MÓDULO 4. ENTREVISTA DE PERSONAS CON PROBLEMAS Y

TRASTORNOS MENTALES

Luis Hernán Santacruz OleasMédico y cirujanoEspecialista en Psiquiatría y Salud MentalPsicoanalistaEspecialista Psiquiatría de Enlace

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PRESENTACIÓNEste módulo es el cuarto de nueve correspondientes a la parte virtual del Diplomado sobre Atención en el Componente de Salud Mental en Atención Primaria en Salud, conformando un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor de médicos generales comprometidos con la implementación del componente en las entidades territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo al proceso de autoformación que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia de quienes lo utilizan y con la revisión de otros materiales.

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OBJETIVO

Fortalecer el conocimiento y las habilidades de observación y comunicativas para la realización de entrevistas que permitan la identificación de problemas o trastornos mentales, en el marco de un proceso orientado a su valoración y manejo inicial.

Unidad 1. ASPECTOS GENERALESUnidad 2. ETAPAS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTAUnidad 3. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNÓSTICOUnidad 4. ENTREVISTAS CON NIÑOS, JÓVENES Y PERSONAS VIEJASUnidad 5. ENTREVISTAS EN CONDICIONES ESPECIALESUnidad 6. PAPEL DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS CUIDADORES

RESULTADO ESPERADO

Comprensión de la complejidad de la entrevista integrando modalidades comunicativas y particularidades de la interacción, los involucrados en la misma y del contexto.

CONTENIDOS

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UNIDAD 1. ASPECTOS GENERALES

No deja de resultar extraño un módulo sobre entrevista y observación cuando buena parte del ejercicio médico se sustenta en estas dos técnicas; entrevistar es algo que en el quehacer médico se lleva a cabo diariamente, permitiendo a cada uno ir construyendo un conocimiento y una experticia teñida con toques particulares.

Pero, la razón de incluir este tema radica, de una parte, en que siempre es posible realizar nuevos aprendizajes para mejorar lo que ya se hace y, la segunda, obedece a propiciar mediante un afinamiento de las habilidades existentes, que el médico general pueda identificar y percibir los problemas de la salud mental de sus pacientes, elaborar un diagnóstico, aunque sea presuntivo, de los padecimientos psiquiátricos y realizar su manejo dentro de las posibilidades no sólo profesionales, sino las determinadas por las características institucionales.

Esa identificación de las dificultades psicológicas no requeriría de un interrogatorio paralelo especial pues los problemas emocionales se expresan y son visibles en cualquier entrevista médica, pero por diversas razones de tipo histórico y cultural algunos médicos tienden a minusvalorar o simplemente eludir los datos que permitirían el diagnóstico de las dificultades emocionales y psíquicas. Por tanto es la intención de esta Unidad poner de relieve lo que estando habitualmente presente, es con frecuencia dejado de lado.

La entrevista se entiende como una conversación orientada prioritariamente a la obtención de información significativa no sólo para establecer un posible diagnóstico sino para lograr la comprensión de la persona total que acude a buscar ayuda. Y es que la entrevista médica tiene una particularidad: la de darse entre un sujeto con una necesidad o una queja y una persona que está supuestamente en condiciones de ayudarlo. En este sentido no es una reunión de pares sino que el peticionario (paciente) está por esa circunstancia de enfermedad o padecimiento en “desventaja”.

Así, el médico tiene una ganancia inicial que debe ser usada siempre con la finalidad de comprender para ayudar. Por tanto son inconvenientes las posiciones autoritarias y distantes encaminadas a acrecentar la asimetría y a mantener las distancias, bien sea respaldándose en la magnificencia de la imagen o esgrimiendo la tecnología y su parafernalia, con lo cual se perpetúa una asociación de dependencia que termina agobiando al profesional. En este sentido, señala Páramo:

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Pero el paciente no acude al médico sólo por sus anormalidades físicas; acude al médico porque el médico sabe más. Un paciente que, en las circunstancias ordinarias, acude a otra persona porque sabe más, acude ya en una posición de desventaja frente a un poder; su circunstancia es la de una mengua de su autoestima frente a ese ser que tiene delante. Y el ser que tiene delante adquiere, entonces, una enorme capacidad para administrar y puede hacerlo menguando aún más esa autoestima, limitando la idea del paciente mucho más....1

Una aclaración que parecería sobrar es que la entrevista configura una relación, ya que en esa conversación no sólo se producirá un intercambio de información significativa, sino que las dotes de observación, paciencia y análisis de todos los datos abren la posibilidad no sólo de diagnosticar y aliviar o curar un enfermo, sino algo mucho más valioso y representativo que es la construcción de una forma útil y preciada de relación humana: la relación médico paciente.

Se trata de un encuentro humano pues “(…) desde el punto de vista de una medicina dialógica, la introducción del sujeto paciente en medicina debe completarse con la introducción del médico como sujeto y no como mero artesano de la mecánica corporal.2 De aquí que sea posible un intercambio soportado por la confianza en el cual el paciente pueda relatar lo que le sucede, incluso referirse a sucesos íntimos de su vida privada y el médico intente acercarse a su comprensión, propiciando decir un espacio que garantice confidencialidad e intimidad.

Así, esa relación implica también emocionalmente a los integrantes de la misma, por las ansiedades que genera en cada uno, ansiedades que varían y se intensifican de acuerdo con los distintos momentos de la conversación, de la evolución de la enfermedad y sus consecuencias, pero también acordes con la personalidad y experiencias del paciente y del médico. En las entrevistas, entonces, el paciente puede sentir temor, incertidumbre, rabia, desesperanza, desconfianza, gratitud, derivados algunos de estos sentimientos de su dolencia y de las fantasías o confirmaciones con respecto al diagnóstico y al pronóstico, de su situación de desvalimiento o de recuperación. El profesional que realiza la entrevista debe ser tolerante, soportar la expresión emocional evidente (llanto, rabia, miedo…) y modularla. Esto exige respeto, calidez y empatía.

1 Páramo, G. (1993) La dimensión humana como factor esencial en la atención en salud. En: Ética, Universidad y Salud. Memorias del Seminario Marco Conceptual para la Formación del Profesional en salud Santa Fe de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Ministerio de Salud

2 Lolas, Fernando (1997) Más allá del cuerpo. Santiago de Chile: Andrés Bello.

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Esto no significa que el médico, por su parte, no pueda experimentar sentimientos similares a los del paciente, pues las emociones encuentran resonancia mutua, logrando vínculos basados en la confianza u ocasionando conflictos y limitandola hasta hacer imposible la relación. Hay que recalcar que no es solamente el profesional el que interroga y observa al paciente sino que también este y sus familiares y acompañantes están analizando al médico, a las demás personas del equipo de salud y a la institución en la que todo eso ocurre. Y que estas últimas determinan hoy exigencias distintas a las que plantea el padecimiento mismo; tales como tiempo disponible para la consulta, limitaciones para la práctica de ciertos exámenes o para la interconsulta o la hospitalización, necesidad de aprobaciones, llenado de formatos y cumplimiento de papeleos, suscitando nuevas tensiones que se agregan a las anotadas.

LA OBSERVACION

Retomando la situación de entrevista es muy importante resaltar la función de la observación durante la misma y durante cualquier otra actividad médica. La observación consiste en apreciar de manera intencionada y atenta, con todos los sentidos, aspectos seleccionados del entorno inmediato, incluyendo las personas que se encuentran en éste.

De allí que la sola percepción de algo no se constituye en observación, pues para ello se requiere canalizar activamente el interés en algunos de los estímulos que recibimos en un momento y situación, dejando de lado los restantes, e ir considerando esos seleccionados desde distintas perspectivas.

Es importante enfatizar también el hecho de que la observación implica todos los sentidos, pues tendemos a asimilar observación con visión a partir de que un alto porcentaje de nuestras percepciones, aproximadamente el 80%, son visuales. Sin embargo, en la práctica médica el tacto, el oído y el olfato son fundamentales y constituyen fuentes de información privilegiadas para detectar signos específicos.

Ahora bien, la afirmación “con todos los sentidos” subraya un principio integrador que subyace a la percepción misma, pues casi ninguna de las percepciones humanas se logra con uno de los sentidos de manera aislada, lo que supone que cada modalidad ofrece información de fuentes y características diversas que procesada configura un todo poseedor de sentido.

En cuanto a qué es lo que se observa del entorno, constituido éste en el caso concreto de la entrevista médica por el consultorio o la sala de hospitalización (a veces el pasillo, la sala de espera…,), indudablemente se refiere a las personas y a la forma como se comportan.

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Recalcando que en nuestra vida corriente las miradas, los gestos, las palabras, las formas de andar, con ocasionales equivocaciones y de modo casi automático, son guías fiables que nos permiten saber cuando alguien nos aprecia o nos agrede, y respondemos de forma concordante; sin embargo, creemos necesitar de entrenamientos especiales para valorar estos indicios a la hora de realizar una entrevista o establecer una buena relación con un paciente. La calificación de “subjetivo” acompañando las conductas anteriores lleva a excluirlas olvidando el valor que en términos de empatía poseen, además que no son la única información a tener en cuenta, sino más bien otra vertiente que enriquece y complementa el acercamiento a la comprensión del paciente.

El ejercicio de recordar cualquiera de las entrevistas realizadas en los últimos días permite identificar cuanto se acude a la observación y que tanto de los datos obtenidos, lo han sido a partir de la misma. Porque aún con los elementos recabado por la observación previamente a iniciar una consulta de primera vez es posible empezar a bosquejar una imagen del paciente a partir de estas señales: estatura y peso aproximado, sexo, edad posible, color y textura de la piel, vestuario y accesorios, maquillaje. Así mismo, gestos y mímica, forma de caminar y de usar el espacio y el mobiliario, posturas adoptadas,…

La observación además de ofrecer datos para caracterizar a la persona, permite identificar los excesos, defectos o inconsistencias entre el discurso y la acción, o las fallas del respaldo emocional, ayudando a inferir su estado mental y emocional y arrojando pistas para indagar más en profundidad en momentos posteriores ya con intención semiológica.

Para finalizar esta Unidad es interesante puntualizar algunas características y conductas útiles para el entrevistador, mediante la revisión de una lectura alrededor de la comunicación médico paciente que encontrará en:

http://www.elmedicointeractivo.com/medicopaciente/pdf/1.pdf

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UNIDAD 2. ETAPAS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTA

Cuando se habla de entrevista médica se está hablando de una modalidad de comunicación que sustenta casi todo el ejercicio profesional, pues más que a una entrevista se hace referencia a una secuencia de éstas cuyo propósito y desarrollo puede variar: diagnóstico, terapéutica, de seguimiento…, conformando procesos que involucran el acopio de información proveniente de distintas fuentes (entrevista y observación del paciente, aportes de familiares e informantes, datos de notas de evolución, resultados de exámenes y valoraciones, entre otras), su análisis, integración e interpretación.

Estos procesos pueden darse todos con un paciente, configurando una situación ideal similar a la deseada figura del “médico de cabecera” o “médico de familia”. Lo más probable es que en el sistema actual de prestación de servicios participemos sólo en algunos de esos procesos o en parte de éstos con algunos pacientes, esto nos obliga a concentrar todos nuestros esfuerzos en cada paso y, especialmente, a consignar juiciosamente, de manera prolija y cuidadosa, toda la información obtenida aun cuando ésta sea parcial. Con la contribución de cada médico y del equipo de salud, la historia clínica se convierte en un instrumento integrador del abordaje y manejo del paciente.

En este orden de ideas cada una de las entrevistas que articulan los procesos constituye otro proceso más puntual organizado por etapas o momentos que según los autores pueden variar en número y denominación, pero que de manera general podemos referirlos a: preparación o planeación; iniciación o encuadre; desarrollo y finalización. Estas etapas, se detallan enseguida teniendo como referente la entrevista que puede llevarse a cabo en la consulta general, con la posibilidad de ser adecuada por los profesionales a las exigencias de otros espacios, por ejemplo el de la hospitalización. Idealmente la entrevista debe realizarse en un sitio aislado que garantice privacidad silencio y que debe disponerse de asientos cómodos, se pueden tomar notas sin que sean demasiado largas.

Preparación o planeación, en la que se establece el objetivo de ese encuentro particular, se bosquejan las preguntas orientadoras a realizar y se tiene a mano la guía o formato a utilizar, que en este caso es el de la historia clínica, cuya revisión se llevará a cabo en el Módulo siguiente dedicado a ese tema. La entrevista médica responde a una modalidad semi - estructurada, por tanto combina el seguimiento de un patrón determinado previamente, con la expresión más o menos libre en ciertos temas orientados por el entrevistador, buscando aclararlos o profundizarlos.

Dos señalamientos deben hacerse con respecto a lo anterior.

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La necesidad de mantener la trama de la conversación permitiendo continuidad a la narración del paciente que responde a sus expectativas y necesidades, en lugar de dejarse llevar rígidamente por el formato de la historia, interrumpiendo el curso expresivo del paciente para cumplir con cada uno de los apartados en su orden.

Hasta donde sea posible debe evitarse escribir en el computador mientras se entrevista al paciente, lo ideal sería tomar notas que permitan luego reconstruir de manera formal la información obtenida que después podrá consignarse por escrito. Dadas las condiciones habituales de la entrevista esto no siempre es posible, por tanto una recomendación es la de hacer pausas breves durante la escritura para mirar al paciente y, sobre todo, garantizarle con palabras y gestos, al paciente, que está siendo escuchado.

Iniciación o encuadre, de importancia central para la entrevista inicial o primera (aunque según las circunstancias, este encuadre debe repetirse en entrevistas futuras, por ejemplo, si se modifica alguna de las condiciones ya establecidas o si el paciente parece no recordarlas). Según ya se anotó, un clínico experimentado empieza el examen del paciente desde que este ingresa al consultorio atendiendo a la actitud, el estado y características de la vestimenta, la forma de saludar y la observación acerca de si demuestra que es consciente de estar ante un médico y en una situación de atención institucional.

Siempre debe, de todas maneras, el entrevistador presentarse diciendo claramente su nombre y su característica profesional: esconder la condición de médico o prestarse a entrevistar pacientes simulando una relación de naturaleza distinta o una condición social diferente, dañará irremediablemente la posible relación médico – paciente. Igualmente, debe precisarse el objetivo de la entrevista y el tiempo previsto para la misma, si no existe otra información de esta índole.

Es conveniente que en el comienzo de la entrevista se le asegure al paciente la privacidad, confidencialidad y la utilidad que su información tendrá para facilitar el éxito del tratamiento, indicando que ésta se consignará por escrito en la historia clínica con las características descritas en el Módulo siguiente. Si se muestra inquieto debe asegurársele que tendrá acceso a la historia clínica una vez que ésta esté construida; asegurar así mismo que puede preguntar lo que desee y en particular si hay palabras de las que el médico usa que no entienda.

Debe evitarse tutear al paciente, más bien asumir un trato formal usando el usted, con excepción de adolescentes o niños a quienes es preferible tutear. Debe evitar traer a cuento experiencias personales o hablar de casos parecidos al que el paciente trae. Además eliminar el uso del plural, por ejemplo, “desde cuando nos duele la cabeza” o “cuando nos vino la última regla” o “nos vamos a practicar estos exámenes.”

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Es preferible ofrecerle la oportunidad al paciente de ser entrevistado a solas, con ciertas excepciones descritas en la Unidad 6, y si él afirma que prefiere estar acompañado debe aceptarse su petición preguntando siempre la razón de la misma. Estas razones permiten inferir tipos de relación a la vez que sentimientos y emociones del enfermo hacia la entrevista. De todas maneras, debe evitarse que la presencia del familiar o acompañante inhiba o impida activamente la comunicación entre médico y paciente.

Desarrollo o cuerpo, los temas que lo orientan varían acorde con el objetivo de la entrevista, en general obedecen a los determinados por la historia clínica: datos demográficos y de identificación, motivo de consulta, enfermedad y antecedentes, historia personal y familiar, examen físico y mental, diagnóstico, exámenes complementarios, tratamiento, seguimiento,… la finalidad e importancia de éstos se presenta en el Módulo siguiente.Una recomendación práctica es dejar para la mitad de la entrevista la indagación por los aspectos más difíciles por cuanto tocan la intimidad del paciente o pueden suscitar respuestas con un tono emocional fuerte. Hacerlo al iniciarla puede teñir de malestar la conversación restante obstaculizando la comunicación; hacerlo al final no le permite al paciente reponerse y abandonará la consulta con una sensación incómoda. Así mismo, cuestiones relativas al diagnóstico y al pronóstico, particularmente cuando son negativas, deben tratarse dejando un margen de tiempo para que el paciente y su acompañante, cuando lo hubiere, puedan expresar y aclarar inquietudes. Además de establecer una relación con el paciente y la familia, conseguir una buena comprensión de los problemas del consultante, la entrevista cumple otra función, la de informar acerca de las mejores conductas diagnósticas, terapéuticas y preventivas.3

Resulta apropiado ir contrastando la comprensión que hace el médico de lo que el paciente expresa, para lo cual puede ir recapitulando cada cierto tiempo y presentando al paciente sus conclusiones y apreciaciones para ver si son compartidas.

Son muchas las técnicas de comunicación específicas descritas por los autores, entre estas es común referirse a: clarificar, parafrasear, reflejar, resumir, interpretar, o al manejo del silencio, a intervenciones verbales basadas en técnicas directivas y no directivas, las cuales pueden profundizarse consultando el enlace siguiente:

http://online-psicologia.blogspot.com/2007/12/tcnicas-de-intevencin-verbal-durante-la.html

3 Borrell i Carrió F. Entrevista clínica viva. Editorial SEMFYChttp://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentacion%20Distrito/Documentos/Valora-cion%20y%20planes%20de%20cuidados/entreclinicaviva.pdf

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Finalización, se pretende con esta etapa hacer un cierre, por lo menos de lo logrado hasta ese momento, alcanzando un resumen de lo acontecido y cumpliendo con una devolución de información al paciente. Esta devolución puede tener un carácter tentativo y sirve para calmar la ansiedad del paciente por conocer los resultados de la pesquisa, también para asegurar la continuidad cuando esta es necesaria.

Todo lo anterior lo resume Davanzo4 al anotar que la entrevista médica cumple los siguientes objetivos:

• Fundamentar un vínculo personal significativo entre el presunto enfermo y su clínico. • Recolectar información (semiología) de la patología actual, y sus antecedentes (historia). • Formular precozmente hipótesis diagnóstica y pronóstica provisorias.• Iniciar una gestión psicoterapéutica inespecífica. • Realizar atención inmediata de urgencias (psíquicas, somáticas, del ambiente). • ndicar estudios adicionales (interconsultas médicas, estudio psicológico, asistencia

social, pruebas de laboratorio, etc.). • Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento, incluyendo a la familia. • Confeccionar una ficha clínica para el archivo. • Establecer un nexo facilitador para la próxima (segunda) entrevista.

En resumen la idea central que se ha promovido en las dos Unidades cumplidas, es que la entrevista es una técnica y un arte, por lo tanto requiere conjugar el aprendizaje de ciertas pautas con la posibilidad de crear, en el sentido de ajustarse a las particularidades de cada relación, de cada paciente y de cada circunstancia. Esto puede ampliarse realizando la lectura que se referencia a continuación le permitirá profundizar en lo desarrollado hasta ahora y le brindará algunos consejos de gran importancia para optimizar sus entrevistas.

Pascual P, e Induráin S. Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple3a.html

4 Davanzo Hernán (2000) Estudio clínico inicial. (Primera entrevista) Rev Chil Neuro-Psiquiat; 38

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UNIDAD 3. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO

La entrevista a pacientes en los que existen problemas mentales, enfocada a la obtención de información que permita acceder a un diagnóstico, plantea problemas especiales, en particular con aquellos que padecen trastornos que dificultan la comunicación verbal. Por lo anterior la observación cuidadosa y la escucha atenta son de gran importancia, lo mismo que el interrogatorio a familiares.

Debe decirse aquí que muchos trastornos mentales se incuban durante años antes de expresarse plenamente y que muchas quejas de naturaleza somática, en particular las relacionadas con alteraciones funcionales menores pueden preceder durante largo tiempo a la franca expresión especialmente de trastornos depresivos y de ansiedad.

El lenguaje es un aspecto especialmente relevante de la entrevista frente a un posible paciente mental, hay que observar si es lento o rápido, claro o farfullante y si se acompaña de una mímica apropiada, se deben observar las expresiones faciales de tristeza, la pobreza de la mímica y pantomima y si durante la conversación el paciente mira al interlocutor o no.

La postura en el asiento, la rigidez o soltura de los movimientos, la sudoración al dar la mano, la incomodidad cuando se refiere a ciertos temas, el sonrojo, deben ser observados y valorados.

El análisis de la comunicación del paciente no se refiere a solamente a su aspecto formal sino desde luego a su contenido y más aún a su estructura lógica, el lenguaje es la expresión del pensamiento y solamente podemos analizar las características de este cuando un paciente nos habla y a veces escribe, aunque nada remplaza la entrevista cara a cara.

Los contenidos del discurso, en el caso de las patologías que afectan primordialmente el pensamiento nos mostrará la presencia de elementos semiológicos tales como ideas obsesivas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes y estructuras más o menos complejas construidas con esas ideas que permiten hacer el diagnóstico del trastorno principal. A veces los pacientes pueden espontáneamente y desde el principio exponer sus ideas delirantes pero también puede ocurrir que las eviten y procuren no referirse a ellas, en particular cuando se trata de pacientes psiquiátricos con tiempos largos de evolución que temen hablar de ellas porque rechazan la medicación o la hospitalización.

Un signo muy típico y que se considera indicativo del trastorno esquizofrénico es el bloqueo del pensamiento que se expresa como una interrupción súbita y que dura unos pocos segundos, después de la cual el paciente puede continuar con el mismo tema o cambiar a otro.

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La detección del retardo mental, que es una condición muy común, puede ser muy difícil, en particular cuando se trata de personas con un retardo mental limítrofe o leve. Es muy importante indagar en la entrevista acerca del grado de escolaridad alcanzado, el número de años perdidos o repetidos, la deserción escolar por rendimiento pobre y los problemas en áreas que exijan el uso de la abstracción. Ayuda también, para esto, interrogar cuando es posible, acerca del desarrollo psicomotor de los dos primeros años de vida. No se puede ignorar que los déficits de la inteligencia propician la aparición de episodios psicóticos agudos, especialmente cuando estos individuos se ven enfrentados a exigencias superiores a su capacidad o a eventos traumáticos.

El discurso del paciente depresivo mostrará habitualmente la presencia de ideas de culpa, de ruina económica o la convicción de padecer enfermedades incurables o incluso la de estar muerto y a la vez condenado a no ser creído. Los pacientes con problemas depresivos suelen buscar ayuda médica para quejas somáticas que frecuentemente se refieren a problemas digestivos, a “indigestión”, pérdida de peso, inapetencia y estreñimiento.

Los pacientes maníacos abrumarán al entrevistador con un discurso lleno de relatos mal hilados, rápidamente emitidos y acompañados de una mímica excesiva, con frecuencia dichos en una actitud juguetona, risueña, impertinente o confianzuda. También es frecuente que estos pacientes asuman actitudes seductoras o de cruda provocación sexual. Pueden cambiar súbitamente de estado de ánimo y mostrarse de manera alternativa jocosos, coléricos, desafiantes o seductores.

En nuestro medio las dos patologías más frecuentes son las depresivas y las ansiosas y muy frecuentemente lo depresivo está unido a elementos de ansiedad y, los pacientes ansiosos, especialmente cuando lo son de manera crónica pueden expresar sintomatología depresiva. Hay que señalar que la angustia, que en este módulo se utilizará de manera no diferenciada con ansiedad, es un afecto humano normal que sólo puede calificarse de patológico cuando impide el desempeño que el sujeto necesita tener. Hay algunos períodos de la vida en que la ansiedad es más frecuente o intensa como la pubertad, la menopausia y la vejez.

La angustia se acompaña frecuentemente de expresiones somáticas tales como palpitaciones cardíacas, sensación de ahogo, “suspiradera”, incremento de la sudoración, incremento del tono muscular que se expresa luego en dolores variados pero son especialmente habituales en los músculos de la nuca y de la zona lumbar. El paciente angustiado puede afirmar que siente que algo malo está a punto de ocurrir o, más frecuentemente, lo que puede observarse son reacciones excesivas de aprensión o miedo frente a estímulos cuya naturaleza o magnitud no los justifican.

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No se puede olvidar que los eventos traumáticos que generan situaciones de miedo y angustia superlativos no pueden estrictamente considerarse como patológicos aunque suelen tener un efecto desorganizador muy marcado sobre la conducta, que en la entrevista se expresa por serias dificultades en la comunicación, llanto incontenible, gritos, peticiones de ayuda o auxilio y una gran inquietud motora. También puede darse una expresión opuesta con inmovilidad, palidez, postura fetal, pupilas dilatadas e incluso incontinencia esfinteriana.

Los pacientes que están en estas condiciones deben colocarse bajo vigilancia en un lugar en el que no puedan hacerse daño y deben alejarse de la fuente del temor, cuando esto es posible.

Se debe actuar siempre con serenidad, firmeza y tratar de apaciguar al paciente hablándole en un tono tranquilo, con frases cortas y tranquilizantes.

Los pacientes angustiados en general suelen responder con alivio ante la presencia del médico y se suelen mostrar dispuestos a hablar y a relatar de manera más o menos minuciosa lo que consideran la causa de su sufrimiento. Pasada la crisis pueden mostrarse avergonzados o reticentes a dar más información.

Los datos que la entrevista proporciona no salen solamente de la exposición que el paciente hace de sus quejas o de la enfermedad actual sino en el relato que haga de sus antecedentes y especialmente lo que se refiere a su historia familiar, a su vida laboral, a sus antecedentes académicos y a su vida amorosa. Una vez que el entrevistador ha logrado captar la atención del paciente y su confianza, debe escuchar siempre procurando interrumpir lo menos posible. Un elemento técnico que ayuda a que el discurso se mantenga es repetir la última palabra que el paciente ha dicho antes de interrumpirse y mirarlo constantemente a la cara. No se debe tratar de poner una cara impasible sino atenta y seria.

Son muy importantes los datos que se refieren a las alteraciones de la senso-percepción, en general las perturbaciones de tipo alucinatorio implican siempre una alteración importante del aparato psíquico. Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas, seguidas de las visuales, son más raras las táctiles e infrecuentes las olfato gustativas. Debe preguntarse siempre por ellas, usando frases como “ha tenido experiencias extrañas” o “siente usted que es capaz de captar cosas que los demás no pueden”.

Las alucinaciones complejas auditivas o visuales de contenido insultante, amenazante o burlón son frecuentemente manifestación de trastorno esquizofrénico. Las alucinaciones visuales vívidas, coloreadas y de contenido místico-religioso, diabólico o fantasmal suelen ser frecuentes en intoxicaciones por alucinógenos o en episodios de delirium. No se debe

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poner en tela de juicio la experiencia alucinatoria del paciente, por lo menos no inicialmente, hasta que no se tenga una muy minuciosa descripción del fenómeno, transcrita a la historia ojalá con las mismas palabras que el paciente usó. Las alucinaciones de origen psicótico suelen estar incorporadas a un contenido delirante de la misma naturaleza (místico, diabólico, etc.).

Las alucinaciones elementales, tales como rayos de luz o visión de colores deben hacer sospechar patología cerebral orgánica. Así mismo, la crítica de la experiencia alucinatoria, espontanea y acertada, autoriza inmediatamente a llamarla como alucinosis y a pensar en una etiología orgánica.

Un tipo particular de alucinación que suele ser esquizofrénica consiste en que el paciente afirme la existencia de ideas o voces que están dentro de su cabeza y que suelen describir las acciones del paciente, dar órdenes o burlarse de sus acciones. Este fenómeno se conoce con el nombre de seudo-alucinación o mejor, alucinación intrapsíquica.

La percepción deformada de un objeto real que suele ocurrir incluso en personas normales que están bajo el efecto de una emoción intensa se denomina ilusión, por ejemplo, el enamorado que cree ver a la persona amada confundiéndola con otra, o el fóbico que cree ver una serpiente en un rollo de cuerda.

En la entrevista con intención clínica habitualmente se recopilan datos tales como los referentes a la enfermedad actual o a los antecedentes personales que permiten indirectamente verificar la capacidad del paciente para evocar eventos del pasado más o menos remoto. Cuando se interroga en la parte final de la entrevista acerca de si el paciente ha captado las indicaciones previas, se examina la fijación de datos recientemente adquiridos. En general si se presta atención a estos detalles puede sospecharse o descartarse un trastorno de la memoria.

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UNIDAD 4. ENTREVISTAS CON NIÑOS, JÓVENES Y PERSONAS VIEJAS

La presente Unidad y la que sigue se aproximan a eventos que le dan a la entrevista características peculiares. En esta primera se abordan las entrevistas diferenciales según ciclo vital, anotando que un aspecto que puede ser común a las entrevistas de niños, adolescentes y personas viejas (con mayor razón si padecen una demencia), es que no acuden a la consulta por voluntad propia, sintiendo entonces que se pretende solucionar lo que otros (padres, maestros, familiares, cuidadores) perciben como problema.

En el caso de los niños, la entrevista es deseable una vez que han alcanzado un desarrollo del lenguaje verbal y de la socialización que les permite interactuar en ese marco. La observación en estos casos se constituye en la herramienta fundamental, siendo casi la única cuando se trata de niños muy pequeños, con quienes técnicas de juego y dibujo reemplazan la comunicación oral. El peso de la entrevista se desplazará a los padres o cuidadores.

En los jóvenes la dificultad no estriba en la modalidad de comunicación oral, sino más bien en el tipo de lenguaje utilizado y en la formalidad de la interacción prescrita por la entrevista. La presencia o participación de los padres puede o no contribuir a la comunicación, dependiendo del tipo de relación que ellos mantengan con el joven. Puede valorarla positivamente, viendo en esta un gesto de apoyo e interés, o puede interpretarla negativamente al considerarla una intromisión en su vida, o un intento de controlar su conducta.

Consideraciones parecidas pueden hacerse para las personas viejas…

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UNIDAD 5. ENTREVISTA EN CONDICIONES ESPECIALES

Ciertas condiciones deparan dificultades y limitaciones a la entrevista o demandan actitudes especiales por parte del médico, más allá de las descritas con anterioridad. Por ejemplo, los pacientes agresivos y con ideas de suicidio generan más tensión emocional, seguidos por los farmacodependientes y los que asumen una postura reivindicativa.5 Igualmente, los pacientes delirantes, mutistas o agitados, en quienes a su conducta intimidante se agrega el hecho de que la entrevista se lleve a cabo en el servicio de urgencias con sus particularidades. Otras circunstancias delicadas son aquellas en las cuales deben darse “malas noticias”, realizar acompañamiento a personas en duelo luego de un evento traumático o en trance de morir.

5 Gualtero Rubén y Turek Leonardo (1999) Salud mental: encuesta a los médicos de atención primaria Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol. XIX (70).

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UNIDAD 6. PAPEL DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS CUIDADORES

La mayoría de los pacientes que acuden a consulta médica suelen ir acompañados o preferirían hacerlo así. En general solo los pacientes antiguos o con patologías crónicas no invalidantes acuden solos. Los acompañantes expresan con su presencia el valor de los vínculos familiares, la significación que en la cultura tienen los gestos de apoyo y compañía en circunstancias de sufrimiento, de enfermedad o de posible daño. Por otra parte, la cantidad de gestiones de índole administrativa que deben llevarse a cabo alrededor del acto médico, supera a veces la capacidad y la disponibilidad de tiempo de los pacientes.

El papel de los acompañantes es aún más significativo en el caso de pacientes hospitalizados: el médico no debería desaprovechar la oportunidad que los momentos de visita le ofrecen para conocer mejor el entorno del paciente, el estilo de interacción con su familia o con las personas que acuden a expresar su simpatía simplemente. En el caso de los pacientes crónicos o en aquellos que deben continuar su manejo en casa, esta puede ser la oportunidad de clarificar la comprensión de la enfermedad y el tratamiento con ellos y de obtener informaciones que pueden resultar inesperadamente valiosas.

Sin embargo, muchos paciente prefieren ser entrevistados y examinados a solas. Por ello siempre debe preguntársele al paciente si se siente mejor acompañado o estará a solas con el médico. La información que los acompañantes pueden proporcionar es fundamental en el caso de los niños menores de 12 años, en el caso de los pacientes ancianos con limitaciones funcionales o fallas mnésicas y, por supuesto, en los pacientes psiquiátricos.

Cuando se obtiene información de acompañantes debe consignarse en la historia clínica esa procedencia y es deseable añadir una opinión del entrevistador acerca de la calidad de la información recibida. Idealmente siempre debería realizarse una entrevista con familiares o personas cercanas al paciente, esa entrevista personaliza la relación con el médico, tranquiliza a la familia y facilita las bases de una alianza entre los cuidadores habituales o potenciales del paciente y el profesional.

En estas oportunidades, especialmente en el caso de pacientes ancianos, personas con discapacidad o patologías crónicas, se puede evaluar el grado de compromiso de cuidadores o familiares con el enfermo pero también detectar el desgaste emocional y físico de ellos, que con tanta frecuencia es ignorado.

Si el acompañante ofrece datos que son contradictorios con los que el paciente ha brindado debe evitarse la confrontación o el careo entre ellos y simplemente debe señalarse la divergencia.

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Con frecuencia los pacientes desean que el médico hable con sus familiares y a veces pretenden que este agrave o minimice la enfermedad ante ellos con claros fines de manipulación de ese entorno. Esto puede ser más acentuado cuando el paciente pretende conseguir incapacidades prolongadas o certificaciones para justificar ausencias laborales o académicas. Cuando estas circunstancias ocurren el médico está en la obligación de indagar acerca de la naturaleza de los vínculos familiares y la cercanía y confianza que el paciente realmente tiene con los miembros de su red de apoyo familiar o social.

Con frecuencia los pacientes solicitan a sus médicos que no informe a sus familiares de ciertos aspectos de su historia clínica, de sus antecedentes o de su diagnóstico y pronóstico, por supuesto se debe garantizar hasta donde sea posible que el sigilo médico sea respetado

En el caso de familiares de niños, ancianos y pacientes mentales el tratante debe asegurarse de que han entendido claramente la prescripción médica, la posología y la duración del tratamiento.

A propósito de todo lo anterior no hay que olvidar el elevado porcentaje de pacientes que no cumplen con las prescripciones, abandonan el tratamiento antes de terminarlo o disminuyen dosis o las incrementan, arbitrariamente. Es probable que la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de las recomendaciones asociadas al mismo, sean mucho mayores cuando el profesional explica el porqué y para qué de cada una de las indicaciones y se asegura de que estas han sido correctamente entendidas.

En el caso particular de niños enfermos es fundamental que las explicaciones que el profesional da a los padres no sólo sea entendidas con claridad sino que ojala incluyan palabras de aliento y esperanza que tranquilizándolos a ellos, tendrán un inmediato efecto de esa misma naturaleza en sus hijos pequeños.

Cuando se atiende simultáneamente al paciente y sus familiares y cuidadores la observación debe afinarse para intentar comprender la naturaleza de los vínculos entre ellos: detectar si el paciente es tratado con respeto, si se le deja hablar, si sus opiniones son tenidas en cuenta o si hay expresiones de desdén, de mal trato verbal o simplemente de que no sea tenido en cuenta. Infantilizar a un adulto con una enfermedad crónica, un trastorno mental o una persona vieja disminuida por algún motivo es algo que lesiona la dignidad del enfermo, inhibe su capacidad de auto - cuidado y puede empujarlo más a la desesperanza y el descuido.

Cuando el tratante actúa con pacientes y sus allegados no se puede olvidar que desde la óptica de los derechos de los primeros, toda decisión de naturaleza terapéutica o acerca de procedimientos diagnósticos, quirúrgicos o farmacológicos debe ser consultada en

MÓDULO 4. ENTREVISTA Y OBSERVACIÓN

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primer lugar con él y una vez que el médico se ha asegurado de haber sido entendido, su aceptación o rechazo deben ser valorados siempre. Esto es cierto incluso para pacientes psiquiátricos.

De todas maneras, debe evitarse que la presencia del familiar o acompañante inhiba o impida activamente la comunicación.

La entrevista con familiares de pacientes psiquiátricos debe permitir que puedan expresar sus temores, su preocupación y su angustia ya que persisten en nuestra cultura creencias acerca de la peligrosidad o impredictibilidad de la conducta de esos pacientes. Los medicamentos anti-psicóticos son mucho más eficaces ahora, sin embargo estos efectos solo son posibles cuando se ciñe estrictamente a la prescripción profesional. La mayoría de las recaídas en pacientes con trastornos afectivos bipolares, con trastornos esquizofrénicos y con trastornos depresivos se deben a la interrupción del tratamiento o la disminución arbitraria del mismo. Una circunstancia frecuente que determina la suspensión de los fármacos ordenados es la determinada por la creencia de que si se toma alcohol los medicamentos pueden volverse tóxicos o producir efectos adversos de cualquier tipo. Esto ocurre especialmente en época de festividades o temporada de vacaciones.