenta por el incremento del gasto; para el caso de los recursosdestinados a la atención de la población vinculada, se supuso que estos se reducen en un50% para el año 2008 y en un 10% para el 2009, para luego estabilizarse en el valoralcanzado en este último año, lo cual tiene su justificación en el aumento de la cobertura enel régimen subsidiado; en el caso de los recursos para salud pública, se supuso que estoscrecen a un 3% anual; en inversión en infraestructura y dotación, debido a la variabilidadque presentan los datos correspondientes al periodo 1998-2007, se obtuvo un promedio, yse supuso que los gastos en este rubro se mantendrán constantes en estos niveles, yfinalmente para los gastos en administración se supuso que estos aumentarán en un 20% enel año 2008 y un 10% en el año 2009 para luego estabilizarse, esto teniendo en cuenta quela Secretaría de Salud acaba de realizar una ampliación de su planta de personal, lo cual


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significa un aumento importante de recursos para el año próximo en lo que al cubrimientode plazas se refiere.

Por el lado de los ingresos los escenarios supuestos son los siguientes: en el primero separte de la consideración de que los ingresos crecen según su composición por fuente, asíque los recursos provenientes del SGP crecerían al 4% para los años 2008 y 2009, al 3,5%en 2010 y al 3% entre 2010 y 2015, tal y como se dispuso en el Acto Legislativo 001 de2007; en el caso del Fosyga, se supone que éste crece al 5% para los años 2008 y 2009 yluego se estabiliza en niveles de crecimiento iguales al 1%, este mismo comportamientotambién se aplica para el esfuerzo propio del municipio. En el segundo escenario, másconservador, se supone que la única fuente que crece es el SGP, con la misma tendenciadescrita en el primer escenario, pero las demás fuentes de financiación se mantienenconstantes.

RESULTADOS

1. Comportamiento del gasto municipal en salud

Un antecedente importante se refiere al hecho de que para el período 1993 a 1998, el cualpuede identificarse con la etapa de despegue de la reforma, la disponibilidad de recursospúblicos para el sector salud aumentó en la ciudad en un 88% en términos reales, lo quesignificó un volumen de recursos adicionales de por lo menos $50.000 millones durante elperíodo. Ahora bien, pese a este importante aumento, en su momento se comentó queposiblemente la mayoría de recursos adicionales hayan sido empleados en obligacionesderivadas del nuevo sistema implementado por estos años y no en un verdadero acceso dela población a los servicios de salud, es así como se estimaba que al menos el 60% delaumento de los recursos se habría absorbido por los nuevos costos de los servicios en lasESE del orden municipal, tales como nivelaciones salariales, pago de cotizaciones a laseguridad social, incorporación de personal administrativo, entre otros; por la conformaciónde régimen subsidiado y la creación de las Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS–, sin que se haya registrado una cobertura importante, al menos si se compara con laque rápidamente se alcanzó en Antioquia y en otras ciudades del país, y por elfuncionamiento de la Secretaría de Salud de Medellín, que iniciaba labores por estos años,y por lo tanto requería un monto considerable de recursos para su despegue (4).

En cuanto a lo sucedido entre 1998 y 2007, se identifican dos períodos (figura 3.1): uno,entre el primero de estos años y 2003, cuando se presentó un estancamiento, y otro entre2003 y 2007, marcado por el aumento sin precedentes en los recursos. El análisis de lasejecuciones presupuestales permite notar que el aumento real del gasto fue de 154% entre1998 y 2007, lo cual equivale a un 10,9% anual. Ahora bien, los aumentos más importantesse dieron en los últimos cuatro años, y es así como el gasto creció 158% entre 2003 y 2007,mientras entre 1998 a 2003 se presentó una disminución de 2%, con una reducción en 2000


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y 2001 (19% y 20%, respectivamente). El aumento reciente del gasto, en particular del 44%en 2005, se explica en especial por el nuevo auge de la cobertura del régimen subsidiado yel crecimiento de los recursos del sistema general de participaciones, lo que ha permitidosuperar ampliamente la meta de cobertura y realizar otros gastos de inversión yadministración que han implicado una dinámica importante.

Consistente con este comportamiento, y dando cuenta de cómo el ajuste fiscal emprendidoa comienzos del nuevo siglo afectó a la salud por encima del gasto total, la participación delgasto en salud dentro del gasto total que ejecuta el municipio de Medellín muestra que sibien se tiene un promedio histórico del 11%, entre 1998 y 2003 tuvo un deterioroprogresivo cuando pasó del 12% al 9%, y desde entonces se ha recuperado hasta alcanzar el13% en 2006 y 2007 (figura 3.1).

Fuente: Secretaría de Salud de Medellín. Cálculos de los autores.

Figura 3.1 Evolución real del gasto de la Secretaría de Salud de Medellín, 1998-2007

Comparando la participación del gasto en salud en el gasto total municipal, con laparticipación del gasto en educación también en el gasto municipal, se nota que el sectoreducativo tiene un mayor peso, ha registrado un comportamiento menos estable que el delsector salud y durante el cuatrienio 2004-2007 se ha dado una acercamiento entre el montode ambos. En efecto, en 2004 el gasto en educación representó el 32% de los gastos totales,cuando el de salud llegaba al 11%, en 2005 la participación de ambos sectores se acercó unpoco más (19% y 13%, respectivamente), y en 2006 la ejecución acumulada a septiembre


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mostraba que el gasto en educación representaba el 20% del gasto total, mientras que el desalud se mantenía en el 13%.

Otra comparación interesante que se puede hacer es con otras ciudades, y aunque ladisponibilidad de información es precaria se tiene información presupuestal para el año2006 de la ciudad de Bogotá, en donde se observa cómo el total de recursos presupuestadospara el sector salud en ese año asciende a $ 1,1 billones, mientras que los de Medellín, paraese mismo año, son iguales a $253.891millones, cifras más o menos equivalentes si se tieneen cuenta la diferencia en el tamaño de ambas ciudades, pero incluso si además seconsidera que Bogotá asume como Distrito Capital reúne recursos como si fuera al mismotiempo departamento y municipio; ahora bien, en cuanto a la participación del gasto ensalud, los recursos presupuestados en Bogotá ascienden al 25% del presupuesto total para eldistrito de Bogotá, mientras en Medellín este porcentaje es igual al 13%.

2. Evolución del gasto según destino

Para analizar el comportamiento del gasto según el destino u objeto, se partió de laclasificación en rubros según las principales competencias del ente municipal,concentrándose en seis categorías u objetos: 1. Afiliación al régimen subsidiado. 2.Atención a vinculados, y en general la oferta de servicios de salud, concentrada en lospagos por la atención en primer nivel de la población pobre no asegurada. 3. Salud Pública,en donde se registran todos los gastos relacionados con la ejecución de las labores propiasde la Secretaría en este tema, tales como la vigilancia epidemiológica, la vigilancia ycontrol de factores de riesgo, entre otras actividades. 4. Inversión en infraestructura ydotación, 5. Gastos de administración, en donde se recogen todas aquellas ejecuciones derecursos necesarias para el funcionamiento de la Secretaría de Salud, tales como gastosgenerales y de personal, entre otros, y 6. Otros, en donde se recogen algunos rubros que noclasifican en ninguno de los anteriores y en algunos casos tienen una denominación muyparticular.

La mayor participación dentro del gasto total de cada año está representada por la afiliaciónal régimen subsidiado: para cuatro de los diez años analizados, este rubro representa almenos la mitad de la ejecución presupuestal, mientras que para los demás se encuentra enniveles cercanos al 30%; por ejemplo, se tiene que para 1998 el porcentaje de recursosdestinados a la afiliación del régimen subsidiado fue del 34%, mientras que para el 2007 esdel 74%. De manera consistente con esta situación, se presenta una tendencia decrecienteen la participación del gasto correspondiente a la atención de vinculados, pues estapoblación se ha disminuido en la medida en que se ha dado la mayor cobertura del régimensubsidiado, de modo que estos recursos pasaron de niveles cercanos al 30% para el período1998-2002, hasta ubicarse en niveles del 14% y 12% para el 2006 y 2007, respectivamente(figura 3.2). De otro lado, el gasto en rubros como salud pública y administración, se hanmantenido relativamente estables en el tiempo, mientras rubros como el de inversión en


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infraestructura y dotación no ha sido muy estable en el tiempo y por el contrario hapresentado un comportamiento variable año a año.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007(ppto aabril)

%

Afiliación al régimen subsidiado Atención a vinculados (oferta de servicios)Salud Pública Inversión en infraestructura y dotaciónAdministración Otros


Figura 3.2 Evolución del gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según destino, 1998-2007

En el cuadro 3.1 se puede apreciar el comportamiento de cada uno de los rubrosconsiderados, según su monto anual en pesos constantes de 2006. Además, también seconsidera el crecimiento durante el período de análisis para cada uno y su contribución alcrecimiento total del gasto en salud (cuadro 3.2). Se observa que el gasto correspondiente alrégimen subsidiado ha aumentado en 443%, mientras que el gasto en la atención de losvinculados se redujo en 16% para el mismo período; un poco más al corto plazo, se tieneque para el periodo comprendido entre 2003 y 2007 los recursos para el régimen subsidiadohan aumentado en 347% y los correspondientes a la atención a vinculados lo han hecho al8%, llamando la atención el hecho de que estos últimos no se reducen de maneraimportante como era de esperarse.


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Cuadro 3.1 Composición del gasto total en salud según destino, 1998-2007 (cifras enmillones de pesos constantes de 2006)

Rubro 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 (ppto aabril)

Afiliación al régimensubsidiado 40.203 47.293 41.932 43.406 46.676 48.927 63.593 113.434 172.253 218.466

Atención a vinculados(oferta de servicios) 41.050 43.010 36.971 22.562 30.731 32.108 43.176 39.341 35.667 34.590

Salud Pública 7.751 8.035 3.475 752 6.159 13.818 9.764 15.245 12.761 27.544Inversión en infraestructuray dotación 24.645 19.803 11.234 11.931 13.870 4.893 15.927 43.475 27.258 8.975

Administración 2.925 3.872 2.626 1.541 2.582 2.371 2.556 3.417 5.156 5.953Otros 421 584 3.491 0 78 12.699 13.808 96 796 1.079Gasto Total en salud 116.996 122.597 99.729 80.193 100.096 114.816 148.823 215.008 253.891 296.608


En cuanto a los recursos destinados a salud pública, también han presentado uncomportamiento muy positivo, con un crecimiento durante 1998 a 2007 de 255%, y entre2003 a 2007 crecieron en 99%. Se nota así la mayor importancia que ha tenido este gastodurante la actual administración.

En cuanto al crecimiento de los recursos de administración, se tiene que estos crecieron enun 103% para el período 1998-2007 y en un 151% para 2003-2007; finalmente, en lo que arecursos para inversión en infraestructura y dotación, se observa un comportamiento pocoregular, así que mientras éstos crecieron a una tasa negativa de 64% entre 1998 y 2007, lohicieron de manera positiva en 83% entre 2003 y 2007.

Al analizar la variación del gasto total en salud y de cada uno de los rubros mencionado, entérminos reales, es posible observar cómo el rubro que más ha contribuido en la variacióndel gasto total en salud ha sido el de la afiliación al régimen subsidiado, que con unavariación de $178.263 millones entre 1998 y 2007, representa poco más del 99% de lavariación del gasto total en salud para el mismo período, algo similar a lo que ocurre para elperíodo 2003-2007, en donde la variación de los recursos destinados a la afiliación alrégimen subsidiado representan poco más del 93% de la variación del gasto total en saludpara ese período; para el caso de los demás rubros, la contribución es muy pequeña y enalgunos casos negativa (cuadro 3.2). Esto corrobora el énfasis de la política de salud sobrela afiliación al régimen subsidiado, así como la importancia dada a la salud pública, altiempo que no hay una reducción notoria del gasto en atención a vinculados.


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Cuadro 3.2 Variación del gasto en salud según destino y contribución de cada rubro alaumento total, 1998-2007 y 2003-2007 (cifras en millones de pesos constantes de 2006)

1998-2007 2003-2007 1998-2007 2003-2007Afiliación al régimensubsidiado 178.263 169.539 99,2 93,3Atención a vinculados(oferta de servicios) -6.459 2.482 -3,6 1,4Salud Pública 19.793 13.726 11,0 7,6Inversión en infraestructuray dotación -15.669 4.082 -8,7 2,2Administración 3.028 3.583 1,7 2,0Otros 658 -11.620 0,4 -6,4Gasto Total en salud 179.612 181.792 100 100

Contribución%Variación en $ millonesRubro


Finalmente, para cada uno de estos destinos se tiene información adicional sobre laprocedencia de los recursos, aunque solamente para

2004 a 2007; así por ejemplo, para el año 2004 se tiene que el 62% de los recursos para laafiliación al régimen subsidiado procedían del SGP, el 31% del Fosyga y el 6% delesfuerzo municipal; para el año 2005 el esfuerzo propio se incrementa, respondiendo por el17% del total de recursos de este rubro, mientras que la participación de los recursosprovenientes del Fosyga se sitúa en 34% y los del SGP bajan al 48%; para 2006 la situaciónes similar, y para el año 2007 se observa una importante participación del esfuerzo propio(23% de los recursos totales), en tanto que la del Fosyga cae y el SGP pasa a contribuir conel 55% de los recursos para la financiación del régimen subsidiado en Medellín (cuadros3.3, 3.4, 3.5 y 3.6).

En el caso de la atención a vinculados, se tiene que en 2004 el 82% de los recursos parafinanciar este rubro provenían del esfuerzo del municipio; para el año 2005 este porcentajefue igual al 47% y el SGP aportó el 53% restante; para el 2006 el municipio aportó el 38%,mientras que el SGP aportó el 62% restante; y en 2007, la situación cambió debido a que elSGP participa con el 98% de los recursos (cuadros 3.3, 3.4, 3.5 y 3.6).


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Cuadro 3.3 Composición del gasto en salud según destino y fuente de procedencia, 2004 (% del gasto total)

Esfuerzopropio Fosyga SGP Rentas

departamentales Total

Afiliación al régimen subsidiado 6 31 62 0 100Atención a vinculados (oferta deservicios) 82 0 18 0 100Salud Pública 35 0 65 0 100Inversión en infraestructura ydotación 100 0 0 0 100Administración 100 0 0 0 100Otros 0 0 100 0 100

FuenteDestino






DestinoFuente






DestinoFuente



80





DestinoFuente


En el caso de los recursos para financiar las acciones de Salud Pública, se tiene que éstos sehan mantenido más o menos estables, distribuyéndose únicamente en dos fuentes como sonel esfuerzo municipal y los recursos girados por el SGP; y en el caso de los recursos para lainversión en infraestructura y dotación al igual que todo lo relacionado con laadministración de la Secretaría de Salud, se trata de recursos que en su totalidad tienencomo fuente de ingresos el esfuerzo propio del municipio de Medellín (cuadros 3.3, 3.4, 3.5y 3.6).

3. Ejecuciones presupuestales según fuentes de recursos, 2004-2007

Lamentablemente, para el análisis de la procedencia u origen de los recursos solo fueposible contar con la información desde el año 2004, debido a la diferencia en el formato depresentación de los años anteriores, lo que imposibilitó la captura de la informacióncorrespondiente al período 1998-2003. Las principales fuentes de recursos de la Secretaríade Salud son: 1. Esfuerzo propio, que por lo general está compuesto por los recursos queresultan del normal ejercicio de las actividades del municipio, en particular los recaudos porimpuestos e ingresos no tributarios. 2. Fosyga, recursos provenientes directamente delSistema General de Seguridad Social en Salud, más exactamente de los recursosparafiscales de los que se habló al inicio del texto. 3. Sistema General de Participaciones, yfinalmente, 4. Rentas departamentales.

La mayor participación en el flujo de recursos la aporta el Sistema General deParticipaciones, con el 46% en 2004, 39% en el 2005, 41% en el 2006 y 58% en elpresupuesto de 2007, seguido del esfuerzo propio que también ha sido importante en lafinanciación de la Secretaría, con niveles cercanos al 40% para los años 2004 y 2005, pasaal 31% en el 2006 y para el presupuesto de 2007 se sitúa en 26%. Finalmente, los recursos


81

provenientes del Fosyga se sitúan en niveles que van del 13% al 18%, y las rentasdepartamentales solo representan un 1% para el año 2004 (figura 3.3).

4231 26

1318

28

16

46 39 4158

40

0102030405060708090

100

2004 2005 2006 2007 (ppto a abril)

%

Esfuerzo propio Fosyga SGP Total Rentas departamentales


Figura 3.3 Gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según fuentes de financiación,2004-2007

Analizando un poco más en detalle el comportamiento de las fuentes, en especial lo queocurre con los recursos del SGP, se puede observar cómo estos recursos se componen enprimer lugar de los recursos asignados por la Nación al municipio, en segundo lugar de losrecursos pertenecientes al Departamento de Antioquia y que se destinan a la transformaciónpara afiliar población al régimen subsidiado, y en tercer lugar de los recursos de vigenciasanteriores, tales como los ingresos corrientes de la nación, situado fiscal, entre otrosrecursos de años pasados que no hayan sido ejecutados (cuadro 3.7). Se destaca que losrecursos del municipio han sido los más importantes en el total de los recursos provenientesdel SGP, representando el 97% de estos en el 2004, el 13% en el 2005, el 65% en el 2006 yel 87% en el 2007. Además de lo anterior, se tiene que los recursos de vigencias anterioresfueron importantes en el año 2005, ya que estos representaron cerca del 87% de losrecursos totales del SGP, mientras que los recursos del departamento fueron importantes enel año 2006, en el que representaron el 33% del total de recursos del SGP (figura 3.4).


82

Cuadro 3.7 Gasto de la Secretaría de Salud de Medellín según fuentes de financiación,2004-2007 (millones de pesos constantes de 2006)

Fuente 2004 2005 2006 2007 (ppto a abril)Esfuerzo propio 54.273 87.144 79.702 78.199Fosyga 18.161 37.207 70.162 48.924SGP Total 61.881 80.506 103.919 175.229a) SGP municipio 59.854 70.266 67.805 152.735b) SGP departamento 1.535 0 33.841 15.556c) SGP vigencias anteriores 492 10.240 2.274 6.938Rentas departamentales 1.535 931 108 32

Total 135.849 205.788 253.891 302.385


87

033

913

8797

65

241 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2004 2005 2006 2007 (ppto a abril)

%

SGP municipio SGP departamento SGP vigencias anteriores


Figura 3.4 Distribución del Sistema General de Participaciones, 2004-2007

Sin embargo, pese a que el Sistema General de Participaciones es la fuente que más aportapara la financiación de la Secretaría de Salud, el crecimiento de los recursos provenientesde esta fuente es superado por el crecimiento de los recursos provenientes del Fosyga,mientras que los recursos obtenidos producto del esfuerzo propio se han mantenido en tasasde crecimiento más o menos estables y los provenientes de las rentas departamentales porsu parte han crecido a tasas negativas, aunque debe tenerse en cuenta que esta reducción esmás que compensada por la transformación de recursos SGP de origen departamental; es


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así como los crecimientos más importantes los exhiben los recursos del SGP del ordendepartamental (cuadro 3.8).

Cuadro 3.8 Crecimiento de las fuentes de financiación de la Secretaría de Salud Medellín, 2004-2007 (crecimiento porcentual)

Fuente 2004-2007 2004-2006Esfuerzo propio 44 47Fosyga 169 286SGP Total 183 68a) SGP municipio 155 13b) SGP departamento 914 2105c) SGP vigencias anteriores 1310 362Rentas departamentales -98 -93


Finalmente, en lo que a variaciones se refiere, se tiene que el SGP es la fuente que máscontribuye en la variación del gasto total en salud para el período 2004-2007, con un 70%,seguido de el SGP municipal, que aporta el 57% y del Fosyga, que aporta cerca del 20% dela variación del gato total en salud para el mismo periodo (cuadro 3.9).

Cuadro 3.9 Variación del gasto total en salud según fuente, 2004-2007 (pesos constantesde 2006)

Fuente Variación en millones Contribución %Esfuerzo propio 17.249 11,7Fosyga 28.094 19,0SGP Total 104.092 70,4a) SGP municipio 84.247 57,0b) SGP departamento 13.578 9,2c) SGP vigencias anteriores 6.267 4,2Rentas departamentales -1.650 -1,1Total 147.785 100


4. Análisis financiero de la ESE Metrosalud, 1998-2007 (primer trimestre)

Para el caso de la ESE Metrosalud, en lo que a la sostenibilidad financiera se refiere, seobserva cómo desde el año de 1998, los gastos de funcionamiento han superadoampliamente los recursos percibidos por venta de servicios, aunque esta tendencia empezóa cambiar en los últimos cuatro años (figura 3.5). De otro lado, al analizar el estado deresultados para los mismos años, se observa cómo el balance ha sido negativo en cuatro


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años, ligeramente positivo en cuatro, y bastante positivo en dos años, los cuales coincidencon los últimos años, así por ejemplo, en el año 2006 se observó una diferencia cercana alos $ 15.000 millones (figura 3.6).

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20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones

Venta de servicios Gastos de funcionamiento

Fuente: ESE Metrosalud. Cálculos de los autores.

Figura 3.5 Sostenibilidad financiera de la ESE Metrosalud, 1998-2007

En lo que al plan de inversiones de la ESE se refiere, se nota como el rubro deconstrucción, remodelación y adecuación de los centros de atención de la ESE ha superadoampliamente al rubro de dotación y renovación tecnológica, lo que deja ver como lasinversiones se han venido concentrando en aspectos relacionados con la infraestructurafísica y en menor medida con procesos de innovación y tecnología (figura 3.7).


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-20.000

-15.000

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-5.000

-

5.000

10.000

15.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones


Figura 3.6 Medellín: balance general de la ESE Metrosalud, 1998-2007

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones

· Construcción, Remodelación y adecuación de centros de atención · Dotación y renovación tecnológica


Figura 3.7 Inversión de la ESE Metrosalud, 1998-2007

Finalmente en lo que trasferencias se refiere, las municipales han sido inferiorescomparadas con las transferencias totales, excepto en los últimos cuatro años, en los que lastransferencias municipales han sido importantes, llegando al caso de que en el 2004 éstasrepresentaron casi el 100% de los ingresos por transferencias (figura 3.8).


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-

5.000

10.000

15.000

20.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones

Total transferencias Trasnferencias del municipio


Figura 3.8 Transferencias balance general de la ESE Metrosalud, 1998-2007


El gasto en salud del municipio de Medellín enseña un comportamiento cíclico y en buenamedida sigue tendencias generales que se enmarcan en la situación macroeconómica delpaís, las modificaciones al sistema general de participaciones y la evolución de la coberturadel sistema general de seguridad social en salud. Sin embargo, este ciclo es máspronunciado en su fase ascendente, y es así como luego del retroceso durante 2000 y 2001,lo que puede atribuirse a la crisis económica y los ajustes en las transferencias y los gastosdel orden municipal ordenados en la Ley 617 de 2000, además de un posible problema en elregistro de la información presupuestal que puede mostrar una situación inferior a la real,desde entonces se han tenido crecimientos reales significativos. Se tiene así que por cada$100 que el municipio gastaba en salud en 1998, en 2006 pudo gastar unos $220, lo quesignifica más que duplicar el gasto, pero más recientemente, entre 2003 y 2007 el gastoprácticamente se triplica.

El incremento del gasto se encuentra justificado principalmente en la mayor cobertura delrégimen subsidiado, rubro que más ha contribuido en la variación del gasto total en salud,así como en mayores recursos para salud pública y otros gastos como infraestructura y


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administración. De éstos cabe señalar los aportes para la remodelación y el mejoramientode la infraestructura física y tecnológica de la red pública de servicios de salud (ESEMetrosalud y ESE Hospital General de Medellín), así como la ampliación de la planta depersonal de la Secretaría.

En cuanto a los recursos que han facilitado los mayores gastos, se destacan los avances queha logrado la ciudad en la asignación del sistema general de participaciones, tanto porrecibir recursos crecientes de propiedad del municipio para cada vigencia, como por serbeneficiario de la transformación de recursos inicialmente asignados al departamento yrecibir también recursos correspondientes a vigencias anteriores. De igual modo, se tienenlos recursos del Fosyga orientados a apoyar la ampliación de cobertura en el régimensubsidiado, y también se destaca el esfuerzo de la administración municipal al asignar unmonto de recursos que no tiene precedentes.

En forma similar al comportamiento del presupuesto de la Secretaría, la ESE Metrosaludexhibe un panorama positivo en cuanto a la generación de ingresos propios y sus resultadosfinancieros, así como la inversión en infraestructura.

Proyecciones de gasto

Bajo los dos escenarios mencionados en la metodología, y para un horizonte de ocho años afuturo, se puede observar que en el escenario de gastos en el que la proyección se realizatendiendo en cuenta la tendencia histórica del gasto y comparándola con las dosproyecciones que se tienen de ingresos, los ingresos serían insuficientes para cubrir dichosgastos, presentándose un déficit de $ 116.142 millones para el año 2011 y de $301.816millones para el año 2015 en el primer escenario de ingresos (figura 3.9), y un déficit de$131.686 millones para el año 2011 y de $323.055 millones para el año 2015 en el segundoescenario de ingresos. Es necesario mencionar que esta primera situación es muy pocoprobable que se dé en la realidad, debido a que un crecimiento de los gastos segúntendencia histórica, es decir a una tasa de 10,9% sería algo prácticamente imposible deregistrar en el futuro, debido a que la ciudad ya hizo un gran esfuerzo en materia derecursos para afiliar población al régimen subsidiado, y por lo tanto se espera que los gastostiendan mas bien a estabilizarse luego de dicho esfuerzo realizado.


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100000

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600000

700000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

gast

o en

$ m

illon

es

gastos totales (según tendencia) ingresos escenario 1 ingresos escenario 2

Año base: $ 272.383

$ -116.142

$ -301.816


Figura 3.9 Evolución de real de los recursos de la Secretaría de Salud, 1998-2007, yproyecciones 2007-2015

Una segunda situación que se puede analizar es la que resulta de comparar el segundoescenario de proyección de gastos en el que se analiza su crecimiento por componente orubro, con los dos escenarios de ingresos anteriores. En este caso, se observa como no soloque los ingresos serían suficientes para cubrir los gastos, sino que además se presenta unsuperávit de $34.249 millones para el año 2011 y de $48.029 millones para el año 2015 enel primer escenario de ingresos, y un superávit de $18.704 millones para el año 2011 y de$26.790 millones para el 2015 en el segundo escenario de ingresos (figura 3.10). Si bienesta situación puede considerarse demasiado conservadora en tanto los gastos no aumentanen gran medida, y más bien tienden a ser estables, es importante considerarlo como elescenario más pesimista posible para ver cómo se comportan con respecto a los ingresos.

En síntesis, partiendo de la situación actual que está caracterizada por un avancesignificativo en la cobertura del régimen subsidiado, una mayor asignación de recursos parasalud pública y el incremento de la planta de personal de la Secretaría de Salud, se tienenbuenos indicios de que este gasto resulta sostenible y puede atenderse un crecimientomoderado que en principio estaría justificado por el aumento de la población y una mayoratención de necesidades o proyectos en salud pública. Ahora bien, esta consideración sobre


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la sostenibilidad supone mantener el esfuerzo propio y la asignación de recursos del sistemageneral de participaciones en los niveles actuales más los incrementos supuestos para losdos escenarios de los ingresos, de modo que es necesario examinar dichos escenarios paraconsiderar la variación de sus resultados en la medida en que se modifiquen lo datos delaño base o los supuestos de su variación anual. De igual modo, por el lado de lasnecesidades, conviene examinar las propuestas de la nueva administración para evaluar elmonto de gasto requerido.

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50000

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200000

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

gast

o en

$ m

illon

es

gastos totales (según componentes del gasto) ingresos escenario 1 ingresos escenario 2

Año base: $ 250.859

$ 26.790


Figura 3.10 Evolución de real de los recursos de la Secretaría de Salud, 1998-2007, yproyecciones 2007-2015


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BIBLIOGRAFÍA

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http://www.periodicoelpulso.com/html/0707jul/observa/monitoreo.htm


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CAPÍTULO 4ESTADO DE SALUD DE MEDELLÍN: ESTADO DE SALUDAUTOREPORTADO Y CONSIDERACIONES DE CIUDAD

SALUDABLE

INTRODUCCIÓN

El estado de salud se refiere a las condiciones de salud de una persona o población en unmomento dado, estas condiciones están determinadas por una serie de factores de diversaíndole y procedencia, entre los que se destacan el medio ambiente, la situación económica,la educación, los estilos de vida y el acceso a servicios de salud, entre otros. En este ordende ideas, si se desea elevar el estado de salud, por ejemplo alcanzar una mayor esperanza devida o reducir mortalidad, es necesario asumir unas acciones enfocadas en los factores demayor impacto, tales como la promoción de la salud, de ambientes y estilos de vidasaludables, y la implementación de medidas de prevención.

Muy relacionado con el estado de salud y sus determinantes, se encuentra el concepto deciudad saludable, siendo la ciudad una entidad urbana en la que se concentra gran parte dela población de los países, y en donde se desarrolla gran parte de la actividad económica delas sociedades, por lo que interesa en tanto se constituye como el entorno en el cual sedesarrolla la vida de las personas.

Sobre el concepto de ciudad saludable se ofrecen tres definiciones tomadas de la literatura,la más abstracta o esotérica se refiere al concepto original que data 1984 a 1986 cuando sepromueve una primera reunión en Toronto para hablar de Toronto Saludable en 2000 ytambién para la reunión que se hizo sobre promoción de la salud en Copenhague en 1986.Duhl y Sánchez (1) ofrecen una primera definición: “una ciudad que crea y mejoraconstantemente el entorno físico y social, además de ampliar los recursos comunitarios paraque las personas puedan apoyarse unos a otros para realizar todas las funciones de la vida ydesarrollarse hasta su potencial máximo”.

Hay en esta definición varias cuestiones a la vista, la primera es la importancia que se le daal ambiente físico y al entorno social donde estas dimensiones a su vez se concretan enaspectos referidos al medio ambiente y a la infraestructura física de la ciudad y por el ladodel entorno a los aspectos económicos, sociales, culturales y políticos, todo lo que estáimplícito allí, es la idea como coopera la ciudadanía entre sí (capital social), y como estacooperación se da entre personas, organizaciones y organismos para buscar desarrollar elpotencial al interior de la ciudad.


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Una segunda definición más aplicada para el contexto latinoamericano, es tomada de laOrganización Panamericana de la Salud que desde 1992 promovió la aplicación delconcepto a los municipios de América Latina, para estos se ha hablado del movimiento demunicipios y ciudades saludables; por ejemplo en Medellín, en 1999 tuvo lugar unencuentro donde se produjo la declaración de Medellín orientada a la construcción de laestrategia que se conoce como Municipios Saludables por la Paz en Colombia, estadefinición mantiene la idea de que es necesario un asocio entre las autoridades políticasciviles para buscar mejorar la convivencia para alcanzar aspectos como una mejor gestiónsocial y democracia.

La última definición, la más practica y concreta ofrecida por un par de autores que revisanla situación para España, es la aplicación de la estrategia de salud para todos en el año2000. Sin hablar mucho, se trata de una manera de ubicar en la ciudad en el espacio urbanouna serie de estrategias que se han querido implementar con mucha fuerza desde la décadade los 70’s orientadas a la promoción de la salud a desarrollar unas estrategias muyintegrales de construcción de la ciudadanía en procura de mejorar la salud, y se refiere atodo aquello relacionado con la promoción y la importancia de la inversión en saludubicada en el plano local; la ciudad como motor de desarrollo y espacio de encuentro en elcontexto actual es un escenario fundamental en el cual se ejecutan las políticas, allí se tieneaspectos que se relacionan con el tema como la descentralización, entre otros.

En Europa, el movimiento de ciudades saludables, valga señalar que además de ser unconcepto como el planteado, ciudades saludables se refiere a una estrategia o proyecto quebusca volcar la ciudad sobre la construcción de un mejor estado de salud; pero la iniciativatambién se refiere a un movimiento; en Europa, América Latina y en varios países se hanconformado movimientos y redes de ciudades saludables, en Colombia ha existido elmovimiento de Municipios y Comunidades Saludables por la Paz, en Perú hay unmovimiento activo, en Argentina y Brasil. La experiencia europea ha transitado por cuatrofases en los últimos 20 años, donde en primera instancia se promueve la organización deuna red de ciudades orientada a definir unos propósitos comunes y a partir de allí se haplanteado un cronograma en el cual en cada fase se desarrollan varios aspectos, por ejemploentre 1993-1997 el propósito fundamental se refiere a la construcción del Programa deAcción Multiciudad, en el cual se hace explícito un plan de salud consensuado, que busquealcanzar las mejoras en salud con participación intersectorial y una serie de aspectos, sepiensa que esto es fácil de lograr, pero en la revisión que se ha hecho de las propiasciudades europeas, ha sido uno de los puntos más débiles, donde es difícil encontrar el plany su aplicación.

En Colombia y en América Latina, en 1992 se desarrolló un congreso en el que se produjola declaración sobre promoción de la salud y la equidad, se hicieron explicitas las metasmuy concretas en materia de promoción para el alcance de salud para todos en el 2000,mediante estrategias de atención primaria, en 1996- 1997 se hicieron un par de reunionesnuevas en Brasil y México insistiendo en el tema, pero buscando nuevas formas deimpulsar la meta de salud para todos. En 1999 se produce en Medellín la Declaración


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de Medellín, a partir de la cual se buscaba aplicar la estrategia de municipios yciudades saludables.

¿Qué características tiene una ciudad saludable? Si ciudad saludable es unespacio físico y social que facilita maximizar el bienestar de la ciudadanía, estáexpresado en situaciones como un ambiente sano, un ambiente limpio de altacalidad, una buena calidad de la vivienda, un ecosistema estable y sostenible, unacomunidad que se apoya mutuamente y no se explota, un alto nivel de participación,una satisfacción de necesidades básicas como alimento, vestido, agua, ingresos,seguridad y trabajo; acceso a una amplia variedad de experiencias y recursos, economíadiversa, vital e innovativa, fomento de conexión con el pasado, aspectosculturales, servicios de atención en salud accesibles para todos y un elevado estado desalud, lo cual implica, un alto nivel de salud y un bajo nivel de enfermedad. Leyendoesto, se puede creer que una ciudad saludable es una ciudad utópica, difícilmente deencontrar en la realidad, mirado como un escenario de futuro, la idea es como caminarhacia allá y cómo generar acciones que permitan que cada uno de estos puntos se puedaalcanzar.

Con estos elementos presentes, este capítulo tiene por objetivo realizar una aproximación alestado de salud en Medellín, en términos del análisis de la percepción que tiene laciudadanía acerca de su estado de salud, y de la percepción que tiene acerca de algunosaspectos de ciudad saludable.

METODOLOGÍA

En primer lugar, se realizó un análisis del estado de salud autoreportado correspondiente auna de las preguntas de la Encuesta de Calidad de Vida de 2006, realizada en la ciudad deMedellín; en segundo lugar, para conocer la percepción que la ciudadanía tiene acerca delas condiciones de Medellín como ciudad saludable, se diseñó una encuesta que pretendióindagar acerca de tres elementos básicos: una calificación para once aspectos de ciudadsaludable; una calificación general de ciudad saludable, y una priorización de problemas;además de lo anterior, se planteó una pregunta abierta con el fin de captar posiblesalternativas para mejorar la salud de Medellín.

La encuesta fue aplicada por el periódico El Colombiano, en el marco del proyectoMedellín Cómo Vamos, a través de entrevista telefónica durante los días siete a nueve demayo de 2007; el tamaño de la muestra fue de 331 personas, estratificado por zona ycalculado a partir del universo de hombres y mujeres mayores de 18 años de todos losestratos socioeconómicos de la ciudad, mediante un muestreo aleatorio sistemático cuyaunidad muestral se refiere a los hogares de la ciudad. El porcentaje de error fue de 4.9%para una confiabilidad del 95%.


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RESULTADOS

1. Estado de salud auto reportado en Medellín desde la Encuesta de Calidad de Vida,2006.

Una pregunta que da idea de las condiciones de salud de la población es la del estado desalud auto reportado por los encuestados. Con respecto a esta pregunta, es importanteseñalar que los resultados para toda la ciudad muestran cómo cerca del 80% de losmedellinenses reportan tener un estado de salud bueno, 9,3% afirman tener un estado desalud excelente, mientras que quienes dicen que su estado de salud es regular o malocorresponden al 9,6% y poco menos de 1%, respectivamente.

Analizando los resultados de esta pregunta en relación con otras variables, se puedendestacar algunos aspectos importantes: en primer lugar, al analizar el estado de salud segúnsexo se tiene que en general los hombres afirman sentirse mejor que las mujeres, porejemplo el 81,2% de los hombres dice que su estado de salud es bueno y el 9,5% dice quees excelente, mientras que para las mujeres estos porcentajes ascienden a 79% y 6,1%respectivamente (figura 4.1).

Para la variable edad, como es de esperarse, quienes se sienten más mal son los de mayoredad, mientras que los que afirman sentirse mejor se encuentran en el rango de los menoresde 44 años. Por ejemplo, entre los mayores de 60 años, solo el 63% afirmaron tener unestado de salud bueno, el 6,8% dijeron que era excelente, el 26,3 afirmaron que era regular,y el 3,9 dijeron que era malo; de otro lado, entre en el rano de edad de 5 a 14 años, seobserva que el 85,4% tiene una estado de salud bueno, un 9% excelente, y solo el 5,2% y el0,3% tienen un estado de salud regular y malo, respectivamente (figura 4.2).

Pasando al análisis por régimen de la seguridad social hay varias cosas para resaltar: enprimer lugar, se observa que quienes se sienten mejor son los afiliados a los regímenesespeciales, el 82,3% afirman tener un estado de salud bueno y el 9,8% dicen que éste esexcelente; en segundo lugar, quienes más mal se sienten son los afiliados al régimensubsidiado, el 12,1% de los afiliados a este régimen afirman tener un estado de saludregular, y el 1,3% afirma que es malo; en tercer lugar sorprende de manera especial que losno asegurados manifiesten sentirse mejor que quienes cuentan con afiliación a la seguridadsocial en salud, en especial se observa que se sienten mejor que quienes están en el régimensubsidiado y se acercan bastante a la situación de quienes están en el contributivo: el 80,9%y el 9% de los afiliados a regímenes especiales dicen tener un estado de salud bueno yexcelente, respectivamente, mientras que estos porcentajes ascienden a 81,1% y 5,5% parael régimen subsidiado y a 79,1% y 11,4% para el contributivo (figura 4.3).

Una variable muy importante al analizar el estado de salud es el nivel de educativo, pues sepiensa que la educación es un determinante importante del estado de salud de las personas,en la medida en que se espera que un mayor nivel educativo dote de herramientas


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importantes a los individuos para tener un mayor stock de capital salud; los resultados de laencuesta son acordes con este planteamiento, y es así como se observa que para los quecuentan con estudios de postgrado, el 68,5% y el 26% afirman tener un estado de saludbueno y excelente, respectivamente, y solo el 4,9% y el 0,6% dicen que éste es regular ymalo, respectivamente, mientras que la situación para quienes no estudiaron es muydiferente, ya que el 76,5% dicen que su estado de salud es bueno, solo el 7% dice que esexcelente, el 14,7% dice que es regular y el 1,7% que es malo (figura 4.4)

Finalmente, por posición ocupacional se tiene que quienes más bien se sienten son losempleadores, seguidos de los empleados del gobierno y de los empleados particulares,mientras que los que más mal se sienten son los trabajadores por cuenta propia y losempleados domésticos, y para los trabajadores familiares sin remuneración el estado desalud es en general bueno (figura 4.5). En cuanto al tamaño de la empresa, se observa comoquienes mejor se sienten son quienes pertenecen a empresas grandes, y quienes mas mal sesienten son quienes trabajan solos o en empresas pequeñas, se destaca que a medida en queel tamaño de la empresa disminuye, disminuye la proporción de personas que se sientenbien y excelente y aumenta la de los que se sienten regular y mal (figura 4.6).

0,0

10,0

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malo regular bueno excelente

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Masculino Femenino

Figura 4.1. Medellín: Estado de salud autoreportadosegún sexo, 2006

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

menores de 1

de 1 a 4

de 5 a 14

de 15 a 44

de 45 a 59

mas de 60 años

Ns/Nr

%malo regular bueno excelente Ns/Nr

Figura 4.2. Medellín: Estado de salud autoreportado poredad, 2006

Fuente: ECV 2006. Cálculos del Grupo de Economía de la Salud


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0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

régimen especial contributivo subsidiado no asegurado

%

malo regular bueno excelente

Figura 4.3. Medellín: Estado de salud autoreportadosegún tipo de afiliación, 2006

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

No estudió

Primaria

Secundaria

Superior

Postgrado

Ns/Nr


Figura 4.4. Medellín: Estado de salud autoreportadosegún nivel educativo, 2006

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Empleado o obreroparticular

Empleado u obrero delgobierno

Patrón o empleador

Trabajador por cuentapropia

Trabajar familiar sinremuneración

Empleado doméstico

%

malo regular bueno excelente Ns/Nr

Figura 4.5. Medellín: Estado de salud autoreportado porposición ocupacional, 2006

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Trabaja solo

Entre 2 y 10 personas



Mas de 200 personas

Ns/Nr


Figura 4.6. Medellín: Estado de salud autoreportadosegún tamaño de la empresa, 2006

Fuente: ECV 2006. Cálculos del Grupo de Economía de la Salud

2. Consideraciones de ciudad saludable: percepción de la ciudadanía

2.1. La población de la encuesta

La edad promedio de las personas encuestadas es de 36,9 años, el 55% son mujeres y el44% hombres. En cuanto a la distribución por zonas, el 15% pertenecen a la zonaNororiental, el 20% a la Noroccidental, el 25% a la zona Centro oriental, el 18% a la Centrooccidental, el 6% a la Suroriental, y el 16% a la zona Suroccidental. Finalmente, se tieneque el 5% de los encuestados pertenecen al estrato 1; el 27% al estrato 2; 44% al estrato 3;


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9% al estrato 4; 6% al estrato 5, y 3% al estrato 6; comparando estos datos con losreportados en la Encuesta de Calidad de Vida de Medellín para 2006, se tiene que el 11%las personas encuestadas pertenecen al estrato 1, el 38% al estrato 2, el 32% al estrato 3, el10% al estrato 4, el 7% al estrato 5, y el 3% pertenecen al estrato 6.

2.2. ¿Cómo se perciben los factores que pueden hacer de Medellín una ciudadsaludable?

Se tomaron once factores para conocer de cada uno de ellos la calificación que le otorganlos ciudadanos, con valores entre cero (muy mal) y cinco (muy bien). Los resultadosenseñan que sólo cuatro de los determinantes de la salud son vistos como aceptables por losciudadanos, con una calificación apenas superior a 3,0.

El aspecto que recibió la calificación más alta fue el de la educación básica, con unpromedio de 3,4 sobre 5,0. Si se examinan los resultados para cada una de las categorías enlas que se expresa la calificación se encuentra que cerca de la mitad de los encuestados,concretamente el 47,3%, consideran que la educación se encuentra entre bien y muy bien,para el 39% es regular y para el 13,7% está entre mal y muy mal. Luego de la educaciónbásica, como se muestra en la figura 4.7, los demás factores comienzan a tener una menorproporción de personas que los ven como bien o muy bien, mientras aumenta la proporciónde quienes los ubican como regular, mal o muy mal.

El segundo tema con mejor calificación fue el de recreación y deporte, con una notapromedio de 3,3 y un 45,9% de los encuestados ubican este tema entre bien y muy bien, el31,6% como regular y el 22,5% como mal o muy mal. En tercer lugar se encuentra el temade medio ambiente, con una calificación promedio de 3,2 y un 38,3% de los encuestadosque lo califican entre bien y muy bien, mientras para el 37,1% es regular, y el 24,6% entremal y muy mal. En cuarto lugar, la salud física de la población recibe una calificación de3,1, el 28,2% lo sitúan entre bien y muy bien, mientras poco más de la mitad losencuestados -54%- lo califican como regular, y el 17,8% entre mal y muy mal.


98

Figura 4.7. Calificación de Medellín en aspectos de ciudad saludable: percepciónciudadana

En forma contraria a los cuatro factores antes mencionados, predomina la calificación demalo a regular para los siete factores restantes, destacándose la participación y controlciudadano en las decisiones que afectan la salud y el bienestar como el aspecto que recibela calificación promedio más baja -2.5-: el 45,8% de las personas encuestadas reconocenque este aspectos se encuentra entre mal y muy mal, el 38% afirma que es regular oaceptable y solo el 16,2% afirma es bueno o muy bueno (figura 4.7).

Otro de los aspectos preocupantes es el nivel de ingresos de los ciudadanos, debido a queno solo recibió una calificación promedio muy baja -2.7-, sino que también se destacó demanera importante por ser el único tema para el que más de la mitad de los encuestados -55,2%- afirmaron que se encuentra entre muy mal y mal, el 33% dice que es regular, y soloun 11,8% reconoce que está entre bien y muy bien (figura 4.7). Otros temas que recibieronuna calificación promedio igual a 2,7 fueron cobertura de servicios de salud y salud mental.

2.3. Calificación general

Al preguntar por una calificación general sobre la situación de Medellín frente a la nocióndada de ciudad saludable, esto es, “una ciudad que crea y mejora constantemente su entornofísico y social para garantizar a sus ciudadanos el disfrute de una buena calidad de vida”, seobtuvo que cerca de la mitad de los encuestados -47,8%- califican a la ciudad como regular,

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00

Salud física de la población

Salud mental

Cobertura de servicios de salud

Nivel de ingresos de los ciudadanos

Calidad de la vivienda

Calidad de la educación básica

Seguridad y convivencia

Medio ambiente

Movilidad

Espacios para recreación y deporte

Participación y control ciudadano

%

Muy mal Mal Regular Bien Muy bien ns/nr


99

mientras que el 38% considera que está entre bien y muy bien, y el 14,1% entre mal y muymal (figura 4.8).

Realizando el análisis por zona y estrato, si bien no existen diferencias estadísticamentesignificativas, se observa cómo la calificación más alta se concentra en la zona nororiental -3,6-, seguida de las zonas centro oriental y centro occidental, cada una con una calificaciónde 3,4; en cambio, la menor calificación es la correspondiente a la zona suroccidental conuna calificación de 2,9 (figura 4.9). De otro lado, las mayores calificaciones se concentranen el estrato 1 y 6, con unas calificaciones promedio de 3,6 y 3,5, respectivamente, mientrasque las más bajas se concentran en los estratos 3 y 4 con una calificación de 3,2.

Algunas diferencias que pueden destacarse, en cuanto a la calificación dada a los distintosfactores en cada zona, se pueden resumir en las siguientes: en los temas de salud física ycalidad de las viviendas, las principales diferencias se encuentran en las zonas Suroriental ySuroccidental, donde la primera es la más pesimista en estos temas, y la segunda es másoptimista; otras diferencias importante se dan en el tema de salud mental y en la coberturade servicios de salud, en el primer aspecto las diferencias se observan en las zonasNororiental, en donde se encuentran las calificaciones más optimistas, y la Noroccidental,donde se dan las más pesimistas; en el segundo aspecto, las diferencias se dan en las zonasNororiental –más optimista– y Suroccidental –más pesimista–.

Pro otras parte, algunas diferencias para resaltar dado que no son habituales, son las que serefieren en primer lugar al tema de seguridad y convivencia, en donde se apreciandiferencias considerables entre la zona Suroccidental –más pesimista– y la zona Centrooriental –más optimista–, y en segundo lugar, en el tema de ingresos las diferencias sepresentan en las zonas Suroriental y Centroccidental, en donde en la primera se registran lascalificaciones más bajas, y en la segunda las más altas.

Finalmente, en el tema de movilidad se observa cómo las diferencias se presentan entre laszonas Nororiental y Suroriental, en donde la calificación más optimista corresponde a laprimera y la más pesimista a la segunda; en los temas de calidad de la educación básica,medio ambiente, espacios para la recreación y el deporte, y participación y controlciudadano no se observan diferencias importantes entre zonas.


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Muy mal Mal Regular Bien Muy bien ns/nr

%

Figura 4.8. Calificación de Medellín en aspectos de ciudad saludable: percepciónciudadana.

Figura 4.9. Calificación de Medellín como ciudad saludable según zonas: percepciónciudadana.

2.4. Principales problemas sobre la situación de salud

Para precisar la problemática de salud de la ciudad, se pidió a los encuestados queseleccionaran los tres aspectos más problemáticos y los ordenara según su importancia (1º,2º y 3º). Los ciudadanos le otorgan la mayor importancia al nivel de ingresos, seguido delos niveles de seguridad y accidentalidad.

De las 285 respuestas válidas en este caso, cerca de 61, 8% sitúan el tema de ingresos comouna problemática de la ciudad, distribuidos así: el 28% lo ubican en primer lugar, el 20%


101

en segundo, y 14% en tercero; por su parte, el tema de la inseguridad es reconocido por43,2% de encuestados como problemático, 12% lo ubican en primer lugar, 15% en segundoy 16% en tercero; finalmente, se tiene que la temática que ocupa el tercer lugar es losniveles de accidentalidad, con un 36,8% de los encuestados que lo reconocen comoproblemático, 13% lo sitúan en primer lugar de preocupación, 12% en segundo y tercerlugar cada uno (figura 4.10).

De otro lado, los dos temas considerados como menos problemáticos se refieren a la faltade espacios para la recreación y el deporte y a los problemas de salud física, en el primercaso solo el 6% de los encuestados lo identificaron como aspecto problemático, porcentajeque ascendió al 8% en el segundo caso.

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La falta deingresos

Los niveles deinseguridad

Los niveles deaccidentalidad

Acceso ycalidad de losservicios de

salud

Problemaspsicológicos y

mentales

La calidad delas viviendas

La calidad dela educación

básica

Otros

Porc

enta

je d

e re

spue

stas

1 2 3

Figura 4.10. Aspectos problemáticos de Medellín según importancia: percepciónciudadana

2.5. Propuestas para mejorar la salud en Medellín

En cuanto a las propuestas, la mayoría de ellas se centran en destacar que es necesarioaumentar la inversión en salud, de manera especial se destaca que es necesario invertir en elmantenimiento y mejoramiento de centros de salud y centros hospitalarios con el fin degarantizar una mayor calidad en la prestación del servicio.


102

Otra de las opiniones más comunes, se refiere a la realización de actividades de promocióny prevención, tales como las campañas preventivas, la educación a la ciudadanía en hábitossaludables, entre otros.

Finalmente se destacan comentarios relacionados con el acceso y la calidad en la prestaciónde los servicios de salud, en especial se menciona que es necesario que la atención mejorey que todas las personas accedan de manera efectiva a los servicios de salud.

Opiniones del foro virtual de El Colombiano¿Hacia dónde vamos en ciudad saludable?

Contaminación

“La contaminación del aire es terrible, pareciera queen Medellín (y en Colombia en general) el asuntoambiental, poco importa,…la mejora en el airerepercutirá directamente en la salud de susciudadanos disminuyendo sustancialmente losproblemas respiratorios que ahora le son comunes alos niños de la ciudad, debido a que la calidad delaire que respiramos es cada día peor”

“El centro de la ciudad es un foco de muchacontaminación aérea producida por los buses, taxis,carros en general, si se pudiera reducir el numero devehículos que ingresan al centro de la ciudad, estoayudaría a disminuir un poco la gran cantidad desmock que allí existe”

Educación para ciudadanía

“Creo que para construir ciudad saludable es muyimportante mantener campañas educativas sobre lostemas que se quieran reformar”

“Seria ideal que educaran mas a la población decomo reciclar las basuras en sus hogares y brindarayuda para ello, por ejemplo implementar maquinasde reciclables donde ellos llevan las botellas, latas,plásticos y reciban un poco de dinero,…. para que laciudades estén mas limpias y no destruyan lanaturaleza con desechos y por ende evitar otrasconsecuencias que traen los desechos”

Movilidad: Tránsito

“El adecuado manejo de las motocicletas en nuestraciudad para evitar que haya tantos muertos y heridospor esta causa. Estoy convencida además de que laexperiencia con el Metro es el mejor ejemplo quetenemos para demostrarnos que una campañaeducativa PERMANENTE sirve para crear culturaciudadana, mientras que los esfuerzos esporádicostienden a perderse”

Deporte y recreación

“Otra medio de tener una ciudad saludable esrealizando programas deportivos mas amplios paramayor capacidad de personas… un espacio dondehacer deporte guiado y con buenos equipos que seaun aliciente para quienes queremos hacer deporte yno encontramos la forma o hay quienes no tienen losrecursos para pagar en un lugar privado”

DISUSIÓN Y CONCLUSIONES

En lo que a estado de salud autoreportado se refiere, se tiene que la mayoría de losmedellinenses reportan tener un estado de salud bueno (80%), mientras muy pocos afirmantener un estado de salud excelente y regular (9,3% y 9,6%). Analizando otras variables seobserva como los hombres son quienes afirman sentirse mejor que las mujeres; y en el caso


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de la edad, quienes se sienten más mal son los de mayor edad, mientras que los que afirmansentirse mejor se encuentran en el rango de los menores de 44 años; con el nivel deeducativo, como es de esperarse, los mayores niveles educativos están asociados conmejores estados de salud.

Por su parte en cuanto al régimen de la seguridad social, quienes se sienten mejor son losafiliados a los regímenes especiales, y quienes más mal se sienten son los afiliados alrégimen subsidiado, sorprende que los no asegurados manifiesten sentirse mejor quequienes cuentan con afiliación a la seguridad social en salud, en especial se sienten mejorque quienes están en el régimen subsidiado y se acercan bastante a la situación de quienesestán en el contributivo. En cuanto a variables relacionadas con las condiciones laborales,se tiene que quienes más bien se sienten son los empleadores, seguidos de los empleadosdel gobierno y de los empleados particulares; a medida en que el tamaño de la empresadisminuye, disminuye la proporción de personas que se sienten bien y excelente y aumentala de los que se sienten regular y mal.

En lo que a la percepción general sobre ciudad saludable se refiere, cerca de la mitad de losencuestados (47,8%) califican a la ciudad como regular, mientras que el 38% considera queestá entre bien y muy bien, y el 14,1% entre mal y muy mal; en cuanto a los determinantesde la salud se encontró que sólo cuatro de los once determinantes son vistos comoaceptables por los ciudadanos, con una calificación apenas superior a 3,0, y entre losaspectos más preocupantes se encuentran la participación ciudadana, el nivel de ingresos, lacobertura de servicios de salud y salud mental; los ciudadanos perciben que los mayoresproblemas que enfrenta la ciudad son el nivel de ingresos, seguido de los niveles deseguridad y de accidentalidad; y proponen que para mejorar la salud de la ciudad esnecesario aumentar la inversión en salud, la realización de actividades de promoción yprevención, y mejorar la atención para que todas las personas accedan de manera efectiva alos servicios de salud.

Finalmente, es necesario comentar que si bien el concepto de ciudad saludable puedesugerir una especie de ciudad utópica en la que la salud se ve como un asunto integral, ypor lo tanto la solución de los problemas de salud implica la solución de muchas otrasproblemáticas intersectoriales, el reto para Medellín debe ser articular esfuerzos para quetransitemos en la construcción de una mejor ciudad, por su puesto este proceso no esinmediato y necesita de la colaboración de toda la ciudad, pasando por la administraciónmunicipal, la empresa privada, las organizaciones sociales, hasta cada uno de losciudadanos.


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Restrepo JH, Arenas AC. Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín, 2004-2005. Informe Técnico Final. Centro de Investigaciones Económicas, Universidad deAntioquia; 2007.


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CAPÍTULO 5COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y ACCESO A

SERVICIOS DE SALUD EN MEDELLÍN, 2006

INTRODUCCIÓN

La seguridad social es una estrategia mediante la cual el Estado y la sociedad buscanproporcionar protección a sus miembros, tanto contra privaciones sociales comoeconómicas que de ocurrir llevarían a una reducción de los ingresos, ya sea porenfermedad, desempleo, invalidez, accidente de trabajo o enfermedad profesional, entreotras contingencias. Uno de los instrumentos sobre los que se sustenta la seguridad social esel aseguramiento, el cual busca, para el caso de salud, garantizar la asistencia médica a lapoblación y evitar el deterioro de su patrimonio al cubrir en especial las atenciones quedemandan recursos cuantiosos. En este sentido, el aseguramiento es objeto de análisis paraconocer la evolución del sistema de salud y los avances de éste respecto a la salud de lapoblación, de modo que la cobertura del seguro y el acceso real a los servicios constituyenindicadores relevantes para la evaluación de la política pública en salud.

En el caso colombiano, la cobertura del sistema de seguridad social en salud ha estadomarcada por el ciclo económico, el ajuste fiscal y la voluntad política en torno a laimplementación del mismo sistema. En el caso del régimen contributivo se observaestabilidad o estancamiento en la cobertura, de modo que luego de haber incorporado en1995 a la familia de los cotizantes del anterior sistema y presentar un leve crecimiento enlos años siguientes, se destaca un leve ciclo que estuvo marcado, de un lado, por eldescenso desde el 32,3% de la población del país en 1997 al 30,0% en 2002, y, del otro, porel ascenso continuo desde este último año hasta el 35,2% en 2006, cuando el informeoficial da cuenta de 16 millones de afiliados. Se nota que los avances de 2004 y 2005pueden dar cuenta de una recuperación del empleo formal y de la consolidación de laafiliación a la seguridad social, mientras a partir de 2006 los crecimientos posiblemente nopodrán superar lo alcanzado hasta el momento, manteniéndose así una cobertura de esterégimen en el largo plazo que oscila entre el 30% y el 35% (figura 5.1).

Ahora bien, es importante tener en cuenta dos aspectos cruciales en la discusión sobre lacobertura del seguro obligatorio de salud. De un lado, a la población afiliada al régimencontributivo, la cual corresponde a las familias cubiertas mediante su cotización a través deuna empresa promotora de salud –EPS–, se debe sumar la población cubierta medianteregímenes exceptuados o especiales, principalmente los funcionarios públicospertenecientes a las fuerzas militares, la policía nacional, el magisterio y la EmpresaColombiana de Petróleo –ECOPETROL–, cuyas familias representan cerca del 4% de lapoblación del país y ascienden a 1,9 millones de personas. Por otro lado, un aspectoproblemático se refiere a la población que se toma para calcular la cobertura, pues hasta2005 se usaban las proyecciones del DANE, pero el censo que la misma entidad hizo eseaño arrojó grandes diferencias con aquéllas, con más de cuatro millones de personas delcenso por debajo de las proyecciones, un 10% de diferencia, comportamiento que más o


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menos se registró en todo el país con una notoria excepción para Medellín, en donde elcenso mostró una diferencia positiva cercana al 6% sobre la proyección. En los análisis deeste capítulo se mantienen los cálculos sobre las proyecciones previas a 2005, pues detomar la correspondiente al censo sería necesario ajustar toda la serie de datos.

Nota: la cobertura total es calculada teniendo en cuenta las proyecciones de población del DANE.Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes anuales del Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud, 1996 – 2004; Ministerio de la Protección Social, Sector de la Protección

Social, Informe de Actividades, 2006 y 2007. Cálculos de los autores.

Figura 5.1 Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2006

Por su parte, influenciado también por el ciclo económico y de manera especial por lasmedidas de ajuste fiscal, sin retrocesos notorios, así como por una renovación reciente de lavoluntad política sobre el aseguramiento universal, en el régimen subsidiado se diferenciantres momentos: el primero, entre 1997 y 2000, cuando luego de haberse iniciado laafiliación al régimen la cobertura subió levemente entre un año y otro; el segundo, entre2001 y 2003, cuando si bien la cobertura subió inicialmente en cerca de tres puntosporcentuales, se mantuvo en niveles cercanos al 26%, y el tercero, a partir de 2004, cuandose registró un aumento sin precedentes, más de diez punto porcentuales entre 2003 y 2006,alcanzando este último año la afiliación de 18 millones de personas. Además de lo anterior,es importante tener en cuenta que a partir de 2004 se dio inicio al esquema de subsidiosparciales, mediante el cual se afilia población al régimen subsidiado para recibir losbeneficios de un plan de beneficios que contempla principalmente atenciones de alto costo,de modo que a la población afiliada en 2006 se suman 2,1 millones de personas, lo querepresenta algo más del 4% de la población del país (figura 5.1).

En resumen, la información oficial da cuenta de unas 38 millones de personas cubiertas porun seguro de salud, entre las cuales el 47% gozan de la cobertura del plan obligatorio desalud del régimen subsidiado, el 42% hacen parte del régimen contributivo, el 6% recibencobertura mediante el esquema de subsidios parciales, y el 5% hacen parte de los regímenesespeciales. Ahora bien, pese a las diferencias en la cobertura del plan de beneficios, hace


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falta conocer más exactamente la cobertura poblacional, pues ésta oscilaría entre 84% y91%, según la población que se adopte para calcular estas tasas. Una manera de resolverestas discrepancias puede ser a través de la información reportada por las encuestas ahogares, como la Encuesta de Calidad de Vida o la Encuesta de Demografía y Salud,notándose que las tasas reportadas por éstas se aproximan más a la cobertura que se hacalculado tomando como base la población proyectada antes del Censo de 2005. En efecto,los datos de la última Encuesta de Demografía y Salud de 2005 muestran una coberturatotal de 68%, cifra que es más cercana a la tasa calculada con la información sobreafiliación y población proyectada (81%) que a la calculada por el gobierno con lainformación del Censo de 2005 (88%), pero debe tenerse en cuenta que las principalesdiferencias de la Encuesta se dan para el régimen subsidiado, pues en el año en que aplicóse daba una ampliación de cobertura que muy posiblemente no alcanzó a capturar, así quela diferencia entre ambos datos pasaría de 13 puntos porcentuales a unos tres o cuatro.

En cuanto al acceso a servicios, la Encuesta de Calidad de Vida de 2003 enseña cómo elseguro ha sido un mecanismo que ha facilitado el uso de servicios, de manera que entre elrégimen contributivo y subsidiado no existen diferencias, con una probabilidad de uso deservicios ante un problema de salud que duplica el caso de los no afiliados (cuadro 5.1). Sinembargo, la falta de dinero es una barrera que explica el 30% del no acceso en el régimensubsidiado, contrario al 11% del contributivo, si bien la situación ha mejorado respecto a1997.

Cuadro 5.1 Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud, 1997 y 2003

1997 2003Régimen

subsidiado No afiliados Régimencontributivo

Régimensubsidiado No afiliados Régimen

contributivoNo uso de servicios (%) 30,9 40,1 16,0 25,8 50,3 20,2

I. Barreras de oferta a) A la entrada (cercanía) 7,5 5,0 3,5 4,9 3,2 4,9 b) Al interior 5,5 1,2 10,2 7,9 3,1 8,6 c) Continuidad 4,0 3,0 10,2 4,0 1,9 2,9

II. Barreras de demanda d) Predisposición 12,3 7,7 19,5 15,0 7,5 17,6 e) Dotación (falta de ingresos) 43,7 63,4 9,9 29,5 56,9 10,9 f) Necesidad percibida 26,8 19,6 45,4 38,8 27,3 55,0

Barreras al acceso

La clasificación de las barreras se hace de acuerdo con Aday y Andersen (1974): a). El centro de atención queda lejos; b) No loatendieron o muchos trámites para la cita; c) Ha consultado antes por ese problema y no se lo han resuelto; d) No tuvo tiempo. Fuente:Encuesta de Calidad en Vida, módulo salud, 1997 y 2003 (cálculos del GES para 1997 y del Grupo de Economía de la Universidad delRosario para 2003).

En este contexto y teniendo en cuenta la política nacional y la legislación en materia deseguridad social en salud, el plan de desarrollo Medellín. Compromiso de toda laciudadanía (2004 – 2007) define el componente de salud dentro de la línea estratégicadenominada “Medellín social e incluyente”, y dentro de dicho componente considera elaseguramiento como uno de los cinco programas que lo conforman. Las metas enaseguramiento están referidas a la cobertura del régimen subsidiado del sistema de


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seguridad social en salud, en cuanto a incrementar la cobertura o afiliación de población enun 50% para llegar a unos 360.000 beneficiarios, así como a la cobertura del régimencontributivo, aunque en este caso apenas se considera la realización de una campaña depromoción para fomentar la afiliación y disminuir la evasión. Además de esto, otroprograma del plan se refiere a la prestación de servicios, el cual se define exclusivamente aunos 763.000 habitantes que el plan reconoce como población pobre vulnerable que no hasido objeto de la afiliación al régimen subsidiado.

Siguiendo con el caso de Medellín, se resalta el hecho de que no se ha contado coninformación confiable que permita analizar la cobertura y el acceso, así que en el marco dela aplicación anual de la Encuesta de Calidad de Vida se propuso un módulo de salud quemás o menos siguiera el esquema empleado en el país y en el exterior (1), el cual fueadoptado en la Encuesta de 2006 (anexo 5.1). Al contar con los datos de dicha Encuesta, eneste capítulo se presenta un análisis sobre los hallazgos referidos a la cobertura de laseguridad social y el acceso a los servicios de salud en Medellín, además de unacomparación con la situación colombiana y bogotana.

METODOLOGÍA

Estudio de tipo descriptivo y transversal que toma como unidad de análisis los hogares deMedellín, a partir de los datos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2006 realizada por elDepartamento Administrativo de Planeación, representativa para las 16 comunas y los 5corregimientos.

Se calcula la cobertura en pensiones (Afiliación al sistema de pensiones), riesgosprofesionales (Afiliación a riesgos profesionales) y salud (Tipo de afiliación a la seguridadsocial) discriminando por variables demográficas (sexo y edad) y socioeconómicas (tipo deafiliación a la seguridad social, educación, estrato, tamaño de la empresa donde labora yposición ocupacional). El análisis del acceso a los servicios de salud sigue el esquemaconvencional propuesto por Julio Frenk, el cual parte de aspectos relativos a la necesidadde atención médica, luego la búsqueda de servicios, el uso de servicios, las razones de nouso y por último la percepción sobre la calidad de los servicios (2), discriminando por lasvariables mencionadas. Todos los cálculos se realizaron con el software Stata 9.0.

Para el análisis de acceso a servicios se analiza la pregunta: Para tratar ese problema desalud, ¿Qué hizo principalmente?. En el artículo se considera la respuesta uno y dos comoacceso y el resto como no acceso (anexo 5.1). Para los servicios preventivos se analiza lapregunta: Sin estar enfermo y por prevención, ¿usted consulta por lo menos una vez alaño?. Para las barreras al acceso se emplea la pregunta: ¿Cuál fue la principal razón por laque no solicitó o no recibió atención médica?, agrupando las respuestas en variascategorías: barreras a la entrada (el centro de atención en salud queda lejos), al interior(muchos trámites para la cita), continuidad (consultó antes y no le resolvieron el problema),predisposición (no tuvo tiempo, recibió un mal servicio, una cita distanciada en el tiempo, ono confía en los médicos y el personal de salud), dotación (falta dinero), necesidadpercibida (el caso era leve) y otras.


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Por último, los resultados de tres variables fundamentales (tipo de afiliación a la seguridadsocial, acceso a servicios de salud en caso de enfermedad y barreras al acceso) se comparancon los resultados para Colombia (zona urbana) y Bogotá, a partir de los datos de laEncuesta de Calidad de Vida 2003 realizada por el DANE. Se calcula un intervalo deconfianza del 95% para determinar la existencia de diferencias significativas.

RESULTADOS

1. Cobertura de la seguridad social en Medellín

A diferencia de lo sucedido en el país, en Medellín el número de afiliados al régimensubsidiado fue muy estable hasta 2004 y a partir de 2005 se ha presentado un aumentosignificativo que si bien sigue la tendencia nacional acá resulta mucho más acentuado. Esasí como luego de haber mantenido una cifra histórica que no superaba el promedio de230.00 afiliados, en 2005 se alcanzó la cifra de 623.147 afiliados con subsidios plenos,superando ampliamente la meta del plan de desarrollo de 355.953 afiliados (figura 5.2). Encuanto a la cobertura, el comportamiento es bastante similar al presentado por la afiliación.Durante los años 1997 y 2003 el valor se mantiene cercano al 11% y 12%, para 2004 sepresenta un incremento aproximado de siete puntos porcentuales, para luego pasar, en2005, a 35,2% que es un incremento significativo dada la tendencia que tenía el indicadorde otros años.

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 (1ersemestre)

afili

ados

Subsidios plenos Subsidios parciales

Promedio 1998-2003: 230.876

Meta Plan: 355.953

Fuente: Secretaria de Salud de Medellín. Cálculos de los autores.

Figura 5.2 Medellín: número de afiliados del régimen subsidiado, 1998-2007


111

Según el reporte oficial de la Secretaría de Salud de Medellín, a noviembre de 2006 setenían 1.090.631 cupos de los cuales ya había asignados 672.285 en subsidios plenos y86.062 en subsidios parciales, superando ampliamente lo que se esperaba en 2004, cuandola cobertura del seguro se proyectaba solo para 355.953 personas en el cuatrienio (cuadro5.2). Sin embargo, esta cifra contrasta con la que resulta de la ECV realizada también en2005.

Cuadro 5.2 Ampliación de la cobertura del seguro de salud, 2003-2006

Meta Plan de desarrollo a 2007 Seguimiento 2006

Aumentar la cobertura en un 50%, 118.651nuevos afiliados más 237.302 de 2003, paraun total de 355.953.

1.090.631 cupos de los cuales 758.347han sido asignados: 86.062 subsidiosparciales y 672.285 subsidios plenos(ampliación del 183%).

Fuente: Plan de desarrollo Medellín, 2004-2007. Secretaría de Salud, corte a noviembre 29 de 2006.

Con relación a la cobertura total de la seguridad social en salud, a partir de los datos de laECV, el 58,9% de las personas se encuentran afiliadas al régimen contributivo –cotizantesy beneficiarios–, el 30,2% al régimen subsidiado, el 2,9% a regímenes especiales, y el 7%no están afiliados a ningún tipo de seguro de salud. Las personas no afiliadas a la seguridadsocial se caracterizan por pertenecer al rango de edad de 15 a 44 y menores de un año, cuyoúltimo nivel educativo es la secundaria o no estudiaron, y son trabajadores familiares sinremuneración o cuenta propia. La mayor cobertura del régimen contributivo se presenta enla zona suroriental (92,9%), mientras las mayores coberturas en el régimen subsidiado seencuentran en los corregimientos y en la zona nororiental (47% y 46 %), en donde seconcentran las poblaciones más pobres (figura 5.3).

NE NENO

NO

CE

CE

CO

CO

SO

SO

SE

SE0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

Contributivo Subsidiado

Nota: NE: Nororiental, NO: Noroccidental, CE: Centro-oriental, CO: Centro-occidental, SO: Suroccidental,SE: Suroriental. RC: cobertura del régimen contributivo, RS: cobertura del régimen subsidiado.

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006.

Figura 5.3 Cobertura del seguro de salud por zonas, 2006

RC= 61%

RS= 31%


112

De igual forma, en la ciudad se evidencia la complementariedad de regimenes en el sentidoque las mayores coberturas en el régimen contributivo se presentan en estratos altos y éstasempiezan a caer a medida que desciende, situación inversa para el régimen subsidiado(figura 5.4) y que es coherente con los objetivos de la reforma, en tanto se definió elrégimen contributivo para la población con capacidad de pago y el subsidiado para asegurarla población pobre que carecía de recursos para financiar directamente el seguro de salud.Se observa en el gráfico cómo en los estratos 3, 4, 5 y 6 la cobertura del régimencontributivo es superior al promedio para la ciudad, mientras en el régimen subsidiado elestrato 1 y 2 superar el nivel medio para la ciudad.

1

1

2 2

3

3

4

4

5

5

6

60

102030405060708090

100


Nota: 1: Bajo bajo, 2: Bajo, 3: Medio bajo, 4: Medio, 5: Medio alto, 6: Alto. RC: cobertura del régimencontributivo, RS: cobertura del régimen subsidiado.


Figura 5.4 Cobertura de la seguridad social en salud por estrato, 2006

La distribución de la afiliación por sexo es similar entre regímenes, excepto en el caso delrégimen contributivo en el que se observa una relación inversa entre los cotizantes y losbeneficiarios, debido a que entre los primeros es mayor el porcentaje de hombres que demujeres (32,6% y 23,1%, respectivamente), y en los segundos las mujeres son las quepresentan una cobertura más alta que los hombres (35,2% y 23,1%, respectivamente). Enlos cotizantes del régimen contributivo predominan las personas con edad entre 15 a 44años, rango en el que se ubica la población formalmente trabajadora (anexo 5.2). Conrespecto al nivel educativo, la cobertura de los cotizantes al régimen contributivo aumenta amedida que es mayor su nivel educativo, pasando de una cobertura del 20,6 % para quienesno estudiaron a una de 72,5 % para quienes tienen estudios de postgrado, situación similarpara los beneficiarios del régimen contributivo. Por el contrario, en el régimen subsidiadola tendencia es inversa, pasando de una cobertura de 51,8,% para los que no estudiaron a4,5,% y 0,6,% para los que alcanzaron los niveles de educación superior y postgrado,respectivamente (figura 5.5). Nuevamente se observa cómo los regímenes secomplementan, de manera que la población más educada, y que por lo tanto se espera tengamayores oportunidades de obtener un empleo y cotizar a la seguridad social, se encuentra

RC= 61%

RS= 31%


113

afiliada al régimen contributivo, mientras las personas con un menor nivel de educaciónhacen parte del régimen subsidiado.

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0


No estudió Primaria Secundaria Superior Postgrado

Nota: RC: cobertura del régimen contributivo, RS: cobertura del régimen subsidiado.Fuente: Encuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006.

Figura 5.5 Cobertura de la seguridad social en salud por nivel educativo, 2006

Con relación a la posición ocupacional, se observa una cobertura del régimen contributivosuperior al 60% para las categorías más formales, mientras en las más informales es mayorla no afiliación y la cobertura del régimen subsidiado. Para los empleados del gobierno yempleadores se registran las mayores tasas de cobertura de la seguridad social en salud yriesgos profesionales, y en general, para las posiciones ocupacionales más informales(empleado doméstico, trabajador cuenta propia y trabajador familiar sin remuneración) seevidencia una alta desprotección laboral, con tasas de cobertura en salud y pensionesinferiores al 40% (incluso menores a 20% en el caso de pensiones) que implican altosriesgos financieros para este grupo de población en caso de presentarse una enfermedadcostosa o un accidente laboral que implique altos gastos en servicios de salud (figura 5.6 y5.7). Este comportamiento también está relacionado con el tamaño de la empresa, demanera que a medida que aumenta su tamaño (donde se espera una mayor formalidad) esmayor la afiliación al régimen contributivo, aunque se observan empresas de 50 personasen adelante en las que se reportan coberturas en el régimen subsidiado (anexo 5.2).

RC= 61%

RS= 31%


114

0,0

20,0

40,060,0

80,0

100,0

Empl

eado

uob

rero

del

gobi

erno

Empl

eado

oob

rero

parti

cula

r

Patró

n o

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Trab

ajad

orpo

r cue

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prop

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Trab

ajar

fam

iliar

sin

rem

uner

ació

n

Contributivo cot izante Pensiones Riesgos profesionales


Figura 5.6 Cobertura de la seguridad social por posición ocupacional, 2006

La cobertura en pensiones en Medellín asciende al 16,7%, con marcadas diferencias segúnel nivel educativo, tal que el 64% de las personas con postgrado están afiliados a pensionesmientras el 21% de quienes terminaron secundaria se encuentran afiliados. Así mismo, amedida que aumenta el estrato socioeconómico se incrementa la cobertura, resultadoconsistente con la afiliación por zonas: suroriental con un 33% y corregimientos y zonanororiental con coberturas de 10% y 12% respectivamente (anexo 5.3). Por otra parte,resalta el hecho que el 49,5% de los empleadores afirme no estar afiliado al sistema depensiones, y que el 27,9% de los empleados del gobierno tampoco se encuentre afiliado(figura 5.7).

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Empl

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Empl

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prop

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Trab

ajar

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iliar

sin

rem

uner

ació

n

%

No está afiliado Sí está afiliado


Figura 5.7 Afiliación a pensiones por posición ocupacional, 2006


115

En lo que respecta al tamaño de la empresa, la afiliación aumenta a medida que aumenta eltamaño de ésta, y nuevamente sorprende que en empresas grandes de más de 200 personasse reporte que el 21% de los trabajadores no esté afiliado (figura 5.8).

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Trabaja solo Entre 2 y 10personas

Entre 11 y 50personas

Entre 50 y200 personas

Mas de 200personas

%



Figura 5.8 Afiliación a pensiones según tamaño de la empresa, 2006

Finalmente, respecto a la cobertura de riesgos profesionales, los empleados del gobierno yempleadores alcanzan una cobertura cercana al 100%, que alcanza menos de un 20% paralas posiciones ocupacionales más informales (figura 5.9). De igual forma, se observa en lafigura 5.10 que la afiliación a riesgos profesionales aumenta entre mayor sea el tamaño dela empresa a la que pertenece la persona, aunque, y de manera similar al caso de pensionesy salud, se presenta un 20% de trabajadores en empresas de más de 200 personas que nocuentan con cobertura de riesgos profesionales.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Empl

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uob

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del

gobi

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Empl

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prop

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sin

rem

uner

ació

n

%



Figura 5.9 Afiliación a riesgos profesionales por posición ocupacional, 2006


116

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Trabaja solo Entre 2 y 10personas



Mas de 200personas

%



Figura 5.10 Afiliación a riesgos profesionales tamaño de la empresa, 2006

2. Acceso a servicios de salud

2.1 Demanda de consulta preventiva

En Medellín el 19% de las personas encuestadas afirmó haber ido al médico por motivospreventivos, el 5% dice haber ido solamente al odontólogo, el 43,8% al médico y alodontólogo, el 31,8% no fue a ninguno de los dos, distribución que no presenta diferenciassignificativas por sexo. Se observa que los mayores de 60 años son los que mas consultanpor motivos preventivos: el 33,4% consultó solo al médico y el 37,4% al médico y alodontólogo. Por otra parte, a mayor nivel educativo se presenta una mayor demanda deconsulta preventiva (anexo 5.4).

Según el tipo de afiliación a la seguridad social se tiene que quienes más consultan pormotivos preventivos son los afiliados al régimen contributivo y personas afiliadas arégimen especial. Los no asegurados y afiliados al régimen subsidiado presentan uncomportamiento similar en términos de consulta preventiva, y en ambos grupos elporcentaje de población que no realiza consulta preventiva supera en casi 20 puntos a lapoblación afiliada al régimen contributivo y de régimen especial (figura 5.11).


117

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Régimen especial Contributivo Subsidiado No asegurado

%

Sólo al médico Sólo al odontólogo Al médico y al odontólogo A ninguno


Figura 5.11 Demanda de consulta preventiva según tipo de afiliación, 2006

2.2 Acceso a los servicios de salud en caso de enfermedad

Previo al análisis del acceso se debe considerar la necesidad de atención, ante lo cual setiene que para Medellín, al momento de aplicar la encuesta, el 5,7% de los encuestadosafirmaron haber tenido algún problema de salud en los últimos 30 días, mientras el 93,7%afirmó no haber tenido ningún problema de salud. Esta necesidad de atención presentadiferencias según sexo (6,4% de las mujeres presentaron un problema de salud, mientrasque el porcentaje para los hombres es de 5,1%); tipo de afiliación a la seguridad social(contributivo 6,2%; regímenes especiales 6,1%; subsidiado 5,5%; no asegurados 4,8%); ynivel educativo. Como es de esperar, los grupos poblacionales que más personas enfermaspresentaron fueron los mayores de 60 años y los menores de un año (anexo 5.5).

Para las personas que presentaron algún problema de salud, el 79% acudieron a losservicios de salud, mientras el 20,1% no lo hizo. La probabilidad de acceso desciende paralos hombres (77,9%) y es superior para las mujeres (80,1%). En esta variable se presentandiferencias importantes por tipo de afiliación a la seguridad social, de manera que el 85,1%e los que se enfermaron en el régimen contributivo accedieron a los servicios de saludmientras el porcentaje de acceso en el régimen subsidiado desciende a 71,3% y a 57,3%para quienes no están asegurados (figura 5.12). En cuanto al nivel educativo las diferenciasmás importantes se presentan entre las personas con estudios de postgrado (87,7%) y quinesterminaron primaria (76,2%), mientras que por grupo etáreo se presentan diferencias entrelos mayores de 60 años y el grupo de 5 a 14 años (87,1% contra 71,5%) (anexo 5.5).

Respecto al tiempo transcurrido entre la solicitud de la cita y el momento de la atención,que da cuenta de la facilidad para lograr la atención, en promedio se esperan 5,63 días (IC95% = 4,87 – 6,4). Esta cifra se comporta de manera diferente según el tipo de afiliación de


118

la persona, de manera que un individuo sin afiliación espera unos 2,51 días para recibir laatención (IC 95% = 1,08 – 3,94) mientras los afiliados al régimen contributivo y subsidiadodeben esperar más días: 6,69 (IC 95% = 5,02 – 8,4) para los cotizantes al régimencontributivo y 5,5 (IC 95% = 4,15 – 6,85) para los afiliados al régimen subsidiado, sindiferencia significativas entre ambos regímenes.

82,4

71,3

57,3

85,1

0102030405060708090

régimen especial contributivo subsidiado no asegurado

%


Figura 5.12 Porcentaje de personas que acudieron a los servicios de salud en caso deenfermedad, 2006

2.3 Barreras al acceso

En cuanto a las causas por las cuales las personas que presentaron algún problema de saludno acudieron a los servicios de salud, se tiene que tanto para hombres como para mujeres laprincipal razón es que percibieron que el caso era leve y por lo tanto no era necesario acudira los servicios de salud, la segunda causa es la falta de dinero. Estos motivos siguen elmismo comportamiento por grupo etáreo, excepto para los que se encuentran entre los 15 y44 años, para los cuales la segunda causa es la predisposición. Respecto al nivel educativo,la primer causa para no acudir a los servicios de salud en caso de enfermedad es también lapercepción de que el caso era leve, aunque la falta de dinero es una razón de no accesoimportante para los que no estudiaron y los que lo hicieron hasta primaria (anexo 5.6).

Por tipo de afiliación a la seguridad social, la percepción del caso como leve es la principalrazón de no acceso, sin embargo, para el régimen subsidiado y los no asegurados la falta deingresos es una barrera al acceso para el 28,7% y 35,3% respectivamente, porcentajes quedescienden al 3,9% y 7,3% para las personas pertenecientes a regímenes especiales oafiliados al régimen contributivo, respectivamente. En los distintos estratos predominatambién la percepción del caso como leve como principal razón para no consultar, inclusoen los estratos bajos (si bien en éstos la falta de dinero es mucho más importante que en losdemás) (anexo 5.6).


119

2.4 Percepción sobre la calidad de los servicios de salud

Para las personas que accedieron a servicios de salud en caso de enfermedad, el 63,59%afirma que la atención fue buena, 14,43% regular, 12,28% excelente, 7,43% mala y el restono sabe o no responde. Entre regímenes, la calificación buena es la que logra el mayorporcentaje, aunque los cotizantes al régimen contributivo califican la atención comoexcelente en una mayor proporción que regular, situación contraria en el régimensubsidiado. El aspecto que más influyó en la calificación mala y regular fue la malaatención del personal administrativo o asistencial, situación idéntica en todos losregímenes. De manera similar en todos los regímenes, los trámites excesivos y/odispendiosos influyeron en la mala percepción del servicio.

Respecto a la calidad del servicio hospitalario, del 3,7% de encuestados que debieron serhospitalizados en el último año, la percepción del servicio hospitalario presenta uncomportamiento similar entre regímenes, superando en todos los casos el 50% lacalificación de bueno, seguido por excelente, si bien en el régimen subsidiado esta últimacalificación tiene el menor porcentaje comparado con el resto de grupos (cuadro 5.3).

Cuadro 5.3 Percepción de la calidad del servicio

Contributivocotizante

Contributivobeneficiario Subsidiado Régimen

especialNo estáafiliado

Percepción de la calidad del servicioExcelente 14,8 12,7 7,9 17,2 15,5Buena 63,1 63,2 65 68,9 56,5Regular 12,6 14,2 17,1 8,2 17,4Mala 7,3 8 7,4 3,3 6,8

Aspecto que más influyó en su percepción sobre la calidad del servicioMala atención del personal administrativo oasistencial 50,4 54,8 57,7 50 74,4

Trámites excesivos y/o dispendiosos 25,9 21 21,7 42,9 15,4

Falta de capacidad, conocimiento o habilidad delpersonal asistencial 9,5 11,2 6,7 0 5,1

Condiciones deficientes de infraestructura, dotacióny/o mobiliario 6 5,4 6,7 0 2,6

Otro 4 2,6 4 7,1 0

Percepción de la calidad del servicio hospitalarioExcelente 27,7 26,1 18,6 38 20,3Buena 59,6 62,9 69,8 54,6 63,4Regular 7,7 6,5 7,6 2,5 9,8Mala 4,5 3,6 3,7 4,1 4,9

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006


120

3. Comparación con los resultados de Colombia (zona urbana), Bogotá y Medellín yÁrea Metropolitana

En Medellín se presentan las más altas tasas de cobertura en la seguridad social en salud,con solo un 7% de población sin ninguna clase de afiliación. La diferencia fundamentalradica en la cobertura del régimen subsidiado, que prácticamente duplica la cifra decobertura de Bogotá y es diez puntos superior al valor reportado para Colombia (figura5.13).

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%

Colombia (urbano)2003

Bogotá 2003 Medellín 2006

Contributivo Subsidiado No afiliado

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006 y Encuesta de Calidad de Vida 2003.

Figura 5.13 Cobertura de la seguridad social en salud

En cuanto al estado de salud, se observa en Medellín el mayor porcentaje de personas quecalifican su estado de salud como bueno y los menores porcentajes de calificación regular ymala, con diferencias significativas respecto al área urbana de Colombia y Bogotá, si bienla calificación de excelente es la menor. Al analizar el comportamiento por tipo deafiliación el hecho más importante es el alto porcentaje de afiliados al régimen subsidiado yno afiliados que consideran su estado de salud como bueno, significativamente superior a lasituación nacional y Bogotá. Esta percepción subjetiva del estado de salud es coherente conindicadores más objetivos, como la presencia de enfermedad en los 30 días previos a larealización de la encuesta o la hospitalización en el año anterior. En Medellín, la proporciónde personas con algún problema de salud o que debieron ser hospitalizadas essignificativamente inferior comprado con la zona urbana colombiana y Bogotá,comportamiento que se mantiene entre los distintos tipos de afiliación (anexo 5.7).

En cuanto al acceso a servicios en caso de enfermedad, a nivel agregado en Medellín esmás probable que una persona haga uso de los servicios de salud, sin diferenciassignificativas entre tipo de afiliación, excepto en el régimen contributivo donde se tiene unamayor probabilidad de acceso en Medellín. Por el contrario, en la consulta preventiva sí sepresentan diferencias con el país (inferior en Colombia, tanto a nivel agregado como


121

discriminando por tipo de afiliación) y Bogotá, donde es más probable que las personasasistan a consulta con el médico, odontólogo o ambos por motivos preventivos. La mayorprobabilidad de acceso a servicios preventivos en Bogotá se mantiene en el régimencontributivo y subsidiado, mientras para los no afiliados no se encuentran diferenciasestadísticamente significativas (anexo 5.7).

Los motivos por los cuales las personas que presentaron algún problema de salud noacudieron al médico son fundamentalmente la percepción del caso como leve y la falta dedinero. La falta de dinero es menos importante en Medellín, donde en la mitad de los casosno se acude a los servicios de salud por percibir el caso como leve, la cual es la principalrazón de no acceso para todos los tipos de afiliación. La falta de dinero es igualmenteimportante en Colombia, Bogotá y Medellín en régimen contributivo y subsidiado, perosignificativamente menos importante para los no afiliados en Medellín (anexo 5.7).

La cobertura en la ciudad de pensiones y riesgos profesionales es significativamente másbaja con respecto al país y Bogotá (donde se presentan las tasas más altas). Este es unhecho preocupante pues mientras en Bogotá el 74% se encuentra afiliado al sistema depensiones, en Medellín esta cifra asciende al 54%, mientras en el caso de riesgosprofesionales la diferencia es mucho mayor. Este comportamiento es consiste con loencontrado en la afiliación al sistema de pensiones según varios indicadores de la estructuradel empleo, donde se encuentran altas tasas de no cobertura en pensiones y riesgosprofesionales incluso en empresas de más de 200 personas o en el caso de empleadores(cuadro 5.4).

Cuadro 5.4 Afiliados a pensiones y riesgos profesionales para cotizantes al régimencontributivo

Colombia (urbano) Bogotá MedellínAfiliado a pensionesSí 71,4% 73,8% 53,9%No 28,6% 26,2% 46,1%

Afiliado a riesgos profesionalesSí 77,6% 82,5% 47,7%No 22,4% 17,5% 52,3%



En el análisis de la cobertura discriminando por posición ocupacional, un indicador de lacomposición laboral de la población asegurada, se observan hechos interesantes que o biendan cuenta de fenómenos que amerita examinar con detenimiento para evitar que ocurran, oacaso se trata de errores en la aplicación de la ECV: en primer lugar, se destaca el hecho deque entre los empleados particulares, del gobierno y los empleadores, se registren


122

coberturas al régimen subsidiado iguales a 21,5%, 6,9% y 14,9%, respectivamente, ademásde coberturas al régimen contributivo en calidad de beneficiarios iguales a 8,3%, 6,2%, y12,9%, respectivamente. Además de lo anterior se presentan afiliados al régimen subsidiadoen empresas de más de 50 empleados, lo cual nuevamente resulta preocupante debido a quepor el tamaño de la empresa se piensa que la afiliación como cotizante al régimencontributivo prácticamente es de obligatoriedad.

Esta situación puede obedecer a varias causas, una primera es que los subsidios no se estánfocalizando de forma correcta y por lo tanto están accediendo a ellos personas concapacidad de pago que deberían estar cotizando en el régimen contributivo; una segunda esque puedan existir problemas en la encuesta, debido a que al momento de capturar lainformación no se indaga de manera adecuada bien sea en el reporte de la afiliación o en elde la posición ocupacional, por ejemplo si se toma solamente a los empleados del gobiernoque reportaron estar afiliados al régimen subsidiado, y luego de analizar esta población convariables como el número de horas trabajadas, la actividad económica de la empresa, eltiempo que lleva trabajando allí, entre otras, a simple vista resalta cómo definitivamente sepresenta un problema en la recolección de la información. En segundo lugar, en el caso delos trabajadores cuenta propia y empleados domésticos, aún persisten coberturas bajas en elrégimen contributivo y más bien altas en el subsidiado, lo que puede estar influenciado porla calidad del empleo de estas personas y por la evasión por parte de estos y sus patronos,en el caso de los empleados domésticos, para pertenecer al régimen contributivo en calidadde cotizantes. Finalmente, en lo que al régimen especial se refiere, se tiene que el 21% delos empleados del gobierno, afirman pertenecer a este régimen, para las demás posicionesocupacionales se registran coberturas que aunque muy bajas, llaman la atención debido aque se supone que los regímenes especiales son exclusivos del gobierno, lo cual estaríasugiriendo otro posible problema en la aplicación de la encuesta.

En cuanto a la cobertura del régimen subsidiado por nivel educativo, se destacan las cifras4,5,% y 0,6,% para los que alcanzaron los niveles de educación superior y postgrado,respectivamente, esto último llama la atención debido a que se piensa que estos niveleseducativos se relacionan con un mayor nivel de ingresos, y por lo tanto esta población alcontar con capacidad de pago debería estar afiliada al régimen contributivo y no alsubsidiado.

Con relación al acceso a servicios, las cifras para Medellín indican que existen másfacilidades para acceder a servicios en caso de enfermedad con relación a la situaciónnacional o el caso bogotano, aunque es evidente que los afiliados al régimen contributivocuentan con mayor oportunidad que los no afiliados o los afiliados al régimen contributivo.El menor tiempo de espera entre la solicitud de la cita y la atención para los no afiliados,podría explicarse debido a que una persona sin afiliación que desee conseguir atencióndeberá hacerlo de forma privada, por lo que se espera que no deba esperar mucho tiempo.


123

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124

ANEXOS

Anexo 5.1 Módulo de salud de la Encuesta de Calidad de Vida 2006 del Municipio deMedellín

A. Tipo de afiliación al sistema deseguridad social en salud

1 Contributivo cotizante. Tiene EPS. Cuál2 Beneficiario del régimen contributivo. CuálEPS3 Subsidiado, tiene ARS. Cuál4 Régimen especial5 No está afiliado77 Otro99 No sabe / NR

B. ¿Posee otras formas de atención ensalud?

1 No posee2 Medicina prepagada3 Medicina particular4 Planes complementarios77 Otra. Cuál99 No sabe / NR

C. Afiliación al sistema de pensiones

1 No está afiliado2 Si está afiliado. Cuál88 No Aplica99 No sabe / NR

D. Afiliación a una administradora deriesgos profesionales (ARP)

1 No está afiliado2 Si está afiliado. Cuál88 No Aplica99 No sabe / NR

E. En general, su estado de salud es:

1 Malo2 Regular3 Bueno

4 Excelente99 No sabe/NR

F. Sin estar enfermo y por prevención,¿usted consulta por lo menos una vez alaño?

1 Sólo al médico2 Sólo al odontólogo3 Al médico y al odontólogo4 A ninguno99 No sabe / NR

G. ¿En los últimos 30 días tuvo algunaenfermedad, accidente, problemaodontológico, u otro de salud que no hayaimplicado hospitalización?

1 Sí2 No99 No sabe / NR.

H. Por este problema de salud, ¿durantecuántos días en total dejó de realizar susactividades normales?

I. Para tratar ese problema de salud, ¿quehizo principalmente?

1 Acudió a un médico general, especialista,homeópata, acupunturista, odontólogo,terapista o institución de salud2 Acudió a un promotor de salud o enfermero(a)3 Acudió a un boticario, farmaceuta droguista4 Consultó a un tegua, empírico, curandero,yerbatero, comadrona.5 asistió a terapias alternativas (acupuntura,esencias florales, músicoterapia, etc.,)6 Usó remedios caseros7 Se autorrecetó


125

8 Nada77 Otra99 No sabe / NR

J. ¿Cuál fue la principal razón por la queno solicitó o no recibió atención médica?

1 El caso era leve2 No tuvo tiempo3 El centro de atención en salud queda lejos4 Falta dinero5 Mal servicio o cita distanciada en el tiempo6 No lo atendieron7 No confía en los médicos o personal de lasalud8 Consultó antes y no le resolvieron elproblema9 Muchos trámites para la cita77 Otra99 No sabe/NR

K. ¿Cuántos días transcurrieron entre elmomento de pedir la cita y el momento dela consulta con el médico general oespecialista?

L. En general, considera que la calidaddel servicio fue:

1 Mala2 Regular3 Buena4 Excelente99. No sabe / NR

M. ¿Cuál es el aspecto que más influyó ensu percepción sobre la calidad del serviciorecibido?

1 Trámites excesivos y/o dispendiosos.2 Mala atención del personal administrativoy/o asistencial (médicos, enfermeras, etc.,)3 Falta de capacidad, conocimiento ohabilidad del personal asistencial.4 Condiciones deficientes de infraestructura,dotación y/o mobiliario.77 Otro99 No sabe/NR

N. ¿Durante los últimos doce meses tuvoque ser hospitalizado?

1 Sí.2 No.99 No sabe/ NR

O. Considera que la calidad del servicioen esta hospitalización fue:

1 Mala2 Regular3 Buena4 Excelente99 No Sabe/NR

P. Por este problema de salud, ¿durantecuántos días en total dejó de realizar susactividades normales?


126

Anexo 5.2 Afiliación a la seguridad social en salud por características seleccionadas

Tipo de afiliación a la seguridad socialContributivo Subsidiado No está afiliado

SexoMasculino 60,6 30,7 7,6Femenino 61,1 31,6 6,4

Edadmenores de 1 51,0 40,2 8,0de 1 a 4 52,4 40,4 6,5de 5 a 14 54,1 39,1 6,1de 15 a 44 59,5 30,9 8,5de 45 a 59 66,1 27,0 5,8mas de 60 años 72,7 23,0 3,6

Tamaño de la empresaTrabaja solo 49,6 40,9 8,2Entre 2 y 10 personas 62,1 29,6 7,3Entre 11 y 50 personas 78,0 16,8 4,1Entre 50 y 200 personas 87,8 9,2 1,7Mas de 200 personas 93,0 4,5 1,3



127

Anexo 5.3 Afiliación al sistema pensional por características seleccionadas

Afiliación a pensionesSí No

Nivel educativoNo estudió 3,7 95,8Primaria 8,3 90,6Secundaria 21,4 75,5Superior 47,7 47,0Postgrado 64,0 30,9

ZonaNororiental 11,7 86,7Noroccidental 14,6 83,8Centro oriental 15,8 82,2Centro occidental 21,7 75,5Sur oriental 32,8 60,4Sur occidental 22,1 75,2Corregimientos 10,4 88,0

EstratoBajo bajo 7,6 91,1Bajo 11,8 86,6Medio bajo 18,7 79,4Medio 25,6 70,9Medio Alto 27,2 68,1Alto 34,2 60,3



128

Anexo 5.4 Demanda de consulta por prevención por características seleccionadas

Consulta por prevenciónMédico Odontólogo Ambos Ninguno

EdadMenores de 1 34,0 4,1 29,5 32,0De 1 a 4 21,2 4,2 39,1 35,4De 5 a 14 14,6 6,3 44,5 34,5De 15 a 44 14,9 5,8 45,6 33,6De 45 a 59 21,0 4,1 44,6 30,1Más de 60 años 33,4 2,9 37,4 26,1

SexoMasculino 18,2 5,2 42,8 33,6Femenino 19,5 5,1 44,2 31,1

Nivel educativoNo estudió 25,1 4,0 32,4 38,4Primaria 20,5 4,9 38,6 36,0Secundaria 16,2 5,3 48,9 29,4Superior 13,1 6,6 60,2 19,8Postgrado 11,1 8,6 68,5 11,8



129

Anexo 5.5 Enfermedad y acceso a servicios por características seleccionadas

Problema de salud en los 30días previos a la encuesta

Hospitalización en el últimoaño

Acceso a los serviciosde salud

Tipo de afiliación Sí No Sí No Sí NoRégimen especial 6,1 93,9 5,0 95,0 82,4 17,6Contributivo 6,2 93,8 3,9 96,1 85,1 14,9Subsidiado 5,5 94,5 3,7 96,3 71,3 28,7No asegurado 4,8 95,2 2,1 97,9 57,3 42,7

Nivel educativoNo estudió 8,4 91,6 5,0 95,0 78,3 21,7Primaria 5,8 94,2 3,6 96,4 76,2 23,8Secundaria 4,8 95,2 3,3 96,7 81,2 18,8Superior 5,5 94,5 4,0 96,0 87,6 12,4Postgrado 8,2 91,9 4,8 95,2 87,7 12,3

EdadMenores de 1 8,7 91,4 6,8 93,2 80,0 20,0De 1 a 4 8,0 92,0 3,6 96,4 74,7 25,3De 5 a 14 5,5 94,5 1,9 98,2 71,5 28,5De 15 a 44 4,5 95,5 3,0 97,1 76,9 23,1De 45 a 59 6,4 93,6 4,0 96,0 83,1 16,9Más de 60 años 9,2 90,8 8,5 91,5 87,1 12,9

SexoMasculino 5,1 94,9 3,3 96,7 77,9 22,1Femenino 6,4 93,6 4,1 95,9 80,1 19,9



130

Anexo 5.6 Barreras al acceso a servicios por características seleccionadas

I. Barreras de oferta II. Barreras de demandaA la entrada(cercanía)

Alinterior Continuidad Predisposición Dotación (falta

de ingresos)Necesidadpercibida

Tipo de afiliaciónRégimen especial 0,0 0,0 0,0 3,9 3,9 84,6Contributivo 1,6 3,8 2,9 16,1 7,3 60,7Subsidiado 3,1 7,4 2,2 17,2 28,7 35,7No asegurado 0,8 1,7 0,8 10,1 35,3 40,3

EdadMenores de 1 3,1 3,1 0,0 6,3 15,6 65,6De 1 a 4 1,4 1,4 1,4 18,3 19,7 50,7De 5 a 14 2,3 4,1 2,8 12,4 22,5 52,3De 15 a 44 1,7 5,4 2,1 17,0 16,1 48,7De 45 a 59 2,6 4,6 3,3 16,2 20,8 45,5Más de 60 2,3 7,0 1,6 17,8 23,3 40,3

Nivel educativoNo estudió 3,2 4,5 2,7 14,9 24,3 43,7Primaria 2,0 5,9 2,0 16,8 24,1 42,9Secundaria 0,8 3,7 1,7 16,2 9,1 59,3Superior 1,6 1,6 4,9 11,5 6,6 62,3Postgrado 0,0 11,1 0,0 11,1 0,0 77,8

EstratoBajo bajo 3,7 6,1 3,2 16,8 29,5 32,3Bajo 1,3 5,2 2,3 15,4 22,6 48,2Medio bajo 2,2 1,9 1,4 13,7 11,2 59,9Medio 1,9 3,3 1,7 18,2 1,5 60,7Medio Alto 0,0 0,0 4,0 33,6 8,7 46,8Alto 0,0 19,8 0,0 9,9 0,0 40,6

SexoMasculino 2,3 3,4 1,6 16,7 18,7 50,9Femenino 1,9 5,9 2,7 15,1 19,7 46,9



131

Anexo 5.7 Estado de salud y acceso a servicios por características seleccionadas

Contributivo Subsidiado Sin afiliación TotalColombia(urbano) Bogotá Medellín Colombia

(urbano) Bogotá Medellín Colombia(urbano) Bogotá Medellín Colombia

(urbano) Bogotá Medellín

Estado de saludMuy bueno 14,5% 16,1% 11,3% 5,6% 5,4% 5,5% 7,0% 10,2% 9,0% 10,0% 13,2% 9,3%Bueno 65,1% 65,7% 79,3% 58,7% 64,7% 81,2% 65,3% 66,6% 80,9% 63,9% 65,8% 80,0%Regular 18,5% 16,4% 8,6% 31,4% 25,4% 12,1% 25,0% 20,7% 9,1% 23,3% 18,6% 9,7%Malo 2,0% 1,8% 0,9% 4,4% 4,6% 1,3% 2,8% 2,5% 1,0% 2,7% 2,3% 1,0%

Acceso a servicios curativosSí 80,5% 81,5% 85,7% 75,5% 73,1% 72,2% 52,9% 48,5% 58,3% 70,3% 73,2% 80,2%No 19,5% 18,5% 14,3% 24,5% 26,9% 27,8% 47,1% 51,5% 41,7% 29,7% 26,8% 19,8%

Barreras al accesoCaso leve 55,9% 62,2% 67,2% 42,2% 29,6% 37,8% 28,7% 30,1% 45,3% 39,3% 43,9% 52,4%Dinero 10,2% 9,0% 7,7% 25,8% 29,8% 30,5% 58,1% 55,1% 39,6% 38,1% 31,1% 20,8%Otra 33,8% 28,8% 25,1% 32,0% 40,7% 31,7% 13,2% 14,8% 15,1% 22,6% 24,9% 26,8%

Acceso a servicios preventivosSí 73,4% 82,7% 75,2% 54,4% 71,7% 56,9% 38,2% 54,9% 52,5% 56,9% 74,9% 67,9%No 26,6% 17,3% 24,8% 45,6% 28,3% 43,1% 61,8% 45,1% 47,5% 43,1% 25,1% 32,1%

Enfermedad últimos 30 díasSí 12,8% 9,3% 6,2% 11,6% 10,0% 5,5% 11,0% 8,8% 4,8% 11,9% 9,3% 5,9%No 87,2% 90,7% 93,8% 88,4% 90,0% 94,5% 89,0% 91,2% 95,2% 88,1% 90,7% 94,1%

Hospitalización últimos 30 díasSí 7,6% 7,0% 4,0% 7,2% 7,5% 3,7% 5,4% 5,1% 2,1% 6,7% 6,6% 3,8%No 92,4% 93,0% 96,0% 92,8% 92,5% 96,3% 94,6% 94,9% 97,9% 93,3% 93,4% 96,2%



132

CAPÍTULO 6CAMBIOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

LA LEY 1122 DE 2007 Y SUS EFECTOS PARA MEDELLÍN

INTRODUCCIÓN

La Ley 1122 de 2007 es el resultado de un proceso político iniciado en 2003 con ocasión decumplirse los diez primeros años de expedida la Ley 100 de 1993. En su texto quedaronplasmadas muchas aspiraciones y propuestas de diversos actores del sistema de seguridadsocial en salud, reflejando la complejidad de este sistema y las dificultades para alcanzarmejores resultados en materia de salud, acceso a los servicios médicos y eficiencia en laproducción de éstos. Además, al existir intereses contrapuestos o en todo caso muydiversos, la Ley también refleja tensiones y contradicciones en cuanto a la concepción yoperación del sistema, así que algunos aspectos críticos aún no quedan resueltos y, pese ahaber alcanzado alguna inclusión en la Ley, su desarrollo dependerá de la reglamentacióndel gobierno y de la forma como en la implementación se alcancen acuerdos ycompromisos para hacer realidad algunos cambios o mejoras en el sistema.

Partiendo de este hecho, en este capítulo se identifican los cambios que la Ley 1122introduce al sistema y se analizan los más relevantes en cuanto a su implicación sobre losaspectos estructurales o los objetivos del sistema. Además, en el marco del monitoreo de laseguridad social en salud de Medellín, se consideran los principales efectos que la Ley1122 puede traer en la ciudad y en particular en la Secretaría de Salud. Los aspectos delanálisis, que sirven para adelantar una discusión sobre el desempeño del sistema, enparticular hacia el futuro, y nutrir esta información con la evolución normativa yestadística, se agrupan en cinco temas, coincidentes con los aspectos sobre los cuales serealiza el monitoreo: cambios institucionales, financiamiento, aseguramiento, acceso yprestación de servicios, y salud pública.

El capítulo fue elaborado a partir del conocimiento que se tiene sobre la implementación dela Ley 100 y el seguimiento que el Grupo de Economía de la Salud realiza sobre varios delos aspectos enunciados en el párrafo anterior. Para identificar los posibles efectos de laLey 1122 sobre Medellín, se realizaron dos reuniones de trabajo con el Comité Técnico dela Secretaría de Salud. Esta versión aún amerita una discusión con profesionales y expertosen la materia, así como una posible revisión o profundización de su contenido en la medidaen que se pueda reunir información más precisa o se conozcan nuevas reglamentaciones ala Ley.


133

1. Antecedentes de la reforma y lectura crítica de la Ley 1122

La Ley 1122 de 2007 es el resultado de un largo y complejo proceso de discusión nacional,iniciado en 2003 con ocasión de cumplirse los primeros diez años de aprobación de la Ley100 de 1993, así que han proliferado proyectos y debates encaminados a reformar elsistema de seguridad social en salud, lo que aparentemente no queda resuelto con la nuevaLey pues aún se manifiestan intenciones de varios actores acerca de la presentación denuevos proyectos. En este proceso persiste un conflicto histórico en torno al tipo de Estadoy al sistema de seguridad social que quieren los colombianos, de modo que se debatencuestiones como la manera de participar el sector público y el privado en la provisión delseguro de salud y en la prestación de servicios, así como la posibilidad de aplicarmecanismos de competencia e incentivos para una mayor eficiencia y la aplicación delderecho a la salud como un aspecto relacionado con la equidad.

Es importante recordar entonces que la Ley 100 fue el resultado de varias iniciativas, enbuena medida elaboradas desde el interior del gobierno del presidente César Gaviria convisiones extremas, desde unas de corte socialdemócrata hasta unas de tipo neoliberal (1;2);del afán del mismo gobierno por realizar una reforma solamente al sistema de pensionescon el cierre del Instituto de Seguros Sociales –ISS– y la apertura del mercado de lasadministradoras de pensiones, y del interés de un sector del Congreso por desarrollar laConstitución de 1991, en particular el propósito de realizar una reforma a la seguridadsocial siguiendo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia, y acoger lasrecomendaciones que para ello debería entregar una Comisión Técnica ordenada por laAsamblea Nacional Constituyente. Con razón, la Ley 100 ha sido estudiada como unapolítica pública muy ambiciosa y compleja que, en el caso particular de salud, combinaba laampliación de recursos con la adopción de cambios estructurales en los sistemas de salud yseguridad social (3).

La complejidad de la reforma no solo estaba referida al diseño del sistema de seguridadsocial, en cuanto a sus metas y estructura, sino que una vez adoptada la Ley 100 suimplementación estaría marcada por el resurgimiento de desacuerdos, retrasos einconsistencias. A la discusión política y las restricciones institucionales que impedían unaadecuada implementación de la Ley, se agregaron el ajuste fiscal iniciado en la segundamitad de la década de 1990, la necesidad de garantizar la sostenibilidad financiera del ISS yotros organismos públicos, y los efectos de la crisis económica de 1999. De manera que lareforma ha sido un proceso continuo, con cambios principalmente en los parámetros delsistema de pensiones –cotizaciones, edad de jubilación y monto de la jubilación–, a travésde las Leyes 797 de 2003 y 860 de 2003 y del Acto Legislativo 01 de 2005–, y en losaportes gubernamentales y el flujo de recursos del sistema de seguridad social en salud.Sobre esto último, desde la Ley 344 de 1996 se ha buscado formalizar el aporte delgobierno para el financiamiento del régimen subsidiado, muy por debajo de lo que pensaronquienes discutieron la Ley 100, intención que se manifestó nuevamente con la Ley 715 de2001, pero ambas normas fueron declaradas inconstitucionales en este aspecto a partir de


134

demandas instauradas por quienes invocando el Estado Social de Derecho han buscado laampliación de recursos, pero al final sin quererlo han impedido que al menos se sostenga unaporte mínimo (figura 6.1).

La principal inestabilidad jurídica, política y administrativa en la implementación delsistema de seguridad social en salud (en adelante el sistema) se ha concentrado en los temasrelativos al régimen subsidiado, considerando en ello la situación de los hospitales públicos,mientras en el régimen contributivo ha existido una estabilidad relativa (4). En el caso delrégimen subsidiado, pese a la persistencia de elevar la cobertura como se ha logrado en losúltimos tres años, han proliferado las normas o reivindicaciones sobre el tamaño de lasadministradoras, la contratación de éstas con los hospitales públicos –en términos de unporcentaje de la unidad de pago por capitación, UPC–, la transformación de recursos paraapoyar el aumento de cobertura, los requisitos de afiliación y períodos de contratación,entre otros.

Con la acumulación de debates no resueltos, la crisis de entidades públicas y una serie dedescontentos sobre el funcionamiento del sistema, en 2003 se conformó una ComisiónAccidental en el Congreso para examinar la cuestión y preparar una reforma. Al mismotiempo, el gobierno y varios sectores del Congreso presentaron propuestas legislativas,repitiéndose esta práctica durante tres años consecutivos hasta que en 2005 se tenía una leymás o menos consensuada que fracasó a punto de ser aprobada, al parecer en buena medidapor la discusión sobre la integración vertical entre las Empresas Promotoras de Salud –EPS– y los prestadores de servicios. Finalmente en 2006, con varios proyectos en trámite yel debate electoral de fondo, se lograron acuerdos bajo el liderazgo de la coalición degobierno para aprobar el texto que finalmente se conoce como Ley 1122 de 2007.


135

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Bill

ones

de

peso

s

Aporte legal del gobierno Solidaridad del régimen contributivo Aporte real del gobierno

Ley 100 de 1993 Ley 344 de 1996 Ley 715 de 2001 Ley 1122 de 2007

Sentencia C-1165Decreto 955

Sentencia C-040

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Informe Anual del Consejo, 1994 a 2006; Fondo de Solidaridady Garantía, estado de actividad económica, financiera y social de 2006 de la cuenta de solidaridad. Las cifras en pesoscorrientes se expresaron en pesos de 2006 teniendo en cuenta la tasa de inflación o variación en el índice de precios alconsumidor que reporta anualmente el DANE.

Notas:1) Entre 1994 y 1996 el aporte legal del gobierno es igual a la suma del aporte de solidaridad del régimen contributivo y

los recursos de las cajas de compensación familiar (5). En estos años el aporte real resultó más bajo y luego de unfallo judicial el gobierno ha venido pagando la deuda correspondiente.

2) A partir de 1997 rigió la Ley 344 de 1996, en la cual se estableció un aporte gubernamental del 50% de los recursos desolidaridad del régimen contributivo en ese año y al menos un 25% a partir de 1998; sin embargo, un fallo de la CorteConstitucional anuló la norma en 2000 y por eso no había precisión sobre el aporte legal en 2001, así que puedeentenderse como cero.

3) En 2002 entra en vigencia la Ley 715 de 2001, en la cual se fijó un aporte fijo del 25% de los recursos de solidaridaddel régimen contributivo, pero de nuevo la norma cayó por inconstitucionalidad, así que entre 2004 y 2006 no existióobligación legal específica.

4) A partir de 2007, luego de un aporte real importante en comparación con la tendencia histórica, la Ley 1122 obliga algobierno a dar un aporte de $ 286,953 millones, con un aumento real anual de 1% anual.

5) Las proyecciones del aporte de solidaridad del régimen contributivo para 2007 a 2010 se calcularon teniendo encuenta su tasa de crecimiento real entre 1995 y 2005, que fue del 4%.

Fuente: Tomado de Restrepo y Sánchez (6).

Figura 6.1. Colombia: Recursos de solidaridad para el régimen subsidiado y aportes del gobiernonacional, 1994-2010.


136

El texto de la Ley 1122 enseña el predominio de acuerdos políticos y la búsqueda debeneficios para varios de los actores del sistema en desmedro de una política de largo plazoque busque consolidar o cambiar aspectos estructurales para mejorar las condiciones desalud en el país. En cambio, el rigor técnico y jurídico resulta supeditado a lo anterior, y poresto no es muy claro lo que busca la Ley, pues si bien en el encabezado se dice que “sehacen algunas modificaciones” al sistema, en el artículo primero se expresa que el objeto dela Ley es el de “realizar ajustes al sistema”, teniendo como prioridad el mejoramiento en laprestación de los servicios, y con este fin, “se hacen reformas” en una serie de aspectos.Modificación, ajuste o reforma, no es claro qué se produciría al final sobre el sistemavigente, pero además, de la lectura crítica de la Ley se desprenden los siguientes aspectosen términos de su presentación formal y su estructura:

ü En sus 46 artículos solamente se hace explícita la modificación de dos artículos de laLey 100, el 204 y el 214, referidos al financiamiento (anexo 6.1). Con esto se revelacómo la discusión no se centra en los aspectos formales o de diseño del sistema, demodo que se introduzcan normas que hagan explícitos los cambios sobre la legislaciónvigente. Más bien, predomina un afán por afectar la implementación por la vía deajustes o adiciones de poco fondo, dejando un amplio espacio para la interpretación delo que se puede cambiar de la Ley 100 o cómo ella continúa su curso. Dos ilustracionessobre esto: una, en el artículo 19, destinado al aseguramiento del alto costo, la Ley1122 (7) aparentemente deja a las EPS en libertad de contratar un reaseguro oresponder directamente por la atención de enfermedades de alto costo, pero en realidaddeja esto condicionado a una reglamentación del gobierno, lo cual no guarda diferenciade fondo con lo establecido en la Ley 100, la cual ordenó a las EPS reasegurar lasenfermedades que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS–califique como de alto costo (art. 162) y dejó abierta la posibilidad de que seestableciera un sistema de reaseguro (art. 167). La otra ilustración se refiere al artículo14 de la Ley 1122, en el cual se establece que el sistema “tendrá las siguientes reglasadicionales para su operación”, cuando en realidad predominan disposiciones queactualmente se practican (como la definición de los beneficiarios del régimensubsidiado o el reconocimiento de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio deSalud –POS– a través de los Comités Técnico Científicos), así como algunasmodificaciones (como la eliminación de copagos para el nivel I del SISBEN o lareducción a un máximo de 26 semanas de los períodos de carencia).

ü Se disponen materias con poca fuerza, algunas incluidas en otras normas de menorjerarquía. Así que además de formalizar aspectos que podrían tratarse de maneracoyuntural por vía administrativa, como lo relativo al flujo de recursos, se reiteranprincipios consagrados en la propia Ley 100 o en decretos presidenciales y acuerdosdel CNSSS, como la intención de dar continuidad en la afiliación entre regímenes,subsidiar la afiliación al régimen contributivo o garantizar el acceso en sitios deatención cercanos a la población afiliada.

ü Proliferan las atribuciones o delegaciones al gobierno para reglamentar diversasmaterias, no siempre con un límite de tiempo establecido (anexo 6.2). Hay 33referencias sobre el particular en la Ley, con lo que se avecinaría una avalancha de


137

decretos y normas reglamentarias que al fin de cuentas podrían constituir en suconjunto un cambio normativo de importancia y posiblemente se presenten dificultadesen cuanto a la observancia del orden constitucional y legal.

Ahora bien, dentro de esta lectura crítica también se reconoce que la Ley introduce cambiossobre algunos aspectos del sistema que pudieran significar mejoras en su desempeño y enparticular sobre las condiciones de acceso y la calidad de los servicios para los usuarios,con lo que ciertamente pudiera alcanzarse la prioridad definida en el artículo primero de laLey. A continuación se comentan algunos de los puntos más importantes.

2. Principales cambios sobre el sistema

2. 1 Cambios Institucionales

En la Ley 1122 se abordan aspectos de la gobernabilidad o institucionalidad del sistema. Enespecial, se procura resolver la multiplicidad de roles que asumía el CNSSS comoregulador, organismo de concertación y administrador del Fondo de Solidaridad y Garantía–Fosyga– (8), así que se depura la primera función en la Comisión de Regulación en Salud–CRES– que se crea para tal fin, la segunda se mantiene para el CNSSS como consultor dela Comisión y del Ministerio de la Protección Social, mientras que la tercera se traslada delCNSSS al Ministerio.

El CNSSS, concebido inicialmente como organismo de dirección del sistema, en realidadexistía en la medida en que se diera una reunión en la que confluían 14 actorespermanentes, con voz y voto, además de un grupo de asesores e invitados. No contaba conrecursos propios para su funcionamiento, no tenía una secretaría técnica que adelantara losestudios para la toma de decisiones, predominaba un desequilibrio entre sus miembros encuanto al acceso a información y la capacidad técnica para presentar o discutir propuestas,y los representantes no guardaban una relación directa con los representados (9, 8 y 10).Estos problemas, de diseño e implementación, se reflejaron también en la ambigüedad quedesde el derecho administrativo podría atribuirse al Consejo pues el organismo carecía depersonalidad jurídica (11).

Respecto a la Comisión, cuya conformación queda sometida a la reglamentación delgobierno, sin que se haya definido un tiempo límite para ello, será como un organismoestatal encargado de tomar decisiones con soporte en un sistema de información a suservicio, contrario al sistema de información privatizado que ha imperado. Los cincocomisionados expertos se dedicarán de tiempo completo al análisis del sistema y la tomadecisiones, en compañía de dos ministros o viceministros. También contará la Comisióncon una secretaría técnica y presupuesto propio. En general, se mantienen para la Comisión


138

las funciones sobre operación del sistema con las que contaba el CNSSS (anexo 6.3), enparticular la definición de la UPC y del POS, incluyendo lo relativo a los subsidiosparciales. Como función adicional se tiene la de establecer un sistema de tarifas, con unmanual de tarifas mínimas que se revise cada año e incluya honorarios profesionales.

Además de buscar mayor independencia y capacidad técnica para la regulación de lasvariables fundamentales del sistema, se destaca en la Ley 1122 la intención de fortalecer lasfunciones sobre inspección, vigilancia y control. Es así como se definen y delimitan estasfunciones como propias de la Superintendencia Nacional de Salud; se formaliza la creacióndel sistema de inspección, vigilancia y control; se definen siete ejes para ejercer lasfunciones del sistema –financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios en saludpública, atención al usuario y participación social, acciones y medidas especiales,información y focalización de los subsidios en salud–; se definen los objetivos y lasfunciones de la Superintendencia; se le otorga la Superintendencia una funciónjurisdiccional, de modo que puede conocer y fallar en derecho, “con carácter definitivo”,sobre ciertos asuntos (cuadro 6.1).

Como parte de lo anterior, se crea el defensor del usuario en salud, quien dependerá de laSuperintendencia en coordinación con la Defensoría del Pueblo y será vocero de losafiliados ante las EPS en cada departamento para conocer, gestionar y dar traslado a lasinstancias competentes de las quejas sobre la prestación de servicios. Queda por definirse,por parte del Ministerio de la Protección Social, el número de defensores, los mecanismosde elección y la financiación del fondo creado para sufragar los gastos que demande estafigura.

Cuadro 6.1. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud (art.41 de la Ley1122).

Ø Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del POS, cuando su negativa porparte de las EPS ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

Ø Reconocimiento de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención deurgencias, en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPScuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso deincapacidad, imposiblidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS.

Ø Conflictos en materia de multiafiliación.Ø Conflictos relacionados con la libre elección entre los usuarios y EPS.Ø Conflictos relacionados con las EPS y las IPS.Ø Conflictos relacionados con la movilidad dentro del SGSSS.

Fuente: Ley 1122 de 2007. Elaboración propia.


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En cuanto a la integración vertical y la posición dominante en el mercado, en la Ley seencuentran declaraciones que vale la pena analizar a fondo para determinar en realidad quéhay de nuevo y qué tanto podrá reglamentar el gobierno. Dice la Ley 1122 que las EPS nopodrán contratar más del 30% del gasto en salud con sus propias Instituciones Prestadorasde Servicios de Salud –IPS–. Sorprende que pese a las discusiones acerca de la integraciónvertical, ésta se haya concentrado en el porcentaje del gasto en salud que pueden contratarlas EPS, pero quedan dos puntos por precisar: uno, ¿qué se entiende por IPS propias?, ydos, ¿qué pasa si la prestación de servicios se hace a través de IPS propias pero sin mediarun contrato? La evidencia muestra que existen diferentes modalidades de IPS frente a lascuales las EPS tienen diversos intereses o participaciones, predominando modalidades decontrol por la vía de la contratación (12, 13), así que no hay mucho qué hacer por la vía quese tomó. Queda entonces una gran confusión acerca de cómo se piensa reglamentar esteaspecto, si se considera el agravante según el cual la convergencia hacia un mercadointegrado verticalmente es inminente por parte de los agentes racionales.

Como parte de la falta de consistencia al interior de la Ley, al tiempo que es unamanifestación sobre el conflicto reinante acerca del sistema de seguridad social que sequiere, se encuentra la imposición de contratación en el régimen subsidiado con lasEmpresas Sociales del Estado –ESE–, con un mínimo del 60% del gasto en salud, y unadisposición similar en el caso de la EPS del Seguro Social, lo que indica una modalidad deintegración o control vertical que, a diferencia de lo señalado en el párrafo anterior, recibeun tratamiento diferente que busca proteger a las entidades públicas.

Otro aspecto institucional se refiere a ciertas disposiciones relacionadas con las ESE, en lascuales se destacan la homologación del período del gerente con el de los alcaldes,presuntamente para evitar conflictos políticos por la falta de sincronía entre los mandatariosy los gerentes, aunque esto también puede originar prácticas de politiquería y corrupción; larevisión de requisitos para establecer una ESE y la posibilidad de que varias ESE puedanfusionarse y se establezcan categorías de estas entidades según criterios de índoleeconómico, social, administrativo y jurídico, entre otros. Constituye este aspecto un cambioimportante frente a la rigidez impuesta por la Ley 100 y los encargados de suimplementación, muchos de los cuales pensaron que cada hospital público deberíatransformarse en ESE, con la consecuente carga de costos que fue responsable en parte dela crisis hospitalaria desatada a partir de 2000.

Por último, la Ley faculta al Ministerio de la Protección Social para que establezcamecanismos para la evaluación a través de “indicadores de gestión y resultados en salud ybienestar”, los cuales podrán usarse para definir estímulos, establecer medidas cautelares eimponer castigos a las entidades que administren recursos del sistema, oportunidad muyinteresante para orientar los esfuerzos de los actores del sistema hacia el alcance de metasen salud. Sin embargo, como se comenta más adelante, éste es un tema que también quedasujeto a la reglamentación del gobierno y su alcance puede verse muy limitado pues no haydefiniciones precisas sobre competencias o deberes y más bien se abre un espacio deposibilidades.


140

2. 2 Financiamiento

El capítulo sobre financiamiento está cargado de normas relativas a procedimientos,recogiendo seguramente las preocupaciones de varios sectores acerca del flujo de recursosen el régimen subsidiado y las relaciones desiguales entre diferentes actores del sistema.Como hechos destacados, que implican algunos efectos económicos, se tienen lossiguientes: primero, se incrementa la cotización en medio punto porcentual, del 12% al12,5% del ingreso base de cotización (8,5% a cargo del empleador y 4,0% a cargo deltrabajador), y se dispone que la totalidad de los recursos nuevos, los cuales ascienden a porlo menos $ 500.000 millones anuales, se destinen a la financiación del régimen subsidiado,así que se incrementan en 50% los recursos de solidaridad del régimen contributivo.

El aumento en la cotización constituye una sustitución parcial al incremento ordenado porla Ley 797 de 2003 de un punto de la cotización para pensiones en 2008 si la economíacrece por encima del 4% en los últimos dos años. Así que cumpliéndose estas condiciones,la Ley 1122 toma medio punto del punto adicional permitido por la Ley 797, solo que sibien en ambos casos se trata de recursos para la seguridad social, en realidad se cambia elahorro de la población trabajadora por un mayor aporte al régimen subsidiado de parte delos empresarios, pensionados y trabajadores independientes.

El segundo hecho destacado se refiere al aporte del gobierno para el régimen subsidiado.Aunque se renunció a la posibilidad de recuperar la idea del pari passu, lo que implicaría unaporte gubernamental igual al que resulta de la solidaridad del régimen contributivo, almenos se admitió un monto mínimo para presupuestar en 2007 ($ 286.953 millones) y unincremento anual bastante modesto del 1% en términos reales. Se mantiene así la tendenciade normas anteriores, en particular la Ley 344 de 1996 y la Ley 715 de 2001, mediante lascuales se buscaba garantizar al menos un 50% y un 25%, respectivamente, del montocorrespondiente al aporte de solidaridad, pese al bajo cumplimiento del gobierno sobre elparticular (figura 6.1).

Y tercero, como profundización de la transformación de recursos ordenada en leyesanteriores, se reforma el artículo 214 de la Ley 100 buscando ordenar las rentas delrégimen subsidiado. Es así como se modifica el destino de las partidas del sistema generalde participaciones –SGP– con destino a salud, de modo que para el régimen subsidiado seincrementa la participación desde un 50% en 2006 al 56% en 2007, al 61% en 2008 y al65% en 2009, con lo cual se liberan recursos para este régimen que pueden ascender a unos$ 500.000 millones. Además, los departamentos deberán destinar por lo menos el 25% delas rentas cedidas –recaudos por impuestos a la cerveza, licores y loterías– al régimensubsidiado a partir de 2009. Por último, se abre la posibilidad de que los afiliados realicenaportes, en particular quienes reciben subsidios parciales y quieran aplicar al subsidio plenoo al POS del régimen contributivo.


141

Otras disposiciones sobre financiamiento consagradas en la Ley 1122 son:

ü El Ministerio de la Protección Social ejercerá las funciones de consejo deadministración del Fosyga.

ü El gobierno deberá presupuestar la totalidad de los recaudos de las subcuentas desolidaridad y ECAT del Fosyga, y su programación no podrá ser inferior al recaudo dela vigencia anterior más la inflación causada.

ü Los recursos del SGP y del Fosyga, con destino al régimen subsidiado, serántransferidos con criterio de equidad territorial.

ü Se autoriza el pago de deudas del régimen subsidiado vigentes a 31 de diciembre de2004, con recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera y del FondoNacional de Regalías.

ü Los recursos del Fosyga para el régimen subsidiado serán girados por trimestreanticipado, siempre que los municipios radiquen los contratos respectivos, acrediten lascuentas maestras que deben crear para el manejo de los recursos y presenten los crucesde bases de datos.

ü Los municipios pagarán a las EPS del régimen subsidiado por bimestre anticipado,dentro de los primeros diez días del bimestre, lo cual se hará mediante pago electrónicoa cuentas registradas por las EPS.

ü Las EPS pagarán a las IPS el 100% mes anticipado, si tienen contratación porcapitación, o el 50% como anticipo del valor de la factura, si la contratación es por otramodalidad. Si no se presenta objeción o glosa, deberá cancelar el resto dentro de los 30días siguientes a la presentación de la factura.

ü Los municipios y distritos destinarán hasta el 0,4% de los recursos del régimensubsidiado para la interventoría de este régimen.

ü Los municipios y distritos destinarán el 0,2% de los recursos del régimen subsidiadopara la Superintendencia Nacional de Salud.

ü Las EPS del régimen subsidiado deberán manejar en forma separada cuentas maestraspara ingresos y gastos. Los rendimientos financieros de estas cuentas deberán invertirseen los planes obligatorios de salud.

2.3 Aseguramiento

Recordando la meta de la Ley 100, en el sentido de alcanzar la cobertura universal en el año2000, se tiene que el sistema ha experimentado dos momentos sobre el particular (figura6.2): un primer momento, que culminó hacia 1997, donde se desarrollaron las posibilidadesde ampliar la cobertura a partir de los nuevos recursos, tanto en el régimen contributivo


142

como en el subsidiado (14), y otro que se inició hacia 2004, cuando se dio un nuevoimpulso a partir de la renovación de la voluntad política sobre cobertura en el régimensubsidiado, de la adopción del esquema de subsidios parciales y de la dinámica económicaque ha implicado un mayor empleo y por tanto más afiliación al régimen contributivo. Esimportante destacar que, al margen de cualquier reforma, el gobierno se había propuestoampliar la cobertura y eso fue consistente con el compromiso de hacer aportes a la cuentade solidaridad del Fosyga y evitar al menos un mayor atesoramiento de recursos en estefondo (15).

Nota: la cobertura total es calculada teniendo en cuenta las proyecciones de población del DANE.Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes anuales del Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud, 1996 – 2004; Ministerio de la Protección Social, Sector de la Protección

Social, Informe de Actividades, 2006 y 2007. Cálculos de los autores.Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social. Informe Anual del Consejo, 1994 a 2006. Cálculos

Grupo de Economía de la Salud.

Figura 6.2. Colombia: Cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2005.

La Ley 1122 introduce algunas precisiones o ajustes sobre la organización delaseguramiento que en principio buscarían favorecer a los afiliados. El aseguramiento esdefinido en la Ley como “la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo ensalud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de lacalidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado entre elprestador y los demás actores”. A partir de esta definición, se reconoce a las EPS como losagentes “responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento”, y alas administradoras del régimen subsidiado –ARS– se les denomina EPS del régimensubsidiado. Los aspectos específicos que trata la Ley sobre esta materia son:

ü Plantea una nueva meta de cobertura, aunque se encuentra explícita en el capítulo definanciamiento: “en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento enlos niveles I, II y III del SISBEN de las personas que cumplan con los requisitos para la


143

afiliación al sistema” (subrayado propio). Esta declaración resulta ambigua yprofundiza la fragmentación del sistema y la exclusión, con barreras para la afiliación,pues a diferencia de un propósito general que busque la cobertura universal (toda lapoblación con un plan de beneficios), se insiste en el cumplimiento de requisitos paragozar de la afiliación. Además, pese a buscar la cobertura para los niveles I a III delSISBEN, en la misma Ley se advierte que este instrumento pudiera ser reemplazado yse establecen medidas diferentes para grupos de población.

ü De igual manera, recordando la pretensión de igualar los planes de beneficios, seotorga a la CRES la función de actualizar dichos planes, buscando un acercamientoprogresivo al POS del régimen contributivo.

ü Los beneficiarios del régimen subsidiado con subsidios plenos, como ha sido hastaahora, son las personas de los niveles I y II del SISBEN que no estén en el contributivoo deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.

ü La ampliación de cobertura con subsidios parciales puede hacerse solamente para elnivel III del SISBEN, siempre y cuando se tenga una cobertura municipal de 90% delrégimen subsidiado en los niveles I y II. Tendrán prioridad quienes hayan perdido suafiliación al régimen contributivo.

ü Los beneficiarios del nivel III del SISBEN, afiliados al régimen subsidiado,mantendrán su condición de afiliados siempre que cumplan con los requisitos para serbeneficiarios.

ü Se establecerán mecanismos e incentivos para promover que la población del nivel IIIdel SISBEN pueda afiliarse al régimen contributivo mediante aportes complementariosal subsidio parcial, o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado. En el casodel subsidio a la cotización, se otorga esta función a la CRES, para lo cual debe tenerseen cuenta que tendrían prioridad las personas que hayan cotizado al régimencontributivo dos años dentro de los últimos cuatro años.

ü El valor de la capitación de los subsidios parciales no podrá ser inferior al 50% de laUPC subsidiada. En la actualidad esta capitación es cercana al 40%.

ü Los servicios de promoción y prevención del régimen subsidiado serán ejecutadas através de las EPS del régimen subsidiado, quienes contratarán a través de la redpública. Esto implica reformar la Ley 715 y el Acuerdo 229 del CNSSS, a partir decuyas normas se otorgó esta competencia a los entes territoriales y se asignó el 4,01%del valor de la capitación del régimen subsidiado con el fin de financiar los programascorrespondientes.

ü No habrá copagos ni cuotas moderadoras para las personas del nivel I del SISBENafiliadas al régimen subsidiado. Es importante aclarar que en el régimen subsidiado nohan existido las cuotas moderadoras, así que la disposición tiene alcance en cuanto alos copagos, a no ser que se piense en instaurar cuotas moderadoras para los demásniveles del SISBEN.

ü En el régimen contributivo no habrá período mínimos de cotización o períodos decarencia superiores a 26 semanas. Esta es una modificación importante que favorece a


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los afiliados, pues la Ley 100 establecía un límite máximo de 100 semanas, y que en elúltimo año se hubieran cotizado 26 semanas.

ü La afiliación inicial de desplazados y desmovilizados se hará a través de una EPSpública del orden nacional.

ü Los medicamentos no cubiertos por el POS, para enfermedades de alto costo, seránconsiderados por el Comité Técnico Científico de las EPS. Si no hay un estudiooportuno o no se tramitan las solicitudes y se obliga la prestación mediante acción detutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre EPS y Fosyga.

ü El gobierno definirá mecanismos para mejorar el acceso de las comunidades de losantiguos territorios nacionales y fortalecerá el aseguramiento público en esosdepartamentos.

ü La población reclusa del país se afiliará al sistema.

ü Integración vertical patrimonial. Las EPS no podrán contratar más del 30% del valordel gasto en salud con sus propias IPS. Hay un plazo de un año para ajustarse a estelímite, si existen EPS que lo sobrepasen.

ü Las EPS del régimen contributivo garantizarán la inclusión de IPS públicas en susredes de prestadores.

ü Las EPS del régimen subsidiado contratarán “obligatoria y efectivamente” un mínimodel 60% del gasto en salud con las ESE.

ü Las EPS de naturaleza pública deberán contratar como mínimo el 60% del gasto ensalud con las Empresas Sociales del Estado escindidas del ISS.

ü “Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades promotoras de saludcontratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, deconformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional”.Como se comentó al inicio, este texto (art. 19) no parece en principio diferente de loconsagrado y las facultades que se han tenido a partir de la Ley 100, aunque es unaexpresión de la preocupación que se tiene sobre el tema y las opciones que se hanensayado a partir de varios Acuerdos del CNSSS.

ü Se reconoce una categoría de trabajadores independientes, los “independientescontratistas de prestación de servicios”, para quienes se establece que la cotización delporcentaje obligatorio para salud se calcule sobre una base de la cotización máxima deun 40% del valor mensualizado del contrato, dejando en manos del gobierno lareglamentación sobre un sistema de presunción de ingresos para los demás contratos ytipos de ingresos. Este ha sido un tema recurrente desde cuando se expidió la Ley 100,con diferentes normas –incluso el Decreto 1703 de 2002 establece la base de cotizaciónen el 40% del valor del contrato– y una sentencia del Consejo de Estado a partir de lacual se reconoce como límite de la base de cotización un salario mínimo, y no doscomo lo estableció el Decreto 806 de 1998.

ü Movilidad entre regímenes. Los afiliados del régimen subsidiado que ingresen alrégimen contributivo, tendrán reserva de cupo por un año.


145

ü El cambio voluntario de EPS puede hacerse cada año. Este tema ha sido modificado envarias ocasiones y se rompió la tendencia de un aumento en dicho período, retornandoal consagrado inicialmente. En efecto, en 1994 se estableció un año, a partir del 1º demarzo de 2000 cada 18 meses y a partir de 2002 cada 24 meses. Además, se estableceque si el usuario ve menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o se hayaafiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores yesta no resulta cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo depermanencia en esta.

ü El gobierno definirá los límites de afiliación a las EPS, previo estudio sobrecapacidades técnicas, científicas y administrativas.

ü Las entidades públicas podrán escoger entre el ISS o una administradora diferente paraafiliarse al sistema de riesgos profesionales, en cuyo caso debe realizar concursopúblico.

2.4 Acceso y prestación de servicios

Algunas disposiciones de la Ley 1122, incluidas en el tema de aseguramiento o enprestación de servicios, pueden significar mejoras en cuanto al acceso a los servicios desalud aunque en buena medida pueden ser mera retórica y ya se encontraban consagradosen la legislación. Éstos son:

ü Se procura garantizar accesibilidad geográfica al disponer que “se garantizarán losservicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia delos afiliados”, aunque hace falta hablar de lo que sucede en las ciudades pues allí launidad territorial puede ser el barrio o comuna y resulta fundamental garantizar elacceso en un área de influencia que no genere barreras geográficas a los afiliados. Deigual en la ley se establece que se “definirán los mecanismos que permitan mejorar elacceso a los servicios de salud”, además de fortalecer el aseguramiento público en losdepartamentos de Amazonas, Caquetá, Guaviare, Guainía, Putumayo, Vichada yVaupés, por tratarse de población dispersa geográficamente.

ü Se reducen barreras económicas para la población del nivel I del SISBEN en elrégimen subsidiado, al eliminar los copagos. Ésta es una medida concreta que puedegenerar efectos positivos, pues como lo han mostrado varios estudios (16, 17, 18 y 19)persisten dificultades para el acceso por falta de dinero.

ü Se promete un incremento del POS subsidiado, “buscando un acercamientoprogresivo” al POS contributivo.

ü Se adopta la figura del defensor del usuario, a través de la cual se podría mejorar elejercicio de los derechos y el trámite de quejas y reclamos por barreras impuestas porEPS o IPS.


146

ü Se dan estímulos a las EPS para atender con oportunidad las solicitudes demedicamentos no incluidos en el POS que son necesarios para atender enfermedadesde alto costo.

ü Se garantiza la atención inicial de urgencias en todo el territorio nacional, como estabaprevisto en la Ley 100 (art. 168) y en sentencias judiciales, y se establece la posibilidadde multar hasta con 2.000 salarios mínimos a las EPS o entidades territoriales que noreconozcan el pago de estos servicios a las IPS, aún sin que medie contrato.

En cuanto a prestación de servicios, básicamente se tocan dos temas en la Ley 1122. Enprimer lugar, se otorgan atribuciones al Ministerio de la Protección Social, en cuanto a laregulación de la prestación de servicios, y en segundo lugar, se regulan aspectos crucialessobre las ESE1.

2.5 Salud pública

En la Ley 1122 se define la salud pública como “el conjunto de políticas que buscangarantizar de una manera integrada la salud de la población por medio de acciones desalubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados seconstituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país”. Apartir de esta definición, se tienen dos artículos que están destinados al plan nacional desalud pública y a la supervisión en unas áreas de salud pública.

El Plan Nacional de Salud Pública se define como parte del Plan Nacional de Desarrollo. Esun hecho que puede resultar positivo, si se tiene en cuenta que éste será el mecanismo paradefinir no solo las metas y estrategias, sino que también se hagan explicitas las prioridadesy las políticas en materia de salud pública. Este Plan, que reemplaza al plan de atenciónbásica –PAB–, puede ser una herramienta importante para definir los principaleslineamientos del sector salud, debido a que intenta dar una definición sistemática de laspolíticas, metas, estrategias y acciones, a través de la participación de los diversos sectoresy de los diferentes actores del sistema.

En el texto base que se conoce del Plan Nacional de Salud Pública es posible identificarcomo las prioridades identificadas en salud pública están siendo articuladas conpreocupaciones de corte mundial, específicamente con los objetivos de desarrollo delmilenio, y es así como se definen tres tipos de prioridades (cuadro 6.2), que guardanrelación con algunas de las acciones que se plantearon en la Ley 1122 (art. 33) comoaspectos importantes a incluir en el Plan (cuadro 6.3).

1 Este aspecto se documenta más ampliamente la sección 3.7, debido a que se realizó el análisis tomandocomo punto de partida el caso de Medellín y sus dos ESE: Metrosalud y Hospital General de Medellín.


147

Cuadro 6.2. Prioridades de mediano y largo plazo propuestas en las bases del Plan Nacional deSalud Pública

Desarrollo integral de la salud ybienestar para la nación Transversales intersectoriales Transversales de gestión

sectorial e intersectorialØ Salud infantil.Ø Salud sexual y reproductiva.Ø Salud mental.Ø Salud oral.Ø Enfermedades transmisibles

evitablesØ Enfermedades crónicas no

transmisibles.

Ø Seguridad alimentaria ynutricional

Ø Seguridad sanitaria, ambiental yel saneamiento básico

Ø Sistema de vigilancia en saludpública

Ø Seguridad laboral yocupacional.

Ø Gestión integral delas competencias yfunciones en saludpública

Ø Gestión integral parael desarrollo dePolíticasIntersectoriales parael bienestar de todos.

Cuadro 6.3. Plan Nacional de Salud Pública (art. 33).

Objetivo: Atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y lapromoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de lacomunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar.Contenido:

ü Perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo ydeterminantes, incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que definan lasprioridades en salud pública.

ü Estilos de vida saludables.ü Acciones que debe realizar el nacional, territorial y las aseguradoras.ü Plan financiero y presupuestal de salud pública.ü Coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones en salud, las metas en

morbilidad y mortalidad evitables.ü Metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública.ü Prioridades de salud pública cubiertas en el POS y metas que deban alcanzar las EPS.ü Plan de salud pública de intervenciones colectivas*ü Modelos de atención: Salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención

domiciliaria.ü Plan nacional de inmunizaciones.ü Salud mental.ü Salud sexual y reproductiva y comportamiento de los indicadores de mortalidad materna.* Este plan deberá complementan el POS y reemplazar el plan de Atención Básica.



148

3 Principales consideraciones de la Ley 1122 para Medellín

3.1 Evaluación por resultados

En la lectura sobre los posibles efectos de la Ley 1122, en particular sobre la Secretaría deSalud de Medellín y por extensión sobre los municipios del país, se encuentra el tema de laevaluación por resultados como un aspecto crucial que a nivel teórico puede permitir unmejoramiento cualitativo del sistema al buscar que los actores estén orientados porincentivos hacia la generación de salud y bienestar. Ahora bien, no es fácil pasar al planopráctico y darle alcance real al artículo 2o. de la Ley, más aún cuando éste de por sí resultaambiguo o un poco tímido ya que se limita a fijarle un plazo de seis meses al Ministerio dela Protección Social para que establezca “los mecanismos que permitan la evaluación através de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores queoperan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, y solo plantea que a partir dedicha evaluación el mismo Ministerio “podrá definir estímulos o exigir, entre otras, la firmade un convenio de cumplimiento, y si es del caso, solicitar a la Superintendencia Nacionalde Salud suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta porun año, de la respectiva entidad” (subrayado propio).

Se nota pues que este tema está por desarrollarse. Ahora bien, de lograr el establecimientode un sistema de indicadores y su aplicación con un esquema de incentivos y sanciones, esimportante tener en cuenta que la Secretaría de Salud sería objeto de evaluación, pero comola competencia se asigna de manera directa al Ministerio, en principio no cabe laposibilidad de que ella evalúe el desempeño de las ESE –Metrosalud y Hospital General deMedellín–, así como de las EPS del régimen subsidiado y otros actores del sistema conpresencia en la ciudad. En todo caso, es importante buscar que la reglamentación delegueen las Direcciones Territoriales de Salud, la evaluación de las ESE y de las EPS delrégimen subsidiado –acaso diferenciando categorías de municipios o algún escalafóndefinido para ello–, aunque en este último caso debe tenerse en cuenta la coberturaterritorial de las EPS. En otras palabras, según la capacidad institucional de las DireccionesTerritoriales, éstas no solamente deberían ser evaluadas sino que además tendrían lapotestad de ejercer evaluación. Además, vale la pena introducir en la discusión un asuntorelevante: ¿Quién evalúa al Ministerio de la Protección Social, a la Supersalud y a laComisión? No podrían escaparse estos organismos de la evaluación.

Es importante también participar en la discusión sobre el conjunto de indicadores queservirían para realizar la evaluación, buscando que éstos estén articulados con la proyecciónque se tenga de sistemas de información2. Así que una jornada sobre el tema,

2 Una motivación en este sentido fue enviada al Secretario de Salud de Medellín, en su calidad de Presidentede Cosesam, y al Director Ejecutivo de la misma organización, en dos aspectos: uno, buscando que los


149

conjuntamente entre los funcionarios encargados del Ministerio y alguna comisión de lasDirecciones Territoriales de Salud y otras entidades, le daría fuerza a la materia. Unarevisión sobre posibles indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar se muestraen el anexo 4.

Es importante considerar en este tema el tratamiento especial que reciben las ESE, pues enla Ley 1122 se hacen explícitos algunos criterios para definir los indicadores aplicados adichas entidades que muestran el interés por proteger su carácter social y al mismo tiempo alos profesionales y trabajadores que integran sus plantas de personal. Los criterios son:rentabilidad social, condiciones de atención y hospitalización, cobertura, aplicación deestándares internacionales sobre contratación de profesionales en las áreas de la salud parala atención de las personas, niveles de especialización, estabilidad laboral y acatamiento alas normas de trabajo.

3.2 Financiación y cobertura del régimen subsidiado

La ampliación de recursos y la nueva meta sobre cobertura universal en el régimensubsidiado tiene un alcance particular para Medellín. En primera instancia, al entrar envigencia la Ley 1122 se habían alcanzado niveles altos de cobertura, pues al finalizar el año2006 la ciudad contaba con 672.285 afiliados con subsidios plenos y cerca de 86.062 consubsidios parciales, lo que ha significado un quiebre histórico importante que se inició en2005, luego de haber mantenido una afiliación en niveles relativamente estables entre 1998y 2004 (figura 6.3). Estos avances también se pueden apreciar en los resultados de laEncuesta de Calidad de Vida de 2006, en donde se observa cómo cerca del 90% de laspersonas del estrato bajo bajo están afiliadas al sistema –60% en el régimen subsidiado y30% en el régimen contributivo–; de manera similar, en el estrato bajo la cobertura es del91%, aunque la participación de los dos regímenes comienza a ser diferente –el 46% seencuentra en el régimen subsidiado y el 45% en el contributivo– (figura 6.4).

Así que la ciudad está muy cerca de lograr que el 100% de la población de los niveles I y IIdel SISBEN se encuentre afiliada. Además, como parte del alcance de la Ley 1122, se harealizado la transformación de subsidios parciales a plenos, tanto así que desde abril delpresente año se logró el paso de toda la población y por tanto se alcanza a cubrir consubsidios plenos al nivel III del SISBEN.

En segundo lugar, en cuanto a la financiación del régimen subsidiado, en desarrollo de laLey 1122 y para garantizar la cobertura alcanzada hasta el momento, es posible que laSecretaría de Salud deba enfrentar ciertas modificaciones en la financiación, según lafuente de la cual provengan los recursos. Para tener una idea de cómo ha evolucionado lafinanciación del régimen subsidiado, es bueno observar lo que ha ocurrido en términos

entes territoriales participaran de la reglamentación de los mecanismos de evaluación para que sereconozcan competencias sobre el particular, y dos, esperando su participación en la definición de losindicadores para la evaluación.


150

reales, en donde se aprecia cómo el aumento de los recursos ha estado acorde al aumento enel número de afiliados a partir del año 2005 (figura 6.3).

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

(1er

semest

re)

afili

ados

0

50000

100000

150000

200000

250000

Mill

ones

de

peso

s

subsidios plenos subsidios parciales Recursos reales IPC total

Fuente: Datos de aseguramiento y ejecuciones presupuestales Secretaría de Salud de Medellín.

Figura 6.3. Medellín: Afiliación y financiación del régimen subsidiado, 1998-2007.

0 20 40 60 80 100

Bajo bajo

Bajo

Medio bajo

Medio

Medio Alto

Alto

Total Medellín

Estra

to so

cioe

conó

mic

o


Fuente: Departamento Administrativo de Planeación. ECV, 2006.

Figura 6.4. Medellín: Afiliación al régimen subsidiado, 1998-2007.


151

Por otro lado, según la fuente de financiación también se puede observar cómo los recursosprovenientes del sistema general de participaciones –SGP– y del Fosyga son los másrepresentativos (cuadro 6.4), es así como vale la pena hacer mención del parágrafo dispuestoen la ley 1122 (art. 14º), en donde se sugiere equidad territorial en la distribución de losrecursos transferidos por el SGP y el Fosyga, lo cual puede afectar a Medellín en la medidaen que la ciudad ya alcanzó una cobertura cercana al 100% y por tanto no sería prioritaria enla distribución de estos recursos. De hecho, para 2007 se requieren poco más de $ 50.000millones de esfuerzo propio.

Es bueno anotar cómo el aumento de los recursos para el cuatrienio ha sido significativo,pues si se compara el año 2004 con el 2006 se tiene que los recursos han aumentado en un197%, y si se compara el mismo año de 2004 con lo que hasta ahora se tiene presupuestadoen el año 2007, el incremento asciende a 281%. Analizando lo que ocurre por fuente definanciación se observa cómo la mayor contribución a este aumento de recursos la aportan elFosyga (45,5%) y los recursos del SGP (34,5%), y en menor medida se tiene el esfuerzopropio (cerca del 20%) (cuadro 6.4).

Cuadro 6.4. Análisis de los recursos para financiar el régimen subsidiado por fuente, 2004-2007 (miles de millones).

Fuente 2004 2005 2006 2007 (presupuesto a abril)Esfuerzo propio 3.658 18.481 26.400 50.464Fosyga 18.161 37.207 70.162 48.924SGP 36.231 51.956 75.598 121.540Rentas departamentales 0 926 94 0

Total 58.049 108.570 172.253 220.928

Fuente: Ejecuciones presupuestales Secretaría de Salud de Medellín.

3.3 Interventoría del régimen subsidiado

La Secretaria de Salud ha realizado este proceso mediante varias formas: hasta mediados de2006 se hizo mediante Convenio Interadministrativo con la Facultad de Salud Pública de laUniversidad de Antioquia, y a partir de entonces se realiza al interior de la Secretaria conpersonal vinculado. En el convenio realizado con la Universidad de Antioquia, no solo sepactó la realización de la interventoría del régimen subsidiado, sino también otrasinterventorías en actividades como atención a población vinculada, calidad y salud pública,con un total de recursos destinados a este convenio por $ 533 millones y una duración deocho meses y medio; se estima, según información presentada en la propuesta, que losrecursos correspondientes al régimen subsidiado eran de alrededor de 100 millones depesos.


152

Finalmente, y de conformidad a lo que se estableció en la Ley 1122 de que “los municipiosy distritos destinarán hasta el 0,4% de los recursos del régimen subsidiado para financiarlos servicios de interventoría de dicho régimen” (art. 13), y dado el presupuesto que paraeste año tiene el municipio, los recursos para interventoría podrían ascender a unos 880millones de pesos.

3.4 Aportes a la Superintendencia para inspección, vigilancia y control

Muy ligado a lo anterior, también en el artículo 13º, se estableció que los municipiosdestinaran el 0,2% de los recursos del régimen subsidiado para que la SuperintendenciaNacional de Salud ejerza la inspección, vigilancia y control en las entidades territoriales.Estos recursos pueden ascender para el año 2007 a unos $ 440 millones.

3.5 Contratación en el régimen subsidiado (EPS – ESE)

En el artículo 16 de la Ley 1122 se establece que las EPS del régimen subsidiado contratenobligatoria y efectivamente un mínimo del 60% del gasto en salud con las ESE delmunicipio, siempre y cuando exista capacidad resolutiva y sujeto también al cumplimientode requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestióny tarifas competitivas. Sobre el particular, aunque no fue posible reunir información sobreel estado actual de la contratación en términos del porcentaje del gasto en salud querealizan las EPS del régimen subsidiado de Medellín con las ESE en esta jurisdicción(Metrosalud, Hospital General, Hospital la María y Carisma), no se prevé algún efectosignificativo pues la situación actual puede ser muy cercana al porcentaje exigido. Esimportante tener en cuenta que se trata de un porcentaje sobre el gasto en salud, y dado queéste bordea el 90% de la UPC subsidiada, al fin de cuentas se trataría de un 54% de ésta,cifra cercana a la contratación que en años anteriores reportó Metrosalud.

3.6 Promoción y prevención para en el régimen subsidiado

El artículo 14 de la Ley 1122, sobre la organización del aseguramiento, establece que elmonto destinado directamente por las direcciones territoriales de salud a promoción yprevención para la población del régimen subsidiado, estipulado por la Ley 715 de 2001 ydefinido por el Acuerdo 229 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el4,01% de la UPC subsidiada, vuelva a ser administrado directamente por las EPS delrégimen subsidiado, aunque éstas deberán contratar las actividades con las ESE. Lasactividades, procedimientos e intervenciones de promoción y prevención son las siguientes:


153

a) Promoción de la salud: promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes,promover la salud sexual y reproductiva, promover la salud en la tercera edad, promoverla convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar, desestimular la exposiciónal tabaco, al alcohol y a las sustancias psicoactivas, promover las condiciones sanitariasdel ambiente intradomiciliario, incrementar el conocimiento de los afiliados en losderechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformaciónde organizaciones y alianzas de usuarios.

b) Prevención de la enfermedad: Vacunación (esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI), vacunación

contra hepatitis B (excepto dosis del recién nacido), vacunación combinada contradifteria, tétanos, tos ferina –DPT–, vacunación contra poliomielitis VOP o SRP (exceptodosis del recién nacido), vacunación contra haemophilus influenza tipo b –HIB–,vacunación combinada contra sarampión, parotiditis, rubéola - en niños y niñas,vacunación combinada contra tétanos y difteria - Td a excepción de las dosis incluidasen el control del embarazo, vacunación contra fiebre amarilla.

Atención en planificación familiar a hombres y mujeres. Consulta de primera vez pormedicina general para hombres y mujeres, consulta de control de seguimiento deprograma por médico general para hombres y mujeres, inserción de dispositivointrauterino anticonceptivo - DIU (incluye el dispositivo), suministro de anticonceptivoshormonales orales.

Detección temprana del cáncer de cuello uterino. Citología cervicouterina (Toma decitología para tamizaje con esquema 1 - 1 - 3), estudio de coloración básica de citologíavaginal tumoral (lectura y reporte).

Es bueno destacar que cuando estas actividades estaban a cargo de la Secretaría de Saluderan contratadas por evento, para de esta forma garantizar la efectiva realización de lasmismas. Con la nueva disposición de la Ley 1122 las EPS del régimen subsidiado tienenlibertar para escoger el mecanismo de contratación, aunque, como ya se mencionó, lacontratación de las actividades debe realizarse con las ESE.

3.7 Sobre las ESE

Varios aspectos fueron considerados en la Ley 1122 para introducir ajustes sobre las ESE.Un primer asunto a destacar se refiere a las facultades que se dieron al Gobierno Nacionalpara reglamentar varios aspectos de regulación de estas entidades (cuadro 6.5).


154

Cuadro 6.5. Regulación de las Empresas del Estado

Regulación de las Empresas Sociales del Estado.

Regulación

Requisitos para la creación, transformación, categorización, organización, y operación.Constitución de ESE cuando se trata de empresas de propiedad de varias entidades territorialesque se asocian.Mecanismos de conformación, funciones y funcionamiento de las juntas directivas. Un terciode los integrantes designados por la comunidad, un tercio representante el sector científico de lasalud y un tercio del sector político-administrativo.

Criterios

Población, densidad poblacional, perfil epidemiológico, área de influencia, accesibilidadgeográfica y cultural, servicios que ofrece, grado de complejidad, capacidad instalada, capitalde trabajo, producción, sostenibilidad, diseño y la participación en la red del área de influencia.

RecursosLas condiciones y requisitos para que la Nación y las entidades territoriales puedan transferirrecursos a las ESE, cuando por las condiciones del mercado no sean sostenibles.

Fuente: Ley 1122 de 2007. Elaboración propia

Otro asunto se refiere a los gerentes de las ESE, cuyo propósito ha sido el de igualar losperíodos a los períodos constitucionales de alcaldes y gobernadores. Así que el período delos gerentes se extiende de tres a cuatro años, se permite la reelección por una sola vez, y apartir de 2012, luego de un período de transición, en todo el país se tendrán igualados losperíodos con los de los alcaldes. En Medellín, se tiene lo siguiente para los gerentes de lasdos ESE:

ü ESE Metrosalud. La gerente actual termina su período el 31 de marzo de 2008, así quede inmediato queda homologado el período del nuevo gerente con el del nuevo alcalde,existiendo la posibilidad de que sea reelegida.

ü ESE Hospital General de Medellín. Fue designado en marzo de 2007, así que terminael período de tres años el 31 de marzo de 2010. Según el período de transición, elnuevo gerente deberá designarse para marzo de 2010 a marzo de 2012, y luego de esteaño iniciará el período de cuatro años.

En cuanto a las transferencias, la Ley 1122 permite que cuando por las condiciones delmercado las ESE no sean sostenibles financieramente en condiciones de eficiencia, lasentidades territoriales podrán transferir recursos que procuren garantizar los serviciosbásicos requeridos por la población, en las condiciones y requisitos que establezca elreglamento. En principio, si bien el municipio aplica recursos para inversión en ambas ESE,se nota que el funcionamiento es cubierto con recursos propios (figura 6.5).

Para el caso de la ESE Metrosalud, en lo que a la sostenibilidad financiera se refiere, seobserva como desde el año de 1998, los gastos de funcionamiento han superadoampliamente a los recursos percibidos por venta de servicios, aunque esta tendenciaempezó a cambiar en los últimos cuatro años. De otro lado, al analizar el estado de


155

resultados para los mismos años, se observa cómo el balance ha sido negativo en cuatroaños, ligeramente positivo en cuatro, y un bastante positivo en dos años, los cualescoinciden con los últimos años, así por ejemplo, en el año 2006 se observaron gananciascercanas a 15.000 millones de pesos. Finalmente en lo que trasferencias se refiere, lasmunicipales han sido inferiores comparadas con las transferencias totales, excepto en losúltimos cuatro años, en los que las transferencias municipales han sido importantes,llegando al caso de que en el 2004 éstas representaron casi el 100% de los ingresos portransferencias.

-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones

Venta de servicios Gastos de funcionamiento -20.000

-15.000

-10.000

-5.000

-

5.000

10.000

15.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mill

ones

Fuente: ESE Metrosalud. Para el año 2007 la información se refiere al primer trimestre del año.

Figura 6.5. ESE Metrosalud: resultados financieros, 1998-2007.

3.8 Acceso

En materia de acceso es importante resaltar que, pese a las evidencias sobre las facilidadespara el acceso a consulta general y servicios ambulatorios de baja complejidad por parte dela población del régimen subsidiado, y aunque en la Ley 1122 se establecen una serie deaspectos tendientes a mejorar el acceso, se requieren esfuerzos adicionales para que estosaspectos se materialicen en acciones reales, en especial entre la población más pobre queenfrenta barreras para hacer efectivo el uso de los servicios de salud. Así que la situaciónreportada a partir de la Encuesta de Calidad de Vida de 2006 puede tomarse como unindicador de base para evaluar el alcance de esta disposición; en el cuadro 6.6 se puedeobservar que entre la población de los dos estratos socio económicos más bajos existe unaproporción importante de personas que no acceden a servicios en caso de enfermedad –cerca del 26%, comparado con el 7,1% del estrato más alto–, y si bien la falta de ingresosno es la principal razón para no acceder, pues ésta corresponde a la necesidad percibida, entodo caso significa una proporción importante.


156

Cuadro 6.6. Medellín: Barreras al acceso a los servicios de salud por estrato socioeconómico.

Fuente: ECV, 2006.

3.9 Salud Pública

Un aspecto que puede tener un impacto destacado sobre el desempeño del sistema y enparticular sobre la situación de salud de la población, el cual va de la mano con lapretensión de formalizar un sistema de evaluación sobre gestión y resultados en salud, serefiere a la formulación del Plan Nacional de Salud Pública. En torno a este instrumento seestructurará la participación de todos los actores del sistema, incluyendo las entidadesterritoriales, así que el municipio de Medellín deberá adoptar, adaptar, difundir,implementar, ejecutar y evaluar cada cuatro años las líneas de política y resultados del PlanNacional de Salud Pública en su jurisdicción.

Dada la experiencia que se ha tenido en la ciudad con el pacto por la salud pública y elpacto social, así como el fortalecimiento técnico que debe continuar en la Secretaría, esimportante además recordar las recomendaciones en torno a Ciudad Saludable (20), paragenerar un proceso continuo de acuerdos en torno a metas y actividades de impacto ensalud pública, pero que en torno a dichos procesos exista una mayor capacidad deverificación y control sobre los resultados.


Esta reflexión sobre la Ley 1122 evoca el doble significado que adquiere la ley y lasambigüedades a las que ésta se encuentra sometida en Colombia. La ley goza así de dosmiradas: primera, la ley como una norma, una serie de prescripciones acerca de la sociedady de quienes habitan en ella, y segunda, la ley como el resultado de un proceso denegociación que puede pasar por un análisis acerca del grado de eficiencia o ineficiencia

Barreras al acceso Bajo bajo Bajo Medio bajo Medio Medio Alto AltoNo uso de servicios 25,9 26,1 19,6 11,5 9,4 7,11. Barreras de oferta

a. A la entrada (cercanía) 3,7 1,3 2,2 1,9b. Al interior 6,1 5,2 1,9 3,3 0,0 19,8c. Continuidad 3,2 2,3 1,4 1,7 4,0

2. Barreras de demandad. Predisposición 16,8 15,4 13,7 18,2 33,6 9,9e. Falta de ingresos 29,5 22,6 11,2 1,5 8,7f. Necesidad percibida 32,3 48,2 59,9 60,7 46,8 40,6

Razones para no utilizar los servicios de salud (Porcentaje)


157

que pueda generar. La lectura de la Ley 1122 deja entrever que en ella predomina lanegociación entre grupos o gremios y sectores de opinión, buscando tomar ventajas de tipopolítico o económico, mientras el rigor técnico y jurídico y el carácter mismo de la leycomo una ordenación racional quedan supeditados a tales acuerdos que se mantendrán en lafase de reglamentación e implementación, pues no se tomaron mayores decisiones de fondoni se precisaron muy bien los cambios sobre la legislación vigente.

La Ley 1122 no produce cambios estructurales sobre el sistema y más bien establecealgunos ajustes sobre su funcionamiento y operación. Sin embargo, algunos aspectospueden facilitar un mejor desempeño del sistema en cuanto responden a debilidadesreconocidas de tiempo atrás. Se destaca la creación de la CRES, a partir de la cual secontará con la formación de una base técnica e informada para la orientación del sistema encuanto a planes de beneficios, precios de estos planes y tarifas de los servicios. En estemismo sentido, podrían lograrse mejoras en la dirección y el control del sistema a través delfortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, la creación del defensor delusuario y el establecimiento de indicadores de gestión y resultados. Además, como aportesa una posible mejora en eficiencia y proyección social se encuentran las disposicionesrelativas a las ESE, lo cual constituye un cambio importante en cuanto al tratamiento o a laconcepción que se había formado de estas entidades, aunque la homologación de losperíodos de los gerentes con los de los alcaldes ponen en riesgo a estas entidades en tantose convierten en una cuota burocrática importante desde la campaña electoral.

En materia de cobertura, con un mayor aporte de la población del régimen contributivo y untímido esfuerzo del gobierno que implica abandonar la idea del pari passu, se cuentan conrecursos para una ampliación importante de la población afiliada al régimen subsidiado.Esto permitirá un avance hacia la cobertura universal, aunque se genera una confusión encuanto a lo que se entiende por universalidad, pues en el régimen contributivo no haymuchos avances y se intenta formalizar el esquema de subsidios parciales, así que parecedarse por hecho la permanencia de un sistema fragmentado.

Dentro de los temas pendientes se destaca la salud pública. Si bien se establecen en la Leylas directrices sobre un plan nacional de salud pública, entendido como un componente desalud en el plan de desarrollo, no existen cambios de fondo que auguren un mejorordenamiento de los recursos y las competencias sobre el particular. Un aspecto que vuelvea ser objeto de cambio normativo es el de los recursos de promoción y prevención delrégimen subsidiado, los cuales ya no serán administrados directamente por los entesterritoriales sino que lo harán las EPS del régimen subsidiado pero éstas quedan obligadas acontratar con las ESE.

Los efectos directos y más o menos inmediatos, que traerá la Ley 1122 sobre la salud deMedellín y la gestión de la Secretaría de Salud, se concentran en varios aspectos relativos alrégimen subsidiado. En términos de recursos y manejo de contratos, la Secretaría deberácontribuir a la Superintendencia Nacional de Salud con una cuota equivalente al 0,2% delos recursos del régimen –unos $ 440 millones anuales– para el ejercicio de las funcionesde inspección, vigilancia y control de este ente. Además, podrá asignar hasta el 0,4% de los


158

mismos recursos –unos $ 880 millones– para realizar la interventoría. Sobre el aporte a laSuperintendencia, se trata de una obligación legal que puede traducirse en mejoras para elsistema si los recursos se asocian al fortalecimiento de aquellas funciones, además de queprobablemente estos recursos también sirvan para financiar en parte la figura del defensordel usuario en salud. En cuanto a la interventoría del régimen subsidiado, si se tiene encuenta lo que se ha gastado recientemente para este fin, al parecer se liberan unos recursosimportantes que podrían permitir un mejoramiento de esta labor, sin que sea necesariodisponer de la totalidad de dichos recursos. Valdría la pena, si el ejercicio de lainterventoría lo permite, establecer un seguimiento sobre aspectos de acceso y garantía dela calidad en la prestación de los servicios, así como el monitoreo sobre la salud de losafiliados.

Otro asunto que trae implicaciones sobre la operación del régimen subsidiado se refiere a laincorporación nuevamente del 4,01% de la UPC subsidiada a la contratación con las EPS,quienes a su vez deberán incluir las actividades de promoción y prevención en sucontratación con la ESE Metrosalud. Esto representa al menos unos $ 7.000 millonesanuales que la Secretaría deja de ejecutar en forma directa, así que es importante constituirun equipo de trabajo conjunto con Metrosalud y las EPS para hacer un seguimientoperiódico sobre los programas, dado que estos cambios pudieran causar una reducción en elnúmero de actividades, su cobertura e impacto, tal como está sucediendo en Bogotá, segúnlo comentado por la Secretaría Distrital de Salud. Dentro de las consideraciones sobre elparticular, si bien puede ser que no exista capacidad de injerencia sobre la forma decontratación entre las EPS del régimen subsidiado y Metrosalud, es importante sugerir queésta se haga por evento o en todo caso se tenga un reporte de actividades frente a metas yguías o proyectos.

También es importante considerar y asimilar, dentro de la operación del régimensubsidiado, las disposiciones que seguramente comenzarán a desprenderse como parte de lareglamentación de la Ley 1122 en relación con pago y flujo de recursos, tales como laradicación de los contratos del régimen, la creación y manejo de las cuentas maestras y elcruce de las bases de datos. Además de esto, es importante observar los períodosestablecidos para los pagos a las EPS.

Otros efectos de la Ley 1122 sobre el régimen subsidiado y los demás aspectos que trata lamisma no son aún muy claros, pues falta información sobre la situación actual y lasperspectivas que se tienen frente a la reglamentación que apenas comienza. El punto demayor preocupación, por sus implicaciones hacia el mediano y largo plazo, se refiere a lasostenibilidad del régimen subsidiado, tanto por el sostenimiento de la cobertura alcanzadahasta el momento como por las fuentes de recursos para financiarla. El incremento de lacobertura alcanzado a partir de 2005 ha sido posible por la combinación de los esfuerzosderivados del Fosyga, de la mayor asignación de los recursos del SGP para el régimensubsidiado y del esfuerzo propio del municipio. Sin embargo, es necesario elaborar un planfinanciero para los próximos años que considere los nuevos cambios y riesgos de que laciudad pueda no verse tan beneficiada con la ampliación de los recursos.


159

En cuanto a las Empresas Sociales del Estado, aunque hace falta la reglamentación devarios aspectos, por lo pronto se sabe que no se presentarán mayores dificultades paralograr la homologación de sus gerentes con los de los próximos alcaldes. Un aspecto quevale la pena tener muy presente, si aún no se tiene, es el de la firma de los convenios deconcurrencia con la nación para efectos de saldar el pasivo prestacional. Adicionalmente,por su carácter de empresa social del orden municipal y la contratación que en particular setiene con Metrosalud, es importante participar en la discusión que debe dar lugar a lainstauración de un sistema de indicadores para evaluar la gestión y los resultados en salud.

Por último, surgen varias inquietudes para continuar la discusión sobre el alcance, laimplementación y los efectos de la Ley 1122, algunos de los cuales junto con lo dichoanteriormente serán objeto del análisis dentro del monitoreo que se hace del sistema en laciudad el presente año. Entre otros aspectos, se tiene la evaluación de resultados, el futuroque podría tener el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, dada la modificaciónal carácter del Consejo Nacional, y la elaboración y ejecución del plan de salud pública.

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162

ANEXOS

Anexo 6.1. Modificaciones en artículos de la Ley 100.Cambio en Artículos

Concepto Ley 100 Ley 1122

Artículo 10.Modificase el inciso 1°del artículo 204 de laLey 100 de 1993.

Artículo 204. Monto ydistribución de lascotizaciones

La cotización será del 12% delsalario base de cotización. Dosterceras partes de la cotizaciónestán a cargo del empleador yuna tercera parte a cargo deltrabajador.

Un punto de la cotización sertrasladado al Fondo deSolidaridad y Garantía paracontribuir a la financiación delos beneficiarios del régimensubsidiado.

La cotización será, del 12,5% del ingreso osalario base de cotización. La cotización acargo del empleador será del 8.5% y a cargodel empleado del 4%.

Uno punto cinco (1,5) de la cotización serántrasladados a la subcuenta de Solidaridad delFosyga para contribuir a la financiación delos beneficiarios del régimen subsidiado.

Las cotizaciones que hoy tienen para saludlos regímenes especiales y de excepción seincrementarán en cero punto cinco por ciento(0,5%), a cargo del empleador.

Artículo 11.Modificase el artículo214 de la Ley 100, elcual quedará así:Artículo 214. Recursosdel RégimenSubsidiado. El régimensubsidiadose financiará con lossiguientes recursos:

La Ley 100 cuenta con 5incisos y dos parágrafos, cadauno de ellos, modificados enla Ley 1122

La Ley 1122 divide este artículo, endistinguir recursos para financiar el régimensubsidiado en:

1. De las entidades territoriales.2. Del Fondo de Solidaridad y Garantía,Fosyga.3. Otros

Cada uno cuenta con 4 o mas incisos yparágrafos

Fuente: Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007. Elaboración propia.


163

Anexo 6.2. Aspectos a reglamentar de la Ley 1122.

Artículo Tema o materia Fecha límite Responsable

2ºMecanismos para la evaluación con indicadores degestión y resultados en salud y bienestar de todos losactores que operan en el SGSSS.

Julio 9 de 2007Ministerio de la

ProtecciónSocial

3º Funciones de asesoría y consultoría del ConsejoNacional de Seguridad Social en Salud. No establecido

Ministerio de laProtección

Social

4º Comisionados expertos de la CRES. No establecido GobiernoNacional

11º

Recursos del SGP para financiar la atención de lapoblación pobre no asegurada, las actividades nocubiertas por subsidio a la demanda y a las accionesde salud pública.

No establecido GobiernoNacional

13º

Inciso d.

Contratación por capitación, forma y tiempos depresentación, recepción, remisión y revisión defacturas, glosas y respuesta a glosas y pagos eintereses de mora.

No establecido


Social

13ºInciso e.

Contratación de interventoría con entidadespreviamente habilitadas a través de concurso deméritos.

No establecidoMinisterio de la

ProtecciónSocial

13ºInciso e.

Recaudo del 0.2% de los recursos del régimensubsidiado, para financiar a la SuperintendenciaNacional de Salud.

Abril 9 de 2007Ministerio de la

ProtecciónSocial

13ºInciso f.

Manejo de los recursos en cuentas maestras separadaspara el recaudo y gasto, por parte de las EPS No establecido


Social13º

Par. 2o.Giros correspondientes al Sistema General departicipaciones para salud. No establecido Gobierno

Nacional

13ºPar. 3o.

Mecanismos para eliminar la evasión y la elusión enel SGSSS. Julio 9 de 2007 Gobierno

Nacional

13ºPar 6o.

Reconocimiento de intereses de mora, cuando las IPSno paguen oportunamente a los profesionales que lesprestan sus servicios.


ProtecciónSocial

14ºInciso b.

Ampliación de cobertura con subsidios parciales anivel municipal. No establecido


Social

14ºInciso d.

Mecanismos e incentivos para promover la afiliaciónde población del nivel III del Sisbén al régimen



164

contributivo o al régimen subsidiado (pleno).

14ºInciso i.

Afiliación de la población desplazada ydesmovilizada.

Cuando en el municipiono exista la oferta de EPSde naturaleza pública de

orden nacional.

GobiernoNacional

14º

Inciso j.

Reconocimiento de medicamentos no incluidos en elPOS, en casos de enfermedad de alto costo. Julio 9 de 2007


Social

14º

Inciso l.

Mecanismos para mejorar el acceso a los servicios desalud y fortalecer el aseguramiento de la población delos departamentos de Amazonas, Caquetá, Guaviare,Guainía, Putumayo, Vichada y Vaupés.


14º

Inciso mAfiliación de la población reclusa No establecido Gobierno

Nacional

15ºCondiciones de competencia para evitar el abuso deposición dominante o conflictos de interés, decualquiera de los actores del sistema de salud

Julio 9 de 2007 GobiernoNacional

16º Contratación en el régimen subsidiado y EPS públicasdel régimen contributivo con las ESE. No establecido


Social

17º Mecanismo para la liquidación de los contratos en elrégimen subsidiado, en el menor tiempo posible. Julio 9 de 2007


Social

18º Sistema de presunción de ingresos para losprofesionales de la salud. No establecido Gobierno

Nacional

19º Aseguramiento del alto costo. No establecido GobiernoNacional

22º Definición del subsidio a la cotización. No establecidoComisión de

Regulación enSalud

23º Obligaciones de las aseguradoras para garantizar laintegralidad y continuidad en la prestación de losservicios.

Hasta Julio 9 de 2007 GobiernoNacional

25º Traslado o cambio voluntario de EPS No establecidoMinisterio de la

ProtecciónSocial

27º Regulación de las Empresas Sociales del Estado. Julio 9 de 2007 GobiernoNacional

27º

Par. 3o.

Conformación de juntas directivas, nombramiento,evaluación y remoción de gerentes, régimen salarial,prestacional, sistemas de costos, información,adquisición y compras de las ESE.

Julio 9 de 2007 GobiernoNacional


165

27º

Par. 4o.

Creación y funcionamiento de las ESE, con losservicios de mediana y alta complejidad requeridos,priorizando los de Telemedicina de los departamentosnuevos creados por la Constitución de 1991, quepresenten condiciones especiales, y el Departamentode Caquetá.


ProtecciónSocial

28º Gerentes de las Empresas Sociales del Estado No establecidoMinisterio de la

ProtecciónSocial

33º

Par. 3o.

Definición de los protocolos de atención querespondan a las prioridades definidas en el literal a)del presente artículo, además de los protocolos deatención, remisión y tratamiento de los servicios deurgencias para los trastornos mentales de mayorprevalencia.

No establecido


Social

42ºDefensor del usuario. Número de defensores, laelección de los mismos, así como del fondo parafinanciarlo.

No establecidoMinisterio de la

ProtecciónSocial

43º

Definición de criterios para la distribución entre lasentidades territoriales de los excedentes de lasubcuenta de eventos catastróficos y accidentes detránsito.

No establecido


Social

44ºDefinición del plan de implementación del SistemaIntegrado de Información de la Protección Social,Sispro


ProtecciónSocial



166

Anexo 6.3. Organismos de regulación en la Ley 100 y la Ley 1122.

Ley 100 de 1993 Ley 1122 de 2007

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud(CNSSS)

Comisión de Regulación en Salud (CRES)

Organismo de dirección, adscrito al Ministerio de laProtección Social.No tiene personalidad propia ni patrimonio.Su conformación es compleja y presenta una autonomíarestringida.Representatividad de todos los sectores que intervienenen el sistema.Ø 14 miembros con voz y voto, de origen

gubernamental y no gubernamental, estos últimospor dos años a partir de organizaciones mayoritarias.

Ø Un secretario técnico (funcionario MPS)Ø Asesores permanenteØ Invitados.

No tiene presupuesto.

Funciones:Definir:Ø El POS contributivo y subsidiado.Ø Monto de cotización.Ø Valor UPC contributiva y subsidiada.Ø Medicamentos esenciales y genéricos del POS.Ø Criterios de selección de beneficiarios del RS.Ø El régimen de pagos compartidos.Ø El régimen para el pago de incapacidades.Ø Medidas para evitar la selección adversa.

Además:Ø Recomendar criterios para establecer tarifas de

servicios por las IPS en casos de riesgo catastrófico,accidentes de transito y urgencias.

Ø Reglamentar los Consejos Territoriales.Ø Consejo de Administración del FOSYGA.Ø Presentar informe anual al Congreso.

Unidad administrativa especial, adscrita al Ministerio de laProtección Social, con personería jurídica, autonomíaadministrativa, técnica y patrimonial.

“En casos excepcionales, motivados por situaciones deemergencia sanitaria <…>, el MPS asumirá temporalmentelas funciones de la Comisión.”

Conformada por expertos,Ø 7 miembros. Dos ministros y cinco expertos (maestría

con 10 años de experiencia), designados por períodos detres años a partir de méritos y consultando a ciertasentidades.

Ø Secretaría Técnica.Ø Asesor y consultor: El Consejo.

Presupuesto con recursos del Fosyga.

Funciones:Definir:Ø POS-C y POS-S.

Ø Valor UPC, UPC-S y UPC-S parcial.Ø Medicamentos esenciales y genéricos del POS

Ø El régimen de pagos compartidos.Ø El régimen para el pago de incapacidades.

Además:Ø Establecer sistema de tarifas, con un manual de tarifas

mínimas, revisado cada año, incluyendo honorariosprofesionales.

Ø Recomendar proyectos de ley o decretos.

Ø Presentar informe anual al Congreso.

Fuente: Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007. Elaboración propia.


167

Anexo 6.4. Listado de indicadores propuestos de gestión y resultados en salud y bienestar

Tema Indicador propuesto

Gasto en salud como % del PIBResultados presupuestarios anualesGasto publico per cápita por condición de aseguramientoProgramas de intervención en salud pública

Gestión

Índice de participación ciudadanaEsperanza de vida al nacerMortalidad infantilMortalidad MaternaMortalidad por EDAMortalidad por ERAMortalidad por desnutrición infantilMortalidad por VIH-SIDAMortalidad por tuberculosisMortalidad por cáncer de cerviz y cáncer de mamaMortalidad por cáncer de próstataMortalidad por infarto agudo de miocardio

Estado de salud: mortalidad

Muertes violentas: homicidio, suicidio y accidentes de tránsitoIncidencia de VIH-SIDAIncidencia de tuberculosisIncidencia de Hepatitis A, Hepatitis B y Hepatitis CIncidencia de Sífilis congénitaIncidencia de Dengue clásico y Dengue hemorrágicoIncidencia de Sarampión

Estado de salud: morbilidad

Incidencia de Fiebre amarillaEsquema completo de vacunaciónAtención prenatalParto institucionalAfiliación al régimen contributivoAfiliación al régimen subsidiado

Cobertura de los servicios desalud

CitologíasAcceso a fuentes de agua potableAcceso a saneamientoÍndice de calidad de vidaÍndice de desarrollo humano

Salud y bienestar

Índice de pobrezaPromedio de camas disponiblesÍndice ocupacional de los hospitalesÍndice de rotación de camasRecursosDotación de recursos humanosRazón de tasas entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo.Diferencia de tasas entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo.Índice de efecto relativo basado en una regresión.Riesgo atribuible poblacional (RAP).

Equidad en salud

Coeficiente de Gini y curva de Lorenz.Satisfacción Porcentaje de usuarios satisfechos con la atención en salud

Fuente: Salinas, et al (21); Secretaría de salud de México (22); GES (15).


168

CONCLUSIONES GENERALES Y RECOMENDACIONES

Este ejercicio de investigación ofrece varios aspectos de interés para dar continuidad almonitoreo de la política de salud y del sistema de seguridad social en salud en Medellín, altiempo que puede brindar elementos para fortalecer el trabajo de la Secretaría de Saludmediante la generación de información y análisis para la formulación, el seguimiento y laevaluación de sus planes y programas. Se destaca que además de haber adelantado unseguimiento sobre algunos indicadores relevantes que ya se habían identificado en la faseanterior de la investigación, en esta oportunidad el énfasis recayó sobre unos temas deimpacto sobre la política en sí misma, así que se deja la revisión de tales temas y suaplicación o adaptación para Medellín, junto con las aproximaciones o mediciones que setienen sobre ellos.

Sin lugar a dudas, con todas las mejoras que puedan hacerse al ejercicio de monitoreo, esfundamental propender por su continuidad y dar cabida para que en torno a él se aglutinenesfuerzos de otras disciplinas y grupos académicos y técnicos, pues se trata ante todo defortalecer la política de salud en un sentido amplio, así que en primera instancia cobrasentido el espacio para la discusión y los aportes en materia de información y análisis. Acontinuación, se da un paso por cada uno de los seis temas abordados para propiciar unamayor discusión y resaltar las principales conclusiones y recomendaciones.

1. Capacidad institucional de la Secretaría de Salud

Al entender la capacidad institucional en términos del potencial con que cuenta unaorganización para realizar sus actividades de manera eficiente, se ha propuesto la aplicaciónde una metodología por la cual se pueden hacer explícitos los déficit de la Secretaría deSalud en este tema. Sobre el particular, se notan algunas debilidades o confusiones en ladefinición de los objetivos de la Secretaría, pues si bien en la información institucional seplantea una misión amplia del qué hacer de la Secretaría en términos no sólo de la direccióndel sistema sino también de la vigilancia y el control del mismo, llama la atención quealgunas funciones o tareas no son definidas desde la Ley 715 de 2001 como competenciasmunicipales, sino que son asignadas al departamento. No obstante, es posible que con lapuesta en marcha del Plan Nacional de Salud Pública, y con las herramientas que ésteprovee en términos de las responsabilidades de los municipios, la Secretaría de Salud deMedellín vea aumentadas sus competencias un poco más en sintonía con su propósitomisional, y en este sentido pueda ejercer de manera más expedita sus funciones en lajurisdicción que le corresponde. En cuanto a objetivos particulares, la definición actual noes adecuada en varios casos, debido a que hay objetivos más cercanos a otrasSubsecretarías y en tal caso estarían mal ubicados; además, se reconoce que es posible queestén desactualizados y algunos de ellos no muy bien escritos. Sin embargo, a partir del


169

ejercicio aplicado en cada una de las Subsecretarías se identificaron cerca de 10 objetivos,para los cuales se tienen una serie de actividades que en total suman 36.

Lo anterior llama la atención para que, en el marco del relevo que se presenta en laadministración municipal a partir de enero de 2008, se revise la información institucional yse tengan en cuenta los esfuerzos adelantados en torno a la identificación y documentaciónde procesos para actualizar estos aspectos y se brinde información al público acorde con elquehacer de la Secretaría al tiempo que se propicie una mayor apropiación por parte de losfuncionarios, más aún cuando la planta de personal se encuentra en crecimiento.

En cuanto a los déficit de capacidad más preocupantes, se tienen la falta de recursohumano, la distribución de funciones no óptima, la existencia de competencias superpuestasy la falta de colaboración interinstitucional. Se requieren esfuerzos importantes paraponderar el aumento reciente del recurso humano y aproximarse a su productividad ycapacidad real frente a los requerimientos de la Secretaría, al tiempo que se promueva unamejor organización al interior y se trabaje sobre las relaciones con otras dependencias alinterior de la administración, como la Secretaría de Hacienda y la Secretaría de ServiciosAdministrativos, así como frente a otras entidades como la Dirección Seccional de Salud.Estos requerimientos deben además servir de base para que la Secretaría mantenga unliderazgo frente a la política de salud en sentido integral.

2. Capital social en salud

Las consideraciones sobre el capital social y sus relaciones con la salud tocan de maneraimportante aspectos relativos a la participación de las personas y las comunidades en laformulación de las políticas de salud, su desempeño y el control sobre sus gestores. Sobreel particular, se recuerda la visión de Putnam, acerca de que "el capital no es un substitutopara políticas públicas efectivas sino que es al mismo tiempo un requisito y unaconsecuencia de ellas”. Es por esto que cobra mucho sentido, en el marco de lapreocupación por fortalecer estrategias de atención primaria y programas de promoción yprevención, ocuparse de la participación social y de la posibilidad de generar acuerdos entreactores para mejorar los resultados del sistema de seguridad social en salud.

En cuanto a la participación social, aunque la encuesta realizada por el equipo deinvestigación entre líderes comunitarios no es probabilística y parte de un sesgo destacadoal tomar solamente a quienes asistieron a una reunión convocada por la Secretaría de Salud,de todos modos se aprecia la importancia que adquieren los mecanismos de participaciónimpulsados por la actual administración, en particular los Presupuestos Participativos yMesas de Salud. Resulta conveniente ampliar la consulta entre líderes y organizacionescomunitarias para conocer más a fondo los aspectos que se han querido explorar. Losbeneficios de la participación, tanto individuales como colectivos, indican hechos positivos


170

que merecen potencializarse mejor. En particular, la capacitación y el acceso a informaciónsobre derechos y el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, de parte de loslíderes comunitarios, da cuenta de la importancia de consolidar una estrategia de formaciónde líderes y de apoyo a las organizaciones para adelantar proyectos de interés común. En talsentido, amerita diseñar un seguimiento y evaluación sobre los esfuerzos que se realizan encuanto a formación y capacitación de líderes a través de la Facultad de Salud Pública de laUniversidad de Antioquia. Por otra parte, el reconocimiento de los líderes sobre losbeneficios que traen las campañas de salud pública para las comunidades, da cuenta de laimportancia de articular ciertas acciones de índole extra mural con la participación de lascomunidades, como el caso del programa de salud familiar y comunitaria.

Ahora bien, la encuesta adelantada entre los líderes constituye apenas un punto de partidapara abordar la medición del capital social. Se puede concluir que de parte de los líderescomunitarios se reconoce una cierta reciprocidad con instituciones públicas como laSecretaría de Salud, Metrosalud y el Hospital General, sobre las cuales se reconocen susaportes en la solución de los problemas de las comunidades. Sin embargo, se destacan doshechos preocupantes sobre los cuales se pueden adelantar acciones conjuntamente con laintención de adelantar una medición: se trata, por un lado de la percepción sobre lo pocoque es tenida en cuenta la participación social en la toma de decisiones, y, del otro, losproblemas atribuidos a las organizaciones comunitarias, entre los que se destacan elindividualismo, la falta de apoyo y la corrupción, que no permiten la construcción de uncapital social positivo.

Es importante ahondar en la problemática que reconocen los líderes y en la búsqueda desoluciones y canales directos para mantener una comunicación permanente y más fluida, demodo que se apoye la formulación de los planes de salud y se realice un mayor controlsocial sobre los actores del sistema. Preocupa que aparezca la mala atención de salud comoel principal problema, así como unas situaciones que demandan la acción multisectorial,como el tema de la drogadicción.

Como parte del interés por apoyar la formación de capital social y buscar que éste sea unrecurso valioso para la formación y evaluación de la política de salud en el ámbito local, seinsiste en la importancia de dinamizar el Consejo Municipal de Seguridad Social comoespacio de deliberación de aspectos estratégicos y concertación entre actores. Para esto esesencial que la Secretaría de Salud y la Alcaldía ejerzan un mayor liderazgo y busquencontinuidad en las reuniones y se plantee el desarrollo de una agenda de trabajo.

En cuanto a los resultados que ofrece la encuesta de Medellín Cómo Vamos, se destaca elposicionamiento que adquiere la Secretaría de Salud, en cuanto al conocimiento que setiene de ella como una dependencia de la administración municipal, pero hace falta realizaracciones encaminadas a mejorar su imagen entre la ciudadanía.

Por último, el Pacto por la Salud Pública constituye una experiencia que merece unaevaluación más rigurosa en cuanto a las posibilidades que ofrece el acuerdo de voluntades ocompromisos entre agentes del sistema de seguridad social en salud para mejorar la


171

situación de salud de las comunidades, lo cual será prácticamente un imperativo en laformulación del plan de salud territorial. El pacto surge de una voluntad política de laadministración municipal, con el apoyo de las entidades de salud más importantes de laciudad, y aunque las metas definidas respondían verdaderamente a asuntos prioritarios,hubo problemas en su definición y en el seguimiento, evaluación y control de las acciones yestrategias establecidas para dar cumplimiento al mismo. En términos de capital social, esnecesario realizar mayores acciones para generar más confianza y compromiso.

3. Financiamiento

El gasto en salud del municipio de Medellín enseña un comportamiento cíclico y en buenamedida sigue tendencias generales que se enmarcan en la situación macroeconómica delpaís, en las modificaciones al sistema general de participaciones y en la evolución de lacobertura del sistema general de seguridad social en salud. Sin embargo, este ciclo es máspronunciado en su fase ascendente, y es así como luego del retroceso durante 2000 y 2001,lo que puede atribuirse a la crisis económica y los ajustes en las transferencias y los gastosdel orden municipal ordenados en la Ley 617 de 2000, además de un posible problema en elregistro de la información presupuestal que puede mostrar una situación inferior a la real,desde entonces se han tenido crecimientos reales significativos. Se tiene así que por cada$100 que el municipio gastaba en salud en 1998, en 2006 pudo gastar unos $220, lo quesignifica más que duplicar el gasto, pero más recientemente, entre 2003 y 2007 el gastoprácticamente se triplica.

El incremento del gasto se encuentra justificado principalmente en la mayor cobertura delrégimen subsidiado, rubro que más ha contribuido en la variación del gasto total en salud,así como en mayores recursos para salud pública y otros gastos como infraestructura yadministración. De éstos cabe señalar los aportes para la remodelación y el mejoramientode la infraestructura física y tecnológica de la red pública de servicios de salud (ESEMetrosalud y ESE Hospital General de Medellín), así como la ampliación de la planta depersonal de la Secretaría.

En cuanto a los recursos que han facilitado los mayores gastos, se destacan los avances queha logrado la ciudad en la asignación del sistema general de participaciones, tanto porrecibir recursos crecientes de propiedad del municipio para cada vigencia, como por serbeneficiario de la transformación de recursos inicialmente asignados al departamento yrecibir también recursos correspondientes a vigencias anteriores. De igual modo, se tienenlos recursos del Fosyga orientados a apoyar la ampliación de cobertura en el régimensubsidiado, y también se destaca el esfuerzo de la administración municipal al asignar unmonto de recursos que no tiene precedentes.


172

Partiendo de la situación actual que está caracterizada por un avance significativo en lacobertura del régimen subsidiado, una mayor asignación de recursos para salud pública y elincremento de la planta de personal de la Secretaría de Salud, se tienen buenos indicios deque este gasto resulta sostenible y puede atenderse un crecimiento moderado que enprincipio estaría justificado por el aumento de la población y una mayor atención denecesidades o proyectos en salud pública. Ahora bien, esta consideración sobre lasostenibilidad supone mantener el esfuerzo propio y la asignación de recursos del sistemageneral de participaciones en los niveles actuales más los incrementos supuestos para losdos escenarios de los ingresos, de modo que es necesario examinar dichos escenarios paraconsiderar la variación de sus resultados en la medida en que se modifiquen lo datos delaño base o los supuestos de su variación anual. De igual modo, por el lado de lasnecesidades, conviene examinar las propuestas de la nueva administración para evaluar elmonto de gasto requerido.

4. Ciudad saludable

Los medellinenses son optimistas frente a su estado de salud individual, pues un 80% loconsideran bueno (80%), el 9,3% excelente y el 9,6% regular. Si se diferencia estapercepción según algunas características individuales, se observa que los hombres sesienten mejor que las mujeres, y en el caso de la edad quienes se sienten más mal son los demayor edad, mientras quienes afirman sentirse mejor se encuentran en el rango de losmenores de 44 años; con el nivel de educativo, como es de esperarse, los mayores niveleseducativos están asociados con mejores estados de salud.

En cuanto al régimen de la seguridad social, quienes se sienten mejor son los afiliados a losregímenes especiales, y quienes más mal se sienten son los afiliados al régimen subsidiado;por su parte, como manifestación de la existencia de selección adversa para el sistema en suconjunto, los no asegurados se sienten mejor que quienes cuentan con afiliación a laseguridad social, en especial se sienten mejor que quienes están en el régimen subsidiado yse acercan bastante a la situación de quienes están en el contributivo.

Ahora bien, frente a la situación de la ciudad la opinión ciudadana no es tan favorable:cerca de la mitad de las personas encuestadas sobre el tema de ciudad saludable (47,8%)califican a la ciudad como regular, mientras que el 38% considera que está entre bien ymuy bien, y el 14,1% entre mal y muy mal; en cuanto a los determinantes de la salud seencontró que sólo cuatro de los once determinantes que conforman el concepto de ciudadsaludable son vistos como aceptables por los ciudadanos, con una calificación apenassuperior a 3,0, y entre los aspectos más preocupantes se encuentran la participaciónciudadana, el nivel de ingresos, la cobertura de servicios de salud y salud mental; losciudadanos perciben que los mayores problemas que enfrenta la ciudad son el nivel deingresos, seguido de los niveles de seguridad y de accidentalidad; y proponen que paramejorar la salud de la ciudad es necesario aumentar la inversión en salud, la realización de


173

actividades de promoción y prevención, y mejorar la atención para que todas las personasaccedan de manera efectiva a los servicios de salud.

Es importante comentar que si bien el concepto de ciudad saludable puede sugerir unaespecie de ciudad utópica en la que la salud se ve como un asunto integral, y por lo tanto lasolución de los problemas de salud implica la solución de muchas otras problemáticasintersectoriales, el reto para Medellín debe ser articular esfuerzos para que transitemos en laconstrucción de una mejor ciudad, por su puesto este proceso no es inmediato y necesita dela colaboración de toda la ciudad, pasando por la administración municipal, la empresaprivada, las organizaciones sociales, hasta cada uno de los ciudadanos. Sea entonces laoportunidad para que retomando las buenas experiencias del período 2004 – 2007 y ante elrequerimiento de elaborar el plan de salud territorial, sea posible avanzar aún más en laaplicación de este concepto.

5. Cobertura y acceso

La cobertura de la seguridad social en salud, a partir de los datos de la ECV, asciende al58,9% de la población de la ciudad para el régimen contributivo, al 30,2% para el régimensubsidiado, el 2,9% para los regímenes especiales, y el 7% no están afiliados a ningún tipode seguro de salud. Las personas no afiliadas a la seguridad social se caracterizan porpertenecer al rango de edad de 15 a 44 y menores de un año, cuyo último nivel educativo esla secundaria o no estudiaron, y son trabajadores familiares sin remuneración o cuentapropia. La mayor cobertura del régimen contributivo se presenta en la zona suroriental(92,9%), mientras las mayores coberturas en el régimen subsidiado se encuentran en loscorregimientos y en la zona nororiental (47% y 46 %), en donde se concentran laspoblaciones más pobres.

En el análisis de la cobertura discriminando por posición ocupacional, un indicador de lacomposición laboral de la población asegurada, se observan hechos interesantes que o biendan cuenta de fenómenos que ameritan ser examinados con detenimiento para evitar queocurran, o acaso se trata de errores en la aplicación de la ECV: en primer lugar, se destacael hecho de que entre los empleados particulares, del gobierno y los empleadores, seregistren coberturas al régimen subsidiado iguales a 21,5%, 6,9% y 14,9%,respectivamente, además de coberturas al régimen contributivo en calidad de beneficiariosiguales a 8,3%, 6,2%, y 12,9%, respectivamente. Además de lo anterior se presentanafiliados al régimen subsidiado en empresas de más de 50 empleados, lo cual nuevamenteresulta preocupante debido a que por el tamaño de la empresa se piensa que la afiliacióncomo cotizante al régimen contributivo prácticamente es de obligatoriedad.

Esta situación puede obedecer a varias causas, una primera es que los subsidios no se estánfocalizando de forma correcta y por lo tanto están accediendo a ellos personas con


174

capacidad de pago que deberían estar cotizando en el régimen contributivo; una segunda esque puedan existir problemas en la encuesta, debido a que al momento de capturar lainformación no se indaga de manera adecuada bien sea en el reporte de la afiliación o en elde la posición ocupacional, por ejemplo si se toma solamente a los empleados del gobiernoque reportaron estar afiliados al régimen subsidiado, y luego de analizar esta población convariables como el número de horas trabajadas, la actividad económica de la empresa, eltiempo que lleva trabajando allí, entre otras, a simple vista resalta cómo definitivamente sepresenta un problema en la recolección de la información. En segundo lugar, en el caso delos trabajadores cuenta propia y empleados domésticos, aún persisten coberturas bajas en elrégimen contributivo y más bien altas en el subsidiado, lo que puede estar influenciado porla calidad del empleo de estas personas y por la evasión por parte de estos y sus patronos,en el caso de los empleados domésticos, para pertenecer al régimen contributivo en calidadde cotizantes. Finalmente, en lo que al régimen especial se refiere, se tiene que el 21% delos empleados del gobierno, afirman pertenecer a este régimen, para las demás posicionesocupacionales se registran coberturas que aunque muy bajas, llaman la atención debido aque se supone que los regímenes especiales son exclusivos del gobierno, lo cual estaríasugiriendo otro posible problema en la aplicación de la encuesta.

En cuanto a la cobertura del régimen subsidiado por nivel educativo, se destacan las cifras4,5,% y 0,6,% para los que alcanzaron los niveles de educación superior y postgrado,respectivamente, esto último llama la atención debido a que se piensa que estos niveleseducativos se relacionan con un mayor nivel de ingresos, y por lo tanto esta población alcontar con capacidad de pago debería estar afiliada al régimen contributivo y no alsubsidiado.

Con relación al acceso a servicios, las cifras para Medellín indican que existen másfacilidades para acceder a servicios en caso de enfermedad con relación a la situaciónnacional o el caso bogotano, aunque es evidente que los afiliados al régimen contributivocuentan con mayor oportunidad que los no afiliados o los afiliados al régimen contributivo.El menor tiempo de espera entre la solicitud de la cita y la atención para los no afiliados,podría explicarse debido a que una persona sin afiliación que desee conseguir atencióndeberá hacerlo de forma privada, por lo que se espera que no deba esperar mucho tiempo.

En la medida en que continúe la aplicación de la Encuesta de Calidad de Vida, con ciertaperiodicidad y una flexibilidad que permita asumir preguntas específicas para ayudar en laevaluación de programas o temas de interés coyuntural o de impacto, será posible ampliarel análisis de manera longitudinal y construir indicadores de tendencia.

6. Efectos de la Ley 1122

La Ley 1122 no produce cambios estructurales sobre el sistema y más bien establecealgunos ajustes sobre su funcionamiento y operación. Sin embargo, algunos aspectospueden facilitar un mejor desempeño del sistema en cuanto responden a debilidades


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reconocidas de tiempo atrás. Se destaca la creación de la CRES, a partir de la cual secontará con la formación de una base técnica e informada para la orientación del sistema encuanto a planes de beneficios, precios de estos planes y tarifas de los servicios. En estemismo sentido, podrían lograrse mejoras en la dirección y el control del sistema a través delfortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, la creación del defensor delusuario y el establecimiento de indicadores de gestión y resultados. Además, como aportesa una posible mejora en eficiencia y proyección social se encuentran las disposicionesrelativas a las ESE, lo cual constituye un cambio importante en cuanto al tratamiento o a laconcepción que se había formado de estas entidades, aunque la homologación de losperíodos de los gerentes con los de los alcaldes ponen en riesgo a estas entidades en tantose convierten en una cuota burocrática importante desde la campaña electoral.

En materia de cobertura, con un mayor aporte de la población del régimen contributivo y untímido esfuerzo del gobierno que implica abandonar la idea del pari passu, se cuentan conrecursos para una ampliación importante de la población afiliada al régimen subsidiado.Esto permitirá un avance hacia la cobertura universal, aunque se genera una confusión encuanto a lo que se entiende por universalidad, pues en el régimen contributivo no haymuchos avances y se intenta formalizar el esquema de subsidios parciales, así que parecedarse por hecho la permanencia de un sistema fragmentado.

Dentro de los temas pendientes se destaca la salud pública. Si bien se establecen en la Leylas directrices sobre un plan nacional de salud pública, entendido como un componente desalud en el plan de desarrollo, no existen cambios de fondo que auguren un mejorordenamiento de los recursos y las competencias sobre el particular. Un aspecto que vuelvea ser objeto de cambio normativo es el de los recursos de promoción y prevención delrégimen subsidiado, los cuales ya no serán administrados directamente por los entesterritoriales sino que lo harán las EPS del régimen subsidiado pero éstas quedan obligadas acontratar con las ESE.

Los efectos directos y más o menos inmediatos, que traerá la Ley 1122 sobre la salud deMedellín y la gestión de la Secretaría de Salud, se concentran en varios aspectos relativos alrégimen subsidiado. En términos de recursos y manejo de contratos, la Secretaría deberácontribuir a la Superintendencia Nacional de Salud con una cuota equivalente al 0,2% delos recursos del régimen –unos $ 440 millones anuales– para el ejercicio de las funcionesde inspección, vigilancia y control de este ente. Además, podrá asignar hasta el 0,4% de losmismos recursos –unos $ 880 millones– para realizar la interventoría. Sobre el aporte a laSuperintendencia, se trata de una obligación legal que puede traducirse en mejoras para elsistema si los recursos se asocian al fortalecimiento de aquellas funciones, además de queprobablemente estos recursos también sirvan para financiar en parte la figura del defensordel usuario en salud. En cuanto a la interventoría del régimen subsidiado, si se tiene encuenta lo que se ha gastado recientemente para este fin, al parecer se liberan unos recursosimportantes que podrían permitir un mejoramiento de esta labor, sin que sea necesariodisponer de la totalidad de dichos recursos. Valdría la pena, si el ejercicio de lainterventoría lo permite, establecer un seguimiento sobre aspectos de acceso y garantía de


176

la calidad en la prestación de los servicios, así como el monitoreo sobre la salud de losafiliados.

Otro asunto que trae implicaciones sobre la operación del régimen subsidiado se refiere a laincorporación nuevamente del 4,01% de la UPC subsidiada a la contratación con las EPS,quienes a su vez deberán incluir las actividades de promoción y prevención en sucontratación con la ESE Metrosalud. Esto representa al menos unos $ 7.000 millonesanuales que la Secretaría deja de ejecutar en forma directa, así que es importante constituirun equipo de trabajo conjunto con Metrosalud y las EPS para hacer un seguimientoperiódico sobre los programas, dado que estos cambios pudieran causar una reducción en elnúmero de actividades, su cobertura e impacto, tal como está sucediendo en Bogotá, segúnlo comentado por la Secretaría Distrital de Salud. Dentro de las consideraciones sobre elparticular, si bien puede ser que no exista capacidad de injerencia sobre la forma decontratación entre las EPS del régimen subsidiado y Metrosalud, es importante sugerir queésta se haga por evento o en todo caso se tenga un reporte de actividades frente a metas yguías o proyectos.

También es importante considerar y asimilar, dentro de la operación del régimensubsidiado, las disposiciones que seguramente comenzarán a desprenderse como parte de lareglamentación de la Ley 1122 en relación con pago y flujo de recursos, tales como laradicación de los contratos del régimen, la creación y manejo de las cuentas maestras y elcruce de las bases de datos. Además de esto, es importante observar los períodosestablecidos para los pagos a las EPS.

Otros efectos de la Ley 1122 sobre el régimen subsidiado y los demás aspectos que trata lamisma no son aún muy claros, pues falta información sobre la situación actual y lasperspectivas que se tienen frente a la reglamentación que apenas comienza. El punto demayor preocupación, por sus implicaciones hacia el mediano y largo plazo, se refiere a lasostenibilidad del régimen subsidiado, tanto por el sostenimiento de la cobertura alcanzadahasta el momento como por las fuentes de recursos para financiarla. El incremento de lacobertura alcanzado a partir de 2005 ha sido posible por la combinación de los esfuerzosderivados del Fosyga, de la mayor asignación de los recursos del SGP para el régimensubsidiado y del esfuerzo propio del municipio. Sin embargo, es necesario elaborar un planfinanciero para los próximos años que considere los nuevos cambios y riesgos de que laciudad pueda no verse tan beneficiada con la ampliación de los recursos.

En cuanto a las Empresas Sociales del Estado, aunque hace falta la reglamentación devarios aspectos, por lo pronto se sabe que no se presentarán mayores dificultades paralograr la homologación de sus gerentes con los de los próximos alcaldes. Un aspecto quevale la pena tener muy presente, si aún no se tiene, es el de la firma de los convenios deconcurrencia con la nación para efectos de saldar el pasivo prestacional. Adicionalmente,por su carácter de empresa social del orden municipal y la contratación que en particular setiene con Metrosalud, es importante participar en la discusión que debe dar lugar a lainstauración de un sistema de indicadores para evaluar la gestión y los resultados en salud.


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Por último, surgen varias inquietudes para continuar la discusión sobre el alcance, laimplementación y los efectos de la Ley 1122. Entre otros aspectos, se tiene la evaluación deresultados, el futuro que podría tener el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud,dada la modificación al carácter del Consejo Nacional, y la elaboración y ejecución del plande salud pública.

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