Dra. Evangelina Hernández

Médico Anestesióloga

Monitoreo del paciente Anestesiado y Crítico

Estándares para el monitorio Anestésico básico

ALGUNOS DE ESTOS MÉTODOS DE VIGILANCIA PUEDEN SER CLÍNICAMENTE IMPRÁCTICOS.

SE APLICAN A TODOS LOS CUIDADOS DE ANESTESIA.

TIENEN LA INTENCIÓN DE ESTIMULAR EL CUIDADO DE ALTA CALIDAD.

SE APLICAN A TODOS LAS ANESTESIAS: GENERALES, REGIONALES Y A LA ATENCIÓN DE LA

ANESTESIA BAJO VIGILANCIA.

ASA HA ESTABLECIDO DOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE MONITORIZACIÓN PARA TODOS LOS

CUIDADOS ANESTÉSICOS

ESTÁNDAR I

OBJETIVOS:

PRESENCIA DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO

ANESTÉSICO DE UN PERSONAL CALIFICADO DURANTE

LA CONDUCCIÓN DE TODAS LAS ANESTESIAS

GENERALES, REGIONALES Y CUIDADO

MONITORIZADOS DE LA ANESTESIA

ESTÁNDAR II

DURANTE TODAS LAS ANESTESIAS SE DEBE VALORAR EN FORMA CONTÍNUA :

OXIGENACIÓN VENTILACIÓN CIRCULACIÓN TEMPERATURA

OXIGENACIÓN

OBJETIVO

ASEGURAR LA CONCENTRACIÓN ADECUADA DE OXÍGENO EN EL GAS INSPIRADO Y LA SANGRE

DURANTE TODAS LAS ANESTESIAS.

MÉTODOS:

DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE CUALQUIER ANESTESIA, DEBE EMPLEARSE UN MÉTODO CUANTITATIVO PARA EVALUAR

LA OXIGENACIÓN:PULSOMETRÍA

CUANDO SE UTILIZAN APARATOS DE ANESTESIA DEBE INCORPORARSE:

ANALIZADOR DE OXÍGENO CONDISPOSITIVO DE ALARMA DE LÍMITE DE CONCENTRACIÓN BAJA DE OXÍGENO

La pulsimetría mide la OXIGENACIÓN ARTERIAL

empleando diferentes longitudes de onda de brillos de luz a través de una red

vascular pulsátil.

Monitoreo Ventilación

Objetivos

Asegurar una adecuada ventilación durante la anestesia.

DESPLAZAMIENTO DE LA PARED TORÁCICA

MOVIMIENTO DE LA BOLSA DE RESERVORIO DE RESPIRACIÓN.

AUSCULTACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS.

CON UN TUBO ENDOTRAQUEAL O MASCARILLA LARÍNGEA: VERIFICAR SU CORRECTA POSICIÓN IDENTIFICACIÓN DEL CO2 EN EL GAS INSPIRADO ( POR EL CAPNOGRAFÍA,

CAPNOMETRÍA O ESPECTROSCOPÍA DE MASA). CON VENTILADOR MECÁNICO: DISPOSITIVO CON SEÑAL AUDIBLE DE

DESCONEXIÓN DE LOS COMPONENTES DEL CIRCUITO RESPIRATORIO.

DURANTE LA ANESTESIA REGIONAL VALORAR LA ADECUADA VENTILACIÓN.

Se debe evaluar los signos cualitativos de la ventilación:

Monitoreo Circulación

OBJETIVOS:

ASEGURAR UNA ADECUADA FUNCIÓN CIRCULATORIA

DURANTE EL ACTO ANESTÉSICO

EKG CONTÍNUO

TENSIÓN ARTERIAL AL MENOS C/5 MIN

CLÍNICAMENTE:

PALPACIÓN PULSO, LLENADO UNGUEAL, SONIDOS CARDIACOS,

PULSIMETRÍA

MONITOREO INVASIVO (SOS): PVC, PRESIÓN ARTERIAL

PULMONAR, MEDICIÓN GASTO CARDÍACO

EN PACIENTES CON ENFERMEDADES VASCULARES

PERIFÉRICAS INTENSAS DEBE UTILIZARSE OTROS MEDIOS

DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL NO PENETRANTE:

PALPACIÓN

DOPPLER (ÚTIL EN OBESOS, PTE. EN SHOCK, PTE.

PEDIÁTRICO)

AUSCULTACIÓN (SONIDOS DE KOROTKOFF)

OSCILOMETRÍA (MEDIDA DE LA AMPLITUD DEL PULSO

ARTERIAL)

( NO USAR EN PTE. CON DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR)

PLESTOMOGRAFÍA

Monitoreo Tensión Arterial

• La tensión arterial no mide directamente la

perfusión a los tejidos pero es un indicador

•

• Presión Arterial Media = TAS + 2(TAD)

3

TA Indirecta (no invasiva)

• Auscultación (ruidos de Korotkoff):

- El cuff debe cubrir 2/3 partes del brazo (el diam 20 % mayor que el

de la extrem)

- desinflar el cuff lentamente (3-5 mmHg/seg)

• Otras técnicas: doppler, oscilometría, tonometría

• Medición automatizada (compresor).

- Entre los problemas que pueden distorsionar su medida tenemos:

- disrritmias, artefactos de movimientos y presiones muy

exageradas.

DOPPLER SENSANDO LA ARTERIA

RADIAL

Tensión Arterial invasiva (directa)

INDICACIONES:

• HIPOTENSIÓN INDUCIDA, CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA,

CIRUGÍAS CON GRANDES CAMBIOS HEMODINÁMICOS,

GASOMETRÍAS MÚLTIPLES

• SELECCIÓN DE LAS ARTERIAS: RADIAL, ULNAR, BRAQUIAL,

FEMORAL, AXILAR, TIBIAL POSTERIOR.

• PRUEBA DE ALLENS (DETERMINAR LO ADECUADO DE LA

CIRCULACIÓN COLATERAL CUBITAL EN CASO DE TROMBOSIS

ARTERIA RADIAL)

• LAVAR EL SISTEMA CON 0.5-2 U DE HEPARINA POR ML DE SOL

SALINA

• COMPLICACIONES: HEMATOMA, SANGRAMIENTO, EMBOLISMO

AÉREO, TROMBOSIS Y NECROSIS

Tensión Arterial invasiva (directa)INDICACIÓN

• CAMBIOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL MUY RÁPIDOS.• CAMBIOS MODERADOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL QUE CONLLEVA A

LESIONES EN ÓRGANOS DIANA.• CUANDO SE REQUIERE GASOMETRIAS FRECUENTES.• PORQUE LA NO INVASIVA NO ES PRECISA.

INESTABILIDAD CARDIOVASCULAR PREVISTA: CAMBIOS MASIVOS DE LOS FLUIDOS CORPORALES CIRUGÍA INTRACRANEAL ENF. CARDIOVASCULAR SIGNIFICATIVA. ENFERMEDAD CARDÍACA VALVULAR DIABETES

MANIPULACIÓN DIRECTA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR: CIRUGÍA CARDÍACA CIRUGIA VASCULAR MAYOR HIPOTENSIÓN DELIBERADA

MUESTRAS FRECUENTES PARA GASOMETRÍA: VALORAR EL ESTADO ÁCIDO-BASE DE

ENFERMEDAD PULMONAR VENTILACIÓN UNIPULMONAR OBESIDAD MÓRBIDA QUE IMPIDE LA MEDICIÓN NO INVASIVA ADECUADA

COMPLICACIONES MONITORIZACIÓN ARTERIAL INVASIVA

ISQUEMIA DISTAL TROMBOSIS ARTERIAL:

DURACIÓN DE LA CATETERIZACIÓN EL MAYOR CALIBRE DEL CATÉTER TIPO DE CATÉTER ( LOS DE TEFLÓN CAUSAN MÁS TROMBOSIS QUE

LOS DE PROLIPROPILENO EMBOLIA PROXIMAL ESTADO DE SHOCK PROLONGADO ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA PREEXISTENTE.

FORMACIÓN HEMATOMOMAS INFECCIÓN DEL LUGAR DEL CATÉTER INFECCIÓN SISTÉMICA NECROSIS PIEL CIRCUNDANTE PÉRDIDA SANGUÍNEAS POR DESCONEXIÓN.

Canulación de la arteria radial

Canulación de la arteria femoral

LUGARES DE CANULACIÓN:• CUBITAL• RADIAL• BRAQUIAL,• AXILAR• FEMORAL• PEDIA DORSAL• TIBIAL POSTERIOR

EKG

ES UN REGISTRO DE LOS POTENCIALES ELÉCTRICOS GENERADOS POR LAS CÉLULAS DEL MIOCARDIO.

EL EKG TIENE UNA AMPLIA GAMA DE USOS:• DETERMINAR SI EL CORAZÓN FUNCIONA NORMALMENTE O SUFRE DE ANOMALÍAS (P. EJ.: LATIDOS EXTRA O SALTOS – ARRITMIA CARDIACA).

• INDICAR BLOQUEOS CORONARIOS ARTERIALES (DURANTE O DESPUÉS DE UN ATAQUE CARDÍACO).

• SE PUEDE UTILIZAR PARA DETECTAR ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS DE POTASIO, SODIO, CALCIO, MAGNESIO U OTROS.

• PERMITIR LA DETECCIÓN DE ANORMALIDADES CONDUCTIVAS (BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR, BLOQUEO DE RAMA).

• MOSTRAR LA CONDICIÓN FÍSICA DE UN PACIENTE DURANTE UN TEST DE ESFUERZO. • SUMINISTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CONDICIONES FÍSICAS DEL CORAZÓN (P. EJ.: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Es el gráfico que se obtiene con el ELECTROCARDIÓGRAFO para medir la actividad eléctrica del CORAZÓN en forma de cinta gráfica continua.

Es el instrumento principal de la ELECTROCARDIOGRAFÍA CARDÍACA y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, alteraciones metabólicas y la predisposición a una MUERTE SÚBITA CARDÍACA.

El nombre electrocardiograma esta compuesto por: ELECTRO que implica la actividad eléctrica, CARDIO del griego corazón y GRAMA, también del griego, que significa escritura.

PUNTOS CLAVES EKG

o FRECUENCIAo RITMOo EJE

o INTÉRVALOSo MORFOLOGÍA DE LAS ONDAS

Asistolia

ONDA P• SE BUSCAN SIGNOS CRECIMIENTO O ALTERACIÓN

AURICULAR • CONFIRMAR RITMO SINUSAL

QRS• SE BUSCAN SIGNOS DE INFARTOS PREVIOS.

• BLOQUEO DE RAMA• HIPERTROFIA VENTRICULAR

• SINDR. WOLFF-PARKINSON-WHITE• TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

SEGMENTO ST Y ONDA T• ALTERADOS EN ISQUEMIA CARDÍACA• TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS

• HIPERTROFIA VENTRICULAR• ANOMALÍAS VALVULARES CONGÉNITAS

• ENF. TIROIDEAS

TODOS LOS PACIENTES DEBEN TENER VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA TRANSOPERATORIA.

EL EJE ELÉCTRICO DE LA DERIVACIÓN II SE IGUALA A LAS AURÍCULA S

PRODUCIENDO COMO RESULTADO LOS VOLTAJES DE ONDA P, Y LO

QUE FACILITA EL DIAGNÓSTICO DE: ARRITMIAS Y LA DETECCIÓN DE LA

ISQUEMIA INFERIOR DE LA PARED.

LA DERIVACIÓN V5 ES UN BUEN SITIO PARA DETECTAR ISQUEMIA DE LA

PARED ANTERIOR Y LATERAL.

LAS DERIVACIONES II Y V5 DEBEN VIGILARSE DE MODO SIMULTÁNEO

CON UN ELECTROCARDIÓGRAFO DE DOS CANALES.

PARA EL DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA:

INCLUIR EL SEGMENTO ST PLANO O

ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON ONDAS T ACUMINADAS

Monitoreo del EKG

INTERPRETANDO LA FORMA DE LA ONDA ARTERIAL:

CUANDO LA PRESIÓN CAE, LA VÁLVULA AÓRTICA CIERRA-INDICANDO EL INICIO DE LA DIÁSTOLE.

DICHO CIERRE PRODUCE LA MUECA DICRÓTICA.

A MEDIDA QUE LA DIÁSTOLE PROGRESA, LA PRESIÓN CAE A SUS NIVELES MAS BAJO.

Presión Venosa Central

ES LA INSERCIÓN DE UN CATÉTER EN LA CIRCULACIÓN VENOSA Y EL

AVANCE DEL MISMO A POSICIONARSE INMEDIATAMENTE ADYACENTE O A

DENTRO DE LA AURÍCULA DERECHA DEL CORAZÓN

INDICACIONES PERIOPERATORIAS:

• REPOSICIÓN DE LIQUIDOS

• EVALUAR LA FUNCIÓN CARDÍACA

• PROPORCIONAR ACCESO A:

• ASPIRACIÓN ÉMBOLOS AÉREOS.

• INFUSIÓN MEDICAMENTOS

• INFUSIÓN LÍQUIDOS Y SANGRE• INTRODUCCIÓN CATÉTER DE ARTERIA

PULMONAR O UN MARCAPASO TRANSVENOSO

• TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS• LOCALIZACIÓN DE UN PUNTO DE

FLEBOTOMÍA EN EL EDEMA PULMONAR

INDICACIONES FUERA DE CIRUGÍA

• HIPERALIMENTACIÓN

• HEMODIÁLISIS TEMPORAL

• QUIMIOTERAPIA A LARGO PLAZO

• PLASMAFÉRESIS TERAPÉUTICA FRECUENTE

ABORDAJE: YUGULAR INTERNA, SUBCLAVIA,

FEMORAL, YUGULAR EXTERNA Y ANTECUBITAL

Presión Venosa Central

CATÉTER SE CONECTA A UN MANÓMETRO LLENO DE LÍQUIDO O A UN TRANSDUCTOR ELECTRÓNICO.

LA BASE DE LA COLUMNA SE COLOCA A NIVEL DE LA AURÍCULA DERECHA

LA ALTURA DE LA COLUMNA DE FLUIDO REPRESENTA LA PRESIÓN EN cmH2O

EL PUNTO IDEAL DE MEDIR PVC ES A NIVEL DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE (7 cm DETRÁS DEL ESTERNÓN MÁS O MENOS EN LA LÍNEA AXILAR ANTERIOR A NIVEL DE 4to ESPACIO INTERCOSTAL.

EL RANGO DE LA PVC ES DE 0 – 13 cmH20

1cm H2O = 0.78 mmHg

DIFERENCIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN LA ALTURA DONDE SE HAGA LA

MEDICIÓN

CANALIZACIÓN DE LA JUGULAR INTERNA MEDIANTE LA TÉCNICA DE SELDINGER

COMPLICACIONES ASOCIADAS

• PUNCIÓN ARTERIA CARÓTIDA DE LAS VÍAS CENTRALES YUGULARES INTERNAS

• NEUMOTÓRAX, PRINCIPALMENTE ABORDAJE SUBCLAVIO, ANTERIOR BAJO ( YUGULAR INTERNA).

• HEMOTÓRAX EN EL ABORDAJE VENA SUBCLAVIA

• PUNCIÓN CONDUCTO TORÁCICO CON EL ABORDAJE YUGULAR INT. IZQUIERDA

• MIGRACIÓN Y EMBOLIZACIÓN DE LA PUNTA DEL CATÉTER

• LA GUIA DE SELDINGER SE PUEDE DESGARRAR Y EMBOLIZAR.

• EMBOLISMO AÉREO (POR LO QUE SE PONE EL PACIENTE EN TRENDELENBURG)

• INFECCIÓN, LESIÓN VASCULAR, HEMATOMA, FORMACIÓN COÁGULOS,ARRITMIA Y MIGRACIÓN EXTRAVASCULARDEL CATÉTER

CATETERISMO ARTERIA PULMONARINDICACIÓN:

• CONOCER ÍNDICES CARDÍACOS• PRECARGA• ESTADO VOLUMEN• GRADO OXIGENACIÓN SANGRE

VENOSA MEZCLADA

IMPORTANCIA:• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA• PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

CON ALTA INCIDENCIA COMPLICACIONES HEMODINÁMICA

CONTRAINDICACIONES:• BLOQUEO RAMA IZQ. DEL HAZ DE HIS• SINDR. WORFF-PARKINSON-WHITE• TAQUIARRITMIAS

INDICACIONES PARA LA CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

ENFERMEDADES CARDIACAS

• ENF ART CORONARIA CON DISF VENT O IAM RECIENTE

• VALVULOPATIAS CARDIACAS• INSUF CARDIACA

(TAMPONAMIENTO PERICÁRDICO, COR PULMONAR)

ENFERMEDADES PULMONARES

• INSUF RESP AGUDA (SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO ADULTO)

• EPOC SERVERO

COMPLIC EN MANEJO LÍQUIDOS • SHOCK• INSUF RENAL AGUDA• GRANDES QUEMADURAS• PANCREATITIS HEMORRÁGICA

PROC QUIRÚRGICOS

• PERICARDIECTOMÍA• REP ANEURISMA AORTA Y

TORAX• SHUNT PORTO SISTÉMICO• TRASPLANTE DE HÍGADO

ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

• TOXEMIA SEVERA• DPPNI

Catéter de Swan-Ganz y técnica de introducción

ES UN CATÉTER CON UN BALÓN EN LA PUNTA Y MÚLTIPLES ORIFICIOS.

LA PUNTA DEL CATÉTER PASA A TRAVÉS DE LAS CÁMARAS CARDÍACAS DERECHAS

HASTA LA ARTERIA PULMONAR.

EL CATÉTER MIDE CONTÍNUAMENTE LAS PRESIONES DE LA AURÍCULA DERECHA Y DE

LA ARTERIA PULMONAR

CUANDO ESTÁ EN LA ARTERIA PULMONAR EL BALÓN PUEDE HINCHARSE

INTERMITENTEMENTE Y ACUÑARSE EN ALGÚN SEGMENTO DE LA ART. PULMONAR Y PUEDE MEDIRSE LA PRESIÓN DE OCLUSIÓN

DE LA ARTERIA PULMONAR

VALORES NORMALES: PVC 2-6mmHg PAP SISTÓLICA 20 - 30 mmHg PAP DIASTÓLICA 5-15 mmHg POAP 8 – 12 mmHg

COMPLICACIONES EN LA CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

ACCESO VENOSO CENTRAL• PUNCIÓN ARTERIAL• NEUROPATÍA• PNEUMOTORAX• EMBOLISMO AÉREO

DURANTE LA CATETERIZACIÓN:• DISRRITMIAS(CVP, TV,FA)• BRDHH• BLOLQUEO COMPLETO

PERMANENCIA DEL CATÉTER:

• RUPTURA ART PULMONAR• SEPSIS POR EL CATÉTER• TROMBOFLEBITIS• TROMBOSIS VENOSA• INFARTO PULMONAR• TROMBOS MURALES• ENDOCARDITIS Y

VEGETACIONES VALVULARES• MUERTE (0.02-1.5 %)

Medición del Gasto CardiacoSE PUEDEN UTILIZAR TRES MÉTODOS PARE MEDIR EL GASTO CARDIACO. DISPOSITIVO ELECTROMAGNÉTICO O ULTRASÓNICO:

ESTE PERMITE MEDIR EL FLUJO SANGUÍNEO EN LA RAÍZ DE LA AORTA.

MÉTODO DE FICK: PERMITE OBSERVAR LA ABSORCIÓN, CADA MINUTO, DE 200 ML DE

OXÍGENO POR LOS PULMONES HACIA LA SANGRE PULMONAR.

MÉTODO DE DILUCIÓN DE INDICADOR: PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO POR ESTE MÉTODO, SE INYECTA UNA

PEQUEÑA CANTIDAD DE INDICADOR COLORANTE (COMO EL CARDIO-GREEN), EN UNA VENA DE GRAN CALIBRE O DE PREFERENCIA EN LA CAVIDAD DERECHA DEL CORAZÓN.

Dilución de colorantes

GC= Cant adm / área bajo la curva indicadora del colorante)

GC=Bioimpedancia torácica

TECNICAS DE MONITOREO

MONITOREO NO INVASIVO• Frecuencia Cardiaca. • Ritmo Cardiaco.• Presión Arterial.

Desventajas: • No es 100% Preciso.

MONITOREO INVASIVO• Presión Venosa Central.:

Monitoriza del llenado Auricular y Ventricular del lado Derecho del Corazón.

MONITOREO HEMODINAMICO• Thermodilucion.

.

• INVASIVO, UTILIZA UN SENSOR DE THERMODILUCIÓN.

• SE BASA EN MONITOREO DE PRESIONES DE LA AD, AP Y PC.

• NO CONTINUO. PROCEDIMIENTO DIFÍCIL.

• TIEMPO DE INSTALACIÓN PROLONGADO.

• REQUIERE PERSONAL ENTRENADO TANTO EN SU COLOCACIÓN COMO EN SU INTERPRETACIÓN..

• RIESGOSO, COSTOSO.• ESTUDIOS RECIENTES: INCREMENTO

DE LA MORBI-MORTALIDAD ASOCIADOS.

METODO INVASIVO:

INSERCION• Hematoma• Neumotórax• Hemotórax• Embolia gaseosa• Arritmias Ventriculares

(Bloqueo completo, Fibrilación Ventricular)

• Perforación arterial• Obstrucción cardiaca• Nudo o quiebra del catéter

MANEJO• Ruptura de arteria

pulmonar.• Infarto pulmonar.• Infección.• Arritmias Ventriculares

(Bloqueo completo, Fibrilación Ventricular).

COMPLICACIONES

GC= Termodilución (inversamente proporcional al cambio de temperatura)

Doppler Esofágico CARDIO Q

Mide la velocidad de la sangre conforme se desplaza esta por la

aorta descendente.

METODO MINIMAMENTE INVASIVO:

• Conector ‘Smart’o Almacena los datos del nomograma.o Sonda de un solo paciente.

• Colocación oralo Diámetro de 6 mm.o Colocación fácil y bien tolerada.o Sin látex.

• Onda Continua De 4 MHzo Frecuencia óptima para profundidad

de penetración y sensibilidad.o Captación fiable de la señal.

• Muelle Espiral Internoo Flexible pero rígido.o Su uso es seguro.

MARCADORES DE PROFUNDIDAD

TRANSDUCTOR DOPPLER

LA COLOCACIÓN DE LA SONDA SE FACILITA POR DOS MARCAS DE PROFUNDIDAD SITUADAS A 35 Y 40 CM.

• ASA clase III o superior.• Antecedentes de cardiopatía.• Edad superior a 60 años.

INDICACIONES DE USO EN CIRUGÍA

DURANTE LA INTERVENCIÓN:

• Pérdida hemática anticipada > 500 ml• Duración superior a 2 horas

Control de volumen

Navegador:- Girar para mostrar pantalla- Pulsar para seleccionar

o usar

Botones de selección de menú:- Pulsar para seleccionar función

panel trasero

Ecocardiografía transesofágica + Eco dopler

MONITOREO DE PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICA Y SANGUÍNEA

• LLENADO CAPILAR (UNGUEAL)

• COLORACIÓN TEGUMENTOS Y MUCOSAS

• GASAS (10 ML) Y COMPRESAS (70-100 ML)

• CANTIDAD DE SANGRE ASPIRADA

• DIURESIS, HEMATÓCRITO

• PÉRDIDAS INSENSIBLES ( 4-15 ML/KG/H)

– DATOS DE DESCOMPENSACIÓN :

- SIN ANESTESIA PÉRDIDA DE HASTA 30%

- CON ANESTESIA HASTA 20 %

- NIÑOS HASTA UN 15 %

MONITOREO PULMONAR• ESTETOSCOPIO PRECORDIAL VS ESOFÁGICO

• CLÍNICO: F.R, CIANOSIS, AUSCULTACIÓN,

MOVILIDAD TORÁXICA, TIPO RESP, USO

MÚSCULOS ACCESORIOS

• ESPIROMETRÍA: ( VOL. TIDAL, VOL. MIN,

RELACIÓN TI/TE, USO DE PEEP, PRESIÓN

INSPIRATORIA PICO, PRESIÓN PLATÓ, FUERZA

INSPIRATORIA NEGATIVA

• PULSO OXIMETRÍA, CAPNOGRAFÍA, MEDICIÓN DE

GASES ANESTÉSICOS,

• GASOMETRÍA (PAO2, PACO2, PH, DÉFICIT DE

BASES

• ANÁLISIS DE GASES ANESTÉSICOS (X

ESPECTROMETRÍA DE MASA

ES UN ESTUDIO INDOLORO DEL VOLUMEN Y RITMO DEL FLUJO DE AIRE DENTRO DE LOS PULMONES.

SE UTILIZA CON FRECUENCIA PARA EVALUAR LA FUNCIÓN PULMONAR EN LAS PERSONAS CON:• ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS O RESTRICTIVAS TALES COMO ASMA O FIBROSIS QUÍSTICA.

LA ESPIROMETRÍA Espirometría "Spiros" soplar, respirar y "metria"

medida es la técnica que mide la cantidad de

aire que entra en el pulmón para una correcta

ventilación tanto en una respiración normal

como en una forzada.

Mide volúmenes pulmonares estáticos, excepto el residual, capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT).

VOLÚMENES PULMONARES: • Volumen corriente Vc: Aire movilizado en cada respiración normal (500ml). • Volumen residual VR: aire que queda en el pulmón después de una espiración máxima (1500ml). •Volumen de reserva inspiratoria VRI (2500ml). • Volumen de reserva espiratoria VRE (1500ml). CAPACIDADES PULMONARES: • Capacidad inspiratoria CI:Vc + VRI (3000ml). • Capacidad residual funcional CRF: VR +VRE (3000ml). • Capacidad vital CVl: VRE+Vc+VRI (4500ml). • Capacidad pulmonar total CPT: VR+VRE+VC+VRI(6000ml).

1.Identificación y tipificación de patología pulmonar. •Síntomas pulmonares: disnea, tos crónica, sibilancias, dolor torácico, ortopnea, tos con el esfuerzo. •Signos exploratorios: hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, disminución del murmullo respiratorio, alteraciones en la caja torácica. •Alteración de otras pruebas complementarias: radiografía de tórax, gasometría, pulsioximetría, medición FCM (flujo espiratorio máximo).

2.Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución. •Enfermedades pulmonares: EPOC, asma, fibrosis quística, enfermedad pulmonar intersticial difusa. •Enfermedades cardíacas. •Enfermedades neuromusculares.

3.Valorar intervenciones terapéuticas (monitorización, pronóstico) •Broncodilatadores o antiinflamatorios, rehabilitación pulmonar, trasplante o resección pulmonar.

4.Detección y localización de estenosis en vía aérea superior. 5.Cribado y seguimiento de pacientes con alto riesgo de padecer enfermedades respiratorias: fumadores, exposición a sustancias nocivas (gases, sílice,humos…) o a fármacos con toxicidad pulmonar. 6.Valoración preoperatorio. Pacientes con síntomas respiratorios y asmáticos mayores de 50 años sometidos a cirugía mayor especialmente si es torácica y abdominal alta. Se acepta FEV1 preoperatorio 850ml o del 30% del valor de referencia como límite de operabilidad.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS.•Neumotórax activo o reciente. •Enfermedad cardiovascular inestable. •Hemoptisis importante de origen desconocido. •Aneurisma cerebral, torácico o abdominal (riesgo de rotura). •Desprendimiento de retina o cirugía de ojo reciente. •Simuladores o falta de colaboración.

RELATIVAS.•No comprender maniobra, <5-6 años y ancianos. •Deterioro psíquico y físico avanzado. •Traqueotomía (cánula especial). •Problemas bucales y/o faciales que impiden colocación boquilla. •Hemiplejia facial. •Simuladores o falta de colaboración

CAPNOGRAFÍAES LA EXPRESIÓN DEL NIVEL DE CO2 ESPIRADO EXPRESADO DE

MANERA GRÁFICA

IMPORTANCIA• VERIFICACIÓN DE LA COLOCACIÓNDEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

• INFORMACIÓN FACTORES FISIOLÓGICOS:• VENTILACIÓN• GASTO CARDÍACO• ACTIVIDAD METABÓLICA• ADECUADO FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR

FACTOR IMPORTANTE EN LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD Y LA

MORBILIDAD RELACIONADAS CON LA ANESTESIA

A B

DC

E

CURVA CAPNOGRAFÍA

A-B: ESTADÍO INICIAL DE LA EXHALACIÓN. ES EL GAS PRESENTE EN EL ESPACIO MUERTO, LIBRE DE CO2

B-C: COMBINACIÓN DE GAS DEL ESPACIO MUERTO Y GAS ALVEOLAR. EL CO2 SE ELEVA BRUSCAMENTE

C-D: EXHALACIÓN DE GAS ALVEOLAR. D: ES EL NIVEL DE CO2 MÁXIMO SE CONOCE

COMO: ETCO2 ( CONCENTRACIÓN TELESPERIATORIA DE CO2)

D- E: INHALACIÓN DE GAS SIN CO2

Capnografía y sus fases:

a) Normal,

b) EPOC,

C) Esfuerzo ventilatorio espontáneo

D) Retención de CO2.

E) Persistencia del CO2 exhalado por alteración valvula inspiratoria

ALTERACIONES EN LA CAPNOGRAFÍA

PÉRDIDA SÚBITA DE LA ONDA• INTUBACIÓN ESOFÁGICA

• DESCONEXIÓN O MAL FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR

• DESCONEXIÓN O MAL FUNCIONAMIENTO DEL CAPNÓGRAFO.

• OBSTRUCCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

• TRASTORNOS FISIOLÓGICOS CATASTRÓFICOS:

• PARO CARDÍACO• EMBOLIA PULMONAR MASIVA

PUEDEN DISMINUIR EL ETCO2• PÉRDIDA SANGUÍNEA SÚBITA• ESTADOS DE BAJO GASTO CARD.• GRADOS MENORES DE EMBOLISMO

PULMONAR• DESPLAZAMIENTO DE UN TUBO

ENDOTRAQUEAL CORRECTAMENTE COLOCADO

• HIPOTENSIÓN- HIPOPERFUSIÓN• DESCONEXIÓN DEL CIRCUITO• HIPERVENTILACIÓN• HIPOTERMIA• AUMENTO ESPACIO MUERTO• ACTIVIDAD METABÓLICA DISMINUÍDA

Ej. DESPUÉS DE UN BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• HIPOVENTILACIÓN• AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL• AUMENTO DE LA ACTIVIDAD METABÓLICA

– FIEBRE– SEPSIS– HIPERTERMIA MALIGNA

• OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE LA VÍA AÉREA• ABSORCIÓN EXÓGENA DE CO2 ( LAPAROSCOPÍA)• AUMENTOS TRANSITORIOS DEL ETCO2

– DESPUÉS DE ADMINISTRAR BICARBONATO IV– LIBERACIÓN DE UN TORNIQUETE DE UNA EXTREMIDAD– RETIRADA DE UNA PINZA

PUEDEN AUMENTAR EL ETCO2

Monitoreo Sistema nervioso• Clínico: pupilas, diaforesis • Electroencefalografía (Registro de los potenciales

eléctricos generados por las células en la corteza cerebral).

• Indice Biespectral (recuerdos transoperatorios) los datos electroencefalográficos llevados a un número que se relaciona con la profundidad de la anestesia y la hipnosis BIS 65-86 sedación BIS 40-65 recomendado anest. General

• Postenciales evocados - Auditivos(resección tumores cerebropontinos) - Visual (Resección tumor hipofisiario) - Somatosensoriales - Mortores

• Persistente alteración de los potenciales evocados son predictivos de déficit neurológicos posoperatorios.

Cirugía de Médula Espinal y aneurismas toracoabdominales

Monitoreo de la temperatura• Elevada incidencia de

hipotermia transoperatoria• Correlación entre hipotermia

y efectos deletéreos• Los niños son propensos a

hipotermia por: - Poca grasa corporal - Inmadurez de su sistema

termoregulador

EFECTOS DELETÉREOS DE LA HIPOTERMIA

DISRRITMIA CARDÍACA E ISQUEMIA

↑ RESISTENCIA VASCULARES PERIFÉRICAS

DESV A LA IZQ DE LA CURVA DISOCIACIÓN HB

DISFUNCIÓN PLAQUETARIA (COAGULOPATÍA

REVERSIBLE)

CATABOLISMO PROTEICO POST OPERATORIO

ALTERACIÓN EN EL ESTATUS MENTAL

ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN RENAL

DISMINUCIÓN EN EL METABOLISMO DE FÁRMACOS

POBRE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE INFECCIONES

RECALENTAMIENTO

RECALENTAMIENTO PASIVO

RECALENTAMIENTO ACTIVO

UTILIZA LA HABILIDAD DEL CUERPO PARA PRODUCIR CALOR, SI SE REDUCE LA

PÉRDIDA CONTÍNUA DE CALOR.

SE RELACIONA CON LA TERMOGÉNESIS:

• TEMBLOR

• MECANISMOS HIPOTÁLAMOS DEBEN ESTAR INTACTOS

• DEBE EXISTIR SUFICIENTES DEPÓSITOS DE GLUCÓGENO

SE REALIZA DENTRO DEL QUIRÓFANO.

• ELEVACIÓN DE LA TEMP. AMBIENTAL

• ADMINISTRACIÓN LÍQUIDOS INTRAVENOSOS TIBIOS.

• CALENTAMIENTO CON CALOR RADIANTE

• CALENTAMIENTO CON AIRE FORZADO

DURANTE LA ANESTESIA EN LA PRIMERA HORA HAY UNA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA TEMPERATURA CORPORAL (DE 37 A 35 GRADOS CENTÍGRADOS (FASE DE REDISTRIBUCIÓN).

CONTINÚA UNA GRADUAL DISMINUCIÓN DE 35 A 34 GRADOS CENT DE LA SEGUNDA A LA CUARTA HORA (FASE II).

FINALMENTE DESPUÉS DE LAS 4 HORAS SE ESTABLECE UN EQUILIBRIO O MESETA ENTRE LA PRODUCCIÓN Y PÉRDIDA DE CALOR ( FASE III)

Monitores gasto urinario

• Sonda vesical • < 0.5-1 ml /kg / h ( GU INADECUADO)• Coloración (datos de hemoglobinuria)

Conc urinaria reactiva

Insuf. Renal súbita

Densidad 1,040 1,010

Osmolaridad (mOm/L)

> 300 < 300

Sodio urinario (mEq/L)

< 10 >50

EL GU ES UN REFLEJO DE LA PERFUSIÓN Y FUNCIÓN RENALCONSTITUYE UN INDICADOR DEL ESTADO RENAL, CARDIOVASCULAR Y DE

VOLUMEN DE LÍQUIDOS

MONITOREO NEUROMUSCULAR ES NECESARIO PARA VIGILAR LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR DE TODO

PACIENTE QUE RECIBE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DE

ACCIÓN INTERMEDIA O PROLONGADA

• CLÍNICAMENTE :

MOV PÁRPADOS, EXTREMIDADES, LEVANTAR LA CABEZA (X 5

SEG), FUERZA INSPIRATORIA

• ESTIMULACIÓN PERIFÉRICA:

NERVIO ULNAR DEL MÚSCULO ADUCTOR Y DEL NERVIO

FACIAL DEL ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS.

• TODOS LOS ESTÍMULOS SON DE UNA DURACIÓN DE 200 µSEG

Y DE UNA INTENSIDAD IGUAL DE CORRIENTE.

CONTRACCIÓN SIMPLE [TWITCH] SE GENERA CADA

1-10SEGS.(0.2 MS A 0.1 HZ)

TREN DE 4 ESTÍMULO [SECUENCIA DE CUATRO –TRAIN OF FOUR]

(2 HZ )

+ ELIMINACIÓN 4TA RESPUESTA = 75% BLOQUEO

+ ELIMINACIÓN 3RA RESPUESTA = 80% BLOQUEO

+ ELIMINACIÓN 2DA RESPUESTA = 90% BLOQUEO

+ ELIMINACIÓN 1RA RESPUESTA = 100% BLOQUEO

ESTÍMULO TETÁNICO (50- 100HZ XSEG)

ESTIMULACIÓN DE DOBLE ESTALLIDO (UN ESTALLIDO DE DOS O

TRES ESTÍMULOS TETÁNICOS A 50 HZ SEGUIDO 750 mSeg

DESPUÉS POR UN SEGUNDO ESTALLIDO)

NEUROESTIMUACIÓNESTIMULAR FIBRA NERVIOSA CIERTA DISTANCIA SIN

ESTABLECER CONTACTO CON ELLA, PROVOCANDO LA

DESPOLARIZACIÓN DE LA FIBRA Y CON ELLO DAR UN

POTENCIAL DE ACCIÓN QUE CONLLEVA A UNA RESPUESTA

MOTORA (CONTRACCIÓN MUSCULAR) EN EL ÁREA.

INERVADA POR ESA ESTRUCTURA NERVIOSA.

DEBE LIBERAR ESTÍMULOS ELÉCTRICOS BREVES (50-

100µS) DE INTENSIDAD CONSTANTE

FRECUENCIA ESTÍMULOS: 1-2 HZ.

NEUROESTIMULADOR CONTIENE 2 TERMINALES: NEGRO: NEGATIVO O CÁTODO CONECTADO A LA

AGUJA

ROJO : POSITIVO O ANODO CONECTADO AL

PACIENTE POR UN ELECTRODO

CUTÁNEO (A 30 CM DEL SITIO PUNCIÓN)

EVITA PASE EL ÁREA CARDÍACA

ESTIMULACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS CON DIFERENTES PATRONES ELÉCTRICOS

MONITOREO FETALSE EVALÚAN TRES PARÁMETROS:

• FREC CARDIACA FETAL ABSOLUTA (120-160/MIN)

• VARIABILIDAD (ACELERACIÓN) [MOV. FETAL –PRESIÓN UTERINA]

-POCA O NING VARIABILIDAD CON NARCÓTICOS, BARBITÚRICOS, BENZODIACEPINAS

• DESACELERACIONES : (LA CONTRACCIÓN UTERINA) - DESACELERACIONES TEMPRANAS (POR COMPRESIÓN

CEFÁLICA, LA FCF ↓NO MENOS DE 100/MIN Y SE RECUPERA RÁPIDAMENTE)

- DESACELERACIONES TARDÍA: POR INSUF UTEROPLACENTARIA, RECUPERACIÓN LENTA . BRADICARDIA SOSTENIDA

- DESACELERACIONES VARIABLES: (COMPRENSIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL. ESTAS NO SIGUEN UN PATRÓN CON LAS CONTRACCIONES DEL ÚTERO.)

Desaceleraciones variables

Desaceleraciones tempranas

Desaceleraciones tardías donde se preserva la variabilidad latido-latido

Desaceleraciones tardías con pérdida variabilidad