UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERIA

SEGUNDA ESPECIALIZACION EN PROMOCION DE LA SALUD

MODULO DE EPIDEMIOLOGIA(BASADO EN EL MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES . OPS)

ELABORADO POR : MsC. FREDY PASSARA ZEBALLOS Especialista en Epidemiologia de Campo

PUNO, MAYO 2015INDICE

CAPITULO I

MARCO CONCEPTUAL..PAG. 3

CAPITULO II

PROCESO SALUD ENFERMEDAD..PAG. 8

CAPITULO III

MEDICION DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIONPAG. 31

CAPITULO IV

INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA..PAG. 81

CAPITULO V

CONTROL DE ENFERMEDADES EN LA POBLACION.PAG. 108

BIBLIOGRAFIA.PAG. 123

CAPITULO I

MARCO CONCEPTUAL

Marco conceptualLa observacin de la realidad -la naturaleza tal como existe y la organizacin racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar la realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la generacin de conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas. Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que forman un marco terico y proveen una estructura coherente para entender la realidad.Al mismo tiempo, los paradigmas imponen lmites implcitos a las preguntas, conceptos y mtodos que se consideran legtimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma dominante a menudo se subestiman, se malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en sus modelos o valores. Eventualmente, la tensin generada entre lo establecido como tradicional y lo innovador da paso a un nuevo paradigma que, reemplazando rpidamente al anterior, se convierte en el nuevo paradigma dominante. As, la secuencia de paradigmas en pocas sucesivas gua la evolucin de una disciplina cientfica.La epidemiologa no ha estado ajena a este proceso de transformacin y cambio de paradigmas. A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han cado en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales, por la inclusin o exclusin de actores, por la extensin o restriccin de niveles de anlisis y por el desarrollo de la tecnologa y de nuevos mtodos de investigacin de la frecuencia, distribucin y determinantes de la salud en las poblaciones. Implcita en cada paradigma de la epidemiologa ha habido siempre una concepcin primordial sobre la causalidad de los fenmenos de salud y enfermedad en la poblacin.As en la historia de la epidemiologa moderna se pueden distinguir tres grandes eras, cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996) La era de la estadstica sanitaria y el paradigma miasmtico: la enfermedad en la poblacin se atribuye a las emanaciones hediondas (miasma) de la materia orgnica en agua, aire y suelo; el control de la enfermedad en la poblacin se concentra en el saneamiento y el drenaje. La era de la epidemiologa de enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano: los postulados de Koch plantean que la enfermedad en la poblacin se atribuye a un agente microbiano, nico y especfico por enfermedad y reproducible y aisla-ble en condiciones experimentales; el control de la enfermedad en la poblacin se enfoca a la interrupcin de la transmisin o propagacin del agente. La era de la epidemiologa de enfermedades crnicas y el paradigma de los factores de riesgo: la enfermedad en la poblacin se atribuye a la interaccin producida por la exposicin y/o susceptibilidad de los individuos a mltiples factores de riesgo; el control de la enfermedad en la poblacin se enfoca a la reduccin de los riesgos individuales de enfermar a travs de intervenciones sobre los estilos de vida.Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico dominante ha tenido implicaciones cruciales para la prctica de la salud pblica, no solamente al redefi-nir el concepto de salud prevalente en un lugar y tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que, en su momento, se califica como prctica racional de la salud pblica. As, la transicin de paradigmas epidemiolgicos se acompaa de cambios en la definicin de polticas de salud, prioridades de investigacin en salud, necesidades de capacitacin de recursos humanos, organizacin de los sistemas de salud y operacin de los servicios de salud, entre muchos otros cambios.Las ltimas dcadas del Siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiologa como disciplina aplicada bsica de la salud pblica. En ese contexto surge la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad y se plantean nuevas perspectivas epidemiolgicas sobre la salud poblacional. Una de las ms innovadoras y trascendentales por su carcter integrador y repercusin internacional en las polticas de salud pblica fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que defini un marco conceptual comprensivo para el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el modelo de Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se ubican en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas campos de la salud: La biologa humana, que comprende la herencia gentica, el funcionamiento de los sistemas internos complejos y los procesos de maduracin y envejecimiento. El ambiente, que comprende los medios fsico, psicolgico y social. Los estilos de vida, que comprende la participacin laboral, en actividades recreativas y los patrones de consumo. La organizacin de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos, curativos y recuperativos.

A partir de las reflexiones de Lalonde, se han observado importantes avances de la epidemiologa en la bsqueda de las causas de la enfermedad, adems del individuo, en la comunidad y el sistema sociopoltico; se han ampliado los mtodos de investigacin a fin de incluir procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento cientfico con el conocimiento emprico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad de la vida comunitaria (Declaracin de Leeds, 1993). Simultneamente a la expansin del enfoque individual hacia el poblacional, se verifica la necesidad de adoptar un enfoque de riesgos poblacionales ms dinmico, as como de pasar del escenario explicativo o diagnstico a un escenario predictivo de las consecuencias que, en salud, los cambios ambientales y sociales de gran escala habrn de tener en el futuro.En la tarea por integrar las dimensiones biolgica, socioeconmica y poltica al enfoque epidemiolgico, se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un nuevo paradigma: la ecoepidemiologa (Susser y Susser, 1996), que pone nfasis en la interdependencia de los individuos con el contexto biolgico, fsico, social, econmico e histrico en el que viven y, por lo tanto, establece la necesidad de examinar mltiples niveles de organizacin, tanto en el individuo como fuera de l, para la exploracin de causalidad en epidemiologa.Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad en la poblacin ocurren en todos los niveles de organizacin, desde el microcelular hasta el macroambiental, y no nicamente en el nivel individual. Adems, los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y, al mismo tiempo, los distintos niveles estn interrelacionados e influencian mutuamente la accin de los factores causales en cada nivel. Los determinantes de la saludEn una acepcin general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin. Los determinantes de la salud conforman, as, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiolgico est determinado individualmente tanto histrica, como socialmente. Un considerable nmero de modelos ha sido propuesto para explicar la relacin entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la poblacin y todos han reconocido en forma consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecolgico e integral de la salud. Con fines didcticos, el modelo de los determinantes de la salud se esquematiza en la Figura 1.1:Figura 1 1Los determinantes de la salud

Traducido y modificado de: Dahlgren & Whitehead, 1991Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a caractersticas del nivel individual, hasta los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales.Ambos extremos del modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca expansin. Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante desarrollo del Proyecto Genoma Humano est estimulando el progreso de la epidemiologa gentica y molecular en la identificacin de relaciones causales entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos. Por el lado de los determinantes distales, el no menos impresionante desarrollo de la investigacin sobre el impacto de las desigualdades socioeconmicas, de gnero, etnia y otros factores culturales en la salud est estimulando el progreso de la epidemiologa social en la identificacin de los sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la poblacin.A continuacin se describen brevemente las principales caractersticas en cada uno de los niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud. Factores biolgicos y caudal gentico. La diversidad gentica, la diferencia biolgica de gnero, la nutricin y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgnicos internos y los procesos de maduracin y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un nmero creciente de factores genticos se ve implicado en la produccin de diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos, neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales.

Factores individuales y preferencias en estilos de vida. La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de su salud futura, su capacidad de comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. No obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo, vivienda e informacin, en la equidad de la distribucin del ingreso econmico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia, culto y opinin. Influencias comunitarias y soporte social. La presin de grupo, la inmunidad de masa, la cohesin y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de integracin social e inversin en el capital social son ejemplos de determinantes de la salud propios de este nivel de agregacin. Est claramente reconocido que el nivel de participacin de las personas en actividades sociales, membresa a clubes, integracin familiar y redes de amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan dismiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas. Acceso a servicios de atencin de salud. Ciertos servicios mdicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la poblacin en su conjunto y otros tieneninnegable valor para la salud individual. La provisin de servicios de inmunizacin y de planificacin familiar, as como los programas de prevencin y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en que se organiza la atencin de la salud en una poblacin son determinantes del estado de salud en dicha poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencin de salud y el alcance de las actividades de proyeccin comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregacin. Condiciones de vida y de trabajo. La vivienda, el empleo y la educacin adecuados son prerrequisitos bsicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va ms all de asegurar un ambiente fsico apropiado e incluye la composicin, estructura, dinmica familiar y vecinal y los patrones de segregacin social. En cuanto al empleo, el acceso a trabajo apropiadamente remunerado, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fsica, mental y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades educacionales equitativas y la calidad de la educacin recibida son tambin factores de gran trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de salud de la poblacin. En gran medida, los factores causales que pertenecen a este nivel de agregacin son tambin determinantes del acceso a los servicios de salud, del grado de soporte social e influencia comunitaria y de las preferencias individuales y estilos de vida prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales. Condiciones generales socioeconmicas, culturales y ambientales. En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que estn asociados a las caractersticas estructurales de la sociedad, la economa y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades polticas y las decisiones de gobierno, as como tambin a su referente histrico. El concepto de poblacin se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinmico y sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribucin de los factores socioeconmicos de la poblacin en busca de la equidad, es un aspecto de relevancia para la aplicacin del enfoque epidemiolgico y la prctica de la salud pblica.Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratar ms adelante, lo anterior sirve de referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la epidemiologa contribuye, entre ellos: Vigilar las tendencias de mortalidad, morbilidad y riesgo y monitorear la efectividad de los servicios de salud. Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo en la poblacin. Priorizar problemas de salud en la poblacin. Proporcionar evidencia para la seleccin racional de polticas, intervenciones y servicios de salud, as como para la asignacin eficiente de recursos. Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias y respaldar la planificacin de los servicios de salud.

CAPITULO IIPROCESO SALUD ENFERMEDADEl enfoque epidemiolgicoEpidemiologa, es el estudio de la frecuencia y distribucin de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la prevencin y control de los problemas de saludEn el pasado, las enfermedades transmisibles constituan la principal causa de muerte en el mundo. Algunos efectos de la industrializacin, tales como el mejoramiento de la nutricin, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, as como el desarrollo de antibiticos y vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica permitieron el control relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promocin de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida.Al control relativo de las enfermedades transmisibles sigui el aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayora crnicas. En los pases industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los ltimos cien aos; actualmente, las causas ms importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumona o influenza, son responsables de una reducida proporcin de las defunciones.Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El trmino epidemia se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier dao a la salud o enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos mtodos para el estudio de enfermedades crnicas, pues las tcnicas para el estudio e investigacin de enfermedades transmisibles, que suelen tener perodos de latencia mucho ms cortos, no son totalmente aplicables a enfermedades crnicas.

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La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles suelen ser crnicas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referirnos al nivel individual, queda claro que las enfermedades transmisibles tienen un agente etiolgico infeccioso o biolgico y las no transmisibles un agente no biolgico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida, diversos estudios epidemiolgicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre el posible rol causal de agentes infecciosos en la patognesis de ciertas enfermedades crnicas, como se muestra en el Cuadro 2.1.Cuadro 2 1 Ejemplos selectos de enfermedades crnicas en las cuales se ha demostrado o sospechado el papel de uno o ms agentes infecciosos

Enfermedad crnicaAgente infeccioso sospechado

Cncer cervicalVirus del papiloma humano

Carcinoma hepatocelularVirus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C

lcera ppticaHelicobacter pylori

Carcinoma gstricoHelicobacter pylori

Enfermedad isqumica coronariaChlamydia pneumoniae

Diabetes mellitus tipo IEnterovirus

Artritis reumatoideaMycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina

Enfermedad de CrohnMycobacterium paratuberculosis

SarcoidosisVirus herpes humano 9

Litiasis renalNanobacteria

EsquizofreniaVirus de la enfermedad Borna

Depresin mayorVirus de la enfermedad Borna

Sarcoma de KaposiVirus herpes humano 8

Meduloblastoma de la infanciaVirus JC (poliomavirus neurotrpico humano)

Esclerosis mltipleVirus herpes humano 6

Enfermedad renal poliqusticaHongos

Tomado de Reingold AL, 2000Se ha observado que an en aquellas enfermedades crnicas donde el papel de un agente infeccioso est ms claramente definido, como en el cncer de cuello uterino y el de hgado, la infeccin no lleva invariablemente a la enfermedad. En estas enfermedades, al igual que en las clsicas enfermedades agudas infecciosas, las caractersticas del husped humano y su entorno social y ambiental son determinantes de la produccin o no del dao a la salud. Al revisar estas y otras evidencias de cara al Siglo XXI, Reingold concluye que, en el futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades infecciosas (Reingold, 2000).Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles tambin est evolucionando rpidamente en relacin con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporneos. El crecimiento poblacional con expansin de pobreza y migracin urbana, la globalizacin de la tecnologa, el incremento de viajes y comercio internacional son, entre otros, cambios que afectan el riesgo de exposicin y susceptibilidad a agentes infecciosos.Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin de este agente o sus productos, de un reservorio a un husped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un husped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimadoEnfermedad emergente: es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los ltimos 25 aos del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercanoEs importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia aumenta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que la causa, de las enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios en la interaccin entre las poblaciones y el ambiente. El progresivo reemplazo de la tcnica de microaglutinacin para el diagnstico de infeccin por Leptospira por otras basadas en la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y el western-blot llev a una emergencia aparente de la leptospirosis, a diferencia de la emergencia real de la legionelosis, por ejemplo.Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibiticos convencionales y a los de nueva generacin, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. Tambin pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del husped inmunodeprimido, por factores tales como la desnutricin o la presencia de otras enfermedades, como el cncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. Otra causa puede ser el debilitamiento de las medidas de salud pblica adoptadas para infecciones previamente controladas, como la malaria, la tos ferina y la tuberculosis.Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pblica tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente controlDespus de haber revisado los puntos anteriores, esta clara la relevancia de una de las tareas de la epidemiologa que es la organizacin y descripcin de los datos colectados, para lo cual se utilizan las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona, las cuales se detallan enseguida.

Cuadro 2 2 Agentes etiolgicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Agente infecciosoTipoEnfermedad transmisible

RotavirusVirusDiarrea infantil, causa principal a nivel mundial

Parvovirus B19VirusCrisis aplstica en anemia hemoltica crnica; eritema infeccioso (quinta eruptiva)

Cryptospordium parvumParsitoEnterocolitis aguda y crnica

Ebola virusVirusFiebre hemorrgica de Ebola

Legionella pneumophilaBacteriaEnfermedad de los Legionarios

Hantaan virusVirusFiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS)

Campylobacter jejuniBacteriaEnteropata, distribuida mundialmente

Virus linfotrpico humano I de clulas T (HTLV-I)Staphylococcus aureus (cepas txicas)VirusLeucemia-linfoma de linfocitos T

Bacteria BacteriaSndrome de shock txico, asociado a uso de tamponesSndrome urmico-hemoltico; colitis hemorrgica

Escherchia coli O157:H7

HTLV-IIVirusLeucemia de clulas vellosas

Borrelia burgdorferiBacteriaEnfermedad de Lyme

Virus de inmunodefciencia humana (VIH)VirusSndrome de inmunodefciencia adquirida (SIDA)

Helicobacter pylorBacteriaEnfermedad pptica ulcerosa

Enterocytozoon bieneusiParsitoDiarrea persistente

Cyclospora cayetanensisParsitoDiarrea persistente

Virus herpes humano 6 (HHV-6)VirusRoseola sbita

Virus de hepatitis EVirusHepatitis no-A, no-B de transmisin entrica

Ehrlichia chafeensisBacteriaEhrliquiosis humana

Virus de hepatitis CVirusHepatitis no-A, no-B de transmisin parenteral

Virus GuanaritoVirusFiebre hemorrgica venezolana

Encephalitozoon hellemParsitoConjuntivitis; enfermedad diseminada

Nuevas especies de BabesiaParsitoBabesiosis atpica

Vibrio cholerae O139BacteriaClera epidmico; nueva cepa

Bartonella (=Rochalimaea) henselaeBacteriaEnfermedad del araazo de gato; Angiomatosis bacilar

Virus sin nombreVirusSndrome de distress respiratorio del adulto

Encephalitozoon cuniculiParsitoEnfermedad diseminada

Virus SabiVirusFiebre hemorrgica brasilea

Virus herpes humano 8 (HHV-8)VirusAsociado con sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA

Tomado y modifcado de Satcher D, 1995

Tiempo, lugar y personaComo se ha definido, la epidemiologa estudia la frecuencia, la distribucin y los determinantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el estudio de la distribucin de dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variables clsicas de la epidemiologa: tiempo, lugar y persona. Cundo?, dnde? y en quines? son tres preguntas bsicas que el epidemilogo tiene que hacerse en forma sistemtica para poder organizar las caractersticas y comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en funcin de las dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque epidemiolgico.

TiempoLas enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen estacionalidad (un patrn regular de variacin entre estaciones del ao), lo cual permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificacin de los eventos que ocurren antes o despus de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo. Tambin es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a travs de varios aos para describir y predecir sus ciclos (un patrn regular de variacin en perodos mayores a un ao), as como su tendencia secular (su patrn de variacin o comportamiento en el tiempo).Graficar la frecuencia de enfermedad a travs del tiempo es un recurso muy til para conocer la velocidad de transmisin de una enfermedad. La curva epidmica y el corredor (canal) endmico son ejemplos de esto y se revisan posteriormente. Por otra parte, la variable tiempo es de especial relevancia para la evaluacin del impacto de las intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervencin, que puede no ser inmediato. El anlisis numrico y grfico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y despus de realizar una intervencin, permitira evaluar su efectividad.

LugarLa localizacin geogrfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensin y velocidad de diseminacin. La unidad geogrfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregacin geopoltica, y el lugar tambin puede ser una jurisdiccin de salud, un hospital, el rea de trabajo, el rea rural o urbana, el lugar de nacimiento u otro espacio de inters. El anlisis del lugar en cuanto a sus caractersticas fsicas y biolgicas permite generar hiptesis sobre posibles factores de riesgo y de transmisin.La utilidad de la localizacin geogrfica de la enfermedad se ilustra claramente en la clsica investigacin de John Snow sobre la epidemia de clera en Londres en 1849, quien rastre el origen de la fuente de infeccin hasta una bomba de agua y, al clausurarla, acab con la epidemia (Unidad 5). El advenimiento de los sistemas de informacin geogrfica (SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analtico de la variable lugar. Los mtodos y tcnicas para el anlisis espacial de datos epidemiolgicos pueden facilitar la integracin de informacin sobre distintos determinantes de la salud desde el nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, reas predictoras de riesgo y necesidades bsicas en salud, con referencia especfica a una poblacin geogrficamente definida.

PersonaLas caractersticas de las personas, tales como la edad, el gnero, el estado nutricional, sus hbitos y conductas (ocupacin y estilos de vida), y su condicin social (ingreso, estado civil, religin), permiten identificar la distribucin de las enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variacin de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las caractersticas de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposicin de la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una combinacin de ambos.

CausalidadEn el enfoque epidemiolgico no solo interesa la descripcin de los eventos en salud en tanto a quines afecta, dnde y cundo, sino que tambin est orientado a buscar las explicaciones del porqu suceden esos eventos. Es el proceso de bsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervencin adecuadas y la posterior evaluacin de su efectividad.El enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin: i) no ocurre por azar; ii) no se distribuye homogneamente; iii) tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociacin, la consistencia de la observacin, la especificidad de la causa, el gradiente biolgico (efecto dosis-respuesta) y la plausibilidad biolgica (Hill, 1965). El enfoque epidemiolgico tambin considera que la enfermedad en la poblacin es un fenmeno dinmico y su propagacin depende de la interaccin entre la exposicin y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha poblacin a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; adems, considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal).En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiologa ampliamente aceptados: la Triada Epidemiolgica y el modelo de Causas Componentes, que se describen brevemente a continuacin.La Triada Epidemiolgica es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interaccin entre el agente, el husped susceptible y el ambiente (Figura 2.2)Figura 2 2 La triada epidemiolgica (Tomado de Gordis, 1996 )

AGENTEAMBIENTEFuente: Gordis, 1996.HUESPED

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser qumicos o fsicos. Los factores del husped son los que determinan la exposicin de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico, constitucin gentica, gnero, estado socioeconmico y estilo de vida. Por ltimo, los factores ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico. En este modelo se basa la cadena de infeccin que revisaremos en esta Unidad.El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Segn este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, en la Figura 2.3). Al conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente. As, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente.Figura 2 3 Causas suficientes y causas componentesCAUSA SUFICIENTECAUSA SUFICIENTECAUSA SUFICIENTE

Fonte de Rothman KJ, 1986Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una suficiente para producirla. En la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes. Las causas componentes pueden jugar un rol en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria (componente A).Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin del modelo de determinantes de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza lascausas de la tuberculosis. As, la tuberculosis tendra tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla, representadas por tres pasteles. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mnimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analoga, el componente A est presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se produzca la tuberculosis). El componente B podra ser, por ejemplo, la desnutricin, que no es causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que puede ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutricin.

Historia natural de la enfermedadLa historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolucin. En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposicin de un husped susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidad o la muerte. En la Figura 2.4 se presenta el modelo tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relacin con los niveles de prevencin propuestos por Level y Clark. En esta figura se delimitan claramente el periodo prepatognico y patognico, el primero de ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interaccin del agente, el ambiente y el husped. El periodo patognico muestra los cambios que se presentan en el husped una vez realizado un estimulo efectivo. El horizonte clnico marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clnica. En este modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas de prevencin que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad, as las actividades de prevencin primaria se desarrollan en el periodo prepatognico y estn encaminadas al fomento a la salud y a la proteccin especifica; en la prevencin secundaria las acciones son el diagnstico precoz, el tratamiento temprano y la limitacin del dao y la prevencin terciaria se enfoca en la rehabilitacin.Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo a travs del tiempo, en ausencia de intervencin

Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crnicas. En la Figura 2.5 se muestra otro modelo de la historia natural de la enfermedad. Este modelo asume que los casos clnicos de enfermedad pasan por una fase preclnica detectable y que en ausencia de intervencin, la mayora de los casos preclnicos progresarn a la fase clnica. Como se mencion anteriormente, los perodos de tiempo de cada etapa son importantes para la deteccin, el tamizaje y la intervencin con medidas preventivas y teraputicas sobre factores del agente, husped y ambiente (Gordis, 1996).

La cadena epidemiolgicaPara entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparicin de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiolgica, tambin conocida como cadena de infeccin. El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interaccin entre el agente, el husped y el medio. (Figura 2.6).Agente causalUn agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produccin de la enfermedad.

Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia qumica, o forma de radiacin cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedadLos agentes pueden dividirse en biolgicos y no biolgicos; los agentes biolgicos son organismos vivos capaces de producir una infeccin o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patgenas. Dentro de los agentes no biolgicos se encuentran los qumicos y fsicos como puede verse en la figura 2.7.

Propiedades de los agentes biolgicosLas propiedades intrnsecas de los microorganismos son la composicin qumica y la morfologa (tamao, forma y estructura).Una caracterstica de los agentes microbianos relacionada con el husped es la habilidad de inducir inmunidad especfica, que tambin se denomina antigenicidad o inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antgeno producido durante la infeccin. El sitio de multiplicacin del agente y el grado de diseminacin en el husped son tambin factores importantes. Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias qumicas y agentes fsicos y teraputicos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas estn sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la seleccin natural de formas (sea por mutacin o por cambios en los equilibrios de la poblacin microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. Husped: es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrpodos, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infecciosoLa entrada del agente, biolgico o no biolgico, en el husped inicia el proceso de infeccin o el perodo de latencia en las enfermedades no transmisibles.

Infeccin: es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animalLa sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas de vestir, juguetes, u otros objetos inanimados o sustancias como agua, leche o alimentos, no constituye infeccin sino contaminacin de tales superficies. El desarrollo sobre el cuerpo de agentes patgenos (ejem. piojos) se llama infestacin.Infectividad: es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de un huspedLa medida bsica de infectividad es el nmero mnimo de partculas infecciosas que se requieren para producir una infeccin (dosis infectante mnima). Para un agente microbiano determinado este nmero puede variar mucho de un husped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras caractersticas del husped. Las comparaciones exactas y directas de infectividad, en general pueden hacerse slo en animales, bajo condiciones de laboratorio.Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas infectadasLa capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez y grado de dao tisular causado por la multiplicacin del agente y el hecho de que este produzca una toxina especfica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea y del ttanos. Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la produccin de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporcin de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad. Similar a la infectividad, tambin se pueden establecer grados de patogenicidad. La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende tambin de la susceptibilidad del husped. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan sntomas ni signos clnicos en el curso de la infeccin (infeccin inaparente o subclnica) en tanto que otras s los presentan (infeccin aparente o clnica), pudiendo ser tambin de duracin y grado variables. La magnitud e intensidad de una infeccin aparente se mide en trminos de su morbilidad y letalidad.Infeccin inaparente: es la presencia de un agente infeccioso en un husped sin que aparezcan signos o sntomas clnicos manifiestos Slo pueden identificarse por mtodos de laboratorio o por la manifestacin de reactividad positiva a pruebas cutneas especficas (sinnimo: infeccin subclnica, asintomtica u oculta)En el espectro de una enfermedad infecciosa segn su historia natural la gravedad puede ser representada en forma esquemtica como sigue:

INFECCIN

INAPARENTEAPARENTE

MODERADAGRAVEFATAL

A bcdAplicado a distintas enfermedades:

La medida de la virulencia es el nmero de casos graves y fatales en proporcin al nmero total de casos aparentes.Virulencia: es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatalesLa letalidad es una caracterstica frecuentemente empleada para describir la gravedad de una epidemia. La medida de la letalidad es el nmero de casos fatales en proporcin al nmero total de casos diagnosticados en el mismo periodo.La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:

INFECCIN

INAPARENTEAPARENTE

MODERADAGRAVEFATAL

a

b

c

d

ReservorioLos grmenes, patgenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales especficos. El hbitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio.Reservorio de agentes infecciosos: es cualquier ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptibleReservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia prctica, ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano Por ejemplo, si una enfermedad se puede tratar con un antibitico adecuado, la accin directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio El reservorio principal de enfermedades como las de transmisin sexual, lepra, tos ferina, sarampin y fiebre tifoidea es el ser humanoReservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el ttanosTambin es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los animales domsticos susceptibles. Medidas como la vacunacin antirrbica canina y la antiencefaltica equina indirectamente protegen tambin al ser humano.Zoonosis: es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombreHay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitacin. La espora del bacilo carbuncoso o del bacilo tetnico pueden resistir por aos en el suelo. En estos casos, an cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difcil o imposible control. Es la situacin presente tambin en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los

agentes de infecciones micticas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo.Fuente de infeccin: es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un huspedLa fuente de infeccin debe distinguirse claramente de la fuente de contaminacin como, por ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que produce el derrame de una fosa sptica en un abastecimiento de agua.El ser humano acta como fuente de infeccin a partir de casos clnicos agudos y a partir de portadores. En la tuberculosis, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ah la importancia de la pesquisa en los pacientes sintomticos respiratorios).Las personas infectadas y que no presentan sntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la poblacin, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la condicin se le llama estado de portador).Portador: es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas o signos clnicos de esta y constituye fuente potencial de infeccin para el ser humanoEl estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomtico (o sano), durante el curso de una infeccin subclnica; portador en incubacin, durante el perodo de incubacin; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clnicamente. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crnico).Perodo de incubacin: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedadEn la mayora de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisin durante el perodo de incubacin, principalmente en el perodo inmediato antes de presentar los sntomas y signos que permiten hacer el diagnstico.La transmisin de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la persona o animal, pero tambin puede seguir por algn tiempo despus de la recuperacin clnica del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el perodo de transmisin puede prolongarse, como ocurre en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente.El inicio del perodo de transmisibilidad o infeccioso marca el final del perodo de latencia.Perodo de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosaComo regla general, la mayora de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial del perodo de incubacin ni despus del completo restablecimiento del enfermo.Perodo de transmisibilidad o infeccioso: es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrpodosEn algunas enfermedades como la meningitis meningoccica y las infecciones estreptoccicas, el perodo de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposicin a la fuente de infeccin hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los sntomas prodrmicos hasta que se termina el estado de portador. En enfermedades como la tuberculosis, la sfilis y la gonorrea, la transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolucin de la enfermedad.En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el perodo de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrpodos tambin presentan un perodo de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos.

Modo de transmisin del agenteEl modo de transmisin es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al husped.Los principales mecanismos son los siguientes:

1. Transmisin directa: eslatransferenciadirectadelagenteinfecciosoaunapuerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin (gotas de flgge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistmicas, la transmisin ocurre por exposicin directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprfta en el suelo.

2. Transmisin indirecta:a) Mediante vehculos de transmisin o fmites: a travs de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pauelos, instrumentos quirrgicos, agua, alimentos, leche, productos biolgicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser transmitido.b) Por intermedio de un vector:Vector: un insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vectorMecnico: es el simple traslado mecnico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por contaminacin de sus patas o trompa o por el pase a travs de su tracto gastrointestinal, sin multiplicacin o desarrollo cclico del microorganismo.Biolgico: el agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse cclicamente o ambos (ciclopropagacin) en el artrpodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante al ser humano. El artrpodo se hace infectante slo despus de que el agente ha pasado por un perodo de incubacin (extrnseco) despus de la infeccin. El agente infeccioso puede transmitirse en forma vertical (transmisin transovrica) a generaciones sucesivas del vector, as como a estadios sucesivos del ciclo biolgico (transmisin transestadial) del vector, como el paso de crislida a adulto. La transmisin puede efectuarse a travs de la saliva durante la picadura (como en la malaria, dengue y la fiebre amarilla), por regurgitacin (como en la peste) o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecacin del artrpodo vector (como en la enfermedad de Chagas y el tifus exantemtico y murino), que pueden entrar por la herida de la picadura o por el rascado.c) A travs del aire: es la diseminacin de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partculas con dimetro de 1 a 5 micras llegan fcilmente a los alvolos del pulmn y all permanecen. Tambin pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos perodos de tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partculas de mayor tamao se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisin directa. Las principales partculas son:Ncleos goticulares: son los pequeos residuos de la evaporacin de gotillas de flgge emitidas por un husped infectado. Estos ncleos goticulares tambin pueden formarse por aparatos atomizadores diversos, en laboratorios microbiolgicos, en mataderos, industrias, salas de autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado.Polvo: pequeas partculas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo (generalmente inorgnicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitacin mecnica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.

Puerta de eliminacin o de salida del agenteEl camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general denominado como puerta de salida. Las principales son:Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusin y las ms difciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampin, etc.)Genitourinarias: propias de la sfilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisin sexual, leptospirosis.Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis.Piel: a travs de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster y sfilis. Por picaduras, mordeduras, perforacin por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sfilis, enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de proteccin del feto contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sfilis, rubola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.

Puerta de entrada en el huspedLas puertas de entrada de un germen en el nuevo husped son bsicamente las mismas empleadas para su salida del husped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la va area es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es eliminado a travs de una lesin abierta de la piel y entra al nuevo husped a travs de alimentos contaminados con secrecin de la lesin.

Husped susceptibleSe define al husped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa especfica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo.

Aspectos estructurales y funcionalesLa piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parsitos vivos y agentes qumicos. Las membranas mucosas son ms fcilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes patgenos.Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpiar las vas respiratorias de sustancias dainas. Las secreciones mucosas, como las lgrimas y la saliva, tienen una accin limpiadora simple y pueden tambin contener anticuerpos especficos contra microbios patgenos.Otros mecanismos de defensa son las secreciones gstricas (acidez gstrica), el peristaltismo y los anticuerpos inespecficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunolgica, tanto de tipo celular (linfocitos T, macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos) como de tipo humoral (linfocitos B, anticuerpos y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comnmente el desarrollo de inflamacin en el sitio de la invasin. La presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infeccin natural o vacunacin, podra prevenir o limitar la invasin del husped (memoria inmunolgica).El deterioro inmunolgico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas inmunosupresoras, o enfermedades crnicas facilita la multiplicacin de otros grmenes como el de la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo ms comn es la ocurrencia de bronconeumona bacteriana como episodio terminal en personas con enfermedad crnica no infecciosa.La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varan segn la edad del husped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cmo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas. La infeccin y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a nios pequeos, quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunolgica) y alto grado de exposicin. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crnica y algunos tipos de accidentes, son ejemplos de problemas que afectan ms a los adultos. En la vejez predominan afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensin y el cncer, as como una mayor susceptibilidad a infecciones.El grupo tnico y el grupo familiar son tambin caractersticas relevantes del husped. Los miembros de un grupo tnico comparten muchos rasgos genticamente determinados que pueden incluir, adems de las caractersticas fsicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes especficos de enfermedad. Este concepto es fcil de comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son genticamente determinadas es ms difcil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconmicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es mayor en las poblaciones europeas que en las indgenas.Tan importante como el componente gentico asociado a una etnia es su componente cultural. Los patrones culturales de grupos tnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones especficas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto, en su potencial exposicin a factores causales de enfermedad.Los efectos del estado nutricional y las infecciones estn ntimamente relacionados y a menudo se potencian entre s. La desnutricin grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas. Cuando un nio sufre de desnutricin protico-calrica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten en su forma ms grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neuropata en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias de la supresin bruscade nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconmicos en la produccin de enfermedad en la poblacin, as como la utilidad de la epidemiologa para controlar oportunamente los problemas de salud. Adems, problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del husped que lo hacen ms susceptible de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reduccin de la esperanza de vida.Susceptibilidad y resistenciaEn el mbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interaccin entre el husped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, adems de lo sealado, otras caractersticas del husped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia.Susceptible: es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agenteLa susceptibilidad del husped depende de factores genticos, de factores generales de resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad especfica para cada enfermedad.Los factores genticos, a los que se denomina inmunidad gentica, constituyen una memoria celular que se hereda a travs de generaciones. Esto facilitara la produccin de anticuerpos, mientras que en aquellos grupos humanos carentes de la experiencia no se producira esta reaccin especfica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del impacto que tuvieron la viruela, el sarampin, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos indgenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas enfermedades ocurrieron a travs de generaciones.Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos txicosLa inmunidad. La persona inmune posee anticuerpos protectores especficos y/o inmunidad celular, como consecuencia de una infeccin o inmunizacin anterior. As, ella puede estar preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo anticuerpos suficientes.Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos txicosUna clasificacin muy utilizada de la inmunidad seala dos tipos: inmunidad activa e inmunidad pasiva (Figura 2.8).

La inmunidad pasiva, de corta duracin (de algunos das a varios meses), se obtiene naturalmente por transmisin materna (a travs de la placenta) o artificialmente por inoculacin de anticuerpos protectores especficos (suero de convaleciente o de persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetnico, suero antidiftrico, gamma globulina, etc.).La inmunidad activa, que suele durar aos, se adquiere naturalmente como consecuencia de una infeccin, clnica o subclnica, o artificialmente por inoculacin de fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de tcnicas de ingeniera gentica.La acumulacin de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la poblacin. Desde luego, la proporcin de susceptibles en una comunidad variar con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, as como con cada tipo de enfermedad.El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el fenmeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Ansin tomar en cuenta el tipo de agente patgeno o la fuente de infeccin, la proporcin de susceptibles en una poblacin es un factor determinante de la incidencia de la infeccin y enfermedad, sobre todo en las situaciones donde ocurre transmisin de persona a persona. Si la proporcin de poblacin inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales, inmunidad de rebao. Desde el punto de vista del control de enfermedades especficas, como el sarampin en el ser humano o la rabia en el perro, sera deseable saber exactamente qu proporcin de la poblacin debe ser inmune para que la diseminacin de una infeccin sea altamente improbable. Aunque no es fcil contar con informacin precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisin de la difteria en la poblacin se requiere 75 a 85% de poblacin inmune. Esta informacin es de gran valor para los programas de eliminacin y erradicacin de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampin, y el ttanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta caracterstica poblacional ilustra el concepto dinmico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la poblacin. Los modelos matemticos y el anlisis de epidemias demuestran que la proporcin de poblacin inmune no necesita ser del 100% para que la diseminacin de la enfermedad en la poblacin se detenga o se evite.

CAPITULO IIIMEDICION DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIONMedicin de salud y enfermedad en la poblacinPara permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma poblacin o bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medicin estandarizados.Medicin: Es el procedimiento de aplicar una escala estndar a una variable o a un conjunto de valoresLa medicin del estado de salud requiere sistemas armonizadores y unificados como la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), en su Dcima Revisin, cuyos XXI captulos inician con ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) y culminan con factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99).Los indicadores de salud miden de la poblacin distintos aspectos relacionados con la funcin o discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, o bien aspectos relacionados con los recursos y desempeo de los servicios de salud.Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y aos de vida libres de discapacidad. Los datos se obtienen generalmente a travs de encuestas y registros de discapacidades. Los ndices de calidad de vida incluyen variables de funcin tales comola actividad fsica, la presencia de dolor, el nivel de sueo, de energa, o el aislamiento social.Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud especficos tales como infecciones, cnceres, accidentes en el trabajo, etc. Las fuentes de datos suelen ser registros de hospitales y servicios de salud, notificacin de enfermedades bajo vigilancia y encuestas de seroprevalencia y de autoreporte de enfermedad, entre otros. Los indicadores de mortalidad general o por causas especficas permiten comparar el nivel general de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo, etc. El registro de la mortalidad requiere de la certificacin de la muerte, para lo cual se usa el Certificado Mdico de Defuncin. La mortalidad se presenta comnmente como nmeros crudos, proporciones, o tasas por edad, sexo y causas especficas.Adems de la medicin del estado de salud, tambin es necesario medir el desempeo de los servicios de salud. Tradicionalmente esta medicin se ha enfocado a insumos y servicios; en la actualidad se considera preferible medir los procesos y funciones de los servicios de salud (Turnock, 1997).El enfoque epidemiolgico, consiste bsicamente en: i) la observacin de los fenmenos de salud y enfermedad en la poblacin; ii) la cuantificacin de stos en frecuencias y distribuciones; iii) el anlisis de las frecuencias y distribuciones de salud y de sus determinantes; y, iv) la definicin de cursos de accin apropiados. Este proceso cclico de observarcuantificarcompararproponer sirve tambin para evaluar la efectividad y el impacto de las intervenciones en salud, para construir nuevos modelos que describan y expliquen las observaciones y para utilizarlos en la prediccin de nuevos fenmenos.Tipos de datos y su tabulacinUno de los primeros pasos en el proceso de medicin del estado de salud en la poblacin es la definicin de las variables que lo representan o caracterizan.Variable: cualquier caracterstica o atributo que puede asumir valores diferentesLas variables pueden ser de dos tipos, cualitativas y cuantitativas. Denominamos variables cualitativas a aquellas que son atributos o propiedades. Las variables cuantitativas son aquellas en las que el atributo se mide numricamente y a su vez se pueden clasificar en discretas y continuas. Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre nmeros enteros; por ejemplo, el nmero de hijos de una pareja, el nmero de dientes con caries, el nmero de camas de hospital, el nmero de hemates por campo, el pulso, etc., que slo pueden tomar valores de un conjunto finito. Las variables continuas pueden tomar tantos valores como permita la precisin del instrumento de medicin; por ejemplo, el peso al nacer de un beb de 2.500 gramos podemos medirlo con mayor precisin, como 2.496,75 gramos, si nuestra bscula lo permite.Las variables tambin pueden clasificarse segn el nivel o tipo de medicin que podamos aplicarles. As, se pueden distinguir cuatro niveles de medicin de las variables: nominal, ordinal, de intervalo y proporcional o de razn. Una variable nominal tiene categoras a las que se les asignan nombres que no tienen ningn orden entre ellos; por ejemplo, el sexo. La categora hombre no tiene ninguna relacin de orden sobre la categora mujer. Las variables nominales no tienen que ser necesariamente dicotmicas (dos categoras) sino que pueden tener varias categoras, como por ejemplo el estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo, unin libre) o el grupo sanguneo segn el sistema ABO (A, B, AB y O). El hecho de cambiar el orden no tiene ninguna implicacin en el anlisis de los datos.Ahora supongamos que se nos pregunta sobre la calidad de un curso que acabamos de realizar y se nos ofrecen las siguientes opciones de respuesta: muy malo, malo, regular, bueno y excelente. Esta clasificacin tiene un orden: excelente es mejor que bueno, bueno que regular y as sucesivamente; sin embargo, la distancia que hay entre excelente ybueno no tiene porque ser la misma que entre malo y muy malo. Estamos ante una variable ordinal, que se define como aquella cuyas categoras tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales. Otros ejemplos de variables ordinales son los estados de un cncer (I, II, III y IV) o los resultados de un cultivo de laboratorio (, +, ++, +++).El siguiente nivel de medicin de variables es el intervlico. Una variable de intervalo tiene distancias iguales entre sus valores y una caracterstica fundamental: el cero es arbitrario. El ejemplo tpico de variable de intervalo es la temperatura corporal. Existe la misma diferencia entre 37C y 39C que entre 38C y 40C (o sea, 2C). Sin embargo, no podemos decir que una temperatura de 60C sea tres veces ms caliente que una de 20C. Tampoco podemos concluir que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de inteligente que otro con coeficiente 60.Por ltimo, si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero significativo, estaramos hablando de una variable proporcional o de razn. sta tiene intervalos iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son ejemplos tpicos de variables proporcionales, 80 Kg. es el doble que 40Kg. y hay la misma diferencia entre 50 y 35Kg. que entre 105 y 90 Kg. En este nivel se puede sumar, restar, multiplicar y dividir.En el siguiente esquema se sintetiza la relacin entre los distintos niveles de medicin de las variables.

Tipo de variableValores

Nominalcategoras con nombre convencional

Ordinalcomo las nominales, + categoras ordenadas

De Intervalocomo las ordinales, + intervalos iguales

Proporcional o de Razncomo las de intervalo, + cero signifcativo

Adaptado de Norman y Streiner, 1996Los datos sobre casos de enfermedades atendidas o notificadas por el centro o servicio de salud pueden provenir de un listado de nombres, edades, sexo, etc., del cual se puede obtener el nmero total o frecuencia de casos. Si se busca agrupar los casos segn algunas caractersticas de los mismos, la tarea de identificar los grupos poblacionales con mayores problemas se simplifica. Por ejemplo, entre las caractersticas de la persona, se pueden agrupar los casos segn su edad, sexo o etnia. A partir de este listado de datos se puede, adems, identificar los casos que han ocurrido en determinado lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o reas geogrficas. Por ltimo, se puede examinar el nmero de casos segn el momento en que ocurrieron o fueron notificados. La distribucin de los casos en el tiempo se puede agrupar en das, semanas, meses o cualquier otro perodo de tiempo que se considere adecuado. Esto permite saberen qu momento se present el mayor nmero de casos, cundo empez a aumentar y cundo a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el nmero de veces que se repite un valor de la misma variable.Los datos agrupados segn determinadas caractersticas (edad, sexo, residencia, clase social, etc.) pueden presentarse en cuadros y/o grficos; esto facilita los clculos y la comparacin e interpretacin de los resultados como se puede ver en el siguiente Cuadro

Cuadro 3 1 Distribucin de los casos de gastroenteritis segn edad Centro de Salud A, mayo de 2000

edad (aos)Casos (No)Porcentaje %

< 112345 y msTotal6336,4

5531,8

2514,4

148,1

52,9

116,4

173100,0

Distribucin: es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categoras de la medicin realizada La distribucin muestra cuntos o qu proporcin del grupo se encuentra en un determinado valor o rango de valores dentro de todos los posibles que la medida cuantitativa puede tenerEn nuestro ejemplo, la distribucin del nmero de casos de la enfermedad segn grupos de edad, se presenta en el Cuadro 3.2. La distribucin del nmero de casos (frecuencia absoluta) se acompaa del porcentaje de cada grupo (frecuencia relativa simple) y del porcentaje acumulado (frecuencia relativa acumulada), que suelen aportar informacin adicional til. Por ejemplo, el 15,8% de los casos correspondi a personas de 32 a 35 aos de edad y cerca de un tercio de los casos (34,1%) tena menos de 36 aos.Cuadro 3 2 Distribucin de casos de malaria por grupos de edad Isla del Caribe, verano de 2001

grupos de edad (en aos)nmero de casos (frecuencia absoluta)Porcentaje (%)Porcentaje acumulado (%)

20 - 23 24 - 27 28 3132 - 35 36 - 39 40 - 43 44 - 47 48 - 51 52 - 55 56 - 59 60 - 63 Total10,80,8

75,86,6

1411,718,3

1915,834,1

2722,556,6

1915,872,4

1411,784,1

108,492,5

65,097,5

10,898,3

21,7100,0

120100,0

Presentacin grfica de datosLa distribucin de variables cualitativas as como las cuantitativas discretas se suele representar grficamente por medio de diagramas de barras o bien por grficos de sectores, ya sea como frecuencias absolutas o relativas, como se muestra a continuacin:

Las variables cuantitativas continuas se representan grficamente por medio de histogramas y polgonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de barras, en los histogramas las barras se disponen en forma adyacente, precisamente para ilustrar la continuidad y distribucin de la variable representada. En el eje de las x se ubica la variable continua y en el eje de las y se representa la frecuencia.

En el Grfico 3.2, las categoras (meses) de la variable tiempo, una variable continua, se representan en el eje horizontal y el nmero de casos de giardiasis notificados en el eje vertical. La altura de cada barra representa la frecuencia absoluta de casos (puede tambin ser la frecuencia relativa) en cada una de las categoras de la variable tiempo, llamadas tambin intervalos de clase. Note que los intervalos de clase pueden ser de igual tamao.El polgono de frecuencias tambin permite graficar la distribucin de una variable y se construye uniendo con lneas rectas los puntos medios del extremo superior de cada barra de un histograma (Grfico 3.3). Es particularmente til para visualizar la forma y simetra de una distribucin de datos y para presentar simultneamente dos o ms distribuciones.

Una variante del polgono de frecuencias es la llamada ojiva porcentual, que es un polgono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polgono representa el porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100%. La ojiva porcentual permite identificar de manera grfica el valor correspondiente a la mediana (i.e., 50%) de la distribucin (Grfico 3.4).

Aunque no existe una regla explcita sobre la proporcionalidad entre las escalas de un grfico, se recomienda que la razn entre la escala horizontal respecto de la vertical se aproxime a 1,6:1 (la clsica razn de oro). Algunas veces el rango 1,2 a 2,2 se da como referencia apropiada para la razn entre el eje horizontal respecto del eje vertical.El siguiente esquema resume los tipos bsicos de grficos ms apropiados segn cada tipo de variable.

Tipo de variableTipo de grfico

Nominaldiagrama de barras grfico de sectores

Ordinaldiagrama de barras (*)grafica de sectores

De Intervalodiagrama de barras (*)histogramagrfco de sectores (**)polgonos de frecuencias (simples y acumuladas)

Proporcional o de Razndiagrama de barras (*)histogramagrfco de sectores (**)polgonos de frecuencias (simples y acumuladas)

(*) manteniendo el orden de las categoras (**) en variables discretas o categorizadasUna forma de presentacin grfica del comportamiento histrico de una enfermedad y los lmites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el futuro se denomina corredor o canal endmico. Esta herramienta de la vigilancia (Unidad 4) utiliza polgonos de frecuencia y permite visualizar el comportamiento secular (i.e., en el tiempo) de las enfermedades en un territorio determinado y orientar la decisin sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevencin y control.Medidas de resumen de una distribucinMuchas veces es necesario utilizar un valor resumen que represente la serie de valores en su conjunto, es decir, su distribucin. Para los datos de variables cualitativas, la proporcin o porcentaje, la razn y las tasas son unas tpicas medidas de resumen. Para los datos de variables cuantitativas, sin embargo, hay medidas que resumen su tendencia hacia un valor medio (medidas de tendencia central) y otras que resumen su grado de variabilidad (medidas de dispersin). Cada una proporciona informacin complementaria y til para el anlisis epidemiolgico.

Medidas de tendencia centralLas medidas de tendencia central de los datos son la moda, la mediana, y la media o promedio. La seleccin de las medidas depende del tipo de datos y propsitos. Los valores de muchas variables biolgicas, como la talla, se distribuyen de manera simtrica. Otras variables, como la mortalidad y la tasa de ataque en una epidemia, tienen distribucin asimtrica. Para distribuciones normales (ejemplo de distribucin simtrica), la media, la mediana y la moda son idnticas. Para distribuciones asimtricas, la mediana representa mejor al conjunto de datos, aunque la media tiene mejores propiedades para el anlisis estadstico y pruebas de significancia. El Grfico 3.6 ilustra estas distribuciones, usando la serie observada de datos de la pgina 12 (listado de edades).

Para indicar que, por ejemplo, la rubola tiene un perodo de incubacin de 15 a 21 das (generalmente 18 das), fue necesario observar una gran cantidad de casos, desde el primer contacto de una persona sana con un enfermo hasta la aparicin de los signos y sntomas y medir este perodo en das. La diferencia entre el lmite inferior (15 das) y el superior (21 das) se conoce como rango y se considera, junto con la desviacin estndar y la varianza, una medida de dispersin de los datos, como se ver ms adelante. El Cuadro 3.3 presenta el perodo de incubacin de la rubola, en das, observado en 11 nios (a esta forma de listar los datos se le denomina Serie Simple de datos).

Cuadro 3 3 Perodo de incubacin de la rubola observado en 11 nios

nio 119 das

nio 216 das

nio 337 das

nio 415 das

nio 516 das

nio 632 das

nio 715 das

nio 816 das

nio 920 das

nio 1016 das

nio 1115 das

El valor ms frecuente, o sea el que ms se repite, se denomina modo o moda. En el ejemplo, observamos que lo ms frecuente fueron perodos de incubacin de 16 das (4 veces). Este valor puede ser utilizado para representar el perodo de incubacin en este grupo; i.e., el perodo de incubacin de rubola ms frecuente es de 16 das.Si ordenamos los valores en forma ascendente, como por ejemplo:(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 15 15 15 16 16 16 16 19 20 32 37Observaremos que el sexto valor, o sea el que se encuentra en medio de la serie, tambin es de 16 das. Este valor que ocupa la posicin central de una serie ascendente o descendente se denomina mediana y divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% abajo de ella. Esta medida tambin es til y puede ser empleada para representar la tendencia central del conjunto de datos, sobre todo cuando no es conveniente usar la media debido a la presencia de valores extremos o cuando la distribucin es asimtrica, como en una curva epidmica.Si en vez de un nmero impar de observaciones tuviramos un nmero par de valores, como por ejemplo:(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 15 15 15 16 17 18 19 20 32 37Se puede constatar que en esta serie no hay un valor central. Para calcular la mediana se suman los dos valores centrales (en el caso, 17 y 18) y se divide el resultado entre dos:

La media o promedio aritmtico (x) tambin es muy til y se obtiene sumando los valores de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el nmero de observaciones. En nuestro ejemplo, es la suma de todos los valores de los perodos de incubacin dividida entre el nmero de nios observados.15 + 15 + 15 + 16 + 16 + 16 + 16 + 19 + 20 + 32+37 217- = ----- = 19,7 das1111El promedio de 19,7 das es mayor que los valores del modo y de la mediana ya que, como toma en cuenta los valores de todos los casos, se ve afectado por la influencia de los casos con 32 y 37 das de incubacin, que son valores extremos.En muchas ocasiones los datos estn disponibles como distribucin de frecuencias, en cuyo caso la serie se presentara de la manera siguiente:

perodo de incubacin (das)Casos (nmero)

153

164

191

201

321

371

El clculo de la media de estos datos se hara as: 3(15)+4(16)+1(19)+1(20)+1(32)+1(37) = 45+64+19+20+32+37 = 217/11 = 19,7 dasLas medidas de tendencia central son de gran utilidad tambin para comparar grupos de valores. Por ejemplo, de las personas que participaron en un paseo, un grupo se enferm despus de la comida y otro grupo no present ningn sntoma. Las edades de las personas en los dos grupos fueron las siguientes: enfermos: 8, 12, 17, 7, 9, 11, 6, 3 y 13 sanos:19, 33, 7, 26, 21, 36, 33 y 24Los promedios aritmticos calculados fueron:

Por lo tanto la enfermedad afect ms a los nios que a los adultos. Los nios eran ms susceptibles o se expusieron ms (consumieron mayor cantidad del alimento contaminado).Series agrupadasCuando se tienen muchos datos se requiere agruparlos, para ello se construyen intervalos, que pueden contener igual o diferente nmero de unidades, y a ellos se asignan los datos observados. Tenemos entonces una serie de datos agrupados como en el Cuadro 3.4a.Cuadro 3 4a Casos de suicidio Lugar X, 1995-2000

edad (aos)Casos (f)

10 a 1437

15 a 19176

20 a 29693

30 a 39659

40 a 49784

50 a 591 103

60 a 691 005

Total4 457

Cuando nuestros datos sobre una variable continua estn agrupados (categorizados) tambin podemos calcular una media y mediana aproximadas. Para estimar la media se debe construir una columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clasede la variable y otra (fx) resultado de multiplicar el valor de cada punto medio (x) por el nmero de casos (f) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4b). La suma de estos productos (fx) dividida entre la suma de casos (f) nos da una aceptable aproximacin a la media.Para calcular el punto medio (x) de cada intervalo de clase de la variable se obtiene la media del intervalo, esto es se suman el lmite inferior y superior del intervalo y se divide entre dos, por ejemplo en el cuadro 3.4a el primer intervalo es de 10 a 14 aos (10+14.9/2 = 12.5), note que se utiliza 14.9 por ser el lmite superior real del intervalo. Los puntos medios de los siguientes intervalos de clase se calculan de manera similar.

En este ejemplo, la aproximacin a la media sera:

Mientras que si utilizramos en el clculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendramos una media de 45,7 aos de edad.Tambin podemos estimar la mediana a partir de datos agrupados en un cuadro de frecuencias. Para ello tendremos que construir una columna de casos acumulados, como la que se presenta en el Cuadro 3.4b, que se obtiene a partir de la columna de casos. La primera celda corresponde a los casos de 10 a 14 aos (37), la segunda se obtiene sumando a esos 37 los casos de 15 a 19 aos (176) y as sucesivamente, hasta completar la ltima celda, cuyo valor tiene que coincidir con el total de casos (4.457). Una vez construida la columna de frecuencias acumuladas podemos aproximar la mediana de la edad mediante el siguiente proceso de clculo: primero, localizar el intervalo de clase que contiene la posicin de la mediana (PM); es decir:

En la columna de casos acumulados el caso N 2.228 est situado en el intervalo de edad de 40 a 49 aos.Despus de obtener la posicin de la mediana, se estima la mediana por interpolacin; es decir:

en donde: Li = Lmite inferior del intervalo de la posicin de la mediana. PM = Posicin de la mediana. flPM = Frecuencia acumulada del intervalo anterior a la posicin de la mediana. fPM = Frecuencia de la posicin de la mediana. AIPM = Amplitud del intervalo de la posicin de la mediana.

en donde: 2.228 = caso situado en el punto medio de la serie 1.565 = casos acumulados en el intervalo anterior al que contiene el caso 2.228 784 = casos del intervalo que contiene la mediana 10 = amplitud del intervaloSi calculsemos la mediana de edad de esta serie a partir de los 4.457 casos de suicidio individualmente, sta sera 48 aos de edad.Medidas de dispersinPara las variables cuantitativas continuas las medidas de dispersin ms usadas son bsicamente tres: el rango o amplitud, la varianza y la desviacin estndar. Estas medidas representan la dispersin o variabilidad de los datos continuos. El rango o amplitud es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo de una serie de datos. La varianza (s2), que mide la desviacin promedio de los valores individuales con respecto a la media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre cada valor y elpromedio, y el nmero de valores observados (menos 1). La desviacin estndar (DE) es la raz cuadrada de la varianza. La desviacin estndar junto con la media permiten describir la distribucin de la variable. Si la variable se distribuye normalmente, entonces el 68% de sus valores estar dentro de 1 desviacin estndar de la media, 95% dentro de 2 y 99,9% dentro de 3 DE (Grfico 3.7). (Es necesario notar que se trata de aproximaciones, ya que, por ejemplo, el rea bajo la curva que abarca 95% no es exactamente 2 desviaciones, sino 1.96).

Veamos un ejemplo. Volviendo al Cuadro 3.3, el rango del perodo de incubacin de la rubola, con base en las 11 observaciones, es de 22 das (i.e., 37-15 das). La varianza sera: la desviacin estndar sera:

En resumen, los estimadores de los parmetros de la distribucin del perodo de incubacin de la rubola en los 11 nios del ejemplo seran:media (x) = 19,7 diasdesviacin estndar (DE) = 7,6 dasCuando nuestros datos sobre una variable continua estn agrupados tambin podemos calcular la varianza y correspondiente desviacin estndar aproximadas. Para ello, al igual que para estimar la media en datos agrupados, se parte de la columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase. Luego generamos tres columnas; una con las diferencias entre el punto medio de cada intervalo de clase y la media de nuestros datos (x -x) llamada desviacin; otra con esta desviacin elevada al cuadrado (x -je)2 llamada desviacin cuadrtica y, finalmente, otra columna (f (x -x)2), resultado de multiplicar la desviacin cuadrtica por el nmero de casos (/) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c). La suma de todos estos productos (Zf (x -x)2) dividida entre la suma de casos (Zf) nos da una razonable aproximacin a la varianza y extrayendo su raz cuadrada obtendremos un estimado aceptable de la desviacin estndar de nuestros datos agrupados.

s2 = 229,47En este ejemplo, la aproximacin a la varianza (s2) sera:

la correspondiente desviacin estndar (D.E., o S) para datos agrupados sera:

mientras que si utilizramos en el clculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendramos una desviacin estndar de 15,3 aos de edad.Finalmente, otra forma til de representar la dispersin de la distribucin de una serie de datos es usando cuantiles, que son los valores que ocupan una determinada posicin en funcin de la cantidad de partes iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos. Si dividimos nuestra serie en 100 partes iguales, hablamos de percentiles; si la dividimos en 10 partes iguales, deciles; en cinco partes, quintiles; y en cuatro, cuartiles. Como ejemplo, el Cuadro 3.5 presenta nueve percentiles de edad correspondientes a la serie de casos de malaria del Cuadro 3.2: el percentil 25 de esta distribucin es 33 aos, que equivale a decir que 25% de los casos tenan edad menor o igual a 33 aos (y, en consecuencia, 75% de los casos eran mayores de 33 aos). Ntese que la mediana de la distribucin corresponde al percentil 50 (o cuartil 2).

Cuadro 3 5 Percentiles y sus valores en una distribucin de casos

PercentilesEdad

1%24

5%27

10%29

25%33

50%38

75%44

90%50

95%54

99%63

Como hemos visto, el promedio y la desviacin estndar definen la distribucin normal y, por ello, se les llaman sus parmetros. El promedio, como medida resumen de tendencia central de los datos, es un indicador de la precisin de las observaciones. Por su parte, la desviacin estndar, como medida resumen de la dispersin de los datos, es un indicador de la variacin de las observaciones. Estos dos conceptos, precisin y variacin, son de gran importancia para documentar la incertidumbre con la que observamos los fenmenos en la poblacin y constituyen los principios bsicos del proceso de inferencia estadstica, cuyo uso nos permite derivar conclusiones acerca de toda la poblacin observando solamente una muestra de la misma. El Grfico 3.8 ilustra esquemticamente dos situaciones posibles y frecuentes con relacin a la distribucin del peso al nacer en la poblacin.Una vez que se ha revisado la forma de presentacin de los datos, las medidas de tendencia central y de dispersin de los mismos, se contina con el estudio de las distintas distrib