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Módulo 2 Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico Dr. Sebastiano Biondo Board Europeo de Coloproctología (EBSQC). Jefe de Sección de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. Prof. Asociado de Cirugía de la Universidad de Barcelona.
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Módulo 2Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
Dr. Sebastiano Biondo
Board Europeo de Coloproctología (EBSQC).
Jefe de Sección de Cirugía Colorrectal.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
Prof. Asociado de Cirugía de la Universidad de Barcelona.
Módulo 2Colitis ulcerosa. Estrategias en el trata-miento quirúrgicoAutor
Dr. Sebastiano Biondo
Coautora
Dra. Mónica Millán Scheiding
Board Europeo de Coloproctología (EBSQC).
Médico Adjunto.
Sección de Cirugía Colorrectal.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
Módulo 2.
ÍndiCE
1. Introducción2. Diagnóstico diferencial: colitis ulcerosa vs enfermedad de Crohn vs
colitis indeterminada3. Cirugía urgente
3.1. Cirugía en la colitis ulcerosa aguda grave3.2. Manejo y seguimiento del muñón rectal
3.2.1. En una situación de enfermedad aguda3.2.2. En caso de cáncer sobre la colitis ulcerosa
4. Cirugía electiva4.1. Tipo y nivel de la anastomosis en la proctocolectomía restauradora4.2. Ileostomía en la proctocolectomía restauradora4.3. Otras alternativas quirúrgicas
4.3.1. Proctocolectomía total e ileostomía4.3.2. Anastomosis ileorrectal
5. Situaciones especiales5.1. Reservorio que no llega5.2. Elección de otro tipo de reservorio5.3. Ileostomía continente5.4. Colitis indeterminada
Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
6. Abordaje y técnicas en el tratamiento de las complicaciones (precoces y tardías) del reservorio ileal
6.1. Hemorragia del reservorio6.2. Oclusión intestinal6.3. Sepsis pélvica6.4. Estenosis anastomóticas6.5. Fístulas reservorio-vaginales6.6. Reservoritis
7. Seguimiento de los pacientes con reservorio ileal8. Embarazo y parto en pacientes con proctocolectomía restauradora9. Cirugía y medicación10. Calidad de vida poscirugíaResumenBibliografía
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1. INTRODUCCIÓN
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática, crónica e inflamatoria, que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal por el colon a lo largo de una longitud variable.
El daño inflamatorio producido en la mucosa intestinal de estos pacientes es inespecífico. Los factores que desencadenan la cascada de eventos que origina la actividad inflamatoria de la enfermedad, están bien definidos actualmente e incluyen:
• Factores ambientales. • La predisposición genética. • La flora microbiana comensal entérica.• Elementos celulares inmunes y no inmunes de la mucosa1.
Globalmente, las tasas de incidencia actual de la CU en los países occidentales se estiman entre 5 y 18 pacientes por 100.000 habitantes/año, habiéndose anulado prácticamente las diferencias existentes entre el norte y el sur de Europa. En España se ha observado un aumento progresivo de las mismas desde 1984 hasta la actualidad, en estudios poblacionales y prospectivos2, 3.
A pesar de los avances en el tratamiento médico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, aproximadamente entre el 25-40% de los pacientes necesitarán cirugía a lo largo de la evolución de su enfermedad, bien por complicaciones o bien un por mal control de los síntomas4, 5. Aunque la mayoría de estas intervenciones quirúrgicas se pueden realizar en cirugía electiva, una minoría de pacientes va a requerir una cirugía urgente. Existen varias opciones para el tratamiento quirúrgico de la CU, muchas de ellas se tienen que realizar en varios tiempos. Cada procedimiento tiene sus pros y contras, por lo que un conocimiento preciso de cada técnica y sus indicaciones es importante para ofrecer al paciente la opción que mejor se adecue a sus necesidades.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: COLITIS ULCEROSA VS ENFERMEDAD DE CROHN VS COLITIS INDETERMINADA
Debido a la falta de datos patognomónicos, el diagnóstico de CU se hace de acuerdo con una combinación de criterios clínicos, endoscópicos e histológicos, y radiológicos6 (Figura 2.1). La obtención de tejido para biopsia durante un brote agudo mediante una rectoscopia o una sigmoidoscopía, o una vez pasado el brote, mediante una colonoscopia, suele ser sufi ciente para confi rmar el diagnóstico (Figura 2.2); no obstante, si tras estas pruebas aún existen dudas en el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, la realización de un tránsito de intestino delgado o de una enterografía por tomografía axial computerizada (TC)7 (Figura 2.3) o incluso, en casos seleccionados, la utilización de la cápsula endoscópica (Figura 2.4), pueden mostrar lesiones que sugieran que se trata de una enfermedad de Crohn y no de una CU.
Figura 2.1. Enema opaco que muestra afectación del colon distal compatible con colitis ulcerosa.
Figura 2.2. Colonoscopia en la que se muestra una colitis ulcerosa moderada-severa, con eritema, edema, úlceras y erosiones en la mucosacon colitis ulcerosa.
Figura 2.3. TC de un paciente con colitis ulcerosa. Se puede observar la alteración de la grasa y de la pared colónica, con disminución de la luz intestinal.
Figura 2.4. Estudio del colon con cápsula endoscópica en el que se aprecia una afectación leve de la mucosa de forma discontinua, propia de la enfermedad de Crohn.
Figura 2.1.muestra afectación del colon distal compatible con colitis ulcerosa.
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En aproximadamente un 10% de pacientes con afectación colónica pura no se puede llegar a un diagnóstico definitivo de enfermedad de Crohn o de CU a pesar de las técnicas diagnósticas existentes8.
Estos casos se clasifican como “colitis indeterminada” o, más recientemente, como “enfermedad inflamatoria colónica no clasificada”. Se trata de pacientes de los que no se dispone de la pieza quirúrgica y en los que la endoscopia no es concluyente y la histología presenta inflamación crónica con ausencia de datos característicos de enfermedad de Crohn o de CU9.
Se ha intentado buscar otros métodos de diagnóstico alternativos para la identificación de los pacientes con colitis indeterminada, ya que con el tiempo progresarán hacia una CU definitiva o una enfermedad de Crohn: el empleo de marcadores serológicos, como los anticuerpos frente a Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA), ha demostrado su utilidad en algunos estudios10, y más recientemente, la utilización de la cápsula endoscópica lo ha hecho también en un estudio multicéntrico11. La importancia de llegar en este tipo de pacientes a un diagnóstico definitivo, cuando sea posible se basa en los resultados obtenidos en estudios epidemiológicos, que muestran un pronóstico más desfavorable en los resultados de la cirugía respecto a aquellos que tienen CU y, en algunos estudios, un peor pronóstico del reservorio, aunque hay otras series que no lo confirman12, 13. Parece que lo que realmente influye en los resultados a largo plazo de la cirugía en los pacientes con colitis indeterminada es el hecho de que presenten una tendencia a comportarse como pacientes con enfermedad de Crohn, sobre todo si tienen problemas sépticos perianales o han tenido ileítis previa, como se discutirá en la unidad didáctica más adelante14, 15.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
3. CIRUGÍA URGENTE
3.1. Cirugía en la colitis ulcerosa aguda grave
La colitis aguda severa o fulminante puede ser la presentación inicial de la CU hasta en un 50% de los casos. Aproximadamente un 20% de ellos necesitarán cirugía urgente por complicaciones graves15. Las indicaciones absolutas de cirugía son la perforación y la hemorragia masiva, que aparecen de forma poco frecuente.
La dilatación tóxica del colon “megacolon tóxico” (Figura 2.5) conlleva un alto riesgo de perforación (Figuras 2.6 y 2.7). Es una indicación absoluta de cirugía (alrededor del 50% de los pacientes), aunque si hay una evidencia objetiva de una respuesta al tratamiento médico intensivo en 24 horas, en algunos casos se pueda evitar16, 17.
Una vez decidida la intervención quirúrgica, se debe realizar aquella que aporte mayores garantías de resolución rápida del proceso con un compromiso mínimo del estado general del paciente, ya de por sí gravemente enfermo16.
Figura 2.5. Dilatación tóxica del colon: “megacolon tóxico”.
Figura 2.7. Tomografía axial computerizada del abdomen de un paciente con colitis tóxica que presenta signos de perforación. Se aprecian “burbujas”, no evidentes en una radiografía simple.
Figura 2.6. Evidencia de un neumoperitoneo debido a la perforación de un megacolon “tóxico”.
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La colectomía total o subtotal (Figura 2.8) con ileostomía terminal de Brooke (Figuras 2.9 y 2.10) y preservación del recto, debe ser considerada la intervención estándar para los pacientes que precisen cirugía por colitis aguda severa.
Esta operación evita la morbilidad asociada a la disección pélvica y permite al paciente recuperarse de un estado de enfermedad grave, además de dejar abiertas todas las opciones quirúrgicas posteriores18, 19, 20.
Desde el punto de vista técnico, es importante seccionar el íleon terminal lo más cerca posible de la válvula ileocecal, preservando el vaso ileocólico el máximo posible, y seccionar el recto por encima de la refl exión peritoneal, para que no caiga en la pelvis por detrás de la vejiga urinaria, evitando la disección en los planos perirrectales15.
La colectomía total o subtotal laparoscópica no está indicada en pacientes que presenten megacolon tóxico, perforación con estado séptico e inestabilidad hemodinámica; sin embargo, es una alternativa válida en pacientes que se intervienen en situación electiva o semielectiva por no responden al tratamiento médico.
Figura 2.8. Pieza de colectomía total por colitis ulcerosa refractaria a tratamiento médico.
Figura 2.10. Ileostomía terminal de Brooke. Es de extrema importancia que la ileostomía protruya unos 3-4 cm, para evitar el contacto del contenido intestinal con la piel.
Figura 2.9. Ileostomía terminal de Brooke. Los puntos deben fi jar, excepto en la cara mesentérica, el margen del intestino, su pared a unos 3-4 cm y el borde del orifi cio. cutaneo.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
3.2. Manejo y seguimiento del muñón rectal
3.2.1. En una situación de enfermedad aguda
Como se ha mencionado antes, las consideraciones técnicas de manejo del muñón rectal pueden infl uenciar la tasa de complicaciones de una posterior proctectomía. No es recomendable resecar todo el recto en una situación de enfermedad aguda, puesto que aumenta el riesgo de lesión nerviosa y sangrado pélvico16. Se considera razonable cerrar el muñón rectal por encima de la refl exión peritoneal, como una intervención de Hartmann, o dejar una fístula mucosa (Figura 2.11). Ninguna de estas opciones se asocia a tasas excesivas de sepsis pélvica o a problemas para localizar el recto en una cirugía posterior21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29. Cualquiera de estas opciones se debe acompañar de descompresión rectal a través del ano durante el postoperatorio inmediato, para evitar el estallido del muñón24. La utilización de una fístula mucosa se considera una opción muy segura, puesto que se evita la posibilidad de infección de la herida que conlleva el cierre subcutáneo, pero el paciente queda con otro estoma más que no es fácil de manejar21, 25.
3.2.2. En caso de cáncer sobre la colitis ulcerosa
Después de la recuperación de la cirugía urgente, se debe tener en consideración el remanente rectal. Éste puede continuar produciendo síntomas de rectorragias o dolor si no remite la infl amación, y es una localización potencial de cáncer, con un riesgo de alrededor del 5% a los 20 años20.
Cuando se detecta una neoplasia en el colon extraído en la intervención urgente (Figura 2.12) no se encuentra el tumor en el muñón rectal, algunos autores recomiendan una
Figura 2.11. Ileostomía terminal de Brooke con fístula mucosa del muñon rectal, tras colectomía subtotal urgente.
Figura 2.12. Visión endoscópica de un cáncer de recto sobre colitis ulcerosa.
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actitud conservadora, indicando la proctectomía con reservorio sólo tras al menos un año de seguimiento sin evidencia de enfermedad metastásica29.
Si hay un cáncer de recto está indicada la proctectomía, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. Cuando la localización es en el recto medio o inferior, existe controversia sobre si se debe ofrecer al paciente un reservorio con o sin mucosectomía, por el riesgo de compromiso de los resultados oncológicos. La radioterapia adyuvante postoperatoria se asocia con un alto índice de pérdida del reservorio, secundaria a una enteritis rádica, y a un pobre funcionamiento del mismo30.
No obstante, en estadios iniciales parece que los pacientes con CU y cáncer sincrónico presentan tasas de complicaciones postoperatorias y resultados funcionales comparables a los de los pacientes sin cáncer20, 31, 32.
4. CIRUGÍA ELECTIVA
4.1. Tipo y nivel de la anastomosis en la proctocolectomía restauradora
La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU, siendo una técnica efi caz y duradera, con una tasa aceptable de complicaciones y que consigue una buena calidad de vida para el paciente en la mayoría de los casos33, 34, 35, 36, 37 (Figura 2.13).
La longitud máxima de mucosa anorectal entre la línea dentada y la anastomosis ileoanal no debería ser mayor de 2 cm32. La persistencia de este anillo de mucosa puede ser la causa de una infl amación crónica (“cuffi tis”) o de una disfunción del reservorio, y, en raras ocasiones, de un foco de displasia o cáncer38, 39, 40.
Figura 2.13. Reservorio ileal en “J”.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
La anastomosis mecánica grapada (Figura 2.14) tiene las siguientes ventajas:
• Mayor facilidad de la técnica, evitando la fase perineal de la intervención.
• Produce menos tensión en la línea anastomótica. • Obtiene mejores resultados funcionales, con menor
índice de lesiones esfi nterianas y preservación de la zona de transición anal con su innervación correspondiente14, 15, 20, 41, 42, 43, 44.
En un estudio reciente se ha demostrado que los resultados a largo plazo tras una fuga de la anastomosis ileoanal son mejores en las anastomosis mecánicas que en las manuales45. No obstante, en ocasiones no es posible la realización de una anastomosis mecánica (por ejemplo, en casos de displasia o cáncer), por lo que el cirujano que realiza reservorios debería tener también experiencia en efectuar mucosectomía y anastomosis manual.
4.2. Ileostomía en la proctocolectomía restauradora
La realización o no de la ileostomía de protección tras la proctocolectomía y el reservorio ileoanal ha sido extensamente debatida en los últimos años.
Se considera que la utilización de ileostomías laterales de protección minimiza tanto las complicaciones sépticas postoperatorias como la morbilidad asociada a la dehiscencia anastomótica, al igual que ocurre en las resecciones ultrabajas por cáncer de recto46, 47.
No obstante, hay autores que han publicado resultados favorables de la proctocolectomía restauradora sin ileostomía48, 49, 50. Entre los argumentos a favor de no realizarla está evitar la morbilidad relacionada con el estoma y su cierre. Se ha sugerido que en casos seleccionados de pacientes relativamente sanos, no anémicos, que no reciben dosis altas de esteroides y con factores intraoperatorios favorables (buena vascularización del intestino delgado, escasa pérdida de sangre, estabilidad
Figura 2.14. Anastomosis mecánica ileoanal del reservorio.
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hemodinámica, anastomosis sin tensión), se podría omitir la realización de la ileostomía51. En todos los demás casos, sobre todo teniendo en cuenta que la sepsis postoperatoria también incrementa el riesgo de mortalidad52, se sigue recomendando la construcción de una ileostomía lateral de protección tras la proctocolectomía restauradora.
4.3. Otras alternativas quirúrgicas
4.3.1. Proctocolectomía total e ileostomía
La proctocolectomía con ileostomía terminal ha sido la técnica de elección para la CU durante muchos años y sigue siendo una técnica segura y curativa, que permite a los pacientes llevar una vida activa con buena calidad de vida53.
Está indicada como la técnica de elección en pacientes que deciden no someterse a una proctocolectomía restauradora y para aquellos en los cuales el reservorio tiene más probabilidad de fracaso por presentar: incontinencia fecal previa, lesiones esfi nterianas, enfermedad anoperineal o reserva funcional anorectal disminuida debido a co-morbilidades54.
La disección perineal del recto inferior se debe realizar en el plano interesfi nteriano para minimizar las complicaciones perineales, a excepción de los casos de cáncer rectal bajo, en los cuales se debe efectuar la técnica estándar de amputación abdominoperineal (Figura 2.15).
Las complicaciones más frecuentes de esta técnica son las relacionadas con la ileostomía55 y otras similares a cualquier procedimiento abdomino-pélvico, como
Figura 2.15. Disección interesfinteriana en proctocolectomía total con ileostomía terminal. (A, B y C).
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la oclusión intestinal, la infección perineal y el retraso de la cicatrización del periné, la disfunción sexual o urinaria y la infertilidad55, 56, 57.
4.3.2. Anastomosis ileorrectal
La colectomía con anastomosis ileorrectal tiene indicaciones limitadas.
No es un procedimiento curativo y supone para los pacientes un riesgo de que los síntomas persistan y se presente displasia o cáncer en el futuro (Figura 2.16). Por esto, se considera contraindicada en pacientes con infl amación rectal severa o distensibilidad rectal limitada58, pacientes con enfermedad perianal y en casos con displasia o cáncer confi rmado. No obstante, algunas series han mostrado una durabilidad de la técnica de aproximadamente un 50% a los 10 años59, 60, y sigue teniendo un papel signifi cativo entre las posibilidades técnicas para mujeres en edad fértil, como se discutirá más adelante61.
5. SITUACIONES ESPECIALES
5.1. Reservorio que no llega
Aunque la literatura no es clara al respecto, probablemente entre el 2-7% de los reservorios que se construyen deben ser abandonados por problemas técnicos intraoperatorios (el reservorio no llega para realizar la anastomosis sin tensión)33, 34, 37.
Figura 2.16. Colectomía total con anastomosis ileorrectal mecánica (A y B).
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Se puede valorar el alcance del reservorio a la pelvis menor intraoperatoriamente retrayendo la parte más dependiente de la J (normalmente de 15-30 cm de la válvula ileocecal) hasta la sínfisis del pubis. Si el vértice de esta J llega a la sínfisis, normalmente el reservorio llegará sin problemas para la anastomosis. Si el alcance parece un problema, se puede realizar el reservorio en S, puesto que su conducto de salida añade aproximadamente 3 cm más a la longitud del reservorio62.
Se han descrito distintas maniobras para alargar el mesenterio del reservorio, entre ellas:
• La división de los vasos ileocólicos, dejando el íleon vascularizado por las ramas marginales de la arteria mesentérica superior.
• La división de las adherencias alrededor de la tercera porción duodenal.
• Las incisiones del peritoneo sobre la arteria mesentérica superior.• La utilización de un reservorio de yeyuno con interposición ileal63, 64.• La división de los vasos mesentéricos superiores y utilización
de un injerto de vena safena para reconstrucción, en casos extremos65.
5.2. Elección del tipo de reservorio
El reservorio ileoanal original de Parks y Nicholls era en forma de S con 3 brazos66. Técnicamente es difícil de construir y el asa eferente se obstruía con relativa frecuencia cuando tenía una longitud mayor de 1 cm37. Desde entonces se han descrito varios tipos de reservorios ileoanales, los más frecuentes son en forma de J, W y S (Figura 2.17):
• El reservorio en J, descrito por Utsonomiya67, es el más comúnmente utilizado en la actualidad por su facilidad de construcción y porque es el que menor cantidad de intestino delgado utiliza37.
• El reservorio en S requiere con mayor frecuencia la intubación para evacuar heces68.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
• El reservorio en W parece que disminuye el número de deposiciones con respecto a los otros tipos de construcción68.
Los resultados en los estudios comparativos en cuanto a complicaciones son similares entre ellos68, 69.
5.3. Ileostomía continente
La ileostomía continente (reservorio de Kock) fue la precursora del reservorio ileoanal. Es un procedimiento complejo, con un alto riesgo de complicaciones que afectan el mecanismo valvular que mantiene la continencia, y que en muchos casos requiere varias re-intervenciones. No obstante, si funciona correctamente, permite a los pacientes mantener una calidad de vida elevada y una buena imagen corporal70, 71. Sigue siendo una opción válida cuando no es posible la realización de un reservorio ileoanal o cuando fracasa el reservorio en pacientes que no aceptan un estoma convencional32, 72.
5.4. Colitis indeterminada
En la colitis indeterminada, como se ha comentado anteriormente, se puede ofrecer a los pacientes un reservorio ileoanal siempre que se les informe adecuadamente de los riesgos de complicaciones y de fracaso de éste32.
En los estudios que comparan los resultados de los reservorios a medio y largo plazo en colitis indeterminada12, 13, 73, se encuentra un incremento del riesgo de fracaso del reservorio no signifi cativo en pacientes que se mantienen en el tiempo con este diagnóstico, pero signifi cativamente más elevado14, 37 en la gran mayoría de las series de pacientes que acaban con el diagnóstico de enfermedad de Crohn.
En pacientes con una historia previa sospechosa de sepsis pélvica o fístula perianal no se debería recomendar un reservorio ileoanal. Cuando existen dudas tras las biopsias colónicas, una opción es la realización primero
Figura 2.17. Otros tipos de reservorios ileales: en S (A) y en W (B).
Otros tipos de reservorios ileales:
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de la colectomía subtotal, para maximizar las posibilidades de llegar a un diagnóstico definitivo antes de la realización del reservorio37.
6. ABORDAJE Y TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES (PRECOCES Y TARDÍAS) DEL RESERVORIO ILEAL
Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía del reservorio ileoanal son la hemorragia, la oclusión intestinal (que ocurre hasta en un 27% de los pacientes), la sepsis pélvica secundaria a fugas de la anastomosis ileoanal o del reservorio, las fístulas reservorio-vaginales, las estenosis o problemas de disfunción del reservorio y la reservoritis.
6.1. Hemorragia del reservorio
La hemorragia del reservorio puede ocurrir en alrededor del 3-4% de los casos. Es importante revisar las líneas de sutura antes de la anastomosis ileoanal; aunque en muchos casos el sangrado ocurre en las primeras 24 horas y no es detectado intraoperatoriamente. La irrigación del reservorio con una solución de adrenalina 1:200000 consigue controlar la hemorragia en hasta un 80% de los casos33; si no se consigue, se precisa efectuar una revisión quirúrgica y hemostasia. Cuando el sangrado es tardío, suele ser signo de sepsis pélvica.
6.2. Oclusión intestinal
La oclusión intestinal tras la cirugía del reservorio tiene una incidencia variable según las series, pero acumulativa a los 10 años de alrededor del 30%37, con tasas de reintervención en torno al 7%.
6.3. Sepsis pélvica
La aparición de fiebre en el postoperatorio de un paciente con un reservorio debe hacer sospechar un foco de sepsis pélvica. Las causas más comunes son la dehiscencia anastomótica o un hematoma pélvico sobreinfectado. El tratamiento de la sepsis
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
dependerá de su tamaño, la presencia o no de ileostomía de protección y de su repercusión sobre el estado clínico del paciente74, 75.
El tacto rectal puede demostrar una zona de defecto anastomótico o una masa indurada o fluctuante. Una TC bdominopélvica suele ser la prueba de imagen más útil para valorar su extensión. Cuando el defecto es grande, hay ocasiones en las que se puede colocar un catéter de drenaje y lavado con el tacto rectal, pero ante la duda está indicado el examen bajo anestesia para lavar y aspirar el contenido del absceso y colocar un drenaje. Cuando hay una colección presacra y no hay un defecto anastomótico visible, normalmente lo recomendable es drenar a través de a cara posterior de la anastomosis7. La re-laparotomía estaría indicada en casos en los que la revisión menor no ha controlado la sepsis, o no se puede colocar un drenaje percutáneo guiado por TAC. Las fugas anastomóticas mayores precisan un manejo con ileostomía lateral, si no la llevan previamente. Si hay una dehiscencia anastomótica completa, en ocasiones es útil exteriorizar el reservorio; cuando hay isquemia franca debe realizarse resección.
Las tasas de fracaso del reservorio a largo plazo tras sepsis pélvica pueden llegar hasta el 29%75.
6.4. Estenosis anastomóticas
Las estenosis anastomóticas ocurren en alrededor del 4-18% de los casos33, 35, 76. La dilatación con dilatadores de Heger puede ser efectiva en hasta el 40% de los casos77, y en algunos casos se puede intentar un colgajo de avance reservorio-anal78, pero a pesar de todo un 14% de los pacientes perderán finalmente el reservorio37.
6.5. Fístulas reservorio-vaginales
Las fístulas reservorio-vaginales tienen una incidencia entre el 3-16%79, 80, 81. Se han utilizado diversas estrategias quirúrgicas para su manejo, con resultados variables, entre ellas, el colgajo de avance ileal transanal, el avance transabdominal de la anastomosis ileoanal, la reparación transvaginal o transperineal (Figura 2.18), la colocación de seton y, en algún caso, la excisión del reservorio37, 79, 80, 81. La recurrencia de la fístula reservorio-vaginal
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Figura 2.18. Fístula reservorio vaginal: abordaje quirúrgico de la fístula por vía transperineal (A y B); recorte de los márgenes del orificio fistuloso en la cara anterior de reservorio (C); sutura de la cara anterior del reservorio con puntos sueltos (D); reconstrucción del septo rectovaginal con cierre de músculo puborrectalis (E); cierre del orificio de la cara posterior de vagina (F); cierre de la piel en estrella de mercedes (G).
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
tras la primera intervención no es sinónimo de fracaso definitivo; en varias ocasiones se ha observado como tras repetidas reintervenciones se ha logrado el éxito, consiguiendo la curación de la fístula y conservando un buen funcionalismo del reservorio.
6.6. Reservoritis
La reservoritis tiene una incidencia acumulativa de aproximadamente el 7-20% al primer año, el 32% a los 5 años y el 40% a los 10 años82, 83. Típicamente se presenta como un aumento del número de deposiciones, que puede estar acompañado de fiebre, sangrado, dolor pélvico o deshidratación. La causa es desconocida, pero se considera relacionada con el sobrecrecimiento bacteriano, la isquemia de la mucosa y otros factores locales37. Los episodios agudos suelen responder a tratamiento antibiótico con metronidazol y rehidratación, pero hay que tener en cuenta que la reservoritis refractaria puede ser causa de fracaso del reservorio en alrededor del 1-5% de los casos37, 54, 72, 77, 82, 83.
7. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON RESERVORIO ILEAL
No hay unas recomendaciones establecidas con respecto al seguimiento de los pacientes con reservorio ileal32.
Los pacientes con reservoritis precisarán de un seguimiento más continuado. En los pacientes sin displasia de entrada, está indicada la realización de un seguimiento específico para detectar displasia o cáncer a los 10 años de inicio de la enfermedad, al igual que en los pacientes no operados84.
El programa de seguimiento debe consistir en la realización de unas biopsias anuales de la zona de transición y del reservorio en sí, puesto que la identificación del epitelio de transición puede ser difícil tras la cirugía.
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8. EMBARAZO Y PARTO EN PACIENTES CON PROTOCOLECTOMÍA RESTAURADORA
Se ha demostrado en varios estudios que la fecundidad o fertilidad femenina se reduce tras la realización de la proctocolectomía restauradora85, 86, 87, 88. La causa más probable son las adherencias a las trompas89. Por otro lado, hay evidencia que muestra que la anastomosis ileorrectal no afecta a la fertilidad61; por este motivo se está recomendando en numerosos centros esta técnica en mujeres en edad fértil sin grave afectación rectal, como opción transitoria hasta que termine de formar una familia32.
En cuanto al parto, las pacientes con reservorio ileoanal tienen un riesgo mayor de perder su capacidad de continencia en comparación con la población general32. Esto ocurre porque muchos de los factores que se consideran importantes para mantener la continencia, como la solidez de las heces, la sensación rectal o el reflejo recto-anal inhibitorio, se han perdido en estas pacientes. Consecuentemente, necesitan que el esfínter tenga un funcionalismo correcto. Por esta razón, y teniendo en cuenta que las lesiones esfinterianas ocurren en alrededor del 0,5-3,5% de los partos vaginales32, muchos cirujanos recomiendan la cesárea para pacientes con reservorios. Aunque los estudios son algo conflictivos al respecto, parece, no obstante, que en casos seleccionados el parto vaginal puede darse sin detrimento de la continencia a corto plazo90, 91, 92.
9. CIRUGÍA Y MEDICACIÓN
Hay poca evidencia sobre cómo se debe retirar los corticoides usados en el tratamiento médico de la CU antes de la cirugía, pero los estudios indican que la toma de prednisolona 20 mg/día durante más de 6 semanas es un factor de riesgo de complicaciones quirúrgicas32, 93, 94. En cuanto a la azatioprina, no parece que afecte la tasa de complicaciones, como tampoco la ciclosporina95, y aún no hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones sobre el infliximab, aunque se sospecha que pueda tener efectos negativos sobre las complicaciones sépticas96.
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Módulo 2. Colitis ulcerosa. Estrategias en el tratamiento quirúrgico
10. CALIDAD DE VIDA POSCIRUGÍA
Se considera que el reservorio ileoanal mejora en mayor medida la calidad de vida que la proctocolectomía con ileostomía de Brooke o la ileostomía continente97. Los resultados funcionales y la calidad de vida mejoran con el tiempo, y alrededor de un año tras la cirugía, la mayoría de pacientes han vuelto a realizar sus actividades normales de trabajo y sociales, así como de vida sexual33.
El impacto favorable del reservorio sobre la calidad de vida se mantiene con el tiempo98. No obstante, la influencia de las restricciones dietéticas es importante para la calidad de vida99, por lo que la mayoría de los pacientes se queja de algún tipo de restricción y aquellos que no siguen las recomendaciones dietéticas describen el efecto adverso que esto conlleva sobre su calidad de vida.
Los problemas de “soiling” y pérdidas nocturnas también pueden afectar a la calidad de vida98. Es importante no olvidar que en algunos casos la ileostomía terminal puede ser la mejor opción para una calidad de vida aceptable53, 54.
RESUMEn
Módulo 2.
• La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática, crónica e inflamatoria, que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal para afectar una longitud variable del colon. En España se ha observado un aumento progresivo de las tasas desde 1984 hasta la actualidad en estudios poblacionales y prospectivos.
• A pesar de los avances en el tratamiento médico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, aproximadamente entre el 25-40% de los pacientes necesitarán cirugía a lo largo de la evolución de su enfermedad, o bien por complicaciones o por mal control de los síntomas.
• En aproximadamente un 10% de pacientes con afectación colónica pura no se puede llegar a un diagnóstico definitivo de enfermedad de Crohn o CU a pesar de las técnicas diagnósticas existentes.
• Las indicaciones absolutas de cirugía son la perforación y la hemorragia masiva, que aparecen de forma poco frecuente. La dilatación tóxica del colon conlleva un alto riesgo de perforación y es prácticamente una indicación absoluta de cirugía (alrededor del 50% de los pacientes), aunque si existe una evidencia objetiva de respuesta al tratamiento médico intensivo en 24 horas, en algunos casos se puede evitar.
• La colectomía total o subtotal con ileostomía terminal y preservación del recto debe ser considerada la intervención estándar para los pacientes que precisen cirugía por colitis aguda severa.
• La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU, siendo una técnica eficaz y duradera, con una tasa aceptable de complicaciones y que consigue una buena calidad de vida para el paciente en la mayoría de los casos.
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